Mengenal pemeriksaan laboratorium pada anemia

hemolitik: yang meliputi:• Pemeriksaan laboratorium pada anemia• Pemeriksaan laboratorium pada sferositosis herediter• Pemeriksaan laboratorium pada eliptositosis herediter• Pemeriksaan laboratorium pada defisiensi G6PD• Pemeriksaan laboratorium pada defisiensi Piruvat

Kinase• Pemeriksaan laboratorium pada Hemoglobin C• Pemeriksaan laboratorium pada Hemoglobin S• Pemeriksaan laboratorium pada Thalasemia alpha• Pemeriksaan laboratorium pada Thalasemia beta

Anemia

Keadaan dimana jumlah sel darah merah

atau jumlah hemoglobin dalam sel darah

merah berada di bawah normal

• Anemia:

Penurunan kadar hemoglobin,hematokrit dan jumlah eritrosit dibawah   nilai normal individu sehat, pada umur, jenis kelamin, ras yang sama dan dalam kondisi lingkungan yang serupa

• Perlu dilihat:

Kondisi hamil (fisiologik)

Perdarahan akut

Over hidrasi dari kelainan jantung & ginjal

Eritrosit

• Mengandung Hb : pembawa oksigen

• Anemia : rendahnya Hb : sel kecil : mikrositik ( MCV rendah ) ukuran normal : normositik ( MCV

normal ) ukuran besar : makrositik ( MCV tinggi )

Hemoglobin Hemoglobin 

• Suatu komponen dlm eritrosit • Gabungan antara persenyawaan Heme & Globin (BM

64,5 kD) • Heme adalah suatu persenyawaan kompleks yg terdiri dr

sebuah atom Fe yg terletak di tengah struktur Globin • Globin adalah  suatu protein yg terdiri dr 2 pasang rantai

polipeptida ( α;ß, γ, δ, dan ε, ζ) • Berfungsi mengangkut O2 dan CO2 dalam tubuh

Hemoglobin mudigahHemoglobin mudigah:

ζ 2 ε 2 Gower 1

ζ 2 γ 2 Portland

α 2 ε 2 Gower 2

Hemoglobin janin

α 2 γ 2

Normal adult hemoglobin

(96 - 98%) (0.5 – 0.8%) (1.5 – 3.2%)

Klasifikasi Klasifikasi Berdasarkan patogenesisnya anemia dapat digolongkan dalam

tiga kelompok:

1.Berkurangnya produksi sel darah merah Defisiensi nutrisi: malabsorpsi, diet Kerusakan pada sumsum tulang: anemia aplastik, leukemia Anemia penyakit kronik Kadar hormon yang rendah:

Eritopoietin

Thyroid

Androgen

2. Peningkatan penghancuran sel darah merah2. Peningkatan penghancuran sel darah merah

A. Kelainan intrakorpuskuler

  Membrane :

- spherocytosis herediter                                

- ovalocytosis herediter        

Enzyme :

- Defisiensi G-6PD

- Defisiensi Piruvat Kinase

Hemoglobin :

- Thalassemia

- Hemoglobinopathies

B. Kelainan extrakorpuskuler

Mekanikal:

Mikroangiopati hemolitik anemia

Chemical

Gas arsenik

Infeksi :

- Clostridium tetani

- Malaria

Antibodies :

- SLE

Hypersplenism

•           

3.Kehilangan darah3.Kehilangan darah Perdarahan akut:

Luka trauma

Perdarahan pada waktu operasi

Melahirkan Perdarahan kronik:

CA pada GIT

Tumor kandung kencing

Haemorrhoid

Haid yang berlebihan

Kriteria Anemia (WHOKriteria Anemia (WHO) - ♂ dewasa: <13g/dL

- ♀ dewasa: <12g/dL

- ♀ hamil: <11g/dL

- Anak 6-14 th: <12g/dL

- Anak 6 bl-6 th: <11g/dL

Berdasarkan berat ringannyaberat ringannya, anemia dapat diklasifikasikan

(Depkes RI, 2000):

1. Hemoglobin < 8 gr/dl: anemia berat

2. Hemoglobin 8 – 10 gr/dl: anemia sedang

3. Hemoglobin 10 – 11 gr/dl: anemia ringan

Pem. Laboratorium untuk Anemia: Pem. Laboratorium untuk Anemia:  Utama:

– Pemeriksaan darah: lengkap – Morfologi darah tepi – Hitung retikulosit – Pemeriksaan sumsum tulang – Evaluasi status besi

Pemeriksaan tambahan: – Urinalisis – Feses rutin – pemeriksaan mikroskopik untuk parasit

Pemeriksaan darah lengkap 

White Blood Cells (WBC):

– Neutrophyl, Lymphocyte, Monocyte, Eosinophyl, & Basophyl.

Red Blood Cells (RBC)

Hemoglobin (Hb)

Hematocrit (Hct)

Mean Corpuscular Volume (MCV)

Mean Concentration Hemoglobin (MCH)

Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC)

Red Blood Cells Distribution Width (RDW)

Platelets (PLT)

Anemia haemolitikAnemia haemolitik

Suatu keadaan anemia yang terjadi oleh karena:

- meningkatnya penghancuran dari sel eritrosit

- Diikuti dengan ketidak mampuan sum-sum tulang dalam

memproduksi eritrosit untuk mengatasi kebutuhan tubuh

terhadap berkurangnya eritrosit.

Klasifikasi anemia haemolitik Klasifikasi anemia haemolitik

Cacat Penyakit

HerediterHerediter Membran Sferositosis herediter, eliptositosis herediter

Metabolisme Defisiensi G6PD, Defisiensi piruvat kinase

Hemoglobin Abnormal: Hb S, Hb C

Cacat sintesis: Thalasemia

Akwisita Akwisita Imun Anemia hemolitik autoimun

Drug induced anemia haemolitic

Hipersplenismus

Infeksi

Obat-obatan

Zat kimia

Penyakit Hati

Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium pada anemia hemolitik dapat dibagi

Dalam 3 kelompok:

1. Gambaran peningkatan penghancuran sel darah merah

Bilirubin serum meningkat

Urobilinogen urin meningkat

Sterkobilinogen feses meningkat

Haptoglobin serum menurun

2. Gambaran peningkatan produksi sel darah merah

Retikulositosis

Hiperplasia eritroid sumsum tulang

globin Hemoglobin

Heme

Heme oksigenase

Biliverdin

Biliverdin reduktase

Bilirubin

Glukoronil transferase

Bilirubin glukoronida

Urobilinogen

Ekskresi ke Feses

3. Sel darah merah rusak

Morfologi: fragmentosit, mikrosferosit

Umur sel darah merah yang memendek

Anemia hemolitik herediterAnemia hemolitik herediter

Kelainan pada membran

1. Sferositosis herediter

- Paling banyak di Eropah Utara

- Disebabkan karena kelainan pada gen yang membentuk spectrin, ankyrin dan protein 4.1 timbul kelainan struktural dari membran sel darah merah

- Kelainan pada membran menyebabkan sel darah merah

menjadi lebih sferis tidak sanggup melalui mikrosirkulasi

limpa sferosit mati lebih dini

- Diturunkan: autosomal dominan

NormalNormal

SferositSferosit

RED CELL CYTOSKELETON

Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan laboratorium:- Anemia: bervariasi - -MCV: normal / menurun, MCH: meningkat, MCHC:

menurun- Retikulosit: 5 – 20 %- Sediaan apus darah tepi: mikrosferosit (warna tampak

lebih gelap dengan diameter lebih kecil dibandingkan

sel darah merah normal)- Fragilitas osmotik meningkat (terjadi penurunan

resistensi sel terhadap cairan hipotonik)- Direct Coombs test negatif

HEREDITARY SPHEROCYTOSIS

Osmotic Fragility

0

20

40

60

80

100

0.3 0.4 0.5 0.6

NaCl (% of normal saline)

% H

emo

lysi

s

Normal HS

2. Eliptositosis herediter2. Eliptositosis herediter

- Kelainan klinis tampak lebih ringan dibandingkan sferositosis herediter- Banyak dijumpai pada keturunan Afrika dan mediteranian- Diturunkan: autosomal dominant - Frekuensi penderita: lebih tingi di daerah endemis malaria karena

survival penderita untuk tinggal di daerah endemis malaria lebih

tinggi dibanding orang normal- Terjadi mutasi pada gen yang membentuk β-spectrin, glycophorin C and

protein 4.2

Gambaran laboratorium mirip dengan sferositosis herediter kecuali pada hasil pemeriksaan sediaan apus darah tepi

Kelainan metabolisme sel darah merahKelainan metabolisme sel darah merah1. Defisiensi G6PD (Glukosa 6 Fosfat Dehidrogenase)- Sering terjadi pada ras yang ada di Afrika Barat, Timur Tengah, Laut Tengah dan Asia Tenggara- Derajat bervariasi Ringan: pada orang negro Sedang: pada orang Timur Berat: pada orang Laut Tengah (Mediterraneans)- Hemolisis biasanya dicetuskan oleh: Infeksi dan penyakit akut lain misalnya ketoasidosis diabetikum Obat-obatan - anti-malaria: Primakuin, Pirimetamin, Kinine - analgetika: Fenasetin, Asam asetil salisilat, Parasetamol - antibiotika: Sulfonamida, Penisilin, Streptomisin - lain-lain: Vitamin K, Probenesid, kuinidin Kacang fava

G6PD Deficiency• Gen dari Enzim G6PD terdapat pada kromosom sex X (pada lokus q28) (X-linked recessive)• Defisiensi G6PD lebih banyak dijumpai pada laki dibanding wanita• Wanita baru akan menunjukkan gejala defisiensi G6PD bila ada gabungan dari 2 gen yang kurang baik• Bila salah satu gen tersebut tidak ada kelainan maka enzim yang dihasilkan oleh gen yang normal masih dapat menutupi kekurangan terhadap enzim G6PD yang ditimbulkan oleh gen yang kurang baik

lokus q28 dari X-kromosom

Pada defisiensi G6Pd terjadi gangguan pada sintesis glutation tereduksi GSH, GSH ini diperlukan untuk melindungi membran sel darah merah dari beban oksidan Kerusakan membran eritrosit Oksidan

GSH GSSG

NADP NADPH

Glukosa 6PG

G6P NADP

NADPH F6P

LAKTAT PANTOSA 5 P

Glukosa 6 P Dehidrogenase

Pada defisiensi G6PDSintesa NADPH dan GSH terganggu

Klasifikasi WHO

• Klas I: defisiensi enzim berat (aktivitas normal: 1-10%), dengan anemia hemolitik kronik

 • Klas II: defisiensi enzim berat (aktivitas normal: 1-10%), dengan acute

intermittent hemolytic anemia (G6PD Mediterranean) • Klas III: defisiensi ringan - sedang (aktivitas normal: 10%-60% ) -

intermittent hemolysis biasanya dihubungkan dengan infeksi atau obat

• klas IV: defisiensi enzim sangat ringan atau hampir normal

(aktivitas normal: > 60% ) tidak ada gejala klinis

Pemeriksaan Laboratorium:• Complete Blood Count • Kadar Haptoglobin menurun• Bilirubin serum meningkat• Kadar LDH sering meningkat• Pada apus darah dapat ditemukan Heinz bodies• Kadar Retikulosit meningkat• Pemeriksaan G6PD kuantitatif• Pemeriksaan DNA untuk gene G6PD• Urin: berwarna gelap

Pewarnaan Wright Pewarnaan New Methylene Blue

Heinz bodiesHeinz bodies

2. Defisiensi Piruvat Kinase2. Defisiensi Piruvat Kinase- Banyak ditemukan di jepang , AS dan Eropah Utara- Diturunkan secara autosomal resesif- Anemia dengan kadar hemoglobin 4 – 10 g/dL- Pada apus darah tepi dapat ditemukan burr cell- Sel darah merah menjadi kaku karena pembentukan ATP berkurang timbul hemolisis- Splenomegali sering ditemukan- Test: Fluorescent spot test

Prinsip fluorescent spot test

• Pyruvate kinase mengkatalisasi perubahan ADP ATP dengan membentuk pyruvate

• Pyruvate mereduksi NADH NAD dengan membentuk laktat

• Pada keadaan normal maka darah tidak akan tampak ber-fluorescent di bawah cahaya Ultra-violet

• Pada keadaan defisiensi pyruvat kinase darah akan ber-fluorescent di bawah cahaya U.V (Fluorescent

timbul dari NADH di bawah cahaya U.V) karena NADH tidak berubah menjadi NAD

phosphoenol pyruvate pyruvate lactate

PK

ADP ATP *NADH NAD

Abnormalitas HemoglobinAbnormalitas Hemoglobin1. Sintesis hemoglobin abnormal- Terjadi penggantian / substitusi asam amino pada

rantai globin alfa atau betaA.A. Hemoglobin C:Hemoglobin C:- Terjadi penggantian asam glutamat menjadi lysinelysine

pada posisi ke 6 dari rantai globin beta- Dijumpai di Afrika Barat, di Amerika terjadi pada

sekitar 2-3% populasi kulit hitam - Biasanya tejadi anemia hemolitik ringan - Laboratorium:- Laboratorium: Hemoglobin biasanya sekitar 9 – 10 g/dL Retikulosit meningkat Pada apus darah tepi dijumpai target cell

B. Hemoglobin S:B. Hemoglobin S:- Terjadi penggantian asam glutamat menjadi valinevaline pada posisi ke 6 dari

rantai globin beta- Paling banyak dijumpai di Afrika- Pada keadaan kekurangan oksigen eritrosit dari penderita Hb S akan

mengalami polimerisasi hemoglobin intraseluler, hal ini menyebabkan

eritrosit kehilangan deformabilitas dan terjadi perubahan morfologi

Sickle CellSickle Cell

Gambaran klinis:- Gejala anaemia sering ringan dibandingkan dengan derajat

anaemia, karena Hb S lebih mudah melepas oksigen ke

jaringan dibandingkan Hb A- Ulkus tungkai bawah sering dijumpai, akibat stasis

pembuluh darah- Infark dari Limpa, tulang dan paru - Pada anak-anak dapat terjadi sindroma tangan-kaki daktilis

yang nyeri akibat infark tulang kecil dan berakibat

jari mempunyai panjang yang bervariasi

LaboratoriumLaboratorium• Hb biasanya 6 – 9 g / dL• Apus darahApus darah menunjukkan - Normokrom, Anisositosis, Poikilocytosis (Sickle cells,

Target cells and Acanthocytes). Normoblas (+) - Inclusion bodies, basophilic stippling, pappenheimer bodies - Jumlah leukosit 10.000 – 20.000 / mm3 - Jumlah trombosit meningkat - Retikulosit meningkat, Bilirubin serum meningkat - SI meningkat, TIBC normal• Bone MarrowBone Marrow: normoblastic hyperplasia • Test penyaring: Darah dideoksigenasi dengan ditionat dan Na2HPO4 terbentuk sel sabit• Elektroforesis Hb (menunjukkan HbS)

Sickle Cells

Pappenheimer bodies

2. Sintesis rantai globin normal berkurang2. Sintesis rantai globin normal berkurang

- Sintesis salah satu rantai globin berkurang, termasuk

thalasemia alfa dan thalasemia beta

ThalasemiaThalasemia

Kelainan genetik yang ditandai dengan:- berkurangnya atau- penurunan dari sintesis rantai alpha atau rantai beta globin

Thalasemia alpha: berkurangnya sintesis rantai alpha globin Thalasemia beta: berkurangnya sintesis rantai beta globin

Pemeriksaan Laboratorium pd Kecurigaan Talasemia 

• Pemeriksaan darah lengkap (Complete Blood Count)• Pemeriksaan morfologi darah tepi • Dichlorophenol Indophenol Precipitation Test (DCIP) Pada penderita thalasemia: JIka Hemoglobin diinkubasi dengan Dichlorophenol

Indophenol kekeruhan• Elektroforesis Hb   • Pemeriksaan Fragilitas osmotik

Pemeriksaan Fragilitas Osmotik Test  Menentukan ketahanan eritrosit terhadap larutan hipotonik

Merupakan pencampuran antara eritrosit pasien dengan larutan NaCl dalam berbagai konsentrasi.

Prinsip: – Eritrosit + NaCl isotonis (0,85%) tidak ada perpindahan air baik keluar dari maupun masuk ke eritrosit– Eritrosit + NaCl hipotonis menyebabkan air  mengalir melewati membran sel sehingga sbgn besar sel ruptur / hemolisis.

 

Dalam keadaan normal akan didapatkan:• 97 – 100% hemolisis dalam 0.3% NaCl• 50 – 90% hemolisis dalam 0.4% NaCl• 5 – 45% hemolisis dalam 0.45% NaCl• 0% hemolisis dalam 0.55% NaCl

pada pemeriksaan:-Jika dengan NaCl 0.5% terjadi hemolisis sedangkan dengan NaCl 0.85% tidak ada hemolisis ketahanan eritrosit berkurang-Jika dengan NaCl 0.5% tidak ada hemolisis ketahanan eritrosit normal

Pada penderita Thallasemia terjadi Fragilitas osmotik menurun (terjadi peningkatan resistensi sel terhadap cairan hipotonik)

Struktur genetik dari Hemoglobin-4 gen ( 2 pada tiap kromosom) membentuk subunit alpha-2 gen ( 1 pada tiap kromosom) membentuk subunit beta

Chromosomes

Source: Thalassemia.com

Thalasemia alphaThalasemia alphaTerjadi karena mutasi dari 1 atau lebih dari 4 gen globin alpha

pada kromosom 16 Berat ringannya penyakit tergantung pada jumlah gen yang terkena:A. Tidak adanya 1 – 2 gen alpha globin (Alpha thalasemia trait) - Biasanya asimtomatik - Tidak memerlukan terapiB. Tidak adanya 3 gen alpha globin - Penyakit Hemoglobin H - Biasanya Hb 7 – 10 - SplenomegaliC. Tidak adanya 4 gen alpha - Kematian in utero

chains Hgb (g/dl) MCV (fl) RDW

/ Normal Normal Normal

/- 12-14 75-85 Normal

-/- or - -/ 11-13 70-75

- -/- 7-10 50-60

- -/- - - - -

Hasil pemeriksaan laboratorium penderita Thalasemia Alpha

Thalasemia BetaThalasemia Beta

• Beta thalassemia terjadi karena mutasi gen rantai beta globin pada kromosom 11

• Sebagian besar beta thalasemia disebabkan oleh karena mutasi yang mempengaruhi pengaturan gen, sehinnga produksi mRNA berkurang dan terjadi penurunan sintesis struktur globin yang normal

• Mutasi dari gen menentukan tipe dari thalasemia beta pada seseorang:

beta thalassemia major (Cooley’s anemia) - bila tanpa rantai beta (°) atau sedikit rantai beta disintesis (+)

- merupakan tipe thalasemia beta yang paling berat beta thalasemia intermedia beta thalasemia minor

Minor (Trait) / + or / ° 90-94 3.5-8 1-10

Intermedia +/+ 5-60 2-8 20-80%

Major +/° 2-10 1-6 >85

°/° 0 1-6 >94

ClinicalSyndrome Genotype A A2 F

Beta Thalassemia - Hgb analysis

Hemoglobin analysis: Increased levels of Hgb A2 and Hgb F

+: sedikit rantai beta disintesis°: tanpa rantai beta disintesis

Beta Thalasemia mayorBeta Thalasemia mayor• Dikenal sebagai anemia Laut Tengah (Mediterranean) atau Cooley• Terjadi pada 1 dari 4 anak jika ayah dan ibu carier• Rantai alpha yang berlebih akan mengendap dalam eritroblas dan eritrosit matang eritropoiesis tidak efektif dan hemolisis• Gejala klinis: Anemia berat Pembesaran Hati dan Limpa karena - penghancuran sel darah merah berlebih - haemopoiesis ekstramedula Pembesaran tulang karena hiperplasia sumsum tulang mengakibatkan terjadinya “facies thalasemia”

Laboratorium:Laboratorium:

- Hemoglobin sangat rendah: 3-4 g/dl

- Apus darah tepi:

Anemia hipokrom mikrositik, normoblas, target cell dan

basophilillic stippling

- Retikulosit: meningkat

- Elektroforesis Hemoglobin

Hampir semua: Hb F

Hb A2 : Normal, rendah atau sedikit meninggi

Jika ibu normal sedangkan ayah pembawa sifat Thalasemia, maka kemungkinananaknya untuk menjadi pembawa sifat Thalasemia adalah sebesar 50%, dankemungkinan menjadi anak normal yang bebas Thalasemia sebesar 50%

Facies thalasemia: Tengkorak membesar dengan maksila membesar

Apus darah tepi penderita ß thalassemia major

                                             

Beta Thalasemia intermediaBeta Thalasemia intermedia• Beta thalasemia derajat sedang• Gejala klinik lebih ringan dibandingkan thalasemia mayor• Tidak memerlukan transfusi secara teratur • Pasien dapat memperlihatkan gambaran deformitas

tulang, hepatomegali dan splenomegali dan

eritropoiesis ekstramedula

LaboratoriumLaboratorium• Hemoglobin 7 – 10 g/dl• Apus darah tepi:

Anemia hipokrom mikrositik, anisositosis dan poikilositosis

(target cell)• Elektroforesis Hemoglobin

Hemoglobin F dan Hemoglobin A2 meningkat

Beta Thalasemia minorBeta Thalasemia minor• Di kenal juga sebagai beta thalasemia trait• Merupakan bentuk carier dari thalasemia beta• Biasanya tanpa gejala• Laboratorium:

- Hemoglobin 11 -15 g/dL

- Apus darah tepi:

Tampak hipokrom mikrositik (mirip defisiensi Fe)

- Elektroforesis hemoglobin:

Hb A2 meningkat: > 3% (kadang mencapai 7 -8%)