Post on 17-Jul-2015
5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 1/24
Asuhan Keperawatan
Pada Pasien Keluhan Nyeri
Di ajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Kebutuhan dasar manusia
Dosen pembimbing:
Enok Nurliawati, M.Kep.
Disusun oleh kelompok I:
Agi Ginanjar
Ahmad Zaynal Arifin
Ai Risma
Annisya
Asep Ahmad Subur N.
Marlia Ulfah
Moch. Indra Fajar
Mohammad Kemal O.
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bakti Tunas Husada Tasikmalaya
Jl.Cilolohan No.36, tlp (0265)334740, Tasikmalaya 46115
5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 2/24
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat
serta karunia-Nya kepada kami sehingga kami berhasil menyelesaikan makalah ini
yang alhamdulillah tepat pada waktunya yang berjudul “ Asuhan keperawatan
pada pasien keluhan nyeri “
Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu
kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu kami harapkan
demi kesempurnaan makalah ini.
Akhir kata, kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan
serta dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Semoga Allah SWT
senantiasa meridhai segala usaha kita. Amin.
Tasikmalaya, 11 Desember 2011
Penulis
5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 3/24
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ................................................................................ i
DAFTAR ISI ............................................................................................... ii
BAB 1 PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ............................................................................... 1
B. Tujuan............................................................................................. 1
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Pengertian nyeri............................................................................... 2 B. Fisiologi nyeri.................................................................................. 2 C. Teori Pengontrolan nyeri (Gate control theory).............................. 3 D. Respon Psikologis............................................................................ 4 E. Respon fisiologis terhadap nyeri..................................................... 5 F. Respon fisiologis terhadap nyeri..................................................... 5
G. Klasifikasi Nyeri.............................................................................. 7
H.
Faktor yang mempengaruhi respon nyeri........................................ 9I. Intensitas Nyeri............................................................................... 11
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian Keperawatan ................................................................ 14 B. Diagnosa Keperawatan.................................................................... 17 C. Perencanaan Keperawatan............................................................... 17 D. Intervensi Keperawatan................................................................... 18
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan....................................................................................... 20
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................. 21
5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 4/24
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Nyeri merupakan alasan yang paling umum seseorang mencari bantuan
perawatan kesehatan. Nyeri terjadi bersama proses penyakit, pemeriksaan
diagnostik dan proses pengobatan. Nyeri sangat mengganggu dan menyulitkan
banyak orang. Perawat tidak bisa melihat dan merasakan nyeri yang dialami oleh
klien, karena nyeri bersifat subyektif (antara satu individu dengan individu
lainnya berbeda dalam menyikapi nyeri).
Perawat memberi asuhan keperawatan kepada klien di berbagai situasi dan
keadaan, yang memberikan intervensi untuk meningkatkan kenyamanan. Menurut
beberapa teori keperawatan, kenyamanan adalah kebutuhan dasar klien yang
merupakan tujuan pemberian asuhan keperawatan. Pernyataan tersebut didukung
oleh Kolcaba yang mengatakan bahwa kenyamanan adalah suatu keadaan telah
terpenuhinya kebutuhan dasar manusia.
B. Tujuan
Setelah mempelajari dan membahas makalah ini maka di harapkan :
1. Memberikan pengetahuan kepada pembaca mengenai konsep yang tepat
mengenai nyeri.
2. Pembaca dapat melakukan tindakan keperawatan yang tepat sesuai dengan
prosedur yang berlaku.
5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 5/24
BAB II
TINJAUAN TIORI
A. Pengertian nyeri
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).
Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah
sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait
dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi
terjadinya kerusakan.
B. Fisiologi nyeri
Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang
nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf
bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara
potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis
reseptor nyeri (nosireceptor ) ada yang bermielien dan ada juga yang tidak
bermielin dari syaraf perifer.
Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa
bagaian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan
pada daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul
juga memiliki sensasi yang berbeda.
Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal
dari daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan. Reseptor
jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu :
1. Reseptor A delta
Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30 m/det) yang
memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan cepat hilang apabila
penyebab nyeri dihilangkan.
5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 6/24
2. Serabut C
Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det) yang
terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan
sulit dilokalisasi
Struktur reseptor nyeri somatik dalam meliputi reseptor nyeri yang
terdapat pada tulang, pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga
lainnya. Karena struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri
yang tumpul dan sulit dilokalisasi.
Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral, reseptor ini meliputi
organ-organ viseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri yang
timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitif terhadap pemotongan organ, tetapi
sangat sensitif terhadap penekanan, iskemia dan inflamasi.
C. Teori Pengontrolan nyeri (Gate control theory)
Terdapat berbagai teori yang berusaha menggambarkan bagaimana
nosireseptor dapat menghasilkan rangsang nyeri. Sampai saat ini dikenal berbagai
teori yang mencoba menjelaskan bagaimana nyeri dapat timbul, namun teori
gerbang kendali nyeri dianggap paling relevan (Tamsuri, 2007).
Teori gate control dari Melzack dan Wall (1965) mengusulkan bahwa impuls
nyeri dapat diatur atau dihambat oleh mekanisme pertahanan di sepanjang sistem
saraf pusat. Teori ini mengatakan bahwa impuls nyeri dihantarkan saat sebuah
pertahanan dibuka dan impuls dihambat saat sebuah pertahanan tertutup. Upaya
menutup pertahanan tersebut merupakan dasar teori menghilangkan nyeri.
Suatu keseimbangan aktivitas dari neuron sensori dan serabut kontrol
desenden dari otak mengatur proses pertahanan. Neuron delta-A dan C
melepaskan substansi C melepaskan substansi P untuk mentranmisi impuls
melalui mekanisme pertahanan. Selain itu, terdapat mekanoreseptor , neuron beta-
A yang lebih tebal, yang lebih cepat yang melepaskan neurotransmiter
penghambat. Apabila masukan yang dominan berasal dari serabut beta-A, maka
akan menutup mekanisme pertahanan. Diyakini mekanisme penutupan ini dapat
5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 7/24
terlihat saat seorang perawat menggosok punggung klien dengan lembut. Pesan
yang dihasilkan akan menstimulasi mekanoreseptor, apabila masukan yang
dominan berasal dari serabut delta A dan serabut C, maka akan membuka
pertahanan tersebut dan klien mempersepsikan sensasi nyeri. Bahkan jika impuls
nyeri dihantarkan ke otak, terdapat pusat kortek yang lebih tinggi di otak yang
memodifikasi nyeri. Alur saraf desenden melepaskan opiat endogen, seperti
endorfin dan dinorfin, suatu pembunuh nyeri alami yang berasal dari tubuh.
Neuromedulator ini menutup mekanisme pertahanan dengan menghambat
pelepasan substansi P. tehnik distraksi, konseling dan pemberian plasebo
merupakan upaya untuk melepaskan endorfin (Potter, 2005).
D. Respon Psikologis
Respon psikologis sangat berkaitan dengan pemahaman klien terhadap nyeri
yang terjadi atau arti nyeri bagi klien.
Arti nyeri bagi setiap individu berbeda-beda antara lain :
1. Bahaya atau merusak
2. Komplikasi seperti infeksi
3. Penyakit yang berulang
4. Penyakit baru
5. Penyakit yang fatal
6. Peningkatan ketidakmampuan
7. Kehilangan mobilitas
8. Menjadi tua
9. Sembuh
10. Perlu untuk penyembuhan
11. Hukuman untuk berdosa
12. Tantangan
13. Penghargaan terhadap penderitaan orang lain
14. Sesuatu yang harus ditoleransi
15. Bebas dari tanggung jawab yang tidak dikehendaki
5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 8/24
Pemahaman dan pemberian arti nyeri sangat dipengaruhi tingkat
pengetahuan, persepsi, pengalaman masa lalu dan juga faktor sosial budaya.
E. Respon fisiologis terhadap nyeri
1. Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan, moderat , dan superficial)
a. Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate
b. Peningkatan heart rate
c. Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP
d. Peningkatan nilai gula darah
e. Diaphoresis
f. Peningkatan kekuatan otot
g. Dilatasi pupil
h. Penurunan motilitas GI
2. Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)
a. Muka pucat
b. Otot mengeras
c. Penurunan HR dan BP
d. Nafas cepat dan irreguler
e. Nausea dan vomitus
f. Kelelahan dan keletihan
F. Respon tingkah laku terhadap nyeri
Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:
1. Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur)
2. Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)
3. Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan
gerakan jari & tangan
4. Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan,
Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pd
aktivitas menghilangkan nyeri).
5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 9/24
Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat bereaksi
sangat berbeda terhadap nyeri yang berlangsung selama beberapa menit atau
menjadi kronis. Nyeri dapat menyebabkan keletihan dan membuat individu terlalu
letih untuk merintih atau menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri
hebat. Pasien dapat tampak rileks dan terlibat dalam aktivitas karena menjadi
mahir dalam mengalihkan perhatian terhadap nyeri.
Meinhart & McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri :
1. Fase antisipasi (terjadi sebelum nyeri diterima)
Fase ini mungkin bukan merupakan fase yg paling penting, karena fase
ini bisa mempengaruhi dua fase lain. Pada fase ini memungkinkan
seseorang belajar tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri
tersebut. Peran perawat dalam fase ini sangat penting, terutama dalam
memberikan informasi pada klien.
2. Fase sensasi (terjadi saat nyeri terasa)
Fase ini terjadi ketika klien merasakan nyeri. karena nyeri itu bersifat
subyektif, maka tiap orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda.
Toleraransi terhadap nyeri juga akan berbeda antara satu orang dengan
orang lain. orang yang mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri
tidak akan mengeluh nyeri dengan stimulus kecil, sebaliknya orang yang
toleransi terhadap nyerinya rendah akan mudah merasa nyeri dengan
stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri
mampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang yang toleransi
terhadap nyerinya rendah sudah mencari upaya mencegah nyeri, sebelum
nyeri datang.
Keberadaan enkefalin dan endorfin membantu menjelaskan bagaimana
orang yang berbeda merasakan tingkat nyeri dari stimulus yang sama.
Kadar endorfin berbeda tiap individu, individu dengan endorfin tinggi
sedikit merasakan nyeri dan individu dengan sedikit endorfin merasakan
nyeri lebih besar.
5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 10/24
Klien bisa mengungkapkan nyerinya dengan berbagai jalan, mulai dari
ekspresi wajah, vokalisasi dan gerakan tubuh. Ekspresi yang ditunjukan
klien itulah yang digunakan perawat untuk mengenali pola perilaku yang
menunjukkan nyeri. Perawat harus melakukan pengkajian secara teliti
apabila klien sedikit mengekspresikan nyerinya, karena belum tentu
orang yang tidak mengekspresikan nyeri itu tidak mengalami nyeri.
Kasus-kasus seperti itu tentunya membutuhkan bantuan perawat untuk
membantu klien mengkomunikasikan nyeri secara efektif.
3. Fase akibat (terjadi ketika nyeri berkurang atau berhenti)
Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini klien
masih membutuhkan kontrol dari perawat, karena nyeri bersifat krisis,
sehingga dimungkinkan klien mengalami gejala sisa pasca nyeri. Apabila
klien mengalami episode nyeri berulang, maka respon akibat (aftermath)
dapat menjadi masalah kesehatan yang berat. Perawat berperan dalam
membantu memperoleh kontrol diri untuk meminimalkan rasa takut akan
kemungkinan nyeri berulang.
G. Klasifikasi Nyeri
1. Berdasarkan sumbernya
a. Cutaneus/ superfisial, yaitu nyeri yang mengenai kulit/ jaringan
subkutan. Biasanya bersifat burning (seperti terbakar)
ex: terkena ujung pisau atau gunting.
b. Deep somatic/ nyeri dalam, yaitu nyeri yang muncul dari ligament,
pemb. Darah, tendon dan syaraf, nyeri menyebar & lbh lama daripadacutaneus
ex: sprain sendi
c. Visceral (pada organ dalam), stimulasi reseptor nyeri dlm rongga
abdomen, cranium dan thorak. Biasanya terjadi karena spasme otot,
iskemia, regangan jaringan.
5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 11/24
2. Berdasarkan penyebab:
a. Fisik
Bisa terjadi karena stimulus fisik (Ex: fraktur femur)
b. Psycogenic
Terjadi karena sebab yang kurang jelas/susah diidentifikasi,
bersumber dari emosi/psikis dan biasanya tidak disadari. (Ex: orang
yang marah-marah, tiba-tiba merasa nyeri pada dadanya)
Biasanya nyeri terjadi karena perpaduan 2 sebab tersebut
3. Berdasarkan lama/durasinya
a. Nyeri akut
Nyeri yang terjadi segera setelah tubuh terkena cidera, atau intervensi
bedah dan memiliki awitan yan cepat, dengan intensitas bervariasi dari
berat sampai ringan . Fungsi nyeri ini adalah sebagai pemberi
peringatan akan adanya cidera atau penyakit yang akan datang. Nyeri
ini terkadang bisa hilang sendiri tanpa adanya intervensi medis,
setelah keadaan pulih pada area yang rusak. Apabila nyeri akut ini
muncul, biasanya tenaga kesehatan sangat agresif untuk segera
menghilangkan nyeri. Nyeri akut secara serius mengancam proses
penyembuhan klien, untuk itu harus menjadi prioritas perawatan.
Rehabilitasi bisa tertunda dan hospitalisasi bisa memanjang dengan
adanya nyeri akut yang tidak terkontrol.
b. Nyeri kronik
Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap
sepanjang suatu periode tertentu, berlangsung lama, intensitasbervariasi, dan biasanya berlangsung lebih dari enam bulan. Nyeri ini
disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol, karena pengobatan
kanker tersebut atau karena gangguan progresif lain. Nyeri ini bisa
berlangsung terus sampai kematian. Pada nyeri kronik, tenaga
kesehatan tidak seagresif pada nyeri akut. Klien yang mengalami nyeri
kronik akan mengalami periode remisi (gejala hilang sebagian atau
keseluruhan) dan eksaserbasi (keparahan meningkat). Nyeri ini
5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 12/24
biasanya tidak memberikan respon terhadap pengobatan yang
diarahkan pada penyebabnya. Nyeri ini merupakan penyebab utama
ketidakmampunan fisik dan psikologis. Sifat nyeri kronik yang tidak
dapat diprediksi membuat klien menjadi frustasi dan seringkali
mengarah pada depresi psikologis. Individu yang mengalami nyeri
kronik akan timbul perasaan yan gtidak aman, karena ia tidak pernah
tahu apa yang akan dirasakannya dari hari ke hari.
4. Berdasarkan lokasi/letak
a. Radiating pain
Nyeri menyebar dr sumber nyeri ke jaringan di dekatnya (ex: cardiac
pain).
b. Referred pain
Nyeri dirasakan pada bagian tubuh tertentu yg diperkirakan berasal
dari jaringan penyebab.
c. Intractable pain
Nyeri yg sangat susah dihilangkan (ex: nyeri kanker maligna)
d. Phantom pain
Sensasi nyeri dirasakan pada bagian.Tubuh yg hilang (ex: bagian
tubuh yang diamputasi) atau bagian tubuh yang lumpuh karena injuri
medulla spinalis
H. Faktor yang mempengaruhi respon nyeri
1. Usia
Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus
mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan
nyeri jika sudah patologis dan mengalami kerusakan fungsi. Pada lansia
cenderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka mengangnggap
nyeri adalah hal alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau
mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan.
5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 13/24
2. Jenis kelamin
Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wnita tidak berbeda secara
signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (ex:
tidak pantas kalo laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri).
3. Kultur
Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon
terhadap nyeri misalnya seperti suatu daerah menganut kepercayaan bahwa
nyeri adalah akibat yang harus diterima karena mereka melakukan kesalahan,
jadi mereka tidak mengeluh jika ada nyeri.
4. Makna nyeri
Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri
dan dan bagaimana mengatasinya.
5. Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat
mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang
meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upayadistraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Tehnik relaksasi,
guided imagery merupakan tehnik untuk mengatasi nyeri.
6. Ansietas
Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa
menyebabkan seseorang cemas.
7. Pengalaman masa lalu
Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat
ini nyeri yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya.
Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa
lalu dalam mengatasi nyeri.
5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 14/24
8. Pola koping
Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan
sebaliknya pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang
mengatasi nyeri.
9. Support keluarga dan sosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota
keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan.
I. Intensitas Nyeri
Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh
individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan
kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua
orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan
pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik
tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak
dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007).
Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut :
1. skala intensitas nyeri deskritif
2. Skala identitas nyeri numerik
5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 15/24
3. Skala analog visual
4. Skala nyeri menurut bourbanis
Keterangan :
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.
4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti
perintah dengan baik.
7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi
nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih
posisi nafas panjang dan distraksi
10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi,
memukul.
Karakteristik paling subyektif pada nyeri adlah tingkat keparahan atau
intensitas nyeri tersebut. Klien seringkali diminta untuk mendeskripsikan nyeri
sebagai yang ringan, sedang atau parah. Namun, makna istilah-istilah ini berbeda
bagi perawat dan klien. Dari waktu ke waktu informasi jenis ini juga sulit untuk
dipastikan.
Skala deskritif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih
obyektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan
5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 16/24
sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun
dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari “tidak
terasa nyeri” sampai “nyeri yang tidak tertahankan”. Perawat menunjukkan klien
skala tersebut dan meminta klien untuk memilih intensitas nyeri trbaru yang ia
rasakan. Perawat juga menanyakan seberapa jauh nyeri terasa paling menyakitkan
dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak menyakitkan. Alat VDS ini
memungkinkan klien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan nyeri.
Skala penilaian numerik ( Numerical rating scales, NRS) lebih digunakan sebagai
pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, klien menilai nyeri dengan
menggunakan skala 0-10. Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas
nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik. Apabila digunakan skala untuk
menilai nyeri, maka direkomendasikan patokan 10 cm (AHCPR, 1992).
Skala analog visual (Visual analog scale, VAS) tidak melebel subdivisi.
VAS adalah suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus
dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberi klien kebebasan
penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS dapat merupakan
pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitif karena klien dapat
mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa memilih satu kata
atau satu angka (Potter, 2005).
Skala nyeri harus dirancang sehingga skala tersebut mudah digunakan dan
tidak mengkomsumsi banyak waktu saat klien melengkapinya. Apabila klien
dapat membaca dan memahami skala, maka deskripsi nyeri akan lebih akurat.
Skala deskritif bermanfaat bukan saja dalam upaya mengkaji tingkat keparahan
nyeri, tapi juga, mengevaluasi perubahan kondisi klien. Perawat dapat
menggunakan setelah terapi atau saat gejala menjadi lebih memburuk atau menilai
apakah nyeri mengalami penurunan atau peningkatan (Potter, 2005).
5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 17/24
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian nyeri yang factual dan akurat dibutuhkan untuk:
1. Menetapkan data dasar
2. Menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat
3. Menyeleksi terapi yang cocok
4. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan
Perawat harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang klien.
Keuntungan pengkajian nyeri bagi klien adalah bahwa nyeri diidentifikasi,
dikenali sebagai sesuatu yang nyata, dapat diukur, dapat djelaskan, serta
digunakan untuk mengevaluasi perawatan.
Hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut:
1. Ekspresi klien terhadap nyeri
Banyak klien tidak melaporkan/mendiskusikan kondisi ketidaknyamanan.
Untuk itulah perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien
dalam mengkomunikasikan rasa ketidaknyamanan. Klien yang tidak
mampu berkomunikasi efektif seringkali membutuhkan perhatian khusus
ketika pengkajian.
2. Klasifikasi pengalaman nyeri
Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik.
Apabila akut, maka dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik
nyeri dan apabila nyeri bersifat kronik, maka perawat menentukan apakah
nyeri berlangsung intermiten, persisten atau terbatas.3. Karakteristik nyeri
a. Onset dan durasi
Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan, seberapa sering
nyeri kambuh, dan apakah munculnya nyeri itu pada waktu yang sama.
b. Lokasi
Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa,
menetap atau terasa pada menyebar
5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 18/24
c. Keparahan
Perawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang
dirasakan. Untuk memperoleh data ini perawt bias menggunakan alat
Bantu, skala ukur. Klien ditunjukkan skala ukur, kemudian disuruh
memilih yang sesuai dengan kondisinya saat ini yang mana. Skala ukur
bis berupa skala numeric, deskriptif, analog visual. Untuk anak-anak
skala yan digunakan adalah skala oucher yang dikembangkan oleh
Beyer dan skala wajah yang diembangkan oleh Wong & Baker. Pada
skala oucher terdiri dari skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri
untuk anak-anak yang lebih besar dan skala fotografik enam gambar
pada sisi kanan untuk anak yang lebih kecil. Foto wajah seorang anak
dengan peningkatan rasa ketidaknyamanan dirancang sebagai petunjuk
untuk memberi anak-anak pengertian sehingga dapat memahami makna
dan keparahan nyeri. Anak bisa diminta untuk mendiskripsikan nyeri
yang dirasakan dengan memilih gambar yang ada. Skala wajah terdiri
dari enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah dari
wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri), kemudian secara
bertahap meningkat sampai wajah yang sangat ketakutan (nyeri yang
sangat).
d. Kualitas
Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan, biarkan klien
mendiskripsikan apa yang dirasakan sesuai dengan kata-katanya
sendiri. Perawat boleh memberikan deskripsi pada klien, bila klien tidak
mampu menggambarkan nyeri yang dirasakan.
e. Pola nyeriPerawat meminta klien untuk mendiskripsikan ativitas yang
menyebabkan nyeri dan meminta lien untuk mendemontrasikan
aktivitas yang bisa menimbulkan nyeri.
f. Cara mengatasi
Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul
dan kaji juga apakah tindakan yang dilakukan klien itu bisa efektif
untuk mengurangi nyeri.
5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 19/24
g. Tanda lain yang menyertai
Kaji adanya penyerta nyeri, seperti mual, muntah, konstipasi, gelisah,
keinginan untuk miksi dll. Gejala penyerta memerlukan prioritas
penanganan yang sama dengan nyeri itu sendiri.
4. Efek nyeri pada klien
Nyeri merupakan kejadian yang menekan atau stress dan dapat mengubah
gaya hidup dan kesejahteraan psikologis individu. Perawat harus mengkaji
hal-hal berikut ini untuk mengetahui efek nyeri pada klien:
a. Tanda dan gejala fisik
Perawat mengkaji tanda-tanda fisiologis, karena adanya nyeri yang
dirasakan klien bisa berpengaruh pada fungsi normal tubuh.
b. Efek tingkah laku
Perawat mengkaji respon verbal, gerakan tubuh, ekspresi wajah, dan
interaksi sosial. Laporan verbal tentang nyeri merupakan bagian vital
dari pengkajian, perawat harus bersedia mendengarkan dan berusaha
memahami klien. Tidak semua klien mampu mengungkapkan nyeri
yang dirasakan, untuk hal yang seperti itu perawat harus mewaspadai
perilaku klien yang mengindikasikan nyeri.
c. Efek pada ADL
Klien yang mengalami nyeri kurang mampu berpartisipasi secara rutin
dalam aktivitas sehari-hari. Pengkajian ini menunjukkan sejauh mana
kemampuan dan proses penyesuaian klien berpartisipasi dalam
perawatan diri. Penting juga untuk mengkaji efek nyeri pada aktivitas
sosial klien.d. Status neurologis
Fungsi neurologis lebih mudah mempengaruhi pengalaman nyeri.
Setiap faktor yang mengganggu atau mempengaruhi resepsi dan
persepsi nyeri yang normal akan mempengaruhi respon dan kesadaran
klien tentang nyeri. Penting bagi perawat untuk mengkaji status
neurologis klien, karena klien yang mengalami gangguan neurologis
tidak sensitif terhadap nyeri. Tindakan preventif perlu dilakukan pada
5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 20/24
klien dengan kelainan neurologis yang mudah mengalami cidera.
B. Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang didapat dari pasien yang mengalami nyeri
adalah:
1. Nyeri akut b.d injuri fisik, pengurangan suplai darah, proses melahirkan
2. Nyeri kronik b.d proses keganasan
3. Cemas b.d nyeri yang dirasakan
4. Koping individu tidak efektif b.d nyeri kronik
5. Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri muskuloskeletal
6. Resiko injuri b.d kekurangan persepsi terhadap nyeri
C. Perencanaan
Perawat mengembangkan perencanaan keperawatan dario diagnosa yang
telah dibuat. Perawat dan klien secara bersama-sama mendiskusikan harapan
yang realistis dari tindakan mengatasi nyeri, derajat pemulihan nyeri yang
diharapkan, dan efek-efek yang harus diantisipasi pada gaya hidup dan fungsi
klien. Hasil akhir yang diharapkan dan tujuan keperawatan diseleksi
berdasarkan diagnosa keperawatan dan kondisi klien. Secara umum tujuan
asuhan keperawatan klien dengan nyeri adalah sebagai berikut:
1. Klien merasakan sehat dan nyaman
2. Klien mempertahankan kemampuan untuk melakukan perawatan diri
3. Klien mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki saat ini
4. Klien menjelaskan faktor-faktor yang menyebabkan nyeri
5. Klien menggunakan terapi yang diberikan dengan aman di rumah
D. Intervensi
1. Farmakologis (kolaborasi)-------penggunaan analgetik
Mengganggu penerimaan/stimuli nyeri dan interpretasinya dengan
menekan fungsi talamus & kortek serebri.
5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 21/24
2. Non farmakologi (mandiri)
a. Sentuhan terapeutik
Teori ini mengatakan bahwa individu yang sehat mempunyai
keseimbangan energi antara tubuh dengan lingku;ngan luar. Orang sakit
berarti ada ketidakseimbangan energi, dengan memberikan sentuhan
pada klien, diharapkan ada transfer energi dari perawat ke klien.
b. Akupresur
Pemberian penekanan pada pusat-pusat nyeri
c. Guided imagery
Meminta klien berimajinasi membayangkan hal-hal yang
menyenangkan, tindakan ini memerlukan suasana dan ruangan yang
tenang serta konsentrasi dari klien. Apabila klien mengalami
kegelisahan, tindakan harus dihentikan. Tindakan ini dilakukan pada
saat klien merasa nyaman dan tidak sedang nyeri akut.
d. Distraksi
Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan
sampai sedang. Distraksi visual (melihat TV atau pertandingan bola),
distraksi audio (mendengar musik), distraksi sentuhan (massase,
memegang mainan), distraksi intelektual (merangkai puzzle, main
catur)
e. Anticipatory guidence
Memodifikasi secara langsung cemas yang berhubungan dengan nyeri.
Contoh tindakan: sebelum klien menjalani prosedur pembedahan,
perawat memberikan penjelasan/informasi pada klien tentang
pembedahan, dengan begitu klien sudah punya gambaran dan akanlebih siap menghadapi nyeri.
f. Hipnotis
Membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif.
g. Biofeedback
Terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi
tentang respon nyeri fisiologis dan cara untuk melatih kontrol volunter
5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 22/24
terhadap respon tersebut. Terapi ini efektif untuk mengatasi ketegangan
otot dan migren, dengan cara memasang elektroda pada pelipis.
h. Stimulasi kutaneus
Cara kerja dari sistem ini masih belum jelas, salah satu pemikiran
adalah cara ini bisa melepaskan endorfin, sehingga bisa memblok
stimulasi nyeri. Bisa dilakukan dengan massase, mandi air hangat,
kompres dengan kantong es dan stimulasi saraf elektrik transkutan
(TENS/ transcutaneus electrical nerve stimulation). TENS merupakan
stimulasi pada kulit dengan menggunakan arus listrik ringan yang
dihantarkan melalui elektroda luar.
5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 23/24
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Nyeri merupakan alasan yang paling umum seseorang mencari bantuan
perawatan kesehatan dan merupakan kondisi yang mengenai banyak orang di
seluruh dunia. Masalah besar, mencakup masalah fisik, psikis, dan sosial yang
ditimbulkannya harus diperhitungkan. Pengkajian nyeri yang factual dan akurat
adalah penting sebagai langkah pertama manajemen Nyeri dan terkadang hal itu
bukanlah sesuatu yang mudah. Diperlukan waktu yang cukup untuk menggali
informasi menyeluruh dari pasien, melakukan pemeriksaan fisik yang sistematik
serta melakukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan sehingga didapatkan
diagnosa yang akurat dan langkah manajemen perawatan yang tepat untuk
mengatasi nyeri pada pasien.
5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 24/24
DAFTAR PUSTAKA
Priharjo, R (1993). Perawatan Nyeri, pemenuhan aktivitas istirahat. Jakarta :
EGC hal : 87.
Shone, N. (1995). Berhasil Mengatasi Nyeri. Jakarta : Arcan. Hlm : 76-80
Ramali. A. (2000). Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. Jakarta :
Djambatan.
Syaifuddin. (1997). Anatomi fisiologi untuk siswa perawat.edisi-2. Jakarta : EGC.
Hlm : 123-136.
Tamsuri, A. (2007). Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Jakarta : EGC. Hlm 1-63
Potter. (2005). Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik. Jakarta:
EGC. Hlm 1502-1533.
http://www.blogger.com/feeds/5225540932024911138/posts/default
http://www.elearning.unej.ac.id