ASKEP NYERI 1

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA TN. M DENGAN NYERI B.D AGEN CIDERA FISIK POST JATUH DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKR ( CIDERA KEPALA RINGAN ) DI BANGSAL KH. AHMAD DAHLAN RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

Disusun oleh: Nama : Muhammad Fauzul Walial Fatah NIM : A1. 0900530

PRODI S1 KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2010/2011

LEMBAR PENGESAHAN Kebutuhan Dasar Manusia Nyeri Berhubungan Dengan Agen Cidera Post Jatuh Dengan Diagnosa Medis CKR ( Cidera Kepala Ringan ) Di Bangsal K.H Ahmad Dahlan Dalam RS PKU Muhammadiyah Sruweng

Telah disahkan Hari Tanggal : .................................... : ....................................

Pembimbinh Lahan,

Mahasiswa,

(

)

(

)

Pembimbing Akademik,

(

)

DAFTAR ISI

Halaman Judul Lembar Pengesahan Daftar Isi BAB I Laporan Pendahuluan BAB II Tinjauan Kasus

i ii iii 1 17

BAB I LAPORAN PENDAHULUAN NYERI

A. DEFINISI NYERI

Nyeri adalah sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dalam istilah seperti kerusakan. ( Wilkinson, Judith. M, 2007 ) Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007). Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan B. FISIOLOGI Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien dan ada juga yang tidak bermielin dari syaraf perifer. Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa bagaian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda.

Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal dari daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan. Reseptor jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu :

a. Reseptor A delta Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30 m/det) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan cepat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan b. Serabut C Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det) yang terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi Struktur reseptor nyeri somatik dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada tulang, pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga lainnya. Karena struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi. Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral, reseptor ini meliputi organorgan viseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri yang timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitif terhadap pemotongan organ, tetapi sangat sensitif terhadap penekanan, iskemia dan inflamasi. C. ETIOLOGI Penyebab terjadinya nyeri adalah suatu ketidakseimbangan aktivitas dari neuron sensori dan serabut kontrol desenden dari otak tidak dapat mengatur proses pertahanan. Menggambarkan bagaimana nosireseptor dapat menghasilkan rangsang nyeri. Sampai saat ini dikenal berbagai teori yang mencoba menjelaskan bagaimana nyeri dapat timbul, (Tamsuri, 2007)

Teori gate control dari Melzack dan Wall (1965) mengusulkan bahwa impuls nyeri dapat timbul, diatur atau dihambat oleh mekanisme pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat. Teori ini mengatakan bahwa impuls nyeri dihantarkan saat sebuah pertahanan dibuka dan impuls dihambat saat sebuah pertahanan tertutup tidak berfungsi optimal dalam menghambat sebuah impuls, sehingga nyeri ditimbulkan. D. PATOFISIOLOGI Terjadinya nyeri adalah proses nosisepsi. Nosisepsi adalah proses penyampaian informasi adanya stimuli noksius, di perifer, ke sistim saraf pusat. Rangsangan noksius adalah rangsangan yang berpotensi atau merupakan akibat terjadinya cedera jaringan, yang dapat berupa rangsangan mekanik, suhu dan kimia. Bagaimana informasi ini di terjemahkan sebagai nyeri melibatkan proses yang kompleks. Deskripsi makasnisme dasar terjadinya nyeri secara klasik dijelaskan dengan empat proses yaitu transduksi, transmisi, persepsi, dan modulasi. Pengertian transduksi adalah proses konversi energi dari rangsangan noksius (suhu, mekanik, atau kimia) menjadi energi listrik (impuls saraf) oleh reseptor sensorik untuk nyeri (nosiseptor). Sedangkan transmisi yaitu proses penyampaian impuls saraf yang terjadi akibat adanya rangsangan di perifer ke pusat. Persepsi merupakan proses apresiasi atau pemahaman dari impuls saraf yang sampai ke SSP sebagai nyeri. Modulasi adalah proses pengaturan impuls yang dihantarkan, dapat terjadi di setiap tingkat, namun biasanya diartikan sebagai pengaturan yang dilakukan oleh otak terhadap proses di kornu dorsalis medulla spinalis. E. INTENSITAS NYERI Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri

dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007).

Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut :

Keterangan : 0 : Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. 4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik. 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi,

F. RESPON PSIKOLOGI respon psikologis sangat berkaitan dengan pemahaman klien terhadap nyeri yang terjadi atau arti nyeri bagi klien. Arti nyeri bagi setiap individu berbeda-beda antara lain : 1) Bahaya atau merusak 2) Komplikasi seperti infeksi 3) Penyakit yang berulang 4) Penyakit baru 5) Penyakit yang fatal 6) Peningkatan ketidakmampuan 7) Kehilangan mobilitas 8) Menjadi tua 9) Sembuh 10) Perlu untuk penyembuhan 11) Hukuman untuk berdosa 12) Tantangan 13) Penghargaan terhadap penderitaan orang lain 14) Sesuatu yang harus ditoleransi 15) Bebas dari tanggung jawab yang tidak dikehendaki

Pemahaman dan pemberian arti nyeri sangat dipengaruhi tingkat pengetahuan, persepsi, pengalaman masa lalu dan juga faktor sosial budaya Respon fisiologis terhadap nyeri 1) Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan, moderat, dan superficial) a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate b) Peningkatan heart rate c) Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP d) Peningkatan nilai gula darah e) Diaphoresis f) Peningkatan kekuatan otot g) Dilatasi pupil h) Penurunan motilitas GI 2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) a) Muka pucat b) Otot mengeras c) Penurunan HR dan BP d) Nafas cepat dan irreguler e) Nausea dan vomitus f) Kelelahan dan keletihan

Respon tingkah laku terhadap nyeri 1) Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup: 2) Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur) 3) Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir) 4) Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari & tangan 5) Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan, Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pd aktivitas menghilangkan nyeri) Individu yang mengalami nyeri dengan awalnya mendadak dapat bereaksi sangat berbeda terhadap nyeri yang berlangsung selama beberapa menit atau menjadi kronis. Nyeri dapat menyebabkan keletihan dan membuat individu terlalu letih untuk merintih atau menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri hebat. Pasien dapat tampak rileks dan terlibat dalam aktivitas karena menjadi mahir dalam mengalihkan perhatian terhadap nyeri. Meinhart & McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri: 1) Fase antisipasi (terjadi sebelum nyeri diterima) Fase ini mungkin bukan merupakan fase yg paling penting, karena fase ini bisa mempengaruhi dua fase lain. Pada fase ini memungkinkan seseorang belajar tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri tersebut. Peran perawat dalam fase ini sangat penting, terutama dalam memberikan informasi pada klien. 2) Fase sensasi (terjadi saat nyeri terasa)

Fase ini terjadi ketika klien merasakan nyeri. karena nyeri itu bersifat subyektif, maka tiap orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda. Toleraransi terhadap nyeri juga akan berbeda antara satu orang dengan orang lain. orang yang mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri tidak akan mengeluh nyeri dengan stimulus kecil, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah akan mudah merasa nyeri dengan stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri mampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah sudah mencari upaya mencegah nyeri, sebelum nyeri datang. Keberadaan enkefalin dan endorfin membantu menjelaskan bagaimana orang yang berbeda merasakan tingkat nyeri dari stimulus yang sama. Kadar endorfin berbeda tiap individu, individu dengan endorfin tinggi sedikit merasakan nyeri dan individu dengan sedikit endorfin merasakan nyeri lebih besar. Klien bisa mengungkapkan nyerinya dengan berbagai jalan, mulai dari ekspresi wajah, vokalisasi dan gerakan tubuh. Ekspresi yang ditunjukan klien itulah yang digunakan perawat untuk mengenali pola perilaku yang menunjukkan nyeri. Perawat harus melakukan pengkajian secara teliti apabila klien sedikit mengekspresikan tentunya nyerinya, karena bantuan belum perawat tentu untuk orang yang tidak klien mengekspresikan nyeri itu tidak mengalami nyeri. Kasus-kasus seperti itu membutuhkan membantu mengkomunikasikan nyeri secara efektif. 3) Fase akibat (terjadi ketika nyeri berkurang atau berhenti) Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini klien masih membutuhkan kontrol dari perawat, karena nyeri bersifat krisis, sehingga dimungkinkan klien mengalami gejala sisa pasca nyeri. Apabila klien mengalami episode nyeri berulang, maka respon akibat (aftermath) dapat menjadi masalah kesehatan yang berat. Perawat berperan dalam membantu memperoleh kontrol diri untuk meminimalkan rasa takut akan kemungkinan nyeri berulang.

Faktor yang mempengaruhi respon nyeri 1) Usia Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami kerusakan fungsi. Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka mengangnggap nyeri adalah hal alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan. 2) Jenis kelamin Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wnita tidak berbeda secara signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (ex: tidak pantas kalo laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri). 3) Kultur Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon terhadap nyeri misalnya seperti suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat yang harus diterima karena mereka melakukan kesalahan, jadi mereka tidak mengeluh jika ada nyeri. 4) Makna nyeri Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan dan bagaimana mengatasinya. 5) Perhatian Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Tehnik relaksasi, guided imagery merupakan tehnik untuk mengatasi nyeri.

6) Ansietas Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan seseorang cemas. 7) Pengalaman masa lalu Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini nyeri yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri. 8) Pola koping Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri. 9) Support keluarga dan sosial Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan.

Karakteristik paling subyektif pada nyeri adlah tingkat keparahan atau intensitas nyeri tersebut. Klien seringkali diminta untuk mendeskripsikan nyeri sebagai yang ringan, sedang atau parah. Namun, makna istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dan klien. Dari waktu ke waktu informasi jenis ini juga sulit untuk dipastikan. Skala deskritif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih obyektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari tidak terasa nyeri sampai nyeri yang tidak tertahankan. Perawat

menunjukkan klien skala tersebut dan meminta klien untuk memilih intensitas nyeri trbaru yang ia rasakan. Perawat juga menanyakan seberapa jauh nyeri terasa paling menyakitkan dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak menyakitkan. Alat VDS ini memungkinkan klien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan nyeri. Skala penilaian numerik (Numerical rating scales, NRS) lebih digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, klien menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-10. Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik. Apabila digunakan skala untuk menilai nyeri, maka direkomendasikan patokan 10 cm (AHCPR, 1992). Skala analog visual (Visual analog scale, VAS) tidak melebel subdivisi. VAS adalah suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberi klien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS dapat merupakan pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitif karena klien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa memilih satu kata atau satu angka (Potter, 2005). Skala nyeri harus dirancang sehingga skala tersebut mudah digunakan dan tidak mengkomsumsi banyak waktu saat klien melengkapinya. Apabila klien dapat membaca dan memahami skala, maka deskripsi nyeri akan lebih akurat. Skala deskritif bermanfaat bukan saja dalam upaya mengkaji tingkat keparahan nyeri, tapi juga, mengevaluasi perubahan kondisi klien. Perawat dapat menggunakan setelah terapi atau saat gejala menjadi lebih memburuk atau menilai apakah nyeri mengalami penurunan atau peningkatan (Potter, 2005).

G. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis atau tanda dan gejala gannguan rasa nyaman atau nyeri menurut buku saku diagnosa keperawatan NIC-NOC antara lain :A. Subjektif

Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan dengan isyarat.B. Objektif a. Gerakan menghindari nyeri b. Perubahan autonomic dari tonus otot. c. Respon-respon autonomic ( diaphoresis, tekanan darah, pernafasan, nadi

atau dilatasi pupil ).d. Posisi menghindar dari nyeri e. Perilaku distraksi ( mondar-mandir, aktivitas berulang ) f. Perilakun ekspresif ( kegelisahan, merintih, menangis, kewaspadaan

berlebihan, peka terhadap rangsang dan menarik nafas dalam )g. Wajah topeng. h. Gangguan tidur ( mata terlihat kuyu, gerakan tidak teratur atau tidak

menentu ).D. FOKUS PENGKAJIAN 1. Riwayat keperawatan a. Apa yang menyebabkan nyeri? b. Kapan nyeri mulai dirasakan? c. Adakah cara untuk meredam atau menghilangkan nyeri ? d. Adakah satus fisik pasien yang dapat meningkatkan tanda infeksi seperti

demam ataupun kejang?e. Adakah toleransi aktivitas tertentu?

2. Faktor yang mempengaruhi nyeri a. Status kesehatan,

b. Kultur dan kepercayaan, c. Faktor apa yang menjadikan lebih baik. d. Faktor psikologis, e. Faktor apa yang menjadikan semakin terasa nyeri. f. Obat-obat penghilang nyeri yang diberikan. 3. Intensitas Nyeri ( 0 s.d 10 meliputi segment pembagian: tidak ada, nyeri

ringan, nyeri sedang, nyeri berat, atau nyeri berat tidak terkontrol yang dirasakan ).4. Sifat Nyeri, bagaimana gambaran nyeri yang dirasakan, rasa terbakar,

seperti ditusuk-tusuk, tegang, atau seperti disayat-sayat ??5. Pemeriksaan fisik a. Keadaan fisik: apatis,lesu, gelisah, murung. b. Berat badan : kurus. otot : flaksia, tonus kurang, tidak mampu bekerja. c. Sistem saraf: bingung, rasa terbakar, reflek menurun. d. Fungsi gastrointestinal: anoreksia, konstipasi, diare,pembesaran liver. e. Kardiovaskuler: denyut nadi lebih dari 100 kali/menit, irama abnormal,

tekanan darah rendah/tinggi.f. Rambut: kusam, kering, pudar, kemerahan, tipis, pecah/patah-patah. g. Kulit: akral hangat atau dingin, kulit kering, pucat, iritasi, petekhie,

lemak disubkutan tidak ada.h. Bibir: kering, pecah-pecah, bengkak, lesi,stomatitis, membrane mukosa

pucat.i. j.

Gusi: perdarahan,peradangan. Lidah: edema,hiperemasis. Mata: konjungtiva pucat,kering,exotalmus,tanda-tanda infeksi.

k. Gigi: karies,nyeri, kotor. l.

m. Kuku: mudah patah.

6. Laboratorium

a. Albumin (N:4-5,5 mg/100ml) b. Transferin (N:170-25 MG/100 ML) c. Hb (N: 12 MG%) d. BUN (N:10-20 mg/100ml) e. Ekskresi kreatinin untuk 24 jam (N :LAKI-LAK1: 0,6-1,3 MG/100

ML,WANITA: 0,5-1,0 MG/ 100 ML)

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

Diagnosa Keperawatan Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan Tujuan : Nyeri berkurang atau hilang. Kriteria hasil/evaluasi : Klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang, expresi wajah rilex, TTV normal. intervensi : Kaji keadaan umum dan tanda vital - Rasional: untuk Mengetahui kesadaran, dan kondisi tubuh dalam keadaan normal atau tidak. Kaji tingkat nyeri, lokasi, intensitas dan type nyeri - Rasional: untuk mengetahui seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan dan menmberikan penanganan yang tepat. Pertahankan immobilisasi bagian yang sakit - Rasional: untuk menghindari infeksi berlanjut kerena pergerakan otot rangka. Atur posisi tidur yang tepat / senyaman mungkin - Rasional: untuk menghindari ketegangan otot.

Ajarkan tehnik relaksasi - Rasional: untuk menenangkan pikiran yang terganggu karena nyeri. Ajarkan tehnik distraksi - Rasional: untuk mengurangi ketegangan otot dan persendian karen proses nyeri ada. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik - Rasional: untuk memberikan penangan dalam menguragi atau

menghilangkan nyeri dengan farmakologi.

DAFTAR PUSTAKA

Nanda 2005-2006. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta : Prima Medika. Wilkinson, Judith M. 2007. Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC. Syaifudin.2006.Anatomi Fisiologi untuk mahasiswa keperawatan.Jakarta: EGC Arisman, 2004.Gizi dalam daur kehidupan.Jakarta : EGC Betz, L & Linda S, 2002.Buku saku peditrik.Alih bahasa monica ester edisi 8, jakarta, EGC

BAB II TINJAUAN KASUS Tanggal Masuk Jam Masuk Tangaal Pengkajian Jam Pengkajian Ruang : 24 Oktober 2010 : 19.00 WIB : 25 Oktober 2010 : 07.00 WIB : Bangsal KH. Amad Dahlan Bedah, RS PKU Muhammadiyah Sruweng Pengkaji : Muh. Fauzul Walial Fatah

1.

DATA SUBYEKTIF

a. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku/Bangsa No.RM : Tn. M : 30 thn : Laki-laki : Islam : Jawa/Indonesia : 06-44-95

Diagnosa Medis : CKR ( Cidera Kepala Ringan )

Alamat

: Karangsari Rt 04 Rw 05, Kebumen

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama Jenis kelamin Umur Agama Hubungan Alamat

: Ny. Y : Perempuan : 65 thn : Islam : Ibu : Karangsari Rt 04 Rw 05, Kebumen.

c. Keluhan utama Pasien menyatakan nyeri di atas pelipis sebelah kiri.

d. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat kesehatan saat ini Pasien Tn. M datang ke IGD RS PKU Muhammadiyah Sruweng pada tanggal 24 Oktober 2010 pukul 19.30 WIB diantar oleh keluarganya dalam keadaan sadar dengan keluhan nyeri dada, agak sesak, terdapat luka VL di atas pelipis sebelah kiri sepanjang lebih kurang 7 cm, pasien tidak mau dijahit lukanya. Kemudian, pasien dibawa ke Bangsal KH. Ahmad Dahlan Bedah. Pada saat dikaji tanggal 25 Oktober 2010 jam 07.00 WIB, pasien sadar dengan GCS= GCS 4E, 5V, 6M dengan TTV: TD=110/70 mmHg, N=80 x/mnt, S= 36,5C, RR= 18x/menit. Pasien mengatakan jatuh dari atap rumah sekitar jam 11.30. Di rumah, pasien sempat pingsan, mual, muntah. Pasien terpasang binasal kanul 2 L/mnt dan infuse RL 20 tpm.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien belum pernah mondok di Rumah Sakit.3. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami sakit yang sama.

e. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson 1. Pola Oksigenasi Sebelum Sakit Saat di kaji : Pasien menyatakan tidak mengalami sesak nafas. : Pasien terpasang kanul O2 2L/mnt, tidak sesak, tidak batuk, irama teratur, dada, RR 18 x/mnt regular.

2. Pola Nutrisi Sebelum sakit : pasien makan dengan teratur 3x sehari. ,minum cukup 2500 cc. Saat dikaji : pasien tidak mau makan, mual, muntah. Minum 1500 cc. 3. Pola Eliminasi BAK Sebelum Sakit : BAK Lancar 5-6x sehari, 500 mL-600mL, warna kuning jernih, tidak sakit saat BAK. Saat dikaji : BAK 3-4x sehari, 300 mL-400 mL, warna kuning, tisak sakit saat BAK.

BAB Sebelum Sakit Saat dikaji : BAB lancar 1x sehari, tidak diare. : BAB lancar 1x sehari, tidak diare, konsistensi keras, ada ampasnya, sakit pinggang saat BAB 4. Pola aktivitas Sebelum sakit : Pasien menyatakan dapat beraktivas sesuai kemampuannya. Saat dikaji : Pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur, semua kebutuhan makan, minum, BAK dan BAB dibantu perawat/keluarga. 5. Pola istirahat Sebelum sakit Saat dikaji : pasien menyatakan bisa tidur malam 7-8 jam. : pasien mengatakan tidak bisa istirahat dengan nyaman karena nyeri, tidur malam kurang, 5-6 jam. 6. Pola Suhu Sebelum sakit Saat dikaji 7. Pola Spiritual Sebelum sakit Saat dikaji : pasien dapat menjalankan Sholat dengan baik. : pasien hanya bisa menjalankan Sholat di atas tempat tidur dengan tata cara tertentu. 8. Kebutuhan berkomunikasi : Normal : 36,5 C

Sebelum sakit

: pasien dapat berkomunikasi dengan lancar menggunakan bahasa jawa atau bahasa indonesia.

Saat dikaji

: pasien bisa berkomunikasi dengan lancar dan baik.

2. a.

DATA OBYEKTIF Pemeriksaan Umum1. Keadaan Umum 2. Kesadaran 3. TD 4. N 5. S 6. R

: sedang, tenang. : Composmetis : 110/70 mmHg : 80 x/menit : 36,5 oC : 18 x/menit

b.

Pemeriksaan Fisik ( Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi ) meliputi fungsi bila merupakan panca indra:1. Kepala

: bentuk kepala mesochepal, rambut kusam, rambut hitam, kulit kepala kering, ada luka VL pada pelipis sebelah kiri dan memar, ada nyeri tekan dengan skala 4 di area pelipis sebelah kiri.

2. Mata

: simetris, konjungtiva tidak anemis, respon mata kanan/kiri terhadap cahaya normal. : simetris, kemerahan, ada peradangan, tidak ada perdarahan, fungsi pembau normal. : bentuk simetris, fungsi pendengaran normal. : tidak ada perdarahan, tidak ada peradangan, mulut tidak bermukosa.

3. Hidung

4. Telinga 5. Mulut

6. Tenggorokan : tidak ada peradangan, tidak panas dalam. 7. Dada

:

I= simetris P= tidak terdengar bunyi tambahan.

P= ada nyeri tekan. A= bunyi jantung normal terdapat kontraksi inspirasi.8. Paru 9. Jantung

: suara nafas vesicular. : denyut jantung teraba, irama denyut teratur, tidak ada pembengkakan jantung, terdengar bunyi jantung II. :

10. Abdomen

I= tidak ada lesi A= suara bising usus keras. P= ada nyeri tekan P= tympani11. Integument

: tidak ada Oedema, ada lesi di pelipis sebelah kiri, kemerahan di VL, turgor buruk, : tidak ada kelainan, tidak terpasang alat bantu. : : akral hangat, fungsi fisiologis ekstermitas normal. : fungsi fisiologis ekstermitas normal.

12. Genetalia

13. Ekstremitas Atas Bawah

Kekuatan otot ( exkstremitas ) 4 4

4

4

c.

Pemeriksaan Penunjang Darah ( 25/10/2010 Jam 08.00) Pemeriksaan Darah

Para WBC Lymph# Mid# Gran# Lymph# Mid% Gran% HGB RBC HCI

Result H 12,0 x 103/uL H 1,5 x 103/uL 0,8 x 103/uL 6,7 x 103/uL 3,7 % 6,5 % 55,8 % 14,3 g/dL 4,78 x 106/uL L 36,4 %

Ref. Range 4,0 10,0 0,8 4,0 0,1 0,9 2,0 7,0 20,0 - 40,0 3,0 9,0 50,0 -70,0 11,0 16,0 3,50 5,50 37,0 -50,0

Para MCV MCH MCHC RDW-CV RDW-SD PLT MPV POW PCT

Result L 76,3 fL 29,9 pg H 39,29 g/dL 13,4 % 36,2 fL 227 x 103/uL L 6,1 fL 15,3 0,138 %

Ref. Range 82,0 95,0 27,0 31,0 32,0 -36,0 11,5 14,5 35,0 56,0 150 500 7,0 11,0 15,0 17,0 0,108 0,282

Hematologi Jenis Pemeriksaan Hemoglobin II Hemoglobin III Retikulosit Eritrosit LED 1 jam LED 2 jam Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Hasil 14,2 14,3 gr/dL gr/dL % % % % % Nilai Normal L: 14-18, P: 12-16 L: 14-18, P: 12-16 0,5 1,5 L: 0-15 L: 0-20 0-1

% 1-4 % 2-5 % 36-66 % 22-40

Monosit Retikulosit Hematokrit Golongan darah Malaria Trombosit

% 4-8 % 0,5-1,5 L: 40-48, P: 37-43 O negatif 150.000- 500.000

d.

Terapi ( 25 Oktober s.d Sembuh ) Obat Oral: ( 05.00 13.00 21.00 ) ( 05.00 13.00 21.00 )

- Amoxilin 3 x 500 mg - Nasaflam 3 x 30 mg

Injeksi via bolus:-

Rantin 2x 50 mg Ondansetron 2 x 250 mg

( 08.00 ( 08.00 -

20.00 ) 20.00 )

3. ANALISA DATA

No. 1.

Tgl/Jam

Data Fokus pasien

Pathway

Etiologi

Problem

25 Oktober DS: 2010, 07.00 WIB

menyatakan Agen cidera fisik Agen cidera fisik Nyeri post jatuh. jam nyeri di atas pelipis kiri. post jatuh. DO: pasien terdapat luka di atas pelipis sebelah kiri 7 cm-an. Memar di pelipis VL. Pasien masih berwajah topeng (nyeri). TD: 110/70 mmHg, N: Memberikan stimulus kasar/nyeri pada saraf Kerusakan jaringan

80x/mnt, R: 18x/mnt, S: 36,5 oC P: nyeri datang terutama pada saat aktivitas seperti saat makan. Q: Nyeri seperti ditusuktusuk jarum. R: Nyeri terasa pada kepala terutama di atas pelipis sebelah kiri . S: skala nyeri 4 T: Nyeri sering terasa kalau tidak diberi obat, terutama pada malam hari.

Nyeri ( diterjemahkan oleh otak )

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri b.d Agen cidera fisik post jatuh.

5. INTERVENSI

Tgl/jam 25 Oktober 2010, jam 07.00 WIB

Dx. Kep. Nyeri b.d Agen cidera fisik post jatuh.

Tujuan/Kriteria Hasil Setelah selama

Intervensi

Rasional 1. Mengetahui keasadaran, kondisi dalam dan tubuh keadaan

Paraf

dilakukan 1. Pantau keadaan umum pasien dan TTV 2x24 jam nyeri

tindakan keperawatan diharapkan

pasien berkurang atau hilang, dengan KH= 1. Tidak ada ekspresi 2. Kaji skala nyeri nyeri secara lisan atau isyarat. 2. Tidak gelisah dan Tidak susah tidur karena nyeri. 3. Keadaan umum dan TTV normal. 4. Tidak terjadi infeksi karena cidera pada fisiknya. 5. Mengenali penyebab menggunakan tindakan untuk mencegah nyeri. 6. Kaji pola istirahat atau tidur malam factor dan5. Bantu/ajarkan 3. Catat tindakan

normal atau tidak. 2. Untuk mengetahui seberapa jauh rasa nyeri dirasakan kemampuan untuk mengurangi atau mencegah rasa nyeri. 4. Perawatan luka3. Bagaimana pasien

yang

meredam atau menghindar rasa nyeri. 4. Untuk menghindari infeksi luka.

nyeri untuk dari

gangguan

rasa nyaman karena

dari karena

relaksasi dan distraksi.

5. menciptakan ketegangan sehingga menurunkan nyeri. 6. untuk

rasa otot atau

aman, mengurangi

menghilangkan

mengidentifikasi

terkait nyeri yang diderita. 7. Beri obat dengan kolaborasi dokter.

kesulitan atau tidak untuk istirahat/tidur yang disebabkan nyeri. 7. Pemberian obat rasa

sesuai jadwalnya.

6. PELAKSANAAN Tgl/jam 25 Oktober 2010, jam 07.00 WIB 2. Melakukan perawatan luka post jatuh. Dx. Kep Nyeri b.d Agen cidera fisik post jatuh. IMPLEMENTASI 1. Memonitor KU dan TTV Respon1. KU = sedang, GCS=

Paraf

15, composmetis. TD = 110/100, N = 80 x/menit, R = 18 x/menit. S = 36,5oC. 2. Pasein kooperatif, ganti balut luka terhadap pasien sebagai antisipasi terhadap infeksi luka.

3. Mengkaji pola tidur malam

3. Pasien

menyatakan susah tidur malam karena nyeri karena luka dipelipis sering datang. Tidur malam kurang: 4-5 jam.

4. Mengkaji skala nyeri

4. Pasien menyatakan

nyeri di kepala area atas pelipis sebelah kiri, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 4, nyeri sering datang saat aktivitas seperti saat makan dan saat tidur.5. Mencatat tindakan

kemampuan

5. Pasien kooperatif dan

mengurangi atau mencegah rasa nyeri.

dapat bertindak mandiri untuk mencegah nyeri datang dengan menenangkan diri dan pikiran.

Jam 13.00 WIB

.

6. Memberikan obat oral:

6. Obat masuk oral, pasien kooperatif, tidak ada keluhan dari pemberian obat.

Amoxillin 500 mg dan Nasaflam 30 mg sesuai dengan kolaborasi dokter.

25 Oktober 2010, jam 14.00 WIB

1. Memonitor KU dan TTV

1.

KU =

sedang, GCS= 15, composmetis. TD = 120/78, N = 88 x/menit, R = 20x/menit. S = 37oC.

2. Membantu dan mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi.

2.

Pasien

kooperatif, pasien menyatakan lebih rileks dan nyaman pada tubuh dan kepalanya.3.


Pasien

menyatakan skala 4. Menganjurkan pasien untuk istirahat. 4. Pasien merasa nyaman. nyeri 4.

25 Oktober 2010, jam 19.00 WIB


1. KU = sedang, GCS=

15, composmetis. TD = 120/80, N = 70x/menit, R = 20x/menit. S = 36,3oC.



nyeri masih dalam skala 4.

Jam 21.00

3. Memberikan obat


oral: Amoxillin 500 mg dan Nasaflam 30 mg sesuai dengan kolaborasi dokter. 4. Menganjurkan pasien untuk beristirahat

4. Pasien merasa nyaman

26 Oktober 2010 Jam 05.00

5. Memberikan obat


oral: Amoxillin 500 mg dan Nasaflam 30 mg sesuai dengan kolaborasi dokter.


1. Memonitor KU dan

1. KU = sedang, GCS=

TTV.

15, composmetis. TD = 130/80, N = 87 x/menit, R = 18 x/menit. S = 36oC.

2. Melakukan perawatan

2. Pasein kooperatif,

luka post jatuh.

ganti balut luka terhadap pasien sebagai antisipasi terhadap infeksi luka.3. Pasien menyatakan

3. Mengkaji pola tidur

bisa tidur malam. Tidur malam cukup 6-7 jam.

malam.



nyeri berkurang dari pada hari kemarin, skala nyeri 2.

5. Mencatat tindakan

5. Pasien kooperatif

kemampuan mengurangi atau mencegah rasa nyeri

dan dapat bertindak mandiri untuk mencegah nyeri seperti bercanda dengan keluarganya.

Jam 13.00

6. Memberikan obat oral:


Amoxillin 500 mg dan Nasaflam 30 mg sesuai dengan kolaborasi dokter.



1.

KU = sedang,

GCS= 15, composmetis. TD = 130/78, N = 78

x/menit, R = 18x/menit. S = 37C. 2. Membantu dan mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi. 2. Pasien kooperatif,

pasien menyatakan lebih rileks dan nyaman pada tubuh dan kepalanya.3.

Pasien merasakan


nyeri pada pelipis kiri berkurang dari pada hari kemarin. Skala nyeri 2. 4. Pasien merasa

nyaman. 4. Menganjurkan pasien untuk istirahat. 26 Oktober 2010 Jam 19.00 1. Memonitor KU1.

KU = sedang,

dan TTV

GCS= 15, composmetis. TD = 120/80, N = 70x/menit, R = 20x/menit. S = 36,3oC.

2. nyeri

Mengkaji skala

2.

Pasien

menyatakan nyeri masih terasa dalam skala 2.

Jam 21.00

3.

Memberikan obat

3.Obat masuk oral, pasien kooperatif, tidak ada keluhan dari pemberian obat.

oral: Amoxillin 500 mg dan Nasaflam 30 mg sesuai dengan kolaborasi

dokter. 4. Menganjurkan 4.Pasien merasa nyaman

pasien untuk beristirahat


5.

Memberikan obat

5.Obat masuk oral, pasien kooperatif, tidak ada keluhan dari pemberian obat.

oral: Amoxillin 500 mg dan Nasaflam 30 mg sesuai dengan kolaborasi dokter.

7. EVALUASI Tgl/Jam Dx. Keperawatan Evaluasi/SOAP


Nyeri b.d Agen cidera S= Pasien menyatakan masih nyeri di kepala terutama fisik post jatuh. di atas pelipis sebelah kiri. Pasien menyatakan bisa tidur malam, tidak terganggu sekali tidur malamnya karena nyeri. O= KU = sedang, GCS= 15, composmetis. TD = 120/80, N = 70x/menit, R = 20x/menit. S = 36,3oC. Terdapat luka VL di atas pelipis sebelah kiri sepanjang lebih kurang 7 cm. Memar di pelipis VL. Pasien masih berwajah topeng (nyeri). Skala nyeri 2. P: nyeri datang terutama pada saat aktivitas seperti saat makan. Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum. R: Nyeri terasa pada kepala terutama di atas pelipis sebelah kiri . S: skala nyeri 2. T: Nyeri terasa kadang-kadang, terutama pada malam hari. A= Masalah belum teratasi. P= Lanjutkan intervensi -Kaji KU dan TTV - Kaji skala nyeri -Ajarkan/bantu teknik relaksasi distraksi.

ASKEP NYERI 1

Documents

Transcript of ASKEP NYERI 1