7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 1/47

Dipresentasikan Oleh:

Leecarlo Millano

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 2/47

Kata pembedahan berasaldari kata Yunani yang hanya

berarti "pekerjaan tangan".Pekerjaan tangan iniberdasarkan ilmu diseksi yangdikenal sebagai anatomi

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 3/47

 Tujuan presentasi ini adalah

untuk membahas dasar

anatomi pembedahan tumor Wilms

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 4/47

Dua tujuan utamapembedahan:

1. Penentuan stadium,2. Reseksi tumor komplit

tanpa sisa

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 5/47

Masalah pembedahan tumorWilms dapat berhubungan

dengan penentuan stadiumdan pengambilannefroblastoma itu sendiri,

serta pendarahan dan traumapada vasa dan struktur di

sekitarnya

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 6/47

Istilah anatomi yangdigunakan dalam artikel ini

mengikuti rekomendasi dariFederative Committee on

 Anatomical Terminology 

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 7/47

 Tumor Wilms merupakantumor ginjal yang berlokasi di

rongga retroperitonealMenurut Farthmann dkk(1989), rongga

retroperitoneal dapat dibagimenjadi tiga zona dan empat

bagian

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 8/47

Rongga retroperitonealdidefinisikan sebagai rongga

di antara peritoneumparietalis posterior dan fasciatransversalis.

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 9/47

Ruang anatomi inibertanggung jawab terhadap

adanya penyebaran kelainanpatologis yang berasal dariorgan-organ retroperitoneum,

dan merupakan lapisan jaringan ikat

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 10/47

Fascia Gerota seringdigunkan sebagai istilah

untuk menjelaskan fasciaginjal.Pada 1883, Zuckerkandl

menjelaskan fascia posteriorginjal namun tidak

mengetahui adanya lapisan

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 11/47

Di tulisannya, Gerotamendokumentasikan adanya

fascia anterior dan secaraspesifik menyebutkan fasciaZuckerkandl merupakan

fascia posterior

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 12/47

 Tiga kompartemen darirongga retroperitoneal yang

berhubungan dengan ginjal:rongga perirenal dan ronggaanterior dan posterior

pararenal (Gambar 1).

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 13/47

Gambar 1.

Menunjukkan kompartemen peri- danpararenal. (ap= anterior; pp= posterior

pararenal

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 14/47

Rongga perirenal merupakanlokasi ginjal. Fascia renal,

 jaringan ikat kolagen yangberasal dari mesodermalmelapisi ginjal, dan

bertanggung jawab untukkompartementalisasi

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 15/47

Ginjal dilapisi oleh laminaanterior dan posterior fascia

renalis dan jaringan lemakyang berada di dalam dan diluar fascia. Terdapat fiksasi medial danpelapisan vasa renalis dan

aorta atau vena cava inferior

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 16/47

Sebagai contoh, Gambar 2 menunjukkan kasus ruptur

ginjal. Distribusi darah danurin perirenal menunjukkanadanya tiga kompartemen

renalis pada anak.

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 17/47

Gambar 2.Ruptur pada bagian bawah ditunjukkandengan pengumpulan darah di ronggaperirenal dan kedua rongga pararenal

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 18/47

Kejadian infiltrasinefroblastoma ke perirenal

tidak jelas.Untuk mendapat batas yangtegas, pinggiran jaringan

yang sehat termasuk jaringanfibrosa dan lemak harusdireseksi bersama tumor

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 19/47

Reseksi ginjal yangmengandung tumor (radikal

uretero-nefrektomi) jugamembutuhkan reseksi fasciaGerota dan Zuckerkandl

fascia yang menutupi ginjal.Prosedur ini dikenal sebagai

nefrektomi perifascial

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 20/47

Gambar 3. Spesimen uretero-nefrektomi Menunjukkan adanya tumor yang diambil

dengan lapisan lemak dan fascia perirenal.

 Tampak pole atas tumor ditutup oleh fascia

Gerota

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 21/47

Secara umum, terdapat tigavasa yang harus diperhatikan:

arteri, vena, dan pembuluhlimfatik.

 Teknik radiologi yang modernmenunjukkan batas tegasaspek sistem vasa dari organ.

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 22/47

Aorta dan cabang-cabangnyacukup kecil pada bayi dan

balita; sehingga dapat“dianggap” arteri renalis

Pada anak usia 3 tahun, aorta

setinggi ginjal memilikidiameter 6-7 mm, dan arteri

renalis berdiameter 2,8 mm

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 23/47

Kejadian trauma vaskulermencapai 1,5% (berdasarkan

laporan NWTS-3 dan 4).Perdarahan yang beratmemiliki kejadian yang tinggi

dan menjadi penyebabmortalitas pasca bedah

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 24/47

Vena renalis sinistra biasanyamelintasi anterior dari aorta

pada kebanyakan individu.Arteri renalis dekstra mencapaiginjal di posterior vena cava

inferior.Namun demikian, dapat terjadi

variasi

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 25/47

Pengikatan dan pemotonganvasa besar renalis merupakan

langkah penting dalamnefrektomi.Ligasi vena dari awal

memiliki keuntungan untukmencegah penyebaran

hematogenus

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 26/47

Ligasi primer arteridirekomendasikan untuk

mencegah pembengkakantumor dan rupturProtokol SIOP 2001

merekomendasikan ligasiarteri sejak awal

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 27/47

Aorta, arteri mesenterikasuperior, dan arteri renalis

dekstra pernah dilaporkandapat terjadi kerusakan,karena berada dekat pada

proksimal massa tumor.

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 28/47

Apabila aorta dan vena cavainferior dipisahkan oleh tumor

atau terjadi infiltrasi limfatik,vasa-vasa tersebut riskanruptur dalam pengangkatan

ginjal kiriVena renalis sinistra harusdiidentifikasi terlebih dahulu

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 29/47

Disimpulkan bahwa ligasivasa hilar di pangkal tidak

boleh dilakukan sampaisemua vasa renalisdiidentifikasi

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 30/47

Vasa yang paling berisikopada eksisi tumor renalis

dekstra adalah vena cavainferior dan vena renalkontralateral

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 31/47

Pada tumor yang besar, venacava inferior memasuki

massa tumor dantersembunyi.

Pada kondisi tersebut, arteri

renalis dekstra berada dekatdengan vena renalis sinistra,dan dapat terjadi trauma

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 32/47

Apabila tidak dikenali,kerusakan tersebut dapat

berujung pada infark venadan kehilangan fungsi ginjal

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 33/47

Gambar tersebutmenunjukkan trunkus

celiakus (Coe T) danarteri mesentarikasuperior yang berasaldari aorta beradadekat dengan arteri

renalis. Jarak antaravasa ini hanya 1 cm

Gambar 5

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 34/47

Laserasi pada arteri mesentarikasuperior membutuhkan koreksi.

Cedera pada proksimal arterikolika mediana membutuhkankoreksi segera, sedangkancedera pada bagian distal dapatditoleransi tanpa iskemia

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 35/47

Diseksi pada arteri mesentarikainferior banyak ditoleransi tanpamenimbulkan konsekuensi yangberat.

Secara umum, arteri marginalis,

atau dikenal sebagai lengkungRiolan (arteri marginalisDrummond), menghubungkan

arteri mesentarika superior dan

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 36/47

Gambar 6

Arkade marginal dan

AALCA ( Ascending Arch

of the Left Colic

 Artery = Lengkung

ascenden arteri kolika

sinistra),

menghubungkan arteri

mesenterika superior

dengan arteri

mesenterika inferior

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 37/47

Namun demikian, hanyaterdapat kolateral yang

sedikit pada fleksura lienalis.Ditambah, lengkung ascendenarteri kolika sinistra hanya

ada pada dua pertiga kasus.

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 38/47

Ginjal kanan dan kirimenunjukkan perbedaan

drainase vena.Pada kasus nefroblastoma dikanan dengan trombus pada

cava, melakukan ligasi dandiseksi vena renalis sinistra

masih memungkinkan

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 39/47

Pada sebagian besar pasien,terdapat kolateral vena

melalui vena frenikus,adrenal, hemiazigos,testikuler, lumbalis, dan

ureteralis (gambar 7).Sebaliknya, anatomi ginjalkanan tidak memungkinkan

rosedur ini

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 40/47

Gambar- 7Drainase venaginjal kanan

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 41/47

Pada manusia, embriogenesisvena cava inferior segmen renaldan segmen pascarenalis secara

berurutan tampak pada tiga buahsaluran vena yang berpasangan:vena kardinal posterior,

vena subkardinal, dan vena suprakardinal

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 42/47

Kelainan dari vena cavainferior mencakup duplikasi,

vena berada di sisi kiri, danterputusnya vena cavainferior oleh sambungan vena

azigos/hemiazigos

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 43/47

 Tidak dilakukan identifikasianomali vena retroperitoneal

berpotensi terjadi konsekuensiyang berat karena anomalistruktur vena seringkali

berdilatasi.

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 44/47

Laserasi intraoperatif dapatmenyebabkan perdarahan

yang mengancam jiwa

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 45/47

Pengambilan contoh nodulisecara random di tiap area

harus dilakukan, karena sedikitmetastasis mempengaruhistadium dan terapi

 Tidak mengambil contoh nodulilimfatikus akan berujung pada

prognosis lebih buruk.

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 46/47

Chylous ascites seringkaliterjadi pasca nefrektomi

tumor WilmsPenyebab tersering adalahlimfadenektomi radikal dan

cedera pada chyli sisternaatau vasa yang masuk kesana

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 47/47