Tratamiento de las adicciones: Qué funciona y qué no funciona
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Adicciones: ¿qué funciona y qué no funciona? Juan Daniel Gómez Dr. Phil
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Adicciones: ¿qué
funciona y qué no
funciona? Juan Daniel Gómez Dr. Phil
Qué pacientes necesitan tratamiento?
El consumo social y el deseo de abstinencia
Los psicodélicos, las drogas blandas, las drogas duras, el abuso y la dependencia
El abuso y la dependencia no problemáticos
El consumo problemático
La bioética y la neuroética
La mayoría de edad kantiana
Objetivos de tratamiento (posibles) (Stohler, R., 2008, Gómez, J.D., 2008)
Die Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustandes durch Abstinenz (Behandlung von Entzugssymptomen), kontrolliertes Konsum ("Substitution")
Die Behandlung komorbider psychische Störungen (Kampman, Pettinati et al. 2004)
Somatische Blegleit- und Folgeerkrankungen wie HIV und AIDS, Hepatitiden, Abszesse, Läsionen der Nasenscheidewand, arterielle Hypertonie, koronare Herzkrankheit, Epilepsie, etc. (Kampman, Pettinati et al. 2004)
Behandlung kognitiver Defiziten (Dürsteler-McFarland, Herot-Careghetti et al. 2005, Ornstein, Idon et al. 2000)
El tratamiento no funciona cuando el paciente no lo recibe
La retención se traduce en efectividad
El abandono del tratamiento se relacionaba frecuentemente con características del paciente tales como falta de ‘fuerza de voluntad’, inestabilidad social y falta de motivación.
Estos eran predictores de “mala retención”. Esta perspeciva cambió radicalmente en los últimos años; la retención se relaciona más con las condiciones de interacción terapeuta-paciente
Cualidades terapéuticas
Las cualidades del terapeuta tienen una influencia ‘clave’ en el éxito terapéutico (p. ej., Kleinman et al, 1999; Luborsky et al, 1985; 1986).
Entre las cualidades de demostrada efectividad en un terapeuta están:
- Talento y cualificación profesional,
- Un genuino interés en acompañar profedsionalmente el proceso de la persona dependiente,
- Posición/Actitud (estigma).
El estigma es la principal barrera para la efectividad del tratamiento
Book of Genesis Chapter 4.1 thru 4.16:
Característica de las personas contraria a las normas o valores y frente a la cual hay relativo consenso social
Norma que se define como una “creencia compartida de que una persona debe comportarse de cierta manera en un momento o circunstancia determinados” (Stafford y Scott 1986)
Estigma en el diccionario del Siglo XXI
El estigma: vergüenza y desgracia social.
Una mancha o cicatriz en la piel
Vergüenza: la vergüenza o la pérdida del favor o el respeto
Discriminar a favor o en contra de alguien: dar un trato diferente a diferentes personas o grupos en condiciones idénticas, sobre todo sin justificación y por voluntad política o por motivos religiosos.
Otras barreras
• Programáticas: El personal carece de los conocimientos; no hay dónde remitirlo
• Comportamentales- Relacionados con sustancias: Uso activo de drogas, uso activo de alcohol, estilo de vida ‘caótico’
• Psicosocilaes: Educacionales (bajo nivel socio-educativo, no sabe en qué consiste el diagnóstico, no sabe en qué consiste el tratamiento)
* Financieras: Sisben o sin-seguro, desempleado,
* Jurídico-legales: sub-judice
• Indiferencia: Otras prioridades, falta de interés, rechazo
• Percepciones: Temor a la punción venosa, miedo a la biopsia- temor de tratamiento- Negación
• Médicas: ‘Discapacidad’ mental, demasiado enfermo
Resultado del estigma: Top 5 de las barreras para el
tratamiento
5. El uso de drogas se mantiene activo
4. Falta de conocimiento del cliente
3. Temor al tratamiento
2. Negación
1. Estilo de vida caótico
Publicaciones y estudios
Stigmatisation: direct detrimental
influence on mental and physical health:
• Krieger 1999
• Link et al. 1997
• Minior et al. 2003
• Young et al. 2005
Publicaciones y estudios Stigma has been
identified as an important barrier:
Cunningham et al, 1993
Link et al, 1997
Calsyn et al, 2004
Reif et al, 2005
Ojeda and McGuire, 2006
Miller et al. 2001:
“When illicit drug users do seek care, they often experience discrimination in the health care setting and receive lesser quality care”
Estigma y profesionales de la salud mental
Beate Schulze. International Review of Psychiatry 2007; 19: 137-155:
„Results revealed that exclusion and discrimination not only occurred in the context of social relationships with friends, relatives, colleagues or employers, but also in the contact with mental health professionals.“
Modalidades actuales de tratamiento
Abstinencia (drug-free approaches)
Harm reducction (sin psicoterapia)
Harm reduction (Mix)
Psychotherapeutisch-psychosoziale Behandlungsansätse (nach Stohler, 2005; Gómez,
2005; 2009)
Cognitive Behavioral Therapy -CBT- (z.B. Azrin et al. 1994; Beck et al. 1991)
Contingency management (Silverman, Higgins et al. 1996).
Behaviorale Verhaltenstherapie (Fals-Stewart et al. 1996).
Community reinforcement approach (verhaltensanalyse, Berufsberatung, Sozialberatung, Skill- und Spannungstrainings)
Analytische Gesprächtherapie (Woody, McLellan et al. 1986)
Modelle, die verschiedene Ansätze Kombinieren (Shoptaw, Rawson et al. 1994).
Realapse prevention (Annis et al. 1996, DiClemente et al. 1990, Marlat und Gordon 1985)
Supportive Therapie (Crits-Christoph et al. 1999)
ACT (Luna, Castaño,Gómez, 2009)
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Psychotherapeutisch-psychosoziale Behandlungsansätse
Stationäre Kurztherapie (DiClemente, Haug et al. 2003).
Langzeittherapie (Zweben 1986).
Ambulante Behandlung (Bühringer, 1986)
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Otras modalidades de tratamiento médicamente orientadas
Neuroelektrische Therapie (Gariti, Auriacombe, Incmikoski, McLellan, Patterson, Dhopesh, Mezochow, Patterson und O'Brian (1992)
PsychoChirugie d.h. Cingulotomie(Llosa, 1983; NIDA Experts Meeting, 1984).
DBS (S. Gómez J.D. et.al., 2010)
Conectividad anatómica en la adicción a cocaína y otras drogas (componentes de la red)
Núcleo accumbens:
las neuronas dopaminérgicas se proyectan, del ATV al NA, a regiones límbicas y frontales
La cocaina eleva las concentraciones de DA en el NA creando hábito por incremento de la sensación de “recompensa”
Núcleo Accumbens Septi
DBS y adicciones
AUTOESTIMULACIÓN
Alteranativas farmacológicas para el tratamiento de la dependencia de Cocaína (Kleber 1995,
Stohler 2005)
GABA-erge Medikation:
Anti-epileptika, mood stabilizer z. B. Valproat und Topiramat
(Sofuoglu Und Kosten 2005; Kampman, Pettinati et al. 2004; Lima, Lima et al. 2000) oder Tiagabin, und Vigabatrin (vor klinischen Zulassungsprüfung als „Anti-Kokain-Medikation“; FDA, USA, NIDA, 2005).
Progesteron (Sofuoglu, Mitchel et al. 2004) GABA(B)-Agonisten z.B. Baclofen (Kaplan, McRoberts et al.
2004; Yang et al. 2003; Roberts et al. 2002; Gorelick, Gardner et al. 2004).
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Pharmakologische Ansätze für die Behandlung von der Kokainabhängigkeit (Kleber 1995, Stohler
2005)
β-Blocker (Stohler, 2005)
Dopamin-Abbau-Hemmung (Bromocriptin, Flupentixol, Amantadin, Mazindol, Disulfiram); Disulfiram effektiv in Kombination mit CBT (Carrol, Fenton et al. 2004).
Antidepressiva z.B. Fluoxetine, Sertralin, Desipramin, Imipramin (Feldman, Meyer & Quenzer); (stimulierende) Antidepressiva z.B Bupropion, Reboxetin, Selegilin, Venlafaxin (Lima Reiseer et al. 2003).
Neuroprotektive Substanzen (Herning, King et al. 1997)
Aktive/passive Impfungen – immunisierung (Kosten und Biegel 2003; Carrera et. Al. 2000; PNAS 97).
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Pharmakologische Ansätze für die Behandlung von der Kokainabhängigkeit (Kleber 1995, Stohler
2005)
AgonistischeTherpie (DA-Transporter – Blocker verschiedener Kategorien)
Methylphenidat, Dexamphetamin, etc. (Somosa, Winhusen et al.
2004; Dackis, Lynch et al. 2003; Dackis und O‘Brien 2003; Camacho und Stein 2002; Kosten und Biegel 2002; Brady, Sonne et al. 2002; Rush, Kelly et al. 2002; Schubiner, Saules et al. 2002; Jasinski 2000; Levin, Evans et al. 1998; Grabowski, Roache et al. 1997; Margoloin, Avans et al. 1996; Stine, Krystal et al. 1995; Khantzian, Gawin et al. 1984; Gawin, Riordan et al. 1985, die von Stohler 2005 zitiert werden).
Modafinil zur Behandlung der Rückfall Entzugssymptome
Tropane; Benzotropine; GBR-12909-Analoge; Mazindol; Phencyclidine (Stohler, 2007)
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Behandlung mit Kokain selbst (Donny, Bigelow et al. 2003; Foltin, Ward et al. 2003; Filmore, Rush et al. 2002; Walsh, Haberny et al. 2000; Zarotti, G., 1997 –nicht publiziert Schlussbericht zHd BAG, die von Stohler 2005, 2007 zitiert werden). G. Zarotti: “Wir sind überzeugt, dass … eine Mehrheit den Konsum verringerte.”
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Pharmakologische Ansätze für die Behandlung von der Kokainabhängigkeit (Kleber 1995, Stohler
2005)
Nach Foltin et al. 2003, und Stohler 2005, Hauptrobleme der Behandlung mit Kokain sebst sind:
Effektivität (im Vergleich)?
Spezifität? „addictiveproperties“ Psychotomimetisch Sensitisierung
Kardiovaskuläre Risiken Direkte toxische Effecte? Priming Effekt (Zunahme des Konsums)
Welche galenische Form? Orales Kokain ist schlecht bioverfügbar
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Prescripción de cocaína
Propuesta:
“Segurcoca”: aerosol dosificante en un dispositivo electrónico, aséptico y seguro (Seidenberg, 2008; en un Congreso en Zürich)
Neue alternative Behandlungsansätze (Nida, Feriglia)
und die Gómez 2011 Alternative
Impfungen (NIDA Experts, 2010)
DMT + Harmalinen und beta-carbolinen (Feriglia,2004)
Andere psychodelika
Ethnotherapie (Gómez, J.D., 2000; 2005; Gómez 2011)
Alcohol
70s: AA era la filosofía dominante de tratamiento
La investigación científica era precaria
Había pocos programas de tratamiento
El tratamiento se focalizaba en los dependientes
No se hablaba de bebdores problemáticos, de prevención de recaídas, de recuperación espontánea ni de reducción de daño
Hallazgos Investigación experimental - Alcohol
Se puede controlar el consumo
16 Oz. de Whisky no producen S.A
La dependencia física no es un determinante del beber
El consumo continuado no es inevitable
Tratamiento comportamental individualizado para alcohólicios
La terapia del comportamiento es superior al tratamiento estacionario u hospitalario (Sobelll & Sobell, 2008)
Los pacientes tratados con entrenamiento en consumo moderado tienen los mejores resultados y también tienen mayores periodos de abstinencia que otros grupos (Sobell M., &Sobel L, 2008)
La investigación clínica sobre consumo moderado se debe orientar a:
Consumidores problemáticos
Población desatendida
Tratamiento ambulatorio (outpatients) y de corta duración (short-term effective)
La perspectiva tradicional dice que hay alcohólicos y no-alcohólicos
La evidencia de investigación
demuestra que el consumo problemático es un
continuum
Continuum
Abstinencia Uso no problemático
Uso/abuso problemático
Dependencia severa/abuso
crónico
Qué dice la evidencia?
La recuperación de un individuo severamente dependeiente debe empezar con abstinencia
La recuperación de una persona no severamente dependiente se debe tratar con el enfoque de reducción del consumo
Ventajas y desventajas del consumo moderado de alcohol
Ventajas: Consistente con
investigación Apropiado para consumo
problemático Consistente con
perspectiva de salud publica
Para algunos puede facilitar adopción de la abstinencia
Menos restrictivo, menos intrusivo, menos costoso
Desventajas:
Puede servir de excusa para continuar bebiendo
Puede conducir a individuos abstinentes a la recaída
Tabaco
Nicotina pura
Smokefree (rapé, tabaco de mascar, ambil)
Cigarrillos, puros, pipa
Qué funciona?
Nicotina/tabaco es ideal el tratamiento mediante enfoques de reducción de daño
Es ampliamente usada la nicotina
La nicotina pura y el tabaco no quemado no constituyen la mayor parte de los problemas: las consecuencias sobre la salud
Criterios WHO e ICD para dependencia de tabaco
Se requieren tres de los siguientes criterios para Dx dependencia:
Fuerte deseo de fumar
Dificultades para controlar la cantidad
Uso continuo pese a consecuencias dañinas
Prioritario sobre otras actividades
Tolerancia
Síndrome de abstinencia físico
Unico objetivo: ‘Cesación’
Apoyos indicados para cesación:
Objetivo: reducir síntomas de abstinencia
- Tratamientos efectivos: - Sustitución con nicotina (Nicorette ® )
- Bupropion
- Varenicicline (Nortriptilina)
Historia reducción de daño
De la industria del tabaco: Filtros
Light
Propuestos por los científicos:
- Mayor dosis de nicotina (Russell)
- Decremento progresivo de la dosis de nicotina (Benowitz & Henningfield)
Los activistas del tabaco
Históricamente contra la reducción de daños: Clínicas para dejar de Fumar (cesación)
La nicotina pura es adictiva?
No hay uso epidémico
No hay abuso de sustancias sustitutivas (Mc Donald et al 1997)
Los estudios de autoadministración intravenosa en humanos son poco convincentes (Henningfield & Goldverg 1983; Henningfield et al 1983)
Estudios de autoadministración sustitutiva en humanos son poco convincentes (Parches, Benowitzet.al, 1998; Chicles, Hughes et al 2000, Spray, Perkins et al, 2001)
Otras sustancias farmacológicamente activas en el tabaco, CO, I-MAOs (Fower et al 2003), Acetaldehidos (Castagnoli, 2001)
Futuro de los fumadores
Más dependientes Fagerström & Furberg 2008
Más co-morbilidades Fagerström et al 2007
Cada vez se ubica en las clases sociales más bajas Jarvis et al 2008
Dudas? Escribir a Fagerström (responde): [email protected]
Opiáceos
Una premisa fundamental:
“Son los enfoques de reducción de daño los únicos que han dado algún resultado positivo en el tratamiento del consumo problemático y dependencia de opiáceos, especialmente de heroína, en el mundo entero (Asia, Europa y Norteamérica, principalmente).
No debemos despreciar en Latinoamérica, pero principalmente en Colombia, las lecciones aprendidas por estos continentes si queremos ayudar a los miles de personas adictos a Heroina, a los centenares de niños adictos en Santader de Quilichao, ingresándolos en programas de tratamiento y ‘re-educación’ estigmatizante, mediante terapias de choque (véase programa de “Pirri”) cuyo objetivo principal es la abstinencia.
Lección aprendida I
La evidencia empírica y la experiencia clínica sustentan el hecho de que la terapia sustitutiva es la más efectiva terapia medicamentosa, dado que se reducen significativamente mediante la integración y la asistencia: las enfermedades consecuentes, el riesgo de recaída, el peligro de muerte, los riesgos de ser crminal o de ser víctima de actos criminales; la participación en actos criminales se reduce significativamente o sencillamente desparece.
Lección aprendida II
Como resultado de los tratamientos exitosos la abstinencia es la excepción y no la regla
La abstinencia puede ser para algunos pocos posible, pero debido al alto riesgo de recaída no debe ser el primer paso en el tratamiento.
Entre más largo sea el periodo de abstinencia, mayor es la posibilidad de que esta se mantenga
Lección aprendida III
Metadona: La metadona en altas dosis tiene una mayor tasa
de retención y menor tasa de consumo de heroina
Dosis altas de metadona conducen a una mayor estabilidad en todos los niveles
Buprenorfina:
. Se recomienda como medicamento de elección en el primer tratamiento y para dependencias de corta data
Lección aprendida IV
Diacetilmorfina
Es la segunda sustancia de elección para sustitución después del tratamiento con Buprenorfina y/o Metadona
No hay cura, hay reducción de daño
Canabinoides
Ver Messulam (THC como neuroprotector, no alcanzamos a verlo pero…)
Conclusión
Todas las terapias sustitutivas disponibles son efectivas
Se debe ofrecer terapia sustitutiva a todo aquel que le interese
Los medicamentos sustitutivos se deben dosificar suficientemente y deben ser prescritos por un tiempo suficientemente largo o indefinidamente
El paciente tiene que estar de acuerdo con la sustitución
Cont’ Conclusión
Un intento de abstinencia debe finalizarse en todo caso
En caso que una persona renuncie a la terapia sustitutiva, éste debe ser necesariamente remitido a participar en un programa psicosocial
Cont’ Conclusión
La sustitución y la abstinencia no deben ser polos ideológicos opuestos, sino posibilidades en el tratamiento, dependientes de la situación sistémica o estructural del paciente
Conclusiones Resumen
Tratamientos exitosos son: Aquellos que se basan en un plan de tratamiento
individiual Aquellos que son multimodales Aquellos que se combinan con tto medicamentoso Aquellos que introducen “incentivos” como rfz + Aquellos que muestran un modelo activo y
estructurado Aquellos que exigen una participación intensiva e
integración terapéuta-paciente-allegados-medioambiente y
Aquellos radicalmente Anti-Estigma !!!
Gracias por su atención – PD. Juan Daniel Gómez Dr. Phil [email protected]
