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Terapeutica dermatologica

Tratamiento de la hidradenitis supurativa

Treatment of hidradenitis suppurativa

Rafael Aguayo Ortiz * y Josep Manel Casanova Seuma

Seccion de Dermatologıa, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, Espana

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PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

www.elsevier.es/piel

La hidradenitis supurativa (HS) es una enfermedad inflama-

toria cronica, recurrente, que afecta a las zonas donde

predominan las glandulas sudorıparas apocrinas, y en

especial las axilas, las ingles y la region anogenital. Se

caracteriza por la aparicion de nodulos subcutaneos doloro-

sos, que acaban evolucionando a abscesos y trayectos

fistulosos supurativos con formacion de cicatrices hipertro-

ficas1.

Inicialmente, desde que fue descrita por primera vez en

1854 por Verneuil2, se considero una inflamacion primaria de

la glandula apocrina, pero se ha visto que es secundaria a la

oclusion folicular.

La HS tiende a manifestarse a partir de la segunda o tercera

decada de vida, estimandose una prevalencia del 4%, siendo

mas frecuente en el sexo femenino3. Clasicamente, se

consideran 2 entidades relacionadas con la HS, la enfermedad

de Dowling-Degos-Kitamura, que consiste en una pigmen-

tacion reticulada de las flexuras, y la enfermedad de Crohn. El

hecho de que esta coexista en el mismo paciente con la HS

provoca en muchas ocasiones un error en el diagnostico, ya

que pueden confundirse con lesiones de HS perianal. En caso

de duda, y en ausencia de sintomatologıa digestiva, debe

realizarse una colonoscopia1.

Entre las complicaciones asociadas a la HS, cabe destacar la

aparicion de carcinomas cutaneos, sobre todo escamosos3,

sobre las cicatrices remanentes (fig. 1).

Para su tratamiento, se debe clasificar al paciente segu n el

grado evolutivo en el que se encuentra su enfermedad, segu n

los estadios de Hurley (tabla 1). En el primero u nicamente se

observan abscesos, ya sean u nicos o mu ltiples (fig. 2). Cuando

aparecen trayectos fistulosos y cicatrices acompanantes a los

abscesos, se considera que es el estadio II (fig. 3). El estadio III

describe aquellos casos donde hay mu ltiples trayectos

* Autor para correspondencia.Correo electronico: refusercat@gmail.com (R. Aguayo Ortiz).

0213-9251/$ – see front matter # 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos losdoi:10.1016/j.piel.2011.07.009

fistulosos interconectados entre ellos y grandes cicatrices

que afectan a areas anatomicas extensas (fig. 4).

Una correcta higiene local, la reduccion de peso hasta el

recomendado y el uso de ropa ancha deben considerarse sea

cual sea el estadio (tabla 2).

Se considera que en las fases iniciales (I o II leve) el paciente

puede beneficiarse de un tratamiento medico, con abordaje

quiru rgico conservador posterior. En las fases mas evolucio-

nadas (II grave y III), a pesar de las mu ltiples opciones

terapeuticas que se manejan, la escision quiru rgica de forma

amplia es la u nica alternativa que se muestra eficaz en el

objetivo de curar de una manera definitiva esta entidad.

Tratamiento medico (tabla 3)

El objetivo es detener la progresion de la enfermedad,

disminuir el nu mero de recidivas y evitar el dolor y la

supuracion cronica.

Antibioticos

Respecto a los antibioticos topicos, u nicamente hay estudios

realizados con clindamicina al 1%4,5, de los que se concluye

que se necesitan periodos de tratamiento diario superiores a

3 meses y no se muestran mas efectivos que el tratamiento con

tetraciclinas sistemicas, siendo poco u tiles en las lesiones

profundas.

En las fases agudas, el tratamiento con amoxicilina-acido

clavulanico es el que se muestra mas efectivo si se inicia de

forma rapida, al inicio de los sıntomas. Se recomienda una

dosis inicial de 3 g, seguida de 1 g cada 8 h durante unos dıas1.

Otros antibioticos sistemicos que se ha utilizado en esta fase

derechos reservados.

Figura 1 – Carcinoma basocelular sobre lesiones de

hidradenitis. Los carcinomas cutaneos son una de las

complicaciones de esta entidad.

Tabla 1 – Clasificacion de Hurley para la hidradenitissupurativa

Estadio I Formacion de abscesos (u nicos o

mu ltiples),

sin trayectos fistulosos ni cicatrizacion

Estadio II Abscesos recurrentes, u nicos o mu ltiples

pero

ampliamente separados, con formacion de

trayectos fistulosos y cicatrices

Estadio III Presencia de mu ltiples trayectos fistulosos

interconectados y abscesos que afectan

a areas enteras

Figura 3 – Estadio II de Hurley; multiples nodulos

recurrentes con trayectos que los conectan y cicatrices.

Figura 4 – Amplias zonas afectadas por trayectos fistulosos,

abscesos e incluso retraccion de la zona, caracterısticas del

estadio III de Hurley.

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aguda son las tetraciclinas (doxiciclina, 100 mg/12 h), la

clindamicina (300 mg/6 h), la eritromicina (1 g/12 h), las

cefalosporinas y la rifampicina, todos ellos con menor eficacia

que la amoxicilina-acido clavulanico.

En fases mas cronicas, se ha demostrado la utilidad

de la combinacion de 300 mg/12 h de clindamicina y de

Figura 2 – Nodulos abscesificados en una ingle,

correspondientes al estadio I de Hurley.

rifampicina, durante unas 10 semanas6–8, para alcanzar

remisiones que pueden durar hasta un ano. Recientemente,

Join-Lambert et al.9 han conseguido eficacia en el uso de

rifampicina (10 mg/kg/dıa) mas moxifloxacino (400 mg/dıa) y

metronidazol (500 mg/8 h). Mediante esta combinacion,

utilizada durante un tiempo variable segu n la respuesta

clınica de cada paciente, consiguen la remision en 16 de

ellos.

Tabla 2 – Consideraciones generales en el tratamiento dela hidradenitis supurativa

Abandono del tabaco

Disminucion del estres

Perdida de peso hasta alcanzar el ideal

Uso de ropa ancha, sin prendas cenidas

Toma de antiinflamatorios no esteroideos

Acudir a grupos de soporte/consulta

Tranquilizar al paciente

Tabla 3 – Tratamiento medico

Farmaco Vıa deadministracion

Dosis Comentario

Clindamicina 1% Topico 1 apl./12 h Tratamiento largo (meses). No se demuestra mas u til

que el sistemico

Amoxicilina-acido clavulanico Oral 1 g/8 h Util en fase aguda/supurativa

Doxicilina Oral 200 mg/24 h Recomendado en el mantenimiento o fase cronica.

No tan eficaces en fases agudas

Clindamicina Oral 300 mg/6 h

Eritromicina Oral 1 g/12 h

Rifampicina + clindamicina Oral 600 mg/24 h ambas De eleccion en la fase cronica. Duracion de 10 semanas

Rifampicina + moxifloxacino

+ metronidazol

Oral 10 mg/kg/dıa + 400 mg/dıa

+ 500 mg/8 h

Unicamente un estudio. Tiempo variable segu n

la respuesta clınica

Triamcinolona acetonido Intralesional Rapida resolucion de las lesiones (12-24 h)

Dapsona Oral 25-150 mg/24 h Es necesario mantener dosis de mantenimiento

posterior a la resolucion

Infliximab Intravenoso 5 mg/kg/dıa Practicamente solo funciona mientras se administra.

Efectos secundarios potencialmente graves. Faltan estudios

Etanercept Subcutaneo 25-50 mg/semana

Adalimumab Subcutaneo 40 mg/semana

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El tratamiento de mantenimiento con tetraciclinas es muy

utilizado, a pesar de la falta de estudios, cuando se ha

conseguido la remision clınica despues de cualquiera de estas

2 alternativas1. El metronidazol se usa en aquellos casos en los

que las lesiones se caractericen por su mal olor.

Gluconato de cinc

Estas sales se han utilizado en dosis elevadas de (90 mg/8 h)

con buenos resultados tanto para la remision como para el

mantenimiento en algunos pacientes10.

Corticoides

Los corticoides usados de forma sistemica en altas dosis

pueden ser alternativa a los antibioticos en la fase aguda11,

mientras que la triamcinolona acetonido de forma

intralesional produce una rapida involucion de las lesiones

(12-24 h)1.

Dapsona

Kaur y Lewis12, con una dosis de entre 25 y 150 mg/dıa,

administradas de 4 a 12 semanas, consiguieron la remision de

los sıntomas en 5 de sus pacientes, permaneciendo asinto-

maticos despues de un seguimiento de 2 anos con dosis de

mantenimiento de 50-150 mg/dıa.

Antiandrogenos

En pacientes de sexo femenino este tipo de tratamiento es una

alternativa a considerar. Se habıa dicho que el uso de

anticonceptivos que llevan incorporado un antiandrogeno

era un tratamiento efectivo para la HS, pero se ha demostrado

que el empleo de anticonceptivos orales «clasicos» (aquellos

que estan compuestos exclusivamente de estrogenos) tienen

la misma eficacia que los que llevan incorporado el acetato de

ciproterona 2 mg/dıa13. Tambien se han realizado algunos

estudios con finasteride en los que se comprueba que con este

farmaco se consigue la resolucion clınica de la enfermedad14,15.

Ahora bien, se trata de estudios no aleatorizados y el nu mero de

casos es bajo.

Retinoides

A pesar de su elevada eficacia en el acne su utilidad en la HS es

mas baja16. El estudio mas importante realizado con isotretina

es el de Boer y van Gemert17. Solo se obtuvo mejorıa en

16 pacientes de un total de 64 (25%), postulandose que la causa

podrıa ser la ausencia de hiperseborrea1.

Ciclosporina

Se ha publicado un caso de resolucion de sıntomas con 4,5 mg/

kg/dıa de ciclosporina durante 8 meses y mantenimiento

posterior con ciclosporina y antibioticos de amplio espectro18.

Toxina botulınica A

Se ha demostrado efectiva en el tratamiento de la HS tanto en

el adulto19 como en las formas que aparecen en la infancia20,

aunque las lesiones reaparecen a los pocos meses de

suspenderla, por lo que el tratamiento debe ser continuado.

Inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNFa)

A raız de la introduccion de estos farmacos en el mercado se

crearon grandes expectativas en el tratamiento de la HS.

Inicialmente solo se utilizaban en aquellos casos asociados a

enfermedad inflamatoria intestinal, pero los buenos resulta-

dos obtenidos hicieron que se utilizaran en casos de HS

aislada. Haslund et al.21 recogen 113 pacientes tratados con

distintos anti-TNFa: a) infliximab21,22: se recomienda su

utilizacion a 5 mg/kg, con infusion en las semanas 0, 2 y 6 y

mantenimiento posterior cada 4-8 semanas. Para comprobar

su efectividad, en los diferentes estudios se utiliza un ındice de

calidad de vida (DLQI). De los 59 pacientes tratados con

infliximab recogidos en los diferentes estudios (21 en total),

51 muestran una mejora moderada como mınimo. El problema

es que la mayorıa de los pacientes solo mantienen la mejorıa

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durante el periodo de tratamiento, siendo muy pocos los que

se conservan libres de enfermedad una vez finalizado. Esto

implica que el tratamiento debe ser continuado por un tiempo

indefinido, con la posibilidad de efectos adversos que ello

conlleva. b) Etanercept21: debe administrarse en dosis de 25 a

50 mg una o dos veces a la semana. En este caso, 35 de los

37 pacientes publicados (en 7 estudios diferentes) obtuvieron

mejorıa con etanercept como monoterapia pero, igual que en

caso anterior, casi todos la mantuvieron u nicamente durante

el periodo de tratamiento. d) Adalimumab21: las dosis

recomendadas son de 40 mg semanales. Al ser el que mas

recientemente ha aparecido es el que menos pacientes aporta

a los estudios (16 pacientes en 7 artıculos). Todos ellos

mostraron mejora clınica solo durante el periodo de trata-

miento y ninguno de ellos mostro efectos secundarios.

Con los datos aquı reflejados se puede afirmar que estos

farmacos son muy efectivos en el tratamiento de la HS

(u nicamente 8 pacientes de 113 no mostraron respuesta).

Ahora bien, su efectividad se mantiene mientras se adminis-

tran, ya que las lesiones por lo general recidivan al

suspenderlos. La posibilidad de efectos secundarios (inmu-

nosupresion, lupus eritematoso, cardiotoxicidad) y su elevado

coste hacen que sean considerados como farmacos de

segunda o tercera lınea.

Tratamiento quirurgico

Es el tratamiento que realmente se considera curativo y

sorprendentemente destaca la falta de ensayos aleatorizados

que avalen esta presuncion3. Las tecnicas varıan segu n el

estado de la enfermedad, desde el drenaje simple de un

absceso en fase aguda1 hasta la realizacion de cirugıa radical

con reseccion de margenes muy amplia en los estadios II y III.

La recidiva de las lesiones depende de la tecnica. El estudio de

Harrison et al.23 sobre 82 pacientes muestra que despues de la

escision radical no habıa recurrencia en las lesiones perianales

y solo un 3% en la region axilar. En cambio, en la zona

inframamaria y genital las recidivas surgıan en torno al 50%.

Se considera que el tratamiento con escision y cierre primario

presenta mayor tasa de recidivas que el cierre con injertos o

colgajos, ya que se supone que al realizar estas tecnicas se

Figura 5 – Tecnica ‘‘star-like’’ recomendada por Bieniek. En la im

confinadas entre los triangulos deberan deslizarse hacia el cen

disminuir el tamano del defecto (c).

extirpa mayor cantidad de tejido24. En las zonas de pliegues el

cierre por segunda intencion es una opcion u til, a pesar de que

tarda mas en cicatrizar que otras tecnicas, a causa del mayor

confort que produce al paciente a la hora de movilizar las

extremidades y se ahorra la herida del lugar donante25. Si se

opta por escision y cierre primario se recomiendan unos

margenes quiru rgicos de 1 a 2 cm y una profundidad hasta la

fascia muscular26,27. Si la region afectada abarca los labios

mayores o el escroto, se pueden incluir en la cirugıa. En la

region perianal se ha de ser muy cuidadoso con la preserva-

cion del esfınter anal externo para mantener una correcta

funcion posterior y evitar colostomıas26. Cuando la tecnica

elegida es la realizacion de un colgajo, Bieniek et al.27

recomiendan la tecnica star-like para la axila (fig. 5) y el

colgajo pu bico para la region genital femenina (fig. 6). El

primero consiste en extirpar la zona axilar afectada de manera

circular y realizar incisiones perifericas en forma de triangulos

equilateros que serviran para aproximar los bordes de la

herida una vez suturados, reduciendo el tamano del defecto. El

colgajo pu bico es u til una vez extirpadas las lesiones

inguinales y pu bicas en bloque (incluidos los labios mayores).

Se realiza deslizando 2 colgajos triangulares de avance y

rotacion desde el montıculo del pubis para cubrir el defecto27.

Terapeutica fısica

Se han ensayado tambien otros procedimientos basados en la

radiacion electromagnetica.

La radioterapia, a causa del alto riesgo de neoplasias locales

en el lugar de aplicacion, debe reservarse esta alternativa para

casos muy seleccionados. De hecho, casi todos los estudios

realizados con radiaciones sobre lesiones de HS son de

mediados del siglo pasado, lo que indica la poca consideracion

que tiene esta tecnica. Se supone u til en las fases tempranas,

pero no es eficaz cuando los trayectos fistulosos ya estan

establecidos28. Las dosis aplicadas a pacientes con HS son de

8 grays o superiores29.

El laser de CO2 se usa en lesiones de leves a moderadas, no

siendo superior en resultados a la cirugıa convencional30.

agen podemos ver como se disena el colgajo (a). Las areas

tro y suturarse a los musculos en profundidad (b) para

Figura 6 – El colgajo pubico es util cuando se afectan las ingles y los labios mayores (a). Consiste en descender tejido de

forma triangular desde el monte pubico en forma de avance caudal y rotacion lateral (b) para cubrir el defecto. Una vez

suturado en la lınea media, no producira tensiones ni deformacion (c).

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El laser de Nd:YAG, debido a su efecto remodelador, ha

permitido obtener buenos resultados en pacientes con el grado

II de Hurley31.

La terapia fotodinamica no es efectiva debido a la

profundidad de las lesiones32.

Conclusiones

No hay consenso a la hora de elegir el tratamiento de la HS.

Lo que parece claro es que el tratamiento quiru rgico es el u nico

que muestra beneficios a largo plazo, sea cual sea el grado de la

enfermedad, con bajas tasas de recidiva dependiendo de la

zona intervenida. El tratamiento medico se utiliza en estadios I

o II leve de Hurley, indicandose la amoxicilina-acido clavu-

lanico, los corticoides intralesionales o las tetraciclinas en

altas dosis en la fase aguda. En el tratamiento de manteni-

miento se ha obtenido buenos resultados con la combinacion

Puntos clave

1. No existe consenso a la hora de elegir un tratamiento

para la hidradenitis supurativa.

2. Las opciones terapeuticas se deben adecuar al grado

de la enfermedad (estadios de Hurley).

3. La cirugıa se considera el u nico metodo totalmente

curativo cuando se realiza con el suficiente margen de

reseccion.

4. En las fases agudas de los estadios iniciales pueden

utilizarse antibioticos para reducir los brotes en

tiempo e intensidad.

5. La combinacion de rifampicina y clindamicina puede

ser u til como mantenimiento en las fases mas evolu-

cionadas.

6. Los retinoides orales no son efectivos en el trata-

miento de la hidradenitis supurativa.

7. El tratamiento con inhibidores del factor de necrosis

tumoral alfa aporta esperanza en el tratamiento de

esta entidad, si bien solamente se muestra u til dur-

ante el periodo de tratamiento en la mayorıa de los

pacientes.

de rifampicina y clindamicina durante 10 semanas, ya que

parece u til para dejar al paciente libre de enfermedad durante

varios meses. Los esperanzadores resultados que aportan las

publicaciones con farmacos inhibidores del factor de necrosis

tumoral deben respaldarse con mas estudios, porque parece

que en la mayorıa de casos solo funcionan durante el periodo

de tratamiento. El tratamiento quiru rgico, que debe realizarse

con celeridad para evitar la progresion de las lesiones a un

estado inoperable, inicialmente pude ser conservador

con escision y cierre simple en lesiones iniciales y localizadas.

Para estadios mas avanzados deben utilizarse tecnicas mas

radicales, con amplia reseccion del tejido afectado y cierre

mediante segunda intencion o colgajos complejos, con la

incomodidad asociada que le ocasiona al paciente.

b i b l i o g r a f i a

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