Tossicodipendenza e disturbo Borderline di personalità. Uno studio sui pazienti afferenti ai Ser.D....

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Contributi originali

Tossicodipendenza e disturbo Borderline di personalità. Uno studio sui pazienti afferenti ai Ser.D. della provincia Autonoma di Trento*Lorella Molteni1, Gabriele Pellegrini2

1 Sociologa - libera professionista2 Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari - Provincia Autonoma di Trento

La letteratura scientifica internazionale attuale è concorde nel riconoscere una co-esistenza non casuale ed im-portante tra il disturbo da uso di sostanze (DUS) e il Disturbo Borderline di Personalità (DBP); tuttavia, le

indagini ad oggi disponibili sulla prevalenza della comorbidità dei due disturbi nella popolazione tossicodipendente sono ancora limitati, soprattutto in ambito italiano. Lo scopo dello studio esplorativo che si presenta in questa sede è, dunque, quello di fornire una prima misura del numero di pazienti tossicodipendenti con DBP, descrivendone le caratteristiche principali in riferimento alle varia-bili socio-demografiche, alla storia clinico-terapeutica e tossicomanica. Lo studio è stato realizzato presso i SerD della Provincia Autonoma di Trento con l’ausilio del Borderline Syndro-me Index (BSI) su un campione di 373 eroinomani in trattamento con farmaco agonista/agonista parziale. I risul-tati confermano una prevalenza consistente del disturbo borderline negli eroinomani in trattamento (circa il 18%), in modo particolare tra le donne, tra i soggetti senza occupazione ed economicamente dipendenti da altri, poco istruiti, senza dimora stabile, ancora legati all’uso di eroina e di alcolici, in comorbidità con altri disturbi mentali e tra i soggetti che manifestano peggiori outcome dei trattamenti. L’elevata presenza di pazienti con DBP e la particolare complessità clinica di tale disturbo suggeriscono di appro-fondire ulteriormente quest’area di studi al fine di adeguare le risposte terapeutiche alle particolarità di questo target d’utenza.Parole chiave: comorbilità psichiatrica, disturbo borderline di personalità, dipendenza da oppiacei, borderline syndrome

index

Addiction and Borderline Personality Disorder. A study on patients of the addiction services of Provincia Autonoma di Trento The international literature recognizes that there is an important and non casual co-existence between substance use disorder (SUD) and borderline personality disorder (BPD); despite this evidence, research is still limited on the prevalence of this co-morbidity, especially in the Italian addicted population. The purpose of this study is to provide an initial measure of the number of addicted patients with DBP and to describe the main aspects in relation to socio-demographic characteristics and clinical/addictive history.The study describes the patients enrolled in the public addiction services of the Province of Trento; the Borderline Syndrome Index was used on a sample of 373 heroin addicts receiving methadone or buprenorphine. The results confirm a high prevalence of BPD in heroin addicts, with a prevalence of approximately 18%; with regard to socio-economic and demographic characteristics, higher percentages of BPD co-morbidity was found in women, unemployed and economically dependent persons, poorly educated and with no permanent address, having a current problematic heroin and alcohol use and a co-morbidity with other psychiatric disorders, and experiencing the lowest treatment outcomes.The high proportion of patients with BPD, combined with the particular clinical complexity of this disorder, suggests the need for further research to ensure adjustment of therapy to the specificity of these patients.Keywords: psychiatric co-morbidity, borderline personality disorder, opiate addiction, borderline syndrome index

Contatti: Dott.ssa Lorella Molteni tel.: +39 3381155334 e-mail: [email protected]

* Studio presentato come project work di fine corso presso la Scuola Nazionale sulle Dipendenze del Dipartimento Politiche Antidroga - Corso base anno 2012

Italian Journal on AddictionVol. 3 Numero 5 2013

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Introduzione

La letteratura scientifica internazionale evidenzia da tempo una co-esistenza non casuale ed importante tra i disturbi

correlati all’uso di sostanze psicoattive ed altri disturbi psichia-trici e di personalità1-5. Da un punto di vista clinico, tale asso-ciazione si rivela molto complessa da indagare in quanto, come afferma l’OMS5, può avere diverse direzioni: il disordine menta-le (primario) può precedere temporalmente l’abuso/dipendenza da sostanze, causandola; l’abuso/dipendenza può determinare una sintomatologia psichiatrica secondaria (a causa di intossi-cazione acuta, grave crisi d’astinenza o consumo protratto della sostanza); il disordine mentale e la tossicodipendenza possono avere origini distinte, pur interagendo tra loro e aggravandosi a vicenda25.Da un punto di vista epidemiologico, gli studi disponibili eviden-ziano che i soggetti affetti da disturbi psichiatrici e di persona-lità ricorrono all’uso di sostanze psicoattive con una frequenza maggiore rispetto ai soggetti senza tali disturbi; specularmente, la comorbilità psichiatrica è particolarmente diffusa nella po-polazione di utenti in trattamento per problematiche correlate all’uso di sostanze4. Il disturbo Borderline (DBP) viene considerato il più diffuso nella popolazione tossicodipendente1,2,5, accanto ad altri distur-bi di personalità del cluster impulsivo dell’Asse II del Dsm IV (in particolare, l’Antisociale). Si tratta di un disturbo pervasivo in quanto colpisce tutte le principali aree del funzionamento psi-chico; è, infatti, caratterizzato da una marcata instabilità dell’u-more, dell’immagine di sé, delle relazioni interpersonali, dell’i-dentità e del comportamento.Oltre ad essere riconosciuto come uno dei disturbi di perso-nalità più diffusi nella popolazione generale, interessando cir-ca l’1%-6% degli adulti1,2,6, si è osservato che la sua prevalenza aumenta considerevolmente nelle due popolazioni cliniche dei soggetti in trattamento per DBP e abuso/dipendenza da so-stanze psicoattive (DUS), per quanto ancora oggi le stime di-sponibili presentino una variabilità molto elevata. Nella loro re-visione degli studi realizzati tra il 1985 e il 2009, Sansone et al.6

rilevano che nei pazienti con DBP la percentuale di coloro che abusano di sostanze varia dal 14% al 72%, con un valore medio pari al 44,3%. Variazioni cosi consistenti sono indicate anche nella revisione di Trull et al.2, i quali rilevano che nei soggetti in trattamento per DBP i criteri per un DUS (alcol compreso) sono soddisfatti nel 19% - 86% dei casi e che nei soggetti in carico ai servizi per le dipendenze la percentuale di coloro che soddisfano i criteri per il DBP è compresa tra il 5% e il 65%. In uno studio più recente di Chen et al.7 su 465 pazienti trattati per DUS in regime residenziale, il DBP è tra i disturbi psichiatrici prevalenti, interessando il 27,2% dei soggetti trattati (nello spe-cifico, il 29,3% dei pazienti dipendenti da eroina e ben il 39,9% dei pazienti con dipendenza da alcol).Se si circoscrive l’analisi agli studi sugli eroinomani in trattamen-to, oggetto del presente contributo, Trull et al.2 indicano una prevalenza di pazienti con DBP del 18,5%, con un range di va-riazione comunque compreso tra l’8% e il 65%. In uno studio più recente su 111 pazienti in trattamento con buprenorfina, Sansone et al.8 riscontrano una prevalenza di pazienti borderline pari al 40%, percentuale simile a quanto evidenziato da Darke et al.9-11 su un campione consistente di eroinomani (615, DBP 45%) ma più alta rispetto agli studi di Mackesy-Amiti12 et al. e di Rodriguez-Llera13, che individuano una prevalenza di soggetti con DBP pari a circa il 20%. La ricerca epidemiologica e la pratica clinica suggeriscono, al-tresì, che i tossicodipendenti in comorbidità psichiatrica con il disturbo borderline sono in costante crescita3, determinando nuove sfide per i servizi socio-sanitari deputati alla cura e ria-

bilitazione di tali soggetti. Il DBP è infatti un disturbo molto complesso da trattare a causa dell’intreccio di disregolazioni di tutte le principali aree di funzionamento, ovvero cognitiva, com-portamentale, emotiva, interpersonale e della rappresentazione di sé14; la presenza contemporanea dell’abuso di droghe tende ad aggravare e cronicizzare la sintomatologia del DBP, dilatando e peggiorando il decorso della patologia tossicomanica. Il per-corso terapeutico dei pazienti tossicodipendenti borderline ri-sulta complicato da una maggiore frequenza di comportamenti auto-distruttivi (overdosi, autolesionismo, scambio di siringhe, promiscuità sessuale, prostituzione e tentativi di suicidio), da una scarsa motivazione al trattamento, dall’instabilità e caoticità della relazione con i terapeuti, da livelli di compliance al piano terapeutico inferiori, da una frequenza maggiore di recidive tos-sicomaniche e da outcomes peggiori15-18; non è da trascurare, inoltre, la frequente comorbidità di questi pazienti con ulteriori disturbi di Asse I e II3,19, che complica i quadri clinici dei pazien-ti e la possibilità di formulare diagnosi ed interventi adeguati.La tematizzazione di queste evidenze scientifiche nell’ambito della ricerca empirica italiana è ancora scarsa; nonostante l’esi-stenza di alcuni studi puntiformi realizzati nei setting assisten-ziali della salute mentale e delle tossicodipendenze, sul nostro territorio mancano ancora stime sulla prevalenza della comor-bidità psichiatrica e le sue caratteristiche, sia in generale che in riferimento al disturbo borderline di personalità. A parziale in-tegrazione di questa scarsa attenzione, si presenta di seguito uno studio ad hoc condotto sui pazienti in trattamento presso i SerD della Provincia Autonoma di Trento con l’obiettivo di fornire una prima quantificazione degli utenti che presentano tratti del DBP e di descriverne le principali caratteristiche dal punto di vista socio-demografico, della storia tossicomanica e terapeutica e delle conseguenze sociali e sanitarie, in comparazione con le evidenze scientifiche ad oggi disponibili.

Materiali e metodi

I dati presentati in questa sede sono ricavati da uno studio re-alizzato presso le 3 sedi del SerD della Provincia Autonoma di Trento nel bimestre 15 maggio-15 luglio 2012 con l’ausilio del questionario “Borderline Syndrome Index” (BSI), elaborato da Conte et al.20 e tradotto da Conti21.

Lo strumento di assessment

Il BSI è una scala di autovalutazione composta da 52 domande a risposta chiusa dicotomica che esplorano la presenza di tratti di personalità borderline lifetime. Le dimensioni indagate sono: lo scarso controllo degli impulsi, l’assenza di una solida immagine di sé, l’anedonia, il senso di vuoto, la depressione, la deperso-nalizzazione, la compromissione delle relazioni interpersonali e diversi sintomi nevrotici; alcune di queste dimensioni fanno esplicito riferimento ai criteri indicati dal DSM III. Nello studio di Conte et al. 20, lo strumento originario di 72 items è stato somministrato a 141 soggetti, 50 dei quali senza diagnosi psichiatriche, 36 pazienti ambulatoriali con una diagno-si di depressione, 35 con una diagnosi borderline e 20 pazienti ricoverati per schizofrenia; il pool iniziale di items è stato poi ridotto a 52 domande che hanno mostrato un’elevata consisten-za interna (0.92) ed una buona validità di costrutto, mostrando di discriminare adeguatamente i pazienti borderline dagli altri gruppi di studio. Studi successivi22-24 hanno messo in discussione questo ri-sultato sostenendo che il BSI non misura unicamente la sinto-matologia borderline ma si sovrappone con tratti distintivi di altri disturbi psichiatrici (come lo schizoide e lo schizotipico);


Tossicodipendenza e disturbo Borderline di personalita`

sebbene questi studi siano basati su campioni molto piccoli, che quindi suggeriscono ulteriori approfondimenti, questa conside-razione può trovare supporto nel fatto che il concetto di perso-nalità borderline sulla base del quale è costruito il BSI è molto più ampio rispetto a quanto previsto dai criteri diagnostici del DSM III21.Nelle intenzioni degli autori, il BSI è utilizzabile in ambito clini-co come strumento di approfondimento diagnostico, in quanto permette di raccogliere molte informazioni utili ad orientare il lavoro del terapeuta, e questa stessa caratteristica lo rende anche un valido strumento di screening21. La brevità dello strumento, la facilità di somministrazione, il mi-nor carico di lavoro per i professionisti sanitari, la specificità rispetto al disturbo borderline e la possibilità di raggiungere un campione numericamente consistente di utenti hanno portato a privilegiare questo strumento rispetto ai numerosi questionari di assessment esistenti in letteratura e ad applicarlo alla popolazio-ne specifica dei tossicodipendenti. Vi è, tuttavia, da evidenziare un limite non trascurabile del BSI nella sua versione italiana, riconducibile alla mancanza di validazione culturale e linguistica dello strumento di assessment, dunque di studi che testino la validità e affidabilità dello stesso nella popolazione italiana. Considerati questi limiti, lo studio che si presenta – che rimane il primo tentativo in Italia di indagare presenza e caratteristi-che della comorbidità di DBP e DUS in pazienti in trattamento ambulatoriale con farmaco agonista o agonista parziale – è da intendersi come un lavoro preliminare di carattere esplorativo che può suggerire riflessioni e ipotesi di lavoro da approfondire in ulteriori studi specifici.

La selezione dei partecipanti

Data la brevità del periodo di rilevazione a disposizione, si è scelto di circoscrivere lo studio ai pazienti eroinomani in terapia farmacologica a base di buprenorfina o metadone, che dunque hanno una diagnosi di dipendenza sulla base dei criteri del DSM IV. La popolazione di studio è stata ulteriormente delimitata se-condo i seguenti criteri:- esclusione dei soggetti in carico ad altri SerD italiani e ap-poggiati presso i SerD trentini per l’assunzione della terapia, motivata dalla brevità del contatto con i servizi e dalla disponi-bilità di minori informazioni sulla storia personale e clinica; - esclusione dei soggetti che, pur assumendo terapia farma-cologica sostitutiva presso il servizio, hanno attivo un percorso terapeutico nelle comunità residenziali del territorio;- esclusione dei soggetti extra-comunitari che, a causa della scarsa conoscenza della lingua, avrebbero potuto manifestare problemi di comprensione delle domande.Il questionario è stato sottoposto ai pazienti dal personale in-fermieristico prima dell’assunzione della terapia ed in seguito ad alcune istruzioni circa le finalità dell’indagine e le modalità di trattamento dei dati personali, indicate anche in una lettera di consenso informato allegata al questionario stesso. In essa veni-va precisato che i dati sarebbero stati analizzati in modo aggre-gato ma che sarebbe stato necessario incrociare le informazioni personali contenute nella cartella clinica informatizzata con i risultati del test, al fine di chiarire le caratteristiche specifiche dei soggetti con disturbo borderline. Questa procedura ha con-sentito di non appesantire la somministrazione del questionario con le ulteriori variabili necessarie a comprendere l’andamento del fenomeno, già presenti nel sistema informativo aziendale (Ippocrate).

Il campione finale

Nel complesso, i soggetti in carico per dipendenza da oppiacei

e in terapia con farmaco sostitutivo nel periodo di riferimento sono stati 556 e i questionari compilati 390, per un tasso di rispo-sta pari al 70,1%. Dei 166 pazienti che non hanno partecipato allo studio, solo 24 hanno espresso un rifiuto esplicito; i restanti casi si riferiscono a soggetti che, pur avendo aderito allo studio, non hanno poi riconsegnato il questionario (15) o a pazienti in appoggio per l’assunzione della terapia presso gli ospedali del territorio e con affido del farmaco, che si sono presentati con una frequenza sporadica al servizio. Le analisi statistiche basate sul test chi quadro hanno mostrato che non esistono differenze significative tra i pazienti che hanno partecipato allo studio e i non-partecipanti in merito alle principali caratteristiche socio-demografiche e cliniche; questo porta ad escludere l’esistenza di meccanismi sistematici di autoselezione dei soggetti tali da mettere in dubbio la validità e la generalizzabilità dei risultati.Il dataset finale si costituisce di 373 unità; nella fase di tratta-mento dei dati si sono infatti eliminati dalle analisi 17 questio-nari che presentavano un tasso elevato di mancate risposte (pari o superiore al 40%). Rispetto ai questionari ritenuti validi, i dati mancanti riscontrati in 80 questionari si sono mantenuti al di sotto di 4 items e sono stati codificati con la risposta modale del campione alla singola domanda.In coerenza con le caratteristiche generali dell’utenza in carico descritta nelle relazioni annuali sul fenomeno delle tossicodi-pendenze, il campione finale si caratterizza per la prevalenza di pazienti rientranti (97,6%), noti al servizio mediamente da 12,5 anni (sd. 8 anni). Si tratta soprattutto di uomini (80,5%) e di soggetti con un’età media al momento della compilazione del questionario di 38,3 anni (s.d. 9,7), con le donne significativa-mente più giovani degli uomini (età media 35,4 vs. 39,7 anni). Il campione si caratterizza, inoltre, per un livello di istruzione basso – con il 65% dei pazienti che possiede al più la licenza di scuola media inferiore – e per la presenza di una quota consi-stente di pazienti senza occupazione (34,8%) o con un’occupa-zione precaria (12,9%), che vive di espedienti (7,8%), di sussidi sociali o pensione (7,2%) o ha come fonte di sostentamento principale la famiglia o il partner (21,5%). La maggioranza dei pazienti è celibe/nubile (74%) e vive in famiglia, nel 32,4% dei casi con la famiglia d’origine e nel 33,8% con partner e/o con i figli. Come si è anticipato, tutti i pazienti coinvolti hanno una dipen-denza da eroina, trattata nel 75,6% dei casi con metadone e nel 24,4% con buprenorfina. L’età media di primo contatto con la sostanza è di circa 20 anni (s.d. 4,9 anni); al momento della com-pilazione del questionario, 6 pazienti su 10 erano astinenti dall’u-so, mentre l’uso quotidiano interessava il 16,4% del campione e l’uso da 1 a 6 giorni a settimana un ulteriore quinto di soggetti. La via di assunzione prevalente è quella endovenosa (59,5%). Il policonsumo interessa il 75% dei pazienti, e le sostanze che en-trano più frequentemente nel policonsumo sono i cannabinoidi (45,6%) e gli stimolanti (49,1%).Il ricorso al servizio, volontario per il 92,5% dei pazienti, è avvenuto ad un’età media di 25,9 anni (s.d. 6,5), dunque il pe-riodo di latenza medio è pari a poco meno di 6 anni (sd. 5,7 anni). Al momento della compilazione del questionario, il 15% dei pazienti era in carico con un programma di Accoglienza, il 72% con un programma di Alta Evolutività (che compren-de i soggetti che l’equipe curante valuta in grado di superare in modo volontario della condizione di dipendenza), e solo 2 pazienti con un programma di Bassa Evolutività (per i quali, nel periodo di osservazione, non è praticabile un percorso di cam-biamento volontario della condizione di dipendenza). Accanto al trattamento medico, il 16,6% dei pazienti ha attiva una terapia psichiatrica, il 37,3% una terapia sociale e il 19,6% una terapia psicologica.



Le variabili e le analisi statistiche

Il dataset finale si compone delle risposte al questionario e di alcune variabili significative estratte dalla cartella clinica infor-matizzata.La prevalenza di soggetti con tratti di personalità borderline è ricavata dal calcolo del punteggio complessivo delle risposte positive a tutte le domande del questionario (BS); il range di variazione è, dunque, compreso tra 0 e 52, e i pazienti sono classificati “borderline” con un valore uguale o superiore a 25. Le variabili estratte o ri-costruite a partire dalle informazioni provenienti nella cartella clinica sono classificabili nelle seguenti dimensioni:1. Socio-demografiche: sesso; condizione professionale; fonte di sostentamento; titolo di studio; età al momento della compilazione del questionario; stato civile; condizione abitativa (con chi e dove vive); presenza di problematiche mentali e/o di abuso di sostanze psicoattive nella famiglia d’origine; presenza di figli. 2. Storia tossicomanica: età di primo contatto con l’eroina, modalità e frequenza d’uso; presenza/assenza di policonsumo al momento della compilazione del questionario e tipo di so-stanze attualmente consumate (alcol, cannabinoidi, stimolanti, altri oppiacei, altre sostanze). 3. Storia clinico-terapeutica: fonte di invio al Sert; età di primo contatto con un servizio per le tossicodipendenze; periodo di latenza (calcolato come differenza tra l’età di primo uso dell’e-roina e l’età di primo contatto con un servizio per le dipenden-ze); tempo emerso (calcolato come differenza tra l’età di primo trattamento e l’età attuale); carcerazioni; positività ad almeno un test per le malattie infettive droga-correlate (Hiv, HbV, HcV); comorbidità psichiatrica diagnosticata presso il servizio; tera-pie in corso al momento della compilazione del questionario; tipologia di programma terapeutico in corso al momento della compilazione del questionario; tipologia di farmaco sostitutivo assunto; numero di percorsi comunitari.4. Outcome del trattamento: proporzione di programmi co-munitari interrotti per allontanamento e/o auto-dimissione sul totale delle esperienze comunitarie; proporzione di progetti te-rapeutici precedenti a quello in corso interrotti dall’utente sul totale dei progetti seguiti; proporzione di progetti terapeutici precedenti a quello in corso conclusi con successo parziale o in-successo sul totale dei progetti terapeutici in cui è indicato l’esito (ovvero, dal 2005 in poi); proporzione di trattamenti (medici, sociali, psicologici, psichiatrici) precedenti a quello in corso in-terrotti dall’utente sul totale delle terapie seguite; proporzione di trattamenti (medici, sociali, psicologici, psichiatrici) precedenti a quelli in corso conclusi con successo parziale o insuccesso sul totale delle terapie in cui è indicato l’esito (ovvero, dal 2005 in poi).Le analisi hanno compreso il calcolo della statistica χ2 e degli Odds Ratio, considerando come variabile dipendente la classi-ficazione dei pazienti in soggetti borderline e non borderline; è evidente che la lettura dei risultati, in molti casi, è da intendersi biunivoca in quanto si può supporre che il disturbo determini e sia al contempo determinato da alcuni tratti comportamentali (come l’incapacità di astensione dall’uso di sostanze psicoattive). La determinazione della significatività statistica delle relazioni bivariate e degli Odds ha considerato la soglia significatività sta-tistica del 5%.

Risultati e discussione

La prevalenza del DBP nell’utenza tossicodipendente

I punteggi BS complessivi realizzati dai pazienti variano da un minimo di 0 a un massimo di 50; il valore medio è pari a 14 (s.d. 11,2) e il valore mediano a 12. Complessivamente, i pazienti che hanno raggiunto o superato il valore soglia per la definizione della presenza del DBP sono 66, pari al 17,7% del campione complessivo. Le distribuzioni dei valori dell’indice BS per i due gruppi di pazienti, borderline e non, sono raffigurate nel graf. 1.Questo dato porta a ipotizzare che il disturbo borderline di personalità è diffuso in modo consistente nella popolazione eroinomane, sebbene la prevalenza osservata risulti comunque inferiore a quella che emerge in alcuni degli studi più recenti sul tema8-13. In generale, in letteratura viene osservato che l’ambito della comorbidità psichiatrica è suscettibile di una variabilità nel-le stime decisamente molto elevata, attribuibile a diversi fattori tra i quali: la diversità degli strumenti di assessment utilizzati25,26, il momento del percorso terapeutico in cui l’assessment viene effettuato27, le caratteristiche del campione di riferimento (am-bulatoriale vs. residenziale, modalità di reclutamento dei sog-getti in analisi, …), la sostanza d’abuso considerata e il tipo di uso (attuale o nella vita), la diversità nelle definizioni di abuso/dipendenza e del disturbo psichiatrico28, oltre che l’arco tempo-rale considerato nella formulazione delle domande (lifetime o ultimo anno).A tali fattori si può aggiungere, in questa sede, la diversità nella composizione per genere ed età dei diversi campioni. In lettera-tura viene, infatti, affermato che le donne manifestano il DBP in misura più elevata degli uomini29 e che i sintomi del disturbo tendono ad affievolirsi al crescere dell’età: negli studi già citati, la percentuale di donne è molto più elevata (47,5% in Sansone et al.8 e circa 44% in Darke et al.9-11, vs. 19,8% del nostro) e l’età media più bassa (rispettivamente, 32,8 e 29,3 anni, vs. 38,3 anni).Da un punto di vista più tecnico, infine, vi è da considerare che le decisioni prese in questa sede sul trattamento dei dati man-canti possono aver determinato una sottostima della prevalen-za osservata; questo, tuttavia, è trascurabile poiché interessa 14 soggetti che si collocano nei valori vicini al cut-off, che elevereb-bero la prevalenza non oltre i 4 punti percentuali.

Graf. 1 - Box-plot dei conteggi BS per i soggetti borderline e non- borderline



Le caratteristiche specifiche dei tossicodipendenti borderline

L’analisi bivariata e la regressione logistica condotta sulle dimen-sioni esplicitate più sopra ha evidenziato l’esistenza di diverse caratteristiche discriminanti i soggetti classificati come borderli-ne rispetto ai pazienti in cui il disturbo non è rilevato.Innanzitutto, rispetto alle principali variabili socio-demografi-che (tab. 1) si nota una prevalenza del DBP molto più elevata e statisticamente significativa tra le donne (27.4% vs. 15.3%), che determina un rischio doppio rispetto agli uomini di essere clas-sificate come borderline. Il BDP, inoltre, è decisamente maggio-re nei tossicodipendenti senza occupazione rispetto ai pazienti occupati, in coloro che hanno come fonte di sostentamento famiglia, partner, sussidi economici o altri espedienti rispetto a chi percepisce un reddito da lavoro, nei pazienti provenienti da

famiglie dove uno o più membri presentano disturbi mentali, di abuso di sostanze psicoattive o problemi con la giustizia e nei pazienti che non hanno una dimora stabile. Il rischio che un tossicodipendente senza occupazione e con fonti di sosten-tamento differenti rispetto ai redditi da lavoro sia borderline è triplo, mentre nei tossicodipendenti senza fissa dimora e con una famiglia d’origine disagiata il rischio è doppio. Di contro, il BDP si presenta con minor frequenza nei pazienti con un titolo di studio medio-alto rispetto a chi ha ottenuto, al più, la licenza di scuola media inferiore.Rispetto alle variabili legate alla storia tossicomanica (tab. 2), la prevalenza di tossicodipendenti classificabili dal BS come borderline è significativamente maggiore per i pazienti che, al momento della compilazione del questionario, continuavano ad assumere eroina e per i pazienti che presentavano un poliabuso con alcolici.

N. Border (%) OR I.C. 95%

Sesso

Maschio 300 15,3 1

Femmina 73 27,4 2,084 1,141 – 3,807*

Condizione professionale

Occupato e sotto-occupato 195 10,7 1

Non occupato (economicamente inattivo, disoccupato, studente)

130 30,8 3,709 2,137 – 6,439*

Fonte di sostentamento

Redditi da lavoro 237 11,4 1

Altre fonti (famiglia, partner, sussidi, espedienti) 136 28,7 3,127 1,811 – 5,401*

Istruzione

Bassa (al massimo scuola media inferiore) 243 21 1

Medio-alta 130 11,5 0,491 0,264 – 0,913*

Problematiche famiglia d’origine

Nessuna, non rilevato 250 14,4 1

Abuso di sostanze, disturbi mentali, problemi con la giustizia 123 24,4 1,918 1,115 – 3,298*

Status civile

Celibe/nubile 276 17,8 1

Coniugato, Separato, divorziato, vedovo 97 17,5 0,984 0,536 – 1,808

Dove vive

Con fissa dimora 338 16,3 1

Senza fissa dimora, altra dimora 35 31,4 2,358 1,092 – 5,093*

Con chi vive

Partner, figli 126 15,1 1

Famiglia d’origine 121 19 1,322 0,679 – 2,574

Solo, con altre persone 126 19 1,325 0,685 – 2,564

Età attuale

<= 35 anni 132 20,5 1,299 0,479 – 1,886

36-44 anni 120 15,8 0,950 0,685 – 2,462

> 44 anni 121 16,5 1

Presenza di figli

Si 259 15,4 1

No 114 22,8 1,618 0,931 – 2,810

Tab. 1 - Caratteristiche socio-demografiche



Rispetto alle variabili legate alla storia clinico-terapeutica (tab. 3), la prevalenza di tossicodipendenti classificabili dal BS come borderline è significativamente maggiore per i pazienti che, al momento della compilazione del questionario, erano trattati con terapie integrate (mediche e psico-sociali) rispetto alle sole tera-pie medico-psichiatriche, di per sé indicatore di una maggiore necessità terapeutica richiesta da tali soggetti. Allo stesso modo, la proporzione di soggetti borderline è maggiore tra coloro che, al momento della compilazione del questionario, seguivano un programma terapeutico di Accoglienza o Bassa Evolutività e tra i soggetti che hanno avuto una o più diagnosi di comorbidità psichiatrica presso il Sert durante tutto il percorso terapeutico rispetto a coloro che non l’hanno avuta.Infine, le analisi sulle variabili riferite alla storia clinico-terapeuti-ca e all’outcome dei trattamenti (tab. 4) mostrano, in coerenza a quanto emerge a livello internazionale, una maggiore instabilità e tendenza al dropout dei soggetti classificati come borderline. Infatti, il DBP è più frequente tra coloro che hanno avuto più di due trattamenti terapeutici residenziali rispetto a chi non ha mai avuto esperienze di comunità. La prevalenza di tossicodi-pendenti classificabili dal BS come borderline è, poi, significati-vamente maggiore per coloro che durante il loro percorso tera-peutico hanno interrotto più della metà dei progetti terapeutici

e delle terapie rispetto a chi non ha interrotto trattamenti e signi-ficativamente maggiore per chi ha concluso con esito negativo programmi terapeutici e trattamenti.

Conclusioni

Questo studio ha avuto l’obiettivo principale di fornire una pri-ma quantificazione della prevalenza del disturbo borderline di personalità nell’utenza eroinomane, definendo altresì le caratte-ristiche specifiche dei pazienti che presentano tale disturbo da un punto di vista socio-demografico, clinico e terapeutico. Come tutte le scale di valutazione in psichiatria, il Borderline Syndrome Index risente certamente dei limiti legati alla man-canza del giudizio e dell’osservazione clinica che si rivelano di fondamentale importanza nell’individuazione di un disturbo cosi complesso come è il DBP. Inoltre, come si è avuto modo di evidenziare, a fronte della sua praticità di utilizzo, il BSI presenta due limiti che diminuiscono il suo potere discriminante rispetto all’individuazione del disturbo: da un lato, manca una valida-zione linguistico-culturale dello strumento a livello nazionale; dall’altro lato, è uno strumento costruito sulla base di una defini-zione del disturbo che comprende un range di sintomi differenti


Età di primo contatto con l’eroina

<= 18 anni 158 19,6 1

19-21 anni 103 15,5 0,753 0,389 – 1,461

>= 22 anni 112 17,0 0,837 0,445 – 1,572

Frequenza attuale uso eroina

Non assunta nell’ultimo mese/occasionale 234 14,1 1

Da 1 a 6 volte a settimana 139 23,7 1,896 1,109 – 3,244*

Modalità d’uso eroina

Endovenoso/variabile 235 17,4 1

Fumata, inalata, nasale 138 18,1 1,047 0,605 – 1,812

Policonsumo

Si 282 19,1 1

No 91 13,2 0,641 0,326 – 1,261

Sostanze policonsumo: alcol

No 284 15,1 1

Si 89 25,8 1,953 1,099 – 3,471*

Sostanze policonsumo: altri oppiacei

No 357 17,9 1

Si 16 12,5 0,654 0,145 – 2,949

Sostanze policonsumo: stimolanti

No 190 14,7 1

Si 183 20,8 1,516 0,886 – 2,594

Sostanze policonsumo: cannabinoidi

No 203 15,8 1

Si 170 20 1,336 0,784 – 2,276

Sostanze policonsumo: altre sostanze

No 304 17,4 1

Si 69 18,8 1,099 0,561 – 2,153

Tab. 2 - Storia tossicomanica



rispetto alle nuove formulazioni del DSM IV e nella quale alcu-ne dimensioni risultano sotto-rappresentate (come l’impulsività e le disregolazioni comportamentali), portando con tutta proba-bilità a una sottostima della prevalenza del fenomeno. Pur con questi limiti, e in coerenza con gli obiettivi esplorativi di questo studio e con le evidenze scientifiche internazionali, i risultati ottenuti suggeriscono la presenza di un’associazione si-gnificativa tra DBP e DUS nella popolazione tossicodipendente – in modo particolare tra le donne – e la presenza di una marca-ta tendenza all’instabilità in trattamento dei soggetti identificati

qui come borderline, espressa nell’elevata proporzione di tera-pie e progetti terapeutici interrotti o conclusi con esiti negativi. Questi aspetti invitano, dunque, da un lato ad approfondire ul-teriormente quest’area di studi, affinando gli strumenti di va-lutazione del disturbo borderline, dall’altro lato a ri-orientare i servizi verso un’individuazione precoce del disturbo e verso la predisposizione di soluzioni terapeutiche specificamente tara-te su questo target di popolazione, cosi da ridurre il rischio di drop-out, migliorare gli outcome dei trattamenti e, più in gene-rale, il benessere del paziente.


Età di primo contatto con un servizio per le dipendenze

<= 21 anni 96 19,8 1,154 0,618 – 2,153

22-30 anni 193 17,6 1

>= 31 anni 84 15,5 0,856 0,426 – 1,720

Latenza

>= 2 anni 131 18,3 1

3-6 anni 126 19,8 1,104 0,592 – 2,057

>= 7 anni 116 14,7 0,766 0,388 – 1,509

Tempo emerso

6-15 anni 141 15,6 1

<= 5 anni 106 21,7 1,499 0,784 – 2,866

>= 15 anni 126 16,7 1,082 0,583 – 2,078

Fonte di invio al SerT

Volontario 345 18,8 1

Altre fonti 28 3,6 0,160 0,021 – 1,196

Terapie in corso al momento del test

Medico Psichiatrica 198 11,6 1

Integrata (medica e psico-sociale) 175 24,6 2,479 1,424 – 4,315*

Programma terapeutico in corso

Accoglienza, Bassa Evolutività 58 27,6 2,019 1,054 – 3,869*

Alta Evolutività 315 15,9 1

Farmaco agonista/agonista parziale

Metadone 282 19,9 1

Buprenorfina 91 11 0,498 0,243 – 1,023

Numero percorsi comunitari

Nessuno 236 14 1

1-2 71 21,1 1,648 0,836 – 3,247

Più di 2 66 27,3 2,307 1,198 – 4,440*

Carcerazioni

No 303 18,2 1

Si 70 15,7 0,841 0,415 – 1,705

Positivo ad almeno un test per le malattie infettive droga-correlate

Si 230 16,1 1

No 143 20,3 1,327 0,774 – 2,273

Comorbidità psichiatrica

Si 101 25,7 2,011 1,151 – 3,514*

No 272 14,7 1

Tab. 3. Storia clinica e terapeutica



Bibliografia

1. Pennay A., Cameron J., Reichert T., Strickland H., Lee N.K., Hall K., Lubman D.I. (2001), A systematic review of interventions for co-occurring substance use disorder and borderline personality disorder, “Journal of Sub-stance Abuse Treatment”, 41: 363–373. 2. Trull T.J., Sher K.J., Minks-Brown C., Durbin J. & Burr R. (2000), Bor-derline personality disorder and substance use disorder: A review and inte-gration, “Clinical Psychology Review”, 20 (2), 235-253. 3. Di Sciascio G., Nardini M. (a cura di) (2005), Comorbidità fra disturbi mentali e dipendenze patologiche: il problema della cosiddetta “Doppia Dia-gnosi”, DITE Edizioni Scientifiche, Foggia. 4. NSW Health Department (2000), The Management of People with a Co-existing Mental Health and Substance Use Disorder: Service Delivery Guidelines, State Health Publication, Sydney. 5. Edwards G, Arif A, Hodgson R, Nomenclature and classification of drug- and alcohol- related problems: a WHO memorandum, cit. in Manna V., Ruggiero S. (2001), Dipendenza patologica da sostanze: comorbilità psi-chiatrica o continuum psicopatologico? “Rivista di Psichiatria”, 36,1: 1-13. 6. Sansone R.A., Sansone L.A. (2011), Substance Use Disorders and Bor-derline Personality, “Innovation Clinical Neuroscience”, 8(9): 10–13. 7. Chen K.W. et al. (2011), An Examination of Psychiatric Comorbidities as a Function of Gender and Substance Type within an Inpatient Substance Use Treatment Program, “Drug and Alcohol Dependence”, 118 (2-3): 92-99. 8. Sansone R.A., Whitecar P., Wiederman M.W. (2008), The prevalence of borderline personality among buprenorphine patients, “International Journal of Psychiatry in Medicine”, 38(2): 217-226. 9. Darke S, Ross J, Williamson A, Teesson M. (2005), The impact of

borderline personality disorder on 12-month outcomes for the treatment of heroin dependence, “Addiction”, 100: 1121-1130. 10. Darke S., Williamson A., Ross J., Teesson M., Lynskey M. (2004), Bor-derline personality disorder, antisocial personality disorder and risk-taking among heroin users: findings from the Australian Treatment Outcome Study (ATOS), “Drug and Alcohol Dependence”, 74: 77–83. 11. Darke S., Ross J., Williamson A., Teesson M., Mills K.L., Havard A. (2007), Borderline personality disorder and persistently elevated levels of risk in 36-month outcomes for the treatment of heroin dependence, “Ad-diction”, 102: 1140–1146. 12. Mackesy-Amiti M.E., Donenberg G.R, and Ouellet L.V. (2012), Prevalence of Psychiatric Disorders Among Young Injection Drug Users, “Drug and Alcohol Dependence”, 124 (1-2): 70-78. 13. Rodriguez-Llera MC, Domingo-Salvany A, Brugal MT, Silva TC, San-chez-Niubo A, Torrens M. (2006) Psychiatric comorbidity in young heroin users. “Drug and Alcohol Dependence”, 84: 48–55. 14. McMain S., Ellery M. (2008), Screening and assessment of personality disorders in addiction treatment settings, “International Journal of Mental Health and Addiction”, 6: 20-31. 15. Bowden-Jones O., Iqbal M. Z., Tyrer P., Seivewright N., Cooper S., Judd A. et al. (2004), Prevalence of personality disorder in alcohol and drug services and associated comorbidity, “Addiction”, 99: 1306–1314. 16. Miller F.T., Abrams T., Dulit R., Minna F. (1993), Substance abuse in Borderline Personality Disorder, “American Journal of Drug and Alcohol Abuse”, 19: 491–497. 17. Gregory R. (2006), Clinical Challenges in Co-occurring Borderline Personality and Substance Use Disorders, “Psychiatric Times”, 23(13). 18. Tull M.T., Gratz K.L. (2012), The Impact of Borderline Personality


% programmi comunitari interrotti per auto dimissione o allontanamento

Nessuno 25 16 0,444 0,139 – 1,418

Fino al 50% 22 9,1 0,233 0,051 – 1,069

Oltre il 50% 90 30 1

% Progetti terapeutici precedenti interrotti

Nessuno 166 12,7 1

Fino al 50% 150 18,7 1,600 0,865 – 2,961

Oltre il 50% 39 33,3 3,566 1,584 – 8,029*

% Progetti terapeutici conclusi con insuccesso o successo parziale

Nessuno 105 13,3 1

Fino al 50% 134 15,7 1,208 0,582 – 2,508

Oltre il 50% 104 26 2,279 1,117 – 4,651*

% Terapie precedenti interrotte

Nessuno 53 11,3 0,672 0,268 – 1,682

Fino al 50% 238 16 1

Oltre il 50% 79 27,8 2,031 1,113 – 3,709*

% Progetti terapeutici precedenti conclusi con insuccesso o successo parziale

Nessuno 47 10,6 0,625 0,231 – 1,688

Fino al 50% 225 16 1

Oltre il 50% 97 25,8 1,823 1,023 – 3,249*

Tab. 4. - Outcome dei trattamenti



Disorder on Residential Substance Abuse Treatment Dropout among Men, “Drug and Alcohol Dependence”, 121(1-2): 97-102. 19. U.S. Department of Health and Human Services (n.d.), Report to Congress on Borderline Personality Disorder: disponibile al sito internet www.samsha.gov. 20. Conte H.R., Plutchik R. et al. (1980), A self-report borderline sca-le: Discriminative validity and preliminary norms, “Journal of Nervous and Mental Disease”, 168: 428-435. 21. Conti L. (1999), Repertorio delle scale di valutazione in psichiatria, S.E.E., Firenze. 22. Edell. W.S. (1984), The Borderline Syndrome Index: Clinical validity and utility, “Journal of Nervous and Mental Disease”, 172: 254-263. 23. D’Angelo E. (1991), Convergent and discriminant validity of the Bor-derline Syndrome Index, “Psychological Reports”, 69: 631-635. 24. Remington G.J., Book H. (1993), Discriminative validity of the bor-derline syndrome index, “Journal of Personality Disorders”, 7(4): 312-319.

25. Mueser K., Drake R.E., Wallach M.A. (1998), Dual diagnosis: A re-view of etiological theories, “Addictive Behaviors”, 23: 717-734. 26. Zimmerman M., Mattia J.I. (1999), Differences between clinical and research practices in diagnosing borderline personality disorder, “American Journal of Psychiatry”, 156(10): 1570-1574. 27. Revington N., Kenneth G. Wilson (n.d.), Prevalence of personality disorders in persons with substance dependence and the related implications of this co-morbidity for diagnosis and treatment: disponibile al sito internet http://www.cleanstart.co.za. 28. Kokkevi A., Stefanis N., Anastasopoulou E., Kostogianni C. (1998), Personality Disorders in Drug Abusers: Prevalence and their association with Axis I Disorders as predictors of treatment retention, “Addictive Beha-viours”, 23: 841-853. 29. Feske U, Tarter RE, Kirisci L, Pilkonis PA. (2006), Borderline perso-nality and substance use in women, “The American Journal on Addictions”, 15(2): 131-137.

Tossicodipendenza e disturbo Borderline di personalità. Uno studio sui pazienti afferenti ai Ser.D....

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