59220828 Laporan Kasus Rinitis Alergi
5
FKK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 STATUS T H T No RM : Nama Penderita : Tn. Imam Usia :24 th Pekerjaan : Pegawai Alamat : Klender Tanggal pemeriksaan : 4 Juni 2008 Nama Dokter Muda: M. Adib Mahara Anamnesa Keluhan Utama: Bersin-bersin pada pagi hari sejak 1 minggu yang lalu Keluhan Tambahan : Pilek, hidung gatal, hidung tersumbat dan rasa nyeri di tenggorokan Riwayat Penyakit Sekarang: pasien datang dengan keluhan bersin-bersin pada pagi hari sejak 1 minggu yang lalu. Dalam sekali serangan, bersin-bersinnya bisa sampai 10kali. Bersin- bersin tersebut terjadi ketika pasien berwudhu. Pada siang hari pasien tidak mengeluhkan bersin-bersin. Ketika bersin pasien mengeluhkan cairan hidung keluar disertai hidung yang tersumbat. Pasien merasa hidungnya terasa gatal. Pasien juga mengeluhkan tenggorokkannya yang sakit. Riwayat Penyakit Dahulu: pasien pernah mengalami hal seperti ini 1 bulan yang lalu Riwayat Alergi: suhu dingin Riwayat Penyakit Keluarga: Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita seperti yang dikeluhkan oleh pasien. Riwayat Pengobatan: Pasien pernah berobat di RS dan sembuh. Tetapi sekarang keluhannya kambuh lagi. Riwayat Kebiasaan :Pasien tidak merokok. Pasien sering sekali minum minuman dingin. Pasien sering begadang. Telinga kanan Telinga kiri Normal, Aurikula Normal,
Transcript of 59220828 Laporan Kasus Rinitis Alergi
FKK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTAJl. Cempaka Putih Tengah I/1
STATUST H T
No RM : Nama Penderita : Tn. ImamUsia :24 thPekerjaan : PegawaiAlamat : Klender Tanggal pemeriksaan : 4 Juni 2008Nama Dokter Muda: M. Adib Mahara
AnamnesaKeluhan Utama: Bersin-bersin pada pagi hari sejak 1 minggu yang laluKeluhan Tambahan : Pilek, hidung gatal, hidung tersumbat dan rasa nyeri di tenggorokanRiwayat Penyakit Sekarang: pasien datang dengan keluhan bersin-bersin pada pagi hari sejak 1 minggu yang lalu. Dalam sekali serangan, bersin-bersinnya bisa sampai 10kali. Bersin-bersin tersebut terjadi ketika pasien berwudhu. Pada siang hari pasien tidak mengeluhkan bersin-bersin. Ketika bersin pasien mengeluhkan cairan hidung keluar disertai hidung yang tersumbat. Pasien merasa hidungnya terasa gatal. Pasien juga mengeluhkan tenggorokkannya yang sakit.
Riwayat Penyakit Dahulu: pasien pernah mengalami hal seperti ini 1 bulan yang lalu
Riwayat Alergi: suhu dingin
Riwayat Penyakit Keluarga: Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita seperti yang dikeluhkan oleh pasien.
Riwayat Pengobatan: Pasien pernah berobat di RS dan sembuh. Tetapi sekarang keluhannya kambuh lagi.
Riwayat Kebiasaan :Pasien tidak merokok. Pasien sering sekali minum minuman dingin. Pasien sering begadang.
Telinga kanan Telinga kiriNormal, tragus sign(-), heliks sign (-), tdk mikrotia.
Aurikula
Normal, tragus sign(-), heliks sign (-), tdk mikrotia.
Tenang, tdk hiperemis, tdk ada sekret, tdk ada serumen
Canalis Acusticus Ekternus
Tenang, tdk hiperemis, tdk ada sekret, tdk ada serumen
Intak, Refleks Cahaya(+) warna Putih mengkilap
Membrana Tympani
Intak, Refleks Cahaya(+) warna Putih mengkilap
+ Rinne +Tdk ada lateralisasi
Weber Tdk ada lateralisasi
FKK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTAJl. Cempaka Putih Tengah I/1
Sama dengan pemeriksa
SchwabachSama dengan pemeriksa
Hidung Cavum Nasi : lapang, tidak ada massa, tdk ada benda asing / lapang, tidak ada
massa, tdk ada benda asing
Mukosa : livide, terdapat sekret / livide, terdapat sekret
Concha : hipertropi / hipertropi
Septum : tidak ada deviasi
PharynxMukosa faring: Hiperemis, terlihat ada lendir
Arkus faring: Simetris
Nasofaring: Tidak terlihat ada massa di nasofaring
Orofaring: Tonsil T1-T1
LarynxEpiglotis: tidak dapat dinilai
Glotis: tidak dapat dinilai
Arytenoid: tidak dapat dinilai
Pita suara: tidak dapat dinilai
karena pasien tidak kooperatif ketika di periksa
FKK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTAJl. Cempaka Putih Tengah I/1
Leher
Trakea : normal, tidak ada deviasi
Tiroid : normal, tidak teraba pembesaran tiroid
KGB : normal, tidak teraba pembesaran KGB
Pemeriksaan Penunjang : - Tes kulit : “Prick test”
Diagnosa
Rinitis Alergika
Planing
- Terapi : Hindari kontak langsung dengan bahan iritan ( air dingin)
Medikamentosa Loratadine 1x1 10 mg Dexametasone 3x1 0,5mg tappering off Larutan efedrine ½ - 1 % ( tidak boleh lebih dari 1
minggu)Non-medikamentosa : Olah raga pagi Makan makanan yang baik dan bergizi Istirahat yang cukup dan hidari begadang.
- Tindakan : Pembedahan apabila ada kelainan anatomi ( deviasi septum, polip nasi)
- Pemeriksaan lain : Eosinofil Sekret Hidung. Positif bila >= 25% Eosinofil darah. Positif bila >= 400/mm3
Nama dan tanda tangan pembimbing
Dr. H. Denny PM, Sp.THT
Nama dan tanda tangan dokter muda
Muhammad Adib Mahara
