ASKEP Nyeri

24
 Asuhan Keperawat an Pada Pasien Keluhan Nyeri Di ajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Kebutuhan dasar manusia Dosen pembimbing: Enok Nurliawati, M.Kep. Disusun oleh kelompok I: Agi Ginanjar Ahmad Zaynal Arifin Ai Risma Annisya Asep Ahmad Subur N. Marlia Ulfah Moch. Indra Fajar Mohammad Kemal O. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bakti Tunas Husada Tasikmalaya Jl.Cilolohan No.36, tlp (0265)334740, Tasikmalaya 46115

Transcript of ASKEP Nyeri

Page 1: ASKEP Nyeri

5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 1/24

 

Asuhan Keperawatan

Pada Pasien Keluhan Nyeri 

Di ajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Kebutuhan dasar manusia

Dosen pembimbing:

Enok Nurliawati, M.Kep.

Disusun oleh kelompok I:

Agi Ginanjar

Ahmad Zaynal Arifin

Ai Risma

Annisya

Asep Ahmad Subur N.

Marlia Ulfah

Moch. Indra Fajar

Mohammad Kemal O.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bakti Tunas Husada Tasikmalaya

Jl.Cilolohan No.36, tlp (0265)334740, Tasikmalaya 46115

Page 2: ASKEP Nyeri

5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 2/24

 

KATA PENGANTAR 

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat

serta karunia-Nya kepada kami sehingga kami berhasil menyelesaikan makalah ini

yang alhamdulillah tepat pada waktunya yang berjudul “ Asuhan keperawatan

 pada pasien keluhan nyeri “ 

Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu

kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu kami harapkan

demi kesempurnaan makalah ini.

Akhir kata, kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan

serta dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Semoga Allah SWT

senantiasa meridhai segala usaha kita. Amin.

Tasikmalaya, 11 Desember 2011

Penulis

Page 3: ASKEP Nyeri

5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 3/24

 

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................ i

DAFTAR ISI ............................................................................................... ii

BAB 1 PENDAHULUAN

A.  Latar Belakang ............................................................................... 1

B.  Tujuan............................................................................................. 1

BAB II TINJAUAN TEORI

A.  Pengertian nyeri............................................................................... 2 B.  Fisiologi nyeri.................................................................................. 2 C.  Teori Pengontrolan nyeri (Gate control theory).............................. 3 D.  Respon Psikologis............................................................................ 4 E.  Respon fisiologis terhadap nyeri..................................................... 5 F.  Respon fisiologis terhadap nyeri..................................................... 5

G.  Klasifikasi Nyeri.............................................................................. 7

H. 

Faktor yang mempengaruhi respon nyeri........................................ 9I.  Intensitas Nyeri............................................................................... 11

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

A.  Pengkajian Keperawatan ................................................................ 14 B.  Diagnosa Keperawatan.................................................................... 17 C.  Perencanaan Keperawatan............................................................... 17 D.  Intervensi Keperawatan................................................................... 18 

BAB IV PENUTUP

A.  Kesimpulan....................................................................................... 20

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................. 21 

Page 4: ASKEP Nyeri

5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 4/24

 

BAB I

PENDAHULUAN

A.  Latar Belakang

Nyeri merupakan alasan yang paling umum seseorang mencari bantuan

perawatan kesehatan. Nyeri terjadi bersama proses penyakit, pemeriksaan

diagnostik dan proses pengobatan. Nyeri sangat mengganggu dan menyulitkan

banyak orang. Perawat tidak bisa melihat dan merasakan nyeri yang dialami oleh

klien, karena nyeri bersifat subyektif (antara satu individu dengan individu

lainnya berbeda dalam menyikapi nyeri).

Perawat memberi asuhan keperawatan kepada klien di berbagai situasi dan

keadaan, yang memberikan intervensi untuk meningkatkan kenyamanan. Menurut

beberapa teori keperawatan, kenyamanan adalah kebutuhan dasar klien yang

merupakan tujuan pemberian asuhan keperawatan. Pernyataan tersebut didukung

oleh Kolcaba yang mengatakan bahwa kenyamanan adalah suatu keadaan telah

terpenuhinya kebutuhan dasar manusia.

B.  Tujuan

Setelah mempelajari dan membahas makalah ini maka di harapkan :

1.  Memberikan pengetahuan kepada pembaca mengenai konsep yang tepat

mengenai nyeri.

2.  Pembaca dapat melakukan tindakan keperawatan yang tepat sesuai dengan

prosedur yang berlaku.

Page 5: ASKEP Nyeri

5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 5/24

 

BAB II

TINJAUAN TIORI

A.  Pengertian nyeri

Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan

ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).

Menurut  International   Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah

sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait

dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi

terjadinya kerusakan.

B.  Fisiologi nyeri

Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang

nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf 

bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara

potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis

reseptor nyeri (nosireceptor ) ada yang bermielien dan ada juga yang tidak 

bermielin dari syaraf perifer.

Berdasarkan letaknya, nosireseptor  dapat dikelompokkan dalam beberapa

bagaian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan

pada daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul

 juga memiliki sensasi yang berbeda.

  Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal

dari daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan. Reseptor

 jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu :

1.  Reseptor A delta

Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30 m/det) yang

memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan cepat hilang apabila

penyebab nyeri dihilangkan.

Page 6: ASKEP Nyeri

5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 6/24

 

2.  Serabut C

Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det) yang

terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan

sulit dilokalisasi

Struktur reseptor nyeri somatik dalam meliputi reseptor nyeri yang

terdapat pada tulang, pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga

lainnya. Karena struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri

yang tumpul dan sulit dilokalisasi.

Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral, reseptor ini meliputi

organ-organ viseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri yang

timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitif terhadap pemotongan organ, tetapi

sangat sensitif terhadap penekanan, iskemia dan inflamasi.

C.  Teori Pengontrolan nyeri (Gate control theory)

Terdapat berbagai teori yang berusaha menggambarkan bagaimana

nosireseptor dapat menghasilkan rangsang nyeri. Sampai saat ini dikenal berbagai

teori yang mencoba menjelaskan bagaimana nyeri dapat timbul, namun teori

gerbang kendali nyeri dianggap paling relevan (Tamsuri, 2007).

Teori gate control dari Melzack dan Wall (1965) mengusulkan bahwa impuls

nyeri dapat diatur atau dihambat oleh mekanisme pertahanan di sepanjang sistem

saraf pusat. Teori ini mengatakan bahwa impuls nyeri dihantarkan saat sebuah

pertahanan dibuka dan impuls dihambat saat sebuah pertahanan tertutup. Upaya

menutup pertahanan tersebut merupakan dasar teori menghilangkan nyeri.

Suatu keseimbangan aktivitas dari neuron sensori dan serabut kontrol

desenden dari otak mengatur proses pertahanan. Neuron delta-A dan C

melepaskan substansi C melepaskan substansi P untuk mentranmisi impuls

melalui mekanisme pertahanan. Selain itu, terdapat mekanoreseptor , neuron beta-

A yang lebih tebal, yang lebih cepat yang melepaskan neurotransmiter  

penghambat. Apabila masukan yang dominan berasal dari serabut beta-A, maka

akan menutup mekanisme pertahanan. Diyakini mekanisme penutupan ini dapat

Page 7: ASKEP Nyeri

5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 7/24

 

terlihat saat seorang perawat menggosok punggung klien dengan lembut. Pesan

yang dihasilkan akan menstimulasi mekanoreseptor, apabila masukan yang

dominan berasal dari serabut delta A dan serabut C, maka akan membuka

pertahanan tersebut dan klien mempersepsikan sensasi nyeri. Bahkan jika impuls

nyeri dihantarkan ke otak, terdapat pusat kortek yang lebih tinggi di otak yang

memodifikasi nyeri. Alur saraf desenden melepaskan opiat endogen, seperti

endorfin dan dinorfin, suatu pembunuh nyeri alami yang berasal dari tubuh.

 Neuromedulator  ini menutup mekanisme pertahanan dengan menghambat

pelepasan substansi P. tehnik distraksi, konseling dan pemberian plasebo

merupakan upaya untuk melepaskan endorfin (Potter, 2005).

D.  Respon Psikologis

Respon psikologis sangat berkaitan dengan pemahaman klien terhadap nyeri

yang terjadi atau arti nyeri bagi klien.

Arti nyeri bagi setiap individu berbeda-beda antara lain :

1.  Bahaya atau merusak 

2.  Komplikasi seperti infeksi

3.  Penyakit yang berulang

4.  Penyakit baru

5.  Penyakit yang fatal

6.  Peningkatan ketidakmampuan

7.  Kehilangan mobilitas

8.  Menjadi tua

9.  Sembuh

10.  Perlu untuk penyembuhan

11.  Hukuman untuk berdosa

12.  Tantangan

13.  Penghargaan terhadap penderitaan orang lain

14.  Sesuatu yang harus ditoleransi

15.  Bebas dari tanggung jawab yang tidak dikehendaki

Page 8: ASKEP Nyeri

5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 8/24

 

Pemahaman dan pemberian arti nyeri sangat dipengaruhi tingkat

pengetahuan, persepsi, pengalaman masa lalu dan juga faktor sosial budaya.

E.  Respon fisiologis terhadap nyeri

1.  Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan, moderat , dan superficial)

a.  Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate

b.  Peningkatan heart rate

c.  Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP

d.  Peningkatan nilai gula darah

e.  Diaphoresis

f.  Peningkatan kekuatan otot

g.  Dilatasi pupil

h.  Penurunan motilitas GI

2.  Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)

a.  Muka pucat

b.  Otot mengeras

c.  Penurunan HR dan BP

d.  Nafas cepat dan irreguler

e.  Nausea dan vomitus

f.  Kelelahan dan keletihan

F.  Respon tingkah laku terhadap nyeri

Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:

1.  Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur)

2.  Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)

3.  Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan

gerakan jari & tangan

4.  Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan,

Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pd

aktivitas menghilangkan nyeri).

Page 9: ASKEP Nyeri

5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 9/24

 

Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat bereaksi

sangat berbeda terhadap nyeri yang berlangsung selama beberapa menit atau

menjadi kronis. Nyeri dapat menyebabkan keletihan dan membuat individu terlalu

letih untuk merintih atau menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri

hebat. Pasien dapat tampak rileks dan terlibat dalam aktivitas karena menjadi

mahir dalam mengalihkan perhatian terhadap nyeri.

Meinhart & McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri :

1.  Fase antisipasi (terjadi sebelum nyeri diterima)

Fase ini mungkin bukan merupakan fase yg paling penting, karena fase

ini bisa mempengaruhi dua fase lain. Pada fase ini memungkinkan

seseorang belajar tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri

tersebut. Peran perawat dalam fase ini sangat penting, terutama dalam

memberikan informasi pada klien.

2.  Fase sensasi (terjadi saat nyeri terasa)

Fase ini terjadi ketika klien merasakan nyeri. karena nyeri itu bersifat

subyektif, maka tiap orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda.

Toleraransi terhadap nyeri juga akan berbeda antara satu orang dengan

orang lain. orang yang mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri

tidak akan mengeluh nyeri dengan stimulus kecil, sebaliknya orang yang

toleransi terhadap nyerinya rendah akan mudah merasa nyeri dengan

stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri

mampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang yang toleransi

terhadap nyerinya rendah sudah mencari upaya mencegah nyeri, sebelum

nyeri datang.

Keberadaan enkefalin dan endorfin membantu menjelaskan bagaimana

orang yang berbeda merasakan tingkat nyeri dari stimulus yang sama.

Kadar endorfin berbeda tiap individu, individu dengan endorfin tinggi

sedikit merasakan nyeri dan individu dengan sedikit endorfin merasakan

nyeri lebih besar.

Page 10: ASKEP Nyeri

5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 10/24

 

Klien bisa mengungkapkan nyerinya dengan berbagai jalan, mulai dari

ekspresi wajah, vokalisasi dan gerakan tubuh. Ekspresi yang ditunjukan

klien itulah yang digunakan perawat untuk mengenali pola perilaku yang

menunjukkan nyeri. Perawat harus melakukan pengkajian secara teliti

apabila klien sedikit mengekspresikan nyerinya, karena belum tentu

orang yang tidak mengekspresikan nyeri itu tidak mengalami nyeri.

Kasus-kasus seperti itu tentunya membutuhkan bantuan perawat untuk 

membantu klien mengkomunikasikan nyeri secara efektif.

3.  Fase akibat (terjadi ketika nyeri berkurang atau berhenti)

Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini klien

masih membutuhkan kontrol dari perawat, karena nyeri bersifat krisis,

sehingga dimungkinkan klien mengalami gejala sisa pasca nyeri. Apabila

klien mengalami episode nyeri berulang, maka respon akibat (aftermath) 

dapat menjadi masalah kesehatan yang berat. Perawat berperan dalam

membantu memperoleh kontrol diri untuk meminimalkan rasa takut akan

kemungkinan nyeri berulang.

G.  Klasifikasi Nyeri

1.  Berdasarkan sumbernya

a.  Cutaneus/ superfisial, yaitu nyeri yang mengenai kulit/ jaringan

subkutan. Biasanya bersifat burning (seperti terbakar)

ex: terkena ujung pisau atau gunting.

b.  Deep somatic/ nyeri dalam, yaitu nyeri yang muncul dari ligament,

pemb. Darah, tendon dan syaraf, nyeri menyebar & lbh lama daripadacutaneus

ex: sprain sendi

c.  Visceral (pada organ dalam), stimulasi reseptor nyeri dlm rongga

abdomen, cranium dan thorak. Biasanya terjadi karena spasme otot,

iskemia, regangan jaringan.

Page 11: ASKEP Nyeri

5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 11/24

 

2.  Berdasarkan penyebab:

a.  Fisik 

Bisa terjadi karena stimulus fisik (Ex: fraktur femur)

b.  Psycogenic

Terjadi karena sebab yang kurang jelas/susah diidentifikasi,

bersumber dari emosi/psikis dan biasanya tidak disadari. (Ex: orang

yang marah-marah, tiba-tiba merasa nyeri pada dadanya)

Biasanya nyeri terjadi karena perpaduan 2 sebab tersebut

3.  Berdasarkan lama/durasinya

a.  Nyeri akut

Nyeri yang terjadi segera setelah tubuh terkena cidera, atau intervensi

bedah dan memiliki awitan yan cepat, dengan intensitas bervariasi dari

berat sampai ringan . Fungsi nyeri ini adalah sebagai pemberi

peringatan akan adanya cidera atau penyakit yang akan datang. Nyeri

ini terkadang bisa hilang sendiri tanpa adanya intervensi medis,

setelah keadaan pulih pada area yang rusak. Apabila nyeri akut ini

muncul, biasanya tenaga kesehatan sangat agresif untuk segera

menghilangkan nyeri. Nyeri akut secara serius mengancam proses

penyembuhan klien, untuk itu harus menjadi prioritas perawatan.

Rehabilitasi bisa tertunda dan hospitalisasi bisa memanjang dengan

adanya nyeri akut yang tidak terkontrol.

b.  Nyeri kronik 

Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap

sepanjang suatu periode tertentu, berlangsung lama, intensitasbervariasi, dan biasanya berlangsung lebih dari enam bulan. Nyeri ini

disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol, karena pengobatan

kanker tersebut atau karena gangguan progresif lain. Nyeri ini bisa

berlangsung terus sampai kematian. Pada nyeri kronik, tenaga

kesehatan tidak seagresif pada nyeri akut. Klien yang mengalami nyeri

kronik akan mengalami periode remisi (gejala hilang sebagian atau

keseluruhan) dan eksaserbasi (keparahan meningkat). Nyeri ini

Page 12: ASKEP Nyeri

5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 12/24

 

biasanya tidak memberikan respon terhadap pengobatan yang

diarahkan pada penyebabnya. Nyeri ini merupakan penyebab utama

ketidakmampunan fisik dan psikologis. Sifat nyeri kronik yang tidak 

dapat diprediksi membuat klien menjadi frustasi dan seringkali

mengarah pada depresi psikologis. Individu yang mengalami nyeri

kronik akan timbul perasaan yan gtidak aman, karena ia tidak pernah

tahu apa yang akan dirasakannya dari hari ke hari.

4.  Berdasarkan lokasi/letak 

a.  Radiating pain

Nyeri menyebar dr sumber nyeri ke jaringan di dekatnya (ex: cardiac

pain).

b.  Referred pain

Nyeri dirasakan pada bagian tubuh tertentu yg diperkirakan berasal

dari jaringan penyebab.

c.  Intractable pain

Nyeri yg sangat susah dihilangkan (ex: nyeri kanker maligna)

d.  Phantom pain

Sensasi nyeri dirasakan pada bagian.Tubuh yg hilang (ex: bagian

tubuh yang diamputasi) atau bagian tubuh yang lumpuh karena injuri

medulla spinalis

H.  Faktor yang mempengaruhi respon nyeri

1.  Usia

Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus

mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan

nyeri jika sudah patologis dan mengalami kerusakan fungsi. Pada lansia

cenderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka mengangnggap

nyeri adalah hal alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau

mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan.

Page 13: ASKEP Nyeri

5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 13/24

 

2.  Jenis kelamin

Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wnita tidak berbeda secara

signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (ex:

tidak pantas kalo laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri).

3.  Kultur

Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon

terhadap nyeri misalnya seperti suatu daerah menganut kepercayaan bahwa

nyeri adalah akibat yang harus diterima karena mereka melakukan kesalahan,

 jadi mereka tidak mengeluh jika ada nyeri.

4.  Makna nyeri

Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri

dan dan bagaimana mengatasinya.

5.  Perhatian

Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat

mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang

meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upayadistraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Tehnik relaksasi,

guided imagery merupakan tehnik untuk mengatasi nyeri.

6.  Ansietas

Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa

menyebabkan seseorang cemas.

7.  Pengalaman masa lalu

Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat

ini nyeri yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya.

Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa

lalu dalam mengatasi nyeri.

Page 14: ASKEP Nyeri

5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 14/24

 

8.  Pola koping

Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan

sebaliknya pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang

mengatasi nyeri.

9.  Support keluarga dan sosial

Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota

keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan.

I.  Intensitas Nyeri

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh

individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan

kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua

orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan

pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik 

tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak 

dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007).

Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut :

1.  skala intensitas nyeri deskritif 

 

2.  Skala identitas nyeri numerik 

Page 15: ASKEP Nyeri

5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 15/24

 

3.  Skala analog visual

4.  Skala nyeri menurut bourbanis

Keterangan :

0 : Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.

4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat

menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti

perintah dengan baik.

7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti

perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi

nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih

posisi nafas panjang dan distraksi

10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi,

memukul.

Karakteristik paling subyektif pada nyeri adlah tingkat keparahan atau

intensitas nyeri tersebut. Klien seringkali diminta untuk mendeskripsikan nyeri

sebagai yang ringan, sedang atau parah. Namun, makna istilah-istilah ini berbeda

bagi perawat dan klien. Dari waktu ke waktu informasi jenis ini juga sulit untuk 

dipastikan.

Skala deskritif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih

obyektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan

Page 16: ASKEP Nyeri

5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 16/24

 

sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun

dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari “tidak 

terasa nyeri” sampai “nyeri yang tidak tertahankan”. Perawat menunjukkan klien

skala tersebut dan meminta klien untuk memilih intensitas nyeri trbaru yang ia

rasakan. Perawat juga menanyakan seberapa jauh nyeri terasa paling menyakitkan

dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak menyakitkan. Alat VDS ini

memungkinkan klien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan nyeri.

Skala penilaian numerik ( Numerical rating scales, NRS) lebih digunakan sebagai

pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, klien menilai nyeri dengan

menggunakan skala 0-10. Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas

nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik. Apabila digunakan skala untuk 

menilai nyeri, maka direkomendasikan patokan 10 cm (AHCPR, 1992).

Skala analog visual (Visual analog scale, VAS) tidak melebel subdivisi.

VAS adalah suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus

dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberi klien kebebasan

penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS dapat merupakan

pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitif karena klien dapat

mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa memilih satu kata

atau satu angka (Potter, 2005).

Skala nyeri harus dirancang sehingga skala tersebut mudah digunakan dan

tidak mengkomsumsi banyak waktu saat klien melengkapinya. Apabila klien

dapat membaca dan memahami skala, maka deskripsi nyeri akan lebih akurat.

Skala deskritif bermanfaat bukan saja dalam upaya mengkaji tingkat keparahan

nyeri, tapi juga, mengevaluasi perubahan kondisi klien. Perawat dapat

menggunakan setelah terapi atau saat gejala menjadi lebih memburuk atau menilai

apakah nyeri mengalami penurunan atau peningkatan (Potter, 2005).

Page 17: ASKEP Nyeri

5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 17/24

 

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A.  Pengkajian

Pengkajian nyeri yang factual dan akurat dibutuhkan untuk:

1.  Menetapkan data dasar

2.  Menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat

3.  Menyeleksi terapi yang cocok 

4.  Mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan

Perawat harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang klien.

Keuntungan pengkajian nyeri bagi klien adalah bahwa nyeri diidentifikasi,

dikenali sebagai sesuatu yang nyata, dapat diukur, dapat djelaskan, serta

digunakan untuk mengevaluasi perawatan.

Hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut:

1.  Ekspresi klien terhadap nyeri

Banyak klien tidak melaporkan/mendiskusikan kondisi ketidaknyamanan.

Untuk itulah perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien

dalam mengkomunikasikan rasa ketidaknyamanan. Klien yang tidak 

mampu berkomunikasi efektif seringkali membutuhkan perhatian khusus

ketika pengkajian.

2.  Klasifikasi pengalaman nyeri

Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik.

Apabila akut, maka dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik 

nyeri dan apabila nyeri bersifat kronik, maka perawat menentukan apakah

nyeri berlangsung intermiten, persisten atau terbatas.3.  Karakteristik nyeri

a.  Onset dan durasi

Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan, seberapa sering

nyeri kambuh, dan apakah munculnya nyeri itu pada waktu yang sama.

b.  Lokasi

Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa,

menetap atau terasa pada menyebar

Page 18: ASKEP Nyeri

5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 18/24

 

c.  Keparahan

Perawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang

dirasakan. Untuk memperoleh data ini perawt bias menggunakan alat

Bantu, skala ukur. Klien ditunjukkan skala ukur, kemudian disuruh

memilih yang sesuai dengan kondisinya saat ini yang mana. Skala ukur

bis berupa skala numeric, deskriptif, analog visual. Untuk anak-anak 

skala yan digunakan adalah skala oucher yang dikembangkan oleh

Beyer dan skala wajah yang diembangkan oleh Wong & Baker. Pada

skala oucher terdiri dari skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri

untuk anak-anak yang lebih besar dan skala fotografik enam gambar

pada sisi kanan untuk anak yang lebih kecil. Foto wajah seorang anak 

dengan peningkatan rasa ketidaknyamanan dirancang sebagai petunjuk 

untuk memberi anak-anak pengertian sehingga dapat memahami makna

dan keparahan nyeri. Anak bisa diminta untuk mendiskripsikan nyeri

yang dirasakan dengan memilih gambar yang ada. Skala wajah terdiri

dari enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah dari

wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri), kemudian secara

bertahap meningkat sampai wajah yang sangat ketakutan (nyeri yang

sangat).

d.  Kualitas

Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan, biarkan klien

mendiskripsikan apa yang dirasakan sesuai dengan kata-katanya

sendiri. Perawat boleh memberikan deskripsi pada klien, bila klien tidak 

mampu menggambarkan nyeri yang dirasakan.

e. Pola nyeriPerawat meminta klien untuk mendiskripsikan ativitas yang

menyebabkan nyeri dan meminta lien untuk mendemontrasikan

aktivitas yang bisa menimbulkan nyeri.

f.  Cara mengatasi

Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul

dan kaji juga apakah tindakan yang dilakukan klien itu bisa efektif 

untuk mengurangi nyeri.

Page 19: ASKEP Nyeri

5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 19/24

 

g.  Tanda lain yang menyertai

Kaji adanya penyerta nyeri, seperti mual, muntah, konstipasi, gelisah,

keinginan untuk miksi dll. Gejala penyerta memerlukan prioritas

penanganan yang sama dengan nyeri itu sendiri.

4.  Efek nyeri pada klien

Nyeri merupakan kejadian yang menekan atau stress dan dapat mengubah

gaya hidup dan kesejahteraan psikologis individu. Perawat harus mengkaji

hal-hal berikut ini untuk mengetahui efek nyeri pada klien:

a.  Tanda dan gejala fisik 

Perawat mengkaji tanda-tanda fisiologis, karena adanya nyeri yang

dirasakan klien bisa berpengaruh pada fungsi normal tubuh.

b.  Efek tingkah laku

Perawat mengkaji respon verbal, gerakan tubuh, ekspresi wajah, dan

interaksi sosial. Laporan verbal tentang nyeri merupakan bagian vital

dari pengkajian, perawat harus bersedia mendengarkan dan berusaha

memahami klien. Tidak semua klien mampu mengungkapkan nyeri

yang dirasakan, untuk hal yang seperti itu perawat harus mewaspadai

perilaku klien yang mengindikasikan nyeri.

c.  Efek pada ADL

Klien yang mengalami nyeri kurang mampu berpartisipasi secara rutin

dalam aktivitas sehari-hari. Pengkajian ini menunjukkan sejauh mana

kemampuan dan proses penyesuaian klien berpartisipasi dalam

perawatan diri. Penting juga untuk mengkaji efek nyeri pada aktivitas

sosial klien.d.  Status neurologis

Fungsi neurologis lebih mudah mempengaruhi pengalaman nyeri.

Setiap faktor yang mengganggu atau mempengaruhi resepsi dan

persepsi nyeri yang normal akan mempengaruhi respon dan kesadaran

klien tentang nyeri. Penting bagi perawat untuk mengkaji status

neurologis klien, karena klien yang mengalami gangguan neurologis

tidak sensitif terhadap nyeri. Tindakan preventif perlu dilakukan pada

Page 20: ASKEP Nyeri

5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 20/24

 

klien dengan kelainan neurologis yang mudah mengalami cidera.

B.  Diagnosa

Diagnosa keperawatan yang didapat dari pasien yang mengalami nyeri

adalah:

1.  Nyeri akut b.d injuri fisik, pengurangan suplai darah, proses melahirkan

2.  Nyeri kronik b.d proses keganasan

3.  Cemas b.d nyeri yang dirasakan

4.  Koping individu tidak efektif b.d nyeri kronik 

5.  Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri muskuloskeletal

6.  Resiko injuri b.d kekurangan persepsi terhadap nyeri

C.  Perencanaan

Perawat mengembangkan perencanaan keperawatan dario diagnosa yang

telah dibuat. Perawat dan klien secara bersama-sama mendiskusikan harapan

yang realistis dari tindakan mengatasi nyeri, derajat pemulihan nyeri yang

diharapkan, dan efek-efek yang harus diantisipasi pada gaya hidup dan fungsi

klien. Hasil akhir yang diharapkan dan tujuan keperawatan diseleksi

berdasarkan diagnosa keperawatan dan kondisi klien. Secara umum tujuan

asuhan keperawatan klien dengan nyeri adalah sebagai berikut:

1.  Klien merasakan sehat dan nyaman

2.  Klien mempertahankan kemampuan untuk melakukan perawatan diri

3.  Klien mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki saat ini

4. Klien menjelaskan faktor-faktor yang menyebabkan nyeri

5.  Klien menggunakan terapi yang diberikan dengan aman di rumah

D.  Intervensi

1.  Farmakologis (kolaborasi)-------penggunaan analgetik 

Mengganggu penerimaan/stimuli nyeri dan interpretasinya dengan

menekan fungsi talamus & kortek serebri.

Page 21: ASKEP Nyeri

5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 21/24

 

2.  Non farmakologi (mandiri)

a.  Sentuhan terapeutik 

Teori ini mengatakan bahwa individu yang sehat mempunyai

keseimbangan energi antara tubuh dengan lingku;ngan luar. Orang sakit

berarti ada ketidakseimbangan energi, dengan memberikan sentuhan

pada klien, diharapkan ada transfer energi dari perawat ke klien.

b.  Akupresur

Pemberian penekanan pada pusat-pusat nyeri

c.  Guided imagery

Meminta klien berimajinasi membayangkan hal-hal yang

menyenangkan, tindakan ini memerlukan suasana dan ruangan yang

tenang serta konsentrasi dari klien. Apabila klien mengalami

kegelisahan, tindakan harus dihentikan. Tindakan ini dilakukan pada

saat klien merasa nyaman dan tidak sedang nyeri akut.

d.  Distraksi

Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan

sampai sedang. Distraksi visual (melihat TV atau pertandingan bola),

distraksi audio (mendengar musik), distraksi sentuhan (massase,

memegang mainan), distraksi intelektual (merangkai puzzle, main

catur)

e.  Anticipatory guidence

Memodifikasi secara langsung cemas yang berhubungan dengan nyeri.

Contoh tindakan: sebelum klien menjalani prosedur pembedahan,

perawat memberikan penjelasan/informasi pada klien tentang

pembedahan, dengan begitu klien sudah punya gambaran dan akanlebih siap menghadapi nyeri.

f.  Hipnotis

Membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif.

g.  Biofeedback 

Terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi

tentang respon nyeri fisiologis dan cara untuk melatih kontrol volunter

Page 22: ASKEP Nyeri

5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 22/24

 

terhadap respon tersebut. Terapi ini efektif untuk mengatasi ketegangan

otot dan migren, dengan cara memasang elektroda pada pelipis.

h.  Stimulasi kutaneus

Cara kerja dari sistem ini masih belum jelas, salah satu pemikiran

adalah cara ini bisa melepaskan endorfin, sehingga bisa memblok 

stimulasi nyeri. Bisa dilakukan dengan massase, mandi air hangat,

kompres dengan kantong es dan stimulasi saraf elektrik transkutan

(TENS/ transcutaneus electrical nerve stimulation). TENS merupakan

stimulasi pada kulit dengan menggunakan arus listrik ringan yang

dihantarkan melalui elektroda luar.

Page 23: ASKEP Nyeri

5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 23/24

 

BAB IV

PENUTUP

A.  Kesimpulan

Nyeri merupakan alasan yang paling umum seseorang mencari bantuan

perawatan kesehatan dan merupakan kondisi yang mengenai banyak orang di

seluruh  dunia. Masalah besar, mencakup masalah fisik, psikis, dan sosial yang 

ditimbulkannya harus diperhitungkan. Pengkajian nyeri yang factual dan akurat

adalah penting sebagai langkah pertama manajemen Nyeri dan terkadang hal itu

bukanlah sesuatu yang mudah. Diperlukan waktu yang cukup untuk menggali

informasi menyeluruh dari pasien, melakukan pemeriksaan fisik yang sistematik 

serta melakukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan sehingga didapatkan

diagnosa yang akurat dan langkah manajemen perawatan yang tepat untuk 

mengatasi nyeri pada pasien. 

Page 24: ASKEP Nyeri

5/14/2018 ASKEP Nyeri - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/askep-nyeri-55a92c267d10d 24/24

 

DAFTAR PUSTAKA

Priharjo, R (1993). Perawatan Nyeri, pemenuhan aktivitas istirahat. Jakarta :

EGC hal : 87.

Shone, N. (1995). Berhasil Mengatasi Nyeri. Jakarta : Arcan. Hlm : 76-80

Ramali. A. (2000). Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. Jakarta :

Djambatan.

Syaifuddin. (1997). Anatomi fisiologi untuk siswa perawat.edisi-2. Jakarta : EGC.

Hlm : 123-136.

Tamsuri, A. (2007). Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Jakarta : EGC. Hlm 1-63

Potter. (2005). Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik. Jakarta:

EGC. Hlm 1502-1533.

http://www.blogger.com/feeds/5225540932024911138/posts/default

http://www.elearning.unej.ac.id