Post on 01-Jan-2016
ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA NY. W SEBAGAI
PENERIMA MANFAAT DI WISMA ANGGREK
UNIT REHABILITASI WREDHA HARAPAN IBU SEMARANG
Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar Praktik Keperawatan Gerontik
Oleh:
IMAM ROSYADA
NIM. 22020112210015
Pembimbing
Rita Hadi W., S.Kp. M.Kep., Sp.Kep.Kom
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI ANGKATAN XX
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2013
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Kondisi kesehatan di hari tua erat kaitannya dengan angka harapan
penduduk yang menjadi tolak ukur kemajuan suatu bangsa. Indonesia sendiri
merupakan negara yang memasuki era penduduk berstruktur lanjut usia (aging
struktured population) karena jumlah penduduk yang berusia 60 tahun ke atas
sekitar 7,18%. Peningkatan jumlah penduduk lansia dikarenakan adanya
tingkat sosial ekonomi masyarakat yang meningkat sehingga dapat memenuhi
kualitas hidup yang baik dibuktikan dengan kemajuan di bidang pelayanan
kesehatan dan tingkat pengetahuan masyarakat yang meningkat. Dalam Ilmu
Keperawatan, ilmu yang mempelajari mengenai asuhan keperawatan
komprehensif pada lansia adalah keperawatan gerontologi bertujuan
memenuhi kebutuhan kenyamanan lansia, mempertahankan fungsi tubuh, serta
membantu lansia menghadapi kematian.
Lansia yang erat kaitannya dengan proses penuaan, yang seiring
berjalannya waktu mengalami penurunan fungsi fisik, dapat mengalami
berbagai masalah dalam hidupnya berupa perubahan penampilan dan fungsi
tubuh. atrofi otot, penurunan kekuatan fisik yang berupa disabilitas, kecepatan
gerak, keterbatasan jangkauan dan penurunan keseimbangan dan perubahan
bentuk tubuh dapat berakibat pada nyeri dan hambatan mobilitas fisik. Di sisi
lain, penurunan fisiologis lansia juag mencakup kurangnya kualitas dan
kuantitas tidur dikarenakan kurangnya kendali tidur. Sehingga dari perubahan
fisiologis lansia pada akhirnya menimbulkan penurunan psikologis salah
satunya adalah ketidakmampuan, terlebih jika di hari tua, tidak memiliki
pasangan hidup. Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan oleh penulis
pada Ny. W didapatkan masalah keperawatan pada lansia sehingga dengan
dilakukannya asuhan keperawatan yang komprehensif lansia dapat menjalani
masa tuanya dengan aman, nyaman dan sehat.
2
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan gerontik yang
komprehensif kepada lansia di Unit rehabilitasi Wredha Harapan Ibu
Ngaliyan
2. Tujuan Khusus
a. Menggambarkan hasil pengkajian pada lansia di Wisma Anggrek Unit
rehabilitasi Wredha Harapan Ibu Ngaliyan Semarang.
b. Menggambarkan hasil analisis data pada lansia di Wisma Anggrek
Unit rehabilitasi Wredha Harapan Ibu Ngaliyan Semarang.
c. Menggambarkan rencana keperawatan pada lansia di Wisma Anggrek
Unit rehabilitasi Wredha Harapan Ibu Ngaliyan Semarang.
d. Menggambarkan implementasi pada lansia di Wisma Anggrek Unit
rehabilitasi Wredha Harapan Ibu Ngaliyan Semarang yang didukung
dengan jurnal penelitian.
e. Menggambarkan evaluasi pada lansia di Wisma Anggrek Unit
rehabilitasi Wredha Harapan Ibu Ngaliyan Semarang.
f. Menggambarkan rencana tindak lanjut pada lansia di Wisma Anggrek
Unit rehabilitasi Wredha Harapan Ibu Ngaliyan Semarang.
3
BAB II
TINJAUAN TEORI
LANSIA DAN MOBILITAS FISIK
A. Konsep Lanjut Usia
Usia lanjut adalah suatu proses alami yang tidak dapat dihindari. Menua
secara normal dari system saraf didefinisikan sebagai perubahan oleh usia
yang terjadi pada individu yang sehat bebas dari penyakit saraf “jelas” menua
normal ditandai oleh perubahan gradual dan lambat laun dari fungsi-fungsi
tertentu. Menua (menjadi tua) adalah suatu proses menghilangnya secara
perlahan lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri atau mengganti
dan mempertahankan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan
terhadap infeksi dan memperbaiki kerusakan yang diderita. Proses menua
merupakan proses yang terus menerus (berlanjut) secara alamiah dimulai sejak
lahir dan umumnya dialami pada semua makhluk hidup.
Batasan usia menurut WHO:
1. Usia pertenghaan (middle age), yaitu kelompok usia 45 sampai 59 tahun
2. Lanjut usia (elderly), antara 60 sampai 74 tahun
3. Lanjut usia tua (old), antara 75 sampai 90 tahun
4. Usia sangat tua (very old), diatas 90 tahun
B. Pengertian
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas,
mudah dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat.
Mobilisasi diperlukan untuk meninngkatkan kesehatan, memperlambat proses
penyakit khususnya penyakit degeneratif dan untuk aktualisasi (Mubarak,
2008).
Mobilisasi menyebabkan perbaikan sirkulasi, membuat napas dalam dan
menstimulasi kembali fungsi gastrointestinal normal, dorong untuk
menggerakkan kaki dan tungkai bawah sesegera mungkin, biasanya dalam
waktu 12 jam. Sedangkan imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif,
4
dimana individu tidak saja kehilangan kemampuan geraknya secara total,
tetapi juga mengalami penurunan aktifitas dari kebiasaan normalnya
(Mubarak, 2008).
C. Penyebab
Faktor-faktor yang mempengaruhi mobilisasi
1. Gaya hidup
Mobilitas seseorang dipengaruhi oleh latar belakang budaya, nilai-nilai
yang dianut, serta lingkungan tempat ia tinggal (masyarakat).
2. Ketidakmampuan
Kelemahan fisik dan mental akan menghalangi seseorang untuk
melakukan aktivitas hidup sehari-hari. Secara umum ketidakmampuan
dibagi menjadi dua yaitu :
a. Ketidakmampuan primer yaitu disebabkan oleh penyakit atau trauma
(misalnya : paralisis akibat gangguan atau cedera pada medula
spinalis).
b. Ketidakmampuan sekunder yaitu terjadi akibat dampak dari
ketidakmampuan primer (misalnya : kelemahan otot dan tirah baring).
Penyakit-penyakit tertentu dan kondisi cedera akan berpengaruh
terhadap mobilitas.
3. Tingkat energi
Energi dibutuhkan untuk banyak hal, salah satunya mobilisasi. Dalam hal
ini cadangan energi yang dimiliki masing-masing individu bervariasi.
4. Usia
Usia berpengaruh terhadap kemampuan seseorang dalam melakukan
mobilisasi. Pada individu lansia, kemampuan untuk melakukan aktifitas
dan mobilisasi menurun sejalan dengan penuaan (Mubarak, 2008).
5
D. Klasifikasi
Menurut Mubarak (2008) secara umum ada beberapa macam keadaan
imobilitas antara lain :
1. Imobilitas fisik : kondisi ketika seseorang mengalami keterbatasan fisik
yang disebabkan oleh faktor lingkungan maupun kondisi orang tersebut.
2. Imobilitas intelektual: kondisi ini dapat disebabkan oleh kurangnya
pengetahuan untuk dapat berfungsi sebagaimana mestinya, misalnya pada
kasus kerusakan otak
3. Imobilitas emosional: kondisi ini bisa terjadi akibat proses pembedahan
atau kehilangan seseorang yang dicintai
4. Imobilitas sosial: kondisi ini bisa menyebabkan perubahan interaksi sosial
yang sering terjadi akibat penyakit.(Mubarak, 2008).
Rentang Gerak dalam mobilisasi. Dalam mobilisasi terdapat tiga rentang
gerak yaitu :
a. Rentang gerak pasif
Rentang gerak pasif ini berguna untuk menjaga kelenturan otot-otot dan
persendian dengan menggerakkan otot orang lain secara pasif misalnya
perawat mengangkat dan menggerakkan kaki pasien.
b. Rentang gerak aktif
Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi dengan cara
menggunakan otot-ototnya secara aktif misalnya berbaring pasien
menggerakkan kakinya.
c. Rentang gerak fungsional
Berguna untuk memperkuat otot-otot dan sendi dengan melakukan
aktifitas yang diperlukan (Carpenito, 2000).
E. Patofisiologi
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem
otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot Skeletal
mengatur gerakan tulang karena adanya kemampuan otot berkontraksi dan
relaksasi yang bekerja sebagai sistem pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot:
6
isotonik dan isometrik. Pada kontraksi isotonik, peningkatan tekanan otot
menyebabkan otot memendek. Kontraksi isometrik menyebabkan peningkatan
tekanan otot atau kerja otot tetapi tidak ada pemendekan atau gerakan aktif
dari otot, misalnya, menganjurkan klien untuk latihan kuadrisep. Gerakan
volunter adalah kombinasi dari kontraksi isotonik dan isometrik. Meskipun
kontraksi isometrik tidak menyebabkan otot memendek, namun pemakaian
energi meningkat. Perawat harus mengenal adanya peningkatan energi
(peningkatan kecepatan pernafasan, fluktuasi irama jantung, tekanan darah)
karena latihan isometrik. Hal ini menjadi kontra indikasi pada klien yang sakit
(infark miokard atau penyakit obstruksi paru kronik). Postur dan Gerakan Otot
merefleksikan kepribadian dan suasana hati seseorang dan tergantung pada
ukuran skeletal dan perkembangan otot skeletal. Koordinasi dan pengaturan
dari kelompok otot tergantung dari tonus otot dan aktifitas dari otot yang
berlawanan, sinergis, dan otot yang melawan gravitasi. Tonus otot adalah
suatu keadaan tegangan otot yang seimbang.
Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi dan relaksasi
yang bergantian melalui kerja otot. Tonus otot mempertahankan posisi
fungsional tubuh dan mendukung kembalinya aliran darah ke jantung.
Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi berkurang.
Skeletal adalah rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe tulang:
panjang, pendek, pipih, dan ireguler (tidak beraturan). Sistem skeletal
berfungsi dalam pergerakan, melindungi organ vital, membantu mengatur
keseimbangan kalsium, berperan dalam pembentukan sel darah merah.
F. Teori-teori penuaan
Di bawah ini ada beberapa teori penuaan yang terkait dengan kondisi
pasien.
1. Teori Biologis
a. Teori seluler. Teori ini menyatakan bahwa kemampuan sel yang
hanya dapat membelah dalam jumlah tertentu dan kebanyakan
sel-sel tubuh diprogram untuk membelah sekitar 50 kali. Bila
7
sebuah sel pada lansia dilepas dari tubuh dan dibiakkan di
laboratorium, lalu diobservasi jumlah sel yang akan membelah
akan terlihat sedikit (Spence & Mason (1992), dalam Watson,
2003). Pembelahan sel lebih lanjut mungkin terjadi untuk
pertumbuhan dan perbaikan jaringan, justru kemampuan sel akan
menurun sesuai dengan bertambahnya usia (Boedhi Darmojo &
Nugroho, 2000; Watson, 2003). Sedangkan pada sistem saraf,
sistem muskuloskeletal dan jantung, sel pada jaringan organ
dalam sistem itu tidak dapat diganti jika sel tersebut dibuang
karena rusak atau mati. Oleh karena itu, sistem tersebut berisiko
mengalami penuaan dan memiliki kemampuan yang rendah untuk
tumbuh dan memperbaiki diri dan sel dalam tubuh seseorang
ternyata cenderung mengalami kerusakan dan akhirnya sel akan
mati karena sel tidak dapat membelah lagi (Watson, 2003).
b. Teori sintesis protein. Teori sintesis protein menyatakan bahwa
proses penuaan terjadi ketika protein tubuh terutama kolagen dan
elastin menjadi kurang fleksibel dan kurang elastis. Observasi
dapat dilakukan pada jaringan seperti kulit dan kartilago, hal ini
dihubungkan dengan adanya perubahan kimia pada komponen
protein dalam jaringan tersebut. Pada lansia, beberapa protein
terutama kolagen pada kartilago dan elastin pada kulit dibuat oleh
tubuh dengan struktur yang berbeda dengan protein tubuh orang
yang lebih muda. Banyak kolagen pada kartilago dan elstin pada
kulit yang kehilangan fleksibilitasnya serta menjadi lebih tebal,
seiring dengan bertambahnya usia, perubahan permukaan kulit
yang kehilangan elastisitasnya akan cenderung berkerut (Tortora
& Anaqnostakos (1990) dalam Watson, 2003).
c. Teori radikal bebas. Nugroho (2000) menyatakan bahwa dalam
teori terjadi ketidakstabilan radikal bebas sehingga oksidasi
bahan-bahan organik seperti karbohidrat dan protein. Radikal ini
menyebabkan sel-sel tidak mampu lagi beregenerasi.
8
2. Teori Kejiwaan Sosial
a. Teori pengunduran diri. Teori ini menyatakan bahwa saat lanjut
usia terjadi pengunduran diri yang mengakibatkan penurunan
interaksi antara lanjut usia dengan lingkungan sosialnya
(Cummins and Henry (1961) dalam Suriadi, 1999). Klien
merupakan muslim taat dan mempunyai suami seorang pemuka
agama. Setelah suami meninggal, dan kini klien memiliki
penyakit katarak sehingga tidak bisa melihat, klien mengalami
kemunduran dalam interaksi sosial.
b. Perubahan-perubahan yang terjadi pada lanjut usia
Adapun beberapa faktor yang dihadapi lansia yang sangat mempengaruhi
kesehatan jiwa mereka adalah perubahan kondisi fisik, perubahan fungsi dan
potensi seksual, perubahan aspek psikososial, perubahan yang berkaitan
dengan pekerjaan, dan perubahan peran sosial di masyarakat.
Perubahan-perubahan tersebut akan berdampak terhadap sistem
muskuloskeletal yang merupakan komponen struktur yang utama, dimana
sistem ini mengalami perubahan dalam muskulature yaitu otot yang mengecil
serta progresif (atrofi) dan tulang kehilangan kalsium secara progresif
(dekalsifikasi) (Tortora & Anaqnostakos (1990) dalam Watson, 2003).
Perubahan yang lambat akan membuat tulang pada lansia lebih mudah fraktur
karena penurunan elastisitas sendi yang disebabkan oleh adanya perubahan
dalam sintesis kolagen yang cenderung mengalami kerusakan (Watson, 2003).
Perubahan Kondisi Fisik
Setelah orang memasuki masa lansia, umumnya mulai dihinggapi adanya
kondisi fisik yang bersifat patologis. Misalnya, tenaga berkurang, kulit makin
keriput, gigi makin rontok, tulang makin rapuh, berkurangnya fungsi indra
pendengaran, penglihatan, gerak fisik dan sebagainya maka muncul gangguan
fungsional atau bahkan kecacatan pada lansia misalnya badan menjadi
9
bungkuk, pendengaran berkurang, penglihatan kabur, sehingga menimbulkan
keterasingan.
10
Perubahan Fungsi dan Potensi Seksual
Perubahan fungsi dan potensi seksual pada lanjut usia sering kali
berhubungan dengan berbagai gangguan fisik seperti gangguan jantung,
gangguan metabolisme, vaginitis, baru selesai operasi (prostatektomi),
kekurangan gizi (karena pencernaan kurang sempurna atau nafsu makan
sangat kurang), penggunaan obat-obatan tertentu (antihipertensi, golongan
steroid, tranquilizer), dan faktor psikologis yang menyertai lansia seperti rasa
malu bila mempertahankan kehidupan seksual pada lansia, sikap keluarga dan
masyarakat yang kurang menunjang serta diperkuat oleh tradisi dan budaya,
kelelahan atau kebosanan karena kurang variasi dalam kehidupannya,
pasangan hidup telah meninggal dunia, dan disfungsi seksual karena
perubahan hormonal atau masalah kesehatan jiwa lainnya misalnya cemas,
depresi, pikun, dan sebagainya.
Perubahan Aspek Psikososial
Pada umumnya setelah orang memasuki lansia maka ia mengalami
penurunan fungsi kognitif dan fungsi psikomotor. Fungsi kognitif meliputi
proses belajar, persepsi, pemahaman, pengertian, perhatian, dan lain-lain
sehingga menyebabkan reaksi dan perilaku lansia menjadi makin lambat.
Sementara fungsi psikomotorik (konatif) meliputi hal-hal yang berhubungan
dengan dorongan kehendak seperti gerakan, tindakan, koordinasi yang
berakibat bahwa lansia menjadi kurang cekatan.
c. Pengkajian Keperawatan
1. Aspek biologis
a. Usia. Faktor usia berpengaruh terhadap kemampuan melakukan
aktifitas, terkait dengan kekuatan muskuloskeletal. Hal yang perlu
dikaji diantaranya adalah postur tubuh yang sesuai dengan tahap
pekembangan individu.
b. Riwayat keperawatan. Hal yang perlu dikaji diantaranya adalah
riwayat adanya gangguan pada sistem muskuloskeletal, ketergantungan
11
terhadap orang lain dalam melakukan aktivitas, jenis latihan atau
olahraga yang sering dilakukan klien dan lain-lain.
c. Pemeriksaan fisik, meliputi rentang gerak, kekuatan otot, sikap tubuh,
dan dampak imobilisasi terhadap sistem tubuh.
2. Aspek psikologis
Aspek psikologis yang perlu dikaji di antaranya adalah bagaimana respons
psikologis klien terhadap masalah gangguan aktivitas yang dialaminya,
mekanisme koping yang digunakan klien dalam menghadapi gangguan
aktivitas dan lain-lain.
3. Aspek sosial kultural
Pengkajian pada aspek sosial kultural ini dilakukan untuk mengidentifikasi
dampak yang terjadi akibat gangguan aktifitas yang dialami klien terhadap
kehidupan sosialnya, misalnya bagaimana pengaruhnya terhadap
pekerjaan, peran diri baik dirumah, kantor maupun sosial dan lain-lain
4. Aspek spiritual
Hal yang perlu dikaji pada aspek ini adalah bagaimana keyakinan dan nilai
yang dianut klien dengan kondisi kesehatan yang dialaminya sekarang,
seperti apakah klien menunjukan keputusasaannya? Bagaimana
pelaksanaan ibadah klien dengan keterbatasan kemampuan fisiknya? Dan
lain-lain (Asmadi, 2008).
d. Diagnosa Keperawatan Gangguan mobilitas fisik (Tarwoto & Wartonah,
2003)
Tujuan Keperawatan (NOC)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ...x 24 jam klien menunjukkan:
- Mampu mandiri total
- Membutuhkan alat bantu
- Membutuhkan bantuan orang lain
- Membutuhkan bantuan orang lain dan alat
- Tergantung total
Dalam hal :
12
- Penampilan posisi tubuh yang benar
- Pergerakan sendi dan otot
- Melakukan perpindahan/ ambulasi : miring kanan-kiri, berjalan, kursi roda
Rencana Tindakan (NIC)
1. Latihan Kekuatan
Ajarkan dan berikan dorongan pada klien untuk melakukan program
latihan secara rutin
2. Latihan untuk ambulasi
- Ajarkan teknik Ambulasi & perpindahan yang aman kepada klien dan
keluarga.
- Sediakan alat bantu untuk klien seperti kruk, kursi roda, dan walker
- Beri penguatan positif untuk berlatih mandiri dalam batasan yang aman.
3. Latihan mobilisasi dengan kursi roda
- Ajarkan pada klien & keluarga tentang cara pemakaian kursi roda & cara
berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya.
- Dorong klien melakukan latihan untuk memperkuat anggota tubuh
- Ajarkan pada klien/ keluarga tentang cara penggunaan kursi roda
4. Latihan Keseimbangan
- Ajarkan pada klien & keluarga untuk dapat mengatur posisi secara mandiri
dan menjaga keseimbangan selama latihan ataupun dalam aktivitas sehari
hari.
5. Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar
- Ajarkan pada klien/ keluarga untuk mem perhatikan postur tubuh yg benar
untuk menghindari kelelahan, keram & cedera.
- Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk program latihan.
13
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
1. DATA UMUM
a. Nama Lansia : Ny. W
b. Usia : 80 tahun
c. Agama : Islam
d. Suku : Jawa
e. Jenis Kelamin : Perempuan
f. Nama Wisma : Anggrek
g. Pendidikan : SD
h. Riwayat Pekerjaan : IRT
i. Status Perkawinan : Menikah (menikah 1 kali dan suami
sudah meninggal)
j. Pengasuh Wisma : Ibu Rokhani
k. Jumlah Lansia dalam Wisma : 16 orang
2. DIMENSI BIOFISIK
a. Riwayat Penyakit (dalam 6 bulan terakhir)
Wawancara yang dilakukan kepada Ny W, didapatkan data bahwa Ny
W mengalami penyakit katarak sejak lama. Ny W pernah menjalani
operasi katarak mata kanannya di RST pada tahun 2003. Selain itu, Ny
W juga mengatakan menderta sakit gigi sejak 2007 serta tekanan darah
tinggi
b. Riwayat Penyakit Keluarga
Ny. W mengatakan bapak dan ibunya tidak menderita penyakit.
c. Riwayat Pencegahan Penyakit
1) Riwayat Monitoring Tekanan Darah
14
Tanggal 13/3 14/3 15/3 16/3 17/3 18/3
TD 160/100 150/90 140/90 140/80 - 170/100
Tanggal 19/3 20/3 21/3 22/3 23/3
TD 150/100 150/100 150/90 170/94 130/90
2) Riwayat Vaksinasi
Klien mengatakan tidak pernah disuntik imunisasi
3) Skrining Kesehatan yang Dilakukan
Menurut penjaga wisma kegiatan Posyandu yang dilaksanakan
setiap bulan oleh Puskesmas setempat berupa monitor tekanan
darah dan pengukuran berat badan.
d. Status Gizi
BB= 41 kg
TB= 152 cm
IMT= 17,74 BB kurang
e. Masalah Kesehatan Terkait Status Gizi
Ny W mengatakan sulit sekali untuk makan. Ny. W juga mengatakan
sering tidak nafsu makan karena makanan di unit rehabilitasi
mengandung penyedap rasa seperti micin sehingga makanan sering
tidak dihabiskan. Ny. W mengatakan sering minum air putih dan
ditambah makan-makanan cemilan.
f. Masalah Kesehatan yang Dialami Saat Ini
Ny. W mengeluh merasakan pegal-pegal pada seluruh tubuh, terutama
di bagian punggung dan kaki kiri. Ny. W dapat berjalan tanpa
menggunakan alat bantu. Dengan bentuk tubuh kifosis atau
membungkuk, Ny. W dapat berjalan walaupun harus rambatan karena
penglihatan yang berkurang. Beliau sulit untuk makan, walaupun
makan 3 kali dalam sehari, akan tetapi porsi yang bisa Ny. W makan
hanya sedikit sekali, untuk kebutuhan cairan Ny. W biasa
menghabiskan 7 gelas dalam sehari. Ny. W menghabiskan waktunya di
tempat tidur dengan duduk atau berbaring. Toileting, makan dan
minum dapat dilakukan mandiri.
15
g. Obat-obatan yang Dikonsumsi Saat Ini
Ny. W sedang mengkonsumsi antalgin.
h. Tindakan Spesifik yang Dilakukan Saat Ini
Tidak ada tindakan spesifik yang dilakukan untuk mengatasi masalah
kesehatan yang dialami Ny. W, kecuali pemberian obat yang diberikan
oleh dokter atau pengasuh wisma.
i. Status Fungsional (AKS)
Indeks KATZ: A
j. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
1) Mandi : Mandiri
2) Berpakaian : Mandiri
3) Mobilisasi : Mandiri
4) Toiletting : Mandiri
5) Personal Higiene : Mandiri
6) Makan dan Minum : Mandiri
k. Ketidaknyamanan
Pengkajian nyeri :
P : nyeri bertambah ketika kedua kaki digunakan untuk berjalan dan
saat makan makanan keras
Q : nyeri terasa seperti diremas
R : di bagian kaki kiri terutama di paha dan punggung dan gigi
S : Skala nyeri dengan wajah: 2 ketika Ny. W tidak melakukan
mobilisasi berjalan.
Skala nyeri dengan wajah: 4 ketika Ny. W melakukan mobilisasi
berjalan.
T : sekitar 1-2 menit, ketika berjalan
16
3. DIMENSI PSIKOLOGI
a. Status Kognitif
NO PERTANYAAN JAWABAN
BETUL SALAH
1 Tanggal berapa hari ini? √
2 Hari apakah hari ini? √
3 Apakah nama tempat ini? √
4 Berapa nomor telefon rumah anda? √
5 Berapa usia anda? √
6 Kapan anda lahir? (Tgl/ Bln/ Thn) √
7 Siapakah nama presiden sekarang? √
8 Siapakah nama presiden sebelumnya? √
9 Siapakah nama ibu anda? √
10 5 + 6 adalah? √
Jumlah Kesalahan 2
SPMSQ= baik, dengan jumlah kesalahan 2
1) Perubahan yang timbul terkait status kognitif
Klien berbicara sesuai dengan topik
2) Dampak yang timbul terkait status kognitif
Klien jarang berbicara dengan teman-teman satu wisma atau
berbeda wisma ketika disapa atau diajak bicara.
b. Status Depresi
NO PERTANYAAN JAWABAN Pengkajian
awal
1 Apakah pada dasarnya anda puas
dengan kehidupan anda? Tidak Tidak
2 Sudahkan anda meninggalkan
aktivitas dan minat anda? Ya Tidak
3 Apakah anda merasa bahwa hidup
anda kosong? Ya Ya
4 Apakah anda sering bosan? Ya Ya
5 Apakah anda mempunyai semangat
setiap waktu? Tidak Tidak
6 Apakah anda takut sesuatu akan
terjadi pada anda? Ya Tidak
7 Apakah anda merasa bahagia setiap
waktu? Tidak Tidak
8 Apakah anda merasa jenuh? Ya Ya
9 Apakah anda lebih suka tinggal di
rumah pada malam hari, daripada
pergi melakukan sesuatu yang baru?
Ya Ya
17
10 Apakah anda merasa bahwa anda
lebih banyak mengalami masalah
dengan ingatan anda dari pada yang
lain?
Ya Tidak
11 Apakah anda berfikir sangat
menyenangkan hidup sekarang ini? Tidak Tidak
12 Apakah anda merasa tidak berguna
saat ini? Ya Ya
13 Apakah anda merasa penuh
berenergi saat ini? Tidak Ya
14 Apakah anda saat ini sudah tidak ada
harapan lagi? Ya Ya
15 Apakah anda berfikir bahwa banyak
orang yang lebih baik dari anda? Ya Tidak
TOTAL KESESUAIAN 10
The Geriatric Depresion Scale= 10
1) Perubahan yang timbul terkait status depresi
Klien berbicara sesuai dengan topik yang ditanyakan dan
memahami pembicaraan lawan bicaranya.
2) Dampak yang timbul terkait status depresi
Klien kurang bersosialisasi dengan baik. Ny W mengungkapkan
ingin menyusul suaminya yang sudah meninggal.
c. Keadaan Emosi
1) Ansietas
Klien terlihat cemas dan mengatakan ingin kelar dari unit
rehabilitasi dan tinggal di kampung. Klien mengatakan ingin
meninggal dalam keadaan khusnul khotimah dan setelah
meninggal didoakan terus
2) Perubahan Perilaku
Klien jarang menyapa, mengajak berbicara dan dapat bersosialisasi
dengan teman-teman wisma maupun lingkungan karena penurunan
dalam penglihatan dan pendengaran.
3) Mood
Klien sering duduk dan berbaring di tempat tidur.
18
4. DIMENSI FISIK
a. Luas Wisma
Luas wisma Anggrek yaitu 170 m2. Fasilitas di dalam wisma Anggrek
antara lain berupa tempat tidur, kasur, bantal, lemari pakaian kecil,
meja kursi tamu, TV berwarna 21 inc, lemari TV, pompa air, termos,
jam dinding, white board.
b. Keadaan Lingkungan di dalam Wisma
1) Penerangan
Penerangan dalam kamar kelayan pada saat pagi dan malam hari
cukup terang. Cahaya matahari dapat masuk ruangan melalui
jendela kaca pada pagi dan siang hari. Penerangan di wisma pada
malam hari menggunakan 6 buah lampu neon. Pencahayaan dalam
kamar mandi remang-remang karena cahaya matahari tidak dapat
masuk terhalang oleh tembok dan tidak terdapat lampu penerangan
di dalamnya.
2) Kebersihan dan Kerapian
Kebersihan dalam wisma secara umum cukup bersih karena
setiap pagi disapu dan dipel oleh petugas kebersihan. Meja di
samping tempat tidur lansia jarang dibersihkan, serta kebiasaan
lansia yang menyimpan makanan didalam lemari yang terlalu lama
menimbulkan bau yang tidak sedap.
Kebersihan tempat tidur lansia merupakan tanggung jawab
masing-masing lansia. Tempat tidur penerima manfaat secara
umum rapi, hanya ada beberapa penerima manfaat yang tidak
mampu membersihkan sendiri karena ketidakmampuan.
3) Pemisahan Ruangan antara Pria dan Wanita
Seluruh penghuni unit rehabilitasi berjenis kelamin perempuan
sehingga tidak memerlukan pemisahan ruangan.
4) Sirkulasi Udara
Jumlah jendela dalam wisma Anggrek sebanyak 34 buah jendela
kaca yang bisa dibuka dan ditutup. Siang hari jendela tersebut
19
dibuka dan malam hari ditutup. Jumlah pintu keluar masuk wisma
adalah 5 buah. Sirkulasi udara dalam wisma yaitu melalui lubang
angin yang terdapat di atas setiap pintu dan jendela. Kondisi
lubang angin di wisma cukup bersih.
5) Keamanan
Kondisi lantai dalam wisma bersih dan rata. Lantai terbuat dari
keramik berwarna putih. Lantai kamar mandi di wisma terdapat
noda kecoklatan dan tidak licin, serta terdapat pegangan di
sepanjang tembok menuju kamar mandi sehingga memudahkan
lansia dalam mobilisasi.
6) Sumber Air Minum
Sumber air minum atau dikonsumsi penerima manfaat berasal dari
galon isi ulang dan sumur artesis. Kualitas air yang digunakan
cukup baik. Pengelolaan air minum dilakukan oleh bagian dapur.
Air minum untuk membuat teh dimasak terlebih dahulu sebelum
diminum, sedangkan untuk air putih menggunakan air mineral.
7) Ruang Berkumpul Bersama
Terdapat ruang berkumpul di bagian depan unit rehabilitasi tetapi
jarang digunakan lansia untuk berkumpul atau melakukan suatu
kegiatan.
c. Keadaan Lingkungan di luar Wisma
1) Pemanfaatan Halaman
Halaman bagian depan dan samping kiri unit rehabilitasi cukup
luas, terdapat beberapa tanaman dalam pot. Halaman depan unit
rehabilitasi tampak sangat gersang karena tidak terdapat pohon
yang tinggi. Halaman bagian samping ditanami beberapa pohon
dan dimanfaatkan oleh lansia untuk menjemur pakaian.
2) Pembuangan Air Limbah
Air limbah di unit rehabilitasi dibuang ke saluran pembuangan air
berupa parit yang terbuka. Saluran pembuangan limbah di sekitar
20
unit rehabilitasi cukup lancar sehingga tidak ada genangan air
limbah di parit.
3) Pembuangan Sampah
Sampah dibuang dan dikumpulkan di tempat sampah, dan
tumpukan semua sampah dibuang ke sungai. Sampah kering
dibakar di samping unit rehabilitasi.
4) Sanitasi
Kebersihan lingkungan di dalam wisma baik dan bersih. Setiap
penerima manfaat melaksanakan tugas masing-masing dalam
membersihkan wisma seperti menyapu dan mengepel sehingga
kebersihan wisma tetap terjaga.
5) Sumber Pencemaran
Sumber pencemaran di wisma anggrek berupa pencemaran udara
yang diakibatkan oleh kebersihan ruangan wisma yang kurang
terjaga.
5. DIMENSI SOSIAL
a. Hubungan Lansia dengan lansia di dalam wisma
Hubungan antara Ny. W dengan lansia lain dalam wisma tidak dekat
walaupun Ny. W mengatakan memiliki 1 teman dekat di sesama
wisma namun sudah keluar dari wisma. Ny. W sering berinteraksi dan
hanya duduk atau tiduran di tempat tidur dan hanya diam, berbicara
ketika disapa atau diajak berbicara.
b. Hubungan Antar Lansia di luar Wisma
Hubungan antara Ny. W dengan lansia di luar wisma mawar sangat
kurang. Hal tersebut disebabkan keterbatasan Ny. W dalam
berkomunikasi dan mobilisasi ke wisma lain, serta kurangnya kegiatan
bersama di luar wisma, misalnya berkumpul bersama, makan bersama,
21
menonton TV bersama, dan rekreasi. Bahkan senam lansia yang
dilakukan beramai-ramai dengan lansia lain tidak bisa dilakukan
karena Ny. W sering merasa nyeri. Namun Ny W selalu hadir dalam
kegiatan pengajian
c. Hubungan Lansia dengan Anggota Keluarga
Ny. W memiliki keluarga namun suami Ny. W sudah meninggal. Ny.
W memiliki 1 anak dan keluarganya yang lain tidak peduli sehingga
Ny. W memutuskan untuk tinggal di unit rehabilitasi Harapan Ibu.
d. Hubungan Lansia dengan Pengasuh Wisma
Hubungan antara Ny. W dengan pengasuh wisma cukup baik,
pengasuh wisma selalu meluangkan waktu membantu Ny. W dalam
memenuhi kebutuhan sehari-hari jika diminta, karena sebagian besar
aktivitas masih bisa dilakukan Ny. W sendiri walaupun dibantu dengan
lansia lain.
e. Kegiatan Organisasi Sosial
Ny. W tidak bisa mengikuti kegiatan di unit rehabilitasi karena
keterbatasan dalam mobilisasi dan nyeri yang dirasakan, kecuali hanya
sesekali saja. Seperti kegiatan TAK yang dilakukan oleh mahasiswa
dan juga pengajian.
6. DIMENSI TINGKAH LAKU
a. Pola Makan
Ny. W makan 3 kali sehari dengan menu makanan disesuaikan dari
unit rehabilitasi yang bervariasi. Ny. W hanya makan sedikit dari jatah
makanan yang diberikan. Ny. W mengatakan nafsu makan berkurang,
Ny. W minum 7 gelas dalam sehari.
b. Pola Tidur
Ny. W memulai tidur jam 21.00 malam namun selalu terbangun jam
01.00 atau 02.00 untuk sholat malam sampai subuh. Setelah itu, Ny. W
22
terjaga atau tidur ayam-ayam hingga siang hari dengan durasi sebentar-
sebentar bangun dan tidak teratur.
c. Pola Eliminasi
Ny. W mengatakan ketika lancar biasanya BAB dapat sehari sekali
dan BAK lebih dari 2 kali sehari. Ny. W juga mengatakan belum bisa
BAB seharian (pada saat pengkajian), Ny W mengatakan di unit
rehabilitasi biasanya BAB 4 hari sekali.
d. Kebiasaan Buruk Lansia
Ny. W termasuk lansia yang bersih sehingga ranjang bersih tanpa
adanya bau urin atau pesing maupun BAB. Ny. W jarang
menghabiskan jatah makanannya karena merasa kurang nafsu makan.
e. Pelaksanaan Pengobatan
Ny. W sedang mengkonsumsi antalgin.
f. Kegiatan Olahraga
Ny. W tidak melakukan olahraga rutin atau khusus, hanya terbatas
pada mobilisasi ringan, seperti ke kamar mandi maupun jalan-jalan di
dalam wisma untuk ke kamar mandi.
g. Rekreasi
Ny. W sudah lama tidak mengikuti kegiatan rekreasi.
h. Pengambilan Keputusan
Pengambilan keputusan dilakukan sesuai kebijaksanaan unit
rehabilitasi.
7. DIMENSI SISTEM KESEHATAN
a. Perilaku Mencari Pelayanan Kesehatan
Pada saat Posyandu lansia, Ny. W mengungkapkan badannya pegel-
pegel. Ny. W mengatakan sering nyeri pada bagian punggung, gigi dan
kaki kiri ketika berdiri terlalu lama. Klien juga mengatakan sulit BAB.
b. Sistem Pelayanan Kesehatan
1) Fasilitas Kesehatan yang Tersedia
23
Fasilitas kesehatan yang ada adalah Puskesmas. Unit rehabilitasi
juga menyediakan beberapa jenis obat yang dapat dikonsumsi oleh
lansia yang sakit.
2) Jumlah Tenaga Kesehatan
Ada 3 tenaga kesehatan dari Puskesmas.
3) Tindakan Pencegahan terhadap Penyakit
Dengan skrining awal melalui Posyandu lansia.
4) Jenis Pelayanan Kesehatan yang Tersedia
Jenis pelayanan kesehatan yang tersedia berupa Posyandu lansia
yang bekerjasama dengan Puskesmas.
5) Frekuensi Kegiatan Pelayanan Kesehatan
Kegiatan Posyandu lansia rutin dilakukan setiap bulanwalaupun
tanggalnya tidak tentu.
8. PEMERIKSAAN FISIK
No. Bagian/region Hasil Pemeriksaan
1. Kepala Bentuk mesochepal, bersih, tidak ada lesi, terlihat
cukup pucat, rambut beruban dan sedikit
berantakan dan berbau tidak sedap.
2. Wajah/muka Tidak ada lesi, kulit putih kekuning-kuningan dan
sedikit pucat, dan berkeriput
3. Mata Isokor, Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
rangsang cahaya +/+, katarak di mata kiri
4. Telinga Simetris, terdapat sedikit serumen
5. Mulut dan Gigi Mulut: bersih, tidak ada sianosis, kering, tidak ada
lesi
Gigi: bersih, gigi sudah tidak lengkap tinggal
bagian belakang atas dan bawah depan bawah,
tidak ada lesi pada gusi
6. Leher Simetris, tidak ada lesi, Tidak ada pembesaran
24
tiroid, tidak ada nyeri telan
7. Dada I : Pengembangan dada ketika napas simetris, tidak
ada lesi, tidak ada cuping hidung dan tidak
menggunakan otot bantu pernapasan.
Pa : Taktil fremitus sama antara kanan dan kiri
Pe : Sonor pada lapang paru kanan dan kiri
A : Suara paru vesikuler, tidak ada ronchi atau
wheezing
8. Jantung I : Ictus cordis tak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V
Pe : Konfigurasi jantung ada, batas jantung normal
Au: S1 normal, S2 normal, gallop (-), murmur (-)
9. Abdomen Tidak ada lesi, terdapat distensi dan nyeri tekan,
abdomen teraba tidak keras.
10. Ekstremitas Atas Tidak ada lesi, kekuatan otot 4/4, tonus otot 4/4
11. Ekstremitas
Bawah
Nyeri pada tungkai kiri, tremor saat digerakkan.
Kekuatan otot 4/4.
9. PEMERISAAN INTEGRITAS KULIT
Keadaan umum: Turgor kulit buruk bagian ekstrimitas bawah, tidak
terdapat odem, pitting edema kembali kurang dari 3 detik.
25
B. ANALISA DATA
Tanggal Data Fokus Diagnosa Keperawatan
13 Maret
2013
09.30 WIB
DS:
P : nyeri bertambah ketika kedua kaki digunakan untuk berjalan, saat
makan makanan keras
Q : nyeri terasa seperti diremas
R : di bagian kaki kiri dari terutama di punggung belakang, bokong
hingga paha, gigi
S : Skala nyeri dengan wajah: 2 ketika Ny. W melakukan mobilisasi
berjalan.
Skala nyeri dengan wajah: 4 ketika Ny. W melakukan mobilisasi
berjalan lalu berhenti lama
T : sekitar 1-2 menit
Ny W mengatakan kesulitan berpindah atau berjalan
DO :
- Terdapat ekspresi menahan sakit ketika berdiri lama
- Klien melokasikan nyeri di punggung bawah, pantat,hingga paha
- Ny W tampak hanya di tempat tidur
- usia 80 tahun
Nyeri kronik (00133) pada Ny. W
berhubungan dengan ketunadayaan
fisik kronik
26
- bentuk punggung membungkuk
13 Maret
2013
09.30 WIB
DS:
a. Klien mengatakan melihat dan mendengarnya aga kurang
b. Klien mengatakan sering ke kamar mandi
DO:
c. klien memiliki katarak
d. Klien mengalami penurunan pendengaran
e. usia 80 tahun
f. kesulitan berjalan
g. postur tubuh membungkuk
Risiko jatuh (00155) berhubungan
dengan penurunan fisiologi tubuh
dan proses menua
13 Maret
2013
09.30 WIB
DS:
- Ny. W mengatakan selalu ikut kegiatan keagamaan
- Ny. W mengatakan ingin meninggal dalam keadan khusnul
khotimah
- Ny W mengatakan meminta untuk dipandu dalam membaca ayat
suci Al Qur’an
- Ny W mengatakan selalu bangun untuk sholat malam
DO:
Kesiapan meningkatkan
kesejahteraan spiritual (00068)
27
- Ny W tampak sholat wajib tepat waktu
- Ny W tampak antusias bila membicarakan tentang pengajian
28
C. PRIORITAS MASALAH
Dx. Keperawatan
Prioritas Pembenaran
Risiko jatuh pada Ny W (00155)
berhubungan dengan penurunan
fisiologi tubuh dan proses menua
High priority Masalah risiko jatuh apabila tidak diatasi atau dicegah bisa
membahayakan Ny W. Apabila terjadi jatuh pada Ny W bia
menyebabkan kondisi yang semakin parah pada Ny M.
Nyeri kronik (00133) pada Ny. W
berhubungan dengan ketunadayaan
fisik kronik
Medium Priority Diagnosa keperawatan : nyeri kronik di paha hingga lutut dan
punggung bawah hingga pantat dikarenakan pada Ny. W memiliki
postur yang tidak baik. Masalah nyeri lebih efektif ditangani
karena metode intervensi yang diberikan lebih bervariasi dan
pasien lebih dapat kooperatif.
Kesiapan meningkatkan kesejahteraan
spiritual (00068)
Low Priority Diagnosa kesiapan meningkatkan kesejahteraan sosial dipilih
karena masalah keperawatan ini merupakan masalah yang
tampak.Klien menunjukkan minat pada hal spiritualitas dan
keagamaan
29
D. RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa
Keperawatan
Tujuan Kode
NIC Intervensi
Umum Khusus
1. Risiko jatuh
pada Ny W
(00155)
berhubungan
dengan
penurunan
fisiologi tubuh
dan proses
menua
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 8 hari
diharapkan Ny. W.
tidak terjatuh dengan
kriteria hasil:
1. Tidak ada kejadian
jatuh selama 12
hari minimal
2. Ny. W mampu
menggunakan
fasilitas sekitar
sebagai pengaman
seperti:pegangan
besi di sekitar
kamar mandi,
sekitar kamar dan
kursi-kursi kayu di
sekitar ruang kayu.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 8 hari
diharapkan ada perbaikan
pola aktivitas dengan kriteria
hasil:
1. Ny. W mampu berjalan
tanpa dituntun 3 meter
2. Ny. W mengatakan
olahraga ringan setiap hari
3. Ny. W mengatakan nyeri
berkurang, skala 3
0180
1850
6654
1. Range of motion
latih high intensity strenght
training
2. Fall prevention
a. Berikan pencahayaan yang
cukup di ruangan untuk
meningkatkan penglihatan
b. Jangan biarkan lantai dalam
keadaan licin
c. Bantu klien ketika akan pergi
ke Kamar Mandi
d. Anjurkan Ny. W untuk ikut
senam tiap pagi sambil duduk
e. Berikan info ke Ny. E (teman
sekamar Ny. E) bahwa Ny. W
perlu dibantu untuk
mengurangi risiko jatuh.
3. Surveillance safety
a. Monitor lingkungan yang
potensial membahayakan
b. Pertahankan keamanan
lingkungan
c. Monitor perubahan yang
terjadi khususnya perubahan
fungsi fisik dan kognitif yang
30
memungkinkan kejadian jatuh.
2. Nyeri kronik
(00133) pada
Ny. W
berhubungan
dengan
ketunadayaan
fisik kronik
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2 minggu
diharapkan nyeri yang
dirasakan Ny. W
berkurang.
- Ny. W
menyatakan nyeri
berkurang dari
skala 3 menjadi 1
ketika berjalan ,
dari skala 4
menjadi 2 ketika
berdiri lama
- Ny. W tidak
menunjukkan
tanda-tanda nyeri
secara verbal
maupun non
verbal.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 minggu
diharapkan Ny.Z mampu
melakukan tindakan
penanganan nyeri secara
mandiri.
- Ny. W mampu
menjelaskan cara untuk
mengurangi nyeri yang
telah diajarkan
- Ekspresi wajah rileks
- TD : 120/80-130/90
mmHg
- Ny. W dapat
menyebutkan penyebab
nyeri yang dirasakan
1400 Pain management:
1. Kaji lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
dan faktor yang menyebabkan.
2. Observasi ketidaknyamanan dengan
isyarat nonverbal.
3. Pastikan pasien menerima analgesic
(antasida untuk nyeri lambungnya).
4. Kaji dampak dari nyeri yang
mempengaruhi kualitas hidup
(tidur, aktivitas, kognitif, dst)
5. Ajarkan teknik nonfarmakologi
seperti relaksasi nafas dalam dan
masase
3. Kesiapan
meningkatkan
kesejahteraan
spiritual
(00068)
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2 minggu
klien mampu
mengekspresikan
kemudahan dalam
5426
Spiritual growth facilitation
1. luangkan waktu untuk PM
2. tawarkan untuk beribadah
individu maupun jamaah
3. dukung keikutsertaan dalam
kegiatan agama
31
beragama dengan
kriteria hasil :
PM mengikuti
kegiatan keagamaan
PM menjalankan
ibadah wajib dan
sunah
PM mendapatkan
dukungan mengenai
kegiatan keagamaan
5420
Spiritual support
4. terbuka dengan PM
5. rujuk pada ahli spiritual sesuai
pilihan PM
6. empati pada PM
7. fasilitasi dalam beribadah
32
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Waktu Nomor
Dx. Kep
Tujuan Implementasi Evaluasi
Umum Khusus
Rabu
13-3-13
1 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 8 hari
diharapkan Ny. W.
tidak terjatuh dengan
kriteria hasil:
1. Tidak ada kejadian
jatuh selama 12
hari minimal
2. Ny. W mampu
menggunakan
fasilitas sekitar
sebagai pengaman
seperti:pegangan
besi di sekitar
kamar mandi,
sekitar kamar dan
kursi-kursi kayu di
sekitar ruang kayu.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 8 hari
diharapkan ada
perbaikan pola
aktivitas dengan
kriteria hasil:
1. Ny. W mampu
berjalan tanpa
dituntun 3 meter
2. Ny. W mengatakan
olahraga ringan
setiap hari
3. Ny. W mengatakan
nyeri berkurang,
skala 3
1. Mengkaji kondisi
lingkungan sekitar wisma
DS: Ny W mengatakan:” ya aku
ki yo neng kamar mandi dewe
mas, rambatan. karang ki mripate
ga iso ndelog mas, mung koyo
ono bayangan thok tapi
alhamdulillah rak tau tibo mas”
DO:
tempat tidur Ny W berada di
ujung, paling dekat dengan pintu
dan kamar mandi. Di sekitar
kamar mandi dan mushola ada
pegangan
2. Mengkaji kebiasaan
mobilisasi Ny W
DS: Ny W mengatakan:” ya aku
neng kamar mandi, terus kadang
ke mushola mas, terus yo ke
tempat tidur mbah liane. nek ga
yo turonan wae mas neng kasur
DO:
2 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, Ny
W melaporkan
gangguan rasa nyaman
berkurang dengan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 15 menit
tidak terjadi
peningkatan kerusakan
gigi dengan kriteria
1. Melakukan pengumpulan
data-data umum pada
penerima manfaat dan
mengkaji riwayat kesehatan
yang dialami dalam jangka
waktu 6 bulan terakhir
DS :
a. Ny W mengungkapkan “niki
mboten ketingal mpun dangu.
Mumet terus mas, gusine loro.
Mumet e seko batuk, mripat
nganti gulu mburi kene lho.”
33
kriteria hasil :
a. Penurunan skala
nyeri dari 3
menjadi 1
hasil :
a. Kemerahan pada
mukosa gusi
menurun
b. Karies gigi tidak
meluas
c. Ny W sikat gigi
minimal 2 kali
sehari
b. Ny W mengungkapkan
“Gusine nek nggo mangan
atos ki rakcedas, malah loro
mas, kadang-kadang yo bu
Rini maringi lontong kalih
numbaske gedang goreng. Nek
mboten yo lawoh e tok iku mas
sing tak pangan.”
c. Ny W: “Aku mbien tahun
2007 pernah operasi katarak
mas, tapi mung mripat tengen
thok”
d. Ny W mengungkapkan, “Aku
gak krasan mas neng kene. Iki
ameh golek uwong sing gelem
ngopeni aku. Ikhlas duwit
pensiunanku ben di pek ae.
Neng kene gak enek sing iso
disambati, podo ngurus I
awake dewe-dewe.Rasane
pengen nyusul bojoku ae mas.
Ngadep teng Gusti Allah.”
e. Ny W: ”nek tak nggo mlaku ki
lho mas, kemeng kabeh awake,
sikile”
f. Ny K (pengasuh di Wisma
Anggrek) mengungkapkan,
“Mbah W itu dulu udah
34
pernah kesini mas. Trus
dijemput mantunya, tapi
ternyata beberapa minggu
kemarin ada yang ngantar
kesini. Mantunya itu Cuma
mau minta uang pensiunannya
saja”
DO :
a. Pemeriksaan TTV
- TD : 160/100 mmHg
- HR : 90 x/menit
- RR : 18 x/menit
b. Pemeriksaan mulut dan gigi
- Bau mulut (-)
- Mulut tampak bersih
- Ompong, terdapat
beberapa gigi geraham,
- Karies (+)
-
2. Mengkaji skala nyeri yang
dialami
DS :
a. Pengkajian nyeri Ny W
P : nyeri bertambah ketika kedua
kaki digunakan untuk
berjalan
Q : nyeri terasa seperti diremas
R : di bagian kaki kiri dari
terutama di punggung
belakang, bokong hingga
35
paha, gigi
S : Skala nyeri dengan wajah: 2
ketika Ny. W melakukan
mobilisasi berjalan.
Skala nyeri dengan wajah: 4
ketika Ny. W melakukan
mobilisasi berjalan lalu
berhenti lama
T : sekitar 1-2 menit
DO : -
3. Mengkaji perilaku
pengontrolan nyeri yang
dilakukan
DS :
a. Ny W mengatakan “Yo nek
senut-senut kumat ngombe
antalgin. Sedino ping 3. Iki
nek loro tak sikati trus kumur-
kumur banyu anget. Nek bar
kemu yo mending, tapi nek
ngene iki yo cenut-cenut e
soyo kroso, tambah mumet
sisan.”nek pas loro sikile opo
boyoke yo tak nggo istirahat
mas”
DO : -
A : masalah belum teratasi, dibuktikan dengan masih adanya
keluhan nyeri dengan skala 4
P : Berikan tindakan pain management dan dorong klien untuk
menjaga kebersihan mulut serta gigi
36
3 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2 minggu
klien mampu
mengekspresikan
kemudahan dalam
beragama dengan
kriteria hasil :
PM mengikuti
kegiatan keagamaan
PM menjalankan
ibadah wajib dan
sunah
PM mendapatkan
dukungan mengenai
kegiatan keagamaan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 7 x 10 menit,
stress Ny W menurun
dan Ny W melaporkan
kepercayaan kekuatan
spiritual, kriteria hasil:
a. Terjadi penurunan
skala kecemasan
b. Terjadi penurunan
skala depresi
b. TTV normal (TD
140/90, Nadi 80-
100 x/mnt, dan
RR 18-20 x/mnt)
1. Melakukan pengkajian
mengenai ibadah yang
dilakukan
DS :
a. Ny W mengungkapkan “yo
sholat wajib sunnah ki mesti
mas. Nek bengi sholat sunah
iso luweh sko skali mas”
b. Nek ono pengajian yo melu
mas, kalih njenengan nggeh
mas nggeh
c. yo zikir, sabar
DO :
- tampak ada sajadah dan
mukena di atas tempat tidur
Ny W
2. Memodifikasi lingkungan
bersih, nyaman dan aman
DS : -
DO :
a. Lantai tampak bersih dan
tidak licin
A : Masalah belum teratasi
P : Dorong Ny W untuk meningkatkan kebutuhan spiritual
Kamis
14-3-13
1 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 8 hari
diharapkan Ny. W.
tidak terjatuh dengan
kriteria hasil:
1. Tidak ada kejadian
jatuh selama 12
hari minimal
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 8 hari
diharapkan ada
perbaikan pola
aktivitas dengan
kriteria hasil:
1. Ny. W mampu
berjalan tanpa
1. Melihat mobilisasi PM ke
kamar mandi dan mushola
DS: Ny W mengatakan: “yo
ngene iki mas, rambatan, neng
cedak kamar mandi karo mushola
ono cekelane”
DO: Ny W tampak berjalan
berpegangan tembok
37
2. Ny. W mampu
menggunakan
fasilitas sekitar
sebagai pengaman
seperti:pegangan
besi di sekitar
kamar mandi,
sekitar kamar dan
kursi-kursi kayu di
sekitar ruang kayu.
dituntun 3 meter
2. Ny. W mengatakan
olahraga ringan
setiap hari
3. Ny. W mengatakan
nyeri berkurang,
skala 3
2 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, Ny
W melaporkan nyeri
berkurang dengan
kriteria hasil :
a. Penurunan skala
nyeri dari 4
menjadi 2
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 15 menit
tidak terjadi
peningkatan kerusakan
gigi dengan kriteria
hasil :
a. Kemerahan pada
mukosa gusi
menurun
b. Karies gigi tidak
meluas
2. Memonitor tanda-tanda vital DS :
a. Ny W mengatakan, “iki
untune jek loro, mumet.
Turune yo gak iso tanek,
tangi turu maneh, tangi turu
meneh.”
DO :
a. Pemeriksaan TTV
- TD 150/90 mmHg
- Nadi 90 x/mnt
3. Mengkaji status nyeri yang
dialami
DS :
a. Ny W mengungkapkan,”
Rodo mending, tapi yo jek
loro. Sirah e ijek
mumet.Skalane 4 mas”
38
DO :
a. Ny W tampak menempelkan
koyo pada dahinya
4. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan nutrisi
DS :
a. Ny W mengatakan, “Aku nek
mangan sego atos loro, tak
pangan lawuh e tok.”
DO :
a. Ny W tampak hanya makan
sayur dan lauk diberikan,
tanpa nasi
A : masalah belum teratasi
P : Pantau pelaksanaan oral hygiene secara mandiri
A : Masalah belum teratasi
P : Berikan perawatan mata pada Ny W
3 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 7 x 24 jam,
keputusasaan pada Ny
W tidak terjadi dengan
kriteria hasil :
a. Ny W melaporkan
keinginan untuk
sehat
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 7 x 10 menit,
stress pada Ny W
menurun dan Ny W
melaporkan
kepercayaan pada
kekuatan spiritual
dengan kriteria hasil :
a. Terjadi penurunan
skala kecemasan
b. Terjadi penurunan
5. Memodifikasi lingkungan
aman dan nyaman
DS :-
DO :
a. Lantai bersih dan tidak licin
6. Mendorong Ny W dalam
pemenuhan kebutuhan
spiritual
DS :-
DO :
a. Ny W tampak menjalankan
sholat dhuhur di atas tempat
tidurnya
A : Masalah belum teratasi dibuktikan dengan Ny W masih
mengungkapkan keinginan untuk keluar dari unit rehabilitasi
P : Dorong Ny W untuk mengikuti kegiatan kelompok
39
skala depresi
c. TTV menunjukkan
dalam batas normal
(TD 140/90, Nadi
80-100 x/mnt, dan
RR 18-20 x/mnt)
Jum’at
15-3-13
1,2 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, Ny
W melaporkan
gangguan rasa nyaman
berkurang dengan
kriteria hasil :
a. Penurunan skala
nyeri dari 4
menjadi 2
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 15 menit
tidak terjadi
peningkatan kerusakan
gigi dengan kriteria
hasil :
a. Kemerahan pada
mukosa gusi
menurun
b. Karies gigi tidak
meluas
1. Memonitor tanda-tanda
vital
DS :
a. Ny W mengatakan, “Ndek
bengi gak iso turu, ki rasane
mumet banget.”
DO :
a. Pemeriksaan TTV
- TD 180/100 mmHg
- Nadi 90 x/mnt
2. Mengkaji status nyeri yang
dialami
DS :
a. Ny W mengungkapkan,”
Untune uis gak pati loro, tapi
ki sirah e rasane abot.”
DO : -
3. Memberikan terapi
farmakologi berupa
captopril dan antalgin
DS : -
DO :
a. Ny W tampak meminum obat
yang diberikan
4. Memodifikasi lingkungan
aman dan nyaman
DS :-
DO :
a. Lantai bersih dan tidak licin
A : Masalah teratasi dibuktiikan dengan keluhan nyeri Ny W
dengan skala 2
40
P : Lanjutkan tindakan sesuai rencana
A : Masalah belum teratasi
P : Dorong Ny W untuk aktif menggerakkan mata
3 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 7 x 24 jam,
keputusasaan pada Ny
W tidak terjadi dengan
kriteria hasil :
a. Ny W melaporkan
keinginan untuk
sehat
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 7 x 10 menit,
stress pada Ny W
menurun dan Ny W
melaporkan
kepercayaan pada
kekuatan spiritual
dengan kriteria hasil :
a. Terjadi penurunan
skala kecemasan
b. Terjadi penurunan
skala depresi
c. TTV dalam batas
normal (TD 140/90,
Nadi 80-100 x/mnt,
RR 18-20 x/mnt)
1. Mendorong dan
memfasilitasi Ny W untuk
mengikuti dan aktif dalam
kegiatan senam.
DS :-
DO :
a. Ny W tampak mengikuti
gerakan yang diajarkan,
walaupun memiliki
keterbatasan penglihatan.
2. Mengikutsertakan Ny W
dalam senam, dan rekreasi
(menyanyi)
DS : -
DO :
a. Ny W tampak terhibur dengan
terapi yang diberikan
3. Memfasilitasi accupressure
melalui SEFT
DS : -
DO :
a. Pemeriksaan TTV
- TD 140/90 mmHg
- Nadi 88 x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Dorong Ny W untuk berinteraksi dengan lingkungan sekitar
Sabtu,
16-3-13
1,2 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, Ny
W melaporkan
gangguan rasa nyaman
berkurang dengan
kriteria hasil :
a. Penurunan skala
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 15 menit
tidak terjadi
peningkatan kerusakan
gigi dengan kriteria
hasil :
a. Kemerahan pada
1. Memonitor tanda-tanda vital DS :
a. Ny W mengatakan, “wis gak
mumet mas, untune yo ono
kacek e.”
DO :
a. Pemeriksaan TTV
- TD 140/80 mmHg
- Nadi 88 x/mnt
41
nyeri dari 4
menjadi 2
b. PM tidak terjatuh
mukosa gusi
menurun
b. Karies gigi tidak
meluas
2. Mengkaji perilaku menyikat
gigi
DS :
b. Ny W mengatakan, “wis sikat
gigi mas mau. sedino yo peng
2.”
DO :
b. Pemeriksaan TTV
- TD 140/80 mmHg
- Nadi 88 x/mnt
3. Memodifikasi lingkungan
aman dan nyaman
DS :-
DO :
a. Lantai bersih dan tidak licin
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan tindakan sesuai rencana, dorong Ny W untuk menjaga
kebersihan mulut dan gigi secara mandiri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana
3 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 7 x 24 jam,
keputusasaan pada Ny
W tidak terjadi dengan
kriteria hasil :
a. Ny W melaporkan
keinginan untuk
sehat
b. melaporkan
kemudahan untuk
beribadah
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 7 x 10 menit,
stress pada Ny W
menurun dan Ny W
melaporkan
kepercayaan pada
kekuatan spiritual
dengan kriteria hasil :
a. Terjadi penurunan
skala kecemasan
b. Terjadi penurunan
4. Memfasilitasi accupressure
melalui SEFT
DS : -
DO :
c. Pemeriksaan TTV
- TD 140/80 mmHg
- Nadi 80 x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Pantau kembali kecemasan dan tingkat depresi Ny W
42
skala depresi
c. TTV dalam batas
normal (TD
140/90, Nadi 80-
100 x/mnt, RR 18-
20 x/mnt)
Senin
18-3-13
1,2 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, Ny
W melaporkan
gangguan rasa nyaman
berkurang dengan
kriteria hasil :
a. Penurunan skala
nyeri dari 5 menjadi
3
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 15 menit
tidak terjadi
peningkatan kerusakan
gigi dengan kriteria
hasil :
a. Kemerahan pada
mukosa gusi
menurun
b. Karies gigi tidak
meluas
1. Memonitor tanda-tanda vital DS :
a. Ny W mengatakan, “Tambah
mumet mas, iki keroso kemeng
tenanan sirah tekan gulune
skala 5.”
DO :
a. Pemeriksaan TTV
- TD 170/100 mmHg
- Nadi 90 x/mnt
2. Mengkaji perilaku menyikat
gigi
DS :
c. Ny W mengatakan, “wis sikat
gigi mas mau. sedino yo peng
2.”
DO :
c. Pemeriksaan TTV
- TD 170/100 mmHg
- Nadi 90 x/mnt
3. Mengantar ke puskesmas DS :
d. Ny W mengatakan, “mas aku
terno neng puskesmas mas,
untuku kmeng, sisan mripat
43
karo sirahku mas.”
DO :
d. Pemeriksaan TTV
- TD 170/100 mmHg
- Nadi 90 x/mnt
A : Masalah terjadi lagi
P : dorong Ny W untuk melakukan perawatan mulut secara mandiri
3 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 7 x 24 jam,
keputusasaan pada Ny
W tidak terjadi dengan
kriteria hasil :
a. Ny W melaporkan
keinginan untuk
sehat
b. Ny W melaporkan
telah melakukan
SEFT mandiri
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 7 x 10 menit,
stress pada Ny W
menurun dan Ny W
melaporkan
kepercayaan pada
kekuatan spiritual
dengan kriteria hasil :
a. Terjadi penurunan
skala kecemasan
b. Terjadi penurunan
skala depresi
c. TTV dalam batas
normal (TD
140/90, Nadi 80-
100 x/mnt, RR 18-
20 x/mnt)
2. Memfasilitasi accupressure
melalui SEFT
DS : Ny W mengatakan ya kalau
pas nganggur kadang aku yo
ngene iki mas”
DO :
a. Pemeriksaan TTV sebelum
dilakukan SEFT :
- TD 170/100 mmHg
- Nadi 90 x/mnt
b. Pemeriksaan TTV setelah
dilakukan SEFT :
- TD 160/90 mmHg
- Nadi 80 x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian dibuktikan dengan Ny W melaporkan
melakukan SEFT mandiri
P : Dorong Ny W untuk meningkatkan kedekatan spiritual dengan
Allah
Selasa
19/3/13
1,2 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, Ny
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 15 menit
1. Memonitor tanda-tanda vital DS :
b. Ny W mengatakan, “ora
Tambah mumet mas,. Tapi 2
44
W melaporkan
gangguan rasa nyaman
berkurang dengan
kriteria hasil :
a. Penurunan skala
nyeri dari 5
menjadi 3
b. PM tidak terjatuh
tidak terjadi
peningkatan kerusakan
gigi dengan kriteria
hasil :
a. Kemerahan pada
mukosa gusi
menurun
b. Karies gigi tidak
meluas
dino iki turune enak mas”
DO :
b. Pemeriksaan TTV
- TD 150/100 mmHg
- Nadi 90 x/mnt
2. Mengkaji perilaku menyikat
gigi
DS :
a. Ny W mengatakan, “wis sikat
gigi mas mau. sedino yo peng
2.” Skala 2
DO :
a. Pemeriksaan TTV
- TD 150/100 mmHg
- Nadi 90 x/mnt
Rabu
20-3-13
1,2 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 8 hari
diharapkan Ny. W.
tidak terjatuh dengan
kriteria hasil:
1. Tidak ada kejadian
jatuh selama 12
hari minimal
2. Ny. W mampu
menggunakan
fasilitas sekitar
sebagai pengaman
seperti:pegangan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 8 hari
diharapkan ada
perbaikan pola
aktivitas dengan
kriteria hasil:
1. Ny. W mampu
berjalan tanpa
dituntun 3 meter
2. Ny. W mengatakan
olahraga ringan
setiap hari
3. Ny. W mengatakan
1. Memonitor tanda-tanda vital DS :
a. Ny W mengatakan, “ora
mumet mas,. 3 dino iki turune
enak mas”
DO :
c. Pemeriksaan TTV
- TD 150/100 mmHg
- Nadi 90 x/mnt
2. Mengkaji kebiasaan
mobilisasi Ny W
DS: Ny W mengatakan:” ya aku
neng kamar mandi, terus kadang
ke mushola mas, terus yo ke
tempat tidur mbah liane. nek ga
yo turonan wae mas neng kasur
45
besi di sekitar
kamar mandi,
sekitar kamar dan
kursi-kursi kayu di
sekitar ruang kayu.
nyeri berkurang,
skala 2
DO:
A : masalah teratasi, dibuktikan dengan masih adanya keluhan nyeri
dengan skala 2
P : Berikan tindakan pain management dan dorong klien untuk
menjaga kebersihan mulut serta gigi
3 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2 minggu
klien mampu
mengekspresikan
kemudahan dalam
beragama dengan
kriteria hasil :
PM mengikuti
kegiatan keagamaan
PM menjalankan
ibadah wajib dan
sunah
PM mendapatkan
dukungan mengenai
kegiatan keagamaan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 7 x 10 menit,
stress Ny W menurun
dan Ny W melaporkan
kepercayaan kekuatan
spiritual, kriteria hasil:
b. Terjadi penurunan
skala kecemasan
c. Terjadi penurunan
skala depresi
c. TTV normal (TD
140/90, Nadi 80-
100 x/mnt, dan
RR 18-20 x/mnt)
3. Memfasilitasi accupressure
melalui SEFT
DS : Ny W mengatakan ya kalau
pas nganggur kadang aku yo
ngene iki mas”
DO :
a. Pemeriksaan TTV sebelum
dilakukan SEFT :
- TD 150/100 mmHg
- Nadi 90 x/mnt
b. Pemeriksaan TTV setelah
dilakukan SEFT :
- TD 140/90 mmHg
- Nadi 80 x/mnt
3. Memodifikasi lingkungan
bersih, nyaman dan aman
DS : -
DO :
b. Lantai tampak bersih dan
tidak licin
A : Masalah teratasi
P : Dorong Ny W untuk meningkatkan kebutuhan spiritual
Kamis
21/3/13
1,2 Mengukur TTV DS :
a. Ny W mengatakan, “mumet
46
sithik mas, kan yo ora iso
langsung mas,. iso turu mas
turune enak ”
DO :
a. Pemeriksaan TTV
- TD 150/90 mmHg
- Nadi 79 x/mnt
3 Mengingatkan dan
mengevaluasi penggunaan
SEFT
S:
Ny W mengatakan “yo tak nggo
terus mas, nek pas zikir, pas meh
turu” iyo nek tak rasake wes ono
kaceke mas
O:
Ny W tampak bisa memeragakan
penggunaan SEFT
Jumat
22/3/13
1,2 Mengukur TTV S:
Ny W mengatakan: “aku ngelu iki
mas, tensine duwur iki” yo
sakjane sewengi ki iso turu
O:
TD: 170/110 mmHg
N: 98 x/menit
Memberikan obat penurun tensi
captopril 25 mg
S: Ny W mengatakan pundi mas
obate?”
O:
obat telah diminum
1,2,3 Mengikutsertakan dalam TAK S:
47
Ny S mengatakan “pengin ikut,yo
nggo hiburan wae mas”
O: Ny W hanya ikut bagian akhir
dam tidak dalam rencana peserta
TAK karena TD tinggi
3 Memandu penggunaan SEFT S: Ny W mengatakan ya iki mesti
mas taklakoke, karo dongane
seng seko njenengan?”
O:
PM tampak mempraktikkan
1,2 Mengukur tensi S: Ny W: “jek ngelu sithik-sithik
mas”
O:
TD 140/84 mmHg
48
F. Evaluasi Sumatif
No Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif
1 Risiko jatuh pada Ny W (00155)
berhubungan dengan penurunan
fisiologi tubuh dan proses menua
S :
a. Ny W mengatakan tidak jatuh selama 2 minggu terakhir
b. Ny. W mengatakan kalau jalan rambatan di dinding atau
pegangan yang telah disediakan
O :
a. Pemeriksaan TTV
- TD : 130/90 mmHg
- HR : 90 x/menit
- RR : 20 x/menit
b. tidak ada bekas luka karena jatuh
c. Ny W mamu berjalan mengikuti gari sepanjang +3 meter
A : Masalah teratasi dibuktikan dengan tidak terjadi jatuh dan klien
mampu menggunkan fasilitas pencegah jatuh
P : Dorong Ny W untuk terus latihan keseimbangan, dan berhati-
hati,libatkan penghuni panti lainnya
2 Nyeri kronik (00133) pada Ny. W
berhubungan dengan ketunadayaan
fisik kronik
a. Pemeriksaan Nyeri :
- Paliative :Nyeri meningkat ketika tekanan darah naik, dan
berkurang ketika kumur air hangat dan minum obat anti nyeri
- Quality : Nyeri cenut-cenut
- Region : Nyeri gigi, punggung kaki kiri menjalar ke kepala dan
tengkuk
- Scale: Skala nyeri 2
- Time: Ny W menyebutkan nyeri terasa ketika tekanan darah
meningkat
O :
49
d. Pemeriksaan TTV
- TD : 130/90 mmHg
- HR : 90 x/menit
- RR : 20 x/menit
e. eskpresi Ny W rileks
f. Ny W bisa menyebutkan penyebab nyeri
g. Pemeriksaan fisik
- Gigi tampak ompong, beberapa gigi yang ada terdapat karies
- Kebersihan mulut Ny W baik, mukosa bibir tak anemis
A : Masalah teratasi dibuktikan dengan penurunan skala nyeri dari 4
menjadi 2
P : Dorong Ny W untuk terus menjaga kebersihan mulut dan gigi secara
mandiri, selalu menggunakan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi
nyeri
3 Kesiapan meningkatkan
kesejahteraan spiritual (00068)
S :
a. Ny W melaporkan pemenuhan kebutuhan istirahat terpenuhi.
Walaupun masih sering terbangun dimalam hari
b. Ny W terkadang masih mengungkapkan keinginan untuk
mengakhiri hidupnya
c. Ny W mengungkapkan selalu meningkatkan frekuensi dzikir dan
do’a kepada Aallah ketika kesedihan mulai muncul dipikirannya
d. Hasil pengukuran status mental Ny W menunjukkan bahwa Ny W
memiliki status mental baik tanpa gangguan
e. Hasil pengukuran skala depresi pada Ny W menunjukkan bahwa Ny
W sedang mengalami depresi dengan skor kesesuaian 6
f. Ny W mengatakan selalu menggunakan ketukan pada beberapa
bagian tubuh untuk ikhlas
50
O :
a. Ny W tampak aktif dalam kegiatan kelompok yang dilakukan di
unit rehabilitasi
b. Ny W tampak mulai bersedia berkomunikasi dengan kelayan-
kelayan lain di Wisma Anggrek Unit rehabilitasi Harapan Ibu
Ngaliyan
c. Ny W tampak sering berdzikir ketika waktu senggang
d. Ny W tampak bisa melakukan SEFTmandiri
A : Masalah teratasi dibuktikan dengan penurunan skor kesesuaian
depresi dari 10 menjadi 6 dan Ny W mampu menjalankan ibadahnya
dengan baik
P : Dorong Ny W untuk melakukan terapi SEFT dan dzikir secara
mandiri
G. Rencana Tindak Lanjut
Anggota
wisma Masalah Kesehatan Intervensi yang telah dilakukan Rencana Tindak Lanjut
Ny W Risiko jatuh pada Ny W (00155)
berhubungan dengan penurunan
fisiologi tubuh dan proses menua
1. Mengkaji lingkungan klien
2. Mengkaji riwayat jatuh klien
3. Mengajarkan klien untuk
menggunakan fasilitas pencegah
jatuh
4. Melatih senam keseimbangan
5. Melatih latihan beban pada kaki klien
Anjurkan pada Ny W untuk berhati-hati
Anjurkan Ny W untuk selalu melatih
keseimbangan
Anjurkan klien untuk melatih dengan beban
pada kakinya
Ny W Nyeri kronik (00133) pada Ny. 1. Melakukan pengkajian status nyeri
2. Bersama Ny W mengkaji penyebab
Anjurkan pada Ny W untuk melakukan
manajemen nyeri dan menjaga kebersihan
51
W berhubungan dengan
ketunadayaan fisik kronik
nyeri
3. Mengajarkan cara memanajemen
nyeri
4. Mendorong dan memfasilitasi oral
hygiene menggunakan air sari daun
sirih
5. Memonitor kebersihan mulut dan gigi
mulut serta gigi secara mandiri
Ny W Kesiapan meningkatkan
kesejahteraan spiritual (00068)
1. Melakukan pengkajian terkait harga
diri dan kondisi psikososial
2. Bersama Ny W mengidentifikasi
penyebab stress
3. Mendorong Ny W untuk
meningkatkan interaksi dengan
kelayan lain
4. Mendorong Ny W dalam peningkatan
pemenuhan kebutuhan spiritual
Dorong Ny W untuk terus meningkatkan
interaksi dengan kelayan lain
Anjurkan klien untuk selalu beribadah dan
ikhlas
Dorong klien untuk selalu menggunakan
SEFT di sela waktu
52
BAB IV
PEMBAHASAN
A. Analisa Data
Salah satu penerima manfaat di Wisma Anggrek Unit Rehabilitasi
Wreda Harapan Ibu Ngaliyan adalah Mbah W (80 tahun). Hasil pengkajian
pada tanggal 13 Maret 2013 menunjukkan bahwa Ny W mengalami beberapa
masalah keperawatan.
1. nyeri kronik berhubungan dengan ketunadayaan fisik kronik
Wolf Waifsel Feusest (1974) menyebutkan bahwa nyeri merupakan
suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan yang
bisa menimbulkan ketegangan.4 International Association for the Study
of Pain (IASP) menyebutkan bahwa nyeri adalah suatu pengalaman
atau perasaan tak nyaman yang terjadi karena adanya kerusakan atau
cedera pada jaringan.5 Secara umum nyeri diartikan sebagai suatu
keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik
yang diikuti oleh reaksi fisik, fisiologi dan emosional.
Keluhan utama Ny W pada saat dilakukan pengkajian awal yang
sekaligus menjadi diagnosa prioritas pada Ny W adalah nyeri kronik
berhubungan dengan ketunadayaan fisik kronik. Ny W mengungkapkan
bahwa nyeri dirasakan di bagian punggung, kaki kiri dan gigi. Rasa
nyeri yang dialaminya meningkat ketika makan makanan keras. Ny W
melaporkan bahwa gangguan rasa nyaman tersebut dialaminya terus
menerus dengan skala 4.
Implementasi yang telah dilakukan tindakan antara lain :
memodifikasi lingkungan nyaman, melakukan komunikasi terapeutik,
mengajarkan manajemen nyeri, serta mendorong pemenuhan kebutuhan
oral hygiene dan SEFT.
53
Diagnosa keperawatan I : Nyeri kronik berhubungan dengan ketunadayaan
fisik kronik
Grafik 3.1
Skala Nyeri Pada Ny W
Grafik diatas menunjukkan bahwa pada 4 hari pertama dilakukan
penatalaksanaan terkait nyeri yang dialami Ny W, tidak terdapat
perubahan pada skala nyeri. Akan tetapi hari ke-5 naik lagi dan ke-6 skala
nyeri yang dirasakan Ny W menurun dan pada akhirnya di hari ke-7 Ny W
melaporkan penurunan skala nyeri yang dialami hingga menjadi skala 2.
2. risiko jatuh berhubungan dengan penurunan fisiologi tubuh dan proses
menua.
Jatuh sering terjadi atau dialami oleh usia lanjut. Banyak faktor
berperan di dalamnya, baik faktor intrinsikdalam diri lansia tersebut
seperti gangguan gaya berjalan, kelemahan otot ekstremitas bawah,
kekakuan sendi, sinkope dan dizzines, serta faktor ekstrinsik seperti
lantai yang licin dan tidak rata, tersandung benda-benda, penglihatan
kurang karena cahaya kurang terang, dan sebagainya. Perdefinisi, jatuh
adalah suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata, yang
melihat kejadian mengakibatkan seseorang mendadak
terbaring/terduduk di lantai/tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa
kehilangan kesadaran atau luka (Reuben, 1996).
Untuk dapat memahami faktor risiko jatuh, maka harus dimengerti
bahwa stabilitas badan ditentukan atau dibentuk oleh:
4 4
2
1
4
2 2
0
1
2
3
4
5
1 2 3 4 5 6 7
Skal
a N
yeri
Hari ke-
54
a. Sistem sensori
Yang berperan di dalamnya adalah: visus (penglihatan),
pendengaran, fungsi vestibuler, dan proprioseptif. Semua gangguan
atau perubahan pada mata akan menimbulkan gangguan penglihatan.
Semua penyakit telinga akan menimbulkan gangguan pendengaran.
Vertigo tipe perifer sering terjadi pada lansia yang diduga karena
adanya perubahan fungsi vestibuler akibat proses manua. Neuropati
perifer dan penyakit degeneratif leher akan mengganggu fungsi
proprioseptif (Tinetti, 1992). Gangguan sensorik tersebut
menyebabkan hampir sepertiga penderita lansia mengalami sensasi
abnormal pada saat dilakukan uji klinik.
b. Sistem saraf pusat (SSP)
SSP akan memberikan respon motorik untuk mengantisipasi input
sensorik. Penyakit SSP seperti stroke, Parkinson, hidrosefalus
tekanan normal, sering diderita oleh lansia dan menyebabkan
gangguan fungsi SSP sehingga berespon tidak baik terhadap input
sensorik (Tinetti, 1992).
c. Kognitif
Pada beberapa penelitian, dementia diasosiasikan dengan
meningkatkan risiko jatuh.
d. Muskuloskeletal (Reuben, 1996; Tinetti, 1992; Kane, 1994;
Campbell, 1987; Brocklehurs, 1987).
Faktor ini disebutkan oleh beberapa peneliti merupakan faktor yang
benar-benar murni milik lansia yang berperan besar terhadap
terjadinya jatuh. Gangguan muskuloskeletal. Menyebabkan
gangguan gaya berjalan (gait) dan ini berhubungan dengan proses
menua yang fisiologis. Gangguan gait yang terjadi akibat proses
menua tersebut antara lain disebabkan oleh:
a. Kekakuan jaringan penghubung
b. Berkurangnya massa otot
c. Perlambatan konduksi saraf
55
d. Penurunan visus/lapang pandang
e. Kerusakan proprioseptif
Yang kesemuanya menyebabkan:
a. Penurunan range of motion (ROM) sendi
b. Penurunan kekuatan otot, terutama menyebabkan kelemahan
ekstremitas bawah
c. Perpanjangan waktu reaksi
d. Kerusakan persepsi dalam
e. Peningkatan postural sway (goyangan badan)
Semua perubahan tersebut mengakibatkan kelambanan gerak,
langkah yang pendek, penurunan irama, dan pelebaran bantuan basal.
Kaki tidak dapat menapak dengan kuat dan lebih cenderung gampang
goyah. Perlambatan reaksi mengakibatkan seorang lansia
susah/terlambat mengantisipasi bila terjadi gangguan seperti terpleset,
tersandung, kejadian tiba-tiba, sehingga memudahkan jatuh.
Secara singkat faktor risiko jatuh pada lansia dibagi dalam dua
golongan besar, yaitu: (Kane, 1994)
1. faktor-faktor intrinsik (faktor dari dalam)
2. faktor-faktor ekstrinsik (faktor dari luar)
Diagnosa ini diangkat karena Ny W telah mengalami penurunan
kemampuan penglihatan dan pedengaran. Selain itu, postur tubuh Ny W
yang tampak kifosis dengan usia di atas 60 tahun. Ny W mengatakan
sudah tak mampu melihat, akan tetapi hasil pemeriksaan menunjukkan
bahwa kedua mata Ny W masih memiliki reflek terhadap cahaya.
Pemeriksaan mata menunjukkan bahwa tak terjadi kemerahan maupun
ulserasi pada kedua mata, hanya saja Ny W terkadang mengeluhkan
matanya gatal serta perih.
Tindakan keperawatan pada diagnosa keperawatan kedua terkait risiko
jatuh adalah dengan melakukan pengkajian lingkungan sekitar klien
yang dinilai bisa menyebabkan jatuh pada klien. Dari hasil pengkajian
56
sudah terdapat berbagai antisipasi untuk mencegah jatuh seperti
penggunaan pegangan pada dinding wisma. Selain itu juga dilakukan
senam keseimbangan pada Ny W. Senam keseimbangan yang
dimaksudkan disini adalah berupa high intensity strenght training pada
ekstremitas bawah klien. Klien diminta untuk berlatih dengan beban
menggunakan ekstremitas bawah klien. Menurt penelitian yang
dilakukan oleh Jennifer A. Hess, and Marjorie Woollacott
menunjukkan bahwa latihan beban pada ekstremitas bawah dapat
meningkatkan keseimbangan dengan cara meningkatkan kekuatan dan
massa otot.Bentuk latihannya berupa latihan untuk memperkuat otot di
sekitar lutut, tulang tibia dan permukaan plantar kaki. Sebenarnya di
jurnal dibutuhkan alat khusus the Hammerstrength tibia dorsiflexion
machine (Hammerstrength, Schiller Park, Ill) untuk mmperkuat otot
dan tulang tibia, Maxicam machine untuk memperkuat otot dan tulang
bagian plantar, dan Maxicam variable-resistance machines untuk otot
dan tulang bagian lutut. Namun karena keterbatasan alat, perawat hanya
menggunakan barbel dengan berat 1 kg. Barbel tersebut digunakan
dengan kain tebal di atas 2 pergelangan kaki PM kemudian PM
diinstruksikan untuk mengangkat kedua kakinya, dan menggerakkan
barbel dengan telapak kaki. Sebelum melakukan latihan, klien diukur
tekanan darahnya terlebih dahulu.
Selain itu juga dilakukan senam keseimbangan dengan berjalan
mengikuti garis yang terbentuk dari 2 keramik. Ny W dengan
penurunan penglihatan tentu saja tidak bisa melihat garis biasa. Untuk
itulah dengan menggunakan indra perasa di saraf kaki diharapkan klien
mampu berjalan mengikuti garis yang terbetuk oleh 2 keramik yang
tentunya dapat dirasakan dengan kaki.
57
Diagnosa keperawatan II : risiko jatuh.
Grafik 3.2
Tekanan Darah Ny W
Data subyektif terkait risiko jatuh diungkapkan Ny W bahwa
beliau tidak pernah terjatuh di panti. Data objektif menunjukkan
bahwa terdapat penurunan tekanan darah yang signifikan pada Ny
W. selain itu tidak terjadi jatuh
3. kesiapan meningkatkan pemenuhan kebutuhan spiritual.
Kebutuhan spiritual adalah kebutuhan untuk mempertahankan atau
mengembalikan keyakinan dan memenuhi kewajiban agama, serta
kebutuhan untuk mendapatkan maaf atau pengampunan, mencintai,
menjalin hubungan penuh rasa percaya dengan Tuhan artinya adalah
kebutuhan untuk mencari arti tujuan hidup, kebutuhan untuk mencintai
dan dicintai serta untuk memberikan maaf (Watson, 2003).
Kebutuhan spiritual pada usia lanjut adalah memenuhi kenyamanan,
mempertahankan fungsi tubuh dan membantu menghadapi kematian
dengan tenang dan damai. Lingkup asuhannya Preventif upaya
melakukannya dengan mengadakan penyegaran dan pengajian, Caring
1 2 3 4 5 6 7
Sistole 160 150 180 140 170 150 140
Diastole 100 90 100 80 100 100 90
020406080
100120140160180200
Sko
r Te
kan
an D
arah
Hari ke-
58
upaya yang dilakukan mengadakan kegiatan spiritual lansia untuk saling
belajar menerima keadaan, dan Rehabilitasi memberikan dukungan, spirit
untuk bisa menerima untuk menghadapi kematian. Kebutuhan keperawatan
gerontik adalah memperoleh kesehatan optimal, memelihara kesehatan,
menerima kondisinya dan menghadapi ajal.
Hasil dengan The Geriatric Depresion Scale menunjukkan bahwa
kesesuaian jawaban Ny W adalah 10 yang menunjukkan Ny W sedang
mengalami depresi. Namun di sisi lain Ny W masih memiliki keyakinan
terhadap keberadaan Tuhan. Hal ini dibuktikan dengan kebiasaan Ny W
yang selalu melakukan tidak hanya ibadah wajib, tapi juga sunnah.
Tindakan keperawatan pada diagnose ketiga terkait kesiapan
meningkatkan pemenuhan kebutuhan spiritual adalah dengan spiritual
support. Mendorong Ny W aktif dalam setiap kegiatan kelompok
bertujuan untuk meningkatkan komunikasi dan interaksi dengan lansia
lain, sehingga perasaan kesepian dapat teratasi. Accupressure dan
spiritual support dilakukan melalui SEFT (Spiritual Emotional
Freedom Technique) dimana menggabungkan kekuatan spiritual
dengan tapping. Hal ini dimaksudkan untuk meningkatkan kepasrahan
dan keikhlasan Ny W terhadap masalah yang ia hadapi, sehingga Ny W
dapat tenang dan dapat mengurangi depresi yang dialaminya serta
mengimplementasikan kegiatan ibadahnya secara sekaligus.
59
Grafik 3.3
Kesesuaian Jawaban Ny W berdasarkan The Geriatric Depression Scale
Grafik diatas menunjukkan bahwa terjadi penurunan kesesuaian
jawaban Ny W berdasarkan The Geriatric Depression Scale dari 10
menjadi 6. Hal tersebut menunjukkan bahwa Ny W masih mengalami
depresi, hanya saja terdapat penurunan.
10
6
0
2
4
6
8
10
12
Sebelum SEFT Setelah SEFT
Kes
esu
aian
Jaw
aban
60
BAB V
KESIMPULAN
A. Kesimpulan
Lanjut usia atau lansia adalah kelompok orang lanjut usia yang
mengalami proses penuaan yang terjadi secara bertahap dan merupakan satu-
satunya penyakit yang hampir pasti dialami dan tidak ada obatnya. Ny W (80
tahun) merupakan salah satu PM di Wisma Anggrek Unit Rehabilitasi Wreda
Harapan Ibu Ngaliyan. Hasil pengkajian pada tanggal 13 Maret 2013
menunjukkan bahwa Ny W mengalami beberapa masalah keperawatan, antara
lain : nyeri kronik, risiko jatuh dan kesiapan meningkatakan pemenuhan
kebutuhan spiritual. Implementasi keperawatan yang dilakukan kepada Ny W
untuk mengatasi masalah-masalah keperawatan tersebut bervariasi sesuai
dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan.
Implementasi pada masalah keperawatan pertama merupakan gangguan
rasa nyaman adalah manajemen nyeri dan meningkatkan pemenuhan oral
hygiene.. Setelah dilakukan selama 7 hari, telah didapatkan hasil bahwa skala
nyeri yang dialami Ny W mengalami penurunan dari 4 menjadi 2.
Sedangkan, tindakan keperawatan pada diagnose kedua terkait risiko
jatuh telah dilakukan senam keseimbangan dan latihan beban untuk menjaga
kekuatan otot kaki. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 hari
didapatkan hasil bahwa tidak terjadi jatuh pada Ny W.
Tindakan keperawatan pada diagnose ketiga terkait keputusasaan adalah
dengan mendorong Ny W berperan aktif pada aktifitas kelompok dan terapi
SEFT. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 hari didapatkan hasil
bahwa terjadi penurunan kesesuaian jawaban Ny W dari 10 menjadi 6
berdasarkan the Geriatric Depression Scale yang berarti bahwa depresi Ny W
menurun.
61
B. Saran
1. Bagi Perawat
a. Perawat hendaknya mampu melakukan asuhan keperawatan secara
tepat pada penerima manfaat (PM) lansia.
b. Perawat hendaknya lebih meningkatkan komunikasi dan empati
kepada PM lansia karena biasanya lansia selain mengalami penurunan
kemampuan fisik juga lebih rentan untuk mengalami masalah
psikologis.
c. Perawat hendaknya lebih giat melakukan terapi spiritual maupun terapi
antar kelompok agar lansia lebih merasa senang dan nyaman.
2. Bagi Lansia
a. Lansia hendaknya lebih berhati-hati dalam beraktivias.
b. Lansia hendaknya berperan aktif melakukan terapi-terapi yang
difasilitasi oleh perawat maupun program dari panti untuk mengisi
kebosanan hidup.
c. Lansia hendaknya lebh mendekatkan diri pada Tuhan
3. Bagi Panti Wreda
a. Hendaknya panti wreda lebih menggalakkan program-program setiap
minggunya untuk mengisi kekosongan dan agar lansia merasa lebih
senang.
62
DAFTAR PUSTAKA
1. Asmadi. 2008. Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba
Medika.
2. Eldergym. Tt. Elderly Balance Exercises For Seniors to Help Prevent Falls.
Diakses pada 13 Maret 2013 melalui http://www.eldergym.com.
3. Kusnanto, Indarwati, R. dan Mufidah, N. Peningkatan Stabilitas Postural
pada Stanley, Mickey, and Patricia Gauntlett Beare. Buku Ajar Keperawatan
Gerontik. Edisi 2. Jakarta: EGC. 2006
4. Price, Sylvia Anderson dan Loraine MW, Patofisiologi Vol. I Edisi 6, Jakarta :
EGC, 2005
5. Macintyre, Pamela E. et. all,. Acute Pain Management : Scientific Evidance.
Ed. 3. Australia : NHMRC. 2010.
6. Perry & Potter. 2006. Buku Ajar Fundal Mental Keperawatan Konsep, Proses
dan Praktik. Edisi 4. Jakarta : EGC.
7. Tarwoto & Wartonah, 2003. Kebutuhan Dasar Manusia & Proses
Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.
8. Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan
Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta : EGC.
9. Jennifer A. Hess, and Marjorie Woollacott. 2005. Effect of High-Intensity
Strenght-Training on Functional Measures of Balance Ability in Balance-
Impaired Older Adults. Diakses dari www.Sciencedirect.com pada tanggal 13
Maret 2013
10. Herdman, T. Heather. Diagnosa Keperawatan: definisi dan klasifikasi 2012-
2014, alih bahasa Made Sumarwati dan Nike Budhi Subekti. Jakarta: EGC
11. McCloskey, Joanne C. and Gloria M. Bulechek. 2012. Nursing Interventions
Classification (NIC)-Fifth Edition. Missouri: Mosby.