Format Pengkajian Prenatal

download Format Pengkajian Prenatal

of 18

description

askep

Transcript of Format Pengkajian Prenatal

ASUHAN KEPERWATAN PADA ..DENGAN

DI RUANG.TANGGAL PENGKAJIAN :A. PENGKAJIAN1. IDENTITAS

a. Identitas klien

Nama

: ............................................................................................................Umur

; ............................................................................................................Jenis Kelamin

: ............................................................................................................Pekerjaan

: ............................................................................................................Alamat

: ............................................................................................................

............................................................................................................Pendidikan

: ............................................................................................................Agama

: ............................................................................................................Suku bangsa

: ............................................................................................................Tanggal Masuk RS: ............................................................................................................No. CM

: ............................................................................................................Dx Medis

: ............................................................................................................Tanggal Pengkajian:

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: ............................................................................................................Umur

: ............................................................................................................Jenis Kelamin

: ............................................................................................................Pekerjaan

: ............................................................................................................Alamat

: ............................................................................................................

............................................................................................................Pendidikan

: ............................................................................................................Agama

: ............................................................................................................Hubungan dengan Klien: ............................................................................................................2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama.........................................................................................................................................................b. Riwayat Kesehatan Sekarang...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................c. Riwayat Kesehatan Dahulu.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................d. Riwayat Kesehatan Keluarga1. Riwayat penyakit menurun/ menular ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2. Genogram e. Riwayat Alergi...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN YANG LALUNO.TahunTipe persalinanPenolongJenis kelaminBB lahirKeadaan kesehatanMasalah post partum

Pengalaman menyusui : ya/ tidak

berapa lama :Jika tidak, apa alasannya :.

4. Riwayat Ginekologi

a. Riwayat menstruasi

Menarche

:

Siklus

: hari

Lama dan jumlah darah/ volume/ ganti pembalut :

b. Riwayat KB

Jenis

:

Lama menggunakan

:

Keluhan

:

c. Riwayat ginekologi

5. Data umum kehamilan a. Kehamilan sekarang direncankan: (ya/ tidak)b. Status obstetric

: G P.. A usia kehamilan: .mingguc. HPHT

: .. taksiran partus :..d. Mengikuti kelas prenatal

: ya/ tidak e. Kunjungan ANCke

: f. Masalah kehamilan sekarang

:g. Rencana KB

:h. Pengetahuan apa yang diinginkan saat ini : (lingkari) relaksasi, pernafasan/ manfaat asi/ senam nifas/ metode KB/ perawatan perineum/ perawatan payudara. i. Pendamping saat persalinan

: suami/ teman/ orang tua/ tidak dengan pedampingj. Masalah dalam persalinan yang lalu : 6. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

a. Pemeliharaan kesehatan.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................b. Nutrisi MetabolikNoJenissehatsakit

1Pola makan

Jenis

Porsi

Frekuensi

Diet khusus

Makanan disukai

Kesulitan menelan

Gigi palsu

Napsu makan

2Pola minum

Jenis

Frekuensi

Jumlah

Pantangan

Minuman yang disukai

c. Pola eliminasi

NoJenisSebelumt dirawaSelama dirawat

1BAB

Frekuensi

Warna

Masalah

2BAK

Frekuensi

Jumlah

Warna

Masalah

d. Pola aktivitas sehari hari

NoJenisSehatSelama dirawat

0123401234

1Mandi

2Berpakaian

3Eliminasi

4Mobilisasi di tempat tidur

5Berpindah

6Berjalan

7Berbelanja

8Memasak

9Naik tangga

10Pemeliharaan rumah

e. Pola persepsi kognitif

Berbicara

: .........................................................................................................

.........................................................................................................

Bahasa

: .........................................................................................................

.........................................................................................................

Kemampuan membaca: .........................................................................................................

.........................................................................................................

Kemampuan berinteraksi: .........................................................................................................

.........................................................................................................

f. Pola istirahat / tidur

NoJenisSebelumt dirawatSelama dirawat

1Tidur siang

Lama tidur

Keluhan

2Tidur malam

Lama tidur

Keluhan

g. Pola konsep diri

Ideal diri

: .........................................................................................................

.........................................................................................................

Harga diri

: .........................................................................................................

.........................................................................................................

Identitas diri

: .........................................................................................................

.........................................................................................................

Peran diri

: .........................................................................................................

.........................................................................................................

h. Pola peran dan Hubungan.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

i. Pola Reproduksi dan Seksual

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

j. Pola pertahanan diri atau koping.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

k. Pola keyakinan dan nilai

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

7. PEMERIKSAAN FISIK IBU1. Keadaan Umum :

BB/ TB : Kesadaran

: GCS: E: V: M:

2. TTV

: TD : R: N: S:

3. KEPALA a. Inspeksi dan palpasi kepala

1) Bentuk dan kesimetrisan :

2) Lesi/ luka, bersih

:

b. Inspeksi dan palpasi rambut

1) Warna

:

2) Tekstur:

3) Penyebaran:

4) Kebersihan:

c. Pemeriksaan muka : 1) Inspeksi

( warna kulit dan kesimetrrisan)

2) Gerakan muka : simetris/ tidak

3) Tes sensai wajah :

d. Pemeriksaan mata

1) Ketajaman penglihatan :

2) Inspeksi dan palpasi struktur mata eksternal

i. Posisi mata :

ii. Kelopak mata :

Karakter kulit : kemerahan/ tidak

Oedema: ada/ tidak

Lesi/ cacat : ada/ tidak ada

iii. Bola mata

Posisi :

Penonjolan :

iv. Konjungtiva :

Warna merah : muda/ anemis

Kebersihan : bersih/ kotor, ada eritema/ tidak

v. Pupil/ iris : warna hitam, bundar, teratur, ukuran sebanding atau tidak, miosis, middriasis

vi. Sclera warna :..

e. Pemeriksaan telingaPosisi

:

Warna

:

Tekstur

:

Kebersihan

:

Pola pendengaran

:

f. Hidung dan sinus

Posisi

:

Warna

:

Tekstur

:

Kebersihan

:Ketajaman penciuman :

Bau nafas

:

4. Mulut dan tenggorokan

a. Bibir

Warna

:

Tekstur

:

Mukosa

:

Kondisi

:

b. Gigi

Jumlah

:

Warna

:

Kondisi

:

c. Lidah

Warna

:

Tekstur

:

Mukosa

:

Kondisi

:

Pergerakan

:

Fungsi lidah

:

Reflek menelan

:

Keluhan

:

d. Gusi

Warna

:

Keluhan

: e. Inspeksi palatum dan uvula :

f. Inspeksi tonsil

:

g. Inspeksi faringeal

:

h. Tes rasa

: mengecap rasa

5. Pemeriksaan leher a. Leher : hiperekstensi/ tidak, ada masa/ tidak

b. Pembesaran kelenjar tyroid : ada/ tidak

c. JVP

:6. Pemeriksaan dada

a. Thoraks

i. Inspeksi

1. Pernafasan : dada/ perut frekuensi :

2. Kontur dada: simetris/ tidak

3. Klavikula :

sternum :

4. Spina :scapula: ii. Palpasi

1. Nyeri atau tidak

2. Tulang vertebrae spina : kaku/ tidak

3. Lengkung iga : lentur/ tidak

4. Gerak dada: simetris/ tidak

5. Taktil fremitus : simetris/tidak

6. Fibrasi : lemah/ tidak

iii. Perkusi thoraks

1. Thoraks posterior : resonan, hipersonan, tymfani

iv. Auskultasi

1. Trachea, bronchus : (vesikuler, bronchial, tracheal)

2. Bunyi napas tambahan : (rales ronchi, wheezing, friksi pleura)

b. Dadai. Jantung

Bunyi

:

Irama

:

Frekuensi

:ii. Payudara

Inspeksi

:

Palpasi

:

7. Abdomen

a. Inspeksi b. Kesimetrisan :

c. Warna kulit :

d. Lesi:

e. Striae :

f. Linea :

g. Leopold I:

h. Leopold II:

i. Leopold III:

j. Leopold IV:

k. TFU:

l. Bising usus :

m. Hepar : nyeri/ tidak

n. Limpa

o. Ginjal kanan kiri : nyeri/ tidak 8. Genitalia a. Hematoma : ada/ tidak ada

b. Bengkak : ada/ tidak ada

c. Perdarahan : ada/ tidak ada

d. Varises : ada/ tidak ada

9. Anus

a. Hemoroid : ada/ tidak ada

10. Ekstremitas

i. Ekstremitas Atas

Bentuk

:

Pergerakan

:

Refleks

:

Keadaan

:

Edema

:

Turgor

:

Kekuatan otot

:

j. Ekstremitas Bawah

k. Bentuk

:

l. Pergerakan

:

m. Refleks

:

n. Keadaan

:

o. Edema

:

p. Turgor

:

q. r. Kekuatan otot

:

8. PEMERIKSAAN PENUNJANGNo Lab:

No Cm

:

Nama:

Ruangan:

Umur:

Jenis Kelamin:

Alamat:

Tanggal:

NoNama TestHasilUnitNilai Normal

1Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobing/dL13.0-18.0

Hematokrit%40-52

Leukosit /mm3 3.800-10.000

Trombosit /mm3 150.000-440.000

Eritrositjuta/mm33.5-6.5

Laju Endap Darah /mm3

Morfologi darah tepi

Eritrosit

Leukosit

Trombosit

Kesan

2Kimia Klinik

AST/SGOTu/Ls/d 37

ALT/SGPTu/L40

UreumMg/dL15-50

KreatininMg/dL15-50

Protein totalMg/dL0.7-1.2

AlbuminMg/dL6.6-8.7

Glukosa sewaktuMg/dL3.5-5

Glukosa puasaMg/dL