STATUS ORANG SAKIT

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESA PRIBADI

Nama : Mardi Umur : 56 tahunJenis kelamin : Laki- lakiStatus kawin : sudah menikahAgama : IslamPekerjaan : WiraswastaAlamat : Suku : JawaTanggal masuk : 21 april 2014

Keluhan utama : Nyeri kepalaTelaah : Hal ini dialami os sejak ± 1 mingguSMRS. Riwayat trauma pada kepala disangkal. Mata OS dirasakankabur (+) dirasakan sejak 2 hari ini . Mual (+), Muntah (+)dialami sejak hari ini , isi apa yang dimakan dan di minum .Riwayat hipertensi (+) dialami os sejak 10 tahun ini , ostidak menkonsumsi obat secara teratur dengan TD tertinggi ±280 mmHg.

BAK (+) NormalBAB (+) Normal

RPT : HipertensiRPO : Tidak jelas

STATUS PRESENS

Tanda Vital Sensorium : Compos mentis Tekanan darah : 200 / 100 mmHg MAP : 133 25% MAP : 33 Target 160 / 70 mmHg Pulse :88 x/i Pernapasan : 22 x/i Suhu : 37,00C VAS : 3

Anemis : (-)

Ikterus : (-) Sianose : (-) Dispnoe : (-) Oedem : (-) Pancaran wajah : Lemah Sikap Paksa : (-) Refleks fisiologis : (+)/(+) Reflek patologis :(-)/(-)

BB sekarang : 60 kg TB : 165 cm IMT : BB(kg)/(TB)2

60/1,652= 60/2,72 = 22 Kesan : Normoweight

KU/KP/KG : Sedang/ sedang / Baik

PEMERIKSAAN FISIKKepala Mata : Conjungtiva palpebra inferior pucat (-/-),

oedem palpebra (-/-), sklera ikterik (-/-),RC (+/+), pupil isokor ᴓ ± 3 mm

Telinga : Dalam batas normal Hidung : Dalam batas normal Mulut : Dalam batas normal

Leher : TVJ R - 2 cmH2O, Trakea Medial,Pembesaran KGB (-/-)

Thorax depan Inspeksi : Simetris fusiformis. Spider Naevi (-) Palpasi : SF kanan= kiri, kesan normal Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Batas paru hati R/A : ICR V/VI dextraperanjakan 1 cm Batas Jantung Atas : ICR III sinistra Batas Jantung Kanan: LSD Batas Jantung Kiri : ICR V, 1 cm medial

LMCS Auskultasi : SP : Vesikuler

ST : -

Bunyi jantung : M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2

Thorak Belakang Inpeksi : Simetris Fusiformis Palpasi : SF kanan = kiri, kesan normal Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : SP : Vesikuler

ST :tidak dijumpai

Abdomen Inspeksi : simetris Palpasi : Soepel, nyeri tekan ulu hati (+) H/L/R

tidak teraba Perkusi : Timpani Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Pinggang :Nyeri ketok sudut kostovertebra(-)Inguinal :Pembesaran KGB (-)/(-)Genital :Dalam batas normalEkstremitas

Superior : Akral hangat, Oedem (-/-) , eritema Palmaris(-/-)

Inferior : Akral hangat, Oedem pretibial (-/-)

Hasil RT Perineum : dalam batas normalSpinchter : ketatMukosa rekti : Mukosa licin, tidak ada benjolanAmpula rekti : Kosong, mukosa licinPada sarung tangan : feses berwarna kuning, darah (-), lendir(-).

Pemeriksaan Penunjang Hasil darah rutin tanggal 21 April 2014

DARAH RUTIN HASIL NILAI NORMALWBC 13200Ul 4000 -10000 ulRBC 5,41x106 ul 4-5 x106 ulHGB 15,8 gr/dl 12 – 14 gr/dlHCT 45,6 % 36 – 42 %MCV 84,3 Fl 80 – 97 flMCH 29,2 Pg 27 – 33,7 pg

MCHC 34,6 Dl 31,5 – 35 dlPLT 240000Ul 150000 – 440000 ul

RDW CV 13,5 % 10 – 15 %Hasil Pemeriksaan KGD adr 147 mg/dl

EKG : Sinus tachicardi +LVH

RESUME :

Sakit Kepala (+).Hal ini dialami os sejak ± 1 minggu SMRS. Riwayat trauma padakepala disangkal. Mata OS dirasakan kabur (+) dirasakan sejak2 hari ini . Mual (+), Muntah (+) dialami sejak hari ini ,isi apa yang dimakan dan di minum . Riwayat hipertensi (+)dialami os sejak 10 tahun ini , os tidak menkonsumsi obatsecara teratur dengan TD tertinggi ± 280 mmHg.

RPT : HipertensiRPO : Tidak Jelas

Dari pemeriksaan fisik di jumpai : Mata : Conjungtiva palpebra inferior pucat (-/-) Leher : tidak dijumpai kelainan Thorak : Tidak dijumpai kelainan Abdomen : organomegali (-) Ekstremitas : Tidak dijumpai kelainan

Diagnosis Banding : Hipertensi Emergency Hipertehsi Urgency

Diagnosis Sementara : Dd / Hipertensi Emergency Hipertensi Urgency

Terapi

- Tirah baring- IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt /i makro- Captoril 12,5 mg sublingual 15 menit pertama- Inj . Ranitidine 50 mg / 12 Jam

Anjuran :- RFT- Elektrolit - Urinalisa

FOLLOW UP (H-1 ) RUANGAN TANGGAL 22 April 2014S : Mual (+) , Nyeri kepala (+)O : Sens : Composmentis

TD : 160/120 mmHg HR : 86x/i RR : 24x/i T : 36,5ºC VAS : 3

Pemeriksaan fisik : Mata : Conjungtiva palpebra inferior pucat (-/-) Leher : tidak dijumpai kelainan Thorak : Tidak dijumpai kelainan Abdomen : organomegali (-) Ekstremitas : Tidak dijumpai kelainan

Pemeriksaan penunjang :Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 22 April 2014

Hasil Pemeriksaan Urinalisa Ruangan tanggal 22 April 2014Protein : -Reduksi : -Urobilinogen : -Bilirubin : -

Diagnosis sementara:HHD + Dyspepsia tipe dismolity

Terapi :˗ Tirah Baring˗ Diet Jantung rendah garam˗ IVFD NaCl 0,9 20 gtt/i˗ Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam˗ Captopril 3x 25 mg˗ Amlodipin 1 x 10 mg˗ Domperidon tab 3x1˗ As. Mefenamat 3x 1 tab

Anjuran:˗ Konsul nefro˗ Ro. Thorax˗ Funduskopi

FOLLOW UP (H-2) RUANGAN TANGGAL 23 April 2014S : Mual (+) , Nyeri kepala (+)O : Sens : Composmentis

TD : 170/ 90 mmHg HR : 88x/i RR : 24x/i T : 36,5ºC VAS : 3

Pemeriksaan fisik : Mata : Conjungtiva palpebra inferior pucat (+/+) Leher : tidak dijumpai kelainan Thorak : Tidak dijumpai kelainan Abdomen : nyeri tekan (+) di epigastrium,

organomegali (-) Ekstremitas : Tidak dijumpai kelainan

Jawaban Konsul Neurologi :Diagnosa banding : Hipertensi Stage II + Dispesia + Chepalgia

Th / - Ketarolac /12 jam- Ranitidine 1 amp / 12 jam

Jawaban konsul mata :Diagnosa banding :Hipertensi Retinopti GDS

Diagnosis sementara:HHD + Dispepsia tipe dismoliti

Terapi :˗ Tirah Baring˗ Diet MB jantung rendah garam˗ IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt /i ˗ Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam˗ Captopril 3x25 mg˗ Amlodipin 1 x 10 mg ˗ Domperidone tab 3 x 1˗ As. Mefenamat 3 x 1 tab˗Anjuran:

- Ro. Thorak - LFT , RFT , Elektrolit - Urinalisa- Darah rutin

FOLLOW UP (H-3) RUANGAN TANGGAL 24 April 2014S :Mual (+) , Nyeri kepala (+)O : Sens : Composmentis



Pemeriksaan penunjang :Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 24 April 2014

DARAH RUTIN HASIL NILAI NORMALWBC 7470 ul 4000 -10000 ulRBC 4,63x106 ul 4-5 x106 ulHGB 13,8 gr/dl 12 – 14 gr/dlHCT 37,6% 36 – 42 %MCV 81,2fl 80 – 97 flMCH 29,8pg 27 – 33,7 pgMCHC 36,7dl 31,5 – 35 dlPLT 238000ul 150000 – 440000 ul

RDW CV 13,2 % 10 – 15 %

KIMIA KLINIK HASIL NILAI NORMALSGOT 26 0 -40 U/ISGPT 42 0 – 40 U/I

Akali Phospatase 79 30 -142 U/ITotal Bilirubin 0,99 0,00 – 1,20 mg/dlDirec bilirubin 0,25 0,05 -0,3 mg/dl

Ureum 31 10 – 50 mg/dlCreatinin 1,18 0,6 – 1,2 mg/dlNatrium 144 136 – 155 mmol/dlKalium 2,9 3,5 – 5,5 mmol/dlChlorida 102 95 – 103 mmol/dl

Hasil Pemeriksaan Urinalisa PK tanggal 24 April 2014Warna : kuningKekeruhan : JernihProtein : (+)Reduksi : (-)Sedimen eritrosit : 0 – 3 / lpbSedimen Leukosit : NegatifNitrit : negatif

Hasil Pemeriksaan Radiologi Rontgen thorax : Kesimpulan : Susp. Cardiomegali

Diagnosis sementara:

HHD + Dispesia tipe Dismolity

Terapi :˗ Tirah Baring˗ Diet MB Rendah Garam˗ IVFD 0,9 % 20 gtt / i˗ Inj . Furosemid 20 mg / 8 jam˗ Inj. Ketarolac 30 mg / 8 jam˗ Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam˗ Captopril 3x 50 mg ˗ Amlodipin 1 x10 mg ˗ KSR 1x 600 mg ˗ Bisoprolol 1 x 2,5mg









Pemeriksaan fisik :

Mata : Conjungtiva palpebra inferior pucat (-/-) Leher : tidak dijumpai kelainan Thorak : Tidak dijumpai kelainan Abdomen : organomegali (-) Ekstremitas : Tidak dijumpai kelainan

EKG Tanggal 26 April 2014




Pasien PBJ

STATUS ORANG SAKIT

Documents

Transcript of STATUS ORANG SAKIT