Informed Consent kepada Pasien dan Keluarga :

Diagnosis : Tumor Mamma (Payudara)

Tindakan : Operasi :

o Excisi (Tumor diangkat / dibuang) PA Jinak Ganas Konsul / Rujuk Bedah Onkologi Mastectomy & Kemoterapi

Resiko OP : Meninggal pada saat / Post OP o.k :

o Acute Myocard Infark (Hearth Attack) Cardiac Arresto Pulmonary Embolism (Emboli Udara / Paru), DLL…

Komplikasi Post OP : Early :

o OP Ulang o.k : Perdarahan Post OP (Hematoma)

Late :o Infeksi Luka OP (ILO), Residif (Kambuh), Seroma (Bengkak & Produksi cairan)

Pasien dan Keluarga telah Setuju dan Mengerti Penjelasan oleh Dokter.

Dokter Yang Membuat Pernyataan

(dr. Doni Kurniawan SpB) (…………………………………………………….)

Pihak Keluarga Perawat

(…………………………………………………….) (…………………………………………………….)