Post on 07-Dec-2014
description
ASUHAN KEPERAWATAN PRENATAL
Oleh :
Ika Choiriyah Lusiati0810720037
JURUSAN ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG2011
PENGKAJIAN PRENATAL
A. DATA UMUM KLIEN
1. Initial klien : Ny. W
2. Usia : 36 tahun
3. Status perkawinan : menikah
4. Agama : islam
5. Pekerjaan : ibu rumah tangga
6. Pendidikan terakhir : SMA
7. Alamat : Malang
B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
NO TAHUN JENIS
PERSALINAN
PENOLONG JENIS
KELAMIN
KEADAAN BAYI
WAKTU LAHIR
MASALAH
KEHAMILAN
1 2008 normal bidan Laki-laki normal -
Pengalaman menyusui : ya Berapa lama : 6 bulan
Masalah saat menyusui : tidak
Riwayat ginekologi : Menarche : 12 tahun Dismenorhea : -
Riwayat KB : (jenis, lama pemakaian, efek samping) : KB suntik selama 2,5 tahun
Riwayat Kehamilan Saat Ini
HPHT : 11 April 2011
Taksiran Partus : 18 Januari 2012
BB sebelum hamil : 50 kg
TB : 155 cm
TD sebelum hamil : -
Berapa kali periksa hamil: -
C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status Obstetric : G2 P1001 A000
Usia Kehamilan : 33 minggu
Keadaan umum : Pasien tampak lemah, cemas dan kesakitan
Kesadaran : komposmentis
BB/TB : 62 kg / 155 cm
TTV
- TD : 165/110 mmHg
- T : 370 C
- N : 115 x/menit
- RR : 23 x/menit
Kepala- Leher
- Kepala : -
- Mata : tidak anemis
- Hidung : -
- Mulut : -
- Telinga : -
- Leher : -
- Masalah khusus : Pasien mengeluh pusing
Dada
- Jantung : -
- Paru : -
- Payudara : Membesar dan menegang
- Puting susu : Menghitam, menonjol
- Pengeluaran ASI : -
- Masalah khusus : -
Abdomen
Uterus
- TFU : 33 cm, Kontraksi : Reguler, 3x20s dalam 10 menit
- Leopold I : Bokong
- Leopold II : Ka (Punggung), Ki (Bagian Kecil)
- Leopold III : Kepala (Belum masuk PAP)
- Leopold IV : -
- Pigmentasi : -
- Fungsi pencernaan : normal
- Masalah khusus : -
Perineum dan Genital
- Vagina varises : tidak
- Dilatasi serviks : 4 cm
- Kebersihan :
- Keputihan
Jenis/warna :
Konsistensi :
Bau :
- Hemorrhoid
Derajat :
Lokasi :
Berapa lama :
Nyeri :
- Masalah khusus : -
Ekstremitas
Ekstremitas atas
- Edema : tidak
- Varises : tidak
Ekstremitas bawah
- Edema : ya
- Varises : ya
- Reflex patella: +, jika ada : +2
Masalah khusus : kelebihan volume cairan
Eliminasi
Urine : kebiasaan BAK normal
BAB : kebiasaan BAB normal
Masalah khusus : -
Istirahat dan kenyamanan (normal)
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama … jam, frekuensi … kali, pola tidur saat ini …………..
Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, alokasi ……....., sifat ………., intensitas …………
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : ……………….
Latihan/senam : tidak
Masalah khusus : …………………………
Nutrisi dan cairan (normal)
Asupan nutrisi : …………………………… nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada
Asupan cairan : …………………………... Cukup/ kurang
Masalah khusus : …………………………………………
Keadaan mental (normal)
Adaptasi psikologis : cemas
Penerimaan terhadap kehamilan : ……………………
Masalah khusus : kecemasan
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : …………………………………………
Persiapan persalinan
- Senam hamil : -
- Rencana tempat melahirkan : -
- Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : -
- Kesiapan mental ibu dan keluarga : -
- Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan : kurang pengetahuan
- Perawatan payudara : -
Obat-obatan yang dipakai saat ini : tidak ada
Hasil pemeriksaan penunjang :
- VT : presentasi vertex, selaput ketuban utuh
- Proteinuria +3
ANALISIS DATA
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DO:
TD: 165/110 mmHg
N: 115x/menit
Wajah grimace
DS:
Pasien mengeluh sakit
kepala hebat sejak 5 hari
Skala nyeri 9
Pasien mengatakan
kenceng-kenceng sejak 2
hari yang lalu
Iskemia plasenta
↓
Disfungsi endotel
↓
Vasospasme
↓
Peningkatan tekanan
vaskuler pada kepala
↓
Penurunan suplai darah ke
otak
↓
Penurunan suplai O2 ke otak
↓
Metabolisme anaerob
↓
Pembentukan asam laktat
↓
Nyeri akut
Nyeri kepala
↓
Tubuh mengeluarkan
prostaglandin
↓
Merangsang kontraksi uterus
DO:
Edema pada ekstremitas
bawah
Proteinuria 3+
TD: 165/110 mmHg
DS:
Klien mengatakan
bengkak pada kedua kaki
selama 1 minggu
Iskemia plasenta
↓
Disfungsi endotel
↓
Vasospasme pembuluh
darah ginjal proteinuria
↓
Aliran darah ke ginjal ↓
↓
Filtrasi glomerulus berkurang
↓
Filtrasi Na menurun
↓
Retensi garam dan air
↓
Edema
↓
Kelebihan volume cairan
Kelebihan volume cairan
DO:
DJJ : 100x/mnt
TD : 165/110 mmHg
RR : 23x/mnt
Nadi : 115x/mnt
Kontraksi uterus reguler
3x20”/10 menit
Dilatasi serviks 4 cm
DS:
Klien mengatakan
pergerakan bayi menurun
Vasospasme
↓
Peningkatan tekanan
vaskuler pada kepala
↓
Penurunan suplai darah ke
otak
↓
Penurunan suplai O2 ke otak
↓
Nyeri kepala
↓
Risk for disturbed
maternal/fetal dyad
sejak kemarin Tubuh mengeluarkan
prostaglandin
↓
Merangsang kontraksi uterus
>>
↓
Suplai O2 dan nutrisi pada
janin menurun
↓
Risk for disturbed
maternal/fetal dyad
DO:
Klien tampak gelisah
Klien tampak tidak fokus
DS:
Klien mengatakan
khawatir akan janinnya
Klien mengatakan
pergerakan bayi kurang
aktif
Klien mengatakan tidak
pernah memeriksakan
kehamilannya
Tidak pernah memeriksakan
kehamilannya
↓
Pergerakan janin <<
↓
Klien khawatir akan janinnya
↓
Pasien tampak gelisah
↓
Cemas
Cemas/Ansietas
DO:
????
DS:
Klien mengatakan tidak
pernah memeriksakan
kehamilannya
Tidak pernah memeriksakan
kehamilannya
↓
Pergerakan janin <<
↓
Klien khawatir akan janinnya
↓
Pasien tampak gelisah
↓
Cemas
↓
Kurang pengetahuan
Kurang pengetahuan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa : Nyeri akut
Tujuan : setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam nyeri kepala berkurang
Kriteria hasil :
Klien tampak tenang
Grimace (-)
TD 120/80 mmHg
N: 60-100x/menit
Klien mengatakan nyeri berkurang
Intervensi
Intervensi Rasional
1. Monitor TTV Dapat melakukan pencegahan bila terjadi
perubahan secara tiba-tiba
2. Kaji skala nyeri Mengetahui intensitas nyeri, dapat
melakukan tindakan yang tepat jika skala
nyeri bertambah
3. Anjurkan klien untuk istirahat dan atur
posisi yang nyaman bagi klien
Aktifitas yang berlebihan dapat
meningkatkan tekanan vaskuler pada otak
4. Minimalkan aktivitas vasokontriksi yang
dapat meningkatkan sakit kepala
misalnya, mengejan, batuk panjang
Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi
memperparah sakit kepala yang dirasakan
5. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi Membantu mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
6. Pemberian analgesik IV sesuai indikasi Menurunkan nyeri dan menurunkan
rengsang system saraf simpatis
Diagnosa: Kelebihan volume cairan
Tujuan: setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam volume cairan normal
Kriteria hasil:
Edema pada ekstremitas bawah berkurang
Tidak terdapat protein pada urine
Klien mengatakan kaki tidak bengkak
Intervensi
Intervensi Rasional
1. Observasi TTV setiap 4 jam Mengetahui kondisi klien sehinga dapat
dilakukan tindakan sewaktu-waktu bila
terdapat perubahan dan kelainan
2. Observasi intake dan output Mengontrol keseimbangan masukan dan
keluaran cairan
3. Timbang BB klien setiap hari Mengetahui retensi air dalam tubuh
4. Istirahatkan klien dengan posisi kaki lebih
tinggi
Mengurangi edema pada ekstremitas bawah
Kolaborasi
5. Pemberian diuretik sesuai dengan indikasi Menghambat reabsorpsi natrium dan
menurunkan kelebihan cairan
6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian diit rendah garam
Diit rendah garam menurunkan Na+
sehingga edema dapat berkurang
Diagnosa : Cemas
Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam kecemasan klien
menurun
Kriteria Hasil :
Pasien dapat mengidentifikasi sumber kecemasan
Pasien dapat mengatasi kecemasannya
Pasien tampak rileks dan melaporkan bahwa cemasnya berkurang
Intervensi Rasional
1. Kaji faktor-faktor penyebab kecemasan
seperti faktor psikologis,familial
Faktor psikologis dan faktor familial dapat
menyebabkan peningkatan ansietas
2. Identifikasi persepsi atau pandangan
klien terhadap ancaman dari situasi yang
sedang dihadapi
Pemahaman sudut pandang klien dapat
mendukung keakuratan pelayanan
keperawatan
3. Monitor tanda-tanda vital Perubahan tanda-tanda vital dapat
mengindikasikan derajat kecemasan klien
sebagai dampak dari faktor psikologis
4. Observasi tingkah laku yang
mengindikasikan klien mengalami
Tingkah laku dapat menandakan derajat
tingkat kecemasan
kecemasan
5. Diskusikan penggunaan musik dan
memfasilitasi keinginan klien
Menciptakan suasana yang nyaman untuk
menurunkan kecemasan
Diagnosa : Risk for disturbed maternal/fetal dyad
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam bayi tidak
menunjukkan tada-tanda distress dan tekanan darah ibu terkontrol
Kriteia Hasil :
Pergerakan janin mulai aktif
DJJ : 110-150x/menit
Nadi ibu : 60-100x/menit
RR : 16-20x/menit
Tidak ada dispnu
Intervensi Rasional
1. Periksa kembali riwayat pemeriksaan
prenatal, jumlah dan waktu pemeriksaan
prenatal
Pemeriksaan prenatal dapat mendeteksi
gangguan congenital jauh sebelum
kelahiran untuk memberikan kesempatan
dalam pengambilan keputusan kelahiran
dengan tepat.
2. Observasi adanya ronkhi yang
menunjukkan ALO
Gangguan vascular dan penurunan
pengangkutan oksigen berpengaruh
langsung terhadap sirkulasi uteroplasenta
dan pertukaran gas
3. Kaji fetal heart rate dan regularitas serta
pergerakan janin
Takikardia mengindikasikan mekanisme
kompensasi terhadap penurunan oksigen
atau sepsis. Penurunan aktivitas janin
terjadi sebelum bradikardi
4. Periksa kontraksi uterus pada kehamilan
preterm yang mungkin disertai atau tidak
disertai oleh dilatasi serviks
Terjadi pada 6%-7% dari semia kehamilan
dan mungkin dampak dari manajemen
tocolityc yang tidak berhasil untuk
menurunkan kontraksi uterus
5. Instruksikan klien untuk melaporkan
gejala dan monitor gejala yang tidak
biasa, seperti perdarahan vagina, sakit
kepala disertai pandangan kabur, dan
lemah
Memberikan kesempatan untuk
melaksanakan intervensi dini untuk
mencegah komplikasi lebih lanjut
6. Pemeriksaan urin untuk melihat adanya
keton
Keton mengindikasikan ketidakadekuatan
pengguanaan glukosa dan pemecahan
lemak untuk proses metabolisme
7. Sediakan tambahan oksigen jika
diperlukan
Meningkatkan ketersediaan oksigen untuk
pengambilan oleh janin, terutama ketika ada
gangguan sirkulasi maternal/fetal.
Diagnosa: Kurang pengetahuan
Tujuan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x24 jam pengetahuan klien
bertambah
Kriteria hasil:
Klien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang kondisinya
Klien dan keluarga mampu melaksanakan anjuran mengatasi masalah
Klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang sudah dijelaskan oleh tim
kesehatan
Intervensi
Intervensi Rasional
1. Kaji tingkat pengetahuan klien dan
keluarga tentang pentingnya persiapan
persalinan
Kebutuhan belajar dapat meliputi banyak hal.
Klien mungkin tidak bertanya tentang
informasi yang dibutuhkan atau
menunjukkan persepsi yang salah tentang
kebutuhan kesehatan
2. Kaji kemampuan dan kesiapan klien
serta hambatan dalam belajar
Mungkin saat dilakukan intervensi klien
merasa belum siap secara fisik, emosianal,
atau mental dalam menerima informasi
3. Jelaskan kepada klien dan keluarga
tentang pentingnya pemeriksaan
kehamilan secara rutin
Pemeriksaan kehamilan secara rutin perlu
dilakukan untuk mengetahui kondisi ibu dan
janin
4. Jelaskan kepada pasien dan keluarga
mengenai kondisi klien dengan cara
yang tepat
Mengurangi kecemasan klien dan keluarga
IMPLEMENTASI
NO.DIAGNOSA
KEPERAWATANJAM IMPLEMENTASI
1. Nyeri akut 1x24 a. Memonitor TTV
jam b. Mengkaji skala nyeri
c. Menganjurkan klien untuk istirahat dan atur
posisi yang nyaman bagi klien
d. Meminimalkan aktivitas vasokontriksi yang
dapat meningkatkan sakit kepala misalnya,
mengejan, batuk panjang
e. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi
f. Kolaborasi dalam memberikan analgesik IV
sesuai indikasi
2. Kelebihan volume cairan 1x24
jam
a. Mengobservasi TTV setiap 4 jam
b. Mengobservasi intake dan output
c. Menimbang BB klien setiap hari
d. Mengistirahatkan klien dengan posisi kaki
lebih tinggi
e. Kolaborasi dalam memberikan diuretik
sesuai dengan indikasi
f. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
memberikan diit rendah garam
3. Cemas 1x24
jam
a. Mengkaji faktor-faktor penyebab
kecemasan seperti faktor psikologis,
familial
b. Mengidentifikasi persepsi atau pandangan
klien terhadap ancaman dari situasi yang
sedang dihadapi
c. Memonitor tanda-tanda vital
d. Mengobservasi tingkah laku yang
mengindikasikan klien mengalami
kecemasan
e. Mendiskusikan penggunaan musik dan
memfasilitasi keinginan klien
4. Risk for disturbed
maternal/fetal dyad
1x24
jam
a. Memeriksa kembali riwayat pemeriksaan
prenatal, jumlah dan waktu pemeriksaan
prenatal
b. Mengobservasi adanya ronkhi yang
menunjukkan ALO
c. Mengkaji fetal heart rate dan regularitas
serta pergerakan janin
d. Memeriksa kontraksi uterus pada
kehamilan preterm yang mungkin disertai
atau tidak disertai oleh dilatasi serviks
e. Menginstruksikan klien untuk melaporkan
gejala dan monitor gejala yang tidak biasa,
seperti perdarahan vagina, sakit kepala
disertai pandangan kabur, dan lemah
f. Memeriksa urin untuk melihat adanya keton
g. Menyediakan tambahan oksigen jika
diperlukan
5. Kurang pengetahuan 2x24
jam
a. Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan
keluarga tentang pentingnya persiapan
persalinan
b. Mengkaji kemampuan dan kesiapan klien
serta hambatan dalam belajar
c. Menjelaskan kepada klien dan keluarga
tentang pentingnya pemeriksaan kehamilan
secara rutin
d. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
mengenai kondisi klien dengan cara yang
tepat
EVALUASI
TanggalDiagnosa
KeperawatanJam Evaluasi
19/12/11 Nyeri akut 13.00 S: Klien mengatakan rasa nyeri berkurang dari
9 ke 6
O: Klien sedikit tenang
Grimace (+)
TD: 140/100 mmHg
N: 100x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
I: Intervensi no. 1, 2, dan 3
-Pemberian analgesic oral
E: -
20/12/11 Kelebihan volume
cairan
08.00 S: Klien mengatakan kaki tidak bengkak
O: Edema pada ekstremitas bawah berkurang
Proteinurea( - )
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
I : -
E: -
20/12/11 Cemas 08.00 S: Pasien tampak rileks dan melaporkan bahwa
cemasnya berkurang
pasien dapat mengidentifikasi sumber
kecemasan
Pasien dapat mengatasi kecemasannya
O: Pasien tidak menanyakan keadaan janinnya
berulang-ulang
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
I:-
E:-
20/12/11 Risk for disturbed
maternal/fetal dyad
08.00 S :-
O: Pergerakan janin mulai aktif
DJJ : 110-150x/menit
Nadi ibu : 60-100x/menit
RR : 16-20x/menit
Tidak ada dispnu
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan Monitoring Janin
I: -
E: -
20/12/11 Kurang pengetahuan 08.00 S: Klien dan keluarga menyatakan pemahaman
tentang kondisinya
Klien dan keluarga belum mampu
melaksanakan anjuran mengatasi masalah
Klien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang sudah dijelaskan oleh tim
kesehatan
O:-
A: Masalah teratasi sebagaian
P: Lanjutkan intervensi
I: Lanjutkan intervensi no. 3
E: -
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, M.E.,Moorhouse, M.F.,Murr, A.C. 2010. Nursing Diagnosis Manual; Palnning,
Individualizing, and Documenting Client Care, 3th Ed. F.A Davis Company:
Philadelphia
Ward, S.L.,Hisley, S.M. Maternal-Child Nursing Care; Optimizing Outcomes for Mother,
Children, and Families. F.A Davis Company: Philadelphia