Osteomielitis

LAPORAN KASUS

Leni Yuliani

2009730138

Pembimbing : dr. Suginem Mudjiantoro, Sp.Rad

Nama : Tn. S

Umur : 63 tahun

Alamat : Cakung

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Status : Menikah

IDENTITAS PASIEN

Keluhan Utama :

Luka di ibu jari kaki kanan

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan luka di ibu jari kaki kanan sejak ± 2,5 bulan yang lalu. Os menyatakan luka didapatkan karena terkena knalpot motor, namun setelah terkena os tidak berobat hanya membersihkan sendiri, os tidak mengelukan adanya rasa nyeri. Lama-kelamaan luka semakin memburuk, awalnya ibu jari mengalami bengkak dan teraba panas, lalu bengkak mulai mengecil dan mengeluarkan nanah. Os menyatakan ibu jari terkadang nyeri dan sedikit terbatas jika digerakkan, namun tidak mengganggu aktifitas berjalan, demam disangkal. 1 minggu yang lalu os berobat dan luka dibersihkan. Os juga menyatakan menderita penyakit gula sejak ± 15 tahun yang lalu.

ANAMNESA

Riwayat penyakit dahulu :

Diabetes melitus (+) sejak 15 tahun yang lalu dan OS mengkonsumsi obat

diabetes setiap hari.

Hipertensi (-), TB (-), faringitis (-), sakit gigi (-)

Riwayat penyakit keluarga :

Orang tua menderita DM

Hipertensi disangkal

TB disangkal

ANAMNESA

Riwayat pengobatan :

Minum obat diabetes glibenklamid setiap hari

Riwayat alergi :

Obat-obatan (-), makanan (-), debu (-), cuaca (-)

Riwayat psikososial :

Merokok (-), minum alkohol (-)

ANAMNESA

Kesadaran : composmentis

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Tanda-tanda vital :

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 84x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36,4°C

PEMERIKSAAN FISIK

• Normochepal Kepala

• putih, tersebar merata, tidak mudah di cabut Rambut

• Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) Mata

• Sekret (-/-),Epistaksis(-/-) Hidung

• Normotia Telinga

• Bibir Pucat (-),Bibir Kering (-), Sianosis (-),Gusi berdarah(-) Lidah tremor (-), Lidah kotor (-) Tonsil ( T1 / T1) Mulut

• Pembesaran KGB (-), Pembesaran Kelenjar Tiroid (-) Leher

Dada: Normochest

• Pulmo:

• Inspeksi: Dada simetris (+), Retraksi Dinding Dada (-)

• Palpasi: Vocal fremitus sama kanan dan kiri (+)

• Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru

• Auskultasi: Vesikuler (+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

• Jantung:

• Inspeksi: Ictus Cordis Terlihat (-)

• Palpasi: Ictus Cordis Teraba (+) di ICS V linea Midclavicula sinistra

• Perkusi: batas kanan jantung relatif di ICS V linea parasternal dextra. Batas kiri jantung relatif di ICS V linea midclavicula sinistra

• Auskultasi: Bunyi Jantung I dan II Murni (+), Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

• Inspeksi: Perut datar (+)

• Auskultasi: Bising Usus (+) Normal

• Palpasi: Abdomen Supel, Nyeri tekan (-), Hepatomegali(-), Splenomegali (-)

• Perkusi: Timpani pada keempat kuadran Abdomen

• Akral : Hangat / hangat

• CRT : <2 detik

• Edema : -/-

Ekstremitas Atas :

• Akral : hangat/ hangat

• CRT : <2 detik

• Edema : -/-

• Hiperpigmentasi di bagian pedis sebelah kanan

Ekstremitas Bawah :

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

RUJUKAN

Darah Perifer

Hemoglobin 12,3 g/dL 13,2-17,3

Jumlah Leukosit 16,06 ribu/L 3,60-11,00

Trombosit 292 ribu 150-440

HT 37 % 35-47

SGOT 24 U/L 10-34

SGPT 37 U/L 9-43

Ureum Darah 36 Mg/dL 10-50

Kreatinin Darah 1,5 <1,4

Keton Darah (-) (-)

GDS 330 Mg/dl 70-200

Na (darah) 134 MEq/dl 135-147

K (darah) 3,6 mEq/dl 3,5-5,0

Cl (darah) 94 mEq/dl 94-111

Tampak lesi osteolitik os metatarsal

I, phalanx proksimal dan distal digiti

I pedis dextra disertai soft tissue

sweling disekitarnya.

Kesan : sesuai dengan gambar

osteomielitis phalanx dan metatarsal

digiti I pedis dextra

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Osteomielitis phalanx dan metatarsal digiti I pedis dextra

DIAGNOSIS

TINJAUAN PUSTAKA

OSTEMIELITIS

• Infeksi tulang dan medula tulang.

• Suatu proses inflamasi akut ataupun kronis dari tulang dan struktur-

struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik.

• Osteomielitis masih menjadi masalah di negara berkembang, karena tingkat

higiene yang masih rendah, fasilitas diagnostik yang belum memadai hingga

pelayanan kesehatan primer, masih tingginya kejadian tuberkulosis yang

juga dapat menyerang sendi dan tulang, dan pemgobatan ostemielitis

membutuhkan waktu yang lama.

DEFINISI

Infeksi bisa disebabkan oleh penyebaran hematogen (melalui darah)

dari fokus infeksi di tempat lain (mis. Tonsil yang terinfeksi, gigi terinfeksi,

infeksi saluran nafas atas). Osteomielitis akibat penyebaran hematogen

biasanya terjadi ditempat di mana terdapat trauma.

Osteomielitis dapat berhubungan dengan penyebaran infeksi jaringan

lunak (mis. Ulkus dekubitus yang terinfeksi atau ulkus vaskuler) atau

kontaminasi langsung tulang (mis, fraktur ulkus vaskuler, Fraktur terbuka,

cedera traumatik seperti luka tembak, pembedahan tulang).

ETIOLOGI

KLASIFIKASI

Menurut kejadiannya:

1. Osteomyelitis Primer -> kuman penyebab infeksi masuk ke tubuh secara

langsung dari infeksi lokal di daerah orofaring, telinga, gigi, atau kulit

secara hematogen.

2. Osteomyelitis Sekunder -> infeksi kronik jaringan yang lebih superfisial,

seperti ulkus diabetikum, ulkus morbus hansen, ulkus tropikum, akibat

fraktur terbyka yang mengalami infeksi berkepanjangan, atau dari infeksi

akibat pemasangan prostesis sendi.

• Ostemyelitis akut : adanya onset penyakit dalam 7-14 hari. Infeksi akut

umumnya berhubungan dengan proses hematogen pada anak. Namun,

pada dewasa juga dapat berkembang infeksi hematogen akut khususnya

setelah pemasangan prosthesa dan sebagainya.

• Ostemyelitis subakut : antara 14 hari sampai 3 bulan.

• Ostemyelitis kronis : merupakan infeksi tulang yang perjalanan klinisnya

terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini berhubungan dengan adanya nekrosis

tulang pada episentral yang disebut sekuester yang dibungkus involukrum.

MENURUT WAKTU TERJADINYA

• Agen hematogen :

S aureus (89-90%), organisme Enterobacteriaceae, group A dan B

Streptococcus (4-7%), dan H influenzae (2-4%).

• Agen direct/ eksogen :

S aureus, Coliform bacilli, dan Pseudomonas aeruginosa

MENURUT PENYEBABNYA

Osteomyelitis ini cenderung terjadi pada anak dan remaja namun

demikian seluruh usia bisa saja beresiko untuk terjadinya osteomyelitis pada

umumnya kasus ini banyak terjadi laki-laki dengan perbandingan 2 : 1.

Osteomyelitis sering menyertai penyakit lain seperti diabetes melitus,

sickel cell disease, AIDS, IV drug abuse, alkoholism, penggunaan steroid yang

berkepanjangan, immunosuppresan dan penyakit sendi yang kronik.

INSIDEN

• Merupakan infeksi serius yang biasa terjadi pada tulang yang sedang

tumbuh.

• Penderitanya kebanyakan adalah anak laki-laki.

• Lokasi infeksi tersering adalah di daerah metafisis tulang panjang femur,

tibia, radius, ulna, dan fibula.

• Etilogi terseringnya adalah kuman gram positif yaitu Staphylococcus aureus.

OSTEOMIELITIS HEMATOGEN

AKUT

1. Daerah metafisis merupakan daerah pertumbuhan sehingga sel-sel

mudanya rawan terjangkit infeksi

2. Metafisis kaya akan rongga darah sehingga risiko penyebaran infeksi

secara hematogen juga meningkat

3. Pembuluh darah di metafisis memiliki struktur yang unik dan aliran darah

di daerah ini melambat sehingga kuman akan berhenti di sini dan

berproliferasi.

DAERAH METAFISIS MENJADI SASARAN INFEKSI

DIPERKIRAKAN KARENA :

PATOGENESIS

Penyebaran melalui dua cara:

1. Penyebaran umum

Melalui sirkulasi darah berupa bakteremia dan septicemia

Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifokal pada daerah-daerah lain

2. Penyebaran lokal Subperiosteal abses akibat penerobosan abses melalui periosteum

Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai dibawah kulit

Arthritis septik sebagai akibat penyebaran kedalam sendi

Kematian tulang local dengan terbentuknya sekuestrum (tulang yang mati) akibat penyebaran ke medula tulang sehingga sirkulasi dalam tulang terganggu

Teori vaskuler (Trueta)

Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok menyebabkan aliran darah menjadi lambat yang memudahkan bakteri berkembang biak.

Teori fagositosis (Rang)

Merupakan daerah pembentukan RES dimana terdapat sel-sel fagosit matur dan imatur.Sel fagosit imatur tidak dapat memfagosit bakteri sehingga bakteri dapat berkembang biak

Teori terjadinya infeksi pada metafisis

Teori trauma Infeksi terjadi melalui aliran darah dari focus infeksi dari tempat lain dalam tubuh pada fase bakteriemia dan dapat menimbulkan septicemia. Embolus infeksi kemudian masuk ke dalam juksta epifisis pada daerah metafise tulang panjang. Proses selanjutnya terjadi hiperemi dan edema disertai pembentukan pus yang menyebabkan tekanan dalam tulang bertambah sehingga sirkulasi darah terganggu yang akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Disamping itu terdapat juga proses lain yaitu pembentukan involucrum dengan jaringan sekuestrum di dalamnya, terutama pada anak-anak, dan terlihat jelas pada akhir minggu kedua. Apabila pus menembus tulang, maka terjadi pengaliran pus dari involucrum keluar melalui lubang atau sinus ke jaringan lunak dan kulit sekitar

GAMBAR VASCULARISASI

TULANG

A. Fokus infeksi pada tulang yang menimbulkan edem

periosteal dan pembengkakan jariangan lunak

B. Fokus membentuk jaringan eksudat inflamasi, abses subperiosteal

dan selulitis di bawah jaringan lunak

C. Terjadi elevasi periosteum dan abses pada jaringan lunak

A B C

• Nyeri lokal hebat terasa berdenyut

• Anamnesis : riwayat jatuh, gangguan gerak (pseudoparalisis)

• Dalam 24 jam timbul gejala sistemik : demam, malaise, dan anoreksia.

• Nyeri terus menghebat dan pembengkakan.

• Setelah beberapa hari selulitis kemerahan

• LAB : leukositosis, peningkatan LED dan CRP.

GEJALA KLINIS

RADIOLOGIS

• Tampak pembengkakan jaringan lunak (soft tissue

swelling)

• Pergeseran jaringan lunak subkutis

• Densitas tulang berkurang (rarefaction) /batas kabur

• Mula-mula terdapat kerusakan di dekat metafisis,

kemudian meluas ke diafisis dan menyerang korteks

menyebabkan elevasi periosteal (periosteal reaction)

• Terdapat fokus destruksi yang kecil-kecil

Diagnosis banding : demam reumatik dan sellulitis

Komplikasi :

- kekambuhan 20%

- destruksi sendi

- fraktur

- abses tulang

- sellulitis

- gangguan pertumbuhan

- Ostemielitis kronis

OSTEOMIELITIS HEMATOGEN

SUBAKUT

• Insiden hampir sama dengan osteomielitis akut

• Biasanya pd anak-anak dan remaja

• Lokasi :

- distal femur

- proksimal tibia

PATOLOGI

• Kavitas dengan batas tegas

• Cairan seropurulen

• Kavitas diliputi jaringan granulasi

• Penebalan trabekula

RADIOLOGIS

Ditemukan kavitas diameter 1-2 cm :

Pd daerah metafisis tibia dan femur

Kadang-kadang pd diafisis tulang panjang

Abses Brodie pada osteomielitis sub-akut/kronik. terlihat kavitas yang dikelilingi oleh daerah sklerosis.

• Umumnya kelanjutan dari osteomilitis akut yang tidak terdiagnosis atau

tidak diterapi secara adekuat

• Nyeri lokal hilang timbul disertai demam dan adanya cairan yang keluar

dari suatu luka pascaoperasi atau bekas patah tulang.

• Pemeriksaan ditemukan: fistel kronik yang mengeluarkan nanah dan

kadang sekuester kecil.

OSTEOMILITIK KRONIK

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

• Destruksi tulang menimbulkan sekuestrum berupa bangunan dense di kelilingi lusen

• Pembentukan tulang baru di sekitar tulang yang mengalami destruksi (involucrum),

• Korteks menebal /sklerotik dan berkelok-kelok

• Kanalis medularis menyempit hingga gambaran medula menghilang

• Brodie’s abcess bersifat kronis, biasanya ditemukan dalam spongiosa dekat ujung tulang .

Gambaran abcess bulat atau oval, lusen, dengan batas tegas dikelilingi zona sklerotik,

biasanya tanpa sekuester dan tanpa elevasi periosteal .

osteomyelitis kronik Atas : penipisan tulang dan sklerosis Bawah : kavitas dengan sekuestrum di dalamnya.

OSTEOMYLITIS KRONIS PADA LUTUT

OSTEOMIELITIS KRONIS PADA LUTUT

Osteomielitis kronik di tibia

• Infeksi di jaringan lunak kaki atau tangan (terutama jari) dapat menjalar ke

dalam tulang dan menyebabkan osteomielitis.

• Sering terjadi adalah ostemielitis tulang-tulang tangan atau kaki akibat

neuropati perifer, seperti pada lepra dan diabetes melitus.

OSTEOMIELITIS PER

KONTINUATUM

• Terjadi pada jaringan lunak dan tulang

• Umumnya kombinasi dari neuropati diabetes & vasculopathy diabetes

lama

• >80% penderita diabetes dengan penyakit kaki neuropati diabetes

• 1/3 – 2/3 pasien diabetes dengan infeksi di kaki infeksi tulang

• Umumnya pada sendi interphalanx proksimal jari-jari kaki

OSTEMIELITIS PADA DIABETES

1. Penurunan sensasi trauma yang tidak terasa

2. Neurophaty motorik predisposis deformitas kaki karena tekanan pada

kaki luka

3. Neurophaty otonom pada kulit yang kering dan pecah-pecah rentan

terhadap infeksi bakteri dan jamur.

• Mikroorganisme masuk kulit terluka infeksi jaringan lunak

perkontinum infeksi tulang

• Penyebab umum : Staphylococcus aureus

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KAKI

DIABETES TERHADAP INFEKSI TULANG

• Pada penderita ulkus diabetik, 50 % akan mengalami infeksi akibat adanya

glukosa darah yang tinggi.

• Bakteri penyebab infeksi pada ulkus diabetika yaitu kuman aerobik

Staphylokokus atau Streptokokus serta kuman anaerob yaitu Clostridium

perfringens, Clostridium novy, dan Clostridium septikum.

• Hampir 2/3 pasien dengan ulkus kaki Diabetik memberikan komplikasi

osteomielitis.

• Secara klinis, bila ulkus sudah berlangsung >2 minggu, ulkus luas dan

dalam serta lokasi ulkus pada tulang yang menonjol harus dicurigai adanya

osteomielitis.

ULKUS DIABETIC

DEFINISI

Ulkus

Kerusakan lokal atau ekskavasi, permukaan organ atau jaringan yang ditimbulkan oleh terkelupasnya jaringan nekrotik radang.

Diabetic Ulkus

Ulkus, biasanya di ekstrimitas bawah, yang terjadi pada penderita Diabetes Melitus

Kaki diabetik adalah segala bentuk kelainan yang terjadi pada kaki yang disebabkan oleh diabetes mellitus. Faktor utama yang mempengaruhi terbentuknya kaki diabetik merupakan kombinasi neuropati otonom dan neuropati somatik, insufisiensi vaskuler, serta infeksi. Umumnya karena trauma yang tidak dirasakan.

EPIDEMIOLOGI

Di RSUPN dr. CiptoMangunkusumo, masalah kaki

diabetik masih merupakan masalah besar. Sebagian besar

perawatan penyandang DM selalu menyangkut kaki diabetik.

Angka kematian dan angka amputasi masih sangat besar, masing-

masing 16% dan 25% (data RSUPNCM tahun 2003). Nasib para

penyandang DM pasca amputasi pun masih sangat buruk.

Sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun pasca amputasi,

dan sebanyak 37% akan meninggal 3 tahun pasca amputas

PATOFISIOLOGI

Vaskulopati

Pada pembuluh darah, akibat komplikasi DM terjadi ketidakrataan permukaan lapisan dalam arteri sehingga aliran lamelar berubah menjadi turbulen yang berakibat pada mudahnya terbentuk trombus. Pada stadium lanjut seluruh lumen arteri akan tersumbat dan manakala aliran kolateral tidak cukup, akan terjadi iskemia dan bahkan gangren yang luas.

Neuropati

Gangguan mikrosirkulasi dan neuropati punya hubungan yang erat dengan patogenesis kaki diabetik. Neuropati diabetik pada fase awal menyerang saraf halus terutama di ujung-ujung kaki. Hal ini disebut sebagai fenomena dying back, di mana ada teori yang menyatakan bahwa semakin panjang saraf maka semakin rentan untuk diserang. Jadi dibandingkan dengan ekstremitas atas, ternyata ekstremitas bawah yang lebih dulu terkena

Fokus infeksi

Infeksi sering berlangsung agresif dan cepat meluas serta mudah terbentuk gangren yang selanjutnya merupakan ancaman hilangnya kaki. Di samping itu, 50% dari kasus ulkus/gangren diabetes akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembangnya bakteri patogen

Watkins, Peter J. ABC of Diabetes Fifth Edition.

BMJ Publishing Group Ltd. 2003

KLASIFIKASI

• Klasifikasi Edmonds (King’s College Hospital, London, 2004-2005)

Stage 1: Normal Foot

Stage 2: High Risk Foot

Stage 3: Ulcerated Foot

Stage 4: Infected Foot

Stage 5: Necrotic Foot

Stage 6: Unsalvable Foot

• Klasifikasi Wagner

Wagner 0: Kulit intak/utuh

Wagner 1: Tukak superfisial

Wagner 2: Tukak dalam (sampai tendo, tulang)

Wagner 3: Tukak dalam dengan infeksi

Wagner 4: Tukak dengan gangren terlokalisasi

Wagner 5: Tukak dengan gangren luas seluruh kaki.

DIAGNOSIS

• Diagnosis kaki diabetik dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, serta pemeriksaan penunjang lainnya.

• Gejala klinis akibat neuropati perfier

Gejala-gejala yang diakibatkan oleh adanya neuropati perifer antara lain.

Hypesthesia

Hyperesthesia

Paraesthesia

Dysesthesia

Radicular pain

• Gejala akibat insufisiensi arteri perifer

Gejala yang biasa dirasakan oleh pasien antara lain, nyeri iskemik pada saat istirahat, ulkus yang tidak sembuh. Rasa kram arau kelelahan pada otot-otot besar pada salah satu atau kedua ekstremitas bawah yang timbul pada saat berjalan dalam jarak tertentu,

DIAGNOSIS

Pada pemeriksaan fisis, dapat dilakukan penilaian klasifikasi kaki diabetik serta

tes sensitivitas kaki.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain pemeriksaan darah

rutin (tanda-tanda infeksi), pemeriksaan kadar GDP, GD2PP, TTGO, serta

HbA1c, kimia darah, urinalisis, foto thoraks, serta foto pedis.

ANALISA KASUS

Ibu jari terkena knalpot ± 2,5 bulan

yang lalu

Bengkak, mengeluarkan nanah,

nyeri terkadang, gerakan terbatas,

Diabetes ± 15 bulan yang lalu

Lab : leukositosis, GDS meningkat

Radiologi : Tampak lesi osteolitik os

metatarsal I, phalanx proksimal dan distal digiti I pedis dextra disertai soft tissue

sweling disekitarnya

osteomielitis phalanx dan metatarsal digiti I

pedis dextra e.c diabetes melitus.

TERIMA KASIH