Post on 30-Oct-2014
FKK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTAJl. Cempaka Putih Tengah I/1
STATUST H T
No RM : Nama Penderita : Tn. ImamUsia :24 thPekerjaan : PegawaiAlamat : Klender Tanggal pemeriksaan : 4 Juni 2008Nama Dokter Muda: M. Adib Mahara
AnamnesaKeluhan Utama: Bersin-bersin pada pagi hari sejak 1 minggu yang laluKeluhan Tambahan : Pilek, hidung gatal, hidung tersumbat dan rasa nyeri di tenggorokanRiwayat Penyakit Sekarang: pasien datang dengan keluhan bersin-bersin pada pagi hari sejak 1 minggu yang lalu. Dalam sekali serangan, bersin-bersinnya bisa sampai 10kali. Bersin-bersin tersebut terjadi ketika pasien berwudhu. Pada siang hari pasien tidak mengeluhkan bersin-bersin. Ketika bersin pasien mengeluhkan cairan hidung keluar disertai hidung yang tersumbat. Pasien merasa hidungnya terasa gatal. Pasien juga mengeluhkan tenggorokkannya yang sakit.
Riwayat Penyakit Dahulu: pasien pernah mengalami hal seperti ini 1 bulan yang lalu
Riwayat Alergi: suhu dingin
Riwayat Penyakit Keluarga: Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita seperti yang dikeluhkan oleh pasien.
Riwayat Pengobatan: Pasien pernah berobat di RS dan sembuh. Tetapi sekarang keluhannya kambuh lagi.
Riwayat Kebiasaan :Pasien tidak merokok. Pasien sering sekali minum minuman dingin. Pasien sering begadang.
Telinga kanan Telinga kiriNormal, tragus sign(-), heliks sign (-), tdk mikrotia.
Aurikula
Normal, tragus sign(-), heliks sign (-), tdk mikrotia.
Tenang, tdk hiperemis, tdk ada sekret, tdk ada serumen
Canalis Acusticus Ekternus
Tenang, tdk hiperemis, tdk ada sekret, tdk ada serumen
Intak, Refleks Cahaya(+) warna Putih mengkilap
Membrana Tympani
Intak, Refleks Cahaya(+) warna Putih mengkilap
+ Rinne +Tdk ada lateralisasi
Weber Tdk ada lateralisasi
FKK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTAJl. Cempaka Putih Tengah I/1
Sama dengan pemeriksa
SchwabachSama dengan pemeriksa
Hidung Cavum Nasi : lapang, tidak ada massa, tdk ada benda asing / lapang, tidak ada
massa, tdk ada benda asing
Mukosa : livide, terdapat sekret / livide, terdapat sekret
Concha : hipertropi / hipertropi
Septum : tidak ada deviasi
PharynxMukosa faring: Hiperemis, terlihat ada lendir
Arkus faring: Simetris
Nasofaring: Tidak terlihat ada massa di nasofaring
Orofaring: Tonsil T1-T1
LarynxEpiglotis: tidak dapat dinilai
Glotis: tidak dapat dinilai
Arytenoid: tidak dapat dinilai
Pita suara: tidak dapat dinilai
karena pasien tidak kooperatif ketika di periksa
FKK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTAJl. Cempaka Putih Tengah I/1
Leher
Trakea : normal, tidak ada deviasi
Tiroid : normal, tidak teraba pembesaran tiroid
KGB : normal, tidak teraba pembesaran KGB
Pemeriksaan Penunjang : - Tes kulit : “Prick test”
Diagnosa
Rinitis Alergika
Planing
- Terapi : Hindari kontak langsung dengan bahan iritan ( air dingin)
Medikamentosa Loratadine 1x1 10 mg Dexametasone 3x1 0,5mg tappering off Larutan efedrine ½ - 1 % ( tidak boleh lebih dari 1
minggu)Non-medikamentosa : Olah raga pagi Makan makanan yang baik dan bergizi Istirahat yang cukup dan hidari begadang.
- Tindakan : Pembedahan apabila ada kelainan anatomi ( deviasi septum, polip nasi)
- Pemeriksaan lain : Eosinofil Sekret Hidung. Positif bila >= 25% Eosinofil darah. Positif bila >= 400/mm3
Nama dan tanda tangan pembimbing
Dr. H. Denny PM, Sp.THT
Nama dan tanda tangan dokter muda
Muhammad Adib Mahara