Etika Profesional pada

Penderita Gawat Darurat &

Kondisi Terminal

PENDAHULUAN

• Kemajuan teknologi kedokteran menyebabkan pergeseran paradigma pelayanan kedokteran.

• Teknologi memerlukan pandangan masalah etika.

• Kasus GD perlu kepastian & kecepatan tindakan pelayanan.

• Kasus GD perlu perhatian masalah etika medik.

APA PASIEN GAWAT DARURAT ITU ?

Adalah pasien yang perlu pertolongan CEPAT-TEPAT-CERMAT untuk mencegah kematian / kecacatan

Doktrin dasar :

Time saving is life saving Waktu adalah nyawa Keberhasilan : Response time (Waktu tanggap)

1. OTONOMI PENDERITA

(RESPEK PENDERITA SBG MANUSIA)

2. BENEFICIENCE

(DO GOOD)

3. NON MALEFICENCE

(MINIMIZE HARM : PRIMUM NON NOCERE !)

4. JUSTICE

(FAIR USE OF AVAILABLE RESOURCES)

APLIKASINYA :

1. RESPECT FOR LIFE

2. ACCEPTANCE OF THE ULTIMATE INEVITABILITY OF

DEATH

Masalah Etika Penderita Gawat

• Keputusan untuk tidak melanjutkan terapi (yang tidak lagi bermanfaat - futile)

• Keputusan untuk tidak melakukan resusitasi .

• Kriteria penderita dinyatakan sudah mati (brain death vs vegetative state)

• Keputusan memakai terapi ‘high-tech’ & tindakan invasif.

PROFESIONALISME

PENGETAHUAN & KETERAMPILAN ( Benar - Salah )

+ TATA NILAI ETIKA

( Baik - Buruk )

KEBAIKAN PASIEN

Pelayanan yg profesional & bermartabat

• Stroke

• Heart attack

• Eclampsi

• Kejang demam

• Dengue Shock Syndrome, GED

• Trauma, kecelakaan lalu lintas

GAWAT DARURAT SE-HARI2

Oksigen

udara

arterial

alveoli

kapiler

paru

kapiler

jaringan

Ventilasi & distribusi

Difusi

Difusi

KEHIDUPAN = rantai transport oksigen yang normal

Oksigen

intra-sel

Sirkulasi

Sirkulasi

CIRCULATION

VENTILATION

KEHIDUPAN = Rantai transport

oksigen normal

Distribusi saat kematian korban trauma

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

0-1 jam 1- 4 jam 2-6 minggu

Kerusakan SSP, jantung,

pemb darah besar

Perdarahan banyak

Infeksi dan gagal organ ganda

early

immediate

late

Int. Anesthesiol Clin 1987;25:1-18

Kodeki gawat darurat • Wajib melakukan pertolongan gadar sbg tugas

kemanusiaan. • Melakukan profesi dg ukuran tertinggi. • Wajib melindungi hidup insani. • Bersikap tulus ikhlas. • Merujuk bila tdk mampu & ada yg lbh ahli. • Tdk ada kepentingan pribadi. • Bekerjasama dg tenaga kesehatan/nonkes. • Memberi kesempatan pasien berhubungan dg

keluarga,ibadat,masalah lain.

Kasus2 Gawat Darurat (kaitannya dg etik dan pidana)

Tidak datang saat diminta memeriksa pasien meninggal.

Merujuk pasien ke RS lain tanpa melakukan pertolongan pertama pasien meninggal dlm perjalanan.

Menunda pertolongan krn blm bayar uang muka. Permenkes No 585 th 1989 pasal 11 : Dalam hal pasien tdk sadar dan tdk didampingi

keluarga,memerlukan tindakan terapi maupun diagnostik untuk menyelamatkan jiwa/cacad,tdk perlu persetujuan dari siapapun.

Kematian Klinis

Kematian Biologis

Resusitasi Jantung Paru Otak

(RJPO)

Henti Jantung dan pernafasan

Kerusakan Otak

KONDISI GAWAT DARURAT

Apa saja penyebab jantung berhenti ? Dan kapan berhenti ?

• Oksigen darah habis

– gangguan nafas

– tenggelam

• Infark jantung dan gangguan irama

• Tersengat listrik

• Peracunan

• Kehilangan darah banyak

MATI KLINIS MATI BIOLOGIS

RESUSITASI

BRAIN DEATH

PERSISTENT VEGETATIVE

STATE

BRAIN DEATH

BRAIN STEM DEATH

BRAIN DEATH – BRAIN STEM DEATH - PVS

< 1960 : Cardio-pulmonary criteria.

Artificial respiration & circulation 1967 : 1st human heart transplantation

Your heart can die without you dying But if your brain dies, you die

BRAIN DEATH/BRAIN STEM DEATH

DEFINISI MATI ?

Kriteria Mati (IDI)

Prasyarat :

Pasien koma + ventilator

Kerusakan otak +

Eksklusi :

Obat2an,hipotermi,gg metabolik.

Tes :

Reflex batang otak –

Reflex batang otak – :

Respons thd cahaya –

Reflex cornea –

Reflex vestibulo-okular –

Respon motor sy.kranial –

Reflex muntah –

+

Tes henti nafas.

Etik Resusitasi Jantung Paru Otak

• Kapan RJPO dilakukan ?

* Henti jantung

* Tidak ada penyakit terminal

* Tidak ada DNR (do not resuscitate)

* Tidak ada resiko untuk penolong

* Jika ragu2 lakukan !

Withholding

Keputusan tidak memulai terapi penunjang kehidupan.

Do Not Attempt Resuscitation jika mati klinis.

Tidak memberi vasopressor pada hipotensi

Tidak melakukan RRT pada gagal ginjal

Keputusan ini didasari pemahaman, jika dilakukan tdk akan bermanfaat , tdk merubah outcome.

Masa gestasi < 23 mgg atau

BB < 400 gram

Anensefali

Terbukti trisomi 13 atau 18

Tidak melakukan resusitasi dapat diterima pada keadaan: Tidak melakukan resusitasi

dapat diterima pada keadaan:

•Terbukti telah terjadi mati biologis. • Penolong kelelahan atau terancam bahaya • Korban lain kemungkinan tertolong lbh besar • Terbukti ada pesanan DNR • Telah dilakukan RJPO efektif selama 30 menit (untuk bayi baru lahir 10 menit), dan selama itu jantung tidak berdenyut . Kecuali pada kasus tenggelam,keracunan,fibrilasi ventrikel . • RJPO efektif dan jantung pasien kembali berde- nyut dan bernafas spontan

Kapan RJPO dihentikan ?

Withdrawing

• Keputusan untuk menghentikan terapi penunjang kehidupan.

• Menghentikan ventilasi mekanik , pemberian oksigen , infus vasopressor , tidak lagi dialysis.

• Ex: brain death, fase terminal penyakit mematikan , status agonal.

• Keputusan harus melibatkan keluarga (prinsip AUTONOMI)

DILEMATIS TINDAKAN MEDIK PADA

PASIEN GAWAT DARURAT

MEMPERPANJANG

KEHIDUPAN

atau

PROSES KEMATIAN/PENDERITAAN

?

Pasien ‘brain-dead’ dan dilema

keluarga. Anak laki 15 th , cedera otak berat mati batang otak. Keluarga diberi penjelasan lengkap. Namun tetap meng- harapkan anaknya tetap diusahakan pengobatan. Bolehkah dokter melepas ventilator untuk dipakai pasien lain yang memerlukan ?

Pasien cancer stadium terminal.

Wanita usia 50 th kanker rahim + metastase. Kemoterapi bisa memperpanjang usia beberapa bulan, tapi akan nyeri hebat selama itu. Pasien sdh habis biaya puluhan juta rupiah, penghasilan suami hanya cukup untuk makan 3 anaknya. Apakah kita akan menawarkan terapi kemoterapi tersebut ?

DNR (Do Not Resuscitate) Order. Jika terjadi henti jantung pada pasien yang menderita sakit yg tdk bisa disembuhkan , maka pasien dapat meminta tidak diresusitasi (resusitasi is a futile action). Keputusan DNR dibuat oleh pasien atau keluarga. Medicine should be regarded as fighting with suffering not with death (natural end of life) Memperlama penderitaan tidak etis.

1. PERTAHANKAN HIDUP BILA DARI SEGI BIOLOGIS MEMANG DAPAT

DIPERTAHANKAN

2. JELAS MENUJU KEMATIAN PRIORITAS BERUBAH

3. TERAPI TAK DILANJUTKAN BILA HANYA MEMPERPANJANG PROSES

KEMATIAN

4. BUKAN HAK & KEWAJIBAN DOKTER UNTUK MEMPERPANJANG

KEMATIAN

5. APPRORIATE TREATMENT FOR THE ACUTELY ILL = INAPROPRIATE IN

THE DYING

MATI KLINIS MATI BIOLOGIS

RESUSITASI

‘ROSC’

Vegetative State*

• Severe brain damage (kerusakan berat otak)

• Coma

• State of wakefulness (buka mata)

• Without awareness (tanpa kesadaran)

*Wikipedia Encyclopedia

Persistent Vegetative State*

• Kondisi klinis ditandai tidak sadar thd dirinya dan sekitarnya disertai siklus tidur-buka mata (sleep-wake cycles) kadang masih ada fungsi otonom batang otak.

• Persistent : kondisi vegetative selama 1 bln stl cedera otak akut atau penyakit degenerative atau metabolik.

* American Academy of Neurology

Permanent Vegetative State *

• Tidak ada bukti yang mengarah tanda2 kesadaran (terhadap dirinya /sekitarnya).

• Jelas ada gangguan syaraf pusat (otak).

• Tidak ada tanda yang mengarah ke pemulihan , dan

• Berlangsung selama 6 – 12 bulan mulai dari awal gangguan otak.

* American Academy of Neurology

Making the Diagnosis PVS *

40% diagnosa PVS keliru !

Secara umum penderita harus sehat.

Observasi berulang bila perlu dibangunkan dari tempat tidurnya.

Penilaian dilakukan oleh team yang ahli & pengalaman.

* Royal Hospital for Neuro-disability , Profound Brain Damage Unit

Terapi paliatif

• Meningkatkan kwalitas hidup

• Kematian adalah proses normal

• Tidak mempercepat – menunda kematian

• Menghilangkan nyeri – keluhan lain

• Menjaga keseimbangan : psiko-spiritual

• Dukungan pada keluarga

Kalau begitu dipercepat saja agar tdk menderita ? Injeksi KCl intravena bolus VF meninggal.

EUTHANASIA

53

What is euthanasia?

• “Euthanasia” dari bhs Greek : “dying in a good way” juga disebut “mercy killing”.

• Euthanasia secara sadar mematikan orang yang tidak berdaya akibat sakitnya.

• Pada pasien yang sangat menderita akibat sakitnya.

54

Euthanasia • Active euthanasia: mematikan pasien dengan

melakukan sesuatu (lethal injection).

• Passive euthanasia: tidak melakukan terapi sehingga menyebabkan pasien meninggal (withholding atau withdrawing terapi medis yang mempertahankan atau menunjang hidup)

• Active euthanasia is killing (and should be condemned and forbidden), while passive euthanasia may not be wrong because in many cases it is just letting someone die a natural death.

PRO - KONTRA

EUTHANASIA

• PRO : MENGHENTIKAN PENDERITAAN PASIEN

• KONTRA : PEMBUNUHAN TERSELUBUNG

EUTHANASIA

MENURUT ETIK & MEDIKOLEGAL

di INDONESIA • “Dapat dilakukan” dgn pertimbangan ketat • Dasar etika :

– Sudah dipastikan adanya kematian batang otak – Kondisi kematian otak irreversibel – Mengakhiri penderitaan bukan mengakhiri

kehidupan

• Dasar Medikolegal : – Belum ada aturan hukum euthanasia ,

– Tersirat dlm pasal2 KUHP tentang hukuman bagi tindakan yg menyebabkan kematian / menghilangkan nyawa seseorang ( ps 340, 344, 345, 359 )

YANG TERPENTING !!!

KOMUNIKASI

KASUS GAWAT DARURAT MEMERLUKAN TINDAKAN MEDIS TEPAT-CEPAT-CERMAT. PENANGANAN GAWAT DARURAT MEMERLUKAN PROFESIONALISME & ETIKA PROFESI. PERLINDUNGAN & KEBAIKAN PASIEN SELALU DIUTAMAKAN. GAWAT DARURAT ERAT DENGAN KEMATIAN DAN EUTHANASIA. KEPUTUSAN PENGHENTIAN TINDAKAN/TERAPI PASIEN GAWAT DARURAT PERLU PERTIMBANGAN ‘KETAT’ BELUM ADA ATURAN HUKUM YANG JELAS (DI INDONESIA) , NAMUN KELALAIAN TINDAKAN DAPAT DIJERAT HUKUM YANG ADA. INFORMATION FOR CONSENT SELALU DIKEDEPANKAN.

KESIMPULAN

Euthanasia 1. Turning off a life support machine

2. Putting a pillow over a mental patient's head (like in one flew over the cuckoos nest)

3. Stopping doctors from resuscitating a baby

4. Allowing a brain-dead person to starve to death

5. Giving a patient a lethal injection of morphine

6. Drowning an unwanted baby

Device to prevent premature burial.

Patented and marketed by Count Karnice-Karnicki, chamberlain to the Tsar of Russia, in 1896.

Differences in resting brain metabolism in brain death, and in the vegetative state, compared with controls

•Brain death = death Prognosis: no recovery from brain death • Vegetative state misdiagnosis (30-40%) need for objective markers : EEG & ERP ? fMRI precedes the clinic • Minimally conscious state preserved pain & emotional perception • Locked-in syndrome right to die, right to communicate, right to care

Pasien Yang Mana ?…

• Pasien sakit terminal.

• Pasien Permanent Vegetative State (PVS).

• Belanda : euthanasia dilegalkan.

• Inggirs : hanya euthanasia pasif yg legal.

The Four Principles : Non-maleficence – first of all do no harm. Beneficence – semua usaha untuk kebaikan pasien kembali sehat , tidak menderita , tidak kesakitan. Autonomy – menghormati hak pasien , setelah diberikan cukup informasi , tanpa tekanan. Justice – mempertimbangkan pemanfaatan sumber daya yg terbatas secara rasional , adil dan fair.

Kasus 2 Wanita 90 tahun Alzheimer stadium akhir. (flexion contractures, tracheostomy,Foley cath,enteral feeding 2 tahun) Dalam 3 bulan mrs 3 kali. Terakhir mengalami sepsis karena pneumonia/UTI. Keluarga minta terapi maximal termasuk intubasi & respirator , antibiotik , dialysis , nutrisi parenteral dan jika cardiac arrest diresusitasi.