ASESSMEN GERIATRISEORANG IBU DENGAN HIPERTENSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat

dalam menempuh Kepaniteraan Klinik

Ilmu Kesehatan MasyarakatDisusun oleh :Wimba Candrikaningrum(030.07.273)

PRAKTEK KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

2012

ASESMEN GERIATRIIdentitas Pasien

Nama

: Ny. Siti Wiyati

Gender: P

Umur

: 69 tahunAlamat : Kuningan Barat RT 09 / RW 03, Jakarta Selatan

Riwayat Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Nama Orang terdekat: Nina (Anak)

Jumlah Anak

: Empat (4) orangPria

: Dua (2) orang

Wanita: Dua (2) orang

Jumlah Cucu

: Sembilan (9) orang

Jumlah Cicit

: Satu (1) orangPembiayaan kesehatan: JaminanSebutkan jenisnya

: SKTMRiwayat Medis / Evaluasi Fisik

Dilakukan anamnesa tanggal 5 Oktober 2012 A. Riwayat Medis :

1. Keluhan utama: Sakit kepala sejak 2 hari yang laluRiwayat Penyakit sekarang:Pasien mengeluh sakit kepala sejak 2 hari yang lalu. Sakit kepala yang dirasakan terasa hilang timbul. Sakit kepala timbul terutama pada saat kecapekan setelah beraktifitas seperti membersihkan rumah. Sakit kepala yang dirasa tidak disertai mual, pandangan kabur dan kehilangan keseimbangan. Apabila pasien merasa sakit kepala, pasien biasanya hanya membeli obat warung yaitu Panadol untuk meredakan sakit kepalanya. Namun, sakit kepala dirasa sering timbul lagi. Pasien mengaku mempunyai penyakit darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu namun mengaku sudah hampir 1bulan terakhir ini tidak meminum obat lagi. Sebelumnya, obat yang diberikan dokter adalah Captopril 12,5 mg. Setelah konsumsi obat tersebut, pasien merasa sakit kepalanya sudah lebih berkurang, sehingga jarang untuk kontrol lagi ke puskesmas terdekat. Setahun belakangan ini, pasien mengaku kalau tidak minum obat secara tepat waktu dan teratur. Pasien mengaku minum obat jika saat ingat saja. Sehingga obat nya pun tidak diminum secara teratur setiap harinya. Tidak ada keluhan pada BAK dan BAB. Nafsu makan masih baik.Keseharian dari pasien jarang sekali melakukan olahraga. Pasien lebih sering berada di dalam rumah dan kurang beraktifitas diluar rumah. Pasien mengaku punya kebiasaan makan yg tidak teratur dengan mengkonsumsi makanan yang asin, bersantan, goreng-gorengan. 2. Riwayat pembedahan

Tanggal / tahunJenis Operasi

--

3. Riwayat opname Rumah Sakit

Tanggal / tahunRumah SakitDiagnosis / Penyakit

---

4. Riwayat kesehatan lainMelakukan pemeriksaan kesehatan pada : Dokter PuskesmasPemeriksaan gigi / gigi palsu:

X X X C S S S S S S S S C X X X

X : Tidak ada gigi

8 7 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5 6 7 8

C : Caries

S : Gigi Sehat8 7 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5 6 7 8X X C C S S SSS S S S C C X XLain-lain: -5. Riwayat allergi: -6. Kebiasaan merokok

Apakah anda merokok ? Tidak Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? Iya Berapa batang rokok yang anda hisap setiap harinya ? -- Berapa jarak waktu dari bangun tidur dengan anda menghisap rokok pertama setiap hari ? -- Apakah anda berminat untuk berhenti merokok ? -- Apabila anda memutuskan untuk berhenti merokok sama sekali dalam 2 minggu kedepan, seberapa besar keyakinan anda untuk berhasil berhenti secara total ? --Minum Alkohol Apakah anda minum minuman beralkohol ? TidakOlah raga

Apakah anda melakukan olah raga ? Tidak

Minum kopi ? Tidak

Berapa jumlah (gelas / cangkir) kopi yang anda minum dalam sehari ? -- 7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Dengan resep dokterDosis dan pemakaian

Captopril2 x 12.5 mg

Tanpa resep dokterDosis dan pemakaian

Panadol500 mg bila sakit kepala

8. Penapisan depresi

Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?

Setiap waktuSering sekaliKadang kadangJarang sekaliTidak pernah

a.Berapa seringkah bulan yang lalu masalah kesehatan anda menghalangi kegiatan anda, (mis.pergi mengunjungi teman, aktivitas social)

b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup ?

c.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa tenang dan damai ?

d.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali ?

e.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia ?

f.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya ?

g.Selama bulan lalu, berapa seringnya perasaan depresi anda mengganggu kerja anda sehari-hari ?

h.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi ?

i.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga ?

j. Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangis apa saja

k.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa bahwa hidup ini sudah tak ada gunanya lagi ?

9. Status Fungsional

a. ADL dasar dan Instrumental

Bisa sendiri sepenuhnyaPerlu bantuan seseorangTergantung orang lain sepenuhnya

Mandi

Ambulansi

Transfer

Berpakaian

Berdandan

BAB / BAK

Makan

Sediakan makan

Atur keuangan

Atur minum obat-obatan

Ber telpon

b.Keterbatasan fungsional

Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini?

>3 bulan< 3 bulantak terbatasi

Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,)

Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja / almari, angkat barang belanjaan)

Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan

Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari)

Naik bukit / naik tangga

Membungkuk, berlutut, sujud

Berjalan kl.100 meter

Makan, mandi, berpakaian ke WC

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda VitalBaringDudukBerdiri

Tekanan darah160/1000170/100-

Nadi / menit7676-

Laju respirasi / menit1616-

2 bulan yl1 bulan ylSaat ini

Berat badan656565

Tinggi badan155155155

BMI27.0527.0527.05

2. Keadaan Kulit

: biasa Bercak kemerahan

: tidak adaLesi kulit lain

: tidak ada Dekubitus

: tidak adaLokasiUkuran (cm)Derajat (I IV)

--

3. PendengaranYaTidak

Dengar suara normal

Pakai alat bantu dengar

Cerumen impaksi

4. Penglihatan

YaTidak

Dapat membaca huruf surat kabar

Tanpa kaca mata

Dengan kaca mata

Terdapat katarak/tidak

Kanan

Kiri

Dapatan funduskopi:NormalAbnormal (jelaskan)Tak terlihat

KananTIDAK DILAKUKAN

Kiri

5. Mulut

BurukBaik

Higiene mulut

AdaTidak

Gigi palsu

Terpasang ----

Lecet di bawah gigi palsu----

Lesi yang lain (kalau ada jelaskan)----

6. Leher

NormalAbnormal (jelaskan)

Derajat gerak

Kel. Tiroid

Bekas luka pada tiroid : Tidak ada

Massa lain : Tidak ada

Kelenjar limfe : Tidak membesar

7. Dada

Dada tampak simetris kanan dan kiri ,tidak ada masa yang membesar, tidak ada deformitas. tidak teraba massa8. Paru-paru

KiriKanan

PerkusiSonorSonor

Auskultasi:

suara dasarSuara nafas vesikuler +Suara nafas vesikuler +

suara tambahanWishing(-)/ronkhi (-)Whising(-)/ronkhi(-)

9.Kardiovaskuler

a. Jantung

- IramaRegularIreguler

- BisingYaTidak

- GallopAdaTidak

Lain-lain (jelaskan)

b. BisingAdaTidak

- Karotis : Kiri

Kanan

- Femoralis: kiri

Kanan

c. Denyut nadi periferAdaTidak

- A. dorsalis pedis

Kiri

Kanan

- A. tibialis posterior

Kiri

Kanan

Tak ada+1+2+3+4

d. Edema

-Pedal

-Tibial

-Sakral

10. Abdomen

Hati

: tidak teraba membesar.

Massa abdomen lain: tidak ada.

Bising/bruit

: tidak ada.Nyeri tekan

: tidak ada.

Cairan asites

: tidak ada.

Limpa

: tidak membesar.

11. Rektum/anus

AdaTidak

Tonus sphincter aniTIDAK DIPERIKSA

Pembesaran prostat

Jelaskan kalau ada

Massa di rectum

Impaksi fekal

12. Genital / pelvis

a. Wanita :Normal YaTidak

Atrofi vaginalTIDAK DIPERIKSA

Massa

Vaginitis atroficans

Nyeri tekan

Prolaps pelvis

Lain-lain :

Tes pap, dikerjakan / tidak dikerjakanHasil________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Muskuloskeletal

Tak adaTl. BlkgBahuSikuTanganPinggulLututKaki

Deformitas

Gerak terbts

Nyeri

Benjolan / peradangan

Penjelasan dari deformitas / terbatasnya gerakan (-)14. Neurologik / Psikologik

a. Status Mentalis :

BaikTerganggu

Orientasi

Orang

Waktu

Tempat

Situasi

Daya ingat

Sangat lampau

Baru terjadi

Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang)

Kusener pendek / portable ttg Status Mental :

BetulSalah

Tanggal berapakah hari ini ?

Hari apakah hari ini ?

Apakah nama tempat ini ?

Berapakah nomor telpon rumah anda ?Tidak Punya Nomor Telepon

Berapakah usia anda ?

Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ?

Siapa nama gubernur sekarang ?

Nama gubernur sebelum ini ?

Nama ibumu sebelum menikah ?

20 dikurang 3 dan seterusnya

Jumlah kesalahan

0-2kesalahan : baik

3-4kesalahan : gangguan intelek ringan5-7kesalahan : gangguan intelek sedang

7-10kesalahan : gangguan intelek berat

(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan)b. Perasaan hati / afeksi

Baik c. Umum

NormalAbnormal (jelaskan)

Syarat otak

Motorik : - kekuatan

- tonus

Sensorik : - tajam

- raba

- getaran

Refleks

Sereblar : - jari ke hidung

- Tumit ke ujung kaki

- Romberg

Gerak langkah

Penjelasan tentang dapatan abnormal -a. Tanda-tanda lain

YaTidakBila Ya, jelaskan

Tremor saat istirahat

Regiditas cogwebell

Bradikinesia

Tremor intense

Gerakan tak sadar

Refleks patologis

Penjelasan atas dapatan di atas -C. DATA LABORATORIKTanggal Jenis TesHasil

---

D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN :

--E. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANANTanggal Problem/diagnosticRencana

05-oktober-2012Hipertensi gr.II Menjelaskan tentang penyakit dan penanganan

Terapi sesuai diagnosis dan keteraturan minum obat Edukasi terhadap pola makan dan olahraga

F. LAPORAN LANJUTANSeorang lansia perempuan berusia 69 tahun, dengan keluhan sakit kepala sejak dua hari yang lalu. Pasien merasakan sakit kepala yang dirasakan hilang timbul. Sakit kepala timbul terutama setelah beraktifitas seperti membersihkan rumah. Pasien mengaku memiliki penyakit darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu namun sudah hampir 1 bulan terakhir ini tidak meminum obat. Dan dalam setahun ini, pasien juga mengaku meminum obat tidak diminum secara teratur, minum hanya saat ingat saja. 5 Oktober 2012 kunjungan pertama melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penjelasan tentang penyakit, keteraturan minum obat dan pola makan di rumah pasien, pemberian terapi dan melihat keadaan rumah pasien. 10 Oktober 2012 kunjungan kedua melakukan follow up tekanan darah dan memberikan nasehat tentang minum obat yang teratur. 12 Oktober 2012 kunjungan ketiga melakukan follow up tekanan darah memberikan nasehat tentang keteraturan minum obat dan olahraga.

16 Oktober 2012 kunjungan keempat melakukan follow up tekanan darah dan memberikan nasehat tentang penyebab hipertensi lain 19 Oktober 2012 kungjungan kelima melakukan follow up tekanan darah dan nasehat tentang PHBSSubjek lansia, mempunyai beberapa resiko yaitu : perempuan 69 tahun. Pasien memiliki berat badan yang lebih, ada riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, serta pasien sangat jarang berolahraga.Pada Pemeriksaan Fisik (summary)Tanda-Tanda Vital:

Tekanan Darah saat duduk : 170/100 mmHg BB dan TB : 65 kg dan 155 cm, dengan BMI 27,05 kg/m2.Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.Pada asesmen geriatric (Summary)

Pada pasien ini, tidak ada tanda-tanda depresi pada penapisan depresi. Pada status fungsional, ADL pasien baik. Status mental dan perasaan hati pasien baik.Rencana Perawatan Comprehensive / TerpaduTanggalMasalahKegiatanTempat

5 Oktober 2012

Hipertensi

1. Pemeriksaaan fisik

2. Edukasi tentang penyakit hipertensi, komplikasi dan keteraturan minum obat

( Pasien perlu mengetahui kegunaan minum obat yang diminum setiap harinya supaya tekanan darah bisa stabil dan sering ukur tekanan darah.3. Edukasi mengenai pola makan (menurut DASH-Dietary Approaches to Stop Hypertension). Dengan menu :Menu 2000 kalori/hari (Rencana Diet DASH)Jenis makanan PorsiBeras dan serealia 7 - 8

(termasuk 3 porsi gandum utuh setiap hari)

Buah 4 - 5

Sayuran 4 - 5

Susu dan produk susu rendah lemak 2 - 3

Daging, unggas, dan ikan 2 /