BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Asuhan Keperawatan Pada Klien Effusi Pleura

Tanggal :

A. Biodata1. Identitas Pasien

a. Nama : b. Umur : c. Jenis Kelamin : d. Suku Bangsa :e. Status Perkawinan :f. Pendidikan :g. Pekerjaan :h. Alamat :i. Tanggal Masuk :j. No. register :k. Diagnosa Medis :

2. Penanggung Jawaba. Nama :b. Umur :c. Jenis Kelamin :d. Pendidikan :e. Pekerjaan :f. Hubungan dg pasien :

B. Riwayat Kesehatan1. Keluhan Utama

Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Pasien didapatkan keluhan sesak napas yang dirasakan semakin berat disamping itu disertai nyeri dada yang semakin berat saat inspirasi dan saat miring ke sisi yang sakit.

2. Riwayat Penyakit SekarangAdanya demam yang menyerupai influenza yang timbulnya berulang, batuk lebih dari 2 minggu yang sifatnya non produktif, Nafsu makan menurun, meriang, sesak napas dan nyeri dada.

3. Riwayat Kesehatan DahuluPerlu dikaji apakah ada riwayat penyakit TBC paru, kegagalan jantung  kongestif,trauma, pneumonia, infark paru, tumor paru, asites. Hal ini diperlukan untuk mengetahui adanya factor predisposisi.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit

yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan

lain sebagainya.

C. Pola Kesehatan Fungsional menurut Gordon

1. Pola Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Adanya tindakan medis dan perawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan

persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah

terhadap pemeliharaan kesehatan. Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan

merokok, minum alkohol dan penggunaan obat-obatan bisa menjadi faktor

predisposisi timbulnya penyakit.

2. Pola Nutrisi dan Metabolik

Mengukur tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien,

selain juga perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama

MRS pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat

dari sesak nafas.

3. Pola Eliminasi

Perlu ditanyakan mengenai kebiasaan defekasi sebelum dan sesudah MRS. Karena

keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga

akan menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen

menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Karena adanya sesak napas pasien akan cepat mengalami kelelahan pada saat

aktivitas. Pasien juga akan mengurangi aktivitasnya karena merasa nyeri di dad

5. Pola Istirahat dan Tidur

Pasien menjadi sulit tidur karena sesak naps dan nyeri. Hospitalisasi juga dapat

membuat pasien merasa tidak tenang karena suasananya yang berbeda dengan

lingkungan di rumah.

6. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif

Fungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan, demikian juga dengan

proses berpikirnya.

7. Pola Hubunagn dan peran

Karena sakit, pasien akan mengalami perubahan peran. Baik peran dalam keluarga

ataupun dalam masyarakat. Contohnya: karena sakit pasien tidak lagi bisa

mengurus anak dan suaminya.

8. Pola Reproduksi dan Seksual

Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks akan terganggu untuk

sementara waktu karena pasien berada di rumah sakit dan kondisi fisiknya masih

lemah.

9. Persepsi Diri dan Konsep Diri

Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya sehat, tiba-

tiba mengalami sakit, sesak nafas, nyeri dada. Sebagai seorang awam, pasien

mungkin akan beranggapan bahwa penyakitnya adalah penyakit berbahaya dan

mematikan. Dalam hal ini pasien mungkin akan kehilangan gambaran positif

terhadap dirinya.

10. Pola Mekanisme Koping

Pasien bisa mengalami stress karena belum mengetahui proses penyakitnya.

Mungkin pasien akan banyak bertanya pada perawat dan dokter yang merawatnya

atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu mengenai penyakitnya.

11. Pola nilai kepercayaan/keyakinan

Kehidupan beragama klien dapat terganggu karena proses penyakit.

D. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien secara

umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap dan perilaku

pasien terhadap petugas, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat

kecemasan dan ketegangan pasien. Perlu juga dilakukan pengukuran tinggi badan

berat badan pasien.

2. Tanda – Tanda Vital

- Suhu Tubuh (S) : sub febris (normal = 36,6oC - 37,2 oC)

- Tekanan darah (TD) : meningkat (normal = 120/80 mmHg)

- Nadi (N) : takikardi (normal = 70-80 x/mnt)

- Respirasi (RR) : takipnea (normal = 16-20 x/mnt)

3. Pemeriksaan fisik dengan Heda To Toe

a. Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala

Inspeksi : simetris/tidak, rambut tampak kusam/tidak

Palpasi : rambut mudah tercabut/tidak, ada benjolan/tidak

Mata

Inspeksi : mata tampak cekung atau tidak, konjungtiva tampak

anemis/tidak, bola mata mengetahui arah telunjuk /tidak.

Hidung

Inspeksi : cuping hidung melebar

Telinga

Inspeksi : pendengarannya baik /tidak

Mulut

Inspeksi : tampak kering/tidak

Leher

Inspeksi : simetris atau tidak/tidak, ada pembesaran tiroid/tidak

Palpasi : ada penekanan vena jugularis/tidak

b. Dada dan thoraks

Inspeksi : pergerakkan dinding dada tertinggal pada dada yang sakit,

Vocal fremitus menurun di dada yang sakit, iga melebar rongga dada

asimetris, cembung pada sisi yang sakit.

Palpasi : pergerakkan dinding dada tertinggal pada dada yang sakit,

fremitus raba melemah.

Auskultaasi : suara nafas menurun sampai menghilang pada dada yang

sakit, suara pernafasan melemah pada posisi yang sakit, adanya suara tambahan,

Perkusi : Suara perkusi redup sampai pekak tergantung jumlah

cairanya, nyeri ketok.

c. Abdomen

Inspeksi : simetris

d. Genital

alat genetalia nya dalam kondisi bersih, dan tidak mengalami keluhan kencing. Volume urin pasien

normal, dan tidak terpasang kateter.

e. Ekstremitas

Pergerakan sendi pasien bebas, tidak mengalami fraktur. Tidak mengalami kelainan tulang

belakang, tidak menggunakan traksi gips spalk, permukaaan kulit terlihat mengkilat, dan tekstur

halus. Rambut putih hitam bersih, tidak terdapat dekubitus. Pasien mengalami intoleransi aktifitas

dikarenakan jika terlalu banyak bergerak, akan timbul sesak napas.

f. Kulit

Inspeksi : adanya sianosis

Palpasi : Palpasi suhu tubuh. Jika dingin berarti berarti terjadi kegagalan

transport oksigen

E. Pemeriksaan Penunjang

a.   Rontgen ToraksDalam foto thoraks terlihat hilangnya sudut kostofrenikus dan akan terlihat permukaan yang melengkung jika jumlah cairan > 300 cc. Pergeseran mediastinum kadang ditemukan.b. CT Scan ThoraksBerperan penting dalam mendeteksi ketidaknormalan konfigurasi trakea serta cabang utama bronkus, menentukan lesi pada pleura dan secara umum mengungkapkan sifat serta derajat kelainan bayangan yang terdapat pada paru dan jaringan toraks lainnya.c. UltrasoundUltrasound dapat membantu mendeteksi cairan pleura yang timbul dan sering digunakan dalam menuntun penusukan jarum untuk mengambil cairan pleura pada torakosentesis.

3.1.1 Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS :

Klien mengatakan susah

bernafas dan sesak

DO :

- RR 29 x / menit

- Terdapat akumulasi

cairan

- Ekspansi dada menurun

pada kedua paru terutama

sebelah kiri

- BGA tidak normal

penurunan ekspansi

paru

Pola nafas tidak

efektif

2. DS :

Klien mengatakan nyeri

Penumpukan cairan di

rongga pleura

Gangguan rasa

nyaman nyeri

pada saat bernafas

Klien mengatakan

DO :

- Nadi 105 x/menit

- Skala nyeri 4-7

- Klien nampak meringis

Gelisah

3. DS :

- Klien mengatakan tidak

nafsu makan

DO :

- BB Menurun

- Porsi makan tidak habis

- Pasien nampak lemah

Tidak adekuatnya

asupan nutrisi

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan

3.1.2 Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru

2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d tidak adekuatnya asupan nutrisi

3. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d penumpukan cairan di rongga pleura

 

3.1.2 Perencanaan

No

DxTujuan / KH Intervensi Rasional TTD

1. Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 2x24 jam

diharapkan

pernfasan klien

afektif kembali, dg

KH :

- RR 16-24 x/mnt

1. Pertahankan Posisi

semi fowler.

1. Posisi ini memungkinkan tidak terjadinya penekanan isi perut terhadap diafragma sehingga meningkatkan ruangan untuk ekspansi paru yang maksimal. Disamping itu posisi ini juga mengurangi peningkatan volume darah paru sehingga memperluas ruangan

- Tidak terdapat

akumulasi cairan

- BGA normal

2. observasi gejala

cardinal dan monitor

tanda-tanda ketidak

efektifan jalan nafas

3. Berikan penjelasan

tentang penyebab

sesak dan motivasi

untuk membatasi

aktivitas

4. Kolaborasi dengan

tim medis (dokter)

dalam aspirasi caian

pleura (Puctie pleura /

WSD), Pemberian

Oksigen dan

Pemeriksaan Gas

darah.

yang dapat diisi oleh udara.

2. Pemantau lebih dini terhadap perubahan yang terjadi sehingga dapat dimabil tindakkan penanganan segera.

3. Pengertian Klien akan mengundang partispasi klien dalam mengatasi permahsalahan yang terjadi.

4. Puctie Pleura / WSD mengurangi cairan dalam rongga pleura sehingga tekanan dalan rongga pleura berkurang sehingga eskpasi paru dapat maksimal.

2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan nyeri berkurang, dg KH : - Nadi 60-100

x/mnt- Skala nyeri 1-3- Klien tidak

meringis- Klien tidak nyeri

dada

1. Atur posisi klien senyaman mungkin

2. Awasi respon emosional klien terhadap proses nyeri

3. Ajarkan teknik pengurangan nyeri dengan tekhnik distraksi

1. Dengan posisi miring ke sisi yang sehat disesuaikan dengan gaya gravitasi,maka dengan miring kesisi yang sehat maka terjadi pengurangan penekanan sisi yang sakit.

2. Keadaan emosional mempunyai dampak pada kemampuan klien untuk menangani nyeri.

3. Teknik distrasi merupakan teknik pengalihan perhatian sehingga mengurangi emosional dan kognitif.

4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik

4. Analgesik bekerja mengurangi reseptor nyeri dalam mencapai sistim saraf sentral

3. Setelah dilkukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan kenutuhan nutrisi klien terpenuhi, dgKH : - BB meningkat- Porsi makan

yang diberikan habis

-klien tidak Nampak lemah

1. Monitor kenaikan berat badan

2. Jelaskan pada klien tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh dan diit yang di tentukan dan tanyakan kembali apa yang telah di jelaskan.

3. Bantu klien dan keluarga mengidentifikasi dan memilih makanan yang mengandung kalori dan protein tinggi.

4. Sajikan makanan dalam keadaan menarik dan hangat.

5. Anjurkan pada klien

untuk menjaga kebersihan mulut.

6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian vitamin.

1. Dengan monitor berat badan merupakan sarana untuk mengetahui perkembangan asupan nutrisi klien.

2. Pengertian klien tentang nutrisi mendorong klien untuk mengkonsumsi makanan sesuai diit yang ditentukan dan umpan balik klien tentang penjelasan merupakan tolak ukur penahanan klien tentang nutrisi

3. Dengan mengidentifikasi berbagai jenis makanan yang telah di tentukan agar asupan gizi terpenuhi

4. Dengan penyajian yang menarik diharapkan dapat meningkatkan selera makan.

5. Dengan kebersihan mulut menghindari rasa mual sehingga diharapkan menambah rasa.

6. Dengan pemberian vitamin membantu proses metabolisme, mempertahankan fungsi berbagai jaringan dan membantu pembentukan sel baru.

3.1.3 Implementasi

TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TTD

0

8/10/14 07.30

07.45

08.00

08.15

DX No.1

1. Memposisikan klien semi fowler.

2. Mengobservasi gejala cardinal dan monitor

tanda-tanda ketidak efektifan jalan nafas

3. Memberikan penjelasan tentang penyebab

sesak dan motivasi untuk membatasi

aktivitas

4. Melakukan kolaborasi dengan tim medis

(dokter) dalam aspirasi caian pleura (Puctie

pleura / WSD), Pemberian Oksigen dan

Pemeriksaan Gas darah.

0

8/10/14 09.05

09.15

09.45

10.00

Dx 2

1. Memposisikan klien senyaman mungkin

2. Mengawasi respon emosional klien

terhadap proses nyeri

3. Mengajarkan teknik pengurangan nyeri

dengan tekhnik distraksi

4. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian analgesic

0

8/10/14 11.00 11.15

12.00

12.30

13.00

Dx 3

1. Menimbang berat badan2. Menjelaskan pada klien tentang pentingnya

nutrisi bagi tubuh dan diit yang di tentukan dan tanyakan kembali apa yang telah di jelaskan.

3. Membantu klien dan keluarga memilih makanan yang mengandung kalori dan protein tinggi.

4. Menyajikan makanan dalam keadaan menarik dan hangat.

5. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian vitamin

3.1.4 Evaluasi

No Dx

TGL KETERANGAN TTD

1. 08/10/14 S : Pasien sudah tidak sesak lagi

O : - RR 16-24 x/mnt

-Tidak terdapat akumulasi cairan

-BGA normal

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

2. 08/10/14 S: Pasien tidak merasa nyeri saat bernafas

O : - Skal nyer 1-3

-Klien tidak nampak meringis

-Nadi 60-90 x/mnt

A : masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

3. 08/10/14 S: Pasien hanya mampu menghabiskan setengah porsi

O : - Pasien masih nampak lemah

-BB ada kenaikan

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan