Farmakoterapi Infeksi dan Tumor

SEPSIS

Sepsis, sindroma sepsis maupun syok septik merupakan salah satu penyebab kematian yang mencolok di rumah-rumah sakit

Istilah-istilah yang sering digunakan dari sepsis adalah bacteremia,septicemia, dan keracunan darah

PENDAHULUAN

SEPSIS kondisi dimana terjadi sindrom respon peradangan sistemik (systemic inflammatory response syndrome) yang dapat disebabkan oleh invansi bakteri, virus, jamur atau parasit

Efek yang sangat berbahaya dari sepsis adalah terjadinya kerusakan organ dan dalam fase lanjut kerusakannya akan melibatkan lebih dari satu organ.

Komplikasi-komplikasi yang terjadi berhubungan dengan tipe dari infeksi awal dan keparahan dari sepsis

Definisi....

Sepsis komplit Patologi anatominya meliputi : splenitis, limfadenitis, degenerasi organ parenkim (hati, ginjal, jantung dan limpa), diare provus, perdarahan semua organ

Sepsis non-komplit Apabila tanda sepsis yang ditemukan tidak menunjukan semua tanda sepsis complet, maka kejadian sepsis yang terjadi merupakan sepsis incomplete

Ciri-ciri Sepsis :

TINGKATAN SEPSIS

Jenis Sepsis

Sumber Infeksi

MRSA Sepsis Sepsis yang disebabkan oleh bakteri Staphylococcus aureus yang resisten terhadap methicillin

VRE Sepsis Sepsis yang disebabkan oleh jenis bakteri Enterococcus yang resisten terhadap vancomycin

Urosepsis Sepsis yang berasal dari infeksi saluran kencing

Wound Sepsis Sepsis yang berasal dari infeksi luka

Neonatal Sepsis Sepsis yang terjadi pada bayi baru lahir (biasanya 4 minggu setelah kelahiran)

Sepsis Abortion Aborsi yang disebabkan oleh infeksi dengan sepsis pada ibu

Klasifikasi berdasarkan sumber Infeksi

Di USA, sepsis adalah penyakit penyebab kematian kedua dalam pasien serangan jantung di ICU, dan masuk dalam 10 besar yang menyebabkan kematian dari keseluruhan penyakit berdasarkan data dari Centers for Disease Control and Prevention

penyebab kematian utama pasien ICU secara umum, dengan rata-rata kematian 20% untuk sepsis, 40% untuk sepsis berat, dan >60% untuk syok sepsis.

Angka sepsis neonatorum meningkat secara bermakna pada bayi yang berat badan lahir rendah dan bila ada faktor resiko ibu (obstetrik) atau tanda-tanda korioamnionitis, seperti ketuban pecah lama (> 18 jam), demam intrapartum ibu (> 37,5oC), leukositosis ibu (>18.000), pelunakan uterus dan takikardia janin (>180 kali/menit).

EPIDEMIOLOGI

Mayoritas kasus sepsis disebabkan oleh infeksi bakteri, beberapa disebabkan oleh infeksi jamur, dan sangat jarang disebabkan oleh penyebab lain (virus dan protozoa)

Penyebab paling umum :G - : E. Coli, klebsiella spp, seratia spp, enterobacter

spp, proteus spp.P. Aeroginosa tersering fatalG + : Staphylococcus aureus, S epidermidis, S

pneumoniae, Coagulase negative staphylococci, enterococci. Candida albicans penyebab utama sepsis di rumah sakit.

ETIOLOGI

jenis kelamin laki-laki, cacat imun didapat atau kongenital galaktosemia (Escherichia coli),

pemberian besi intramuskular (Escherichia coli),

anomali kongenital (saluran kencing asplenia, myelomeningokel, saluran sinus),

amfalitis dan kembar (terutama kembar dua dari janin yang terinfeksi)

prematuritas

Faktor Resiko

Infeksi oleh agen infeksius

Respon eliminasi agen infeksius oleh limpa dan hati

Aktivasi sel mononuklear fagosit

Menarik sitokin

Aktivasi sel terus-menerus

Kerja limpa dan hati melebihi kapasitas

Timbul splenitis dan hepatitis (ditandai dengan terbentuknya multifokal nekrosa milier)

PATOGENESIS

Proses aktivasi mediator-mediator inflamasi oleh agen infeksi sepsis

Dikatakan atau dicurigai menderita sepsis bila terdapat gejala dan tanda minimal dua dari kriteria berikut ini :

denyut jantung meningkat (tachycardia) saat istirahat

demam atau hipotermia RR meningkat WBC abnormalKadang mual dan muntahGaris-garis merah atau alur-alur merah pada kulit (tidak seluruhnya terjadi)

Gejala dan tanda klinis

SIRS SEPSIS SEVERE SEPSIS SEPTIC SHOCKdenyut jantung >90 detak per menit waktu istirahat

temperatur tubuh tinggi (>100.4F atau 38o C) atau hipotermia (<96.8F atau 36o C)

RR >20 napas per menit atau PaCO2 <32 mm Hg (4,3 kPa)

WBC (>12000 sel/µL atau <4000 sel/µL atau >10% bands

kultur, pemeriksaan warna, atau PCR (Polymerase Chain Reaction),

pemeriksaan WBCs di dalam cairan normal tubuh,

rontgen abdominal yang abnormal atau CT scan,

rontgen dada abnormal (CXR)

adanya disfungsi organ,

Adanya hipoperfusi dan hipotensi

refraktori pada arteri menyebabkan hipotensi atau hipoperfusi

kadar laktat serum > 4 mmol/dL

Oliguria Adanya gangguan mental

DIAGNOSIS

Eliminasi Sumber InfeksiDukungan Hemodinamik

ResusistasiAntibiotika

Terapi SuportifTerapi Adjuvan

TATA LAKSANA TERAPI SEPSIS

Menetapkan pathogenEliminasi sumber infeksiInisiasi awal dari terapi antimikrobial yang agresif

Menghentikan kemungkinan terjadinya shok sepsis

Menghindari kegagalan organ

TUJUAN TERAPI SEPSIS :

1. Eliminasi Sumber Infeksi - Tujuan : menghilangkan patogen penyebab - sumber infeksi harus dicari dengan teliti - bila sumber teridentifikasi, dilakukan :

a. Drainase sumber infeksib. Melepaskan obstruksic. reaksi organ

2. Dukungan Hemodinamik- Tujuan : memberikan oksigenasi dan substrat yang adekuat ke dalam jaringan terutama pada keadaan syok- Vasopressor/ inotropik dan Transfusi bila diperlukan- Target : CVP 8-12 mmHg, MAP > 65 mmHg, urine output > 0,5 ml/KgBB/jam atau >30 ml/jam

Terutama pada pasien sepsis berat dengan hipertensi atau syok

Dilakukan secepat mungkin, secara intensif :1. Airway, breathing circulation2. Oksigenasi3. Terapi cairan4. Transfusi darah bila diperlukan Anemia sering terjadi pada pasien sepsis

RESUSITASI

First line agen terapi sepsis antibiotik spektrum luas β lactam karena tempat infeksi dan mikroorganisme biasanya belum diketahui awalnya.

Pemilihan antibiotika berdasarkan : pengalaman tentang jenis organisme penyebab dengan sensitivitasnya di rumah sakit .

sumber infeksi. infeksi didapat di luar rumah sakit atau di rumah sakit.

Antibiotika yang diberikan harus dapat mencapai sumber infeksi dan diberikan dosis optimal.

Untuk gram positif sering dipakai vancomycin . Selain itu digunakan juga apabila pasien resistan terhadap methicillin untuk melawan Staphylococcus aureus .

Pada gram negatif digunakan antibiotik yang mencegah pelepasan endotoksin

ANTIBIOTIKA

Terapi Empiris Terapi Kombinasi untuk sumber infeksi tak jelas : cefotaxim 3 g iv/6jam atau ceftazidime 2 g/ 8 jam + Gentamycin/ Tobramycin 1,5 mg/Kg/BB/8 jam

Urosepsis : ampicilin-sulbaktam, karbapenem, fluorokuinolon

Sistem epidermidis : Klindamisin, sefalosporin generasi III

Infeksi intra abdomen: karbapenem, fluorokuinolon dengan kombinasi metronidazole untuk anaerob

1.Memperluas spektrum 2.Mengatasi jenis bakteri resisten yang muncul setelah bakteri sensitif mati selama pengobatan

3.Mendapatkan efek aditif dan sinergis Mis : Sefalosporin generasi III dengan aminoglikosida (seftriakson, seftazidim, sefotaxim +gentamisin/amikasin). Semua obat ini baik untuk penderita non-neutropenia.

Pada penderita neutropenia, untuk P. Aeruginosa dipakai penisilin aktivitasnya tinggi seperti mezlocilin dikombinasi dengan aminoglikosida atau karbapenem, misalnya imipenem

Continue....

Macam-macamnya : a.Oksigenasi untuk mengatasi hipoksia dengan upaya meningkatkan saturasi oksigen darah, meningkatkan transpor oksigen dan memperbaiki utilisasi oksigen di jaringan.

Terapi SuportifMencegah dan mengatasi komplikasi akibat sepsis sehingga kondisi pasien dapat dipertahankan atau

diperbaiki sebelum antimikroba bekerja.

b. Terapi cairan Hipovolemia dapat terjadi karena

penurunan venous return, dehidrasi, pendarahan dan kebocoran plasma mengganggu transpor oksigen dan nutrisi dan dapat mengakibatkan syok.

Hipovolemia diatasi dengan pemberian cairan baik kristaloid (NaCl 0,9% atau RL) maupun koloid.

Albumin merupakan protein plasma yang berfungsi sebagai koloid.

Transfusi PRC diperlukan pada pendarahan aktif hingga Hb 10 g/dl dengan mempertimbangkan kondisi klinis pasien.

c. Vasopressor /inotropik Diberikan setelah hipovolemik teratasi namun masih terjadi hipotensi.

Hipotensi tersebut timbul karena vasodilatasi atau disfungsi miokard.

Pilihan vasopresor: dopamin mulai 8 mcg/kg/ menit, norepinefrin 0,03-1,5 mcg/kg/ menit.

Pilihan inotropik : dobutamin 2-28 mcg/kg/ menit, dopamin 3-8 mcg/kg/ menit, epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/ menit atau fosfodiesterase inhibitor (amrinon & milrinon).

d. BikarbonatMengoreksi asidemia pada sepsis. Dapat diberikan PH < 7,2 atau serum bikarbonat < 9 meq/L.

Disertai upaya memperbaiki hemodinamik

e. NutrisiKebutuhan kecukupan nutrisi berupa kalori, protein (asam amino ), asam lemak, cairan vitamin dan mineral perlu diberikan sedini mungkin.

Diutamakan pemberian enteral, bila perlu parenteral.

Perlu pengendalian kadar gula darah.

f. Hyperglycemia dan Terapi Insulin Intensif Insulin berfungsi sebagi anti inflammatory, anti koagulan, dan antiapoptotik.

g. Disfungsi ginjalTerjadi secara akut pada pasien sepsis dan Syok Septik

Diberikan vasopresor bila diperlukan (Dopamin dosis renal 1-3 mcg/kg/ menit)

Pada oliguria pemberian cairan dipantau ketat.

a. Gangguan koagulasi Proses inflamasi menyebabkan gangguan koagulasi dan DIC

berupa konsumsi faktor pembekuan dan pembentukan mikrotrombus di sirkulasi. Pada sepsis berat atau syok septik terjadi penurunan aktivitas anti koagulan dan supresi fibrinolisis kegagalan organ.

Terapi anti koagulan : heparinisasi, antitrombin, dan subtitusi faktor pembekuan.

ACTIVATED PROTEIN C Setelah pemberian ventilasi mekanik pelindung paru-

paru, dan terapi antibiotik Meningkatkan protein C dan menurunkan nilai trombin

generat ion (misalnya,d-Dimer, pada koagulasi intravascular.

Disetujui untuk kondisi sepsis berat dan peningkatan risiko kematian

Terapi Adjuvan

b. Kortikosteroid Hanya diberikan dengan indikasi

insufisiensi adrenal. Hidrokortison 50 mg bolus IV 4x sehari

selama 7 hari pada pasien syok septik terbukti menurunkan mortalitas dibanding kontrol.

c. Pengobatan Pada Sepsis Anemia Erythropoietin diperlukan waktu berhari-

hari dan bermingu-minggu untuk mendorong kembali produksi sel darah merah dengan demikian tidak mungkin efektif untuk terapi akut.

Transfusi bermanfaat jika diperlukan selama kondisi darurat.

Sebagian masih dalam penelitian meliputi:Antiendotoksin ( imunoglobulin ploiklonal dan monoklonal, analog lipopolisakarida)

Antimediator spesifikAnti TNFαAnti koagulanAntagonis PAFMetabolit asam arakidonatAntagonis bradikininAntioksidanInhibitor sintesis NOImunostimulator (Imunogloobulin, IFN-γ, G-SCF)Non spesifik (kortikosteroid=d, pentoksifilin, hemofiltrasi)

modifikasi respon inflamasi

Terapi Antilipopolysaccharide tidak efektif, mungkin karena diterapkan terlambat atau karena antibodi yang digunakan tidak memiliki kemampuan untuk menetralisir lipopolysaccharide.

Banyak terapi inhibitor sitokin pro inflamasi telah gagal.

Ibuprofen, platelet-activat-acetylhydrolase , antagonis bradikinin lain tidak merperbaiki kualitas hidup pasien dengan sepsis.

Terapi Tidak Efektif