156616258 Referat Otitis Eksterna

8/10/2019 156616258 Referat Otitis Eksterna

1/30

1

BAB I

PENDAHULUAN

Otitis eksterna adalah radang liang telinga akut maupun kronis yang

disebabkan disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur dan virus. Faktor yang

mempermudah radang telinga luar ialah pH di liang telinga yang biasanya normal

atau asam. Bila pH menjadi basa, proteksi terhadap infeksi menurun. Pada keadaan

udara yang hangat dan lembab, kuman dan jamur mudah tumbuh.1 Faktor lain

penyebab otitis eksterna adalah trauma lokal dan alergi. Faktor ini menyebabkan

berkurangnya lapisan protektif yang menyebabkan edema dari epitel skuamosa.

Keadaan ini menimbulkan trauma lokal yang mengakibatkan bakteri masuk melalui

kulit, inflasi dan menimbulkan eksudat. Bakteri patogen pada otitis eksterna akut

adalah pseudomonas (41%), strepokokus (22%), stafilokokus aureus (15%) dan

bakteroides (11%).2Istilah otitis eksterna akut meliputi adanya kondisi inflasi kulit

dari liang telinga bagian luar. 3 , 4

Otitis eksterna ini merupakan suatu infeksi liang telinga bagian luar yang

dapat menyebar ke pinna, periaurikular, atau ke tulang temporal. Biasanya seluruh

liang telinga terlibat, tetapi pada furunkel liang telinga luar dapat dianggappembentukan lokal otitis eksterna. Otitis eksterna difusa merupakan tipe infeksi

bakteri patogen yang paling umum disebabkan oleh pseudomonas, stafilokokus dan

proteus, atau jamur.5

Penyakit ini sering diumpai pada daerah-daerah yang panas dan lembab dan

jarang pada iklim-iklim sejuk dan kering.Patogenesis dari otitis eksterna sangat

komplek dan sejak tahun 1844 banyak peneliti mengemukakan faktor pencetus dari

penyakit ini seperti Branca (1953) mengatakan bahwa berenang merupakanpenyebab dan menimbulkan kekambuhan. Senturia dkk (1984) menganggap bahwa

keadaan panas, lembab dan trauma terhadap epitel dari liang telinga luar merupakan

faktor penting untuk terjadinya otitis eksterna.Howke dkk (1984) mengemukakan

pemaparan terhadap air dan penggunaan lidi kapas dapat menyebabkan terjadi otitis

eksterna baik yang akut maupun kronik.3 , 4

Umumnya penderita datang ke Rumah Sakit dengan keluhan rasa sakit pada

telinga, terutama bila daun telinga disentuh dan waktu mengunyah. Bila peradangan


2/30

2

ini tidak diobati secara adekuat, maka keluhan-keluhan seperti rasa sakit, gatal dan

mungkin sekret yang berbau akan menetap.3

Pembersihan yg terbaik adalah dengan sunction dan menggunakan otoskop.

Alternative lain untuk membersihkan telinga adalah dgn menggunakan kapas untuk

mengeluarkan secara perlahan-lahan secret tebal dari saluran telinga luar. Jika

secret tipis, keras atau lengket maka pemberian antibiotic atau hydrogen peroksida

dapat menolong untuk melembutkan secret tsb agar mudah dikeluarkan. Dapat juga

diberikan alcohol sesudahnya untuk membersihkan saluran, tetapi hal ini mungkin

menyebabkan iritasi jika saluran telah mengalami peradangan. Pasien harus

dievaluasi kembali apabila sekret susah untuk dikeluarkan akibat adanya

pembengkakan atau nyeri.1-4


3/30


4/30

4

Riwayat Penyakit Keluarga

Dikeluarga Os tidak ada yang mengalami keluhan sama

TELINGA HIDUNG TENGGOROK LARING

Gatal : -/- Rinore : -/- Sukar Menelan : - Suara parau : -

Dikorek : +/+ Buntu : -/- Sakit Menelan : - Afonia : -

Nyeri :-/+ Bersin : - Trismus :- Sesak napas : -

Bengkak : -/+ * Dingin/Lembab : - Ptyalismus : - Rasa sakit :

Otore : -/+ * Debu Rumah : - Rasa Ngganjal : - Rasa ngganjal : -

Tuli : -/+ Berbau : -/- Rasa Berlendir : -

Tinitus : -/- Mimisan : -/- Rasa Kering : -

Vertigo : - Nyeri Hidung : -/-

Mual : - Suara sengau : -

Muntah : -

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : compos mentis

TD : 120/100 mmHg

Pernapasan : 20x/i

Suhu : 36,5 C

Nadi : 84x/i

Anemia : -/-

Sianosis : -

Stridor inspirasi : -/-

Retraksi suprasternal : -/-

Retraksi interkostal : -/-

Retraksi epigastrial : -/-


5/30

5

a)Telinga

Daun Telinga Kanan Kiri

Anotia/mikrotia/makrotia- -

Keloid - -

Perikondritis - -

Kista - -

Fistel - -

Ott hematoma - +

Nyeri tekan tragus - +

Nyeri tarik daun telinga - +

Liang Telinga Kanan Kiri

Atresia - -

Serumen + Sulit dinilai

Epidermis prop - Sulit dinilai

Korpus alineum - Sulit dinilai

Jaringan granulasi - Sulit dinilai

Exositosis - Sulit dinilai

Osteoma - Sulit dinilai

Furunkel - Sulit dinilai

Membrana Timpani Kanan Kiri

Hiperemis - Sulit dinilai

Retraksi - Sulit dinilai

Bulging - Sulit dinilai

Atropi - Sulit dinilai


6/30

6

Perforasi - Sulit dinilai

Bula - Sulit dinilai

Sekret - Sulit dinilai

Refleks Cahaya - Sulit dinilai

Retro-aurikular Kanan Kiri

Fistel - -

Kista - -

Abses - -

Pre-aurikular Kanan Kiri

Fistel - -

Kista - -

Abses - -

Tuba eustachii valsava test Normal

b)Hidung

Rinoskopi

AnteriorKanan Kiri

Vestibulum nasiHiperemis (-), livide

(-)

Hiperemis (-), livide

(-)

Kavum nasi

Sekret (-), hiperemis

(-), Edema mukosa (-),

pucat

Sekret (-),

hiperemis (-), Edema

mukosa (-), pucat

Selaput lendir DBN DBN

Septum nasi Deviasi (-), luka (-) Deviasi (-), luka (-)


7/30

7

Lantai + dasar

hidungDBN DBN

Konka inferior

Hipertrofi (-),

hiperemis (-), livide (-),

pucat

Hipertrofi (-),

hiperemis(-), livide (-),

pucat

Meatus nasi

inferiorDBN DBN

Polip - -

Korpus alineum - -

Massa tumor - -

Rinoskopi

PosteriorKanan Kiri

Kavum nasiSekret (-), hiperemis

(-), Edema mukosa (-)

Sekret (-), hiperemis

(-), Edema mukosa (-)

Selaput lendir DBN DBN

Koana DBN DBN

Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)

Konka superiorHiperemis (-), livide

(-), hipertrofi (-)

Hiperemis (-), livide

(-), hipertrofi (-)

Adenoid DBN DBN

Massa tumor - -

Fossa

rossenmuller- -


8/30

8

Transiluminasi

SinusKanan Kiri

Tidak dilakukan

c) Mulut

Hasil

Selaput lendir

mulutDBN

Bibir Sianosis (-) raghade (-)

Lidah Atropi papil (-), tumor (-)

Gigi DBN

Kelenjar ludah DBN

d)Faring

Hasil

Uvula Bentuk normal, terletak ditengah

Palatum mole hiperemis (-), benjolan (-)

Palatum durum Hiperemis (-), benjolan (-)

Plika anterior Hiperemis (-)

Tonsil

Dekstra : tonsil T1, hiperemis (-),

permukaan rata, kripta tidak melebar

detritus (-)

Sinistra : tonsil T1, hiperemis (-),

permukaan rata, kripta tidak melebar

detritus (-)

Plika posterior Hiperemis (-)

Mukosa orofaring Hiperemis (-), granula (-)


9/30

9

e)Laringoskopi indirect

Hasil

Pangkal lidah Tonsil lingual hiperemis (-)

Epiglotis Hiperemis (-), granula (-)

Sinus piriformis DBN

Aritenoid DBN

Sulcus aritenoid DBN

Corda vocalis DBN

Massa Tidak ada

f) Kelenjar Getah Bening Leher

Kanan Kiri

Regio I DBN DBN

Regio II DBN DBN

Regio III DBN DBN

Regio IV DBN DBN

Regio V DBN DBN

Regio VI DBN DBN

area Parotis DBN DBN

Area

postauricula DBN DBN

Area occipital DBN DBN

Area

supraclaviculaDBN DBN


10/30

10

g)Pemeriksaan Nervi Craniales

Kanan Kiri

Nervus III, IV,

VIDBN DBN

Nervus VII DBN DBN

Nervus IX DBN

Regio XII DBN

2.4

PEMERIKSAAN AUDIOLOGI

Tes

PendengaranKanan Kiri

Tes rinne + -

Tes weber Lateralisasi ke telinga kiri (+)

Tes schwabachSama dengan

pemeriksamemanjang

Kesimpulan: Fungsi pendengaran telinga kanan normal dan kiri tuli

konduktif

2.5 DIAGNOSIS

Otitits eksterna difus

2.6 DIAGNOSIS BANDING

Otitits eksterna sirkumkripta

2.7 PENATALAKSANAAN

Terapi

Topikal :antibiotik salep (polymixin B/ Basitrasin), atau

antiseptik asam asetat 2-5% dalam alcohol

Sistemik: analgetik (asam mefenamat 3x500 mg )


11/30

11

Monitoring

Minta pasien untuk kontrol ulang 1 minggu lagi jika keluhan tidak

berkurang .

KIE (Komunikasi, Informasi dan Edukasi)

1. Menjelaskan kepada pasien mengenai tujuan dan manfaat dari pengobatan

yang diberikan kepada pasien.

2. Memberitahu kepada pasien akan pentingnya follow up dan terapi yang

adekuat untuk penyakitnya.

3. Memberitahukan kepada pasien untuk tidak mengorek liang telinga dan

segera berobat jika terdapat keluhan di telinga

2.8 PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam


12/30

12

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1. ANATOMI

Telinga dibagi atas telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam. Telinga luar

terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membran timpani; telinga tengah

terdiri dari membrane timpani, tulang-tulang pendengaran (maleus, inkus, dan

stapes), dan tuba eustachius; sedangkan telinga dalam terdiri dari koklea (rumah

siput) dan kanalis semisirkularis. Untuk lebih jelasnya perhatikan gambar Pada

berikut:1

Gambar 1. Anatomi

Telinga


13/30

13

referat kali ini yang kita bahas hanya kelaianan pada telinga luar yang kita kenal

dengan istilah Otitis Eksterna (OE). Pada penjelasan sebelumnya telah dijelaskan

bahwa yang termasuk telinga luar adalah aurikula atau pinna dan liang telinga.

Daun telinga terletak di kedua sisi kepala, merupakan lipatan kulit dengan

dasarnya terdiri dari tulang rawan yang juga ikut membentuk liang telinga bagian

luar. Hanya cuping telinga atau lobulus yang tidak mempunyai tulang rawan, tetapi

terdiri dari jaringan lemak dan jaringan fibros. Bentuk dari kulit, tulang rawan dan

otot pada suatu keadaan tertentu dapat menentukan bentuk dan ukuran dari

orifisium liang telinga bagian luar, serta menentukan sampai sejauh mana serumen

akan tertahan dalam liang telinga, disamping itu mencegah air masuk kedalam liang

telinga. 6

Liang telinga mempunyai bagian tulang (di dua pertiga bagian dalam) dan

tulang rawan (di sepertiga bagian luar). Membran timpani memisahkan telinga luar

dan telinga tengah. Telinga luar berfungsi mengumpulkan dan menghantar

gelombang bunyi ke struktur-struktur telinga tengah. Liang telinga luar yang sering

disebut meatus, panjang kira-kira 2,5 cm, membentang dari konka telinga sampai

membran timpani.Bagian tulang rawan liang telinga luar sedikit mengarah keatas

dan

kebelakang dan bagian sedikit kebawah dan kedepan sehingga berbentuk hurufS, sehingga penarikan daun telinga kearah belakang atas luar, akan membuat

liang telinga cenderung lurus dan memungkinkan terlihatnya membran timpani

pada kebanyakan liang telinga.1 , 6

Bagian yang tersempit dari liang telinga adalah dekat perbatasan tulang dan

tulang rawan. Hanya sepertiga bagian luar atau bagian kartilaginosa dari liang

telinga dapat bergerak dan mengandung folikel rambut yang banyaknya bervarasi

antar individu namun ikut membantu menciptakan suatu sawar dalam liang telinga.

Bersama dengan lapisan luar membrana timpani, liang telinga membentuk suatu

kantung berlapis epitel yang bersifat lembab, sehingga daerah ini menjadi rentan

infeksi pada keadaan tertentu.6

Anatomi liang telinga bagian tulang sangat unik karena merupakan

satusatunya tempat dalam tubuh dimana kulit langsung terletak di atas tulang tanpa

adanya jaringan subkutan(jaringan longgar). Dengan demikian daerah ini sangat

peka, dan tiap pembengkakan akan sangat nyeri karena tidak terdapat ruang untuk

ekspansi. Karena keunikan anatomi aurikula serta konfigurasi liang telinga yang


14/30

14

melengkung atau seperti spiral, maka telinga luar mampu melindungi membrana

timpani dari trauma, benda asing dan efek termal.1 , 6

3.2. DEFENISI OTITIS EKSTERNA

Otitis eksterna adalah suatu inflamasi, iritasi, atau infeksi kulit dari

liang/saluran telinga luar (meatus akustikus eksterna) yang disebabkan oleh kuman

maupun jamur (otomikosis) dengan tanda-tanda khas yaitu rasa tidak enak di liang

telinga, deskuamasi, sekret di liang telinga dan kecenderungan untuk kambuhan.

Infeksi ini bisa menyerang seluruh saluran (otitis eksterna generalisata) atau hanya

pada daerah tertentu sebagai bisul (furunkel) atau

jerawat. 1,6

3.3 ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI OTITIS EKSTERNA

Otitis eksterna terutama disebabkan oleh infeksi bakteri, yaitu

staphylococcus aureus, staphylococcus albus, dan escherichia coli. Penyakit ini

dapat juga disebabkan oleh jamur (10% otitis eksterna disebabkan oleh jamur

terutama jamur pityrosporum dan aspergilosis), alergi, dan virus (misalnya: virusvarisela zoster). Otitis eksterna dapat juga disebabkan oleh penyebaran luas dari

proses dermatologis yang bersifat non infeksi.1,7

Faktor predisposisi otitis eksterna, yaitu :

a. Udara hangat dan lembab memudahkan kuman dan jamur untuk tumbuh.

b. Derajat keasaman (pH) liang telinga, dimana PH basa mempermudah terjadinya

otitis eksterna. PH asam memproteksi terhadap kuman infeksi.

c. Trauma mekanik seperti trauma lokal dan ringan pada epitel liang telinga luar

(meatus akustikus eksterna), misalnya setelah mengorek telinga menggunakan

lidi kapas atau benda lainnya.

d. Berenang dan terpapar air. Perubahan warna kulit liang telinga dapat terjadi

setelah terkena air. Hal ini disebabkan adanya bentuk lekukan pada liang telinga

sehingga menjadi media yang bagus buat pertumbuhan bakteri. Otitis eksterna

sering disebut sebagaiswimmer's ear.


15/30

15

e. Benda asing yang menyebabkan sumbatan liang telinga, misalnya manikmanik,

biji-bijian, serangga, dan tertinggal kapas.

f. Bahan iritan (misalnya hair spray dan cat rambut).

g.

Alergi misalnya alergi obat (antibiotik topikal dan antihistamin) dan metal (

nikel ).

h.

Penyakit psoriasis

i. Penyakit eksim atau dermatitis pada kulit kepala.

j. Penyakit diabetes. Otitis eksterna sirkumskripta sering timbul pada pasien

diabetes.

k.

Penyumbat telinga dan alat bantu dengar. Terutama jika alat tersebut tidakdibersihkan dengan baik. 7 , 4

Otitis eksterna kronik dapat disebabkan :

Pengobatan infeksi bakteri dan jamur yang tidak adekuat.

Trauma berulang.

Benda asing.

Alat bantu dengar (hearing aid), penggunaan cetakan (mould) pada hearing aid.4

3.4. PATOFISIOLOGI OTITIS EKSTERNA

Secara alami, sel-sel kulit yang mati, termasuk serumen, akan dibersihkan dan

dikeluarkan dari gendang telinga melalui liang telinga. Cotton bud (pembersih

kapas telinga) dapat mengganggu mekanisme pembersihan tersebut sehingga selsel

kulit mati dan serumen akan menumpuk di sekitar gendang telinga. Masalah ini jugadiperberat oleh adanya susunan anatomis berupa lekukan pada liang telinga.

Keadaan diatas dapat menimbulkan timbunan air yang masuk ke dalam liang telinga

ketika mandi atau berenang. Kulit yang basah, lembab, hangat, dan gelap pada liang

telinga merupakan tempat yang baik bagi pertumbuhan bakteri dan jamur.1 ,7, 8

Adanya faktor predisposisi otitis eksterna dapat menyebabkan berkurangnya

lapisan protektif yang menimbulkan edema epitel skuamosa. Keadaan ini

menimbulkan trauma lokal yang memudahkan bakteri masuk melalui kulit, terjadi


16/30

16

inflamasi dan cairan eksudat. Rasa gatal memicu terjadinya iritasi, berikutnya

infeksi lalu terjadi pembengkakan dan akhirnya menimbulkan rasa nyeri. Proses

infeksi menyebabkan peningkatan suhu lalu menimbulkan perubahan rasa nyaman

dalam telinga. Selain itu, proses infeksi akan mengeluarkan cairan/nanah yang bisa

menumpuk dalam liang telinga (meatus akustikus eksterna) sehingga hantaran suara

akan terhalang dan terjadilah penurunan pendengaran. Infeksi pada liang telinga

luar dapat menyebar ke pinna, periaurikuler dan tulang temporal.4

Otalgia pada otitis eksterna disebabkan oleh:

a.

Kulit liang telinga luar beralaskan periostium & perikondrium bukan bantalan

jaringan lemak sehingga memudahkan cedera atau trauma. Selain itu, edema

dermis akan menekan serabut saraf yang mengakibatkan rasa sakit yang

hebat.

b. Kulit dan tulang rawan pada 1/3 luar liang telinga luar bersambung dengan

kulit dan tulang rawan daun telinga sehingga gerakan sedikit saja pada daun

telinga akan dihantarkan ke kulit dan tulang rawan liang telinga luar sehingga

mengakibatkan rasa sakit yang hebat pada penderita otitis

eksterna.1 ,7, 8

3.5. MANIFESTASI KLINIS OTITIS EKSTERNA

Tanda otitis eksterna menggunakan otoskop yaitu kulit pada saluran telinga

tampak kemerahan, membengkak, bisa berisi nanah dan serpihan sel-sel kulit yang

mati.3

Gejala otitis eksterna umumnya adalah rasa gatal dan sakit (otalgia). Otalgia

merupakan keluhan paling sering ditemukan. Otalgia berat biasa ditemukan pada

otitis eksterna sirkumskripta. Keluhan ini bervariasi dan bisa dimulai dari perasaan

sedikit tidak enak, perasaan penuh dalam telinga, perasaan seperti terbakar, hingga

rasa sakit hebat dan berdenyut. Hebatnya rasa nyeri ini tidak sebanding dengan

derajat peradangan yang ada. Rasa nyeri terasa makin hebat bila menyentuh,

menarik, atau menekan daun telinga. Juga makin nyeri ketika pasien sedang

mengunyah.1 ,3,7, 8


17/30

17

Rasa penuh pada telinga merupakan keluhan yang umum pada tahap awal

dari otitis eksterna difusa dan sering mendahului terjadinya rasa sakit dan nyeri

tekan daun telinga.Gatal-gatalpaling sering ditemukan dan merupakan pendahulu

otalgia pada otitis eksterna akut. Pada kebanyakan penderita otitis eksterna akut,

tanda peradangan diawali oleh rasa gatal disertai rasa penuh dan rasa tidak enak

pada telinga.3

Pendengaran berkurang atau hilang.Tuli konduktif ini dapat terjadi pada

otitis eksterna akut akibat sumbatan lumen kanalis telinga luar oleh edema kulit

liang telinga, sekret serous atau purulen, atau penebalan kulit progresif pada otitis

eksterna lama. Selain itu, peredaman hantaran suara dapat pula disebabkan

tertutupnya lumen liang telinga oleh deskuamasi keratin, rambut, serumen, debris,

dan obat-obatan yang dimasukkan ke dalam telinga. Gangguan pendengaran pada

otitis eksterna sirkumskripta akibat bisul yang sudah besar dan menyumbat liang

telinga.3

Selain gejala-gejala diatas otitis eksterna juga dapat memberikan gejalagejala

klinis berikut:

1.

Deskuamasi.

2. Tinnitus.

3. Discharge dan otore. Cairan (discharge) yang mengalir dari liang telinga

(otore). Kadangkadang pada otitis eksterna difus ditemukan sekret / cairan

berwarna putih atau kuning, atau nanah. Cairan tersebut berbau yang tidak

menyenangkan. Tidak bercampur dengan lendir (musin).

4. Demam.

5. Nyeri tekan pada tragus dan nyeri saat membuka mulut.

6. Infiltrat dan abses (bisul). Keduanya tampak pada otitis eksterna sirkumskripta.

Bisul menyebabkan rasa sakit berat. Ketika pecah, darah dan nanah dalam

jumlah kecil bisa bocor dari telinga.

7. Hiperemis dan udem (bengkak) pada liang telinga. Kulit liang telinga pada otitis

eksterna difus tampak hiperemis dan udem dengan batas yang tidak jelas. Bisa

tidak terjadi pembengkakan, pembengkakan ringan, atau pada kasus yang berat

menjadi bengkak yang benar-benar menutup liang telinga.3 , 7


18/30

18

3.6. KLASIFIKASI OTITIS EKSTERNA

Otitis eksterna diklasifikasikan atas :1 , 7

1) Otitis eksterna akut :

a. Otitis eksterna sirkumskripta (furunkel / bisul)

b.

Otitis eksterna difus

2) Otitis eksterna kronik

3.6.1 . Otitis Eksterna Akut (OEA )

3.6.1.1 . Otitis Eksterna Sirkumskripta (Furunkel = Bisul )

Otitis eksterna sirkumskripta adalah infeksi oleh kuman pada kulit disepertiga

luar liang telinga yang mengandung adneksa kulit, seperti folikel rambut, kelenjar

sebasea dan kelenjar serumen sehingga membentuk furunkel. Sering timbul pada

seseorang yang menderita diabetes. Kuman penyebabnya biasanya Staphylococcus

aureus atau Staphylococcus albus.1 , 7

Gejalanya ialah rasa nyeri yang hebat, tidak sesuai dengan besar bisul. Hal ini

disebabkan karena kulit liang telinga tidak mengandung jaringan longgar

dibawahnya, sehingga rasa nyeri timbul pada penekanan perikondrium. Rasa nyeri

dapat juga timbul spontan pada waktu membuka mulut (sendi temporomandibula).

Selain itu terdapat juga gangguan pendengaran bila furunkel besar dan menyumbat

liang telinga. Rasa sakit bila daun telinga ketarik atau ditekan.

Terdapat tanda infiltrat atau abses pada sepertiga luar liang telinga.1 , 7

Gambar 4.Otitis eksterna akut Gambar 5.Otitis eksterna kronis


19/30

19

Beberapa furunkel mungkin bersatu membentuk karbunkel jika infeksi

berlanjut tidak diterapi, akan timbul selulitis dan mungkin limfadenitis regional.

Furunkulosis sering bersama-sama dengan Otitis Eksterna Difusa (OED). Pada

kasus berat, edema dapat menyebar ke sulkus post aurikular menyebabkan daun

telinga terdorong ke depan. Kesulitan mendiagnosa timbul apabila liang telinga

bengkak keseluruhan yang menghalangi pemeriksaan membrana timpani. Keadaan

ini harus dibedakan dari mastoiditis akuta, pembengkakan dan tenderness dapat

menyebar ke daerah post aurikula.4 , 7

Terapinya tergantung pada keadaan furunkel. Bila sudah menjadi abses,

diaspirasi secara steril untuk mengeluarkan nanahnya. Lokal diberikan antibiotic

dalam bentuk salep, seperti polymyxin B atau bacitracin, atau antiseptik (asam

asetat 2-5% dalam alkohol. Kalau dinding furunkelnya tebal, dilakukan insisi,

kemudian dipasang salir (drain) untuk mengalirkan nanahnya. Biasanya tidak

diperlukan pemberian antibiotik secara sistemik, hanya diberikan obat simtomatik

seperti analgetik dan obat penenang.1

3.6.1.2 . Otitis Eksterna Difus (OED )

Otitis eksterna difusa biasanya mengenai kulit liang telinga dua pertiga bagian

dalam. OED dikenal juga sebagai telinga cuaca panas (hot weather ear), telinga

perenang (swimmer ear), karena merupakan suatu problema umum dibagian otologi

yang didapat pada 520 % penderita yang berobat ke dokter di daerah-daerah tropis

dan subtropis pada musim panas. Otitis eksterna difusa merupakan komplek gejala

peradangan yang terjadi sewaktu cuaca panas dan lembab dan dapat dijumpai dalam

bentuk ringan, sedang, berat dan menahun.7

Diduga bahwa suhu yang tinggi, kelembaban yang tinggi dan kontaminasi

kulit (kolonisasi) dengan basil gram negatif merupakan tiga faktor terpenting yang

menunjang didalam hal patogenesis otitis eksterna difusa. Berdasarkan kepustakaan

bahwa peningkatan yang cepat dari insiden otitis eksterna terjadi apabila suhu

menaik pada lingkungan yang kelembaban relatif tinggi. 1 ,4, 7

Tidak adanya serumen didalam liang telinga luar bisa merupakan suatu

keadaan predisposisi untuk terjadinya infeksi telinga. Telah dikemukakan bahwa


20/30

20

serumen dari telinga penyebab terjadinya lapisan asam yang bersifat anti bakteri

yang dianggap berguna untuk mempertahankan telinga yang sehat.4

Gejalanya sama dengan gejala otitis eksterna sirkumskripta. Kadang-kadang

kita temukan sekret yang berbau namun tidak bercampur lendir (musin). Lendir

merupakan sekret yang berasal dari kavum timpani dan kita temukan pada kasus

otitis media.Rasa sakit didalam telinga bisa bervariasi dari yang hanya berupa rasa

tidak enak sedikit, perasaan penuh didalam telinga, perasaan seperti terbakar hingga

rasa sakit yang hebat, serta berdenyut, pada suatu penelitian multisenter yang

melibatkan 239 pasien yang dilakukan oleh Cassisi dkk, rasa sakit yang hebat 20%,

sedang 27%, ringan 36% dan tidak ada rasa sakit 17%. Meskipun rasa sakit sering

merupakan gejala yang dominan, keluhan ini juga sering merupakan gejala sering

mengelirukan. Kehebatan rasa sakit bisa agaknya tidak sebanding dengan derajat

peradangan yang ada. Ini diterangkan dengan kenyataan bahwa kulit dari liang

telinga luar langsung berhubungan dengan periosteum dan perikondrium,sehingga

edema dermis menekan serabut saraf yang mengakibatkan rasa sakit yang hebat.8

Lagi pula, kulit dan tulang rawan sepertiga luar liang telinga bersambung

dengan kulit dan tulang rawan daun telinga sehingga gerakan yang sedikit saja

dari daun telinga akan dihantarkan kekulit dan tulang rawan dari liang telinga luardan mengkibatkan rasa sakit yang hebat dirasakan oleh penderita otitis eksterna. 1

Rasa penuh pada telinga merupakan keluhan yang umum pada tahap awal dari

otitis eksterna difusa dan sering mendahului terjadinya rasa sakit dan nyeri tekan

daun telinga. Gatal merupakan gejala klinik yang sangat sering dan merupakan

pendahulu rasa sakit yang berkaitan dengan otitis eksterna akut. Rasa gatal yang

hebat 9%, sedang 23%, ringan 35%, tidak didapat rasa gatal 33%. Pada kebanyakan

penderita rasa gatal disertai rasa penuh dan rasa tidak enak merupakan tanda

permulaan peradangan suatu etitis eksterna akuta. Pada otitis eksterna kronik

merupakan keluhan utama.8

Kurang pendengaran mungkin terjadi pada akut dan kronik dari otitis eksterna

akut. Edema kulit liang telinga, sekret yang serousa atau purulen, penebalan kulit

yang progresif pada otitis eksterna yang lama, sering menyumbat lumen kanalis dan

menyebabkan timbulnya tuli konduktif. Keratin yang deskuamasi, rambut,


21/30

21

serumen, debris, dan obat-obatan yang digunakan kedalam telinga bisa menutup

lumen yang mengakibatkan peredaman hantaran suara.8

Diagnosis otitis eksterna difusa ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan keluhan

telinga terasa nyeri, terasa penuh, pendengaran berkurang, dan gatal. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan kulit liang telinga hiperemis, dan edema dengan batas

yang tidak jelas, adanya sekret yang berbau dan tidak mengandung musin.6

Pada pemeriksaaan histopatologi otitis eksterna difusa akut tampak adanya

gambaran hiperkeratosis epidermis, parakeratosis, akanthosis, erosi, spingiosis,

hiperplasia stratum korneum dan stratum germinativum, edema, hiperemis,

infiltrasi leukosit, nekrosis, nekrosis fokal diikuti penyembuhan fibroblastik pada

dermis dan aparatus kelenjar berkurang, aktifitas sekretoris kelenjar berkurang.8

Langkah pertama yang terpenting untuk terapi otitis eksterna difusa berupa

pembersihan secara cermat semua debris dan nanah di dalam liang telinga, yang

mudah dilakukan dengan menggunakan ujung penghisap yang kecil. Kemudian

liang telinga dimasukkan tampon yang mengandung antibiotik. Kadang-kadang

diperlukan antibiotik sistemik.1

Ingat bahwa antibiotik harus berkontak seluruhnya dengan kulit liang telinga

secara efektif. Bila terdapat saluran yang baik dengan membrana timpani, pasien

disuruh berbaring pada satu sisi tubuhnya, kemudian diteteskan antibiotika dan

dipasang sumbat kapas dalam telinga. Harus diberikan 4 atau 5 tetes ke dalam

telinga setiap 4 jam untuk 48 jam pertama, setelah itu liang diperiksa kembali.

Biasanya terjadi perbaikan dramatis. Kemudian tetesan antibiotika harus diberikan

3 kali sehari selama 1 minggu. Kadang-kadang terdapat pembengkakkan

sedemikian rupa sehingga tetesan tersebut tidak dapat masuk ke liang telinga. Pada

keadaan ini, masukkan dengan hati-hati gumpalan kapas tipis 5-7,5cm dan ditekan

hati-hati ke dalam liang telinga deengan forsep bayonet atau forsep buaya. Ujung

dalam gumpalan ini harus sedikit mungkin ke membran timapani dan ujung luarnya

harus menonjol ke luar dari liang telinga. Dengan pasien pada salah satu sisinya,

gumpalan tersebut harus dibasahi dengan larutan antibiotika setiap 3-4 jam. Setelah

kapas tersebut dibasahi, pasang sumbatan kapas ke dalam telinga. Dua puluh empat

jam setelah itu kapas harus diangkat dan telinga dibersihkan, serta kemudian

dimasukkan gumpalan kapas yang lebih besar. Biasanya dalam waktu 48 jam,


22/30

22

edema akan mengurai sedemikian rupa sehingga tetesan antibiotika dapat langsung

masuk ke dalam telinga.1 , 8

Suatu antibiotika yang mengandung neomisin bersama polimiksin B sulfat

(cortisporin) atau kolistin (colymiysin) akan efektif untuk sekitar 99 % pasien. Bila

infeksi disebabkan oleh jamur, salep Nystatin (mycostatin) dapat dioleskan

semuanya ke kulit liang telinga dan dapat digunakan tetesan m-kresil asetat

(creysylate) atau mertiolat dalam air (1:1000). Harus dihindarkan masuknya air

selama 2 minggu setelah infeksi teratasi untuk mencegah rekurensi. 8

Biasanya terapi yang tepat menyebabkan penurunan dramatis bagi nyeri

dalam 34-48 jam. Untuk nyeri hebat yang biasanya menyertai otitis ekterna difusa

dapat diberikan kodein atau aspirin. Kadang-kada ada individu yang sangat rentan

terhadap otitis eksterna, pasien-pasien ini harus diinstruksikan untuk menghindari

masuknya air, busa sabun dan smprotan rambut ke dalam telinga. Mereka dapat

membersihkan telinganya dengan alkohol.8

Terapi topikal biasanya cukup efektif, tetapi bila dijumpai adenopathy dan

gejala toksisitas, antibiotika sistemik dibutuhkan. Penggunaan kortikosteroid

diharapkan dapat mengurangi proses inflamasi.7

2.6.2 . Otitis Eksterna Kronik/Malignan

Definisi

Otitis eksterna kronik adalah otitis eksterna yang berlangsung lama dan

ditandai oleh terbentuknya jaringan parut (sikatriks). Adanya sikatriks

menyebabkan liang telinga menyempit.5 Otitis eksterna malignan adalah infeksi

difus di liang telinga luar dan struktur lain disekitarnya. Biasanya terjadi pada orangtua dengan penyakit diabetes mellitus. Pada penderita diabetes mellitus PH

serumennya lebih tinggi dibandingkan PH serumen non diabetes. Kondisi ini

menyebabkan penderita diabetes lebih mudah mengalami otitis eksterna. Akibat

adanya faktor immunocompromize dan mikroangiopati, otitis eksterna berlanjut

menjadi otitis eksterna malignan.1


23/30

23

Pada otitis eksterna malignan peradangan meluas secara progresif kelapisan

subkutis, tulang rawan dan tulang disekitarnya. Sehingga dapat timbul kondroitis,

osteitis, dan osteomielitis yang menghancurkan tulang temporal.1

Gejala Klinis dan Pemeriksaan Fisik

Gejalanya dapat dimulai dengan rasa gatal pada liang telinga yang dengan

cepat diikuti oleh nyeri yang hebat dan sekret yang banyak dan pembengkakan liang

telinga. Rasa nyeri tersebut semakin meningkat menghebat, liang telinga tertutup

oleh tumbuhnya jaringan granulasi yang tumbuh secara cepat. Saraf fasial dapat

terkena, sehingga menimbulkan paresis dan paralisis fasial.1 Penebalan endotel

yang mengiringi diabetes melitus berat bersama-sama dengan kadar gula darah yan

tinggi yang diakibatkan oleh infeksi yang sedang aktif menimbulkan kesulitan

pengobatan yang adekuat.8

Gambar 6. Otitis eksterna Maligna

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan:

Adanya inflamasi yang terlihat pada liang telinga luar dan jaringan lunak

periaurikuler

Nyeri yang hebat, yang ditandai adanya kekakuan pada jaringan lunak pada

ramus mandibula dan mastoid


24/30

24

Jaringan granulasi terdapat pada dasar hubungan tulang dan tulang rawan.

Jaringan ini patognomonik pada otitis eksterna maligna. Pemeriksaan

otoskopi juga dapat melihat keterlibatan tulang.

Nervus kranialis (V-XII) harus diperiksa

Status mental harus diperiksa. Gangguan status mental dapat menunjukkan

komplikasi intrakranial

Membran timpani biasanya intak

Demam tidak umum terjadi.5

Pemeriksaan penunjang

1) Pemeriksaan Laboratorium

a. Jumlah leukosit

- Jumlah leukosit biasanya normal atau sedikit meninggi

-

Adanya pergeseran ke kiri

b. Laju endap darah

- Laju endap darah meningkat bervariasi dengan rata-rata 87 mm/jam

- Laju endap darah dapat digunakan untuk mendukung diagnosis klinik

dari otitis eksternal akut atau keganasan pada telinga yang tidak

menyebabkan peningkatan tes ini.

c. Kimia darah

- Pasien yang diketahui dengan diabetik perlu pemeriksaan kimia darah

untuk menentukan intoleransi glukosa basal.

- Pasien tanpa riwayat diabetes perlu diperiksa toleransi glukosanya

d.

Kultur dan tes sensivitas dari liang telinga-

Kultur dari drainase telinga perlu dilakukan sebelum pemberian

antibiotik

- Organisme penyebab utama otitis eksterna maligna adalah P.

Aeruginosa (95 %). Organisme ini anaerobik, gram negatif. Spesies

pseudomonas mempunyai lapisan mukoid untuk fagositosis. Eksotoksin

(yaitu eksotoksin A, kolagenase, elastase) dapat menyebabkan nekrosis


25/30

25

jaringan, dan beberapa strain menghasilkan neurotoksin yang

menyebabkan neuropati cranial.5

2)

Pemeriksaan RadiologiPemeriksaan ini penting untuk menentukan adanya osteomielitis, perluasan

penyakit, dan respon terapi, antara lain : CT scan dan MRI keduanya berguna

untuk memeriksa perluasan inflamasi terhadap anatomi jaringan lunak,

pembentukan abses, komplikasi intracranial.5

Staging

Stage I : Otitis eksterna nekrotikan (otalgi yang menetap, terbatas pada liang telingaluar, tidak ada kelumpuhan n. fasialis)

Stage II : Osteomielitis pada basis tengkorak yang terbatas (kelumpuhan nevus

fasialis pada foramen jugualar bagian lateral)

Stage III : Osteomielitis pada basis tengkorak yang ekstensif (Ekstensi sampai

foramen jugular dan lebih medial bawah dari kepala).5

Diagnosa Banding

Otitis eksterna malignan didiagnosis banding dengan herpes zoster otikus,mastoiditis, otitis media kronik dan tumor ganas tulang temporal.5

Penalatalksanaan

Pengobatan otitis eksterna maligna termasuk memperbaiki imunosupresi,

pengobatan lokal pada liang telinga, terapi sistemik antibiotik jangka panjang, pada

pasien tertentu dilakukan pembedahan.5

Pengobatan tidak boleh ditunda-tunda sesuai dengan hasil kultur dan

resistensi. Mengingat kuman tersering penyebabnya adalah Pseudomonas

aerigenosa, diberikan antibiotik dosis tinggi yang sesuai dengan Pseudomonas

aerigenosa. Sementara menunggu hasil kultur dan resistensi, diberikan golongan

fluorokuinolon(ciprofloxasin) dosis tinggi peroral. Pada keadaan yang lebih berat

dapat diberikan antibiotic parenteral kombinasi dengan antibiotic golongan

aminoglikosida yang diberikan selama 6-8 minggu. Antibiotik yang sering

digunakan adalah ciprofloxasin, ticarcilin-clavulanat, piperacilin (dikombinasi


26/30

26

dengan aminoglikosida), ceftriaxone, ceftazidin, cefepime(maxipime), tobramicin

(kombinasi dengan aminoglikosida) gentamicin (kombinasi dengan golongan

penicillin), sebab penyakit akan segera menyerang bagian-bagian penting di

sekitarnya.1Karena gentamisin dan tobramisin bersifat nefrotoksik dan ototoksik,

maka kadar kreatinin dan urin harus diawasi ketat dan pendengaran diperiksa secara

periodik.5

Disamping obat-obatan, seringkali diperlukan juga tindakan membersihkan

luka (debridement) secara radikal. Tindakan membersihkan luka yang kurang

bersih akan dapat menyebabkan semakin cepatnya perjalanan penyakit. Telinga

harus dibersihkan dengan teliti setiap hari dan diolesi salep gentamisin. Diantara

waktu membersihkan, harus diberikan obat tetes gentamisin setiap 4-6 jam. Setelah

terapi diberikan dan infeksi terkontrol, maka pengangkatan jaringan granulasi

manapun yang menetap di liang telinga dan biasanya dilakukan dengan obat

anastesi lokal, akan mempercepat penyembuhan. Kecuali kadang-kadang

diperlukan debrideman meatus akustikus eksternus. Biasanya tidak diperlukan

pembedahan. Tetapi bila keadaan pasien konstan atau memburuk walaupun telah

diberikan terapi medis, mungkin diperlukan mastoidektomi radikal.1 ,4, 7

Meskipun mastoidektomi yang diperluas merupakan bentuk terapi yangbanyak dipilih, namun dengan temuan antibiotik spesifik pseudomonas, maka kini

intervensi dengan antibiotik sistemik merupakan bentuk utama terapi. Ada dugaan

bahwa pembedahan invasif tanpa perlindungan antibiotik akan mendukung

penyebaran infeksi pada pasien-pasien yang telah mengalami kemunduran ini. Oleh

sebab itu pembedahan sebaiknya dibatasi pada pengangkatan sekuestra, drainase

abses, debridemant lokal jaringan granulasi.8

Komplikasi

Komplikasi OEM yang dapat terjadi meliputi lower cranial neuropathies,

paresis atau paralisis nervus fasial, meningitis, abses otak dan kematian.Pada otitis

eksterna maligna peradangan meluas secara progresif ke lapisan subkutis, tulang

rawan, dan ke tulang disekitarnya, sehingga timbul kondritis, osteitis, osteomielitis,

yang menghancurkan tulang temporal.5


27/30

27

Prognosis

Rekurensi penyakit dilaporkan sekitar 9-27% dari pasien. Hal ini berhubungan

dengan lamanya pemberian terapi yang tidak cukup dan manifestasinya biasanya

berupa sakit kepala dan otalgi. Laju endap darah mulai meningkat. Otitis eksterna

maligna kambuh sekitar satu tahun pengobatan komplit. Chandler melaporkan rata-

rata kematian 50% tanpa pengobatan. Kematian berkurang sampai 20% dengan

ditemukannya antibiotik yang cocok dan perbaikan modalitas imaging. Penelitian

sekarang melaporkan kematian turun sampai 10%, tetapi kematian tetap tinggi pada

pasien dengan neuropati atau adanya komplikasi intrakranial.5


28/30

28

BAB IV

ANALISA KASUS

Berdasarkan anamnesis yang telah dilakukan pada Ny. HF, 34 tahun,diketahui bahwa Os datang ke Poliklinik THT RSUD Raden Mattaher Jambi

dengan keluhan utama hidung Nyeri telinga kiri sejak 3 hari yang laulu . os

mengatakan awalnya timbul benjolan kecil yang nyeri dan kemudian dikorek

hingga berdarah, os juga mengatakan telinganya sering gatal dan dikorek. Keluhan

bertambah berat jika membuka mulut. Os juga mengeluh telinganya terasa penuh

dan pendengarannya berkurang semenjak keluhan timbul.

Kemudian dilakukan pemeriksaan fisik terhadap Ny. HF dan didapat hasil

keadaan umum dalam batas normal, pemeriksaan fisik telinga didapatkan

pembengkakan pada liang telinga kiri, nyeri tekan tragus, nyeri tarik daun telinga

dan tuli konduktif pada telinga kiri.

Hal tersebut diatas sesuai dengan keluhan Otitis Eksterna yang merupakan

kelainan liang telinga dengan gejala telinga terasa nyeri, terasa penuh, pendengaran

berkurang, dan gatal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kulit liang telinga

hiperemis, dan edema dengan batas yang tidak jelas, adanya sekret yang berbau dan

tidak mengandung musin.

Pada pasien ini keluhan yang dominan adalah rasa nyeri, sehingga diberikan

obat analgetik asam mefenamat 3x500 mg selama 1 minggu. Pasien dianjurkan

makan terlebih dahulu sebelum mengkonsumsi obat untuk meghindari efek korosif

asam lambung setelah mengkonsumsi obat tersebut

Antibiotik salep topikal seperti polymixin B/Basitrasin atau antiseptic asam

asetat 2-5% dalam alcohol diberikan untuk menghilangkan infeksi dan mencegah

terjadinnya infeksi sekunder

Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad bonam. Prognosis sangat

tergantung kepada tindakan pengobatan yang dilakukan dan tingkat kepatuhan

pasien dalam menjalani pengobatan.


29/30

29

BAB V

KESIMPULAN

Otitis eksterna adalah radang liang telinga akut maupun kronis yang

disebabkan disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur dan virus. Faktor yang

mempermudah radang telianga luar ialah pH di liang telinga yang biasanya normal

atau asam. Bila pH menjadi basa, proteksi terhadap infeksi menurun. Pada keadaan

udara yang hangat dan lembab, kuman dan jamur mudah tumbuh. OE ini dibagi

menjadi otitis eksterna akut (otitis eksterna sirkumskripta & otitis eksterna dufus)

dan otitis eksterna kronis (otitis eksterna malignan).

Patogenesis dari otitis eksterna sangat komplek. Factor predisposisi OE adalah

keadaan udara yang hangat dan lembab akan memudahkan pertumbuhan bakteri

dan jamur, pemaparan terhadap air dan penggunaan lidi kapas juga dapat

menyebabkan terjadi otitis eksterna baik yang akut maupun kronik.

Gejala otitis eksterna adalah otalgia, gatal-gatal (pruritus), rasa penuh

(fullness) di liang telinga, pendengaran berkurang atau hilang, deskuamasi, tinnitus,

discharge dan otore, demam, nyeri tekan pada tragus dan nyeri saat membuka

mulut, infiltrat dan abses (bisul), serta hiperemis dan udem (bengkak) pada liang

telinga.

Penatalaksanaan otitis eksterna bertujuan : membuang serumen, kotoran, dan

sel-sel kulit mati dari liang telinga, mengeluarkan mikroorganisme, mengurangi

rasa sakit, peradangan dan edema, menghilangkan rasa tidak enak, memulihkan

pendengaran, menghilangkan gatal dan penggarukan yang berulang, terapi

antifungal untuk menghindari infeksi jamur, dan erapi antialergi dan antiparasit.


30/30

DAFTAR PUSTAKA

1. Sosialisman, Alfian F.Hafil, & Helmi. Kelainan Telinga Luar dalam Buku Ajar

Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher. Ed. ke-6. dr. H.

Efiaty Arsyad Soepardi, Sp.THT, dkk (editor). Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Jakarta. 2007. Hal : 58-59.

2. Oghalai, J.S. 2003. Otitis Eksterna. Di unduh dari: http://www.bcm.

tme.edu/oto/grand/101295.htm. Di Akses pada tanggal : 2 September 2014.

3. Abdullah, F. 2003. Uji Banding Klinis Pemakaian Larutan Burruwi Saring

dengan Salep Ichthyol (Ichthammol) pada Otitis Eksterna Akut. Di unduh dari:

http://www.usudigitallibrary.com . Di Akses pada tanggal : 1 September 2014.

4. Kotton, C. 2004. Otitis Eksterna. Di unduh dari: http://www.sav-ondrugs.

com/shop/templates/encyclopedia/ENCY/article/000622.asp. Di Akses padatanggal : 2 September 2014.

5. Nussenbaum Brian, MD, FACS. External Ear, Malignant External Otitis.

Available from http://emedicine.medscape.com/article/845525-overview. Di

Akses pada tanggal : 2 September 2014.

6.

Suardana, W. dkk. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit Telinga,

Hidung dan Tenggorok RSUP Denpasar. Lab/UPF Telinga Hidung dan

Tenggorok FK Unud. Denpasar. 1992

7. Adam GL, Boies LR, Higler PA; Wijaya C: alih bahasa; Effendi H, Santoso K:

editor. Penyakit telinga luar dalam Buku Ajar Ilmu Panyakit THT. Edisi 6.Jakarta: EGC. 1997.78-84.

8. Susana. 2009. Nyeri Telinga. Di unduh dari: http://www.ssmedika.com/

index.php?

option=com_content&view=article&id=53:nyeritelinga&catid=38:telinga&Ite

mid=61. Di Akses pada tanggal : 2 September 2014.
http://www.usudigitallibrary.com/http://emedicine.medscape.com/article/845525-overviewhttp://www.ssmedika.com/%20index.php?option=com_content&view=article&id=53:nyeritelinga&catid=38:telinga&Itemid=61http://www.ssmedika.com/%20index.php?option=com_content&view=article&id=53:nyeritelinga&catid=38:telinga&Itemid=61http://www.ssmedika.com/%20index.php?option=com_content&view=article&id=53:nyeritelinga&catid=38:telinga&Itemid=61http://www.ssmedika.com/%20index.php?option=com_content&view=article&id=53:nyeritelinga&catid=38:telinga&Itemid=61http://www.ssmedika.com/%20index.php?option=com_content&view=article&id=53:nyeritelinga&catid=38:telinga&Itemid=61http://www.ssmedika.com/%20index.php?option=com_content&view=article&id=53:nyeritelinga&catid=38:telinga&Itemid=61http://www.ssmedika.com/%20index.php?option=com_content&view=article&id=53:nyeritelinga&catid=38:telinga&Itemid=61http://www.ssmedika.com/%20index.php?option=com_content&view=article&id=53:nyeritelinga&catid=38:telinga&Itemid=61http://www.ssmedika.com/%20index.php?option=com_content&view=article&id=53:nyeritelinga&catid=38:telinga&Itemid=61http://www.ssmedika.com/%20index.php?option=com_content&view=article&id=53:nyeritelinga&catid=38:telinga&Itemid=61http://emedicine.medscape.com/article/845525-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/845525-overviewhttp://www.usudigitallibrary.com/http://www.usudigitallibrary.com/

156616258 Referat Otitis Eksterna

Documents

Transcript of 156616258 Referat Otitis Eksterna

50632331 Otitis Eksterna

Jurnal Otitis Eksterna

Referat Otitis Eksterna FIX

Ppt Otitis Eksterna

Case Otitis Eksterna

Otitis Eksterna Sirkumskripta

Otitis Eksterna 3

Makalah Otitis Eksterna

Otitis Eksterna Paper

Otitis Eksterna Diffuse_Lapsus

Otitis Eksterna Oe

Lapsus Otitis Eksterna

102556641 Otitis Eksterna

Referat Otitis Eksterna

Otitis Eksterna Diffuse

Referat Otitis Eksterna Revisi

otitis eksterna maligna

OTITIS EKSTERNA DIFUSA

Referat Otitis Eksterna - Melisa

Otitis Eksterna Difus