SURGERY CLASS #1 12 Desember 2020

Curriculum Vitae

Nama : Dr. Dion Faisal, Sp.B FICS

TTL : Balikpapan, 31 Mei 1985

Istri & anak :

Dr. Dian Manggiasih

Muhammad Nabil

Muhammad Dhafin

Pendidikan :

S1 Kedokteran Umum FK Unmul 2009

Spesialis Bedah Umum FK Unair 2018

Fellow International College of Surgeon 2020

Pekerjaan :

Kepala KSM Bedah & Subkomite Mutu RSUD Tarakan

Webinar lecturer in general surgery

KESAN???

YAKIN PILIH BEDAH???

MENJADI AHLI BEDAH

• PERJALANAN PANJANG

• PENGORBANAN TIADA HENTI

• DUKUNGAN KELUARGA SANGAT PENTING

• USAHA, DOA, ORANG DALAM???

• POINT OF NO RETURN

KOMPONEN TES MASUK

• PERSYARATAN UMUM, KHUSUS, AFIRMATIF

• TES AKADEMIK: sesuai bidang, jurnal reading, case report

• TES PSIKOLOGI & MMPI

• TES KESEHATAN: lab darah & urine, narkoba, radiologi, treadmill

• WAWANCARA: motivasi, dukungan keluarga, pembiayaan/beasiswa, alasan memilih prodi atau universitas

• REKOMENDASI: pimpinan RS, SMF bedah, IDI, Dekan, Walikota, Gubernur, izin BKD

PEMBAHASAN

Berikut ini merupakan faktor risiko kanker payudara, kecuali

a. Usia menarche yang muda

b. Usia melahirkan pertama yang muda

c. Keluarga dengan kanker payudara

d. Riwayat tumor payudara jinak

e. Selalu menyusui anak

Genetik (ABC Breast Disease)

• Jenis kelamin: Wanita : laki-laki = 100 : 1

• Usia

• Riwayat keluarga: 1st degree relative RR : 4-6x

• Mutasi genetik: autosomal dominan, familial breast cancer (5-10%), BRCA 1 & BRCA 2, P53, PTEN.

• DCIS & LCIS pada biopsi

• Proliferative benign disease (lesi premaligna): hiperplasia atipikal, duktal hyperplasia, florid papilloma

• Densitas payudara: densitas 75% memiliki RR 4,7x dibanding yang 10%

Hormonal

• Early menarche, < 12 tahun RR 1,7-3,4 x

• Late menopause, > 55 tahun RR : 1,5 x

• Oral kontrasepsi, > 10 tahun

• Hormon replacement therapy > 5 tahun

• Usia melahirkan anak pertama, usia > 30 th beresiko 2x lipat dibanding < 20 th

• Nullipara, RR : 1,4x dibanding wanita yang mempunyai anak

• Menyusui menurunkan resiko Ca mama 4%, namun bukan berarti tidak menyusui meningkatkan resiko Ca mama

Lingkungan

• Radiasi

• Obesitas: 2x resiko pada menopause

• Diet tinggi kalori, diet tinggi lemak kontroversi

• Alkohol, merokok kontroversi

Nn. J, 15 tahun datang dengan keluhan nyeri berulang dari payudara hilang

timbul sejak enam bulan. Pada pemeriksaan fisik nampak nodul inflamasi

yang menyebar dari bagian infra mamae hingga aksila, dengan undulasi

yang positif. Nampak papul dengan ukuran 0,5 cm dan berwarna

kemerahan. Tidak ditemukan peau d orange. Diagnosis pada pasien ini

adalah

a. Hidradenitis suppurativa

b. Fibroadenoma mamae

c. Wilm’s Tumor

d. Carcinoma breast

e. Mastektomi

Hidradenitis suppurativa

Hidradenitis suppurativa usually appears as one or more red, tender

bumps that fill with pus. It most commonly occurs in the armpits,

groin, between the buttocks and under the breasts.

Tatalaksana yang perlu dilakukan pada hidradenitis supurativa dengan

undulasi yang positif adalah

a. Bilateral radical mastektomi

b. Mastektomi unilateral

c. Biopsi eksisi

d. Insisi drainase

e. Metotrexate dosis rendah

Berikut ini merupakan pernyataan yang tepat mengenai breast carcinoma

in situ

a. Tidak adanya kanker pada payudara

b. Tidak adanya penyebaran sel pada stroma sekitar

c. Metastasis otak

d. Metastasis paru

e. Sudah menyebar ke seluruh aksila

Carcinoma in situ

DCIS the abnormal cells are found in the lining of a breast duct not spread outside the duct to other tissues in the breast.

Paget disease of the nipple abnormal cells are found in the skin cells of the nipple and may spread to the areola.

Also called stage 0 breast carcinoma in situ.

Berikut ini yang merupakan temuan pada high grade ductal carcinoma in

situ pada mamografi

a. Mikrokalsifikasi becabang

b. Mikrorkalsifikasi granular

c. Tidak ada kalsifikasi

d. Tidak tampak nekrosis

e. Tidak tampak masa

Mammografi

Cranio Caudal (CC) Medio Lateral Oblique (MLO)

CIRI GANAS PADA MAMMOGRAFI

Tanda mayor

A. Gambaran stellata / spiculated sign / star sign atau comet sign

B. Mikrokalsifikasi: Clustered (berkelompok), Scattered (menyebar)

Kriteria Egan untuk kalsifikasi yang diduga ganas: lokasi di parenkim payudara, ukuran < 0,5 mm, jumlah > 5, berbentuk stellata

C. Perubahan densitas: massa yang terpisah – pisah (discrete), distorsi arsitektur, asimetri

Tanda minor

A. Penebalan kulit. Normal + 0,7 mm. patologis : > 2,5 mm

B. Bertambahnya vaskularisasi

C. Retraksi papil

D. KGB axilla (+) bulat, homogen

Ny. D 45 tahun, datang dengan keluhan payudara kanan lebih besar dari

payudara kiri sejak 6 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan fisik nampak

adanya retraksi putting susu, ditemukan peau d’orange, serta masa pada

aksila. Payudara kanan nampak lebih besar, ditemukan masa kenyal pada

payudara. Diagnosis yang paling mendekati pada pasien ini adalah

a. Mastitis

b. Karsinoma payudara

c. Hidradenitis suppurativa

d. Fibroadenoma mamae

e. Abses payudara

Surgery Mapping on Beast Cancer (Azril, 2005)

Peau d’ Orange

Untuk mendiagnosis pasien kanker payudara yang asimptomatis diperlukan

pemeriksaan

a. Mamografi

b. FNAB

c. Open biopsy

d. Ductografi

e. Radical mastectomy

TRIPLE DIAGNOSIS

• Kapan dilakukan? setiap massa pada wanita usia > 35 th, setiap massa pada usia < 35 th yang mencurigakan ganas

• Triple Diagnosis:

1. Klinis (anamnesis & pemeriksaan fisik):

a. Tumor ( ganas / jinak ): progresif, infiltratif, metastasis

b. Faktor resiko: genetik, hormonal, lingkungan

c. Komorbid: berhubungan dengan kanker, operasi/ terapi lain

2. Radiologis (mammografi / USG mama ipsilateral)

3. Patologi (FNA / biopsi)

Bila dari ketiga triple diagnosis tsb terdapat ketidaksamaan (incorcordance), maka dilakukan VC atau bila tidak terdapat fasilitas VC dilakukan eksisi tumor dengan KIE bila hasil PA ganas maka dilakukan mastektomi.

Seorang pasien tumor payudara memiliki ukuran tumor 4 mm dalam

dimensi yang terbesar. Tumor ini masuk pada kategori

a. T2

b. T3

c. T1a

d. T1b

e. T1c

Klasifikasi TNM (AJCC 7 2010)

• Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai.

• T0 : Tidak terdapat tumor primer.

• Tis : Karsinoma in situ.

• T1 : Tumor < 20mm

• T1mi : Tumor < 1mm

• T1a : Tumor 1mm < x < 5mm

• T1b : Tumor 5mm < x < 10mm

• T1c : Tumor 10mm < x < 20mm

• T2 : Tumor 20mm < x < 50mm

• T3 : Tumor > 50mm

• T4: Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada / kulit.

• T4a: Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis).

• T4b: Edema ( termasuk peau d'orange ), ulserasi, nodul satelit ipsilateral

• T4c: T4a + T4b

• T4d: Inflammatory carcinoma.

• Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya).

• N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.

• N1 : Metastasis ke kgb aksila level I, II ipsilateral yang mobil.

• N2a : Metastasis pada kgb aksila level I, II terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain.

• N2b : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis *, metastasis pada kgb aksila (-).

• N3a : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral.

• N3b : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila.

• N3c : Metastasis ke kgb supraklavikula.

• Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai.

• M0 : Tidak terdapat metastasis jauh.

• cM0 (i+) : Tidak terdapat metastasis jauh, tapi terdapat deposit < 0,2mm pada darah, bone marrow, dan node non regional yang terdeteksi secara molekuler/mikroskopis pada pasien tanpa gejala metastasis

• M1 : Terdapat metastasis jauh secara klinis, radiologis, dan/atau histologi > 0,2mm

Grup Stadium

Berikut ini biomarker pada kanker payudara yang mendeteksi proliferasi

a. PCNA

b. HER2

c. EGFR

d. mTOR

e. PPARs

Pada pasien yang menderita kanker payudara stage I dan stage II, dapat

dilakukan breast conservation untuk alasan kosmetik dan karena

kemungkinan survival yang hamper sama. Walupun begitu terdapat

kontraindikasi relatif dilakukannya breast conservation. Berikut ini

merupakan kontraindikasi tersebut, kecuali

a. Riwayat terapi radiasi

b. Batas positif yang persisten setelah reseksi

c. Penyakit multisentrik

d. Memiliki riwayat skleroderma

e. BRCA mutasi negatif

TERAPI

BCS (breast conserving surgery)

1. Lumpektomi / segmentektomi / kuadrantektomi

2. Diseksi axilla: tidak dilakukan jika Sentinel Lymph Node Biopsy (SLNB) (-)

3. Radioterapi: whole breast radiotherapy, accelerated partial breat irradiation

Indikasi BCS

SYARAT BCS KONTRAINDIKASI

- Tepi operasi bebas

tumor harus ada VC

1. Multisentris

2. Mikrokalsifikasi difus

- Radioterapi (+) 1. Penyakit kolagen ( SLE, scleroderma )

tidak bisa mentolerir radiasi

2. Riwayat keluarga (+) dan pada usia

muda radioterapi dapat

menimbulkan kanker sekunder

- Kosmetik baik 1. Tumor besar dengan mama kecil

2. Letak sentral atau di bawah

3. Riwayat radiasi sebelumnya

Fraktur yang paling banyak ditemukan pada wajah adalah

a. Maksila

b. Mandibula

c. Frontalis

d. Ocipitalis

e. Temporalis

Seorang pasien, 50 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada rahang

bawah setelah kecelakaan lalu lintas. Dari foto panoramik tampak fraktur

mandibula. Setelah dilakukan reduksi tertutup, pasien dilakukan fiksasi

dengan

a. Arm sling

b. Fiksasi eksternal

c. Maxillamandibular fixation

d. Maxillofrontal fixation

e. Temporo frontal fixation

ORIF + ARCHBAR + MMF

Berikut ini merupakan faktor risiko yang paling dikaitkan dengan kanker

kepala leher adalah

a. Riwayat penyakit autoimun

b. Riwayat atopi

c. Konsumsi produk tembakau

d. Konsumsi tinggi NSAID

e. Riwayat cushing’s disease

Introduction

• Oral Cancer is the sixth leading cause of cancer worldwide

• The survival rate was 52%.

• Oral cancer generally are socially derived diseases.

• Tobacco and alcohol are synergistic effect

• Treatment of early oral cancer is surgery. Locally advanced T3/4 are best treated with combined surgery and Radiotherapy.

• High risk of second primary cancer. (Field cancerization)

EPIDEMIOLOGY

• The Oral cavity extends from vermilion border of lips to the plane between junction of the hard palate and soft palate.

• Include: Lips and oral cavity(buccal mucosa, tongue, ginggiva, retromolar trigone, flour of mouth, hard palate)

• The incidence of oral cancer varies throughout the world. High incidence in India, France, SE Asia. Low incidence in Japan.

• 40% of HN cancer

• Age onset 50 yrs. Sex ratio 3:1

Risk factors

• Heavy tobacco

• Alcohol

• Syphilis

• Viruses (EB, HSV, HPV, HIV)

• Neglect of oral dental hygiene(chronic infection, unfit dentures)

• Lichen planus, Plummer Vinson sy.

• Immunosuppression, malnutrition

Faring dibagi menjadi tiga regio yaitu nasofaring, orofaring, dan hipofaring.

Nasofaring dimulai dari septum nasi posterior hingga

a. Skull base

b. Uvula

c. Laring

d. Tonsil

e. Peritonsil

PHARYNX ANATOMY

Tumor primer kedua (Second Primary Tumors) jenis metakronus didiagnosis

sekitar... bulan setelah tumor pertama

a. 1 bulan

b. 2 bulan

c. 3 bulan

d. 4 bulan

e. 6 bulan

Seorang pasien datang ke dokter karena terdapat benjolan pada rongga

mulut. Pasien mengatakan telah didagnosis HPV beberapa tahun

sebelumnya. Setelah tumor dieksisi, besar tumor adalah 3 cm pada dimensi

terbesar. Staging pada pasien ini adlaah

a. T0

b. T1

c. T2

d. T3

e. T4

UICC/AJCC STAGING SYSTEM FOR ORAL CANCER 2002

Primary Tumor

(T)

TX Primary tumor cannot be assessed

T0 No evidence of primary tumor

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor 2 cm or less in greatest dimension

T2 Tumor more than 2 cm but not more than 4 cm in greatest dimension

T3 Tumor more than 4 cm in greatest dimension

T4a (lip) Tumor invades through cortical bone, inferior alveolar nerve, floor

of mouth, or skin (chin or nose)

T4a (oral cavity) Tumor invades through cortical bone, into deep / extrinsic

muscle of tongue (genioglossus, hyoglossus, palatoglossus and

styloglossus), maxillary sinus, or skin of face

T4b (lip and oral cavity) Tumor invades masticator space, pterygoid plates,

or skull base, or encases internal carotid artery

Regional Lymph Nodes

(N)

NX Regional lymph nodes cannot be assessed

N0 No regional lymph node metastasis

N1 Metastasis in a single ipsilateral lymph node, 3 cm or less in greatest dimension

N2 Metastasis in a single ipsilateral lymph node, more than 3 cm but not more than

6 cm in greatest dimension; or in multiple ipsilateral lymph nodes, none more

than 6 cm in greatest dimension; or in bilateral or contralateral lymph nodes,

non more than 6 cm in greatest dimension

N2a Metastasis in single ipsilateral lymph node more than 3 cm but not

more than 6 cm in greatest dimension

N2b Metastasis in multiple ipsilateral lymph nodes, none more than 6 cm in

greatest dimension

N2c Metastasis in bilateral or contralateral lymph nodes, none more than 6

cm in greatest dimension

N3 Metastasis in a lymph node more than 6 cm in greatest dimension

Distant Metastasis

(M)

MX Presence of distant metastasis cannot be assessed

M0 No distant metastasis

M1 Distant metastasis

Stage Grouping

Stage 0 Tis N0 M0

Stage I T1 N0 M0

Stage II T2 N0 M0

Stage III T1, T2 N1 M0

T3 N0, N1 M0

Stage IV A T1, T2, T3 N2 M0

T4a N0, N1, N2 M0

Stage IV B Any T N3 M0

T4b Any N M0

Stage IV C Any T Any N M1

Tn. J, 45 tahun datang dengan keluhan nyeri dada mendadak seperti dada

sedang disobek-sobek. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tensi yang terus

menerus turun, dan ditemukan mumur diastolic. Pada pemeriksaan foto

polos dada nampak pelebaran dari mediastinum. Diagnosis pada pasien ini

adaah

a. NSTEMI

b. STEMI

c. Unstable angina

d. Diseksi aorta

e. Karsinoma mediastinum

Aortic Dissection

• Serious condition in which the inner layer of the aorta, the large blood vessel branching off the heart, tears. Blood surges through the tear, causing the inner and middle layers of the aorta to separate (dissect). If the blood-filled channel ruptures through the outside aortic wall, aortic dissection is often fatal.

• Uncommon occurs in men in their 60s and 70s.

• Causes: Chronic high blood pressure, Marfan syndrome, bicuspid aortic valve, traumatic injury to the chest area.

SYMPTOMS

• Sudden severe chest or upper back pain, often described as a tearing, ripping or shearing sensation, that radiates to the neck or down the back

• Sudden severe abdominal pain

• Loss of consciousness

• Shortness of breath

• Sudden difficulty speaking, loss of vision, weakness or paralysis of one side of your body, similar to those of a stroke

• Weak pulse in one arm or thigh compared with the other

• Leg pain

• Difficulty walking

• Leg paralysis

Menurut klasifikasi DeBakey, diseksi aorta ascending merupakan diseksi

aorta tipe

a. II

b. III a

c. III b

d. I

e. III

AORTIC DISSECTION

Pada diseksi aorta, ekspansi dari false lumen dapat menekan true lumen

sehingga menyebabkan

a. Sindroma Kanter-Willi

b. Sindroma vena cava

c. Sindroma aorta abdominalis

d. Malperfusion syndrome

e. Sindroma dasar aorta

MALPERFUSION SYNDROME

Pemeriksaan penunjang pada diseksi aorta yang memiliki sensitivitas tinggi

dan dapat dilakukan dengan cepat adalah

a. Foto polos abdomen

b. CT scan dengan kontras

c. CT scan tanpa kontras

d. MRI abdomen

e. MRI dengan kontras

CT

Perbaikan pada aneurisma aorta proksimal di daerah ascending aorta

memiliki risiko tinggi pada pasien yang menderita

a. Gagal ginjal kronis

b. Sindroma vena cava

c. Autoimun

d. Aterosklerosis berat

e. Diabetes melitus

Repair pada diseksi descending aorta akut memiliki angka mortalitas yang

tinggi yaitu sekitar 23,8%. Beberapa prediktors mortalitas adalah sebagai

berikut, kecuali

a. Usia > 50 tahun

b. Riwayat operasi jantung

c. Hipotensi

d. Tamponade jantung

e. Iskemia miokard

PREDICTIVE FACTOR (CLINICAL)

• Patient age < 60 yo

• Male gender

• White race

• Marfan’s syndrome

• Heart rate > 60 BPM

Repair anerusima aorta distal yang dilakukan secara terbuka dan

endovascular memiliki perbedaan yang singifikan pada beberapa variable

prognosis. Teknik endovascular lebih unggul karena memiliki

a. Angka kematian terkait aneurisma yang lebih rendah

b. Angka komplikasi jantung yang rendah

c. Angka gangguan ginjal yang rendah

d. Angka gangguan neurologis yang rendah

e. Angka kematian total yang lebih rendah

Tn. J 25 tahun, adalah penderita sindroma marfan. Datang untuk

pemeriksaan rutin dengan dokter. Pada pemeriksaan pencitraan ditemukan

diameter aorta thorakalis seukuran 60% dari ukuran normal. Diagnosis

yang paling mendekati pada pasien ini adalah

a. Aneurisma aorta abdominalis

b. Aneurisma aorta thorakalis

c. Atherosklerosis

d. Diseksi aorta

e. Regurgitasi aorta

• A thoracic aortic aneurysm is a weakened area in the major blood vessel that feeds blood to the body (aorta). When the aorta is weak, blood pushing against the vessel wall can cause it to bulge like a balloon (aneurysm).

• The normal aortic diameter varies based on age, sex, and body surface area. In general, the term aneurysm is used when the axial diameter is >5.0 cm for the ascending aorta and >4.0 cm for the descending aorta

Gambaran radiologis dari foto polos dada pada ascending aorta aneurysm

adalah

a. Bayangan konveks pada jantung kanan

b. Bayangan konkav pada jantung kanan

c. Opasitas pada apeks paru kanan

d. Opasitas pada apeks paru kiri

e. Pelebaran mediastinum bagian inferior

@dionfaisal31

Life only has one rule:

Never quit. – Unknown

Surgery Class

SEMOGA BERMANFAAT