BAB I Stroke

BAB I

LANDASAN TEORI

A. MEDIS

1. Pengertian :

a. Stroke atau cedera serebrovaskuler (CVA) adalah kehilangan fungsi

otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak.

Sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskular selama beberapa

tahun. (Brunner dan Suddarth, 2002, hal:2131)

b. Penyakit serebrovaskuler menunjukkan adanya beberapa kelainan otak

baik secara fungsional maupun strucktural yang disebabkan oleh

keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari system

pembuluh darah otak. (Marilynn. E Doenges,dkk, 2000, hal: 290)

c. Stroke atau gangguan peredaran darah ke otak (GPDO) merupakan

penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara

cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan funfsi otak yang timbul

mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran

darah ke otak dan bisa terjai pada siapa saja. (Arif Muttaqin, 2008,

hal:128.)

d. Kesimpulan: kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh

berhentinya suplai darah ke bagian otak, gangguan peredaran darah ke

otak dan bisa terjai pada siapa saja.

1

2. Anatomi Fisiologi :

Anatomi Otak dan Peredaran darah. Otak merupakan suatu alat tubuh yang

sangat penting karena merupakan pusat komputer dari semua alat tubuh,

bagian dari saraf sentral yang terletak di dalam rongga tengkorak (kranium)

yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat.

Pada otak besar ditemukan beberapa lobus yaitu :

a. Lobus frontalis adalah bagian dari serebrum yang terletak di depan sulkus

sentralis.

b. Lobus parietalis, terdapat di depan sulkus sentralis dan dibelakangi olek

karaco oksipitalis.

c. Lobus temporalis, terdapat di bawah lateral dari fisura serebralis dan di

depan lobus oksipitalis.

d. Oksipitalis, yang mengisi bagian belakang dari serebrum.

Disamping pembagian dalam lobus dapat juga dibagi menurut fungsi dan

banyaknya area. Secara umum korteks serebri dibagi menjadi 4 bagian:

1) Korteks Frontalis

Merupakan area motorik yang bertanggung jawab untuk gerakan-

gerakan volunter.

2

http://2.bp.blogspot.com/-mQXtWrAAZh0/TWdE0i15tkI/AAAAAAAAAAw/EreAiOJxVTg/s1600/penyumbatan_pembuluh_darah.jpg

2) Korteks Parietalis

Mempunyai peranan utama pada kegiatan memproses dan

mengintergrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya.

3) Lobus Temporalis

Merupakan area sensorik reseptif untuk impuls pendengaran. Korteks

pendengaran primer berfungsi sebagai penerima suara. Korteks

asosiasi pendengaran penting untuk memahami bahasa ucap, dan lesi

daerah ini (terutama pada sisi dominan) dapat mengakibatkan

penurunan hebat kemampuan memahami serta mengerti suatu bahasa

serta sulit mengulang kata-kata.

4) Lobus oksipitalis

Mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi

penglihatan dan menyadari sensasi warna. Salah satu ciri khas otak

mengendalikan sensorik dan motorik yaitu bahwa setiap hemisfer otak

terutama mengurus sisi tubuh kontra lateral.

Sirkulasi Peredaran Darah Otak:

Otak memperoleh darah dari dua pembuluh darah besar : karotis atau sirkulasi

anterior dan vertebra atau sirkulasi posterior. Masing-masing sistem terlepas

dari arkus aorta sebagai pasangan pembuluh : karotis komunis kanan dan kiri

dan vetebra kanan dan kiri. Masing-masing karotis membentuk bifurkasi

untuk membentuk arteri karotis interna dan eksterna. Arteri vetebra berawal

dari arteri subklavia. Vetebra bergabung membentuk arteri basiler, dan

selanjutnya memecah untuk membentuk kedua arteri serebral posterior yang

mensuplai permukaan otak inferior dan mediana juga bagaian lateral lobus

oksipital.

3

Fisiologi Otak:

Sistem karotis terutama melayani hemisfer otak dan sistem vertebrabasilaris

terutama memberi darah bagi batang otak, serebelum dan bagian posterior

hemisfer. Aliran darah di otak (ADO) dipengaruhi terutama oleh 3 faktor. Dua

yang paling penting adalah tekanan untuk memompa darah dari sistem arteri

kapiler ke sistem vena dan tahanan (perifer) pembuluh darah otak. Faktor

ketiga adalah faktor darah sendiri yaitu viskositas dan koagulobilitasnya

(kemampuan untuk membeku).

Dari faktor pertama, yang penting adalah tekanan darah sistemik (faktor

jantung, darah, pembuluh darah dan lain-lain) dan faktor kemampuan khusus

pembuluh darah otak (arteriol) untuk menguncup bila tekanan darah sistemik

naik dan berdilatasi bila tekanan darah sistemik menurun. Daya akomodasi

sistem arteriol otak ini disebut daya otoregulasi pembuluh darah otak yang

berfungsi normal bila tekanan sistolik antara 50 – 150 mmHg.

Faktor darah, selain viskositas darah dan daya membekunya, juga diantaranya

seperti kadar/tekanan parsial CO2 dan O2 berpengaruh terhadap diameter

arteriol. Kadar/tekanan parsial CO2 yang naik, PO2 yang turun, serta suasana

jaringan yang asam ( pH rendah ), menyebabkan vasodilatasi, sebaiknya bila

tekanan parsial CO2 turun, PO2 naik, atau suasana pH tinggi, maka terjadi

vasokontriksi. ( Prince, Sylvia Anderson, 1995 :922-923).

4

http://3.bp.blogspot.com/-E46dAwV3i_8/TWdHTm9w9hI/AAAAAAAAAA0/CrdS0dd00w4/s1600/circulus+willisi+gbr.jpg

3. Etiologi :

a. Thrombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher).

b. Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang di bawa ke

otak dari bagian tubuh yang lain).

c. Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak).

d. Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan

perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak).

(Brunner dan Suddarth, 2002, hal:2132)

4. Faktor Resiko:

a. Hipertensi.

b. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,

fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif).

c. Kolesterol tinggi.

d. Obesitas (Kegemukan).

e. Peningkatan hematokrit (Resiko infark serebral).

f. Diabetes Melitus (Berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi).

g. Kontrasepasi oral (Khususnya dengan disertai hipertensi, merokok,

dan kadar estrogen tinggi).

h. Penyalah gunaan obat (Kokain).

i. Konsumsi alcohol.

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

5. Tanda dan Gejala :

Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang

disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu

muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu.Gejala-gejala

itu antara lain bersifat:

5

a. Sementara :

Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam

dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini

disebut Transient Ischemic Attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi

dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.

b. Sementara,namun lebih dari 24 jam :

Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini disebut Reversible Ischemic

Neurologic Defisit (RIND).

c. Gejala makin lama makin berat (Progresif) :

Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat

yang disebut Progressing Stroke atau Stroke Inevolution.

d. Sudah menetap/permanen.(Harsono,1996, hal 67)

6. Patofisiologi :

Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia

seperti yang terjadi pada stroke di otak mengalami perubahan

metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3

sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling

sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna.

Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan

jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu :

a. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan

penyempitan sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian

otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan

perubahan-perubahan iskemik otak.

b. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya

darah ke kejaringan (hemorrhage).

c. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang

menekan jaringan otak.

6

d. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang

interstitial jaringan otak.

Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area

dimana jaringan otak normal sekitarnya yang masih mempunyai

pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalur-

jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks

akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena,

penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta

arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Selama

berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi

sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan

darah arteri.. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang

tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi

kerusakan jaringan secara permanen.

Oklusi

Penurunan perfusi jaringan cerebral

Iskemia

Metebolisme anaerob Nekrosis jaringan otak aktifitas elektrolit Terganggu

Volume Cairan bertambah

Asam laktat TIK meningkat Pompa Na dan K gagal

Edema cerebral

7

7. Pemeriksaan Diagnostik :

a. CT Scan :

Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya

infark.

b. Angiografi serebral :

Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti

perdarahan atau obstruksi arteri.

c. Pungsi Lumbal :

1) Menunjukan adanya tekanan normal

2) Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah

menunjukan adanya perdarahan

d. MRI :

Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

e. EEG:

Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

f. Ultrasonografi Dopler :

Mengidentifikasi penyakit arteriovena.

g. Sinar X Tengkorak :

Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

8. Penatalaksanaan :

a. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .

b. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.


8

9. Komplikasi :

a. Hipoksia Serebral.

b. Penurunan darah serebral.

c. Luasnya area cedera.


B. KEPERAWATAN

1. Pengkajian :

a. Aktivitas dan istirahat

1) Data Subyektif:

a) Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi

atau paralysis.

b) Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot ).

2) Data obyektif:

a) Perubahan tingkat kesadaran.

b) Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis

( hemiplegia ) , kelemahan umum.

b. Sirkulasi

1) Data Subyektif:

Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia,

gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.

2) Data obyektif:

a) Hipertensi arterial.

b) Disritmia, perubahan EKG.

c) Pulsasi : kemungkinan bervariasi.

d) Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal.

9

c. Integritas ego

1) Data Subyektif:

Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

2) Data obyektif:

a) Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan ,

kegembiraan.

b) Kesulitan berekspresi diri.

d. Eliminasi

1) Data Subyektif:

a) Inkontinensia, anuria.

b) Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak

adanya suara usus( ileus paralitik ).

e. Makan/ minum

1) Data Subyektif:

a) Nafsu makan hilang.

b) Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK.

c) Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia.

d) Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah.

2) Data obyektif:

a) Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan

faring ).

b) Obesitas ( factor resiko ).

f. Sensori neural

1) Data Subyektif:

a) Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA ).

b) Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan

sub arachnoid..

10

c) Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti

lumpuh/mati.

d) Penglihatan berkurang.

e) Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada

ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama ).

f) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

2) Data obyektif:

a) Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan ,

gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang)

dan gangguan fungsi kognitif.

b) Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada

semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang,

berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral ).

c) Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral ).

d) Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa,

kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif /

kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari

keduanya.

e) Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran,

stimuli taktil.

f) Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik.

g) Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi

pada sisi ipsi lateral.

g. Nyeri / kenyamanan

1) Data Subyektif:

Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya.

2) Data obyektif:

Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial.

11

h. Respirasi

1) Data Subyektif:

Perokok ( factor resiko ).

i. Keamanan

1) Data obyektif:

a) Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan.

b) Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat

objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit.

c) Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang

pernah dikenali.

d) Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan

regulasi suhu tubuh.

e) Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap

keamanan, berkurang kesadaran diri.

j.Interaksi social

1) Data obyektif:

Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.

(Doenges E, Marilynn,2000 hal 292).

12

2. Diagnosa Keperawatan :

a. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan interupsi aliran

darah : ganggun oklusif, hemoragi ; vasospasme serebral, edema

serebral.

b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan

neuromuskuler: kelemahan, parestesia; flaksid/paralisis spastis.

c. Gangguan kerusaka komunikasi verbal berhubungan dengan

kerusakan sirkulasi serebral.

d. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan integrasi ( trauma

neurologis ).

e. Ketidakmapuan merawat diri berhubungan dengan kerusakan

perseptual/kognitif.

f. Resiko gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan

neuromuskuler/perceptual.

13

3. NURSING CARE PLAN

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL

INTERVENSI RASIONAL

1. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan interupsi aliran darah : ganggun oklusif, hemoragi ; vasospasme serebral, edema serebral.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan :-Tanda-tanda vital stabil-Tidak terjadi kekambuhan-Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik

1. Kaji faktor-faktor yang berhubungan dengan penurunan perfusi cerebral dan potensial terjadinya peningkatan TIK

2. Pantau tanda-tanda vital seperti frekuensi dan irama jantung

3. Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan (Elevasi 200-300)

4. Cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan pernafasan yang memaksa

5. Kolaborasi O2 sesuai indikasi

6. Kolaborasi obat sesuai indikasi

1. Mempengaruhi penetapan intervensi yang akan diberikan

2. Perubahan seperti adanya bradikardi dapat terjadisebagai akibat adanya kerusakan otak.

3. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi / perfusi serebral

4. Manuver valsalva dapat meningktakan TIK dan memperbesar resiko terjadinya pendarahan

5. Menurunkan hipoksia yang dapat mnyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkta/terbentuknya edema

6. Penangan yang berlebihan meningkatkan resiko terjadinya perluasan kerusakan jaringan

14

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler: kelemahan, parestesia; flaksid/paralisis spastis.

Seelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam diharapkan mobilitas fisik tidak terganggu dengan kriteria hasil :- Tidak ada kontraktur- Meningkatkan fungsi yang

terkena kompensasi- Dapat melakukan aktivitas

1. Kaji kemampuan secara fungsional

2. Ubah posisi setiap 2 jam

3. Melakukan latihan gerakan aktif dan pasif

4. Berikan tempat tidur dengan matras ulat

5. Kolaborasi dengan fisiterpai

6. Kolaborasi obat relaksan otot

1. Mengidentifikasi kelemahan/kekuatan otot

2. Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan.

3. Meminimalkan atrofi otot

4. Melancarkan sirkulasi/mencegah komplikasi dekubitus

5. Untuk melatih otot yang terganggu

6. Menghilangkan spastisitas pada ekstremitas yang terganggu

3. Gangguan kerusaka komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak ada ganggun kerusakan komunikasi verbal dengan kriteria :- Dapat mengidentifikasi

pemahaman tentang masalah komunikasi

1. Kaji tipe/ derajat disfungsi

2. Berikan metode komunikasi alternative

3. Bicaralah dengan nada normal dan hindari percakapan yang cepat

4. Anjurkan orang terdekat untuk berkmunikasi dengan pasien

5. Kolaborasi dengan ahli terapi wicara

1. Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan komunikasi

2. Menurunkan kebingungan / ansietas selama proses kmunikasi

3. Memfokuskan respon dapat membuat pasien frustasi dan menyebabkan pasien untuk terpaksa bicara

4. Meningkatkan penciptaan komunikasi yang efektif

5. Pengkajian secara individual kemampuan bicara dan sensasi serta kognitif

15

4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan integrasi ( trauma neurologis ).

Setelah dilakukan rindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan :- Mempertahankan tingkat

kesadaran- Adanya perubahan

kamampuan

1. Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/dingin

2. Berikan stimulus terhadap rasa sentuhan

3. Evaluasi adanya gangguan penglihatan, adanya penurunan lapang pandang

1. Penurunan kesadaran buruk terhadap keseimbangan

2. Melatih kembali jarak sensori dan mengintegrasikan persepsi dan interpretasi stimulus

3. Gangguan penglihatan berdampat negatif terhadap kemampuan klien menerima lingkungan.

5. Ketidakmapuan merawat diri berhubungan dengan kerusakan perseptual/kognitif.

Setelah dilakuka tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan :- Pasien dapat

mendemonstrasikan teknik/perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri

- Melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri

1. Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan untuk melakukan kebutuhan sehari-hari

2. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya.

3. Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

4. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/ahli terapi okupasi

1. Membantu dalam mengantisipasi/ merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual

2. Meningkatkan makna kesadaran diri, meningkatkan kemandirian , mendorong asien untuk berusaha secara continue

3. Pasien dapat melakukan sebanyak mungin untuk diri sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan

4. Memberikan bantuan yang khusus untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus.

16

6. Resiko gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler/perseptual.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan : - Pasien dapat

mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan aspirasi tercegah

- Porsi makan yang dihabiskan- BB ideal

1. Tinjauan ulang patologi/kemampuan menelan pasien secara individual

2. Letakkan pasien pada posisi duduk/tegak selama dan setelah makan

3. Berikan makanan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang

4. Anjurkan orang terdekat untuk membawa makanan kesukaan pasien tapi tidak menyimpang pada program diet

5. Berikan cairan melalui IV dan atau makanan melalui selang

1. Menentukan intervebsi selanjutnya

2. menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi

3. Mencegah aspirasi

4. Menstimulasi upaya makan dan meningkatkan menelan/masukan

5. Untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkansegala sesuatu melalui mulut.

17

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Mahasiswa/NIM : Yessika Puspitasari / 1002112

Tanggal : 05 Juli 2012

Jam : 12.00

A. Identitas 1. Pasien

Nama : Ny.K

Umur : 85th

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Wonosari, GK

Status : Menikah

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : -

Pekerjaan : PNS

Tgl. Masuk RS : 05-07-2012

No.RM : 01-98-3X-XX

Ruang : Galilea II

Diagnosis kerja/medis : CVA Non Hemoragie

2. Keluarga / Penanggungjawab

Nama : Ny. U

Umur : 56 th

Hubungan : Anak

18

Pendidikan : -

Pekerjaan : -

Alamat : Wonosari, GK

B. Riwayat Kesehatan Pasien

1. Kesehatan Pasien :

a. Keluhan utama saat dikaji :

Kesemutan pada kedua tangan.

b. Keluhan tambahan saat dikaji :

Pusing, mulut berat, mual, dan susah bicara.

c. Alasan utama masuk Rumah Sakit :

Pasien mengatakan karena tangan kanan-kirinya tidak bisa bergerak,

pasien merasa takut dan keluarga memutuskan untuk membawa pasien

ke rumah sakit.

d. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengatakan sejak jam 07.00 mulut terasa perot ke kanan. Pasien

mengeluh kesemutan pada kedua kaki dan tangan terasa lemas, pusing,

mulut berat dan susah bicara. Setelah sampai di Jogja pasien dibawa ke

IGD Rumah Sakit Bethesda. Di IGD Rumah Sakit Bethesda dilakukan

Pemeriksaan radiologi yang meliputi: ECG, foto Thorax, dan Head Oc

Scan. Di IGD pasien juga mendapatkan therapy RL 20 tetes/menit,

Tarontal 2 amp, dan Farmasal 1X1 . Setelah diberikan tindakan di IGD,

pasien kemudian dipindah ke ruang Galilea II kamar 203 A.

e. Riwayat penyakit yang lalu :

Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit yang lalu

f. Alergi :

- Jenis : Tidak ada alergi

- Reaksi : Tidak ada alergi

- Tindakan : Tidak ada alergi

19

2. Kesehatan Keluarga :

Genogram :

Keterangan:

: Laki-laki

: perempuan

: pasien

C. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola Nutrisi-Metabolik

a. Sebelum sakit :

Frekuensi makan : 3x sehari

Jenis makanan/diet : Nasi, lauk, dan sayur

Porsi yang dihabiskan : Satu porsi

20

432 5

1 6

+ +

Makanan yang disukai : Bubur sumsum, roti

Makanan yang tidak disukai : Hampir semua makanan disukai

Makanan pantang : Sesuai ajaran yang dianut

Makanan tambahan/vitamin : Tidak ada

Kebiasaan makan : Di rumah

Nafsu makan : Baik, karena setiap porsi yang

diberikan dapat dihabiskan oleh pasien

Banyaknya minum : 4-5 gelas,kurang lebih 200cc/gelas=

800/1000cc/hari

Jenis minuman : Air putih dan teh

Minuman yang tidak disukai : Hampir semua minuman suka

Minuman yang disukai : Teh panas manis

Perubahan BB 6 bulan terakhir : Tetap

b. Selama sakit:

Jenis makanan : BB CVA

Frekuensi makan : 3x sehari

Porsi makan yang dihabiskan : Saat dikaji pasien menghabis-

kan 1/2 dari porsi makan

Banyaknya minum dalam sehari : 100cc, 6x sehari

Jenis minuman : Air putih dan teh

Keluhan :Mual, tidak nafsu makan,

gangguan menelan

2. Pola Eliminasi

a. Sebelum sakit

1) Buang air besar (BAB)

- Frekuensi : 1x sehari

- Waktu : Pagi hari

- Warna : Kuning

21

- Konsistensi : Padat

- Posisi BAB : Duduk

- Penghantar untuk BAB : Pasien mengatakan tidak pernah

memakai penghantar waktu

BAB

- Pemakaian obat : Tidak ada

- Keluhan lain : Tidak ada

- Upaya yang dilakukan : Tidak ada

2) Buang air kecil (BAK)

- Frekunsi (dalam sehari) : 8x sehari

- Jumlah (cc/24 jam) : 600cc/24jam

- Warna : Kuning

- Bau : Khas urine

- Keluhan : Tidak ada keluhan

- Upaya yang dilakukan : Tidak ada

b. Selama sakit

1) Buang air besar (BAB)

- Frekuensi : 1-2x sehari (kadang-kadang)

- Waktu : Pagi hari saat dimandikan

- Warna : Kuning kecoklatan

- Konsistensi : Lunak

- Keluhan : Pasien berkata BAB tidak

teratur

- Upaya yang dilakukan : Keluarga memberikan buah-

buahan yang banyak serat

2) Buang air kecil (BAK)

- Frekuensi : ±8x sehari

- Jumlah : 400cc/24 jam

- Warna : Kuning

22

- Bau : Khas urine

- Keluhan : Tidak ada keluhan,

Menggunakan kateter sejak

05-07-2012

3. Pola aktifitas istirahat-tidur

a. Sebelum sakit

1) Keadaan aktifitas sehari-hari

- Kebiasaan olahraga : Pasien tidak pernah berolahraga

- Jenis olahraga : Tidak ada

- Lingkungan rumah : Lingkungan rumah cukup luas,

dan bersih

- Alat bantu untuk memenuhi : Pasien tidak selalu memakai

alat bantu untuk kebutuhan

- Apakah aktifitas sehari-hari dapat dilakukan sendiri, bantuan alat,

orang lain, sangat tergantung :

AKTIVITAS 0 1 2 3 4

Mandi √

Eliminasi √

Berpakaian/berdandan √

Mobilisasi di tempat tidur √

Pindah √

Ambulansi √

Naik tangga √

Memasak √

Belanja √

Merapikan rumah √

23

o Ket : 0 : mandiri

1 : dibantu sebagian

2 : perlu bantuan orang lain

3 : perlu bantuan orang lain dan alat

4 : tergantung total

2) Kebutuhan tidur

- Jumlah tidur dalam sehari : ± 8 jam

- Tidur siang : Tidak tentu

- Tidur malam : 5 jam

- Tidur yang diutamakan : Tidur malam

- Kebiasaan pengantar tidur : Tidak ada

- Pasien tidur dengan : Sendiri

- Perangkat yang digunakan : Selimut, bantal,guling

- Keluhan : Terkadang sulit tidur

3) Kebutuhan istirahat

- Kapan : Siang hari

- Berapa lama : Tidak tentu

- Kegiatan waktu luang : Tiduran

- Menyediakan waktu istirahat : Ada

- Dalam suasana apa pasien bisa istirahat : Tenang

b. Selama sakit

1) Keadaan aktifitas

AKTIVITAS 0 1 2 3 4

Mandi √

Makan/minum √

Berpakaian/berdandan √

Toileting √

Mobilisasi di TT √

24

Ambulansi/ROM √

Berpindah √

o Ket : 0 : mandiri

1 : dibantu sebagian

2 : perlu bantuan orang lain

3 : perlu bantuan orang lain dan alat

4 : tergantung total

2) Kebutuhan tidur

- Jumlah tidur dalam sehari

Tidur siang : ± 3 jam

Tidur malam : ± 5 jam

- Penghantar untuk tidur : Tidak ada

- Keluhan tidur : Saat malam hari sulit tidur,

bibir terasa kaku

- Pasien kesakitan : Terkadang terasa pusing

3) Kebutuhan istirahat

- Perasaan pasien : pasien mengatakan merasa

pusing setiap malam

- Klien merasa terganggu dengan lingkungan baru : Iya

- Alat-alat medik yang mengganggu : Tidak ada

4. Pola Kebersihan Diri (sebelum sakit)

a. Kebersihan Kulit

- Kapan kebiasaan mandi : 2x sehari, pagi dan sore hari

- Mandi menggunakan : Sabun


b. Kebersihan Rambut

- Mencuci rambut dengan : shampoo

25


c. Kebersihan Telinga

- Kapan merawat telinga : Membersihkan telinga saat mandi

- Menggunakan alat pendengar : Tidak

- Keluahan : Tidak ada keluhan

d. Kebersihan Mata

- Kebiasaan membersihkan mata : Saat mandi


e. Kebersihan Mulut

- Berapa kali menggosok gigi : Kadang 1-2x sehari

- Menggunakan pasta gigi : Iya


f. Kebersihan Kuku

- Kapan memotong kuku : Bila kuku sudah panjang

- Cat kuku : Tidak menggunakan cat kuku


5. Pola Pemeliharaan Kesehatan

a. Penggunaan tembakau

Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi tembakau

b. NAPZA

Pasien mengatakan tidak pernah memakai NAPZA

c. Alkohol

Pasien mengatakan tidak pernah minum alkohol

d. Intelektual

- Pasien hanya mengetahui penyakit yang diderita

- Pasien tidak mengerti perawatan, pencegahan penyakit yang diderita

26

6. Pola Reproduksi-Seksualitas

a. Gangguan hubungan seksual : Tidak ada gangguan

b. Pemahaman fungsi seksual : -

c. Perkembangan karakteristik sekunder : -

d. Masalah menstruasi : Tidak ada masalah (menopause)

e. Pap smear terakhir : -

f. Pemerikasaan payudara (SASARI) : -

7. Pola Kognitif-Persepsi/Sensori

a. Keadaan mental : Sadar

b. Berbicara : Tidak jelas (pelo)

c. Bahasa yang dikuasai : Indonesia dan Jawa

d. Kemampuan membaca : TIdak bisa, karena mata sudah rabun

e. Kemampuan berkomunikasi : Bisa berkomunikasai dengan baik

f. Kemampuan memahami informasi : Pasien memahami setiap informasi

g. Tingkat ansietas : Sedang, karena umur memang sudah

tua, jadi memang bisa terkena penyakit

h. Keterampilan berkomunikasi : Memadai

i. Pendengaran : Tidak ada keluhan

j. Penglihatan : Kabur

k. Vertigo : Tidak

l. Nyeri : Nyeri kepala, saat malam hari

m. Upaya yang dilakukan : Keluarga sering meminta obat dan

mengalihkan perhatian dengan

mengajak berbicara

27

8. Pola Konsep Diri

a. Identitas diri : Pasien mampu menyebutkan nama dan tempat

tinggalnya

b. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan

segera pulang

c. Harga diri : Pasien sedikit malu dengan penyakitnya,

karena bibinya terlihat merot

d. Gambaran diri : Pasien sangat senang saat bisa bercerita

e. Peran diri : Pasien sebagai keluarga biasa

9. Pola Koping

a. Pengambilan keputusan :

Dibantu orang lain, keluarga serta anak-anaknya

b. Hal-hal yang dilakukan jika mempunyai masalah :

Mencari pertolongan

10. Pola Peran-Berhubungan

a. Status pekerjaan : Tidak bekerja

b. Jenis pekerjaa : -

c. Klien berkecimpung dalam organisasi masyarakat : Tidak

d. System pendukung : Tetangga, keluarga dalam

satu rumah, keluarga dalam

rumah terpisah

e. Dukungan keluarga di Rumah Sakit : Keluarga sangat baik dalam

memberi dukungan

f. Kesulitan dalam keluarga

- Hubungan dengan orang tua : Tidak ada

- Hubungan dengan anak saudara : Tidak ada

- Hubungan perkawinan : Tidak ada

28

g. Selama sakit

- Hubungn dengan anggota keluarga :

Sangat erat, keluarga sangat perhatian pada pasien

- Hubungan dengan masyarakat :

Baik, saat jam kunjung ada tetangga yang menengok

- Hubungan dengan pasien lain, anggota kesehatan lain :

Komunikatif

11. Pola Nilai dan Keyakinan

a. Sebelum sakit

- Agama : Islam

- Larangan agama : Ada, makan makanan yang halal

- Kegiatan keagamaan :

Macam : Sholat 5 waktu

Frekuensi : Pasien sholat 5 waktu tapi dengan tidur

b. Selama sakit

- Kegiatan keagamaan yang ingin dilakukan: Sholat 5 waktu

- Membutuhkan bantuan : Iya

- Membutuhkan kunjungan rohaniawan : Iya

D. Pengkajian Fisik

a. Tanda vital

1) Suhu : 36 ⁰C

2) Respirasi : 22 x/menit

3) Nadi : 84 x/menit

4) Tekanan Darah : 150/90mmHg

b. Tingkat kesadaran : Compos mentis

GCS : 15 E: 4 V: 5 M: 6

29

c. Keadaan umum : Pasien mengatakn sejak tadi pagi sekitar jam 07.00

mengeluh kesemutan pada kedua kaki an tangan, pusing, mulut berat dan

susah bicara

d. Pemeriksaan fisik

1) Kepala

a) Rambut

- Rambut pasien berwarna hitam sebagian lagi berwarna putih,

rambut berminyak

- Bentuk kepala bulat

- Tidak terdapat bekas luka pada kulit kepala

- Tidak terdapat nyeri tekan pada kepala

- Tidak terdapat finger print pada dahi

b) Mata

- Wajah pasien berwarna sawo matang kemerahan dan berminyak

- Mata kiri dan kanan pasien simetris

- Terdapat kotoran mata pada sisi dalam mata kiri

- Pupil kana-kiri isokor

- Sclera berwarna putih keruh

- Konjungtiva berwarna merah muda

- Reflek cahaya kanan (+) kiri (+)

c) Telinga

- Telinga kanan dan kiri simetris

- Tidak terdapat luka pada daun telinga kanan dan kiri

- Tidak terdapat nyeri tekan pada telinga kanan dan kiri

- Mastoid tidak nyeri

30

d) Hidung

- Septum tepat berada di tengah

- Lubang hidung kiri dan kanan simetris

- Terdapat sedikit kotoran pada kedua lubang hidung

e) Mulut dan Tenggorokan

- Kemampuan bicara pelo

- Bibir berwarna merah muda pucat

- Membran mukosa kering

- Lidah berwarna keputihan

- Tonsil T1

- Uvula berada di tengah

f) Leher

- Leher berwarna sawo matang

- Tidak terdapat bekas luka pada leher

- Tidak terdapat nyeri tekan pada leher

2) Dada

- Dada berwarna sawo matang

- Tidak terdapat bekas luka pada dada

- Dada kiri dan kanan simetris

- Tidak terdapat barel chest, funnel chest, pigeon chest

- Tidak terdapat nyeri tekan pada dada

- Terdengar suara vesicular di semua lapang paru

- Terdengar suara tambahan : wheezing

31

3) Abdomen

- Perut berwarna sawo matang, tidak terdapat bekas luka pada perut

- Umbilicus tepat di tengah, agak kotor

- Peristaltic usus : 15x/menit

- Terdengar tympani pada kuadran kiri atas

- Tidak terdapat nyeri tekan

4) Genetalia dan anus

- Terpasang dower catheter

- Anus tidak ada hemoroid

5) Ekstremitas

- Atas

Anggota gerak lengkap, warna kulit sawo matang, turgor kulit

elastis, tidak terdapat kelainan jari pada tangan kanan dan kiri,

terpasang infus RL-500 20 tetes/menit di tangan kiri, jari teraba

hangat, kekuatan otot kanan-kiri : 4 5

- Bawah

Anggota gerak lengkap, warna kulit sawo matang, turgor kulit

elastis, tidak terdapat kelainan jari pada kaki kanan dan kiri,

kekuatan otot kaki kanan dan kiri :

4 5

32

E. Diagnostik Test

1. EKG

2. Ro. Thorax

3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

a) Tanggal 5 Juli 2012

No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

1 Hemoglobin 11,4 Gr/dL 12,0-18,0

2 Leukosit 6,75 Ribu/mmk 4,50-11,0

3 Cholesterol 168,8 mg/dl < 200

4 Trigliserida 147,4 mg/dl <150

5 Limfosit 23,4 % 13,0-40,0

6 Monosit 4,1 % 2,0-11,0

7 Eritrosit 4,06 Juta/mmk 4,10-5,30

8 Hematokrit 33,7 % 36,0-46,0

9 Asam urat 4,3 mg/dl 3,4-7,0

10 MCV/IER 83 fL 92,80-121.000

11 MCH/HER 28,10 pq 31,00-37,00

12 MCHC/KHER 33,80 g/dL 29,00-36,00

13 Trombosit 302 Ribu/mmk 140-440

14 Golongan Darah B

33

15 SGOT (AST) 28,2 u/ dL 0,0-32,0

16 SGPT (ALT) 15,0 u/dL 0,0-32,0

17 Glukosa 152 Mg/dL 71-140

18 Natrium 138 Mmol/L 130,0-150,0

19 Kalium 4,20 Mmol/L 3,50-5,50

20 Ureum 24,4 Mg/dL 10,0-50,0

21 Creatinin 0,6 Mg/dL 0,5-0,9

22 Chlorida 3,80

F. PROGRAM PENGOBATAN

1. Parenteral

- Infus RL 20 tetes /menit

- Tarontal 2amp/infus

2. Non parenteral

- Farmasal 100mg 1x1 tablet

- Bataserc 8mg 3x1 tablet

- Dramamine 3x1 tablet

- Bio ATP 3x1 tablet

34

G. Analisa Obat

No Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Efek samping

1. Infus RL 20 tetes /menit

Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada keadaan dehidrasi dan syok hipovolemik. Ringer laktat menjadi kurang disukai karena menyebabkan hiperkloremia dan asidosis metabolik, karena akan menyebabkan penumpukan asam laktat yang tinggi akibat metabolisme anaerob.

Hipernatremia, kelainan ginjal, kerusakan sel hati, asidosis laktat.

2. Farmasal Untuk meringankan rasa nyeri, seperti pada sakit kepala, sakit gigi, sakit pada waktu menstruasi, sakit otot dan untuk menurunkan demam.

Penderita tukak lambung, Penderita yang hipersensitif terhadap salisilat, dapat juga hipersensitif terhadap aspirin, Penderita yang sedang terapi dengan antikoagulan, Kehamilan tiga bulan terakhir, Penderita hemofilia dan trombositopenia, Penderita alergi (termasuk asma)

Agak sering terjadi: mual, muntah, sakit lambung (iritasi saluran cerna), Pada pemakaian lama dapat menimbulkan pendarahan lambung, tukak lambung, tinitus dan ketulian.

3. Betaserc Pengobatan untuk menghilangkan gejala-gejala vertigo perifer, penyakit Meniere & sindroma Meniere yang ditandai dengan serangan vertigo, telinga berdenging tanpa rangsang dari luar dan atau semakin kehilangan

Keluhan lambung yang ringan.Kemerahan pada kulit.

35

pendengaran, biasanya disertai dengan mual dan muntah.

4. Dramamine Mual , muntah, dan pusing berbagai sebab.

Mengantuk.

5. Bio ATP Astenia muskular atau neuro – muscular, Gangguan metabolisme pada otot jantung, Kelelahan fisik.

6. Tarontal Serangan jantung iskemik sementara, stroke.Penyakit penutupan arteri perifer dan gangguan sirkulatori aterosklerosis.

Perdarahan serebral berat, infark miokardium yang baru terjadi, perdarahan retinal berat.

Efek Gi, reaksi hipersensitif

36

H. Analisa Data

No Data Masalah Penyebab

1 DS:- Pasien mengatakan pusing

pada kepala bagian belakang.- Pasien mengatakan akan

tambah pusing apabila untuk mengangkat kepala.

- Pasien mengatakan sakit kepalanya nyut-nyutan.

- Pasien merasa mual.DO: - Pasien bedrest total.- Posisi elevasi 200-300

- Terpasang O2 4 L/m- Hasil MSCT: dengan

multifocal infark frontoparietal bilateral.

- TD: 150/90 mmHg.

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer.

Hipertensi

2 DS: - Pasien mengatakan badannya

lemes.- Kepalanya pusing kalau

diangkat.DO: - ADL dibantu penuh.- Terpasang infuse di tangan

kanan.

Defisit perawatan diri.

Kelemahan dan nyeri.

3 DS:-DO: - Pasien berbaring di atas

tempat tidur dalam waktu yang lama.

Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit

Imobilisasi

37

I. Diagnosa Keperawatan

No Diagnosis Keperawatan

1 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan Hipertensi ditandai dengan:DS:- Pasien mengatakan pusing pada kepala bagian belakang.- Pasien mengatakan akan tambah pusing apabila untuk mengangkat kepala.- Pasien mengatakan sakit kepalanya nyut-nyutan. - Pasien merasa mual.

38

DO: - Pasien bedrest total.- Posisi elevasi 200-300

- Terpasang O2 4 L/m- Hasil MSCT: dengan multifocal infark frontoparietal bilateral.- TD: 150/90 mmHg.

2 Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan nyeri ditandai dengan:DS: - Pasien mengatakan badannya lemes.- Kepalanya pusing kalau diangkat.

DO: - ADL dibantu penuh.- Bedrest total.- Terpasang infuse di tangan kanan.

3 Risiko terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi ditandai dengan:DS:-DO: - Pasien berbaring di atas tempat tidur dalam waktu yang lama.

39

J. Rencana Keperawatan

Nama Pasien : Ny. K

Umur : 85 th

Ruangan : Galilea II/203 A

No Diagnosis keperawatan &

Data Penunjang

Tindakan Keperawatan

RasionalTujuan Dan Kriteria Hasil Tindakan

1 Tgl 05 Juli 2012, jam 13.30 WIB.Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan Hipertensi ditandai dengan:DS:- Pasien mengatakan

pusing pada kepala bagian belakang.

- Pasien mengatakan akan tambah pusing apabila untuk mengangkat kepala.

- Pasien mengatakan sakit kepalanya nyut-nyutan.

- Pasien merasa mual.

Tgl 05 Juli 2012, jam 13.30 WIB.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam perfusi jaringan serebral mengalami perbaikan dengan kriteria:

- Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan

- Tidak ada ortostatikhipertensi

- Komunikasi jelas- Menunjukkan konsentrasi

dan orientasi- Pupil seimbang dan

reaktif


1. Kaji keadaan umum pasien dan pantau GCS sekap 6 jam sekali.

2. Kaji nyeri kepala setiap 6 jam sekali, baik itu intensitas, frekuensi, durasi, lokasi.

3. Pantau tanda-tanda vital:- adanya hipertensi /

hipotensi

- frekuensi dan irama jantung

- pola dan irama dari


1. Mengetahui keadaan umum pasien, tingkat kesakitan, dan mengobservasi apabila terjadi perubahan GCS.

2. Untuk mengetahui derajat/tingkat nyeri yang dialami pasien.

3. Hipotensi postural dapat menjadi faktor pencetus. Hipotensi dapat terjadi karena syok (kolaps sirkulasi vaskuler). Peningkatan TIK dapat terjadi.- Perubahan terutama adanya

bradikardia dapat terjadi sebagai akibat adanya

40

DO: - Pasien bedrest total.- Posisi elevasi 200-300

- Terpasang O2 4 L/m- Hasil MSCT: dengan

multifocal infark frontoparietal bilateral.

TD: 150/90 mmHg.

- Bebas dari aktifitas kejang

- Tidak mengalami nyeri kepala

pernapasan.

4. Anjurkan untuk tirah baring dan batasi aktivitas yang menambah nyeri kepala, misal : jangan banyak bicara dulu.

5. Ajarkan teknik relaksasi kepada pasien.

6. Berikan obat analgetika dan obat untuk gangguan sirkulasi. Misal : farmasal dan tarontal.

kerusakan otak.- Ketidakteraturan

pernapasan dapat memberikan gambaran, lokasi kerusakan serebral / peningkatan TIK.

4. Untuk mengurangi nyeri kepala dan mencegah makin luasnya infark akibat meningkatnya aktivitas.

5. Untuk mengalihkan perhatian pasien pada nyeri sehingga pasien tidak merasa nyeri.

6. Untuk mengurangi nyeri kepada serta meningkatkan kelancaran sirkulasi pembuluh darah serebral

2 Tgl 05 Juli 2012, Tgl 05 Juli 2012, Tgl 05 Juli 2012, Tgl 05 Juli 2012,

41

jam 13.30 WIB.Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan nyeri ditandai dengan:DS: - Pasien mengatakan

badannya lemes.- Kepalanya pusing

kalau diangkat.DO: - ADL dibantu penuh.- Bedrest total.- Terpasang infuse di

tangan kanan.

jam 13.30 WIB.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam masalah kurang mandiri dapat teratasi dengan criteria:- Pasien dapat merawat

dirinya sendiri.- Pasien dapat

berpartisipasi dalam merawat diri sebatas kemampuannya.

- Pasien terbebas dari bau badan

jam 13.30 WIB.1. Kaji tingkat

kemandirian pasien dalam merawat diri.

2. Monitor kebutuhan klien untuk alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan

3. Libatkan pasien dalam beraktifitas memenuhi kebutuhannya.

4. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktifitas sehari-hari.

jam 13.30 WIB.1. Mengidentifikasi kemungkinan

kerusakan secara fungsional dan memepengaruhi intervensi yang akan dilakukan.

2. Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.

3. Keterlibatan pasien dalam perencanaan dan kegiatan adalah sangat penting untuk meningkatkan kerjasama pasien atau dalam keberhasilan dalam suatu program tersebut.

4. Bila usia sudah tua, pasien akan kesulitan dalam melakukan aktifitas, jadi memerlukan bantuan.

3 Tgl 05 Juli 2012, jam 13.30 WIB.Risiko terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi ditandai dengan:DS:-DO: - Pasien berbaring di

Tgl 05 Juli 2012, jam 13.30 WIB.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam kerusakan integritas kulit tidak terjadi dengan criteria klien dapat:- Integritas kulit yang baik

Tgl 05 Juli 2012, jam 13.30 WIB.a. Inspeksi seluruh area

kulit, catat pengisian kapiler, adanya kemerahan atau pembengkakan.

b. Lakukan perubahan

Tgl 05 Juli 2012, jam 13.30 WIB.1. Kulit biasanya cenderung rusak

karena perubahan sirkulasi perifer, ketidakmampuan untuk merasakan tekanan, imobilisasi, gangguan pengaturan suhu.

2. Meningkatkan sirkulasi pada

42

atas tempat tidur dalam

waktu yang lama.

bisa dipertahankan.- Mengungkapkan

pemahaman tentang kebutuhan tindakan.

- Berpartisipsi pada tingkat kemampuan untuk mencegah kerusakan kulit.

- Melaporkan adanya gangguan gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan

posisi sesering mungkin di tempat tidur.

c. Bersihkan dan keringkan kulit khususnya daerah-daerah dengan kelembaban tinggi seperti perineum.

d. Jagalah alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan dan kotoran.

e. Anjurkan pasien untuk terus melakukan program latihan.

f. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat.

kulit dan mengurangi tekanan pada daerahtulang yang menonjol.

3. Kulit yang bersih dan kering tidak akan cenderung mengalami kerusakan.

4. Mengurangi/mencegahiritasi pada kulit.

5. Menstimulasi sirkulasi, meningkatkan nutrisi sel atau oksigenasi sel danmeningkatkan kesehatan jaringan.

6. Memandikan pasien dengan sabun akan menjaga kebersihan tubuh dari pasien

43

K. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. K

Ruangan : Galilea II/203 A

N

O

DIAGNOSA TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF

1. DX.1 05 Juli 201213.30

13.30

13.40

13.50

16.00

16.00

I : - Mengobservasi KU klien

KU : gelisah,pusing, kesadaran CM,GCS : 15 ( E:4, V:5, M :6 )

- Mengobservasi tanda vital sign klien,TD : 150/90mmHg, N : 84x/mnt, S : 360C, R :22x/mnt

- Memberikan posisi kepala lebih ditinggikan

- Mengobservasi KU klien, Klien gelisah, pusing

- Mengobservasi tanda vitalTD : 130/90mmHg. N; 80x/mnt, R :19x/mnt, S : 36,20C

E :

DS :

DO : TD : 140/90mmHg, S : 36,20C,

N : 80x/mnt, R : 19x/mnt

2. DX.2 05 Juli 201213.35

16.00

I :- Mengkaji tingkat kemandirian

pasien

E : DS :DO : penampilan klien terjaga, ADL di bantu total

3. DX .3 05 Juli 201214.40

I :- Mengobsevasi gangguan

mobilitas.- Klien bedrest

44

15.00

16.00

- Memandikan pasien- Mengubah posisi memiringkan

klienE :

DS :Keluarga mengatakan klien susah untuk menggerakkan bagian tubuh yang bagian kanan

DO : Klien lemes, klien mengeluh sakit waktu melalukan latihan

4. DX.1 06 Juli 201207.30

08.00

08.10

09.00

09.45

S : Pasien mengatakan masih pusingO : KU sedang ,Kes Compos MentisA : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6I :- Mengobservasi KU klien Klien

gelisah, pusing berkurang

- Mengkaji tanda vital TD : 200/100mmHg, N :85x/mnt, S :360C, R : 20x/mnt

- Memberi obat prognam- Mengobservasi KU pasien,

pasien gelisah

E : DS : klien mengatakan nyeri kepala berkurang,DO : klien gelisahTD : 150/100mmHg, N : 90x/mnt, R :20x/mnt, S :36,90C

5 Dx 2 06 Juli 201207.40

08.00

08.10

S :O: Klien belum mampu mandiri,ADL dibantu perawat secara total.A:Masalah belum teratasiP:lanjutkan intervensi 1-4I :- Mengkaji tingkat

kemandirian,pasien belum mandiri,ADL dibantu.

- Membantu memberikan makan

45

10.00

pada pasienE : DS : pasien mengatakan masih kenyangDO : pasien rileks,posisi bedrest

6 DX.3 06 Juli 201208.00

08.30

09.00

09.30

10.00

S :O : mulut pasien terlihat masih merot, pelo,Klien bedrestA : masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensi1-6I- Mengobsevasi gangguan

mobilitas.- Klien bedrest.- Mengubah posisi,membantu

memiringkan klien.- Menganjurkan keluarga untuk

melatih/ menggerakkan anggota gerak klien, dan merubah posisi

E : DS : Klien mengatakan masih belum mampu untuk menggerakkan tangan dan kaki kanan klien secara mandiriDO : Mulut pasien masih kaku

7 DX.1 06 Juli 201221.20

21.20

23.00

04.0006.00

06.30

S: Pasien mengatakan masih pusingO: KU sedang, Kes Compos Mentis, bedrestA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi 1-6I: - Mengobservasi keadaan umum

dari pasien- Menganjurkan klien untuk

istirahat- Mengobservasi pasien sudah bisa

tidur- Mengukur suhu 370 C- Mengukur tekanan darah pasien

130/80 mmHgE:DS : Pasien merasa pusing untuk tidurDO: Suhu 370 C, tekanan darah 130/80 mmHg

46

8 DX.2 06 Juli 201221.20

02.00

05.00

S : Pasien mengatakan belum mampu melakukan aktifitas sendiriO : ADL masih dibantuA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi 1-4I :- Mengobservasi cairan infuse dan

mengganti cairan infuse RL+tarontal 2 ampul, 20 tpm

E :DS : Pasien mengatakan sedikit pusingDO : Pasien terlihat lemas

9 DX.3 06 Juli 201205.00

05.00

05.10

05.40

S :O : Pasien terlihat kurang bersihA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi 1-6I : - Mengobservasi keadaan kulit

pasien- Memandikan pasien dengan

sabun dan air hangat di TTE :DS : Pasien mengatakan terimakasih sudah dimandikanDO : Pasien terlihat segar, kulit bersih dan wangi

Diagnosa Medis : CVA Non Hemorrhagic

47

BAB III

PEMBAHASAN

Bab ini membahas tentang pasien kelolaan Ny. K dengan CVA Non Hemorhagic,

yang telah dikelola dua hari di ruang Galilea II Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta

pada 5-6 Juli 2012 dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan mulai

dari pengkajian, analisa data, perumusan diagnosa keperawatan, menentukan

rencana tindakan keperawatan, melakukan implementasi, evaluasi sampai

pendokumentasian kasus kelolaan.

A. Pengkajian Keperawatan

Dari pengkajian yang telah dilakukan pada klien Ny. K diperoleh data hasil;

klien mengalami penurunan fungsi motorik, distensi abdomen dan odem

ekstremitas bawah. Tanda tanda tersebut sesuai dengan karakteristik Stroke

menurut teori pengkajian Merlyn E Doengoes, 2000, yaitu

B. Diagnosa Keperawatan

Dalam pengelolaan kasus Bpk. S ditemukan beberapa diagnosa keperawatan

yaitu :

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan Hipertensi.

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan nyeri.

3. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

imobilisasi.

Pada tinjauan teori menurut Merlynn E Doengoes, 2000, 2003 dan Effendy,

1995 dan disesuaikan dengan NANDA 2009-2011 adalah :


2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan nyeri.


imobilisasi.

48

4. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi yang

berlebihan

5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parestesia,

flaksid/paralisis hipotonik (awal), paralisis spastis.

6. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan

neuromuskuler, kehilangan tonus/kontrol otot fasial/oral;

kelemahan/kelelahan umum.

7. Peningkatan suhu tubuh ( hipertermi ) berhubungan dengan proses

penyakit ( viremia )

8. Nyeri berhubungan dengan proses patologi penyakit

9. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia.

10. Perubahan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan kondisi tubuh yang

lemah

11. Resiko perdarahan intraabdominal sehubungan dengan trombositopenia.

12. Resiko shock hipovolemik sehubungan dengan kurangnya volume cairan.

13. Kecemasan ringan sedang sehubungan dengan kondisi pasien yang

memburuk dan perdarahan yang dialami pasien.

14. Gangguan proses keluarga sehubungan dengan anggota keluarga dirawat

di rumah sakit.

15. Resiko infeksi sehubungan dengan tindakan invasif (pemasangan infus /

NGT).

Dari tiga diagnosa yang muncul pada kasus kelolaan, ada tiga diagnosa sama

dan ada 15 diagnosa yang tidak diangkat karena kurang sesuai dengan keadaan

klien.

49

C. Perencanaan

Dilakukan penulisan perencanaan dengan menyesuaikan teori Doengoes 2000

dan NANDA 2011 :


Tindakan yang sudah dilakukan antara lain

a. Observasi nilai GCS

b. Kaji tingkat nyeri kepala PQRST

c. Ajarkan teknik relaksasi pada pasien

d. Pemberian obat analgetika dan obat untuk gangguan sirkulasi.

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan nyeri

Tindakan yang sudah dilakukan

a. Kaji tingkat kemandirian pasien dalam merawat diri.

b. Monitor kebutuhan klien untuk alat bantu untuk kebersihan diri,

berpakaian, berhias, toileting dan makan

c. Libatkan pasien dalam beraktifitas memenuhi kebutuhannya.

d. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktifitas sehari-

hari.


imobilisasi

Tindakan yang sudah dilakukan

a. Inspeksi seluruh area kulit, catat pengisian kapiler, adanya kemerahan

atau pembengkakan.

b. Lakukan perubahan posisi sesering mungkin di tempat tidur.

c. Bersihkan dan keringkan kulit khususnya daerah-daerah dengan

kelembaban tinggi seperti perineum.




50

D. Implementasi

Tahap implementasi asuhan keperawatan dilaksanakan selama dua hari, 5-6

Juli 2012 .

Implementasi yang dilakukan sesuai dengan rencana tindakan keperawatan


a. Observasi nilai GCS.

b. Kaji tingkat nyeri kepala PQRST.

c. Ajarkan teknik relaksasi pada pasien.

d. Pemberian obat analgetika dan obat untuk gangguan sirkulasi.

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan nyeri

a. Kaji tingkat kemandirian pasien dalam merawat diri.

b. Monitor kebutuhan klien untuk alat bantu untuk kebersihan diri,

berpakaian, berhias, toileting dan makan

c. Libatkan pasien dalam beraktifitas memenuhi kebutuhannya.

d. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktifitas sehari-

hari.

3. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi

a. Inspeksi seluruh area kulit, catat pengisian kapiler, adanya kemerahan

atau pembengkakan.

b. Lakukan perubahan posisi sesering mungkin di tempat tidur.

c. Bersihkan dan keringkan kulit khususnya daerah-daerah dengan

kelembaban tinggi seperti perineum.




51

E. Evaluasi

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan Hipertensi,

belum teratasi karena pasien masi mengatakan kepala pusing dan tekanan

darah masih tinggi.

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan nyeri, belum

teratasi karena klien mengataan badan masih sangat lemas dan

memerlukan bantuan sebagian.


imobilisasi, belum teratasi karena pasien masi kesulitan melakukan

mobilitas fisik.

52

BAB IVPENUTUP

A. Kesimpulan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan

Hipertensi, belum teratasi karena pasien masi mengatakan kepala

pusing dan tekanan darah masih tinggi.

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan nyeri,

belum teratasi karena klien mengataan badan masih sangat lemas dan

memerlukan bantuan sebagian.


imobilisasi, belum teratasi karena pasien masi kesulitan melakukan

mobilitas fisik.

4. Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam diagnosa memperoleh

hasil masalah teratasi sebagian dan masih ada dua diagnosa yang

belum teratasi.

B. Saran

1. STIKES BETHESDA

Melanjutkan kegiatan dan pertahankan kualitas pengajaran pada

mahasiswa.

2. Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta

Pertahankan kwalitas pelayanan perawatan kepada pasien.

53

BAB I Stroke

Documents

Transcript of BAB I Stroke