Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MMKomisi Akreditasi Rumah Sakit
1
“Persiapan akreditasi hanyalah sebagian dari rangkaianperjalanan akreditasi”.
Workshop ke Standar Akreditasi RS v. 2012 ke VIIHotel Twin Plaza 5 – 6 Maret 2013
Persiapan AkreditasiRumah Sakit
Getting Started…
CURRICULUM VITAENama : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MMLahir : Magelang, 5 Nov 1943Status : Menikah, 1 anakAlamat : Jl. Kayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt TimurPendidikan : Dokter, 1970, FK.UKI, Jakarta
• Konsultan Nefrologi (Ginjal-Hipertensi) 1982, Pernefri (PerhimpunanNefrologi Indonesia)
• Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt.Jabatan RS : RS Mediros : Ketua Komite Medis, Koordinator KSM PD.Ginjal-HipertensiOrganisasi:
• KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Ketua Bidang Akreditasi 2011-2014,Surveior / Pembimbing Akreditasi sejak 1995
• Ketua KKP-RS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 2005-2012• Wakil Ketua Komite (Nasional) Keselamatan Pasien RS 2012-2015• Ketua IKPRS (Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit) - PERSI 2012-2015• Pengurus PERSI Pusat, Ketua Kompartemen Akreditasi Nasional, 2012-2015• Member Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International, 2009, 2010, 2012• PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen Bina
Yan Med, 2010-2011Penghargaan: Kadarman Award 2007 (untuk Patient Safety), Sekolah Tinggi Manajemen PPMLain-lain :
• Sekretaris Jendral PERSI Pusat 1988–1990, 1990–1993, 1993–1996• Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 – 1993• Dekan Fakultas Kedokteran UKI, 1988 – 1991• Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 - 1995• Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981
"Accreditation is a public recognition by a nationalhealthcare accreditation body of the achievement of itsaccreditation standards by a healthcare organisation,demonstrated through an independent external peer
assessment of that organisation’s level of performance inrelation to the standards.”
2001Definisi Akreditasi
ISQua - Accreditation Federation
Akreditasi adalah suatu pengakuan publik melaluisuatu badan nasional akreditasi rumah sakit atas
prestasi Rumah Sakit dalam memenuhi standarakreditasi yang dibuktikan melalui suatu asesmen
pakar sebaya (peer) eksternal yang independen
RumahSakit
Standar
Elemen Pokok Akreditasi Rumah Sakit
Survei Akreditasi RS
Memenuhi / Menerapkan / Comply
(Standard : a statement that defines theperformance expectations, sructures, orprocesses that must be in place for anorganization to provide safe and high-qualitycare, treatment, and service. JCI, 2008)
(Standar : suatu pernyataan ygmendefinisikan harapan terhadapkinerja, struktur, proses di RS untukmemberikan pelayanan & asuhanyg bermutu dan aman)
• PFP (Pelayanan Fokus Pasien - PCC)
• KP (Keselamatan Pasien)
• Manajemen• MDG’s
Standar Akreditasi Rumah Sakitv.2012
Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012
# Std # EPI. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pd Pasien
Bab 1 s/d Bab 7 161 436II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1 s/d Bab 6 153 569III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sasaran I s/d Sasaran VI 6 24IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I s/d Sasaran III 3 19Total 323 1237
314 598Std Akreditasi v.2007 :
Standar AkreditasiRumah Sakit v.2012323
standar1237
elemen penilaian
Pokja Akreditasi - 15• Mempelajari, menguasai Standar & EP• Tentang dokumentasi, regulasi, proses• Edukator, “Konsultan”
Implementasi : Unit - Bagian - Instalasi - Departemen
Persiapan AkreditasiPengelompokan Pokja Akreditasi
dan KoordinasinyaPe
nang
gung
Jaw
abD
irut
Koordinator kelompokManajemen
Dir Um
1. MPO2. PMKP3. TKP
4. MFK5. KPS6. (MKI)
Koordinator kelompokMedis
Dir Med
1. APK2. AP3. PP
4. PAB5. MKI6. (KPS)
KoordinatorKelompok
keperawatanDir Keprwt
1. HPK2. PPK3. PPI4. SKP
5. MDGs6. (KPS)7. (MKI)
* Bab Dasar
6 - 24 Bulan
PROSES PERSIAPAN AKREDITASI
Tambah ProsesKembangkan-implementasi
kebijakan, SPO, program baru
Monitor – Evaluasi – PerbaikiEvaluasi efektivitas proses, perbaiki bila
perlu
I. FONDASI AWALa. Evaluasi komitmen dari pimpinan (Pemilik, Dir RS, dan
Pimpinan klinis) thd “perjalanan yg tak pernah berakhir”b. Asesmen thd kemurnian tujuan : menjadi suatu RS yg
aman, bermutu tinggic. Perlu digarisbawahi bhw proses keseluruhan akreditasi
membutuhkan kepemimpinan yg signifikan. Penugasanakreditasi hanya kepada suatu Komite Mutu tidaklahakan berhasil
d. Buat daftar (I) kendala, halangan/barier dan (II)kekuatan, menuju keberhasilan
e. Tentukan strategi utk masing-masing (I) & (II)f. Pahami implikasi sumber daya dana & manusia,
termasuk peningkatan fasilitas, pelatihan, rekrutmen stafbaru, dan redesain sistem. Siapkan Champions
g. Susun jadwal / kerangka wkt yang realistis utkpersiapan. 9
II. SUMBER & REFERENSI Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012
Pedoman Tata Laksana Survei
Instrumen Akreditasi RS, Standar Akreditasi RS v.2012
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
.....Materi-materi KARS berbasis web.....
UU & Peraturan, Standar Nasional, Standar Profesi, dsb
Workshop Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012
Bimbingan Akreditasi
Simulasi Survei
Referensi lain : JCI, JCR, ISQua
Lain-lain10
III. EDUKASI Lakukan edukasi bagi pimpinan dan manajer RS dan
kemudian untuk semua staf.
Perlu re-edukasi, dan berulang.
Perkenalan kepada falsafah & paradigma akreditasi yangbaru
Diskusi tentang akreditasi sebagai suatu peningkatanmutu berfokus-pasien dan strategi pengurangan risikosafety
Review ( baca, diskusi, pendalaman) standar dan elemenpenilaian
Diskusi tentang apa-bagaimana proses survei dan apayg diharapkan
Buat rencana kegiatan dan langkah-langkah selanjutnya11
IV. ASESMEN AWAL / BASELINE Ukur kepatuhan RS thd standar & elemen penilaian. Tugaskan Pokja atau Konsultan Jabarkan temuan dan rekomendasi spesifik Ikut-sertakan / masukkan semua unit/pelayanan dalam
asesmen Sebaiknya lakukan asesmen budaya RS terkait mutu dan
keselamatan Lakukan pengumpulan dan analisis data mutu yang
disyaratkan dalam PMKP (Peningkatan Mutu &Keselamatan Pasien) Mulailah mengkombinasikan data aktivitas manajemen
risiko, manajemen mutu, keamanan/ safety fasilitas, dsbke dalam suatu perangkat data yang komprehensif. Contoh: medication errors, tingkat infeksi nosokomial
(hospital associated), penggunaan antibiotik, pasien jatuh,tumpahnya bahan berbahaya, komplikasi bedah, dst 12
V. PERENCANAAN KEGIATAN Gunakan temuan asesmen awal utk menyusun suatu
Rencana kegiatan yg rinci, dgn materi yg akan dihasilkan/output/outcome, kerangka waktu, kejelasan penanggung-jawab,.
Contoh : Revisi kebijakan informed consent, susun pernyataan
informed consent baru, edukasi staf selesai pd tgl xxbulan yy, Penanggung jwb : cukup satu orang
Perlu dijaga akuntabilitas para pimpinan & staf thd rencanaTIPS PERENCANAAN AKSI Gunakan struktur-proses-outcome dlm urutan
implementasi, karenanya kembangkan lbh dulu kebijakan Mulai suatu implementasi yg butuh waktu terlama agar
dapat berfungsi penuh seperti sistem monitoring mutu pdindikator PMKP
Perhatikan “rekam jejak”, persyaratan sistem sudah harusberjalan 4 bulan, pada saat survei pertama 13
VII. POKJA Bentuk 15 pokja sesuai Bab, para Champions menjadi
“motor” Pokja, jumlah anggota sesuai dgn kebijakan RS. Bilaperlu bentuk Pokja khusus utk Dokumen (Regulasi, Buktidsb). NB. Bila perlu SKP bisa dg 6 subpokja, juga MDGs.
Tempatkan para Champion /Penggerak/Motor, mereka ygberketrampilan baik, ketrampilan manajemen waktu,ketrampilan membentuk konsensus. Tip: Libatkan mereka ygmungkin skeptis thd proses
Angkat Koordinator, mis. 3 koordinator, sesuai kelompok/kategori Surveior : Manajemen, Medis, Keperawatan, utkkoordinasi-monev. Sebaiknya diiisi oleh Direksi
Masing2 Pokja melakukan pendalaman, penguasaan materiBab (ybs) dlm Standar Akreditasi v.2012 secara intensif &rinci
Fungsi Pokja ........ 14
VII. POKJA........ Fungsi Pokja adalah sbg Konsultan/Edukator bagi unit/dep/
komite/panitia, dan kemudian sbg Penilai/Asesor melakukanTelusur (Asesmen Mandiri/Self Assessment).Pokja tidak disiapkan menghadapi Surveior di “lapangan”. Surveior bertanya kpdStaf di lapangan, tidak akan bertanya ke Pokja. Pokja membantu Surveior saatpengkajian dokumen
Gap Analysis : Pokja meninjau, mempelajari/identifikasi gapStrk-Pro-Outc thd standar, melakukan edukasi & diskusi dgnunit/komite/panitia : a.l. Rawat Inap, Rawat Jalan, Farmasi,IGD, Laboratorium, Radiologi, Gizi, Fisioterapi. KemudianPokja melakukan gap analysis: delta standar dan kenyataan.
Pokja membantu, menuntun kegiatan perbaikan,melengkapi, menambah kegiatan/ proses/implementasi ygdiperlukan sesuai standar2 tsb.
Bersiap terhadap perubahan penugasan saat timbulChampion baru dan beberapa staf/anggota drop out
15
VIII. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR• Pimpinan/Manajemen bersama seluruh Pokja mereview
Kebijakan, Pedoman, SPO, Program. Melengkap, merevisi,mengembangkan dokumen2 tsb sesuai standar akreditasi.
• Buat kompilasi / daftar dari semua kebijakan dan proseduryg dipersyaratkan, termasuk yg butuh pengembangan ataurevisi.
• Antisipasi kemungkinan perlu lebih banyak waktu untukmenyusun, melakukan review organisasi, dan mendapatkanpersetujuan atas kebijakan
• Kebijakan & prosedur RS harus mencerminkan prosesaktual RS. Dmk pula yg akan dilakukan Surveior dlmmengevaluasi RS
• Rencanakan waktu untuk edukasi bagi kebijakan baru• Ujilah pemahaman dan kepatuhan dalam implementasinya• Ciptakan, sempurnakan dan atau ujilah sistem pengelolaan
dokumen (Kebijakan atas kebijakan-kebijakan)16
IX. STRATEGI MID POINT Lanjutkan monitoring – evaluasi kemajuan dalam
memenuhi standar; lakukan evaluasi-kecil untuk setiapbab dengan interval secara teratur, makin mendekatihari-H, perpendek interval
Bila perlu lakukan penyesuaian dalam rencanakegiatan. Perubahan-perubahan dalam proses seringkaliperlu lebih banyak waktu
Lanjutkan pelibatan sebanyak mungkin staf dalamproses. Buatlah akreditasi suatu tujuan mutu RS ygdiperjuangkan pencapaiannya secara bersama-sama
Pertahankan agar staf tetap termotivasi
17
X. PERSPEKTIF/SUDUT PANDANG DOKTER Komitmen Dokter terhadap proses akreditasi adalah
penting bagi keberhasilan mudah / sulit.
Para Dokter harus memandang standar akreditasisebagai kerangka kerja dimana proses organisasi akanditingkatkan agar mendukung pelayanan medis yang baik,melalui Good Clinical Governance & Patient CentredCare
Akreditasi bukan suatu proses peer reviewsebagaimana dicurigai kebanyakan dokter
Akreditasi mendukung penggunaan good clinical sciencedan best practice
18
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 19
© C
opyr
ight
, Joi
nt C
omm
issi
on In
tern
atio
nal
Successful Strategies:Physician Perspective
Physician commitment to the accreditation process iscritical to success.Physicians must see accreditation standards as a
framework by which organizational processes willbe improved in order to support good medicalcare.Accreditation is not a peer review process as many
physicians suspect.Accreditation supports the use of good clinical
science and best practices.
XI. STRATEGI Edukasi – reedukasi Implementasi implementasi implementasi Kembangkan/revisi kebijakan dan prosedur serta format-
format yg didasarkan atas standar dan elemen penilaian Libatkan semua staf termasuk para pimpinan dalam
kegiatan rutin Laksanakan periodik (bulanan) Telusur Pasien dan Telusur
Sistem :o Fokus penelusuran pada edukasi standar dan
kembangkan ketrampilan wawancarao Latihlah pertanyaan-pertanyaan kpd staf dlm cara yg
beragam dan bervariasi utk mendapatkan buktikepatuhan
o Praktekkan kegiatan Telusur dengan staf, bukan praktekmanajemen
Buat review rekam medis terbuka ......... 20
XI. STRATEGI.......... Lakukan telaah rekam medis terbuka / open medical
record (pasien sedang dirawat)o Gunakan bukti rekam medis saat melakukan Telusuro Libatkan staf dalam review rekam medis terbuka tsbo Gunakan data audit internal utk menunjukkan
perkembangan / progres atau area fokus Latih staf dalam proses asuhan, kebijakan dan
prosedur, dan kelengkapan dokumentasi Belajar dari apa yg telah dilakukan dgn baik oleh RS
lain dan gunakan sesuai dgn kebutuhan RS anda Sebaiknya setelah sistem berjalan, lakukan telaah
rekam medis tertutup ( pasien sudah tidak ada di RS)
21
XII. PENATAAN – PENYESUAIAN ORGANISASI & TATAKELOLA
Dengan pemahaman yang komprehensif tentang StandarAkreditasi Rumah Sakit v.2012, lakukan penyesuaian –penataan kembali Organisasi, Tata kelola, Sistem dsb, biladiperlukan.
Prioritaskan pada peningkatan mutu dan safety
Pada sistem manajemen : elemen yang relatif baru adalahManajemen Risiko
Pada sistem pelayanan klinis : payungnya adalahManajemen Risiko Klinis & Pelayanan Fokus Pasien (PCC)
Pada komponen safety, perhatikan penempatan ManajemenRisiko yang sesuai dengan kondisi, kemampuan RS.Manajemen risiko adalah filter dari insiden dan sumber darikeselamatan.
22
SistemManajemen
Sistem PelayananKlinis
Asuhan Pasien / Patient Care
Quality & Safety
PASIEN
StandarManajemenPMKP, PPI,TKP, MFK,KPS, MKI
Sasaran KP Sasaran
MDG’s
Std YanFokus Pasien
APK, HPK,AP, PP,
PAB, MPOPPK
Regulasi :• Kebijakan• Pedoman,• Panduan• SPO• Program Indikator :• Ind. Area
Klinis• Ind Klinis• Ind SKP• Ind Upaya
Manajemen
DokumenImplementasi
Pengelolaan Rumah Sakit dlm Perspektif Standar Akreditasi v.2012UU 44/2009 ttgRS, PeraturanPer UU anlainnya
4 FondasiAsuhan pasien
PelayananFokus Pasien(Patient Centered
Care)
ManajemenRisiko RS Risiko Klinis
• Asuhan Medis• Asuhan Keperawatan• Asuhan Gizi• Asuhan Obat
• Evidence Based Medicine• Value Based Medicine
“Safety is afundamental principleof patient care and acritical component ofQuality Management.”
(World Alliance for PatientSafety, Forward Programme,
WHO, 2004)
(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)
Standar Pelayanan Pasien : Tujuan utama pelayanan kes RS adalah pelayanan pasien….
EBMVBM
Etik
KebutuhanPasien
• Mutu• PatientSafety
XIII. POTENSI HAMBATAN Ada pemimpin yg basa-basi /memberikan “lip service”,
tetapi tidak realistis dlm hal keperluan utk memenuhiakreditasi, baik dari segi waktu maupun sumber daya
Staf merasa bahwa akreditasi adalah kerjatambahan, merasa tidak akan mendapatkanpenghargaan atau pengakuan
Ada manajer yg terlalu bersemangat, namunmembuat seluruh proses akreditasi sebagai bebanatau hukuman, bukannya sebagai alat untukmemotivasi
25
XIV. BIMBINGAN Bimbingan Akreditasi
Survei Simulasi
26
XV. SURVEI AKREDITASI Aplikasi
Survei
Kategori dan cakupan Surveior
27
XVI. PENUTUP Akreditasi merupakan suatu proses perjalanan tanpa
akhir !!
Yang berfokus pada pasien
Dengan budaya dan semangat Continuous improvement
Dan membentuk RS dgn pelayanan yang bermutu danaman (Quality & Safety)
Pastikan bahwa persiapan akreditasi hanyalah sebagiandari rangkaian perjalanan ini.
Diagram Persiapan .....
6 - 24 Bulan
PROSES PERSIAPAN AKREDITASI
Tambah ProsesKembangkan-implementasi
kebijakan, SPO, program baru
Monitor – Evaluasi – PerbaikiEvaluasi efektivitas proses, perbaiki bila
perlu
29
Surveior
Surveior MJ -Manajemen
1. MPO2. PMKP3. TKP
4. MFK5. KPS6. *MKI
Surveior MD -Medis :
1. APK2. AP3. PP
4. PAB5. MKI6. *KPS
Surveior PW -Perawat :
1. HPK2. PPK3. PPI4. SKP
5. MDGs6. *KPS7. *MKI
JUMLAH
TEMPAT TIDUR
RS
JUMLAH HARI
SURVEI
JUMLAH
SURVEIOR
KATEGORI SURVEIOR
MANAJEMEN
(MJ)
MEDIS
(MD)
PERAWAT
(PW)
Kelas Pratama 2 hari 2 orang 1/0 orang 1/0 orang 1 orang
< 300 TT 3 hari 3 orang 1 orang 1 orang 1 orang
301 – 700 TT 4 hari 4 orang 1/2 orang 1/2 orang 1 orang
701 – 1000 TT 4 hari 5 orang 1/2 orang 1/2 orang 1/2 orang
Diatas 1000 TT 4 hari 6 orang 1/2/3 orang 1/2/3 orang 1/2 orang
Kegiatan Survei
Kriteria Kelulusan danCara Penilaian Skor – Nilai
I. Setiap Elemen Penilaian diberi Skor1. TP = Terpenuhi Penuh : 80 - 100 % = 102. TS = Terpenuhi Sebagian : 20 - <80 % = 53. TT = Tidak Terpenuhi : 0 - <20 % = 04. TDD = Tidak Dapat Diberlakukan : --II. Penilaian Standar = % (Total Skor EP : Total EP X 10)III. Penilaian Bab = % (Total Skor seluruh EP : Total seluruh
EP X 10)
Kriteria KelulusanStatus Kriteria Bab (15)
TingkatDasar
(4)
Bab 4D (Dasar)@ > 80%Bab 11L (Lain)@ > 20%
1. Sasaran Keselamatan Pasien RS2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP)
TingkatMadya
(8)
Bab 4D + 4L@ > 80%Bab 7L@ > 20%
5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas
Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi
(MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan
Pengarahan (TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK)
TingkatUtama
(12)
Bab 4D + 8L@ > 80%Bab 3L@ > 20%
TingkatParipurna
(15)
Bab 4D + 11L@ > 80%
Kriteria Penilaian Ulang :1. Penilaian Ulang hanya dilakukan pada Bab
Dasar, yaitu bila ada Bab Dasar dengannilai minimal 60 %.
2. Penilaian Ulang dilakukan paling cepat 3bulan, paling lambat 6 bulan
3. Surveior ditunjuk oleh KARS dengan biayadari RS.
Peningkatan Akreditasi paling cepat 1tahun
Kriteria Kelulusan
Terima kasih atas perhatiannya
Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MMKARS
Top Related