SURGERY CLASS #2 Part 3...Spesialis Bedah Umum FK Unair 2018 Fellow International College of Surgeon...
Transcript of SURGERY CLASS #2 Part 3...Spesialis Bedah Umum FK Unair 2018 Fellow International College of Surgeon...
SURGERY CLASS #2 Part 3
26 Desember 2020
Curriculum Vitae
Nama : Dr. Dion Faisal, Sp.B FICS
TTL : Balikpapan, 31 Mei 1985
Istri & anak :
Dr. Dian Manggiasih
Muhammad Nabil
Muhammad Dhafin
Pendidikan :
S1 Kedokteran Umum FK Unmul 2009
Spesialis Bedah Umum FK Unair 2018
Fellow International College of Surgeon 2020
Pekerjaan :
Kepala SMF Bedah, Subkomite Mutu
RSUD Tarakan
Webinar lecturer in General Surgery
PEMBAHASAN
BUKU BEDAH GRATIS???
KLIK https://t.me/joinchat/H98ar0DCkng16V57nkxD-w
Tn. D, 45 tahun datang dengan keluhan batuk tidak berhenti sejak 1 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan CT scan thoraks tampak lesi soliter dengan ukuran rata-rata 4 mm dengan pola tumbuh lepidic growth pattern. Diagnosis untuk keganasan ini adalah
a. Minimally invasive adenocarcinoma
b. Adenocarcinoma
c. Sarkoma in situ
d. Sarkoma ex situ
e. Adenoid sarkoma
• Lepidic predominant growth: adenocarcinoma in situ (AIS), minimally invasive adenocarcinoma (MIA), and lepidic predominant invasive adenocarcinoma (LEP).
• AIS is defined as a ≤3 cm tumor with a pure lepidic pattern (no invasion).
• MIA is defined as a ≤3 cm tumor with ≤5 mm stromal invasion.
• LEP is defined as a tumor that is >3 cm in total size and/or >5 mm in invasive size with a non-mucinous lepidic predominant pattern.
• Each histologic pattern % is recorded in 5% increments. When showing conventional lung adenocarcinoma morphology, non-lepidic predominant invasive adenocarcinomas are classified into acinar (ACI), papillary (PAP), micropapillary (MIP), or solid subtype (SOL) on the basis of predominant histologic pattern. Variant histologies included invasive mucinous, colloid, fetal and enteric subtype.
Eguchi, Takashi et al. “The new IASLC-ATS-ERS lung adenocarcinoma classification: what the
surgeon should know.” Seminars in thoracic and cardiovascular surgery vol. 26,3 (2014): 210-22. doi:10.1053/j.semtcvs.2014.09.002
Jika sebuah lesi keganasan pada paru memiliki penetrasi limfovaskular, pleural, serta nekrosis, namun ukurannya lebih dari 5 mm, lesi ini didiagnosis sebagai
a. MIA
b. Adenocarcinoma in situ
c. Lepidic predominant adenocarcinoma
e. Sarkoma minimal
e. Sarkoma kapossi
Invasive adenocarcinoma adalah sebuah keganasan paru yang umumnya ditemukan di
a. Apeks
b. Parahilar
c. Parakardial
d. Sentral
e. Perifer
LUNG ADENOCARCINOMA
• Non small cell lung carcinoma with glandular differentiation, mucin production, or pneumocyte marker expression
• Most prevalent non small cell lung carcinoma
• Five histologic patterns (acinar, papillary, micropapillary, lepidic, solid); mucinous and non mucinous subtypes
• Positive for TTF1
• F > M, Age 60 - 70
• Most common type of lung cancer in male non smokers
• African Americans > Caucasians
• Upper lobe > lower lobe
• Peripheral > central
• Metastasis: brain (often only site) > bone > liver > adrenal
https://www.pathologyoutlines.com/topic/lungtumoradenocarcinoma.html
Kanker paru-paru yang paling banyak ditemukan pada pria adalah
a. MIA
b. Lepidic predominant adenocarcinoma
c. Invasive adnenocarcinoma
d. Squamous cell carcinoma
e. Large cell carcinoma
Untuk membedakan keganasan neuroendokrin dan large cell carcinoma pada paru, dapat dilakukan dengan pemeriksaan imunohistokimia dengan marker di bawah ini, kecuali
a. Kromoganin
b. Sinaptofisiin
c. CD57
d. Sudan black
e. Neuron specific enolase
Berikut ini merupakan prinsip-prinsip utama umum untuk melakukan reseksi pada metastasis paru, kecuali
a. Tumor primer sudah dapat dikontrol
b. Metastasis harus dapat direseksi berbasis CT scan
c. Tidak ada bukti tumor extrapulmoner
d. Terapi lain yang lebih baik tidak ditemukan
e. Kemoterapi dan radioterapi sudah dilakukan
LUNG METASTASECTOMY
Chest-CT showing a solitary lung nodule difficult to biopsy in a patient with a
previous soft-tissue sarcoma of the thigh resected 4 years earlier. This was a
single metastasis and was resected by VATS. CT, computed tomography; VATS,
video-assisted thoracic surgery.
http://jovs.amegroups.com
Seorang pasien yang didiagnosis keganasan paru, datang dengan keluhan nyeri pada bahu. Pada pemeriksaan pencitraan ditemukan keganasan muncul pada sulkus superior dari apeks. Sindroma yang terjadi pada pasien ini adalah
a. Pancoast’s syndrome
b. Sindroma Plegia
c. Sindroma Hutchinson
d. Sindroma Klinefelter
e. Sindroma Smith
PANCOAST
Recurrent larnyngeal nerve palsy akibat adenocarcinoma paru umumnya muncul pada sisi kiri. Paralisis ini terjadi akibat
a. Invasi nervus vagus
b. Invasi nervus radialis
c. Invasi nervus deltoid
d. Invasi nervus costalis interna
e. Invasi nervus thorakalis longus
Pada adenocarcinoma paru, dapat terjadi pembesaran dari limfonodi dari mediastinum atau menyebabkan invasive pada struktur sekitar sehingga menyebabkan salah satu komplikasi yang penting. Komplikasi tersebut dapat menyebabkan pembengkakan pada kepala, leher, dan tangan. Diagnosis yang paling mungkin adalah
a. Palsi nervus laring
b. Palsi nervus prenikus
c. Superior vena cava syndome
d. Sindroma horner
e. Nyeri punggung
Pada keganasan paru dapat terjadi aritmia yang berbahaya. Salah satu penyebab
aritmia pada keganasan paru adalah
a. Palsy nervus laryngeal
b. Palsy nervus frenicus
c. Kardiak tamponade
d. Miokarditis
e. Endkoarditis
Pada klasifikasi penyakit oklusi aortoiliaka, tipe yang mencirikan ditemukan oklusi difus di atas ligament inguinal adalah tipe
a. I
b. II
c. III
d. IV
e. V
AORTOILIAC OCCLUSIVE DISEASE
• It occurs when the iliac artery that brings blood to your legs becomes narrow or blocked by plaque.
• Symptoms: pain, numbness, or cramping in the lower limbs, gangrene in the feet, and erectile dysfunction (ED) in men.
The TASC II classification of aortoiliac lesions
Berikut ini yang merupakan pencegahan utama pada penyakit aortoiliac, kecuali
a. Stop merokok
b. Atasi tekanan darah tinggi
c. Kontrol gula darah
d. Kontrol dislipidemia
e. Diet tinggi protein
Berikut ini yang bukan termasuk “5 P” yang merupakan manifestasi klinis dari acute limb ischemia, kecuali
a. Pain
b. Pallor
c. Parastehsia
d. Pulselesness
e. Pointy
Acute Limb Ischemia (ALI)
• Sudden lower limb ischemia that can result in amputation, regardless of the underlying cause, unless appropriate treatment is administered.
• Diklasifikasikan berdasarkan onset dan severity. Complete acute ischemia memicu extensive tissue necrosis dlm 6 jam kecuali dilakukan revaskularisasi secara bedah.
• Etiologi:
1. Acute thrombotic occlusion akibat segmen arteri yg stenotik (60% kasus).
2. Embolus (30% kasus). ± 80% emboli perifer muncul dari LAA & terkait dg AF. Sisanya muncul akibat kelainan katup, graft bypass protestik, aneurisma, emboli paradoksikal. Sktr 15% kasus, sumber emboli tdk jelas.
computed tomographic angiogram shows total occlusion of the entire femoropopliteal artery and below the knee arteries.
Pada acute limb ischemia kaki, lokasi anatomis paling sering terjadinya pembuntuan adalah di
a. Tibialis anterior
b. Doralis pedis
c. Tibialis posterior
d. Bifurkasio femoralis
e. Anastomosis genu
Jika tidak ada kontraindikasi, acute limb ischemia harus diterapi dengan
a. Kortikosteroid
b. Antikoagulan
c. Faktor VII
d. Vitamin K
e. FFP
MANAGEMEN ALI
TROMBOLISIS
Agent of choice : rTPA Streptokinase atau Urokinase (IV)
Kelas I-IIA serta pasien dengan oklusi vasa kecil melarutkan trombus kecil di area percabangan & mengurangi jejas endotelial pasca administrasi
Menurunkan kejadian reperfusion injury karena mengurangi besar trombus secara gradual
KI: riwayat stroke, tumor intrakranial, DM nefropati, insufisiensi ginjal, gangguan koagulasi
ANTIKOAGULASI
Disarankan untuk segera diberikan mencegah propagasi thrombus ke dinding vasa sekitarnya
KI: GI & CNS Bleeding, DM nefropati, Alcoholic liver disease, Alergi obat
Agent of choice : Heparin (IV), Warfarin (IM, IV)
• Smooking cessation
• Lifestyle modification
• Exercise
• BP↓: B blocker, ACEI
• Cholesterol ↓: LDL <100mg/dl, statin
• Aspirin or CPG
• Cilostazole: ↑ claudication distance 40-60%
• Pentoxyphylline: ↓blood viscosity, ↑RBC flexybility, blood flow & tissue oxygenation
• Supportif: care feet
42
THROMBECTOMY
Eksisi trombus dari dinding vasa (dilakukan sebagai tambahan pada pasien yang telah menjalani trombolisis) mempercepat rekanalisasi dan revaskularisasi ke jaringan yang mengalami iskemia
43
EMBOLECTOMY
Mengeluarkan emboli dari dalam lumen vasa dengan cara membuat insisi pada dinding vasa, diikuti insersi kateter untuk mengeluarkan emboli
44
BYPASS GRAFT THROMBECTOMY
Mengeluarkan trombus dari dalam lumen vasa dengan cara membuat insisi, dilakukan bersamaan dengan pemasangan PTFE graft melewati daerah yang teroklusi
45
Komplikasi yang bisa muncul setelah terapi acute limb ischemia adalah, kecuali
a. Kompartemen sindrom
b. Sindroma reperfusi
c. Perdarahan
d. Trombosis
e. Semua jawaban di atas benar
KOMPLIKASI ALI
• Reperfusion injury : perfusi kembali setelah periode iskemia permeabilitas kapiler ↑ laju difusi ke jaringan >> produksi ROS oleh sel endotel >> imbalance produksi ROS & NO di jaringan inflammatory damage & hiperkalemia
• Sindrom kompartemen : iskemia lama reperfusi kebocoran isi kapiler ke area interstitial tekanan intrakompartemen ↑ (>tekanan perfusi kapiler) iskemia
Gejala : nyeri iskemik (+) saat dilakukan passive stretching pada kompartemen, pulsasi (+), kebas antara jari kaki 1 & 2 (kompresi N. Peroneus profundus)
Diagnosis : ukur tekanan intrakompartemen (intraarterial line)
Manajemen : fasciotomy (jika tekanan intrakompartemen >20 mmHg) + alkalinisasi urin + diuresis paksa mencegah rhabdomyolisis & deposisi myoglobin di tubulus ginjal
• Re-thrombosis
• Re-embolisasi
Seorang laki-laki berus 61 tahun datang dengan keluhan nyeri kaki kanan Selama 6 minggu terakhir. Nyeri kaki tidak hilang meskipun istirahat. pasien juga mengalami luka di kaki kanan sejak 4 minggu yang lalu yang tidak segera sembuh. Riwayat sakit DM disangkal. Pada pemeriksaan pulsasi arteri tibialis lebih lemah dibading dengan yang kanan. Diganosis kerja yang paling mungkin adalah
a. Ulkus diabetikum
b. Vulnus apertum
c. Iskemia limb akut
d. Iskemia limb kronis
e. Ulkus dekubitus
Pemeriksaan penunjang untuk chronic limb ischemia, kecuali
a. Pemeriksaan invasive
b. Pemeriksaan non invasive
c. Pengukuran oksigen transcutaneus
d. ABI
e. toe pressures
Berikut yang benar mengenai prinsip tatalaksana chronic limb ischemia
a. Asses risiko operasi
b. Asses proses aortosklerosis
c. Bisa dengan open surgeries atau endovascular surgeries
d. Salah satu indikasi klinis pembedahan bila ada klaudikasio yang membatasi aktifitas
e. Semua di atas benar
CHRONIC LIMB ISCHEMIA
GEJALA CLI
Non Limb Threatening
Klaudikasio intermiten pada betis (calf pain)
Limb Threatening
Nyeri hebat saat tidak
beraktivitas
Ulserasi & gangren
52
• Chronic Limb Ischemia (CLI) adalah suatu kondisi dimana gejala iskemi ekstremitas bawah menetap selama >2 minggu, umumnya disertai perburukan gejala (rest pain & ulserasi/gangren)
• Lokasi tersering: A. Femoralis superficial (saat melewati canalis adductorius)
Managemen CLI
• Bedah vaskular arteri perifer tungkai: atherektomi, endarterektomi, amputasi
• Pintas vaskular (bypass grafting)
• Bedah endovaskular: angioplasti perkutan/ percutaneous transluminal angioplasty (PTA)
• Bedah paliatif: simpatektomi lumbo-dorsalis dan thorakalis
53
PERCUTANEOUS TRANSLUMINAL ANGIOPLASTY
Pemasangan kateter melewati area plak mengembangkan balon untuk ekspansi posisi stent fiksasi stent menarik kateter & balon keluar dari lumen vasa
54
ATHEREKTOMI
Kateter dengan ujung tajam dimasukkan ke dalam arteri mengikis plak atherom dengan blade pada kateter
55
ENDARTEREKTOMI
Memisahkan plak atherom dari dinding vasa
56
Bypass
Surgical bypass for aorto-iliac disease. A: Aorto-bifemoralbypass. B: Ilio-femoral bypass. C: Femoral-femoral bypass. D: Axillo-femoral bypass combined with femoral-femoral bypass.
(Adapted from Neville RF, Deaton, DH. Lower extremity revascularization. Endovascular Today, February 2004:49–56.)
AMPUTASI
Membuang bagian ekstremitas yang tidak viable Indikasi amputasi : • Kerusakan jaringan mayor ireversibel (e.g. Posttrauma) • Kerusakan neurovaskular ireversibel (e.g. Ulkus & gangrene) • Keganasan Amputasi Minor : 1. Digital amputation pada jari tertentu 2. Partial foot amputation 3. Disartikulasi ankle Amputasi Mayor : 1. Below-knee amputation (BKA) 2. Disartikulasi lutut 3. Above-knee amputation (AKA) 4. Disartikulasi panggul 5. Hemipelvectomy
58
Lower Extremity
59
Upper Extremity
60
Sympathectomy
61
Sympathectomy
62
Dorsal T2 sympathectomy approach with removal of T2 transverse process and proximal
T3 rib.
Dorsal sympathectomy and removal of the T2 ganglion
Endoscopic Thoracic Sympathectomy (ETS)
63
T3 ganglion upper and lower
connections severed, leading to retraction of the cut edges
Alternative method: T3
Ganglion Resection. All
connections severed. Cut edges
of rami communicantes visible in the center of the image.
Relatively frequent location of the T3 ganglion
below the 3rd interstitial space, overlying the
lower half of the 4th rib, its grey communicating branch crossing the 4th rib back upwards
Komplikasi dari terapi endovascular pada CLI adalah, kecuali
a. Diseksi
b. Rupture
c. Pseudoaneurisma
d. Hematome
e. Semua jawaban di atas benar
Komplikasi GERD adalah, kecuali
a. Esofagitis
b. Striktur esofagus
c. Barret esofagus
d. Pulmonary fibrosis
e. Semua di atas benar
GERD
• Montreal definition, GERD is a condition of troublesome symptoms and complications that result from the reflux of stomach contents into the esophagus
• Risk factors: older age, anxiety/depression, less physical activity, obesity, hiatal hernia, pregnancy, connective tissue disorders, such as scleroderma, delayed stomach emptying
• Factors that can aggravate acid reflux: smoking, eating large meals or eating late at night, certain foods (triggers) such as fatty or fried foods, drinking certain beverages, such as alcohol or coffee, taking certain medications, such as aspirin
• Complication: esophagitis GI bleeding, stricture, Barrett esophagus cancer
The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based
consensus.Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R, Global Consensus Group.
Am J Gastroenterol. 2006 Aug; 101(8):1900-20; quiz 1943.
PULMONARY FIBROSIS & GERD
Ghisa, Matteo et al. “Idiopathic pulmonary fibrosis and GERD: links and risks.” Therapeutics and
clinical risk management vol. 15 1081-1093. 5 Sep. 2019, doi:10.2147/TCRM.S184291
Patofisiologi yang terjadi pada barret esophagus adalah
a. Metaplastik
b. Neoplastik
c. Onkoplastik
d. Adenoplastik
e. Bukan salah satu di atas
Metaplasia pada GERD
• Perubahan epitel normal esofagus (squamous) menjadi epitel kolumnar. Perubahan ini reversible Ketika stimulus dihilangkan.
Berikut yang benar mengenai terapi pembedahan pada pasien dengan GERD, kecuali
a. Metode yang banyak dipakai adalah Nissen fundoplication
b. Dibutuhkan pada pasien dengan GERD yang progressive yang tidak membaik dengan obat-obatan adekuat
c. Terapi pembedahan bertujuan membuat valve antireflux yang baru
d. Disarankan pada pasien dengan usia muda
e. Semua di atas benar
Nissen Fundoplication
Komplikasi respirasi GERD bisa menyebabkan, kecuali
a. Asma onset dewasa
b. Idiopathic pulmonary fibrosis
c. Laryngopharyngeal reflux-type symptoms
d. ISPA
e. A, B, C benar
Prosedur Primary Antireflux Repairs Nissen Fundoplication kecuali bisa dikerjakan secara
a. Open abdomen
b. Open chest
c. Laparoskopi
d. A, B, C benar
e. Semua di atas salah
Nissen Fundoplication (Open, laparoscopy, thoracotomy)
@dionfaisal31
Life only has one rule:
Never quit. – Unknown
Surgery Class
SEMOGA BERMANFAAT