ASKEP PP 1

Lampiran 14DM 1

ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG MAWAR RSU BANGLI

A. DATA PASIEN

NO RM: PENANGGUNG JAWAB

NAMA PASIEN: Tn. UR UMUR: Tahun

JENIS KELAMIN: Laki-laki ALAMAT: Tamanbali, Bangli

AGAMA: Hindu PENDIDIKAN:

STATUS: Belum menikah PEKERJAAN:

SUKU/BANGSA: Bali/Indonesia KELUAGA YANG BISA DIHUBUNGI

PENANGGUNG JAWAB :

TGL MRS: 12 Januari 2013 PUKUL:

TGL KRS: PUKUL:

DIAGNOSA MEDIS UTAMA:

Obs. Cephalgia ec SOL

DOKTER YANG MERAWAT

Dr Farida

DIAGNOSA MEDIS TAMBAHAN:

PERAWAT PRIMER: Dewa Ayu Sri Erna Dewi

DM 2

PRAKTIK PROFESI NERSDEPARTEMEN MANAJEMEN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

DI RUANG NUSA INDAH RSU BANGLI

ORIENTASI PENERIMAAN PASIEN BARU

Nama : No. Reg. : Dx Medis : Alamat : No Tlp yg bisa dihub. : Penjelasan tentang :

1. Perkenalan diri2. Perkenalan perawat yang bertanggung jawab3. Perkenalan dokter yang bertanggung jawab4. Penjelasan akan aturan rumah sakit

a. Fasilitasb. Jam berkunjung d. Waktu makanc. Penunggu pasien e. Larangan-larangan

5. Perkenalan ruangan atau lingkungan a. Dapur b. Kamar mandi c. Ruang perawat d. Ruang dokter

e. Ruang sholat 6. Sistem sentralisasi obat beserta inform consent 7. Hal-hal rutin yang yang akan dilakukan (injeksi, rawat luka, infus,

pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium, Nebulazer, Suction) 8. Perkenalan pasien baru dengan pasien lain yang sekamar (bila ada)

9. Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan.

Keterangan : Isi dengan tanda “√” jika sudah dilakukan.

Bangli, September 2012

Mahasiswa/PP Pasien/keluarga

( ) ( )

Kepala Ruangan

( )

DM 3




LEMBAR PENGKAJIAN

Pengkajian Tanggal : 16 Januari 2013 Jam : Tanggal MRS : 12 Januari 2013 No. RM : Ruang/kelas : Mawar/III Dx. Masuk : Obs. Cephalgia ec SOL

IDENTITAS

Nama : Tn. UR

Umur : 58 tahun

Agama : Hindu

Pendidikan :

Pekerjaan :

Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia

Alamat : Tamanbali, Bangli

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan Utama:

Klien mengeluh sakit kepala

Riwayat penyakit Saat ini:

Penyakit yang Pernah Diderita:

Penyakit Yang Pernah Diderita Keluarga:

Riwayat Alergi:

Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, minuman, maupun obat-

obatan.

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Belum menikah

Penanggung Biaya :

Review of System (ROS)

Observasi dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: Lemah

Kesadaran: Composmentis

Tanda Vital: Tekanan darah: 100/60 mmHg; Nadi: 60 x/menit; Suhu:36,1 oC;

RR: 24 x/ menit

Masalah : Tidak ada masalah keperawatan

B1 = PERNAFASAN (BREATH)

Pola nafas irama : teratur tidak teratur

Jenis : dipsneu kussmaul chyne stoke lain-lain :

Suara Nafas: vesikuler stridor wheezing

Ronkhi lain-lain: -

Sesak Nafas: Ya Tidak

Batuk : Ya Tidak

Masalah: Tidak ada masalah keperawatan

B2 KARDIOLOGI (BLOOD)

Irama Jantung : regular irreguler

S1/S2 tunggal : ya tidak

Nyeri dada : ya tidak

Bunyi Jantung: normal murmur gallop lain-lain:

CRT : <3 detik >3detik

Akral : hangat panas

Dingin kering dingin basah


B3 PERSYARAFAN (BRAIN)

GCS: Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

Reflek fisiologis: patella tricep biceps lain-lain

Reflek patologis: babinsky budzinky kernig lain-lain

Istirahat/tidur: 7 jam/hari Gangguan tidur : Tidak ada


PENGINDRAAN

√

√

√

√

√

√ √ √

- - -

Penglihatan (mata)

Pupil: isokor anisokor lain-lain

Sclera/kunjungtiva: ananemis anemis ikterus lain-lain

Gangguan penglihatan: ya tidak Jelaskan : Diplopia

Pendengaran (telinga)

Gangguan pendengaran: ya tidak Jelaskan :

Penciuman (hidung)

Bentuk : normal tidak lain-lain

Gangguan penciuman: ya tidak lain-lain

Masalah: Gangguan persepsi sensori: penglihatan

B4 PERKEMIHAN (BLADDER)

Kebersihan: bersih kotor

Urine jumlah: 700 cc/hari warna: kuning jernih bau: khas urin

Alat bantu (kateter dan lain-lainya): klien menggunakan dower catheter

Kandung kemih: membesar ya tidak

Nyeri tekan ya tidak

Gangguan: anuria oliguri retensi inkontinensia

nukteria lain-lain: -

Masalah: Retensi urine

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

B5 PENCERNAAN (BOWEL)

Nafsu makan: baik menurun frekuensi: 3x/hari

Porsi makan: habis tidak keterangan: 1 porsi

Minum: 1400cc

Mulut dan Tenggorokan

Mulut: bersih kotor berbau

Mukosa: lembab kering stomatitis

Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan kesulitan menelan

Pembensaran tonsil lain-lain: tidak ada masalah

Abdomen

Perut: tegang kembung asites nyeri tekan

Lokasi:

Peristaltik: 6 x/menit

Pembesaran hepar: ya tidak

Pembesaran lien: ya tidak

Buang Air Besar: - x/hari Teratur: ya tidak

Konsistensi: - bau: - warna: -

Lain-lain:

Masalah: Konstipasi

B6 MUSKOLOSKELETAL/INTEGUMEN (BONE)

Kemampuan pergerakan sendi: bebas terbatas

Kekuatan otot: 4 4

4 4

Warna kulit: ikterus sianotik kemerahan

Pucat hiperpigmentasi

Turgor: Baik

Odema: Tidak ada

Lain-lain:


√

√

√

√

- -

-

√ √

√

√

√

√

√

ENDOKRIN

Tyroid: membesar ya tidak

Hiperglikemi: ya tidak

Hipoglikemi: ya tidak

Luka Ganggren ya tidak

Lain-lain:


PERSONAL HYGIENE

Mandi: 1 x/hari

Keramas: -

Ganti baju: 1 x/hari

Sikat gigi: 2 x/hari

Memotong kuku: 1 x/minggu

Lain-lain:


PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL

Orang yang paling dekat: Saudara

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Baik

Kegiatan ibadah: semenjak sakit klien tidak dapat sembahyang seperti biasanya

Konsep diri: klien mengatan merasa terganggu dengan sakit kepalanya karena

menggangu aktivitasnya

Masalah:

DATA PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tanggal 12 Januari 2013

WBC 8.2 109/l 3.5-10.0

LYM% 22.7 % 15.0-50.0

LYM 1.8 109/l 0.5-5.0

MID 0.7 109/l 0.1-1.5

MID% 6.9 % 2.0-15.0

GRAN 5.7 109/l 1.2-8.0

GRA% 70.4 % 35.0-80.0

RBC 3.91 1012/l 3.50-5.50

HGB 9.3 g/dL 11.5-16.5

HCT 29.0 % 15.0-55.0

MCV 74.2 fl 75.0-100.0

MCH 24.0 pg 25.0-35.0

MCHC 32.3 g/dL 31.0-38.0

√

√

√

√

RDW% 19.0 % 11.0-16.0

RDWa 64.4 Fl 30.0-150.0

PLT 461 109/l 150-400

MPV 6.7 fl 8.0-11.0

PDW 9.9 Fl 0.1-99.9

PCT 0.31 % 0.01-9.99

LPCR 7.4 % 0.1-99.9

THERAPY

Tanggal

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Bangli, September 2012

Perawat primer

( )

B. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO/Tanggal muncul

DIAGNOSA KEPERAWTAN

TUJUAN & KRITERIA

HASIL

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL PARAF

DM 4




HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama Klien : No. RM

TANGGAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL NAMA

DM 7




PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama :Umur / Kelamin : ……………………….. tahun, Laki-laki/Perempuan

Alamat :Bukti Diri/KTP : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah diberikan :

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa : Terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya, denganNama :Umur / Kelamin :Alamat :

Bukti diri/KTP :Nomor rekam medis :Demikian tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Tgl …………………… Bulan …………………. Tahun ………………Bangli, 2012 Yang meminta Yang membuat pernyataan

(................................) (.........................................)

Saksi-saksi :1. ( ............................ )

2. ( ............................ )

** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan* Lingkari dan coret yang lain

DM 8




SURAT PERSETUJUAN SENTRALISASI OBAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Umur : Jenis kelamin :

Alamat : Untuk : diri sendiri istri suami

anak orang tualainnya:………………

Nama klien : Umur : Jenis kelamin : Alamat : Ruangan : No register :

Menyatakan (setuju/tidak setuju *) untuk mengikuti sentralisasi obat, setelah mendapatkan penjelasan tentang sentralisasi obat yaitu pemakaian obat yang diatur/dikoordinir oleh perawat sesuai ketentuan dosis yang diberikan dokter.

Sentralisasi obat ini dilakukan dengan prosedur sebagai berikut :1. Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan sentralisasi obat.2. Setiap ada resep harap diserahkan dulu pada perawat yang bertugas saat itu.3. Resep dicatat dalam status pasien. Resep diserahkan oleh pasien/keluarga saat itu.4. Obat dari apotik diserahkan kepada perawat.5. Jenis, dosis obat dicatat dalam status pasien.6. Obat disimpan di kantor keperawatan.7. Setiap hari perawat membagi obat masih ada dosis/aturan minum dan diberikan pada

pasien.8. Bila pasien pulang dan obat masih ada/belum habis, sisa obat dikembalikan pada

pasien/keluarga.Dengan demikian menyatakan bertanggung jawab atas pernyataan yang di buat dan

tidak akan melakukan tuntutan/gugatan di kemuadian hari atas tindakan tersebut.Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.Bangli, September 2012

Perawat yang menerangkan Yang menyetujui

( ) ( )

Saksi 1 :…………………. (………………….)

Saksi 2 :…………………. (………………….)NB : Harap diisi dengan nama jelas dan tanda tangan *) coret yang tidak perlu

DM 9




LEMBAR DISCHARGE PLANNING (Pertinggal direkam medis pasien)

No Rekam Medis :Nama :

√

Umur :Jenis Kelamin :Ruangan di Rawat :

Tanggal MRS :Tanggal KRS :Dokter Yang Merawat :

Diagnosa Medis Saat Pulang :Diagnosa Keperawatan :

Status Pulang : Sembuh/ atas ijin dokter Pulang atas permintaan sendiri Pindah ke RS lain / Rujuk, sebutkan............................................

Tanggal Kontrol :Tempat Kontrol :Yang Harus dibawa Saat Kontrol :

Obat-Obatan Yang Dibawa Pulang :

Nama Obat Jumlah Dosis Waktu Cara Pemberian

Aktifitas dan Istirahat :

Aturan Diet :

√

Perawatan Luka : -

Alat Medik Yang Masih Terpasang Saat Pulang : Tidak ada Infus Kateter NGT Oksigen Lain – Lain, sebutkan.................................

Hasil Pemeriksaan Yang Dibawa Pulang : Tidak ada EKG Hasil Laboratorium CT Scan USG Lain – Lain, sebutkan.................................

Surat Keterangan Yang Di bawa Pulang : Surat istirahat Surat rujukan Surat kontrol Surat bukti administrasi Kartu Perencanaan pulang Lain – Lain, sebutkan...............................

Pasien / keluarga menyatakan telah mendapatkan penyuluhan / pendidikan kesehatan selama dirawat seperti tersebut diatas oleh perawat RSU Bangli dan telah mengerti. Ya Tidak

Bangli,

Pasien / Keluarga

( )Nama Jelas

Perawat

( )Nama Jelas

DM 10PRAKTIK PROFESI NERS

DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATANPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS UDAYANA

RESUME KEPERAWATAN

RESUME

KEPERAWATAN

Nama :

No. RM :

Jenis kelamin/ Umur :

Ruang/Kamar :

1. Tanggal masuk RS : Tanggal keluar RS: Diagnosa medis : Dokter yang merawat : Dokter konsultan : ……………………………

2. Masa Perawatana. Keadaan waktu masuk

b. Masalah keperawatan selama dirawat

c. Tindakan yang diberikan:

3. Pasien pulangMasalah keperawatan yang perlu dilanjutkan di rumah………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bangli,Kepala Ruang/ Perawat Primer

( )

ASKEP PP 1

Documents

Transcript of ASKEP PP 1