OsteomielitisLAPORAN KASUS
Leni Yuliani2009730138
Pembimbing : dr. Suginem Mudjiantoro, Sp.Rad
Nama : Tn. S
Umur : 63 tahun
Alamat : Cakung
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status : Menikah
IDENTITAS PASIEN
Keluhan Utama :
Luka di ibu jari kaki kanan
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan luka di ibu jari kaki kanan sejak ± 2,5 bulan yang lalu. Os menyatakan luka didapatkan karena terkena knalpot motor, namun setelah terkena os tidak berobat hanya membersihkan sendiri, os tidak mengelukan adanya rasa nyeri. Lama-kelamaan luka semakin memburuk, awalnya ibu jari mengalami bengkak dan teraba panas, lalu bengkak mulai mengecil dan mengeluarkan nanah. Os menyatakan ibu jari terkadang nyeri dan sedikit terbatas jika digerakkan, namun tidak mengganggu aktifitas berjalan, demam disangkal. 1 minggu yang lalu os berobat dan luka dibersihkan. Os juga menyatakan menderita penyakit gula sejak ± 15 tahun yang lalu.
ANAMNESA
Riwayat penyakit dahulu :
Diabetes melitus (+) sejak 15 tahun yang lalu dan OS mengkonsumsi obat diabetes setiap hari.
Hipertensi (-), TB (-), faringitis (-), sakit gigi (-)
Riwayat penyakit keluarga :
Orang tua menderita DM
Hipertensi disangkal
TB disangkal
ANAMNESA
Riwayat pengobatan :
Minum obat diabetes glibenklamid setiap hari
Riwayat alergi :
Obat-obatan (-), makanan (-), debu (-), cuaca (-)
Riwayat psikososial :
Merokok (-), minum alkohol (-)
ANAMNESA
Kesadaran : composmentis
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,4°C
PEMERIKSAAN FISIK
• NormochepalKepala• putih, tersebar merata, tidak mudah di cabutRambut• Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)Mata• Sekret (-/-),Epistaksis(-/-)Hidung• NormotiaTelinga• Bibir Pucat (-),Bibir Kering (-), Sianosis
(-),Gusi berdarah(-) Lidah tremor (-), Lidah kotor (-) Tonsil ( T1 / T1)Mulut
• Pembesaran KGB (-), Pembesaran Kelenjar Tiroid (-)Leher
Dada: Normochest• Pulmo:
• Inspeksi: Dada simetris (+), Retraksi Dinding Dada (-)• Palpasi: Vocal fremitus sama kanan dan kiri (+)• Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru• Auskultasi: Vesikuler (+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
• Jantung:• Inspeksi: Ictus Cordis Terlihat (-)• Palpasi: Ictus Cordis Teraba (+) di ICS V linea
Midclavicula sinistra• Perkusi: batas kanan jantung relatif di ICS V linea
parasternal dextra. Batas kiri jantung relatif di ICS V linea midclavicula sinistra
• Auskultasi: Bunyi Jantung I dan II Murni (+), Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen• Inspeksi: Perut datar (+)• Auskultasi: Bising Usus (+) Normal• Palpasi: Abdomen Supel, Nyeri tekan (-), Hepatomegali(-),
Splenomegali (-)• Perkusi: Timpani pada keempat kuadran Abdomen
• Akral : Hangat / hangat• CRT : <2 detik• Edema : -/-
Ekstremitas Atas :
• Akral : hangat/ hangat• CRT : <2 detik• Edema : -/-• Hiperpigmentasi di bagian pedis
sebelah kanan
Ekstremitas Bawah :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
RUJUKAN
Darah Perifer
Hemoglobin 12,3 g/dL 13,2-17,3
Jumlah Leukosit 16,06 ribu/L 3,60-11,00
Trombosit 292 ribu 150-440
HT 37 % 35-47
SGOT 24 U/L 10-34
SGPT 37 U/L 9-43
Ureum Darah 36 Mg/dL 10-50
Kreatinin Darah 1,5 <1,4
Keton Darah (-) (-)
GDS 330 Mg/dl 70-200
Na (darah) 134 MEq/dl 135-147
K (darah) 3,6 mEq/dl 3,5-5,0
Cl (darah) 94 mEq/dl 94-111
Tampak lesi osteolitik os metatarsal I, phalanx proksimal dan distal digiti I pedis dextra disertai soft tissue sweling disekitarnya.
Kesan : sesuai dengan gambar osteomielitis phalanx dan metatarsal digiti I pedis dextra
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Osteomielitis phalanx dan metatarsal digiti I pedis dextra
DIAGNOSIS
TINJAUAN PUSTAKAOSTEMIELITIS
• Infeksi tulang dan medula tulang.• Suatu proses inflamasi akut ataupun kronis dari tulang
dan struktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik.
• Osteomielitis masih menjadi masalah di negara berkembang, karena tingkat higiene yang masih rendah, fasilitas diagnostik yang belum memadai hingga pelayanan kesehatan primer, masih tingginya kejadian tuberkulosis yang juga dapat menyerang sendi dan tulang, dan pemgobatan ostemielitis membutuhkan waktu yang lama.
DEFINISI
Infeksi bisa disebabkan oleh penyebaran hematogen (melalui darah) dari fokus infeksi di tempat lain (mis. Tonsil yang terinfeksi, gigi terinfeksi, infeksi saluran nafas atas). Osteomielitis akibat penyebaran hematogen biasanya terjadi ditempat di mana terdapat trauma.
Osteomielitis dapat berhubungan dengan penyebaran infeksi jaringan lunak (mis. Ulkus dekubitus yang terinfeksi atau ulkus vaskuler) atau kontaminasi langsung tulang (mis, fraktur ulkus vaskuler, Fraktur terbuka, cedera traumatik seperti luka tembak, pembedahan tulang).
ETIOLOGI
KLASIFIKASI
Menurut kejadiannya:
1. Osteomyelitis Primer -> kuman penyebab infeksi masuk ke tubuh secara langsung dari infeksi lokal di daerah orofaring, telinga, gigi, atau kulit secara hematogen.
2. Osteomyelitis Sekunder -> infeksi kronik jaringan yang lebih superfisial, seperti ulkus diabetikum, ulkus morbus hansen, ulkus tropikum, akibat fraktur terbyka yang mengalami infeksi berkepanjangan, atau dari infeksi akibat pemasangan prostesis sendi.
• Ostemyelitis akut : adanya onset penyakit dalam 7-14 hari. Infeksi akut umumnya berhubungan dengan proses hematogen pada anak. Namun, pada dewasa juga dapat berkembang infeksi hematogen akut khususnya setelah pemasangan prosthesa dan sebagainya.
• Ostemyelitis subakut : antara 14 hari sampai 3 bulan.• Ostemyelitis kronis : merupakan infeksi tulang yang
perjalanan klinisnya terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini berhubungan dengan adanya nekrosis tulang pada episentral yang disebut sekuester yang dibungkus involukrum.
MENURUT WAKTU TERJADINYA
• Agen hematogen :
S aureus (89-90%), organisme Enterobacteriaceae, group A dan B Streptococcus (4-7%), dan H influenzae (2-4%).• Agen direct/ eksogen :
S aureus, Coliform bacilli, dan Pseudomonas aeruginosa
MENURUT PENYEBABNYA
Osteomyelitis ini cenderung terjadi pada anak dan remaja namun demikian seluruh usia bisa saja beresiko untuk terjadinya osteomyelitis pada umumnya kasus ini banyak terjadi laki-laki dengan perbandingan 2 : 1.
Osteomyelitis sering menyertai penyakit lain seperti diabetes melitus, sickel cell disease, AIDS, IV drug abuse, alkoholism, penggunaan steroid yang berkepanjangan, immunosuppresan dan penyakit sendi yang kronik.
INSIDEN
• Merupakan infeksi serius yang biasa terjadi pada tulang yang sedang tumbuh.
• Penderitanya kebanyakan adalah anak laki-laki.• Lokasi infeksi tersering adalah di daerah metafisis tulang
panjang femur, tibia, radius, ulna, dan fibula.• Etilogi terseringnya adalah kuman gram positif yaitu
Staphylococcus aureus.
OSTEOMIELITIS HEMATOGEN AKUT
1. Daerah metafisis merupakan daerah pertumbuhan sehingga sel-sel mudanya rawan terjangkit infeksi
2. Metafisis kaya akan rongga darah sehingga risiko penyebaran infeksi secara hematogen juga meningkat
3. Pembuluh darah di metafisis memiliki struktur yang unik dan aliran darah di daerah ini melambat sehingga kuman akan berhenti di sini dan berproliferasi.
DAERAH METAFISIS MENJADI SASARAN INFEKSI DIPERKIRAKAN KARENA :
PATOGENESIS
Penyebaran melalui dua cara:1. Penyebaran umum Melalui sirkulasi darah berupa bakteremia dan
septicemia Melalui embolus infeksi yang menyebabkan
infeksi multifokal pada daerah-daerah lain
2. Penyebaran lokal Subperiosteal abses akibat penerobosan abses melalui
periosteum Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai
dibawah kulit Arthritis septik sebagai akibat penyebaran kedalam sendi Kematian tulang local dengan terbentuknya sekuestrum
(tulang yang mati) akibat penyebaran ke medula tulang sehingga sirkulasi dalam tulang terganggu
Teori vaskuler (Trueta) Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok menyebabkan aliran darah menjadi lambat yang memudahkan bakteri berkembang biak.
Teori fagositosis (Rang) Merupakan daerah pembentukan RES dimana terdapat sel-sel fagosit matur dan imatur.Sel fagosit imatur tidak dapat memfagosit bakteri sehingga bakteri dapat berkembang biak
Teori terjadinya infeksi pada metafisis
Teori traumaInfeksi terjadi melalui aliran darah dari focus infeksi
dari tempat lain dalam tubuh pada fase bakteriemia dan dapat menimbulkan septicemia. Embolus infeksi kemudian masuk ke dalam juksta epifisis pada daerah metafise tulang panjang. Proses selanjutnya terjadi hiperemi dan edema disertai pembentukan pus yang menyebabkan tekanan dalam tulang bertambah sehingga sirkulasi darah terganggu yang akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Disamping itu terdapat juga proses lain yaitu pembentukan involucrum dengan jaringan sekuestrum di dalamnya, terutama pada anak-anak, dan terlihat jelas pada akhir minggu kedua. Apabila pus menembus tulang, maka terjadi pengaliran pus dari involucrum keluar melalui lubang atau sinus ke jaringan lunak dan kulit sekitar
GAMBAR VASCULARISASI TULANG
A. Fokus infeksi pada tulang yang menimbulkan edem periosteal dan pembengkakan jariangan lunak
B. Fokus membentuk jaringan eksudat inflamasi, abses subperiosteal dan selulitis di bawah jaringan lunak
C. Terjadi elevasi periosteum dan abses pada jaringan lunak
A B C
• Nyeri lokal hebat terasa berdenyut• Anamnesis : riwayat jatuh, gangguan gerak
(pseudoparalisis)• Dalam 24 jam timbul gejala sistemik : demam, malaise,
dan anoreksia.• Nyeri terus menghebat dan pembengkakan.• Setelah beberapa hari selulitis kemerahan• LAB : leukositosis, peningkatan LED dan CRP.
GEJALA KLINIS
RADIOLOGIS
• Tampak pembengkakan jaringan lunak (soft tissue swelling)
• Pergeseran jaringan lunak subkutis• Densitas tulang berkurang (rarefaction)
/batas kabur• Mula-mula terdapat kerusakan di dekat
metafisis, kemudian meluas ke diafisis dan menyerang korteks menyebabkan elevasi periosteal (periosteal reaction)
• Terdapat fokus destruksi yang kecil-kecil
Diagnosis banding : demam reumatik dan sellulitis
Komplikasi :
- kekambuhan 20%
- destruksi sendi
- fraktur
- abses tulang
- sellulitis
- gangguan pertumbuhan
- Ostemielitis kronis
OSTEOMIELITIS HEMATOGEN SUBAKUT
• Insiden hampir sama dengan osteomielitis akut• Biasanya pd anak-anak dan remaja• Lokasi :
- distal femur
- proksimal tibia
PATOLOGI
• Kavitas dengan batas tegas • Cairan seropurulen• Kavitas diliputi jaringan granulasi• Penebalan trabekula
RADIOLOGIS
Ditemukan kavitas diameter 1-2 cm : Pd daerah metafisis tibia dan femur Kadang-kadang pd diafisis tulang panjang
Abses Brodie pada osteomielitis sub-akut/kronik. terlihat kavitas yang dikelilingi oleh daerah
sklerosis.
• Umumnya kelanjutan dari osteomilitis akut yang tidak terdiagnosis atau tidak diterapi secara adekuat
• Nyeri lokal hilang timbul disertai demam dan adanya cairan yang keluar dari suatu luka pascaoperasi atau bekas patah tulang.
• Pemeriksaan ditemukan: fistel kronik yang mengeluarkan nanah dan kadang sekuester kecil.
OSTEOMILITIK KRONIK
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
• Destruksi tulang menimbulkan sekuestrum berupa bangunan dense di kelilingi lusen
• Pembentukan tulang baru di sekitar tulang yang mengalami destruksi (involucrum),
• Korteks menebal /sklerotik dan berkelok-kelok
• Kanalis medularis menyempit hingga gambaran medula menghilang
• Brodie’s abcess bersifat kronis, biasanya ditemukan dalam spongiosa dekat ujung tulang . Gambaran abcess bulat atau oval, lusen, dengan batas tegas dikelilingi zona sklerotik, biasanya tanpa sekuester dan tanpa elevasi periosteal .
osteomyelitis kronik Atas : penipisan tulang dan sklerosis Bawah : kavitas dengan sekuestrum di dalamnya.
OSTEOMYLITIS KRONIS PADA LUTUT
OSTEOMIELITIS KRONIS PADA LUTUT
Osteomielitis kronik di tibia
• Infeksi di jaringan lunak kaki atau tangan (terutama jari) dapat menjalar ke dalam tulang dan menyebabkan osteomielitis.
• Sering terjadi adalah ostemielitis tulang-tulang tangan atau kaki akibat neuropati perifer, seperti pada lepra dan diabetes melitus.
OSTEOMIELITIS PER KONTINUATUM
• Terjadi pada jaringan lunak dan tulang• Umumnya kombinasi dari neuropati diabetes &
vasculopathy diabetes lama• >80% penderita diabetes dengan penyakit kaki
neuropati diabetes• 1/3 – 2/3 pasien diabetes dengan infeksi di kaki infeksi
tulang• Umumnya pada sendi interphalanx proksimal jari-jari
kaki
OSTEMIELITIS PADA DIABETES
1. Penurunan sensasi trauma yang tidak terasa
2. Neurophaty motorik predisposis deformitas kaki karena tekanan pada kaki luka
3. Neurophaty otonom pada kulit yang kering dan pecah-pecah rentan terhadap infeksi bakteri dan jamur.
• Mikroorganisme masuk kulit terluka infeksi jaringan lunak perkontinum infeksi tulang
• Penyebab umum : Staphylococcus aureus
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KAKI DIABETES TERHADAP INFEKSI TULANG
• Pada penderita ulkus diabetik, 50 % akan mengalami infeksi akibat adanya glukosa darah yang tinggi.
• Bakteri penyebab infeksi pada ulkus diabetika yaitu kuman aerobik Staphylokokus atau Streptokokus serta kuman anaerob yaitu Clostridium perfringens, Clostridium novy, dan Clostridium septikum.
• Hampir 2/3 pasien dengan ulkus kaki Diabetik memberikan komplikasi osteomielitis.
• Secara klinis, bila ulkus sudah berlangsung >2 minggu, ulkus luas dan dalam serta lokasi ulkus pada tulang yang menonjol harus dicurigai adanya osteomielitis.
ULKUS DIABETIC
DEFINISI
Ulkus
Kerusakan lokal atau ekskavasi, permukaan organ atau jaringan yang ditimbulkan oleh terkelupasnya jaringan nekrotik radang.
Diabetic Ulkus
Ulkus, biasanya di ekstrimitas bawah, yang terjadi pada penderita Diabetes Melitus
Kaki diabetik adalah segala bentuk kelainan yang terjadi pada kaki yang disebabkan oleh diabetes mellitus. Faktor utama yang mempengaruhi terbentuknya kaki diabetik merupakan kombinasi neuropati otonom dan neuropati somatik, insufisiensi vaskuler, serta infeksi. Umumnya karena trauma yang tidak dirasakan.
EPIDEMIOLOGI
Di RSUPN dr. CiptoMangunkusumo, masalah kaki diabetik masih merupakan masalah besar. Sebagian besar perawatan penyandang DM selalu menyangkut kaki diabetik. Angka kematian dan angka amputasi masih sangat besar, masing-masing 16% dan 25% (data RSUPNCM tahun 2003). Nasib para penyandang DM pasca amputasi pun masih sangat buruk. Sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun pasca amputasi, dan sebanyak 37% akan meninggal 3 tahun pasca amputas
PATOFISIOLOGI Vaskulopati
Pada pembuluh darah, akibat komplikasi DM terjadi ketidakrataan permukaan lapisan dalam arteri sehingga aliran lamelar berubah menjadi turbulen yang berakibat pada mudahnya terbentuk trombus. Pada stadium lanjut seluruh lumen arteri akan tersumbat dan manakala aliran kolateral tidak cukup, akan terjadi iskemia dan bahkan gangren yang luas.
Neuropati
Gangguan mikrosirkulasi dan neuropati punya hubungan yang erat dengan patogenesis kaki diabetik. Neuropati diabetik pada fase awal menyerang saraf halus terutama di ujung-ujung kaki. Hal ini disebut sebagai fenomena dying back, di mana ada teori yang menyatakan bahwa semakin panjang saraf maka semakin rentan untuk diserang. Jadi dibandingkan dengan ekstremitas atas, ternyata ekstremitas bawah yang lebih dulu terkena
Fokus infeksi
Infeksi sering berlangsung agresif dan cepat meluas serta mudah terbentuk gangren yang selanjutnya merupakan ancaman hilangnya kaki. Di samping itu, 50% dari kasus ulkus/gangren diabetes akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembangnya bakteri patogen
Watkins, Peter J. ABC of Diabetes Fifth Edition. BMJ Publishing Group Ltd. 2003
KLASIFIKASI
• Klasifikasi Edmonds (King’s College Hospital, London, 2004-2005)
Stage 1: Normal Foot
Stage 2: High Risk Foot
Stage 3: Ulcerated Foot
Stage 4: Infected Foot
Stage 5: Necrotic Foot
Stage 6: Unsalvable Foot
• Klasifikasi Wagner
Wagner 0: Kulit intak/utuh
Wagner 1: Tukak superfisial
Wagner 2: Tukak dalam (sampai tendo, tulang)
Wagner 3: Tukak dalam dengan infeksi
Wagner 4: Tukak dengan gangren terlokalisasi
Wagner 5: Tukak dengan gangren luas seluruh kaki.
DIAGNOSIS
• Diagnosis kaki diabetik dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, serta pemeriksaan penunjang lainnya.
• Gejala klinis akibat neuropati perfier
Gejala-gejala yang diakibatkan oleh adanya neuropati perifer antara lain.
Hypesthesia
Hyperesthesia
Paraesthesia
Dysesthesia
Radicular pain
• Gejala akibat insufisiensi arteri perifer
Gejala yang biasa dirasakan oleh pasien antara lain, nyeri iskemik pada saat istirahat, ulkus yang tidak sembuh. Rasa kram arau kelelahan pada otot-otot besar pada salah satu atau kedua ekstremitas bawah yang timbul pada saat berjalan dalam jarak tertentu,
DIAGNOSIS
Pada pemeriksaan fisis, dapat dilakukan penilaian klasifikasi kaki diabetik serta tes sensitivitas kaki.
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain pemeriksaan darah rutin (tanda-tanda infeksi), pemeriksaan kadar GDP, GD2PP, TTGO, serta HbA1c, kimia darah, urinalisis, foto thoraks, serta foto pedis.
ANALISA KASUS
Ibu jari terkena knalpot ± 2,5
bulan yang lalu
Bengkak, mengeluarkan nanah, nyeri terkadang,
gerakan terbatas,
Diabetes ± 15 bulan yang lalu
Lab : leukositosis,
GDS meningkat
Radiologi : Tampak lesi osteolitik os metatarsal I,
phalanx proksimal dan distal digiti I pedis dextra disertai soft
tissue sweling disekitarnya
osteomielitis phalanx dan
metatarsal digiti I pedis dextra e.c diabetes
melitus.
TERIMA KASIH