ASESMEN GERIATRI

SEORANG LAKI-LAKI USIA 75 TAHUN DENGAN PPOK

Identitas Pasien

• Nama : Tn. A

• Gender : L

• Tanggal lahir / umur : Jakarta, 10 Juni 1940

• Alamat : Jl. Madrasah II Jeruk Purut Kelurahan Cilandak Timur

• Riwayat Pekerjaan : Petani

• Nama Orang terdekat : Ny. K

• Jumlah Anak : 13 Pria: 3 Wanita: 10

• Jumlah Cucu : 12

• Jumlah Cicit : -

• Pembiayaan kesehatan: Jaminan : BPJS PBI

Riwayat Medis

• Keluhan utama

Batuk-batuk sejak 1 tahun yang lalu

• Keluhan tambahan

Sesak napas dan demam

Riwayat Medis

• Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan batuk-batuk sejak ± 1 tahun SMRS. Batuk berdahak warna putih agak kental. Keluhan ini dirasakan terus menerus oleh pasien dan semakin parah. Pasien juga mengeluh adanya sesak nafas. Sesak hilang timbul dengan waktu timbul yang tidak menentu, tidak dipengaruhi aktivitas maupun cuaca. Sesak tidak disertai bunyi mengi. Pasien juga merasa meriang sejak 3 hari yang lalu. Meriang dirasakan terus menerus, tidak dipengaruhi waktu pagi, siang/sore, maupun malam.

Pasien sudah berobat rutin ke Puskesmas selama 6 bulan terakhir untuk mengobati keluhan yang dirasakannya. Pasien adalah seorang perokok berat sejak usia 20 tahun. Pasien dapat menghabiskan 15 putung rokok setiap harinya.

Pasien mengaku tidak menderita penyakit lain seperti darah tinggi, kencing manis, asma, dan penyakit jantung.

Riwayat Medis

• Riwayat pembedahan

Tidak pernah

• Riwayat opname Rumah Sakit

Pasien pernah dirawat inap di RS Marinir pada tahun 1999 karena menderita penyakit demam Tifoid.

Riwayat Medis

• Riwayat kesehatan lain Melakukan pemeriksaan kesehatan pada

Dokter umum di Puskesmas Kelurahan Cilandak Timur pada hari Selasa, 22 September 2015

Pemeriksaan gigi / gigi palsu

Kebersihan gigi dan mulut cukup terjaga, tidak ada pemakaian gigi palsu

• Riwayat alergi

Tidak ada

Riwayat Medis

• Riwayat Kebiasaan Merokok

o Apakah anda merokok ? Ya

o Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? Tidak

o Berapa batang rokok yang anda hisap setiap harinya ? 15 Sigaret

o Berapa jarak waktu dari bangun tidur dengan anda menghisap rokok pertama setiap hari ? Lebih dari 30 menit

o Apakah anda berminat untuk berhenti merokok ? Tidak sama sekali

o Apabila anda memutuskan untuk berhenti merokok sama sekali dalam 2 minggu ke depan seberapa besar keyakinan anda untuk berhasil berhenti secara total ? Tidak yakin

Riwayat Medis

• Riwayat Kebiasaan Minum alkohol

o Apakah anda minum minuman beralkohol ? Tidak

Minum kopi

o Apakah anda sering minum kopi ? Tidak

Olahraga

o Apakah anda melakukan olah raga ? Tidak

Riwayat Medis

• Obat-obatan yang dikonsumsi saat iniDengan resep dokter Dosis dan pemakaian

Amoxicilin 500 mg, 3x1

Ambroxol 3x1

Paracetamol 500 mg, 3x1

CTM 3x1

Dexametasone 3x1

Vitamin B Complex 3x1

Tanpa resep dokter Dosis dan pemakaian

Tidak ada -

Riwayat Medis

• Penapisan depresi Berapa seringkah bulan yang lalu masalah kesehatan anda menghalangi

kegiatan anda, (mis.pergi mengunjungi teman, aktivitas social) ? Kadang-kadang

Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup ? Tidak pernah

Berapa seringkah bulan lalu anda merasa tenang dan damai ? Setiap waktu

Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali ? Kadang-kadang

Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia ? Sering kali

Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya ? Kadang-kadang

Riwayat Medis

• Penapisan depresi Selama bulan lalu, berapa seringnya perasaan depresi anda mengganggu

kerja anda sehari-hari ? Jarang sekali

Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi ? Tidak pernah

Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga ? Tidak pernah

Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangis apa saja ? Jarang sekali

Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa bahwa hidup ini sudah tak ada gunanya lagi ? Tidak pernah

Riwayat Medis

• Status Fungsional ADL dasar dan Instrumental

  Bisa sendiri

sepenuhnya

Perlu bantuan

seseorang

Tergantung

orang lain

sepenuhnya

Mandi √    

Ambulansi √    

Tranfer √    

Berpakaian √    

Berdandan √    

BAB / BAK √    

Makan √    

Sediakan makan √    

Atur keuangan √    

Atur minum obat-obatan   √  

Ber tilpun √    

Riwayat Medis

• Status Fungsional Keterbatasan fungsional

o Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini?

Aktivitas >3 bulan < 3 bulanTak

Terbatasi

Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,) √    

Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja / almari, angkat barang belanjaan) √    

Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan     √

Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari)     √

Naik bukit / naik tangga √    

Membungkuk, berlutut, sujud     √

Berjalan kl.100 meter     √

Makan, mandi, berpakaian ke WC     √

Pemeriksaan Fisik

• Tanda Vital  Baring Duduk Berdiri

Tekanan darah 100/70 110/70 110/70

Nadi / menit 80 (reguler) 80 (reguler) 8 (reguler)

Laju respirasi / menit 18 20 20

  2 bulan yl 1 bulan yl Saat ini

Berat badan 40 39,8 37

Tinggi badan 150 150 150

BMI 17,78 17,68 16,40

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Kulit : kering sekali Bercak kemerahan : tidak ada

Lesi kulit lain : tidak ada

Curiga keganasan : tidak ada

Dekubitus : tidak ada

Pemeriksaan Fisik

• Pendengaran

Ya Tidak

Dengar suara normal   √

Pakai alat bantu dengar   √

Cerumen impaksi   √

Pemeriksaan Fisik

• Penglihatan  Ya Tidak

Dapat membaca huruf surat kabar  

Tanpa kaca mata   √

Dengan kaca mata √  

Terdapat katarak/tidak  

Kanan √  

Kiri √  

Dapatan funduskopi: Normal Abnormal (jelaskan) Tak terlihat

Kanan     √

Kiri     √

Pemeriksaan Fisik

• Mulut  Buruk Baik

Higiene mulut   √

  Ada Tidak

Gigi palsu   √

Terpasang   √

Lecet di bawah gigi palsu   √

Lesi yang lain (kalau ada jelaskan)   √

Pemeriksaan Fisik

• Leher

Bekas luka pada tiroid : tidak ada

Massa lain : tidak ada

Kelenjar limfe membesar/tidak (bila ya jelaskan) : tidak ada

  Normal Abnormal (jelaskan)

Derajat gerak √  

Kel. Tiroid √  

Pemeriksaan Fisik

• Dada Massa teraba/tidak, bila ya: kanan/kiri, jelaskan : tidak ada

Kelainan lain : tidak ada

Pemeriksaan Fisik

• Paru-paru  Kiri Kanan

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi :    

suara dasar Vesikuler Vesikuler

suara tambahan Ronki (+) Ronki (+)

Pemeriksaan Fisik

• Kardiovaskulera. Jantung    

- Irama Regular Ireguler

  √  

- Bising Ada Tidak

    √

- Gallop Ada Tidak

    √

Lain-lain (jelaskan)

b. Bising Ada Tidak

- Karotis : Kiri   √

Kanan   √

- Femoralis: kiri   √

Kanan   √

Pemeriksaan Fisik

• Kardiovaskulerc. Denyut nadi perifer Ada Tidak

- A. dorsalis pedis    

Kiri √  

Kanan √  

- A. tibialis posterior    

Kiri √  

Kanan √  

  Tak ada +1 +2 +3 +4

d. Edema          

- Pedal √        

- Tibial √        

- Sakral √        

Pemeriksaan Fisik

• Abdomen Hati membesar/tidak: tidak

Massa abdomen lain : tidak ada

Bising/bruit : tidak ada

Nyeri tekan : tidak ada

Cairan asites : tidak ada

Limpa membesar/tidak : tidak

Pemeriksaan Fisik

• Rektum/anus tidak dilakukan pemeriksaan

• Genital / pelvis tidak dilakukan pemeriksaan

• Muskuloskeletal  Tak ada Tl. blkg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki

Deformitas √              

Gerak

terbatas

            √ √

Nyeri √              

Benjolan /

peradangan

√              

Pemeriksaan Fisik

• Neurologik / Psikologik Status Mentalis

  Baik Terganggu

Orientasi √  

Orang √  

Waktu √  

Tempat √  

Situasi √  

Daya ingat √  

Sangat lampau √  

Baru terjadi √  

Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang) √  

Pemeriksaan Fisik

• Neurologik / Psikologik Status Mentalis

  Betul Salah

Tanggal berapakah hari ini ? √  

Hari apakah hari ini ? √  

Apakah nama tempat ini ? √  

Berapakah nomor telpon rumah anda ? √  

Berapakah usia anda ?   √

Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ?   √

Siapa nama gubernur sekarang ? √  

Nama gubernur sebelum ini ? √  

Nama ibumu sebelum menikah ? √  

20 dikurang 3 dan seterusnya √  

Pemeriksaan Fisik

• Neurologik / Psikologik Perasaan hati / afeksi

o Baik

Pemeriksaan Fisik

• Neurologik / Psikologik Umum

  Normal Abnormal (jelaskan)

Syaraf otak √  

Motorik : - kekuatan √  

- tonus √  

Sensorik : - tajam √  

- raba √  

- getaran √  

Refleks √  

Sereblar : - jari ke hidung √  

- Tumit ke ujung kaki √  

- Romberg √  

Gerak langkah √  

Pemeriksaan Fisik

• Neurologik / Psikologik Tanda-tanda lain

  Ya Tidak Bila Ya, jelaskan

Tremor saat istirahat   √  

Regiditas cogwebell   √  

Bradikinesia √    

Tremor intense   √  

Gerakan tak sadar   √  

Refleks patologis   √  

Data Laboratorik

•

• Pemeriksaan Sewaktu Pagi Sewaktu (-/-/-)

Pemeriksaan laboratorium Nilai Nilai Normal

Hemoglobin - 13-18 gr/dL

Leukosit - 4.00-10.00

Eritrosit - 4.00-5.50

Trombosit - 150-400

Hematokrit - 40.0-54.0

Laju Endap Darah - 8-10

Hasil Pemeriksaan Tambahan Lain

• Ekg, sinar tembus, usg, dll Tidak ada

Daftar Masalah dan Rencana Penanganan

Tanggal Problem/diagnostic Rencana

22

September

2015

PPOK Melakukan komunikasi,

pemberian informasi serta

edukasi mengenai PPOK yang

dialami oleh pasien dan apa saja

yang dapat menjadi

penyebabnya. Pemberian

edukasi ditujukan agar pasien

dapat berhenti merokok,

olahraga dan menganjurkan

pasien rutin control di

puskesmas

Laporan Lanjutan

• Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik disimpulkan bahwa pasien memiliki hipotesis masalah, yaitu: PPOK

Laporan Lanjutan

• Kunjungan kedua Dilakukan pada hari Jumat, 25 April 2015. Saat kunjungan

didapatkan perbaikan keadaan pasien dimana keluhan sesak dan batuk yang dirasakan pasien sudah mulai berkurang. Namun, pasien belum juga membatasi konsumsi rokok.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/80 mmHg (masih tergolong normal) dan tidak terdapat hiperemis dan tonsil dan faring.

Laporan Lanjutan

• Kunjungan ketiga Dilakukan pada hari Senin, 28 April 2015. Saat kunjungan didapatkan

perbaikan keadaan pasien dimana keluhan sesak dan batuk yang dirasakan pasien sudah tidak ada. Namun, pasien belum juga membatasi konsumsi rokok. Keadaan rumah pasien terutama kamar tidur pasien yang sebelumnya pada kunjungan pertama dan kedua terlihat sangat kotor, berdebu dan jarang di bersihkan, sekarang sudah menjadi lebih bersih.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg (masih tergolong normal) dan tidak terdapat hiperemis dan tonsil dan faring.

Plan of Action

Tanggal Masalah Kegiatan Tempat

22

September

2015

PPOK Pemantauan keadaan umum dan

keluhan

Anjuran untuk tidak merokok

Anjuran untuk kontrol rutin ke

puskesmas

Edukasi mengenai gaya hidup sehat

meliputi makan- makanan yang bergizi,

stop merokok dan makan- makanan

berminyak, banyak mengkonsumsi air

putih

Pastikan lingkungan rumah dalam

keadaan bersih dan tidak banyak debu

Kediaman

pasien

Plan of Action

Tanggal Masalah Kegiatan Tempat

25

September

2015

PPOK

 

Pemantauan keadaan umum dan

keluhan

Anjuran untuk tidak merokok

Anjuran untuk kontrol rutin ke

puskesmas

Edukasi mengenai gaya hidup sehat

meliputi makan- makanan yang bergizi,

stop merokok dan makan- makanan

berminyak, banyak mengkonsumsi air

putih

Memastikan lingkugan rumah dalam

keadaan bersih

Kediaman

pasien

Plan of Action

Tanggal Masalah Kegiatan Tempat

28

September

2015

PPOK Pemantauan keadaan umum dan

keluhan

Anjuran untuk tidak merokok

Anjuran untuk kontrol rutin ke

puskesmas

Edukasi mengenai gaya hidup sehat

meliputi makan- makanan yang bergizi,

stop merokok dan makan- makanan

berminyak, banyak mengkonsumsi air

putih

Edukasi untuk menjaga kebersihan

rumah dari debu

 

 Kediaman

pasien

Rencana Perawatan Comprehensive / Terpadu

• Olaraga ringan secara rutin (jalan pagi) sekitar 30 menit perhari

• Menginformasikan mengenai bahaya rokok

• memotivasi pasien untuk senantiasa berperilaku sehat untuk kesehatan dirinya serta keluarga

• Istirahat yang cukup

• Lingkungan rumah dalam keadaan bersih

• Kontrol kesehatan ke puskesmas untuk mendapatkan pengobatan secara rutin

• Anjuran untuk berhenti merokok agar faktor resiko yang dapat memperburuk prognosis penyakitnya dapat dikurangi

Lampiran

Tn. Abu Bakar bersama para koass IKM Anggi Miranda, Desira Anggitania, M Fachri Ridha

Lampiran

Kegiatan anamnesis mengenai keluhan yang dirasakan di hari sebelumnya

Lampiran

Kondisi rumah Tn. Abu Bakar

Lampiran

Kondisi kamar Tn. Abu Bakar

Lampiran

Meja yang ada di kamar Tn. Abu Bakar