Post on 01-Dec-2015
Lampiran 14DM 1
ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG MAWAR RSU BANGLI
A. DATA PASIEN
NO RM: PENANGGUNG JAWAB
NAMA PASIEN: Tn. UR UMUR: Tahun
JENIS KELAMIN: Laki-laki ALAMAT: Tamanbali, Bangli
AGAMA: Hindu PENDIDIKAN:
STATUS: Belum menikah PEKERJAAN:
SUKU/BANGSA: Bali/Indonesia KELUAGA YANG BISA DIHUBUNGI
PENANGGUNG JAWAB :
TGL MRS: 12 Januari 2013 PUKUL:
TGL KRS: PUKUL:
DIAGNOSA MEDIS UTAMA:
Obs. Cephalgia ec SOL
DOKTER YANG MERAWAT
Dr Farida
DIAGNOSA MEDIS TAMBAHAN:
PERAWAT PRIMER: Dewa Ayu Sri Erna Dewi
DM 2
PRAKTIK PROFESI NERSDEPARTEMEN MANAJEMEN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
DI RUANG NUSA INDAH RSU BANGLI
ORIENTASI PENERIMAAN PASIEN BARU
Nama : No. Reg. : Dx Medis : Alamat : No Tlp yg bisa dihub. : Penjelasan tentang :
1. Perkenalan diri2. Perkenalan perawat yang bertanggung jawab3. Perkenalan dokter yang bertanggung jawab4. Penjelasan akan aturan rumah sakit
a. Fasilitasb. Jam berkunjung d. Waktu makanc. Penunggu pasien e. Larangan-larangan
5. Perkenalan ruangan atau lingkungan a. Dapur b. Kamar mandi c. Ruang perawat d. Ruang dokter
e. Ruang sholat 6. Sistem sentralisasi obat beserta inform consent 7. Hal-hal rutin yang yang akan dilakukan (injeksi, rawat luka, infus,
pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium, Nebulazer, Suction) 8. Perkenalan pasien baru dengan pasien lain yang sekamar (bila ada)
9. Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan.
Keterangan : Isi dengan tanda “√” jika sudah dilakukan.
Bangli, September 2012
Mahasiswa/PP Pasien/keluarga
( ) ( )
Kepala Ruangan
( )
DM 3
PRAKTIK PROFESI NERSDEPARTEMEN MANAJEMEN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
DI RUANG NUSA INDAH RSU BANGLI
LEMBAR PENGKAJIAN
Pengkajian Tanggal : 16 Januari 2013 Jam : Tanggal MRS : 12 Januari 2013 No. RM : Ruang/kelas : Mawar/III Dx. Masuk : Obs. Cephalgia ec SOL
IDENTITAS
Nama : Tn. UR
Umur : 58 tahun
Agama : Hindu
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia
Alamat : Tamanbali, Bangli
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
Keluhan Utama:
Klien mengeluh sakit kepala
Riwayat penyakit Saat ini:
Penyakit yang Pernah Diderita:
Penyakit Yang Pernah Diderita Keluarga:
Riwayat Alergi:
Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, minuman, maupun obat-
obatan.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum menikah
Penanggung Biaya :
Review of System (ROS)
Observasi dan Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: Lemah
Kesadaran: Composmentis
Tanda Vital: Tekanan darah: 100/60 mmHg; Nadi: 60 x/menit; Suhu:36,1 oC;
RR: 24 x/ menit
Masalah : Tidak ada masalah keperawatan
B1 = PERNAFASAN (BREATH)
Pola nafas irama : teratur tidak teratur
Jenis : dipsneu kussmaul chyne stoke lain-lain :
Suara Nafas: vesikuler stridor wheezing
Ronkhi lain-lain: -
Sesak Nafas: Ya Tidak
Batuk : Ya Tidak
Masalah: Tidak ada masalah keperawatan
B2 KARDIOLOGI (BLOOD)
Irama Jantung : regular irreguler
S1/S2 tunggal : ya tidak
Nyeri dada : ya tidak
Bunyi Jantung: normal murmur gallop lain-lain:
CRT : <3 detik >3detik
Akral : hangat panas
Dingin kering dingin basah
Masalah: Tidak ada masalah keperawatan
B3 PERSYARAFAN (BRAIN)
GCS: Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15
Reflek fisiologis: patella tricep biceps lain-lain
Reflek patologis: babinsky budzinky kernig lain-lain
Istirahat/tidur: 7 jam/hari Gangguan tidur : Tidak ada
Masalah: Tidak ada masalah keperawatan
PENGINDRAAN
√
√
√
√
√
√ √ √
- - -
Penglihatan (mata)
Pupil: isokor anisokor lain-lain
Sclera/kunjungtiva: ananemis anemis ikterus lain-lain
Gangguan penglihatan: ya tidak Jelaskan : Diplopia
Pendengaran (telinga)
Gangguan pendengaran: ya tidak Jelaskan :
Penciuman (hidung)
Bentuk : normal tidak lain-lain
Gangguan penciuman: ya tidak lain-lain
Masalah: Gangguan persepsi sensori: penglihatan
B4 PERKEMIHAN (BLADDER)
Kebersihan: bersih kotor
Urine jumlah: 700 cc/hari warna: kuning jernih bau: khas urin
Alat bantu (kateter dan lain-lainya): klien menggunakan dower catheter
Kandung kemih: membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
Gangguan: anuria oliguri retensi inkontinensia
nukteria lain-lain: -
Masalah: Retensi urine
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
B5 PENCERNAAN (BOWEL)
Nafsu makan: baik menurun frekuensi: 3x/hari
Porsi makan: habis tidak keterangan: 1 porsi
Minum: 1400cc
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: bersih kotor berbau
Mukosa: lembab kering stomatitis
Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan kesulitan menelan
Pembensaran tonsil lain-lain: tidak ada masalah
Abdomen
Perut: tegang kembung asites nyeri tekan
Lokasi:
Peristaltik: 6 x/menit
Pembesaran hepar: ya tidak
Pembesaran lien: ya tidak
Buang Air Besar: - x/hari Teratur: ya tidak
Konsistensi: - bau: - warna: -
Lain-lain:
Masalah: Konstipasi
B6 MUSKOLOSKELETAL/INTEGUMEN (BONE)
Kemampuan pergerakan sendi: bebas terbatas
Kekuatan otot: 4 4
4 4
Warna kulit: ikterus sianotik kemerahan
Pucat hiperpigmentasi
Turgor: Baik
Odema: Tidak ada
Lain-lain:
Masalah: Tidak ada masalah keperawatan
√
√
√
√
- -
-
√ √
√
√
√
√
√
ENDOKRIN
Tyroid: membesar ya tidak
Hiperglikemi: ya tidak
Hipoglikemi: ya tidak
Luka Ganggren ya tidak
Lain-lain:
Masalah: Tidak ada masalah keperawatan
PERSONAL HYGIENE
Mandi: 1 x/hari
Keramas: -
Ganti baju: 1 x/hari
Sikat gigi: 2 x/hari
Memotong kuku: 1 x/minggu
Lain-lain:
Masalah: Tidak ada masalah keperawatan
PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
Orang yang paling dekat: Saudara
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Baik
Kegiatan ibadah: semenjak sakit klien tidak dapat sembahyang seperti biasanya
Konsep diri: klien mengatan merasa terganggu dengan sakit kepalanya karena
menggangu aktivitasnya
Masalah:
DATA PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 12 Januari 2013
WBC 8.2 109/l 3.5-10.0
LYM% 22.7 % 15.0-50.0
LYM 1.8 109/l 0.5-5.0
MID 0.7 109/l 0.1-1.5
MID% 6.9 % 2.0-15.0
GRAN 5.7 109/l 1.2-8.0
GRA% 70.4 % 35.0-80.0
RBC 3.91 1012/l 3.50-5.50
HGB 9.3 g/dL 11.5-16.5
HCT 29.0 % 15.0-55.0
MCV 74.2 fl 75.0-100.0
MCH 24.0 pg 25.0-35.0
MCHC 32.3 g/dL 31.0-38.0
√
√
√
√
RDW% 19.0 % 11.0-16.0
RDWa 64.4 Fl 30.0-150.0
PLT 461 109/l 150-400
MPV 6.7 fl 8.0-11.0
PDW 9.9 Fl 0.1-99.9
PCT 0.31 % 0.01-9.99
LPCR 7.4 % 0.1-99.9
THERAPY
Tanggal
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Bangli, September 2012
Perawat primer
( )
B. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO/Tanggal muncul
DIAGNOSA KEPERAWTAN
TUJUAN & KRITERIA
HASIL
INTERVENSI KEPERAWATAN
RASIONAL PARAF
DM 4
PRAKTIK PROFESI NERSDEPARTEMEN MANAJEMEN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
DI RUANG NUSA INDAH RSU BANGLI
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nama Klien : No. RM
TANGGAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL NAMA
DM 7
PRAKTIK PROFESI NERSDEPARTEMEN MANAJEMEN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
DI RUANG NUSA INDAH RSU BANGLI
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama :Umur / Kelamin : ……………………….. tahun, Laki-laki/Perempuan
Alamat :Bukti Diri/KTP : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah diberikan :
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa : Terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya, denganNama :Umur / Kelamin :Alamat :
Bukti diri/KTP :Nomor rekam medis :Demikian tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Tgl …………………… Bulan …………………. Tahun ………………Bangli, 2012 Yang meminta Yang membuat pernyataan
(................................) (.........................................)
Saksi-saksi :1. ( ............................ )
2. ( ............................ )
** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan* Lingkari dan coret yang lain
DM 8
PRAKTIK PROFESI NERSDEPARTEMEN MANAJEMEN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
DI RUANG NUSA INDAH RSU BANGLI
SURAT PERSETUJUAN SENTRALISASI OBAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Umur : Jenis kelamin :
Alamat : Untuk : diri sendiri istri suami
anak orang tualainnya:………………
Nama klien : Umur : Jenis kelamin : Alamat : Ruangan : No register :
Menyatakan (setuju/tidak setuju *) untuk mengikuti sentralisasi obat, setelah mendapatkan penjelasan tentang sentralisasi obat yaitu pemakaian obat yang diatur/dikoordinir oleh perawat sesuai ketentuan dosis yang diberikan dokter.
Sentralisasi obat ini dilakukan dengan prosedur sebagai berikut :1. Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan sentralisasi obat.2. Setiap ada resep harap diserahkan dulu pada perawat yang bertugas saat itu.3. Resep dicatat dalam status pasien. Resep diserahkan oleh pasien/keluarga saat itu.4. Obat dari apotik diserahkan kepada perawat.5. Jenis, dosis obat dicatat dalam status pasien.6. Obat disimpan di kantor keperawatan.7. Setiap hari perawat membagi obat masih ada dosis/aturan minum dan diberikan pada
pasien.8. Bila pasien pulang dan obat masih ada/belum habis, sisa obat dikembalikan pada
pasien/keluarga.Dengan demikian menyatakan bertanggung jawab atas pernyataan yang di buat dan
tidak akan melakukan tuntutan/gugatan di kemuadian hari atas tindakan tersebut.Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.Bangli, September 2012
Perawat yang menerangkan Yang menyetujui
( ) ( )
Saksi 1 :…………………. (………………….)
Saksi 2 :…………………. (………………….)NB : Harap diisi dengan nama jelas dan tanda tangan *) coret yang tidak perlu
DM 9
PRAKTIK PROFESI NERSDEPARTEMEN MANAJEMEN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
DI RUANG NUSA INDAH RSU BANGLI
LEMBAR DISCHARGE PLANNING (Pertinggal direkam medis pasien)
No Rekam Medis :Nama :
√
Umur :Jenis Kelamin :Ruangan di Rawat :
Tanggal MRS :Tanggal KRS :Dokter Yang Merawat :
Diagnosa Medis Saat Pulang :Diagnosa Keperawatan :
Status Pulang : Sembuh/ atas ijin dokter Pulang atas permintaan sendiri Pindah ke RS lain / Rujuk, sebutkan............................................
Tanggal Kontrol :Tempat Kontrol :Yang Harus dibawa Saat Kontrol :
Obat-Obatan Yang Dibawa Pulang :
Nama Obat Jumlah Dosis Waktu Cara Pemberian
Aktifitas dan Istirahat :
Aturan Diet :
√
Perawatan Luka : -
Alat Medik Yang Masih Terpasang Saat Pulang : Tidak ada Infus Kateter NGT Oksigen Lain – Lain, sebutkan.................................
Hasil Pemeriksaan Yang Dibawa Pulang : Tidak ada EKG Hasil Laboratorium CT Scan USG Lain – Lain, sebutkan.................................
Surat Keterangan Yang Di bawa Pulang : Surat istirahat Surat rujukan Surat kontrol Surat bukti administrasi Kartu Perencanaan pulang Lain – Lain, sebutkan...............................
Pasien / keluarga menyatakan telah mendapatkan penyuluhan / pendidikan kesehatan selama dirawat seperti tersebut diatas oleh perawat RSU Bangli dan telah mengerti. Ya Tidak
Bangli,
Pasien / Keluarga
( )Nama Jelas
Perawat
( )Nama Jelas
DM 10PRAKTIK PROFESI NERS
DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATANPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
RESUME KEPERAWATAN
RESUME
KEPERAWATAN
Nama :
No. RM :
Jenis kelamin/ Umur :
Ruang/Kamar :
1. Tanggal masuk RS : Tanggal keluar RS: Diagnosa medis : Dokter yang merawat : Dokter konsultan : ……………………………
2. Masa Perawatana. Keadaan waktu masuk
b. Masalah keperawatan selama dirawat
c. Tindakan yang diberikan:
3. Pasien pulangMasalah keperawatan yang perlu dilanjutkan di rumah………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bangli,Kepala Ruang/ Perawat Primer
( )