Post on 07-Dec-2015
description
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Asuhan Keperawatan Pada Klien Effusi Pleura
Tanggal :
A. Biodata1. Identitas Pasien
a. Nama : b. Umur : c. Jenis Kelamin : d. Suku Bangsa :e. Status Perkawinan :f. Pendidikan :g. Pekerjaan :h. Alamat :i. Tanggal Masuk :j. No. register :k. Diagnosa Medis :
2. Penanggung Jawaba. Nama :b. Umur :c. Jenis Kelamin :d. Pendidikan :e. Pekerjaan :f. Hubungan dg pasien :
B. Riwayat Kesehatan1. Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Pasien didapatkan keluhan sesak napas yang dirasakan semakin berat disamping itu disertai nyeri dada yang semakin berat saat inspirasi dan saat miring ke sisi yang sakit.
2. Riwayat Penyakit SekarangAdanya demam yang menyerupai influenza yang timbulnya berulang, batuk lebih dari 2 minggu yang sifatnya non produktif, Nafsu makan menurun, meriang, sesak napas dan nyeri dada.
3. Riwayat Kesehatan DahuluPerlu dikaji apakah ada riwayat penyakit TBC paru, kegagalan jantung kongestif,trauma, pneumonia, infark paru, tumor paru, asites. Hal ini diperlukan untuk mengetahui adanya factor predisposisi.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit
yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan
lain sebagainya.
C. Pola Kesehatan Fungsional menurut Gordon
1. Pola Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Adanya tindakan medis dan perawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan
persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah
terhadap pemeliharaan kesehatan. Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan
merokok, minum alkohol dan penggunaan obat-obatan bisa menjadi faktor
predisposisi timbulnya penyakit.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
Mengukur tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien,
selain juga perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama
MRS pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat
dari sesak nafas.
3. Pola Eliminasi
Perlu ditanyakan mengenai kebiasaan defekasi sebelum dan sesudah MRS. Karena
keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga
akan menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen
menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Karena adanya sesak napas pasien akan cepat mengalami kelelahan pada saat
aktivitas. Pasien juga akan mengurangi aktivitasnya karena merasa nyeri di dad
5. Pola Istirahat dan Tidur
Pasien menjadi sulit tidur karena sesak naps dan nyeri. Hospitalisasi juga dapat
membuat pasien merasa tidak tenang karena suasananya yang berbeda dengan
lingkungan di rumah.
6. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Fungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan, demikian juga dengan
proses berpikirnya.
7. Pola Hubunagn dan peran
Karena sakit, pasien akan mengalami perubahan peran. Baik peran dalam keluarga
ataupun dalam masyarakat. Contohnya: karena sakit pasien tidak lagi bisa
mengurus anak dan suaminya.
8. Pola Reproduksi dan Seksual
Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks akan terganggu untuk
sementara waktu karena pasien berada di rumah sakit dan kondisi fisiknya masih
lemah.
9. Persepsi Diri dan Konsep Diri
Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya sehat, tiba-
tiba mengalami sakit, sesak nafas, nyeri dada. Sebagai seorang awam, pasien
mungkin akan beranggapan bahwa penyakitnya adalah penyakit berbahaya dan
mematikan. Dalam hal ini pasien mungkin akan kehilangan gambaran positif
terhadap dirinya.
10. Pola Mekanisme Koping
Pasien bisa mengalami stress karena belum mengetahui proses penyakitnya.
Mungkin pasien akan banyak bertanya pada perawat dan dokter yang merawatnya
atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu mengenai penyakitnya.
11. Pola nilai kepercayaan/keyakinan
Kehidupan beragama klien dapat terganggu karena proses penyakit.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien secara
umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap dan perilaku
pasien terhadap petugas, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat
kecemasan dan ketegangan pasien. Perlu juga dilakukan pengukuran tinggi badan
berat badan pasien.
2. Tanda – Tanda Vital
- Suhu Tubuh (S) : sub febris (normal = 36,6oC - 37,2 oC)
- Tekanan darah (TD) : meningkat (normal = 120/80 mmHg)
- Nadi (N) : takikardi (normal = 70-80 x/mnt)
- Respirasi (RR) : takipnea (normal = 16-20 x/mnt)
3. Pemeriksaan fisik dengan Heda To Toe
a. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala
Inspeksi : simetris/tidak, rambut tampak kusam/tidak
Palpasi : rambut mudah tercabut/tidak, ada benjolan/tidak
Mata
Inspeksi : mata tampak cekung atau tidak, konjungtiva tampak
anemis/tidak, bola mata mengetahui arah telunjuk /tidak.
Hidung
Inspeksi : cuping hidung melebar
Telinga
Inspeksi : pendengarannya baik /tidak
Mulut
Inspeksi : tampak kering/tidak
Leher
Inspeksi : simetris atau tidak/tidak, ada pembesaran tiroid/tidak
Palpasi : ada penekanan vena jugularis/tidak
b. Dada dan thoraks
Inspeksi : pergerakkan dinding dada tertinggal pada dada yang sakit,
Vocal fremitus menurun di dada yang sakit, iga melebar rongga dada
asimetris, cembung pada sisi yang sakit.
Palpasi : pergerakkan dinding dada tertinggal pada dada yang sakit,
fremitus raba melemah.
Auskultaasi : suara nafas menurun sampai menghilang pada dada yang
sakit, suara pernafasan melemah pada posisi yang sakit, adanya suara tambahan,
Perkusi : Suara perkusi redup sampai pekak tergantung jumlah
cairanya, nyeri ketok.
c. Abdomen
Inspeksi : simetris
d. Genital
alat genetalia nya dalam kondisi bersih, dan tidak mengalami keluhan kencing. Volume urin pasien
normal, dan tidak terpasang kateter.
e. Ekstremitas
Pergerakan sendi pasien bebas, tidak mengalami fraktur. Tidak mengalami kelainan tulang
belakang, tidak menggunakan traksi gips spalk, permukaaan kulit terlihat mengkilat, dan tekstur
halus. Rambut putih hitam bersih, tidak terdapat dekubitus. Pasien mengalami intoleransi aktifitas
dikarenakan jika terlalu banyak bergerak, akan timbul sesak napas.
f. Kulit
Inspeksi : adanya sianosis
Palpasi : Palpasi suhu tubuh. Jika dingin berarti berarti terjadi kegagalan
transport oksigen
E. Pemeriksaan Penunjang
a. Rontgen ToraksDalam foto thoraks terlihat hilangnya sudut kostofrenikus dan akan terlihat permukaan yang melengkung jika jumlah cairan > 300 cc. Pergeseran mediastinum kadang ditemukan.b. CT Scan ThoraksBerperan penting dalam mendeteksi ketidaknormalan konfigurasi trakea serta cabang utama bronkus, menentukan lesi pada pleura dan secara umum mengungkapkan sifat serta derajat kelainan bayangan yang terdapat pada paru dan jaringan toraks lainnya.c. UltrasoundUltrasound dapat membantu mendeteksi cairan pleura yang timbul dan sering digunakan dalam menuntun penusukan jarum untuk mengambil cairan pleura pada torakosentesis.
3.1.1 Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS :
Klien mengatakan susah
bernafas dan sesak
DO :
- RR 29 x / menit
- Terdapat akumulasi
cairan
- Ekspansi dada menurun
pada kedua paru terutama
sebelah kiri
- BGA tidak normal
penurunan ekspansi
paru
Pola nafas tidak
efektif
2. DS :
Klien mengatakan nyeri
Penumpukan cairan di
rongga pleura
Gangguan rasa
nyaman nyeri
pada saat bernafas
Klien mengatakan
DO :
- Nadi 105 x/menit
- Skala nyeri 4-7
- Klien nampak meringis
Gelisah
3. DS :
- Klien mengatakan tidak
nafsu makan
DO :
- BB Menurun
- Porsi makan tidak habis
- Pasien nampak lemah
Tidak adekuatnya
asupan nutrisi
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan
3.1.2 Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d tidak adekuatnya asupan nutrisi
3. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d penumpukan cairan di rongga pleura
3.1.2 Perencanaan
No
DxTujuan / KH Intervensi Rasional TTD
1. Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2x24 jam
diharapkan
pernfasan klien
afektif kembali, dg
KH :
- RR 16-24 x/mnt
1. Pertahankan Posisi
semi fowler.
1. Posisi ini memungkinkan tidak terjadinya penekanan isi perut terhadap diafragma sehingga meningkatkan ruangan untuk ekspansi paru yang maksimal. Disamping itu posisi ini juga mengurangi peningkatan volume darah paru sehingga memperluas ruangan
- Tidak terdapat
akumulasi cairan
- BGA normal
2. observasi gejala
cardinal dan monitor
tanda-tanda ketidak
efektifan jalan nafas
3. Berikan penjelasan
tentang penyebab
sesak dan motivasi
untuk membatasi
aktivitas
4. Kolaborasi dengan
tim medis (dokter)
dalam aspirasi caian
pleura (Puctie pleura /
WSD), Pemberian
Oksigen dan
Pemeriksaan Gas
darah.
yang dapat diisi oleh udara.
2. Pemantau lebih dini terhadap perubahan yang terjadi sehingga dapat dimabil tindakkan penanganan segera.
3. Pengertian Klien akan mengundang partispasi klien dalam mengatasi permahsalahan yang terjadi.
4. Puctie Pleura / WSD mengurangi cairan dalam rongga pleura sehingga tekanan dalan rongga pleura berkurang sehingga eskpasi paru dapat maksimal.
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan nyeri berkurang, dg KH : - Nadi 60-100
x/mnt- Skala nyeri 1-3- Klien tidak
meringis- Klien tidak nyeri
dada
1. Atur posisi klien senyaman mungkin
2. Awasi respon emosional klien terhadap proses nyeri
3. Ajarkan teknik pengurangan nyeri dengan tekhnik distraksi
1. Dengan posisi miring ke sisi yang sehat disesuaikan dengan gaya gravitasi,maka dengan miring kesisi yang sehat maka terjadi pengurangan penekanan sisi yang sakit.
2. Keadaan emosional mempunyai dampak pada kemampuan klien untuk menangani nyeri.
3. Teknik distrasi merupakan teknik pengalihan perhatian sehingga mengurangi emosional dan kognitif.
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik
4. Analgesik bekerja mengurangi reseptor nyeri dalam mencapai sistim saraf sentral
3. Setelah dilkukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan kenutuhan nutrisi klien terpenuhi, dgKH : - BB meningkat- Porsi makan
yang diberikan habis
-klien tidak Nampak lemah
1. Monitor kenaikan berat badan
2. Jelaskan pada klien tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh dan diit yang di tentukan dan tanyakan kembali apa yang telah di jelaskan.
3. Bantu klien dan keluarga mengidentifikasi dan memilih makanan yang mengandung kalori dan protein tinggi.
4. Sajikan makanan dalam keadaan menarik dan hangat.
5. Anjurkan pada klien
untuk menjaga kebersihan mulut.
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian vitamin.
1. Dengan monitor berat badan merupakan sarana untuk mengetahui perkembangan asupan nutrisi klien.
2. Pengertian klien tentang nutrisi mendorong klien untuk mengkonsumsi makanan sesuai diit yang ditentukan dan umpan balik klien tentang penjelasan merupakan tolak ukur penahanan klien tentang nutrisi
3. Dengan mengidentifikasi berbagai jenis makanan yang telah di tentukan agar asupan gizi terpenuhi
4. Dengan penyajian yang menarik diharapkan dapat meningkatkan selera makan.
5. Dengan kebersihan mulut menghindari rasa mual sehingga diharapkan menambah rasa.
6. Dengan pemberian vitamin membantu proses metabolisme, mempertahankan fungsi berbagai jaringan dan membantu pembentukan sel baru.
3.1.3 Implementasi
TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
0
8/10/14 07.30
07.45
08.00
08.15
DX No.1
1. Memposisikan klien semi fowler.
2. Mengobservasi gejala cardinal dan monitor
tanda-tanda ketidak efektifan jalan nafas
3. Memberikan penjelasan tentang penyebab
sesak dan motivasi untuk membatasi
aktivitas
4. Melakukan kolaborasi dengan tim medis
(dokter) dalam aspirasi caian pleura (Puctie
pleura / WSD), Pemberian Oksigen dan
Pemeriksaan Gas darah.
0
8/10/14 09.05
09.15
09.45
10.00
Dx 2
1. Memposisikan klien senyaman mungkin
2. Mengawasi respon emosional klien
terhadap proses nyeri
3. Mengajarkan teknik pengurangan nyeri
dengan tekhnik distraksi
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgesic
0
8/10/14 11.00 11.15
12.00
12.30
13.00
Dx 3
1. Menimbang berat badan2. Menjelaskan pada klien tentang pentingnya
nutrisi bagi tubuh dan diit yang di tentukan dan tanyakan kembali apa yang telah di jelaskan.
3. Membantu klien dan keluarga memilih makanan yang mengandung kalori dan protein tinggi.
4. Menyajikan makanan dalam keadaan menarik dan hangat.
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian vitamin
3.1.4 Evaluasi
No Dx
TGL KETERANGAN TTD
1. 08/10/14 S : Pasien sudah tidak sesak lagi
O : - RR 16-24 x/mnt
-Tidak terdapat akumulasi cairan
-BGA normal
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
2. 08/10/14 S: Pasien tidak merasa nyeri saat bernafas
O : - Skal nyer 1-3
-Klien tidak nampak meringis
-Nadi 60-90 x/mnt
A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
3. 08/10/14 S: Pasien hanya mampu menghabiskan setengah porsi
O : - Pasien masih nampak lemah
-BB ada kenaikan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan