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SEGUNDO SEMINARIO LATINOAMERICANODE SALUD MENTAL

Buenos Aires, Argentina8-14 de septiembre de 1963

Publicaciones Científicas No. 99 Abril de 1964

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la

ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD1.01 New Hampshire Avenue, N.W.

Washington, D. C. 20036, E.U.A.

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SUMARIO DE MATERIAS

v IntroducciónDr. Abraham Horwitz, Director de la Oficina SanitariaPanamericana

1 Antecedentes

6 Informe Final

Documentos de Trabajo

16 La importancia del problema de la salud mentalDr. José Horwitz

25 Tratamiento y readaptación de los enfermos mentales

Dr. Paul Sivadon

37 La enseñanza de la salud mentalDr. Paul V. Lemkau

43 Investigaciones en salud mentalDr. Robert H. Felix

Anexos

59 Participantes64 Composición del Seminario

Las opiniones que se expresan en esta publicación son las de los partici-pantes en el Seminario y los autores de los trabajos, y no representan, necesa-riamente, la politica oficial de la Organización Panamericana de la Salud ode la Organización Mundial de la Salud.

INTRODUCCION

N DOCTRINA y en práctica no procede separar lo físico y lo mental en lacondición humana. El hombre es un todo; su personalidad es integral así

como lo son las sociedades que constituye. Disociar los componentes somáticosde los espirituales sólo conduce a perpetuar un error que se revela en la evolu-ción que ha tenido la salud mental en las Américas en los últimos 400 años.Proclamamos la salud como la capacidad de adaptación de los seres humanosa un ambiente en permanente transformación. Es un proceso sutil, inadvertido,que se hace con el silencio de los órganos. Nos proponemos, en una acciónsistemática y organizada, contribuir a la creación de condiciones que permitanel desarrollo integral de cada miembro de las comunidades y su sana conviven-cia. Queremos ver realizada la salud como "un estado de bienestar fisico,mental y social".

Observamos cada vez más la importancia de los factores psicológicos enproblemas fundamentales, como son las enfermedades transmisibles, la mal-nutrición-cuya influencia en el retardo mental debe investigarse con más in-tensidad-y los riesgos derivados de la industrialización. Es evidente que en lamedida que se complica la producción y la productividad de bienes y servicios,aumentan las probabilidades de que se generen trastornos mentales. Cabeagregar la larga serie de psicosis y neurosis que, por no haberse establecido aúnuna etiología científicamente comprobada, no es posible relacionar con fac-tores del ambiente, de carácter biológico o social.

Estos trastornos mentales reflejan, en conjunto, las características deldesarrollo y las formas culturales de las sociedades. Los métodos para resolver-los tienen que basarse en el conocimiento de dichas condiciones, en especial,de aquellas que motivan la conducta y las aspiraciones de los seres humanos.Asi como no puede disociarse lo físico de lo espiritual en cada persona, tampocopueden tratarse en forma aislada los problemas sociales. Su interdependenciahace que los efectos positivos se limiten en el tiempo y que el progreso no serealice con el ritmo de una acción coordinada.

Gracias a la influencia de Freud se acepta en los medios científicos y en laopinión pública ilustrada el significado de las motivaciones conscientes o in-conscientes para explicar la conducta de los hombres y su convivencia social.

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Se discute, en cambio, la importancia relativa de las enfermedades mentalesdentro de la morbilidad y la mortalidad de los paises. Se duda de la magnituddel problema, en términos de prioridad, en el campo de la medicina individualy colectiva. Como consecuencia, no se proponen actividades organizadas eintegrales que incluyan programas de prevención y tratamiento de las enfer-medades mentales prevalentes en el seno de cada país.

En las Américas se está gestando un cambio profundo de actitud en las uni-versidades, en los Gobiernos y en las colectividades. Este movimiento se hadesarrollado con mucha mayor intensidad en el curso de este siglo en lospaíses de América del Norte. Sin embargo, en todo el Continente hay uninterés creciente por conocer la naturaleza de los problemas, su frecuencia ydistribución, la calidad de los recursos, las posibilidades de aplicar los conoci-mientos probados y de investigar aquellos otros que son indispensables paracomprender distintas facetas de fenómenos complejos, como son los de ordenpsicológico y sociológico. Es posible señalar que poco más de un millón depersonas se encuentran internadas en los 817 hospitales mentales del Conti-nente; que se gasta una importante porción del presupuesto de atención médicaen el cuidado de estos enfermos; que son innumerables los problemas socialesy económicos que provocan las enfermedades mentales, algunas veces con dañoirreparable; que la ciencia ha entregado a la práctica métodos eficaces detratamiento y de prevención de algunos procesos.

Se trata de un movimiento genuino que ha logrado conquistas notables enbeneficio de los enfermos mentales pero que, dada la magnitud y trascendenciade los problemas especificos, se encuentra aún en una etapa incipiente. Haynecesidad de investigaciones epidemiológicas para conocer mejor las causas,la distribución y extensión de las enfermedades mentales. Con este propósitoes indispensable contar con "definiciones operacionales". Hay que preparar enmayor número al personal técnico para los problemas de más jerarquia.Asimismo, mejorar los servicios de atención de los enfermos e incorporar en losorganismos locales de salud las técnicas de prevención y curación conocidaspara dichos procesos.

La colaboración de los organismos internacionales ha permitido darle unafisonomía y un contenido continentales al análisis de los problemas de saludmental, con la debida consideración a los rasgos culturales que son propiosde las diversas sociedades que constituyen las Américas. Ha favorecido lacomunicación entre los especialistas y su contacto para el intercambio de ideasy experiencias respecto a principios, normas, prioridades y métodos, con elfin de reducir progresivamente la incidencia de las enfermedades mentales yfomentar una vida normal en las familias y en las sociedades.

Le ha cabido a la Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional para lasAméricas de la Organización Mundial de la Salud, una participación en estaempresa, en consonancia con los ideales y propósitos que la inspiran. Expresiónde su interés es la encuesta continental sobre necesidades y recursos, comobase para formular programas nacionales e internacionales de prevención ytratamiento. Lo son tambiénl os Selilarios sobro. Alcohol.o y. sobre Ra.idMental. En ellos se han realizado los objetivos señalados, los cuales, es de

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confiar, se están traduciendo en actividades de diversa naturaleza y extensiónque están beneficiando a un número creciente de personas.

De mayor significado que estos efectos inmediatos es el deseo genuino deabordar, en forma racional, un problema que por razones oscuras, posible-mente inconscientes, se ha ignorado o subestimado en el seno de los organismospúblicos y privados. Se advierte un interés renovado por considerar las en-fermedades mentales entre los problemas de salud, integrando, en doctrina yen práctica, los programas respectivos, de acuerdo con su importancia, a losde prevención y curación. Y este interés es, en nuestro sentir, la expresión deun sentimiento de respeto por los seres humanos, cualesquiera su condición,que es digno de destacar en este momento de la evolución histórica del Con-tinente en el que tienden a predominar los valores materiales sobre los moralesy espirituales, dentro de las normas y los procedimientos para fomentar eldesarrollo y crear bienestar.

Están viviendo las Américas un proceso continuo de transformación, en loideológico y en lo económico, proceso que por su naturaleza y consecuencias,da lugar a estados de incertidumbre y de tensión que se traducen en conflictosentre los seres humanos. Tanto más indispensable es hoy, y lo será en el futuro,el incluir la salud mental entre las responsabilidades de toda sociedad.

DR. ABRAHAM HORWITZDirector, Oficina Sanitaria Panamericana

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ANTECEDENTES

LA POBLACIÓN latinoamericana ha experimentado, en lo que va del siglo,E cambios fundamentales en su estructura biológica, económica, políticay social. Estos cambios han repercutido, de algún modo, en el nivel humanode mayor jerarquía-el psicológico-y en la relación del individuo con sufamilia, con su grupo y con la colectividad; en síntesis, con la sociedad a quepertenece.

En Latinoamérica persisten serias dificultades para el estudio y solución delos problemas de salud mental, en especial en lo que a profilaxis se refiere.La gravedad de esta situación y sus implicaciones, hacen necesario tomar unaactitud que permita resolverlas sin postergaciones. Para ello, es indispensableestudiar el problema en sus raíces y proyecciones, sistematizarlo y organizarsu solución mediante planes operativos al alcance de las posibilidades realesde cada país, utilizando los caminos más eficientes y económicos.

La Organización Panamericana de la Salud ha promovido, en los últimosañfos, el estudio de diversos problemas de salud mental, subrayando su im-portancia y estimulando un cambio favorable en la actitud de los médicos,de las autoridades, de los lfderes y del resto de la población. El creciente interésde la Organización refleja, además, el reconocimiento, cada vez mayor, de lasignificación de este campo para el desarrollo social y económico en general.

Como parte de esta tarea, además de la reciente creación del Centro deInformación en Salud Mental de América Latina, la OPS ha planificado tresSeminarios Latinoamericanos de Salud Mental, el primero de los cuales secelebró en Cuernavaca, México, en noviembre y diciembre de 1962; el segundo,ha reunido a representantes de todos los países sudamericanos en BuenosAires, Argentina, y el tercero y último tendrá lugar en Jamaica, y se dedicaráa los paises y territorios de la región del Caribe.

La Organización, en colaboración con el país sede del Seminario, ha invi-tado a especialistas en salud mental de dichos paises para que analicen losproblemas y la experiencia de sus respectivas regiones, y propongan las solu-ciones que consideren de mayor utilidad. Se intentó, de este modo, que cadagrupo formulara las bases de los programas que tiendan a prevenir o solucionarlos problemas relacionados con la salud mental de sus respectivas poblaciones.

El conocimiento mutuo, el intercambio franco, sin protocolos, de experiencia,el cuerpo de doctrina que se está elaborando a través de las deliberaciones ylas recomendaciones de estos seminarios, constituirán, sin duda, un valiosopunto de referencia para los psiquiatras y otros expertos en salud mental.

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Permitirán, además, ofrecer a las autoridades un instrumento que facilite laintegración de las actividades de prevención, atención, rehabilitación e in-vestigación de los trastornos mentales, en los planes nacionales de salud.

Organización del Seminario

El Segundo Seminario Latinoamericano de Salud Mental se efectuó en laciudad de Buenos Aires, Argentina, del 8 al 14 de septiembre de 1963, deacuerdo con los arreglos hechos entre el Gobierno de la República Argentinay la Oficina Sanitaria Panamericana. Las sesiones de trabajo se llevaron acabo en el Palacio del H. Concejo Deliberante de esa ciudad.

La organización del Seminario fue posible gracias a la colaboración de autori-dades nacionales, municipales y universitarias, de asociaciones voluntarias,y a la participación de representantes de la Oficina Sanitaria Panamericana,Zona VI. Integraron la Comisión Organizadora, en calidad de PresidentesHonorarios, el Ministro de Asistencia Social y Salud Pública de la Nación,Prof. Dr. Horacio M. Rodríguez Castells; el Intendente Municipal de la ciudadde Buenos Aires, Arq. Alberto Prebisch, y el Decano de la Facultad de Cien-cias Médicas de la Universidad Nacional de Buenos Aires, Prof. Dr. OsvaldoFustinoni. Fue designado presidente de la Comisión Organizadora el Dr. MarioBonich, Presidente del Consejo del Instituto Nacional de Salud Mental, ySecretario General de la Comisión y del Seminario, el Prof. Dr. MauricioGoldenberg, en su condición de Consultor de la Oficina Sanitaria Panameri-cana.

Participaron en el Seminario destacados especialistas en salud mental deArgentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Chile, Ecuador, Paraguay, Perú,Uruguay y Venezuela. También asistieron un grupo de observadores dediversas instituciones de Argentina, Estados Unidos, México, Uruguay yVenezuela, relacionadas con salud mental. Dichos participantes y observa-dores se reunieron en tres grupos de trabajo. La Oficina Sanitaria Panameri-cana, a su vez, designó a su Asesor Regional en Salud Mental, el Dr. JorgeVelasco Alzaga, y a los Consultores, Dres. Paul Sivadon, Paul V. Lemkau,José Horwitz y Robert H. Felix* quienes prepararon la introducción a lostemas del Seminario y actuaron como asesores en los diversos grupos. Además,participaron en una Mesa Redonda sobre integración de tareas de saludmental en los programas nacionales de salud. A petición, algunos de ellosdieron conferencias sobre materias de su especialidad en la Facultad deCiencias Médicas de la Universidad Nacional de Buenos Aires.

En la sesión preparatoria fue elegido Presidente del Seminario, por aclama-ción, el Dr. Mario Bonich, y Relator General, el Dr. Juan Marconi T. LaMesa Directiva quedó integrada, además, por el Secretario General del Semi-nario, Dr. Mauricio Goldenberg. En la misma reunión se efectuó la composi-ción de los grupos de trabajo.

La sesión inaugural del Seminario se llevó a cabo el 8 de septiembre de 1963,en el Aula Magna de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Na-cional de Buenos Aires. Abrió la sesión, dando la bienvenida a las delega-

* El Dr. John Eberhardt representó al Dr. Felix.

ANTECEDENTES

ciones, el Presidente de la Comisión Organizadora, Dr. Mario Bonich. Enseguida, hicieron uso de la palabra el Decano de la Facultad de CienciasMédicas, Prof. Dr. Osvaldo Fustinoni y el Representante de la Oficina Sani-taria Panamericana, Zona VI, Dr. Emilio Budnik. El Dr. Carlos A. Seguin,Profesor de Psiquiatría de la Universidad Mayor de San Marcos, Lima, Perú,habló en nombre de los participantes y observadores extranjeros. Declaró inau-gurado oficialmente el Seminario el Prof. Dr. Horacio M. Rodríguez Castells,Ministro de Asistencia Social y Salud Pública de Argentina.

Desarrollo del Seminario

La Comisión Organizadora estableció las normas de trabajo del Seminario;por otra parte, la Oficina Sanitaria Panamericana puso a disposición de losparticipantes una serie de documentos de trabajo, incluso los informes sobresalud mental de la mayoría de los países representados.

La marcha del trabajo del Seminario consistió en la presentación de lostemas por los Consultores de la OSP/OMS en sesiones plenarias; en el inter-cambio de ideas y de experiencias sobre estas materias mediante discusionesde grupo, y en la consideración y aprobación de los informes respectivos por elSeminario en pleno.

La Comisión Organizadora para la orientación de las deliberaciones, sugirióun cuestionario que sirvió de guía a los grupos de trabajo en la consideraciónde cada tema.

La dirección de las deliberaciones estuvo a cargo de los directores de debatesy de los relatores elegidos para cada tema por los propios participantes, y porcoordinadores y secretarios de grupo, de carácter permanente. La presidenciade las sesiones plenarias fue también designada por elección para cada tema,con la excepción de la inaugural y la de clausura, reservadas al Presidente delSeminario.

Los temas seleccionados, de acuerdo con los propósitos y objetivos del Semi-nario, fueron: 1) La importancia del problema de la salud mental; 2) La asis-tencia al enfermo mental y su rehabilitación; 3) La enseñanza en saludmental; 4) La investigación en salud mental, y 5) La integración de la saludmental en los planes nacionales de salud.

Las conclusiones de la Mesa Redonda sobre el tema V, no se consideraron enun informe separado, sino que se incorporaron directamente al Informe Final.

Se realizaron ocho sesiones plenarias, además de las de inauguración yclausura, siete reuniones de grupo y una Mesa Redonda.

La sesión de clausura se llevó a cabo el 14 de septiembre de 1963, en elPalacio del H. Concejo Deliberante. Durante ella pronunciaron discursos elSecretario de Salud Pública de la Municipalidad de la ciudad de Buenos Aires,Dr. Alberto Mondet; el Asesor Regional en Salud Mental de la OSP/OMS,Dr. Jorge M. Velasco Alzaga; el Jefe de la Sección de Salud Mental del Ser-vicio Nacional de Salud de Chile, Dr. Luis Custodio Muñoz, quien habló enrepresentación de las delegaciones extranjeras, y el Secretario General delSeminario, Dr. Mauricio Goldenberg, quien puso término al Seminario.

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INFORME FINAL

INFORME FINAL

I. LA IMPORTANCIA DEL PROBLEMA DE LA SALUD MENTAL

Hasta el momento, los limites de losproblemas de la salud mental son difícilesde precisar, ya que en ellos intervienengran número de variables, muchas de lascuales están aún poco estudiadas y maldefinidas. En un sentido amplio, éstascomprenden fenómenos antropológicos, so-cioeconómicos, culturales y políticos; su es-tudio es particularmente complejo en nues:tro medio, dado el desarrollo acelerado y lasgrandes transformaciones que experimentanlos países latinoamericanos. Es evidente quela consideración de los mencionados proble-mas debe ser parte integrante de la actividadsanitaria y se requiere que los Gobiernosestablezcan departamentos o secciones desalud mental orientados con carácter ex-clusivamente técnico, tanto de alcancenacional como local. Dichos organismosdeben contar con personal y presupuestoadecuados a la tarea que les incumbe. Estosservicios deberán iniciar los estudios ten-dientes a la evaluación de dicha magnitudy al mismo tiempo prestar atención in-mediata a aquellos aspectos del problemaque, de visu, tienen una mayor trascendencia.

La coordinación de los estudios y losprogramas de salud mental deberán llevarsea cabo, además, en el orden internacional, yla prioridad que debe asignarse a los pro-blemas de salud mental depende, entre otrosfactores, de: 1) el porcentaje de la poblaciónafectada, que, en los escasos estudios epi-demiológicos realizados hasta el momento,se ha revelado invariablemente elevado entodos los países; 2) el grado de incapacidadproducido por desórdenes mentales y laduración, muchas veces indefinida, de esta

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incapacidad; 3) la dificultad, duración ycosto del proceso de rehabilitación, y 4) lainterferencia de los problemas de saludmental en el desarrollo y aplicación decualquier otro programa de salud públicay con el progreso económicosocial.

Entre las razones de que, hasta el mo-mento, se haya concedido poca importanciaa los problemas de salud mental, se puedenmencionar: a) la insuficiencia de informaciónestadística acerca del problema, lo queimpide a las autoridades y al públicoapreciar su magnitud y calidad; b) la faltade conciencia del problema por parte de lacolectividad, la cual, por lo tanto, no solicitani exige servicios de salud mental; c) losprejuicios arraigados, con respecto a lasafecciones mentales, de las autoridades, dela colectividad y aun del personal técnicode salud; d) la presión que ejercen sobre lasautoridades sanitarias otros graves proble-mas de salud, tales como las enfermedadesendémicas y epidémicas, la mortalidadinfantil, la desnutrición, etc., aún no re-sueltos satisfactoriamente en los paiseslatinoamericanos. Esto hace difícil que lasautoridades se percaten de la significaciónreal del problema, que lo evalúen en formaadecuada, y tomen las medidas necesariaspara resolverlo.

Seria importante, para eliminar los pre-juicios contra el enfermo mental, mejorarla atención de éste en los establecimientospsiquiátricos y hacer llegar los servicios desalud mental al seno de la UOle.:ividadmediante dispensarios y servicios psiquiá-tricos en hospitales generales.

En general, se consideró que en América

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Latina las estadísticas de mortalidad y deprimeros ingresos en los servicios psiquiá-tricos proporcionan datos de escasa validezpara estimar la magnitud de los desórdenesmentales. Las primeras, porque en generalsólo se indica en ellas la causa inmediatade muerte, y se soslaya la consignaciónde las causas mediatas o bien se las calificainadecuadamente. Las segundas, porqueestán sujetas a factores muy variables,tales como: la falta de servicios de saludmental en las diversas zonas de cada país,la mayor o menor facilidad para acudir aellos y los prejuicios que alejan a la poblaciónde las instituciones apropiadas. Se insistióen la necesidad de mejorar dichas estadís-ticas, y se señaló la conveniencia de regis-trar en forma adecuada las afecciones psi-quiátricas que han sido causa mediata oinmediata de muerte.

Hubo consenso acerca de la superioridadde las encuestas epidemiológicas de campopara hallar la magnitud del problema desalud mental. Mediante este método, sedebiera estudiar no sólo la prevalencia eincidencia de los desórdenes en muestrasrepresentativas de la población, sino tam-bién la naturaleza de los factores socio-culturales condicionantes. Se destacó laimportancia de obtener los recursos económi-cos y el personal técnico necesarios paratales estudios. Estos no deben limitarse alos rubros de la patología clásica, sino abar-

car también problemas sociales tales comodelincuencia, homicidio, suicidios, desinte-gración familiar, etc. Estos problemasdeben calificarse como anormalidadespsíquicas, considerando su trasfondo antro-pológico-cultural.

Se discutió ampliamente la importanciade uniformar las definiciones de las anor-malidades mentales con suficiente validezy comunicabilidad. Se recomendó la elabo-ración y adopción de definiciones opera-cionales, no influenciadas por posiciones deescuelas, con el objeto de aplicarlas entrabajos de campo de tipo epidemiológicode alcance internacional. Un grupo sugirióque a través de la Asociación Psiquiátrica deAmérica Latina (APAL) se estimulen estospropósitos en cada país y en escala regional.

Se estimó que, por no haber una clasifica-ción o nomenclatura psiquiátrica totalmentesatisfactoria para adultos y niños, deberecomendarse la creación de comités deestudio sobre el tema en cada uno de lospaises latinoamericanos. Posteriormente,reuniones de nivel internacional podríancontribuir a unificar los criterios. Entretanto, se sugiere, a título provisional,adoptar un esquema único, ya sea el de laclasificación de la OMS o el de la AsociaciónAmericana de Psiquiatría, los cuales pro-porcionan, a pesar de sus limitaciones, unsistema de referencia común.

II. LA ASISTENCIA AL ENFERMO MENTAL Y SU REHABILITACION

La experiencia adquirida hasta el pre-sente, mediante la práctica clínica diaria,nos permite elaborar, sobre fundamentosempíricos, un plan de acción preventiva,asistencial y de rehabilitación de los pacien-tes mentales. Las limitaciones del conoci-miento actual de la etiopatogenia denumerosas afecciones psiquiátricas impidenaplicar concepciones científicas a la mejorade dichas acciones. Por otra parte, la

adopción de una base empírica dificulta laevaluación adecuada de la influencia especí-fica de los factores somáticos, psicológicosy sociológicos en la etiopatogenia de lasenfermedades psiquiátricas y, por consi-guiente, la aplicación de dicha evaluación asu prevención o tratamiento. Sin embargo,cuando la investigación nos permite localizarun eslabón patogénico eficiente en cualquierade los tres aspectos antes señalados, las

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acciones correctivas especificas podrán con-centrarse en el aspecto apropiado, con unfundamento estrictamente racional. Laprevención de la oligofrenia fenilpirúvica esun ejemplo de la aplicación útil de unahipótesis etiopatogénica de orden biológico.Un segundo ejemplo, de orden psico-sociológico, es la prevención de la conductasociopática atenuando el efecto de la priva-ción materna en la primera infancia.

De acuerdo con las consideracionesanteriores y, dado el estado actual denuestros conocimientos, la acción preventiva,de asistencia y rehabilitación del enfermopsiquiátrico, debe ser realizada evaluandocorrectamente todos los aspectos indicadosmediante un planteo integral. Además, larehabilitación debe considerarse parte funda-mental del tratamiento, y ambos efectuarseen íntima relación con el enfoque preventivo.

En cuanto a las instituciones con quedebieran contar los países de AméricaLatina de prevención y asistencia de loscasos de desórdenes mentales, hubo acuerdoen subrayar la imprescindible necesidad dereformar los esquemas asistenciales psi-quiátricos clásicos y se señaló el siguienteorden de prioridad para dichas instituciones:1) Servicios psiquiátricos en los hospitalesgenerales de adultos y niños, cuya gamaasistencial abarcará: servicios de urgencia,incluso atención domiciliaria, consultoriosexternos y servicios de internación, conhospital diurno y nocturno. 2) Serviciospsiquiátricos en centros de salud o dis-pensarios que encaren, además de tareasasistenciales, actividades preventivas y deeducación de la colectividad. 3) Centros derehabilitación y tratamiento de pacientes derecuperación a largo plazo, adaptados, en sudinámica, a los recientes criterios terapéuti-cos, y cuya organización no segregue a losenfermos del medio social, sino que, antesbien, favorezca su vinculación con éste,adoptando, eventualmente, el régimen deinternaciones intermitentes.

Un grupo dio prioridad a los hospitalespsiquiátricos especializados en la asistencia

y rehabilitación de casos de recuperacióna corto plazo.

Se señalaron las siguientes ventajas parala creación de unidades psiquiátricas enlos hospitales generales: a) Dada la distribu-ción geográfica actual de dichos hospitales,la atención psiquiátrica se extendería deinmediato a la mayor parte del territorio decada país. b) El enfermo y su familiamuestran menor resistencia a concurrir a unhospital general. c) Facilita la detecciónprecoz de las afecciones psiquiátricas, locual, a su vez, abrevia el tratamiento,mejora el pronóstico, y, por consiguiente,hace más económica la atención. d) Elenfermo es atendido por un equipo formadode personal técnico de las diversas especiali-dades, hecho que favorece una mejor aten-ción del paciente y un cambio de actitud detoda la comunidad hospitalaria (médicos,enfermeras y personal auxiliar) con respectoa la enfermedad psiquiátrica. e) Evita alpaciente y a sus familiares el estigma quepuede alcanzarlos por prejuicios de la colec-tividad con respecto a los desórdenesmentales. f) Los familiares no tienden aabandonar al paciente, sino que mantienencon él un adecuado contacto; se evita asíel desarraigo que, muchas veces, se producecon respecto a los pacientes internados enhospitales psiquiátricos tradicionales.

Se consideró que, actualmente, no secuenta con bastantes elementos de juiciopara evaluar con precisión cuál debe ser elmínimo de camas para enfermos mentales enlos paises latinoamericanos. Sin embargo, seestableció que, aunque estas cifras puedenvariar según las necesidades regionales y eltipo de servicio de que se disponga, podriaaceptarse provisoriamente la proporción deuna cama por cada 1.000 habitantes comomínimo. Las condiciones ambientales apro-piadas yel equipo técnico especializado debenconsiderarse cuidadosamente al disponer ladotación de nuevas camas para enfermosmentales.

A pesar de las dificultades que hay enAmérica Latina para estimar el mínimo de

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INFORME FINAL 9

personal especializado en la prevención de,y asistencia a, los enfermos mentales, sesugirió, como un ideal a alcanzar, un equipomínimo de tratamiento (formado por unpsiquiatra, dos psicólogos y cuatro asistentessociales) por cada 20.000 habitantes.

Se puntualizó que, en la mayoria de lospaíses latinoamericanos, el número de en-fermeras y de terapeutas ocupacionalesdedicados a trabajar en el campo de lasalud mental, es muy escaso. A la vez, seconsideró conveniente la integración deéstos a los equipos de tratamiento.

Se atribuyó al médico general y al espe-cialista en salud pública una importanciaesencial para la buena marcha de todoprograma de salud mental. El médico generaldebe tener plena conciencia de los problemasy una adecuada información, ya que, por lanaturaleza de sus funciones y su relación

diaria con las familias, puede proponerpautas de conducta correctivas y remitirprecozmente al paciente al especialista. Encuanto a los especialistas en salud pública,hubo completo acuerdo en que deben inte-grarse en los equipos de estudio, investiga-ción y planificación de salud mental.

Se señaló también la importancia demovilizar todos los recursos de la colectivi-dad, obteniendo la cooperación de susdirigentes, incluso la activa participación devoluntarios en los programas de profilaxis,asistencia y rehabilitación.

En cuanto a los enfermos de recuperacióna largo plazo, la política asistencial másapropiada consistiría en remitirlos a pe-queños centros de rehabilitación, indispensa-bles para reintegrarlos a su medio familiary social, en la medida de lo posible.

III. LA ENSEÑANZA EN SALUD MENTAL

Dada la apreciable magnitud del problemade la salud mental en los países latinoameri-canos, y el contenido de los programasdestinados a resolverlo, es evidente que nose cuenta en la actualidad con suficientepersonal adecuadamente entrenado paraesta tarea. Hubo consenso general acerca dela urgente necesidad de formar dicho per-sonal.

Se estimó que los planes de estudios paraposgraduados (de medicina, psicología, asis-tencia social y enfermería) deben contenercursos de psicología, psiquiatría, sociologíay antropologia cultural. Estas asignaturasse distribuirán a lo largo de dicho plan y seles concederá una proporción convenientedel número total de horas de enseñanza.En la enseñanza de medicina, se propusoun mínimo de 100 horas anuales, durantecuatro años. Es indispensable promover enel estudiante una actitud emotiva apro-piada frente a los problemas de salud men-tal, y que la orientación teórica de la en-

señanza sea amplia y tenga en cuenta losenfoques de diversas escuelas, con el objetode ofrecerle una perspectiva general.

Con respecto a los métodos más adecuadosde enseñar la salud mental, se concluyó quedeben permitir una participación activa delestudiante, restringiendo a un mínimo lasdisertaciones magistrales. La mejor manera,entre otras, de conseguir dicha participaciónes por medio de lo siguiente: a) Seminariosclínicos, en los cuales los alumnos presentanpacientes estudiados por ellos, incluso los da-tos de las entrevistas con familiares y visitasal hogar del enfermo. b) Seminarios teóricos,estrechamente vinculados con los anterioresrespecto a la sucesión de temas abordados.Estos permiten el estudio en conjunto de labibliografía previamente seleccionada, y ladiscusión amplia de cada tema. c) Semi-narios de investigación, con la participaciónvoluntaria de grupos muy reducidos dealumnos, quienes tendrían así la oportunidadde apreciar, junto a un investigador experto,

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lo SEGUNDO SEMINARIO LATINOAMERICANO DE SALUD MENTAL

el estado de perpetua evolución de losconocimientos acerca de salud mental. Estosseminarios estimularían vocaciones psi-quiátricas y el interés por la investigación,la cual constituye también una necesidadurgente en salud mental. d) Actividad degrupo, que permitiría acercar al estudiante auna comprensión de sus propias actitudesante el paciente psiquiátrico.

En general, toda la enseñanza deberealizarse en pequeños grupos, no mayoresde 20 alumnos.

Es indudable que este tipo de enseñanzarequiere recursos adecuados, tanto depersonal docente experto en técnicas degrupo, como de locales, bibliotecas, materialaudiovisual, etc. Dichos recursos debenprocurarse no s61o en cada país sino tambiéncon la ayuda de organismos internacionales.

En relación con la especialización depersonal ya graduado, se señalaron lossiguientes aspectos: a) El personal no espe-cializado debe tener oportunidad de con-currir periódicamente a cursos breves deperfeccionamiento sobre salud mental. b)Es importante incorporar la enseñanza

de salud mental a los planes de entrena-miento de los médicos especialistas en saludpública. c) Para la formación de médicosespecialistas en psiquiatría se considerónecesario: 1) un período de residencia, condedicación exclusiva y buena remuneración,de duración mínima de tres años (esteentrenamiento debe abarcar la psiquiatríade urgencia, una amplia variedad de pa-cientes y práctica de métodos de enseñanza);2) trabajo de campo en pequeñas localidades,donde se integre la enseñanza de los prin-cipios de medicina preventiva; 3) una

enseñanza que abarque los enfoques de las

diversas escuelas psiquiátricas, y 4) la aplica-

ción de técnicas de enseñanza activa, simi-

lares a las ya descritas para los estudiantesde medicina.

Los recursos para estos últimos planes de

enseñanza se obtendrían, asimismo, tanto

de fuentes nacionales como internacionales.En este último sentido, se aceptó con espe-cial interés un ofrecimiento de representantesdel "Pan American Exchange TrainingProgram in Psychiatry".

IV. LA INVESTIGACION EN SALUD MENTAL

El Seminario consideró que la investiga-ción sobre salud mental tiene fundamentalimportancia y debe hacerse en todas aquellasinstituciones que se preocupan de dichamateria. El fomento de la investigaciónpropenderá, en gran medida, a realzar elnivel asistencial, docente y de prevención,en la esfera de la salud mental.

Hubo acuerdo acerca de la necesidad deestimular la investigación entre los quetrabajan en salud mental, y una mayorcomprensión de las ventajas de la mismapor parte de lab auo-ida-de' y la . .le.tivi-dad.

En cuanto a los centros de investigación,se consideró aconsejable que dependan delas universidades u otras entidades autó-

nomas. Se estimó, como un objetivo, laformación de equipos de investigacióncompuestos de especialistas de varias dis-ciplinas de salud mental en todos los paíseslatinoamericanos. Es aconsejable crear becaspara la formación de investigadores encentros más avanzados, tanto de AméricaLatina, como de otras partes. Se subrayóla importancia de que, en lo posible, lasinvestigaciones se adapten a las necesidadesde cada país o grupo de ellos, así como a larealidad sociocultural de las diferentesregiones latinoamllericanas. A pesar de laposibilidad de efectuar investigaciones,especialmente en el campo clínico, que norequieren grandes recursos, se considera im-prescindible la investigación básica, que debe

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INFORME FINAL 11

financiarse, dado su alto costo, tanto confondos nacionales, estatales o privados, comocon aportes de organismos internacionales.

La selección de los investigadores de saludmental debe iniciarse durante la carrera o seaantes de la graduación, y continuar, despuésde ésta, entre los que sigan estudios deespecialización a través de los seminarios deinvestigación, a que se aludió antes. El en-trenamiento deberá llevarse a cabo incorpo-rando al candidato a un equipo interdiscipli-nario de investigadores experimentados yproporcionándole durante su formación re-muneración económica adecuada. Además, esde fundamental importancia asegurar a losinvestigadores ya formados, condicionesapropiadas de trabajo (equipo, dedicación

exclusiva, remuneración adecuada, bibliote-cas, etc.).

Hubo consenso general en que sería degran interés un mayor intercambio de infor-mación acerca de las investigaciones que seestán realizando en Latinoamérica. Dichointercambio ha comenzado ya a materiali-zarse a través del Centro de Informaciónen Salud Mental de América Latina, de laOPS. Dado el estado actual de la saludmental en los países latinoamericanos, lainvestigación epidemiológica es de primeraimportancia, pues permite, no sólo apreciarla diversidad de la nosografía psiquiátricaen las diversas subculturas latinoameri-canas, sino también los diversos factoressocioculturales de las afecciones mentales.

V. LA INTEGRACION DE LA SALUD MENTAL EN LOS PLANES NACIONALES DE SALUD

Dado que en las deliberaciones sobre lostemas I, II, III y IV los participantes seocuparon de numerosos aspectos vinculadosal tema del epígrafe, en la Mesa Redonda-formada por todos los miembros del Semi-nario-los consultores de la OSP/OMSrespondieron a las preguntas sobre im-portantes aspectos, y sus apreciaciones sepueden sintetizar del siguiente modo: Laintegración de los programas de salud mentalen los planes de salud pública sólo es posiblecuando se dan, entre otras, las condicionessiguientes: a) conocimiento de los problemas;b) personal apropiado para enfrentarlos;c) demanda de servicios por parte de lacolectividad, y d) recursos económicos sufi-cientes. En los países donde las institucionesde salud mental son escasas y de incipientedesarrollo conviene comenzar la integraciónlocalmente, en cualquiera de las institucionesde salud pública donde pueda aplicarse, porejemplo, en hospitales generales, consultoriosmaternoinfantiles, y otras organizaciones dela colectividad (fábricas, escuelas, etc). Enaquéllos que tengan mayor desarrollo, puedeser de utilidad la integración en mayor escala,

mediante organismos nacionales de saludmental que se ocupen de los aspectos norma-tivos de la prevención, asistencia y rehabili-tación, y que, al mismo tiempo, fomenten lainvestigación. Dichos organismos debencontar con autonomia técnica absoluta yestar al margen de presiones políticas o deotra índole.

Aunque el número exacto no se conoce, sepuede afirmar que el porcentaje del pre-supuesto de salud pública destinado a saludmental difiere marcadamente en los distintospaíses americanos. Para analizar el asunto esnecesario distinguir los presupuestos desti-nados a servicios puramente asistenciales deaquéllos que se dedican a higiene mental,incluyendo la investigación. Las partidasdestinadas a higiene mental en los diversospaíses de América varian desde 0 hasta190.000.000 de dólares (esta última cifra es lapresupuestada para el Instituto Nacionalde Salud Mental de los Estados Unidos).En el aspecto asistencial, el costo diario porpaciente mental varía, entre los distintospaíses de las Américas, desde 0,10 hasta14 dólares. Si se asigna a los Estados Unidos

11INFORME FINAL

SEGUNDO SEMINARIO LATINOAMERICANO DE SALUD MENTAL

un costo medio de 5 dólares por cama, seinvierten al año en el país 912.000.000 dedólares.

Es indudable que la salud mental se vieneincorporando lentamente a los programas desalud pública general. Esto se debe, en parte,a lo poco que se sabe de salud mental, lo queda origen, entre otros obstáculos, a una faltade precisión conceptual que dificulta lacomunicación tanto entre especialistas comoentre las autoridades y con la colectividad engeneral. Uno de los medios indicados parasuperar esta situación es estimular la in-tegración de las investigaciones clínicas yepidemiológicas. Las primeras propor-cionarán las definiciones operacionales nece-sarias en los trabajos de campo. La unifica-ción de los conceptos, entre los especialistasde las diversas disciplinas, se facilita me-diante estudios de la salud mental infantil;durante esta etapa, las funciones mentales ylas funciones físicas no están aún diferen-ciadas. En el adulto, dicha unificación deconceptos se estimula particularmente alabordar, entre otros, los problemas psico-somáticos, las neurosis y el alcoholismo.Tiende a igual fin el trabajo conjunto demédicos generales y psiquíatras en el hospitalgeneral, así como el intercambio de pare-ceres entre el profesor de psiquiatría y los deotras disciplinas, tanto médicas como psi-cológicas y sociológicas.

Otro procedimiento consiste en integrarprogramas de salud mental en planes de saludpública (maternoinfantiles, de nutrición,etc.) aplicados a pequeñas zonas de estudio ydemostración. Cuando estos programaspiloto tienen éxito, tienden por lo general aextenderse y, en todo caso, su estructura debesubordinarse a la organización administra-tiva de cada país.

Se destacó el papel que pueden desempeñarlos factores psicosociológicos en la preven-ción de los desórdenes mentales. La labor deprofilaxis debe realizarse en el seno de lafamilia, primera matriz sociocultural cuyadistorsión puede determinar múltiples pro-blemas de salud mental. Como ya se dijo,

todos los medios que conduzcan a corregirlos efectos de la privación de la madre du-rante la primera infancia son buenos paraprevenir la conducta sociopática. Investiga-ciones hechas en Francia por sociólogos re-velaron la influencia sobre la salud mental deotros factores, como, por ejemplo, el hacina-miento; los niños que habitan en condicionesde hacinamiento superior a dos personas porpieza, tienen más perturbaciones emotivas.Asimismo, estas investigaciones han re-velado un rendimiento escolar inferiorcuando las clases tienen más de 30 alumnos.

Con respecto a la integración de las insti-tuciones educativas en los programas desalud mental, se recomendó enseñar al niño,desde la escuela primaria, a entender su papelen el grupo familiar, en la colectividad y enla estructura social en general; este últimoaspecto culminará en la universidad conel estudio de la antropología y de la sociolo-gía. La educación debe tender a eliminarlos prejuicios acerca de la enfermedad men-tal y a igualar las actitudes ante los serviciosde salud mental con aquéllas que se tienenante cualquier otro servicio de salud públicao de seguridad social. El niño y el adoles-cente deben aprender a conocer sus opera-ciones mentales y afectivas con la mismaactitud con que aprenden biología u otrasmaterias.

Los casos de problemas mentales en lasescuelas exceden con mucho las posibilidadesde tratamiento psiquiátrico. Un estudio hechoen Baltimore reveló que había en el 80 gradode enseñanza, un 14% de alumnos con diag-nóstico de trastornos psiquiátricos. A pesarde la escasez de personal especializado, sedebe atender este problema con todos losrecursos.

En relación con la enseñanza en saludmental, se recalcó el papel fundamental delos métodos activos, y de un amplio enfoquede varias discipl'--s, tanto en la enseñanzade la carrera como de posgraduado. Estaúltima enseñanza debe abarcar la interac-ción con el resto de los médicos dentro de unhospital general, así como la realización

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-~~~ ~NOM FIA 13

permanente de breves cursos de perfecciona-miento una vez terminada la formaciónbásica. La enseñanza, así como los demásaspectos de un programa de salud mental,puede extenderse, obteniendo, a través de laOSP, consultores a corto plazo, becas paraformar personal especializado, y asesoría enla elaboración y realización de investiga-ciones. En América Latina hay actualmente23 centros de adiestramiento para posgra-duados en salud mental. El grado de for-mación que estos centros puede ofrecer esmuy variable; no son centros fáciles de com-parar, y es conveniente uniformar su calidady aumentar su eficiencia. Es primordialfomentar estas actividades y la formación devarios centros de primera jerarquía que pue-dan servir a las diversas regiones de AméricaLatina.

Se insistió en que la investigación sobresalud mental debe formar parte de todoslos programas, no sólo por su valor intrin-

seco, sino a fin de aumentar la calidad delos servicios. Debe estar a cargo de per-sonal entrenado, apoyado por una actitudcomprensiva y por el interés en el tema delresto del personal. Es importante tratarde incorporar la preparación y los métodospropios del investigador al planeamiento yejecución de programas de salud mental.Los nuevos conocimientos pueden adquirirseen todos los niveles de trabajo; es de pri-mera importancia formar investigadorescompetentes entre aquellos profesionalesque muestren una marcada inclinación aeste tipo de tareas.

Las conclusiones del presente Seminariodeben ser adoptadas por las institucionessanitarias públicas y privadas de las Améri-cas como un programa de trabajo que dé, enun futuro próximo, importantes posibilidadesde expansión de la asistencia, la enseñanza yla investigación científica sobre salud mental,en los países latinoamericanos.

13INFORME FINAL

DOCUMENTOS DETRABAJO

DR. JOSE HORWITZJefe de Servicio

Hospital PsiquiátricoSantiago, Chile

LA IMPORTANCIA DEL PROBLEMADE LA SALUD MENTAL

Contribución al estudio epidemiológicode los desórdenes mentales

Se puede afirmar, con certeza, que enAmérica Latina los problemas de saludmental alcanzan una importancia tangrande como en el resto del mundo occi-dental, tanto por la cantidad de personasque sufren un desorden psíquico de mayor omenor gravedad, como por las característicasclínicas y epidemiológicas de las enferme-dades mentales y sus graves repercusionesen la vida social.

La importancia de estos problemas seexpresa en el elevado número de personasque requieren asistencia psiquiátrica, y enotros índices que denotan desadaptaciónsocial: delincuencia, suicidio, homicidio,toxicomania y alcoholismo, disolución fami-liar, etc.

Existe la impresión de que hay diferenciasen la frecuencia de estas enfermedades en lasdistintas sociedades, en relación con suscaracterísticas raciales y el grado de sudesarrollo social y cu!tullr Estas impre-siones no han sido aún probadas científica-mente. En lo que se refiere a América La-tina, los estudios de prevalencia, aunqueescasos e imperfectos, tienden más bien a

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indicar que la frecuencia de los grandessíndromes mentales es semejante a la quese encuentra en el resto de los paises delmundo occidental que están en una etapamás avanzada de desarrollo. Las diferenciasestarían más en relación con la expectativade vida para las psicosis de la senilidad, talvez mayor frecuencia del alcoholismo, etc.

No disponemos de información objetiva yfidedigna para estimar la magnitud realde los problemas de salud mental en AméricaLatina. La escasa información de que sedispone no se presta para hacer compara-ciones entre los distintos países, ni aun entrelos estados de un mismo país. Lo que sobre-sale de esta escasa información es la insufi-ciencia general de los recursos y la crecientey urgente necesidad de mejorar los servicios,tanto cuantitativa como cualitativamente.

Revisaremos las principales fuentes deinformación que suministran los datos quedescriben la prevalencia de los desórdenesmentales, con algunas referencias a su valormetodológico y algunas informaciones queellas ofrecen en nuestros países.

En orden creciente de importancia, estas

IMPORTANCIA DEL PROBLEMA DE LA SALUD MENTAL

fuentes son:

1. Estadísticas vitales sobre mortalidadpor enfermedades mentales o porcausas asociadas con ellas.

2. Datos provenientes de ingresos a hospi-tales para enfermos mentales, y loscorrespondientes a atenciones ambula-torias en consultorios externos.

3. Estudios sobre el terreno acerca de laprevalencia e incidencia de los desór-denes mentales. Las encuestas demorbilidad.

Estos índices tradicionales mediante loscuales se mide la magnitud del problema delas enfermedades mentales son, en general,insuficientes, de modo que, a pesar de queen los países más desarrollados y con mejoresrecursos se han multiplicado investigacionesepidemiológicas basadas en estos tres in-dices, sus resultados han hecho concluir aLemkau "que todos los estudios que se hanhecho en el mundo, tanto de prevalenciacomo de incidencia de los desórdenes men-tales, son defectuosos, incompletos y nocomparables. El resultado es que no existendatos satisfactorios sobre la magnitud delproblema de las enfermedades mentales, enninguna parte del mundo".

1. ESTADISTICAS VITALES SOBRE MORTALIDAD

POR ENFERMEDADES MENTALES O POR

CAUSAS ASOCIADAS CON ELLAS

Son de muy escaso valor para hacer esti-maciones de prevalencia de enfermedadesmentales. En los certificados de defunción,en general, se consigna sólo la causa inme-diata que provocó la muerte, y no las en-fermedades mentales asociadas con ella, yaque no ocasionan habitual y directamentela defunción, salvo en algunas enfermedadesde curso agudo o sobreagudo (delíriumtremens, delirio agudo, etc.).

En los países con escasa organizaciónsanitaria y estadística, la imperfección delproceso mismo de certificación contribuye a

disminuir la validez de este índice: registrocompleto de fallecidos, certificación más omenos elevada por médico, etc.

Algunas estadísticas de mortalidad porcausas asociadas a enfermedades mentalestienen gran valor, a menudo indirecto, paraestimar problemas de patología mental. Esel caso de la positiva correlación entre lamortalidad por cirrosis hepática y las altastasas de alcoholismo. Aún más, la mortali-dad por cirrosis hepática y la mortalidadpor alcoholismo unido a cirrosis hepática,constituyen el elemento central de la Fór-mula de Jellinek para estimar el número dealcohólicos. Su valor depende de la confiabili-dad de la certificación de las defuncionespor cirrosis asociada con alcoholismo y deun conocimiento más acabado de la con-tribución con que otras causas, aparte delalcoholismo, concurren a la aparición decirrosis hepática.

De todas maneras, ha sido de granutilidad para estimar la prevalencia dealcoholismo, con la ventaja de ser un métodoinfinitamente más económico que el métododirecto de estudio de prevalencia en mues-tras representativas de población.

En el Cuadro 1 ilustramos cómo compararla aplicación de este método con datosproporcionados por encuestas de campo endiversos países.

Además de la gran magnitud del problemadel alcoholismo, a través de estos datos sededuce la relativa concordancia de ambasestimaciones. Es preciso tener presente quela metódica en las diversas encuestas decampo fue bastante diferente, planteándosedesde entonces la importancia del problemade las definiciones en psiquiatría, tema alcual nos referiremos más adelante.

Las tasas de mortalidad por suicidio yhomicidio son otros de los datos importantesrelacionados con la salud mental que ofrecenlas estadísticas de mortalidad.

Las tasas elevadas de suicidio son uníndice significativo de psicopatología y devariedad de problemas sociales. Las tasas de

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homicidio aumentan en razón directa conlos factores que provocan desorganización ypatología social.

Diversos estudios realizados en los últimosaños tienden a demostrar la razón inversade las tasas de suicidio y homicidio en dis-tintas regiones y en distintos grupos socialesy culturales. Las consideraciones ecológicasque se infieren de estos estudios son basede investigaciones más elaboradas sobre lasposibles relaciones causales entre la enfer-medad mental y el ambiente sociocultural.Velasco Alzaga concluye en su trabajo"Epidemiología del homicidio en el DistritoFederal" (México, 1958), que las tasas másaltas de homicidio coinciden con las zonasde pobre economía, escasa producción, altoscoeficientes de morbilidad y mortalidad.

En el Cuadro 2 ofrecemos las tasas demortalidad por homicidio y suicidio enalgunos países americanos.

En algunos países, la mortalidad porhomicidio supera la de muchas de las enfer-medades transmisibles y merece una cuida-dosa atención por las repercusiones quetiene en la vida social de los países afectados.

Las tasas de mortalidad de pacientes hos-pitalizados, si bien tienen muy escaso valor,

CUADRO 1. PREVALENCIA DEL ALCOHOLISMO POR

100.000 HABITANTES DE 20 AÑOS Y MAS, SEGUN

ENCUESTAS Y POR EL METODO DE JELLINEK

Estimaciones

País Ano Encuestas Método dede campo Jellinek

Canadá ............ 1951 1.600 1.605Chile .............. 1958 5.079

1956 5.778 4.5811954 4.150

Estados Unidos deAmérica

Chicago .......... 1953 5.250 5.350Florida .......... 1953 4.150 4.350Kansas .......... 1954 1.580 2.350Mnssn.seh,,setts ... 1938-1948 4.960 2.840Nueva Jersey.... 1945 3.945 4.080

Dinamarca ......... 1948 1.750 1.950Francia ............ 1951 7.300 5.200Suiza .............. 1947 2.700 2.100

CUADRO 2. TASAS DE MORTALIDAD POR HOMICIDIO

Y SUICIDIO EN ALGUNOS PAISES AMERICANOS,

1959 O 1960. TASAS POR 100.000 HABITANTES*

TasasPaís

Homicidio Suicidio

Colombia ..................... 39,9 2,9México ........................ 31,8 1,9El Salvador ................... 30,7 11,4Nicaragua .................... 19,8 0,9Paraguay ..................... 19,4 2,4Cuba ........................ 15,6 16,0Guatemala .................... 8,8 3,2Venezuela ..................... 7,7 5,8Chile ......................... 6,9 7,3Panamá ....................... 5,6 4,9República Dominicana ........ 5,0 1,7Estados Unidos de América... 4,6 10,5Uruguay ...................... 4,3 10,9Costa Rica .................... 3,2 2,1Perú .......................... 1,7 2,1Canadá ....................... 1,4 7,6

* Publicación Científica de la OPS 64, 16-17,1962. Washington, D. C.

como se dijo, para estimaciones de preva-lencia de enfermedades mentales consti-tuyen, en cambio, un índice de la efectividadde los procedimientos terapéuticos usadosen el hospital, así como de sus condicionessanitarias.

2. DATOS PROVENIENTES DE INGRESOS A

HOSPITALES PARA ENFERMOS MENTALES, Y

LOS CORRESPONDIENTES A ATENCIONES

AMBULATORIAS

Estos datos constituyen la fuente tradi-cional para obtener índices de prevalenciade enfermedades mentales, y, eventual-mente, para medir su incidencia.

Su confiabilidad es muy relativa, pues esevidente que, por motivos diversos, sólo sehospitaliza o se registra en consulta ambu-latoria una fracción de la existencia real deenfermno. sAdteráS, Su valor estáiL en rlaci1

directa con los recursos asistenciales de quedispone el país. Estos recursos están lejos deser adecuados en la mayoría de los países

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de América Latina, tanto por el númeroinsuficiente de camas, como por la calidadmaterial de los hospitales. La mayoría deellos son muy antiguos y fueron construidosen una época en que primaban conceptosasistenciales en los que dominaba la idea decustodia y seguridad frente al enfermomental.

En el Cuadro 3 se expone la provisión decamas para enfermos mentales en los hospi-tales de 24 países americanos.

El total arroja un promedio de 2,59 camaspor cada 1.000 habitantes. Si se excluyenEstados Unidos y Canadá, que disponenrespectivamente de 4,26 y 3,37 camas pormil, en los 20 países restantes, que consti-tuyen la América Latina, el promedio bajaconsiderablemente y alcanza sólo a 0,55camas por cada 1.000 habitantes. Solamente6 países sobrepasan ligeramente la tasa de1 cama por 1.000: Jamaica, Trinidad, Argen-tina, Panamá, Uruguay y Costa Rica. Los

CUADRO 3. PROVISION DE CAMAS PARA ENFERMOSMENTALES EN 24 PAISES DE LAS AMERICAS

Area Tasa

Estados Unidos de América ......... 4,26Canadá ............................. 3,37Jamaica ............................. 1,92Trinidad y Tabago .................. 1,85Argentina ........................... 1,24Panamá .................... ......... 1,17Uruguay ............................ 1,06Costa Rica .......................... 0,95Cuba ........................... 0,75Brasil .... ......................... 0,67Colombia ........................... 0,51Venezuela ......................... 0,50Chile ........................... 0,48República Dominicana .............. 0,33Guatemala .......................... 0,26Paraguay ........................ 0,25Ecuador ........................... 0,20Nicaragua .......................... 0,20El Salvador ......................... 0,15Honduras ........................... 0,13M éxico ............ 0........... 0,12Bolivia ................. .......... 0,11Perú ................................ 0,11Haití ............................... 0,08

niveles más bajos corresponden a Haití,Perú y Bolivia, con 0,08, 0,11 y 0,11 camaspor 1.000, respectivamente.

No hay acuerdo sobre la provisión mínimade camas para enfermos mentales que debemantener cada país. En 1952, el Comité deExpertos de la OMS en Salud Mental estimóesta cifra en 1 cama por cada 1.000 habi-tantes para el tratamiento de los casos másevidentes de desorden mental, en los paísesen creciente desarrollo económico y urbani-zación (1). Valdría la pena discutir en estaoportunidad este importante punto, a laluz de las nuevas ideas para el tratamiento yrehabilitación de enfermos mentales.

Por otra parte, si se analiza la proporciónde camas ocupadas por enfermos mentales enrelación con el total de camas hospitalariasde que disponen nuestros paises, se puedeapreciar la diferente proporción de losrecursos económicos que están empleandoen la asistencia psiquiátrica.

En el Cuadro 4 se analiza la razón delnúmero de camas ocupadas por enfermosmentales al número total de camas de quedisponen los servicios asistenciales de 24países de América. Esta información arrojaun índice de importancia administrativapara estimar los recursos económicos querequiere la solución de los problemas de laenfermedad mental.

Alrededor del 40 % de las camas son ocu-padas por enfermos mentales, y la propor-ción más alta corresponde a Estados Unidoscon el 46,8 %. Las proporciones menores seencuentran en El Salvador, Bolivia y Perú,con 7,1, 6,1 y 5,0%, respectivamente. Siexcluimos a Canadá y Estados Unidos, laproporción de camas ocupadas por enfermosmentales, en relación con el total de camasdisponibles, desciende a 17,7 %.

En aquellos países que cuentan congrandes facilidades de hospitalización ygran desarrollo de servicios médicosocialespara su población, las informaciones sobreingresos a hospitales para desórdenes men-tales tienen un valor casi tan importante

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CUADRO 4. RAZON DEL NUMERO DE CAMAS OCUPA-

DAS POR ENFERMOS MENTALES, AL NTUMERO TOTAL

DE CAMAS EXISTENTES EN HOSPITALES DE 24PAISES DE LAS AMERICAS

Arca

Estados Unidos de América.........Jamaica .............................Trinidad y Tabago ..................Canadá .............................Panamá .............................Uruguay ............................Cuba ...............................Brasil ...............................Argentina...........................Costa Rica ..........................Colombia ...........................Venezuela ...........................República Dominicana ..............Haiti ...............................Nicaragua ..........................Chile ...............................Ecuador............................Guatemala ..........................Paraguay ...........................México ..............................Honduras ...........................El Salvador.........................Bolivia .............................Perú................................

46,846,139,031,931,227,123,519,619,318,516,113,913,811,611,39,79,58,88,88,48,27,16,15,0

como el que se obtiene por estudios epi-demiológicos más detallados en que se usael método directo para estimar la preva-lencia de enfermos mentales. Así sería, porejemplo, en Noruega, conforme a las in-vestigaciones y conclusiones de Qdegaard(2). No es el caso de la gran mayoría de lospaíses de la América Latina, a la luz de lascifras que anteceden.

Otra de las imperfecciones de nuestrasestadísticas hospitalarias, es que habitual-mente no dividen los datos entre aquéllosque corresponden a primeros ingresos y losque constituyen reingresos por reagudiza-ción de la sintomatología.

Los da*tos ... r primeros ingresos - hosp---tales pueden ofrecer información valiosaacerca de cambios en la incidencia de algunasenfermedades. Es evidente, por ejemplo, queel marcado descenso observado en los

últimos años en el número de ingresos anuestros hospitales por desórdenes mentalesasociados con la lúes y con enfermedades dela nutrición, corresponde a un descenso realde la incidencia de estas enfermedades, yrefleja el éxito de las medidas preventivascon respecto a estas causas de morbilidad.

Sin embargo, no siempre el aumento o eldescenso en el número de primeros ingresosa hospitales, corresponde a una variaciónreal de la incidencia de algunas enferme-dades. En la variación de estas tasas incidennumerosos factores, que van desde elcambio de criterios sobre diagnósticos,cambios en la inclinación a hospitalizar apacientes con cierto tipo de enfermedades,hasta cambios en la actitud de la comunidadfrente a determinados desórdenes mentales,así como variaciones en la actitud de losadministradores para hospitalizar en casode determinado tipo de enfermedades.

En Chile, por ejemplo, se observó uncambio brusco en la proporción de alco-hólicos, con y sin complicaciones, hospitali-zados a partir de 1947. En el Cuadro 5 seilustra esta situación.

Se puede observar que en el trienio 1944-46, los ingresos por alcoholismo al HospitalPsiquiátrico de Santiago s61o constituyeronel 7,9% del total de ingresos al estableci-miento. Esta proporción sube bruscamentea 24,7 %, a partir del trienio siguiente, y semantiene alrededor de esa proporción hasta1955 y hasta hoy. En los afos considerados,no ha habido variación en el número decamas disponibles, y, seguramente, tam-poco en la incidencia y prevalencia del

CUADRO 5. INGRESOS POR ALCOHOLISMO (CON OSIN PSICOSIS) AL HOSPITAL PSIQUIATRICO DE

SANTIAGO, CHILE (3)

Arlo Total de Ingresos por %ingresos alcoholismo

1944-1946 2.387 190 7,91947-1949 4.973 1.228 24,71950-1952 7.182 1.676 23,31953-1955 9.309 2.530 27,2

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alcoholismo y de la psicosis alcohólica. Nohay otra explicación que un cambio en lapolítica asistencial con respecto a esta en-fermedad, cambio que obedeció a mejoresexpectativas terapéuticas y distinta actitudfrente al alcohólico.

Las tasas de primeros ingresos y susvariaciones con indices útiles para laformulación de programas de control de lasenfermedades y de planes de investigación:llaman la atención sobre áreas de gran inci-dencia o dan indicios de variables de im-portancia en la etiología de ellas.

Las tasas de atenciones en consultoriosexternos por desórdenes mentales completanlas informaciones sobre las tasas de en-fermos hospitalizados. Estos índices adolecende las mismas limitaciones que se han ex-puesto sobre los datos de hospitalización.

3. ESTUDIOS SOBRE EL TERRENO ACERCA DE

LA PREVALENCIA E INCIDENCIA DE LOS

DESORDENES MENTALES - LAS

ENCUESTAS DE MORBILIDAD

Entramos ahora en la consideración de losestudios que con mayor propiedad puedendesignarse como epidemiológicos. Medianteestas encuestas de morbilidad se trata deestudiar, directamente, en el medio social,grupos de personas, y no series de casos,sometidas al riesgo de enfermar. Se puedeobtener así informaciones más fidedignassobre la magnitud del fenómeno mórbidoen estudio, sobre sus características y susrelaciones con los factores demográficos,sociales y culturales, su modo de aparición,su evolución en el tiempo, etc.

Este enfoque de las enfermedades a travésdel método epidemiológico estuvo reservado,hasta hace pocos años, al estudio de lasenfermedades llamadas epidémicas, es decir,las infecto-contagiosas. La aplicación de estemétodo al estudio de las enfermedadescrónicas y a los desórdenes mentales enparticular, es relativamente reciente. Comosus iniciadores, debe considerarse a Krae-

pelin y sus discípulos, quienes tambiéniniciaron los estudios de psiquiatría com-parada.

El estudio epidemiológico de los desór-denes mentales se ha incrementado en losúltimos 30 años, aportando hechos que hanenriquecido el conocimiento de estas en-fermedades. Por otro lado, ha puesto enevidencia numerosas dificultades y proble-mas de orden técnico, que obedecen tanto alas lagunas en la etiopatogenia de la granmayoría de los desórdenes mentales, como ala imperfección y vaguedad de los términoscon que se configuran los diagnósticos.

La definición del "caso", las técnicas demuestreo, el método de obtención de casos,la idoneidad del personal técnico encargadode la recolección de los datos, la confecciónde cuestionarios, el análisis estadlstico y suinterpretación, etc., son otros tantos pro-blemas que requieren acuciosa atención y lacolaboración de diferentes especialistas en elplaneamiento, desarrollo y evaluación de laexperiencia.

Los resultados de este tipo de investiga-ciones son de primordial importancia parapoder fundamentar programas de asistenciay control de estas enfermedades, y estimarlos recursos necesarios para la atención delos enfermos.

En América Latina se han realizado muypocos estudios epidemiológicos sobre elterreno acerca de la morbilidad mental. Losmás importantes se han referido al alco-holismo y toxicomanía por coca; problemade salud de marcada prevalencia en lamayoría de los países de América, el pri-mero, y de gran prevalencia en los países delAltiplano, el segundo. Para alcoholismo seha usado una definición operacional que seha mostrado valiosa y fecunda para sortearmuchas de las dificultades metodológicasseñaladas; este problema se conoce bastantemejor hoy que hace algunos años y losprogramas que ahora se formulan son másprecisos y promisorios.

Se han intentado algunos estudios de mor-

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bilidad mental general en áreas pequeñasde demostración, o en zonas más extensasque no cubren, sin embargo, toda una regióno país. Estas primeras investigaciones hanpuesto en evidencia muchos de los problemasmetodológicos a que nos hemos referido.Pero éstos, en su mayoría, están deter-minados por dos condiciones que son pre-vias, que no sólo interfieren en la planifica-ción y desarrollo de los estudios epidemio-lógicos, sino que además perturban laformulación de los diagnósticos clínicos yla comunicación entre los especialistas.

Me refiero a dos aspectos de nuestra dis-ciplina que se hallan estrechamente rela-cionados: 1) Los vicios en la conceptualiza-ción de los términos usados en psiquiatría,y 2) la falta de una clasificación uniformede los desórdenes mentales. Ambos defectosdeterminan una creciente dificultad decomunicación entre los psiquíatras y losinvestigadores de diversos países y culturas,y aun entre los especialistas de un mismopaís o región.

Esta dificultad de comunicación no sólose advierte, como pudiera pensarse, entrelos cultores de las distintas escuelas depensamiento que dividen a los psiquíatras,sino que se observa con frecuencia entrelos partícipes de una misma escuela.

Aún más, hay evidentes problemas desemántica, que demuestran, como señalaStengel, las complejidades de la termino-logía que se usa en psiquiatría. Cita elejemplo del síntoma que se expresa en ale-mán con el vocablo "gedankenentzug", quepara muchos psiquiatras alemanes consti-tuye el síntoma básico de la esquizofrenia.Sin embargo, no hay referencias a él enlos libros de psiquiatría ingleses o norte-americanos; es más, los pacientes de hablainglesa no se quejan de esta experiencia (4).

Menninger ha señalado un hecho quecualquiera de nosotros ha observado en másde una oportunidad, cuando dice: "Lospsiquíatras no sólo usamos, a menudo,diferentes palabras para designar una misma

cosa, sino que usamos la misma palabrapara designar cosas diferentes" (5).

Se ve así que el problema de las defini-ciones adquiere en psiquiatría una impor-tancia particular; de su perfeccionamientodepende la mejor comprensión y comunica-ción entre los especialistas. Parece para-dójico que, en la medida que el enfermomental deja su condición de alienado paratransformarse en ser social, el psiquiatra,por la multiplicidad, imprecisión y vaguedadde su lenguaje, se hace un extraño entresus pares.

Según Reid y Finesinger: "La función deuna definición, es hacer claro y sin am-bigiedades el significado de los términos queusamos. En todas las ciencias, pero par-ticularmente en psiquiatría, esta claridadpuede ser conseguida sólo mediante los másescrupulosos esfuerzos para especificar estossignificados en definiciones cuidadosamenteformuladas. Si estas definiciones debensatisfacer el criterio pragmático de operarcon éxito, los términos descriptivos con-tenidos en ellas deben en lo posible referirse ahechos objetivos que puedan ser compro-bados operacionalmente, y la operaciónrepetida por otros investigadores" (6).

Hempel dice que "una definición opera-cional para un término dado, se concibe detal manera que se pueda delimitar dichotérmino mediante criterios objetivos, demodo que cualquier investigador puedaresolver, en un caso particular, si el términose aplica o no a dicho caso" (7).

En los últimos años, mediante una defini-ción operacional del alcoholismo con lascaracterísticas expresadas anteriormente, sehan podido llevar a cabo, en varias regionesde América Latina, y especialmente enChile, investigaciones epidemiológicas desti-nadas a establecer la magnitud de estaenfermedad, así como numerosas de suscaracterísticas cinicas y sociocuiturales. Alseñalar la dependencia física del alcoholcomo el conjunto sintomatológico carac-terístico de la enfermedad, y al definir clara

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e inequívocamente los diversos síntomasclínicos y sociológicos que configuran estadependencia, se ha podido separar, entre losbebedores, los casos que presentan estasintomatología de aquéllos que no la pre-sentan. Se ha podido individualizar así, conseguridad, los enfermos de alcoholismo. Ladistribución de este grupo por edad, sexo,profesión, situación económica, educacionaly ocupacional, etc., permite otras informa-ciones que dan mayor solidez a los programasde tratamiento y rehabilitación que seformulan, así como a los enfoques que debeseguirse para la prevención.

Hine y Feather señalan dos tipos deerrores que se observan con marcada fre-cuencia en la terminología psiquiátrica.Estos errores son, por un lado, la inflexibili-dad y la estrechez de juicio para adherirserígidamente a conceptos y teorías. Se olvidaque los conceptos de una teoría científica sonconvenciones que se usan para la prediccióny comprensión de los hechos de observación,las que se encuentran en continua modifica-ción a la luz de nuevas observaciones, y conel tiempo son descartadas cuando ya no sonútiles.

El otro tipo de error en la conceptualiza-ción científica, opuesto, por así decirlo alanterior, es la vaguedad que conduce asignificados imprecisos de los términos. Laprecisión en el significado es imprescindiblepara el acuerdo en el uso del término y laposibilidad de la repetición de la experienciaque el significado ofrece, condición sine quanon del método científico.

Estos autores expresan textualmente quéenorme cantidad de tiempo y energía serequiere para aumentar la objetividad demuchos de los conceptos que son de interéspara la psiquiatría. Esto hace que la in-vestigación en esta esfera sea en muchosaspectos más difícil y exigente que enaquellas áreas de la medicina que descansanprincipalmente en conceptos mensurablescon las técnicas de las ciencias biológicas yfísicas (8).

El segundo problema que entorpece lacomunicación, o sea el cambio de experien-cias provenientes de diversas regiones yculturas, es la multiplicidad de clasifica-ciones de enfermedades mentales, y por lotanto, la falta de una clasificación uniformepara uso universal, aspiración periódica-mente expresada por los psiquiatras.

Este problema ha sido extensamentedebatido en los últimos tiempos, respon-diendo al estímulo de la Organización Mun-dial de la Salud, que debe realizar su revi-sión decenal de la Clasificación Interna-cional de Enfermedades, Traumatismos yCausas de Defunción. Su Sección V, que serefiere a las enfermedades mentales, serásometida a especial consideración por laComisión de Expertos encargados de estasrevisiones. Aun cuando esta ClasificaciónInternacional está en uso en todos lospaíses, prácticamente, la Sección V ha sidoadoptada por muy pocos, y aun en éstos seaplica con grandes reservas y desagrado.Hay consenso casi unánime en que estaSección de la Clasificación adolece degrandes defectos y es necesario modificarla.

Sería muy largo entrar en análisis deta-llado de esta materia que incluye los pro-blemas más importantes de nuestra espe-cialidad.

Es obvio manifestar cuanto ayudaría a unmayor acercamiento y facilitaría el inter-cambio de experiencias el acuerdo para unaclasificación uniforme de enfermedades men-tales, por sencilla que fuera, a la cual seadjuntara un glosario que definiera lostérminos que ella empleara.

También esta es una vieja aspiración dela psiquiatría latinoamericana. En la Pri-mera Reunión de las Jornadas Neuro-Psi-quiátricas Panamericanas, realizada en San-tiago de Chile, en enero de 1937, se aconsejóque los países de América adoptaran uni-formemente la clasificación de la AsociaciónAmericana de Psiquiatría, vigente en esaépoca. Criterios de orden práctico fueron losque guiaron esa recomendación. El acuerdo

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reconoce la imposibilidad de encontrar unaclasificación que satisfaga todas las ten-dencias y todas las escuelas, pero se persiguela finalidad de tener un lenguaje común quepermita intercambiar las experiencias delos países americanos. Se expresó asimismoen esa oportunidad, que esta recomendaciónno significa perder la libertad para quecada país pueda seguir otra clasificación,siempre que al suministrar los datos consignela sinonimia respectiva (9).

Esta iniciativa no prosperó en el gradoque esperaban los participantes en aquellareunión. Sin embargo, no cabe duda que lainquietud existe y que la necesidad de unaclasificación uniforme de enfermedades men-tales es ampliamente compartida. Este Semi-nario podría ocuparse de este problema ensus deliberaciones, y tal vez proponer medi-das más activas y operantes para imple-mentar la clasificación, que las que puedenesperarse del acuerdo de un congreso médico.

REFERENCIAS

1. Organización Mundial de la Salud: The Com-munity Mental Hospital. Serie de Informes Téc-nicos No. 73. Ginebra, 1952. Pág. 5.

2. Reid, D. D.: Epidemiological Methods on theStudy of Mental Disorders. Ginebra: OrganizaciónMundial de la Salud. Cuadernos de Salud PúblicaNo. 2. 1960. Pág. 31.

3. Horwitz, J. y Honorato, R.: "Importanciadel alcoholismo y los problemas derivados delalcohol". En Symposium sobre alcoholismo yproblemas del alcohol. Chile, 1957. Pág. 16.

4. Stengel, E.: "Problems on Nosology andNomenclature in the Mental Disorders". EnField Studies in the Mental Disorders. NuevaYork y Londres: Grune y Stratton, 1961. Pág. 59.

5. Citado en Hine, F. R. y Feather, B. W.:

"Psychiatry and the Philosophy of Science. II.Some Approaches to Conceptual Problems".J Nerv Ment Dis 133: No. 1, 30, 1961.

6. Reid, J. y Finesinger, J.: "The Role ofDefinitions in Psychiatry". Amer J Psychiat109: 420, 1952.

7. Hempel, C. G.: "An Introduction to Prob-lems of Taxonomy". En Field Studies in theMental Disorders. Pág. 8.

8. Hine, F. R. y Feather, B. W.: "Psychiatryand the Philosophy of Science. Conceptual Prob-lems in Psychiatry". J Nerv Ment Dis 132:No. 6, 485-496, 1961.

9. Actas de la Primera Reunión de las JornadasNeuro-Psiquiátricas Panamericanas. Chile, 1938.Pág. 119.

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DR. PAUL SIVADONDirector, Instituto "La Verrigre"

Paris, Francia

TRATAMIENTO Y READAPTACIONDE LOS ENFERMOS MENTALES

Durante todo el período anterior al ad-venimiento de la medicina contemporánea,o sea, de hecho hasta principios del sigloXIX, los enfermos mentales eran confundi-dos de ordinario con las demás categorías deinadaptados y antisociales de los cuales lasociedad trataba de protegerse encerrándo-los: desequilibrados, pervertidos, vagabun-dos, retrasados, monstruos, impedidos, pros-titutas contagiosas y hasta leprosos. Elprimer esfuerzo de la incipiente psiquiatríase dirigió a distinguir los "alienados", osea, los enfermos mentales, de las demáscategorías de réprobos. En vez de dejarlosmezclados con toda clase de indeseables en"casas de reclusión" o en "casas de caridad",se dispusieron para ellos "asilos", verdaderosrefugios contra los malos tratos y la promis-cuidad. Con todo, los alienados siguieronsiendo considerados como esencialmente peli-grosos e incurables, y las únicas medidasterapéuticas adoptadas con respecto a ellosconsistían en clasificarlos en diversas cate-gorías (agitados, mentecatos, tranquilos,laboriosos), en calmar su agitación por mediode baños prolongados y duchas, y en tenerloslo más ocupados posible en diversos trabajos.

Los grandes pioneros de la psiquiatría delsiglo pasado se dieron cuenta de la bene-ficiosa influencia de una buena distribución

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de los enfermos, y de su ocupación regular.Tuke escribía lo siguiente en 1819: "Duranteel pasado año he tenido numerosas oca-siones de visitar dos instituciones paraalienados en las que se han adoptado sis-temas radicalmente opuestos. En una de ellasencontré con frecuencia hasta treinta pa-cientes en una sola sala, mientras que enotra su número casi nunca era superior adiez; en esta última, los enfermos estabangeneralmente dedicados a alguna tarea útil oentretenida. Cada grupo parecía constituiruna pequeña familia; nadie dejaba de intere-sarse por el estado de sus compañeros yentre unos y otros se creaban lazos de afectoo de aversión. En cambio, el ambiente quereinaba en los grupos más numerosos eratotalmente distinto: nunca pude observarlazo afectivo alguno entre los pacientes y eramuy raro que tuvieran atenciones unos conotros. Estando en compañía, cada uno deellos parecía estar solo. Las conversaciones olos pasatiempos eran muy poco frecuentes yno se realizaba trabajo alguno. Los enfermosparecían sumidos en sus propios pensamien-tos, mientras paseaban incansablemente deun extremo a otro de la sala o permanecíanociosos, recostados con aire apático sobre losbancos. Era evidente que en medio de talmultitud no podía existir vida social alguna.


Comprendí entonces que, por muy acertadaque pueda parecer a primera vista la teoríadel efecto benéfico de los grupos numerosos,este sistema carece de todo fundamento y,aunque no fuese así, sería fácil demostrarque los males que acarrea son mayores quecualquiera de las ventajas que le asignansus defensores más ardientes".

Pinel, por su parte, se quedó asombrado ensu primera visita al asilo de Zaragoza, alobservar que los enfermos indigentes securaban más pronto que los de pago. Losprimeros tenían que efectuar numerosostrabajos de diversa índole a fin de contribuira reducir los gastos de su manutención,mientras que los segundos permanecían ocio-sos. Llegó a la conclusión de que el trabajo,en sí, constituía un remedio útil.

Esquirol insistió igualmente en la impor-tancia de la organización de las relacionessociales en el interior de un asilo.

Bastan estos ejemplos para comprenderque los alienistas del siglo pasado se hablandado perfecta cuenta del valor de lo queellos denominaban "tratamiento moral dela locura" y que ha dado lugar a las técnicassocioterápicas y ergoterápicas.

Pero el interés por estos métodos sufriódespués un largo eclipse. A fines del siglopasado y principios del presente, el desarrollode la medicina moderna desvió la atenciónde los aspectos funcionales de la patologíay de la terapéutica para fijarse sólo en loque podía expresarse en términos de agre-siones toxi-infecciosas y de lesiones orgánicas.

Esa era la situación de la psiquiatría afines de la Primera Guerra Mundial.

En aquel momento se produjo una primeratransformación, debida a tres causas prin-cipales:

1. Un movimiento de opinión, iniciado 10años antes en América por Clifford Beers, sepropagó por todo el In---=do y llevó an !acreación de servicios abiertos de psiquiatría.

2. El movimiento psicoanalítico, al desa-rrollarse, introdujo las nociones de psicopa-tología dinámica y puso en un lugar de honora la psicoterapia.

3. Aparecieron técnicas biológicas em-píricas pero muy eficaces. Así, por ejemplo,la malarioterapia de Wagner von Jaureggdemostró que la demencia paralítica no eraincurable. Asimismo, los métodos de shockhicieron de la psiquiatría una de las ramasmás eficaces del arte de curar.

Ese periodo, que va de 1920 a 1940, nosólo presenció la transformación del pro-nóstico de muchas enfermedades mentales,sino que correspondió, sobre todo, a uncambio considerable en la actitud de los psi-quíatras con respecto a sus pacientes. En losucesivo, estos últimos fueron para ellossujetos que podían curarse, y el objetivo aperseguir era lograr que salieran cuanto antesdel hospital. A diferencia de antes, su pre-ocupación ya no era mantener a los enfermosen el hospital contra su voluntad, sino buscarlos medios de hacer salir de los hospitales almayor número de enfermos y en las mejorescondiciones posibles. El interés se dirigió en-tonces a los organismos de poscuración,consultorios, hogares de acogimiento y ser-vicios de readaptación. Al propio tiempo,los servicios hospitalarios se diferenciaron enservicios de agudos y servicios de crónicos,en servicios abiertos y servicios cerrados. Losservicios psiquiátricos surgían como hongos.Esa diferenciación constituía, sin duda, unprogreso, pero de haberse acentuado habríaentrañado el riesgo de hacer perder a laasistencia psiquiátrica la homogeneidad ne-cesaria para su eficacia. El escollo principalconsistía en favorecer lo que se ha denomi-nado asistencia "en cascada": el enfermo,admitido al principio en el servicio de agudos,era enviado, al primer fracaso, a un serviciode crónicos que, a su vez, lo despachabahacia un centro de poscuración, que selibraba de él volviéndolo a enviar a otro ser-vicio de crónicos hasta que, por fin, selograba que rno se hihiablara más de él

A fin de permitir la mayor diferenciaciónposible de los medios de asistencia peroevitando el peligro de la dispersión, se con-cibió la noción del sector de asistencia. Enefecto, al principio se amplió la esfera de

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TRATAMIENTO Y READAPTACION DE ENFERMOS MENTALES

acción del asilo creando consultorios y luegocentros de poscuración en el interior mismode la ciudad. Pronto se advirtió el peligroque se corría al confiar a médicos diferentesde los del asilo estos nuevos organismos. Seensayaron diversas fórmulas de coordina-ción, pero todas ellas resultaron imperfectas.Para asegurar la homogeneidad del con-junto es preciso que éste se confíe al mismogrupo médicosocial. Es así como los mismosmédicos, las mismas asistentes sociales, pue-den seguir a sus enfermos en todas lasetapas del tratamiento. El grupo médico-social pasa a ser el centro de un conjuntofuncional provisto de medios de prevención,descubrimiento de casos, tratamiento ambu-latorio, tratamiento hospitalario, poscura-ción y rehabilitación.

Si se quiere que este grupo conserve unasdimensiones adecuadas que permitan unaactuación coordinada e intercambios fre-cuentes de información, huelga decir quesólo puede confiársele un sector de poblaciónrelativamente reducido. ¿Qué dimensionespuede tener este sector? Parece que seríanmuy variables según la densidad de la pobla-ción, su nivel socioeconómico y, asimismo, elnivel de penetración al cual pretenda llegarel trabajo del grupo. Si éste se contenta conatender las necesidades creadas por lostrastornos mentales característicos deladulto, puede bastar un grupo por cada100.000 habitantes. Tan pronto como sedesee tener una actuación preventiva alnivel del medio familiar, del medio escolar ydel medio profesional, hay que prever sec-tores de población que no pasen de los30.000 habitantes.

Es de notarse que la asistencia psiquiátricaen sectores entraña las ventajas siguientes:

1. En vez de favorecer la alienación delenfermo mental, imponiéndole la separacióncon respecto a su medio y, a menudo, múlti-ples rechazos sucesivos (los procesos de"cascada" a que antes se hizo referencia),el grupo se hace cargo de él en su propiomedio y, en la medida de lo posible, con lacolaboración de los suyos. Se puede actuar a

la vez sobre el medio ambiente y sobre elenfermo, impidiendo así la alienación o, porlo menos, favoreciendo la desalienación.No cabe la menor duda de que este aspectode la psiquiatría (su actuación en la comuni-dad y con su colaboración) es la más carac-terística de las tendencias modernas, aloponerse a la tendencia alienizante de tiem-pos recientes.

2. Los límites del sector permiten que elgrupo prosiga su actuación en profundidad,gracias a un conocimiento del medio cons-tantemente perfeccionado, sin correr el riesgode verse continuamente desbordado por laextensión territorial de su actuación. Secomprende perfectamente que el incon-veniente puede consistir en que se cree undesequilibrio entre las zonas provistas deun buen grupo y las que todavía no lotengan. Desequilibrios de esta índole, que aveces producen una impresión desagradable,son generalmente motivo de emulación; escompensando los desequilibrios como seprogresa, no aguardando a que todo puedarealizarse para comenzar a actuar en algunaparte.

3. Siendo el grupo el núcleo fundamentalde un sector de asistencia, le correspondedeterminar, en la medida de su experiencia,las necesidades técnicas y el orden de ur-gencia que conviene proponer para atender-las. Estando en contacto permanente conlos representantes de la colectividad, elgrupo puede hasta equilibrar la importan-cia de su actuación y, por lo tanto, de susexigencias, con respecto a otros sectores sani-tarios y en función del nivel económico de lacolectividad. La psiquiatría si no quiereverse "enajenada" con respecto a los demássectores de la medicina social, tiene queconservar su lugar, que sólo puede llegar aser el primero cuando se hayan satisfechootras necesidades (higiene general, alimenta-ción, lucha contra la malaria y las enferme-dades infecciosas, higiene maternoinfantil,etc.).

En la evolución sanitaria existen etapas.En cada una de ellas, la psiquiatría tiene

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que desempeñar un papel: si quiere inte-grarse en el conjunto de los problemas sani-tarios, no debe estar demasiado atrás nidemasiado adelante con respecto a las demásdisciplinas.

4. Si el equipo tiene la responsabilidaddel conjunto de los aspectos de la asistenciapsiquiátrica del sector, queda aseguradala continuidad de los cuidados. En efecto,si los elementos de asistencia tienden adiferenciarse cada vez más, los enfermos,por su parte, han de poder evolucionar, desuerte que no se vean obligados a cambiarde médico para gozar de las ventajas deotro tipo de asistencia. El médico que deseedar de alta a un paciente no debe vacilartemiendo que así va a perder el contactoterapéutico con él. Es preciso que cada unode los episodios de la terapéutica sea vividocomo una etapa hacia la curación, no comouna ruptura o un rechazo. Gracias al grupo,las ausencias temporales de un médico,y aun la marcha definitiva, no interrumpendrásticamente esta continuidad. El enfermosabe que su caso es conocido y que se leseguirá tratando con el mismo espírituque antes.

Ahora corresponde describir el grupo,los instrumentos de asistencia y, por último,los métodos de tratamiento y de readapta-ción.

EL GRUPO

Está formado por un núcleo central,compuesto de algunos elementos permanen-tes que trabajen, de preferencia, a tiempocompleto, especialmente el psiquiatra jefedel grupo y sus adjuntos directos, el servi-cio social y la secretaría. Se añaden a estenúcleo, en números variables, técnicosde diversas disciplinas (psicoterapeutas,psic.ólogos., recducao, enfermeras, etc.).En total, tanto para los servicios hospita-larios como para los extrahospitalarios,habría que contar con un psiquiatra porcada 10.000 habitantes.

El valor de un grupo depende del espíritude cooperación que lo anime, y este espíritu,a su vez, depende, en gran parte, del valorde la personalidad del jefe del grupo. Elgrupo debe ser lo suficientemente numerosocomo para responder a las necesidades,pero lo bastante reducido como para con-servar su homogeneidad y cohesión.

LOS INSTRUMENTOS DE ASISTENCIA

Los instrumentos de asistencia han deser lo más variados posible. Algunos pare-cen indispensables en cada sector (centrode salud mental con consultorios externos,servicio social y servicio de cuidados adomicilio, servicio de hospitalización deurgencia, hospital diurno, hospital noc-turno, hogar de poscuración, talleres pro-tegidos, hogares protegidos). Otros puedenser comunes a varios sectores (hospitalpsiquiátrico, servicios especializados paraancianos, epilépticos y retrasados profundos,centro de investigaciones y de enseñanza).

A continuación se da una definición yuna descripción sumaria de cada uno deellos.

1. El centro de salud mental

Interesa que sea instalado en el centrode comunicaciones del sector. Es la sedesocial del grupo. Dispone de una secretaríamédica y de un servicio social en condi-ciones de responder permanentemente acualquier demanda y de tomar cualquieriniciativa con carácter preventivo. A esteefecto, conviene asegurar un turno denoche, que cuente, por ejemplo, con unaasistente social o con una enfermera social.

Comprende consultorios externos paraadultos y niños. Conviene que funcionencon el sistema de cita previa y que su ritmopermita exámenes a fondo y, si es preciso,acción psicoterápica eficaz. Por términomedio, hay que calcular un mínimo de 30minutos por consulta, pero los casos nuevos

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necesitan más tiempo mientras que otrospueden despacharse en pocos minutos. Elconsultorio externo no puede asegurar, demodo regular, psicoterapias profundas delarga duración. El lugar de estas últimasestá, con todos los demás tipos de trata-miento ambulatorio, en el hospital diurno.

El centro de salud mental debe tenertambién un servicio de urgencia y de cui-dados a domicilio. Es preciso que todamanifestación aguda de trastorno mentalsea avisada sin demora al centro de saludmental y que éste se encuentre en condi-ciones de contestar enseguida con unaintervención eficaz. Es el único modo deevitar que la policía tome por su cuentamedidas que pueden ser perjudiciales parael estado del enfermo: detención o interna-ción por la vía autoritaria. Correspondeal Profesor A. Querido el mérito de haberpuesto de manifiesto, en Amsterdam, laposibilidad de sustituir la intervención dela policía por un servicio médico de urgen-cia. La policía, en cuanto tiene la seguridadde que el servicio médico tomará medidaseficaces, prefiere utilizarlo. A este efecto,es preciso que un médico y una enfermerasocial puedan acudir al lado del enfermoinmediatamente. La experiencia demuestraque en el 50 % de los casos puede evitarseasí la internación. En ciertos casos, éstase sustituye por la hospitalización en unhospital general; en otros, por la prescrip-ción de un tratamiento ambulatorio (con-sultorio externo, hospital diurno), y, porúltimo, en algunos casos, por un trata-miento a domicilio. El tratamiento a domi-cilio exige la colaboración de enfermerascon experiencia y, a veces, la ayuda de losfamiliares para atender brevemente laslabores domésticas y el cuidado de losniños. Con demasiada frecuencia, se recurrea una internación porque no se disponede algunos medios sencillos y, en definitiva,mucho menos onerosos, que una interna-ción prolongada. Por otra parte, consta

que la internación, por el mismo hecho deque deteriora la condición social del intere-sado, hace que la adaptación resulte másdifícil a la salida que si el paciente se hu-biese quedado en su domicilio.

La experiencia ha demostrado que, cuandose dispone de personal experimentado, sepueden tratar a domicilio casi todos loscasos de trastornos mentales. Con todo, amenudo es más eficaz y más económico uti-lizar la hospitalización durante las fasesagudas.

2. El servicio de hospitalizaciónde urgencia

Lo mejor es que pueda disponerse dealgunas camas en un servicio de medicinageneral o de neurología en un hospitalgeneral.

Una buena fórmula consiste en la colabo-ración asidua entre el jefe de medicinageneral y uno de los miembros del grupopsiquiátrico, que puede ser su ayudantehabitual para los problemas de medicinapsicosomática al propio tiempo que elpsiquiatra responsable para los casos detrastornos mentales. La organización deun servicio psiquiátrico de urgencia en elhospital general, no plantea ningún pro-blema arquitectónico especial si este ser-vicio dispone de salas separadas y depequeños dormitorios de 4 a 6 camas. Noes necesario, y hasta puede ser peligroso,disponer de celdas. Cuando el personal deenfermería del hospital se sienta impotenteante el comportamiento de un enfermomental, es conveniente que el grupo psi-quiátrico pueda reforzarlo temporalmentecon personal de enfermería psiquiátricaexperimentado (el mismo que se encarguede los cuidados a domicilio o, de maneraeventual, personal del hospital psiquiá-trico). Esto plantea problemas de enlaceadministrativo que, aunque a veces seandelicados, no son insolubles.

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3. El hospital diurno

Este es un establecimiento destinado altratamiento de enfermos mentales quepueden seguir residiendo en su hogar o enun hogar protegido. Los enfermos vienenal establecimiento a primeras horas de lamañana y salen a últimas horas de latarde. Durante todo el dia gozan de diversasformas de tratamientos y sólo toman elalmuerzo en el establecimiento. Puedenaplicar la mayor parte de los tratamientos,desde los métodos de shock hasta las psico-terapias individuales y colectivas, asi comolos métodos fisioterápicos, las curas derelajamiento, la ergoterapia y la reeduca-ción para la vida social y profesional.Sirven para casi todas las neurosis y granparte de las psicosis. Sólo quedan excluidoslos enfermos confusos, agitados o anti-sociales.

En no pocos casos conviene disponer deun sistema de ómnibus que permita ir abuscar a los enfermos por la mañana ydevolverlos por la tarde a diversos puntosde reunión donde las familias puedan re-cogerlos y llevárselos.

La ventaja de este sistema se manifiestaen diversos aspectos. Por una parte, evitala ruptura del enfermo con su familia o suambiente habitual, lo cual suprime unade las causas más importantes de desadap-tación y alienación. En efecto, el medioambiente familiar se siente inducido aseguir los progresos del enfermo y a cola-borar en su tratamiento. Por otro lado,esto permite ahorrar la mayor parte de losservicios de hotel de la hospitalización. Loslocales y el personal se dedican casi exclu-sivamente a los aspectos terapéuticos. Elhecho de venir todos los días al hospitalpara recibir tratamiento, invita al enfermoa adoptar una actitud activa con respecto asu tratamiento, en vez de la espera pasivaque tan a menudo se observa en el hospitaltradicional. La experiencia enseña queel precio de la jornada de tratamiento estan elevado en el hospital diurno como

en el tradicional. En cambio, la duracióndel tratamiento suele disminuir mucho.En conjunto, el hospital diurno demuestraser una forma muy útil y, desde luego,económica. Por supuesto sólo puede utili-zarse en un núcleo urbano.

4. El hospital diurno

Es una fórmula de aplicación mucho másrestringida. El principio consiste en tomar alos pacientes para tratamiento todas lasnoches para que puedan seguir trabajandodurante el dia. Ofreciendo un apoyo psico-terapéutico y un medio ambiente acogedor aciertas neurosis y aun a ciertas psicosis, esposible mantenerlas en un nivel satisfac-torio de inserción social. Las experiencias deesta clase son aún poco numerosas, salvo enla forma de centros de poscuración.

5. El centro de poscuración

Este es un hospital nocturno destinado aenfermos que salen de un hospital psi-quiátrico y que no pueden encontrar a lavez la capacidad de readaptarse al medioprofesional y al medio social y familiar.

Se les ofrece, pues, un medio de acogi-miento artificialmente, acondicionado parapermitirles encarar su readaptación pro-fesional. Durante el día, los enfermos sereeducan para el trabajo, ya sea en condi-ciones normales o en centros de reapren-dizaje. Por la noche, reciben el apoyopsicoterápico que todavía necesitan. Elcentro de poscuración debe ser de dimen-siones reducidas (15 a 25 camas), a fin deque conserve una atmósfera de tipo familiar.

Lo suele dirigir una enfermera o unaasistente social con experiencia, que de-sempeña una función de carácter maternal,pero requiere también personal médico ysocial. Las tenicas empleadas consisten enla vigilancia de los tratamientos medica-mentosos, en psicoterapias individuales yen consejos de orientación social y pro-fesional. Los establecimientos de esta clase

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resultan muy útiles. Gracias a ellos, muchosenfermos se libran de una rápida recaída alsalir del hospital.

Para los enfermos del medio rural sehan ensayado con éxito fórmulas diferentesaunque inspiradas en principios análogos.En este caso son granjas donde los ex enfer-mos se reeducan en las diversas actividadesagrícolas o en los oficios del artesanadorural.

6. Talleres protegidos

Hay pacientes cuya capacidad profesionalqueda provisional o definitivamente redu-cida y que no pueden adaptarse a lascondiciones del trabajo profesional normal.Esto no significa que deba condenárseles ala inactividad. En no pocos casos se lespuede hacer adquirir de nuevo una capaci-dad profesional satisfactoria, proporcionán-doles condiciones de trabajo especialmenteestudiadas sobre el plan de los locales, delritmo, de los materiales, de las relacioneshumanas, de las motivaciones, etc. Diversasexperiencias enseñan que, mediante unainvestigación activa, es posible, en nu-merosos casos, si no en todos, restablecer lascondiciones para volver a una actividadútil. Y esto se traduce, a veces, en una ines-perada mejora de las aptitudes socialesdel paciente, que luego puede dedicarse denuevo a un trabajo normal. Las fórmulasde talleres protegidos son muy variadas.Algunas sólo permiten producciones pocoutilizables y no tienen valor más que porsu aspecto terapéutico. Otras representanverdaderas fábricas pequeñas, capaces deproducir, en condiciones de competencia,en el mercado comercial.

7. Hogares protegidos

También obedecen a fórmulas muy diver-sas. La más antigua es, sin la menor duda,situar al paciente en el seno de una familia.Desde el siglo VI, hubo en Gheel (Bélgica)familias que acogían a locos, los alojaban y

cuidaban. Restos de tradiciones análogas seencuentran, en mayor o menor proporción,en todas partes: Escocia, China, el Oriente.Parece que su origen fue una medidaaplicada durante mucho tiempo en lassociedades primitivas: la exclusión ritual.Antaño, el loco provocaba, y sigue provo-cando, muy a menudo, en la actualidad,sentimientos ambivalentes: por el temorque inspira, se le respeta y se le odia alpropio tiempo. Durante largo tiempo se leatribuyó un poder sobrenatural. Para sabersi ese poder era divino o diabólico se lesometía a pruebas, entre ellas la exclusión.Se le enviaba lejos, más allá de las llanuras obosques, obligándolo a hacer frente a lospeligros más diversos. Si volvía, se le con-sideraba como un protegido de los dioses. Aveces, era acogido en el mismo lugar, ensitios sagrados que tenían fama de curar lalocura. Cualquiera que sea el valor de esaexplicación-que quizás no sea la única-se constituyeron "colonias" de enfermosmentales, en diversos lugares,.y a algunasde ellas se les dio luego carácter oficialcomo establecimientos de dementes. Lospacientes, que se le confiaban en númerode dos o tres a habitantes del lugar, toma-ban parte en la vida de familia en situaciónun tanto infantil, a veces un poco servil,y ese era, sin duda, el principal incon-veniente de este método. Por otra parte,la experiencia de varios siglos demuestraque este método ofrece un modo de adapta-ción social muy aprovechable para nu-merosos enfermos mentales. Y hasta se veque algunos de ellos se curan bajo la bene-ficiosa influencia de esa vida de tipo arcaico,cuyo aspecto regresivo constituye de porsí una terapéutica.

Se han ensayado otras fórmulas paraevitar el inconveniente antes señalado.Se tiende más y más a constituir familiassustitutas, en las que el jefe de familia seaun especialista (enfermera o asistentesocial) y no simplemente un voluntarioimprovisado.

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Se pueden constituir también pequeñoscaseríos de 10 a 15 villas con 5 a 10 pen-sionistas; o aun disponer de apartamentos,dispersos por la ciudad, con 3 a 5 enfermosmentales por familia, o bien constituirvillas de salud sustitutas, donde se atiendantodos los aspectos de la vida social y pro-fesional para favorecer al máximo la adap-tación de los deficientes.

Puede pensarse todavía en otras fór-mulas. Es importante pensar en todos loscasos en el doble aspecto de la adaptación:medio ambiente de tipo familiar, actividadde tipo profesional. Esta regla basta paracondensar las fórmulas tradicionales delasilo de crónicos donde el medio es de tipocomunitario y el trabajo de tipo servil.

8. El hospital psiquiátrico

Se trata de un centro de tratamientoactivo, reservado a los enfermos que nopuedan ser tratados con provecho en curaambulatoria y que son susceptibles debeneficiarse de métodos terapéuticos enlos que la agrupación no es realizable,prácticamente, más que en un hospitalespecial.

Concebido de esta manera, el hospitalpsiquiátrico debe ser un lugar de estanciarelativamente breve; el enfermo deberá sersometido a tratamiento ambulatorio loantes posible o enviado a cualquiera delas otras instituciones anteriormente descri-tas.

Algunos casos particulares (antisociales,en especial) necesitan fórmulas especificasque serán descritas más adelante.

El hospital psiquiátrico es, en sí, uninstrumento de cuidados y, como decíaEsquirol, "un maravilloso instrumento decuración en manos de un médico hábil".En esta perspectiva debe ser concebido.Sus dimensiones, su estructura, su organiza-ción y aun la forma y color de los locales,todo, en fin, debe estar previsto para orien-tar el comportamiento del enfermo en elsentido de una integración cada vez mejor

del tiempo y del espacio, y de un perfeccio-namiento constante de sus relaciones conlos objetos y las personas. En el presentetrabajo sólo pueden darse algunas indica-ciones; los detalles pueden encontrarse enla publicación de la OMS titulada Serviciospsiquiátricos y arquitectura.*

El hospital psiquiátrico debe estar situadobastante cerca de la comunidad a la cualsirve, a fin de permitir las relaciones con lasfamilias y la contratación fácil de personal;pero bastante lejos de los centros de grandensidad de población para que goce decalma y tenga el espacio indispensable.

Las dimensiones deben ser importantespara permitir la amortización de las instala-ciones técnicas onerosas y la diferenciaciónde los enfermos en diversas categorías;pero deben ser suficientemente limitadaspara que el conjunto tenga una unidad yuna homogeneidad que lo conviertan en"campo social". Las dimensiones óptimasserán las adecuadas para una poblaciónde 200 a 400 enfermos; más allá, resulta im-posible realizar lo que se denomina "comu-nidad terapéutica", que es la principalrazón de ser de esta clase de instalación.

La estructura debe ser a la vez sencilla ydiferenciada. El sistema de pabellones ofreceventajas ciertas porque permite gozar deespacio a la vez que favorece las relacioneshumanas. Florence Nightingale, la funda-dora de la profesión de enfermería, definióhace un siglo la unidad de cuidados: unmáximo de 32 enfermos. En lo que respectaa los enfermos mentales, la tradición delos alienistas del siglo pasado ha sido in-variablemente confirmada por la experien-cia de sus sucesores: el número óptimo estácomprendido entre 25 y 30 enfermos. Hayque pensar, pues, en pabellones de unos30 enfermos, con la posibilidad de dividireste número en grupos más restringidos, a

* Baker, A., Davies, R. L. y Sivadon, P.:Servicios psiquiátricos y arquitectura. Cuadernosde Salud Pública No. 1. Ginebra: OrganizaciónMundial de la Salud, 1963. 67 págs.

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base de dormitorios o grupos de habita-ciones de 5 a 8 enfermos.

Para evitar que la multiplicidad de losedificios provoque una aglomeración de-masiado uniforme que haga más difícil laorientación, se ha aconsejado que lospabellones se agrupen de 3 en 3 o de 4 en 4,en forma de pequeflos caseríos, y que lasinstalaciones médicas, por una parte, yel centro de las actividades sociales, por laotra, constituyan polos de atracción. Ladisposición de estas diversas zonas, com-pletadas con un terreno de deportes y contalleres, puede estudiarse con provecho demodo que invite a los enfermos a alternarsus comportamientos o sea a diversifi-carlos.

El personal del hospital psiquiátricotiene aún bastante más importancia quela estructura arquitectónica de la institu-ción. Debe ser contratado y preparado concuidado. Es una tarea que conviene abordaraún antes de construirse el hospital. Enno pocos países existe todavfa la tradiciónde confiar los cuidados de enfermería psi-quiátrica a personal desprovisto de compe-tencia profesional, a reserva de facilitarleuna formación de ordinario bastante super-ficial durante el servicio. Bien es verdad queno basta una buena formación teórica paraposeer las cualidades exigidas. Lo esencialestriba en la aptitud para establecer conlos enfermos mentales relaciones de com-prensión humana libres de angustias, sa-dismo o agresividad. Esta actitud, a vecesespontánea, puede adquirirse por la ex-periencia, la supervisión y la identificacióncon jefes expertos, pero también medianteel conocimiento de los principios de lapsicopatología y la práctica de la dinámicade grupo. Es preciso eliminar de la pro-fesión de enfermería psiquiátrica a todapersona que presente trastornos neuróticosdel carácter. Sea como fuere, un nivel cul-tural elevado y una formación teórica ypráctica a fondo, constituyen cualidadesmuy convenientes para el personal de

enfermería. En la medida en que se exijancualidades de este orden, este personalsólo deberá llevar a cabo tareas que re-quieran su competencia. Las labores do-mésticas deberán confiarse a servidoresdomésticos (exceptuando las que entrafienuna relación personal con el enfermo).Los trabajos de secretaría deberán con-fiarse a secretarias. Hasta cabe especializar apersonal ajeno a la enfermería en actividadescomo la fisioterapia, la gimnasia, la ergo-terapia, ciertas actividades socioterápicas,etc.

La proporción del personal de enfermeríavaría mucho según los casos. Para enfermosque requieran cuidados intensivos, talvez sea necesaria una enfermera por cadatres enfermos, mientras que en ciertos pa-bellones puede bastar una enfermera porcada 15 pacientes.

Como ejemplo, he aquí las proporcionesde personal previstas en un hospital psi-quiátrico moderno para 300 enfermos, con-cebido con arreglo a los principios arquitec-tónicos que hemos descrito: en total, 300agentes, 150 de ellos agentes de la adminis-tración de los servicios económicos y de losservicios generales, y 150 de los serviciosmédicos.

Los 150 agentes médicos se componen de:20 médicos, 30 auxiliares médicos (asistentessociales, psicólogos psicoterapeutas, quine-siólogos y secretarios médicos) y 100 en-fermeras especializadas.

El régimen de trabajo de los auxiliares yenfermeras es, en la actualidad, de 42 horaspor semana de 5 días.

La distribución de los enfermos en elinterior del hospital ha sido siempre una delas grandes preocupaciones de los psi-quíatras: es un problema difícil. En efecto,conviene agrupar a los enfermos que tenganun mínimo de sociabilidad análoga, a fin defavorecer la comunicación y evitar lasactitudes agresivas o simplemente rechaza-doras por parte de los demás pacientes.Pero es perjudicial agrupar enfermos que

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tengan las mismas deficiencias o trastornosdel comportamiento. La identificación re-cíproca tiende a consolidar esas deficienciasy las interacciones caracteriológicas de lospacientes a amplificar sus trastornos decomportamiento. Es así como un serviciode agitados fomenta la agitación y un ser-vicio de débiles mentales la incontinencia,mientras que un servicio de epilépticosfavorece la fermentación de los trastornosdel carácter.

Lo mejor consiste en distribuir los pa-cientes más graves, de suerte que quedenmezclados, en escasa proporción, con en-fermos menos graves que por ser aquéllospoco numerosos, serán acogidos por éstoscon una actitud más bien protectora quede rechazo. Esta búsqueda de los niveles desociabilidad y de los umbrales de tolerancia,que permitan equilibrar a la poblaciónenferma y utilizar el campo social consti-tuido en esta forma para normalizar lomás posible el comportamiento de cadacual, es, sin duda, el aspecto más difícilpero más especifico de la psiquiatría hos-pitalaria.

Las técnicas empleadas en el hospitalpsiquiátrico tienen por objeto actuar a lavez sobre el organismo individual y sobreel ambiente. Lo que caracteriza y justificala hospitalización psiquiátrica es estaacción del medio artificialmente condicio-nado que el hospital representa. Por con-siguiente, lo que merece ser desarrolladoen éste son las terapéuticas colectivas. Lasterapéuticas individuales conservan su valoren el hospital, pero en él sólo son lo quehabrían podido ser en la terapéutica ambu-latoria o a domicilio.

La hospitalización que sólo esté justifi-cada por la comodidad que ofrece al médicode ver a su cliente una vez por semana opor maes, onti.llya urn verdadero det]rroche

de tiempo y de dinero.Valdría la pena que las terapéuticas

biológicas (cura de sueño, cura de Sakel,etc.) se aplicaran en forma colectiva.

Las terapéuticas medicamentosas deberánir acompañadas de actividades de readapta-ción (fisioterapia, ergoterapia, etc.).

Deben emplearse a profusión las psico-terapias colectivas en todas sus formas(pequeños grupos, grupos de discusión,psicodramas, terapéutica de clase).

El ingreso al hospital y la salida delmismo constituyen períodos críticos quedeben ser objeto de precauciones muyespeciales. Las técnicas de acogimiento enel momento del ingreso favorecen la rapidezy profundidad de la integración del enfermoen el medio ambiente hospitalario. Aumen-tan, por consiguiente, la eficacia de la hos-pitalización y permiten aplicar más prontoel tratamiento. La preparación para lasalida (mediante psicoterapia colectiva,con consejos del servicio social y eventual-mente consejeros de orientación ocupa-cional) limita las posibilidades de vértigoansioso en los días que preceden a la salida ode recaída en las semanas que la siguen.

Sea como fuere, es preciso que la salidano produzca al paciente la impresión deque lo rechazan, y conviene que éste, pocodespués de su salida del hospital, puedavolver a encontrar al médico que lo habíaatendido.

9. Servicios especializados

Hemos observado que, desde ciertospuntos de vista, es desfavorable agrupar yaislar, en servicios especiales, a pacientesque tienen deficiencias de la misma índole.No obstante, ciertas categorías de enfermospresentan exigencias particulares, ya seadesde el punto de vista de la vigilancia odesde el punto de vista de los cuidados. Al-gunos son más bien inválidos que enfermos;así puede decirse, por ejemplo, de los retra-sadns profundos? los psicópatas antisociales,los ancianos difíciles, etc. Otros son enfermosque necesitan cuidados o vigilancia espe-ciales: adolescentes con problemas delcarácter, alcohólicos y toxicómanos, en-

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fermos mentales afectados de tuberculosis,etc.

Para estas diversas categorías de pa-cientes hay que prever servicios especiali-zados que puedan tomar las precaucionesque impone su estado y proporcionarlesun marco de vida correspondiente a susnecesidades sin imponer esas mismas medi-das a todos los demás enfermos.

Las mejores perspectivas de no agravarel estado de esos enfermos las ofrecerásiempre la búsqueda de fórmulas que per-mitan agruparlos en número reducido.

10. Investigación y enseñanza

Un conjunto de organismos de trata-miento y asistencia debe completarsesiempre con un centro de investigaciones yenseñanza. La medicina es a la vez arte yciencia, y la psiquiatría, disciplina inci-piente, es todavía más arte que ciencia.Mediante una reflexión permanente sobrela práctica del arte de curar, éste progresaráen una dirección cada vez más científica.

La investigación médica no puedesepararse de la investigación clínica y todoslos médicos en ejercicio deberían asociarse,con uno u otro carácter, a un esfuerzo deinvestigación.

Lo propio cabe decir de la enseñanza.La formación y el constante perfecciona-miento del personal médico y paramédicoexigen que parte de la actividad de cadacual se consagre a la enseñanza. Haciendoparticipar a los demás de nuestra experien-cia es como damos a ésta un carácter ob-jetivo. Haciendo participar a otros denuestro saber le damos forma y consisten-cia. Asimilando nociones nuevas nos pre-paramos para observar mejor.

Esta función de investigación y enseñanzapuede confiarse a la universidad si éstase halla cerca; de lo contrario debe preverseespecialmente en el nivel de todo conjuntodel dispositivos de lucha contra las enfer-mdades mentales.

LOS METODOS DE TRATAMIENTO

Y DE READAPTACION

Se da el caso de que se haga una distin-ción entre el tratamiento y la readapta-ción como si fueran dos fases sucesivas yrelativamente independientes una de laotra. Ese modo de ver, admisible, porejemplo, en cirugía, donde el acto opera-torio precede a la reeducación funcional,carece de sentido en psiquiatría. Todaenfermedad mental es esencialmente unadesadaptación; en consecuencia, toda tera-péutica se propone readaptar y todo métodode readaptación tiene valor terapéutico.

Restablecer la relación significativa entreel paciente y el mundo es readaptarlo, sinduda; pero es, asimismo, restablecer lasíntesis de su personalidad y, por lo tanto,curarlo.

La mayor parte de las terapéuticas psi-quiátricas son especificas. No actúan sobreun factor etiológico sino sobre un procesopatógeno. Favorecen el restablecimientofuncional del equilibrio de la personalidad:son virtualmente métodos de readaptación.

A pesar de sus formas muy diversas, lasterapéuticas psiquiátricas utilizan casi todoslos procesos de regresión funcional, dedesensibilización emocional, de reasimila-ción en una atmósfera de seguridad desituaciones anteriormente vividas comopeligrosas, y eso, a la manera del fantasmay, asimismo, de nuevo entrenamiento acomportamientos mejor adaptados.

Las curas neurolépticas, las curas desueño, los comas insulínicos y los shockseléctricos provocan regresiones funcionalesque son explotadas psicoterápicamente y aveces bastan por sí solas. Los métodosllamados socioterápicos tratan igualmentede favorecer primero una regresión, pro-porcionando al sujeto un medio ambientematerial y unas relaciones humanas quesolicitan comportamientos infantiles. Lapropia psicoterapia, con sus baños, susmasajes y sus ejercicios físicos, conduce de

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nuevo al individuo a relaciones de tiponeonatal. Una vez obtenida esa regresión,es preciso volver a tomar el camino de laevolución funcional, proponiendo al sujetoactividades cada vez más complejas y queexijan una autonomía cada vez más pro-nunciada. Este doble movimiento de re-gresión-progresión se encuentra de nuevoen todas partes, pero a veces sucede quesólo uno de los aspectos es provocado porel médico mientras que el otro es espon-táneo. Así, por ejemplo, en el electroshocknos contentamos a menudo provocandola regresión y dejando que sea espontáneala vuelta a la progresión. En la terapéuticamedicamentosa de la melancolía, se partede un nivel espontáneo creado por la en-fermedad y se provoca la progresión única-mente mediante la prescripción de psicoana-lépticos e inhibidores de la mono-amino-oxidasa. En psicoterapia, la relación trans-ferencial y la actitud de relajación llevan auna regresión funcional, pero la curación seproduce solamente por la vuelta de laautonomía correspondiente a la resoluciónde la transferencia.

La readaptación a la vida social y pro-fesional, tal como se efectúa sobre todo enlos centros de poscuración, procede deprincipios análogos. Es siempre en unnivel regresivo donde hay que buscar las ap-titudes y las tendencias existentes antesde la enfermedad, para desarrollarlas enuna atmósfera de seguridad, indispensablepara todo aprendizaje. Y sólo una vez que

la vuelta a una actividad profesional satis-factoria proporcione al sujeto la seguridadque necesita, será cuando cabrá cortarlelas fuentes de seguridad de las cuales senutría en la atmósfera regresiva del hogarde poscuración.

Toda reorganización de la personalidadentraña un proceso regresivo previo, unretorno a las etapas indiferenciadas, antesde volver de nuevo a una autonomía per-sonal. La adquisición de modos de com-portamiento adaptados exige una atmósferade seguridad emocional que debe ser asegu-rada artificialmente al sujeto mientrastanto no haya asegurado él, por sí mismo,las condiciones de esta seguridad.

La experiencia de los hogares de poscura-ción y readaptación, durante más de seisaños de funcionamiento, enseña que de 100sujetos incapaces de toda readaptaciónespontánea, 30 pueden encontrar de nuevouna actividad profesional igual y a vecessuperior a la que tenían antes de la enferme-dad, y otros 30 encuentran un modo deadaptación, aunque inferior al que teníanantes. Los demás, a través de recaídas, seadaptan de modo imperfecto y transitorio.Y esto después de seis meses de esfuerzos,por término medio.

Estos resultados, de por sí alentadores,mejorarán, indudablemente, a medida quese perfeccionen las técnicas de readaptación,que todavía están en sus comienzos, ycuando se vaya concretando la experienciade sus utilizaciones.

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DR. PAUL V. LEMKAUProfesor de Higiene Mental

Escuela de Higiene y Salud PúblicaUniversidad Johns Hopkins

Baltimore, Maryland, E. U. A.

LA ENSEÑANZA DE LASALUD MENTAL

Hace unos meses, se publicó, como partede los documentos del Primer SeminarioLatinoamericano de Salud Mental, nuestrotrabajo sobre "Enseñanza de la saludmental".* En la presente ocasión, he con-siderado que sería mejor presentar algunasobservaciones que pudieran ampliar la utili-dad de ese trabajo.

En aquella oportunidad, tuve que elegirentre referirme a la materia que habría deser objeto de enseñanza, la forma en que sedebía enseñar y, por último, las personas aquienes el trabajo iba dirigido. Opté porexponer qué es lo que se ha de enseñar-elcontenido de la enseñanza de higiene mental-y cómo se ha de enseñar-los métodosdocentes-y, con excepción de un párrafoque figura en la primera página del trabajopublicado, prescindí de referirme a las per-sonas que han de recibir la enseñanza. Sinembargo, hoy voy a centrar mi atención enellas.

En primer término, hay que enseñar aciertos grupos profesionales de la colectivi-dad, y a nosotros, como psiquíatras, nos

* Primer Seminario Latinoamericano de SaludMental. Publicación Científica de la OPS 81, 46-59.Washington, D. C., 1963.

corresponde atender primero a nuestraspropias necesidades y a las de nuestros cole-gas en el campo de la enseñanza de la saludmental. Se supone que todos los psiquíatrasestán debidamente preparados para trabajaren diagnósticos, psicoterapia, fisioterapia,tratamientos psicofarmacológicos, etc. Elconocimiento de estas materias fundamenta-les es, actualmente, uno de los requisitos paraser psiquíatra. Pero hoy vamos a referirnosmás concretamente a los requisitos para quelos psiquíatras se encuentren en condicionesde trabajar en los nuevos campos de lapsiquiatría social y de la planificación decolectividades, campos que van surgiendo amedida que se extienden las fronteras de lapsiquiatría. El adiestramiento básico enestas materias debe comprender disciplinastales como la antropología y la sociología. Enprincipio, esas materias se debieran enseñar,per se, en los años de estudios preclínicos, afin de que, en los años de enseñanza clínica,se pudiera explorar la aplicación médica deesos conocimientos. Pero la enseñanza de lasociología y de la antropología no es la en-señanza de la psiquiatría social o de la higienemental, pues estas últimas disciplinas com-prenden la aplicación médica de dichas cien-cias básicas al problema de la obtención de

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servicios psiquiátricos y de educación enhigiene mental para la población.

Como toda la medicina clínica, la psi-quiatría social y la higiene mental se enseñanmejor en un ambiente clínico, y, en este caso,el paciente es una colectividad. Nadie pre-tendería enseñar a diagnosticar cardiopatíasmediante una clase oral. Esa enseñanza se hade dar junto al lecho del enfermo. Tampocose puede enseñar psiquiatría social en unaula; hay que enseñarla en una colectividad.La preparación del psiquiatra para apreciarlas necesidades de higiene mental de unacolectividad debe llevarse a cabo en unacolectividad, y su aptitud para satisfacer esasnecesidades dependerá también de la expe-riencia que haya obtenido en la práctica. Alpsiquiatra hay que darle la oportunidad paraque durante su adiestramiento trabaje tantofuera como dentro del hospital. Asimismo,ha de tener ocasión de observar cómo acudenlos pacientes al hospital, para internarse opara recibir tratamiento ambulatorio, y adónde van cuando abandonan el ambienteclínico. Lo ideal sería que tuviera oportuni-dad de atender a personas que, aunque noacudan a él en busca de ayuda, necesitan deésta y hay que inducirlas a que la acepten.

Hay que meditar un poco sobre la clase decolectividad que puede utilizarse para este"laboratorio" en que ha de adiestrarse elpsiquiatra social. En nuestra experiencia enMaryland, donde el Dr. Howard Kern estáencargado de la supervisión de esta clase deadiestramiento de psiquiatras residentes, seha utilizado, con resultados satisfactorios,una población rural de 20.000 a 50.000 habi-tantes, que pertenece a un solo municipio ycuenta con un solo departamento de salud.No hay duda de que también podría utili-zarse una unidad de proporciones similaresen un medio urbano, siempre que tuvieraalgún centro de organización y límites clara-mente establecidos. El plan de Buenos Aires,para que los hospitales generales actúen decentros de higiene mental, pudiera servir debase, siempre que los hospitales tenganefectivamente a su cargo la atención médica

de una población determinada. El puntoprincipal parece estar suficientemente biendefinido para que elestudiante pueda apreciarsu organización política, social e institu-cional, y penetrar en la estructura de supoder local.

Con frecuencia se ha señalado el hecho deque los antropólogos suelen estudiar conmucha mayor eficacia las culturas distintas aaquella en la que se han formado. La razónque se alega es que el antropólogo no puedeobservar claramente lo que está acostum-brado a ver y que cuando mejor observa escuando tiene delante algo desacostumbradoy distinto a sus experiencias pasadas. Por esotenemos interés en enviar psiquíatras resi-dentes a las zonas rurales, pues la mayoría deellos se han formado en medios urbanos o porlo menos han permanecido en una ciudaddurante los años de estudio de medicina. Porconsiguiente, el medio rural es nuevo paraellos. Ahora bien, la misma ventaja de lanovedad puede obtenerse enviando al in-teresado a otra esfera social. La mayoría delos médicos proceden de la clase media o, porlo menos, se han desenvuelto en ese mediodurante los años de estudios de medicina. Lanovedad de trabajar con personas de un nivelsocial inferior les ofrece un medio al que mu-chos de ellos no están acostumbrados, par-ticularmente cuando la observación de lasviviendas forma parte del programa educa-tivo de psiquiatría social.

La necesidad de servicio psiquiátrico deuna colectividad suele ser mucho mayor quelos recursos para satisfacerla. En la prácticaésto se traduce frecuentemente en que elpsiquiatra tiene que trabajar sin la ayuda depersonas que normalmente debieran asistirleen su labor. Tal vez no cuente con una traba-jadora social, y se vea obligado a hacer eltrabajo de ésta o a adiestrar a una enfermerao a un maestro para que le proporcione losdatos sobre la situación social que le sonnecesarios para formular un diagnóstico yestablecer un plan terapéutico. Puede ocurrirtambién que no disponga de ningún psicólogoy que, por lo tanto, tenga que realizar l61

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LA ENSEÑANZA DE LA SALUD MENTAL 39

mismo los tests psicológicos o adiestrar a al-guna persona para que lleve a cabo, cuandomenos, las pruebas de inteligencia más sen-cillas. En una clínica, el psiquíatra tiene elpropósito de no utilizar los servicios de nin-gún trabajador social psiquiátrico. Insisteeste psiquíatra en que los trabajadoressociales de la institución que le somete uncaso, se convierten en trabajadores socialespsiquiátricos mediante un ajuste de losplanes terapéuticos a las aptitudes, cada vezmayores, de ese personal. Lo ideal sería queesta flexibilidad en las funciones profesionalesse basara, siempre que fuera posible, en mé-todos de trabajo más estandarizados delmedio clínico. Además, el residente ha dehaber alcanzado cierta madurez en su forma-ción pues, de lo contrario, esta flexibilidad deactuación le creará, probablemente, una con-siderable inquietud en su trabajo.

El segundo grupo profesional al que se hade orientar la enseñanza es el de los médicosgenerales de la colectividad. Sobre las opor-tunidades y métodos de este tipo de activi-dades, Balint ha publicado extensos trabajosque aparecen bien resumidos en la publica-ción de la OMS titulada Función del médicode sanidad y del médico general en las activi-dades de higiene mental.* Por eso, dedicarépoco tiempo a este aspecto, aunque mereceseñalarse que los programas de preparaciónde médicos generales que más éxito han al-canzado son los que establecen un sistema envirtud del cual el médico y el psiquíatratrabajan en cooperación en los problemasplanteados en casos concretos. No parecendar tan buenos resultados los sistemas en quese destaca que la función del psiquiatra esenseñar y la del médico general aprender.

En la prestación de servicios de atenciónmédica, este sistema de colaboración entrecolegas parece ser fundamental en la en-señanza de la salud mental. Dicho en térmi-nos pedagógicos, lo que se hace en este casoes utilizar una técnica de solución de proble-mas en "casos prácticos" en lugar del

* Org. mund. Salud: Ser. Inform. técn. 235, 1962.61 págs.

método exhortatorio. Es posible que una en-fermera de salud pública no aprenda fácil-mente a preparar, con carácter oficial, unahistoria social, y que, sin embargo, aprendacon rapidez a proporcionar datos socialescuando los vea utilizar para estudiar elproblema que plantea un caso determinado.Puede ocurrir que una maestra se aburra aloir una conferencia sobre pruebas psicológi-cas, y que, en cambio, le guste aprender aaplicar una de esas pruebas a un alumno porel que está preocupada y al que cree quepuede serle útil la ayuda del psiquiatra. Enresumen, el psiquíatra social debe aprender ainteresar a otras personas en sus planes detratamiento y compartir la responsabilidadcon ellas, a cambio de la información quepuedan darle y que le servirá para mejorar yhacer más eficaz el plan de tratamiento. Enlas actividades relativas a los niños de lasescuelas, esta actitud y este sistema de tra-bajo influyen, con frecuencia, en las rela-ciones entre el maestro y el director, haciendoque éstas resulten de mayor ayuda mutua ytengan mayor flexibilidad, contrarrestandola rigidez que a menudo se observa en el or-den burocrático y que siempre es una ame-naza para una administración flexible en lasgrandes organizaciones.

En mi propio estado, Maryland, tenemosfuncionarios locales de salud, médicos dedi-cados exclusivamente a vigilar que la pobla-ción para la cual trabajan reciba la mejoratención médica posible, inclusive serviciosde salud, dentro de los límites presupuesta-rios. La función de este personal consiste, pri-mordialmente, en la planificación y manteni-miento del servicio de salud. Hoy en día, lamayoría de los psiquiatras están convencidosde que la "salud" sólo puede definirse en elsentido amplio en que lo hace la OMS, esdecir, como un estado de completo bienestarfísico, mental y social. En lo que se refiere alos funcionarios de salud, la finalidad de lalabor educativa en salud mental consiste enlograr una integración automática de losfactores mentales y sociales, en los conceptosde salud que inspiran su labor diaria. El fun-

39LA ~ENSEÑANZA DE LA SALUD MENTAL


cionario de salud debe tener tan presentes lasnecesidades de salud mental de la poblacióna su cargo como las de inmunización,saneamiento, tratamiento de las enferme-dades venéreas y servicios de higiene pre-natal. Para lograrlo, el psiquíatra socialdebe colaborar con el funcionario de salud enla solución de los problemas de salud, a fin deque ambos puedan compartir la satisfacciónde servir mejor al público.

Los jueces de varios tribunales han pedidocolaboración. En la actualidad tienen espe-cial relieve las dificultades que en la vidasocial plantea la delincuencia juvenil. Lapsiquiatría es, para muchos, una ciencianueva, y, con excesiva frecuencia, se tiende aconsiderarla como una especie de soluciónmisteriosa para todos los problemas delmundo. El psiquíatra social o el especialistaen salud mental ha de tener presente que estáorganizando los servicios para décadas y nopara unos meses. Por esta razón y porqueconoce la gran complejidad de los difícilesproblemas con que él y el juez se han de en-frentar, su actitud debe ser prudente, a lavez que progresiva. Su finalidad ha de con-sistir en mejorar la situación, en prestarayuda al caso concreto que se le presente, yno en curar la delincuencia juvenil. El psi-quíatra social y el juez pueden desarrollar unesfuerzo conjunto para cambiar los factoresde la colectividad que, al parecer, causan ladelincuencia; la manera de realizar esta laboren colaboración es una de las finalidades dela enseñanza de la salud mental y de lapsiquiatría social.

Espero que esta serie de breves ejemplossirva de ilustración de las clases de actitudesy formas de trabajo que, a mi juicio, consti-tuyen el contenido de la psiquiatría social yde la salud mental. Los mismos conceptospueden aplicarse a otros grupos de la colecti-vidad, tales como las asociaciones de padres yiIaestros, V -rabajar siuve cuya U misiA

principal consiste en mantener un nivel devida por encima del de la más baja pobreza,los sacerdotes, los padres adoptivos y otrosmuchos grupos.

Las características de una colectividadpueden dar lugar a la creación de nuevosmétodos de tratamiento, que se adapten aella particularmente. He aquí un ejemplo: unprofesional joven comprobó que donde éltrabajaba, por una u otra razón, algunasmadres de niños con trastornos al parecer nohabían observado nunca, detenidamente, asus propios hijos; en consecuencia, no losconocían bien. Por esto, para solucionar elproblema, inventó un nuevo método detratamiento que consistía en dejar a lamadre y al hijo en una habitación durante 30ó 45 minutos, dando instrucciones a la madrepara que observara al niño. Transcurridoeste tiempo, el joven profesional mantenía,durante varios minutos, un cambio de im-presiones con la madre, sobre lo observadopor ésta y el conocimiento total que él teníadel caso. Aunque el número de casos en losque se utilizó este método fue reducido, sedemostró que el progreso terapéutico en losindividuos así tratados era tanto como elregistrado en los sometidos a la psicoterapiadirecta.

La atención continua de los pacientes en elseno de la colectividad es un problema de lapsiquiatría social que se ha situado en primerplano gracias al éxito del tratamiento farma-cológico. Muchos de los pacientes dados dealta de los hospitales psiquiátricos se en-cuentran en un estado de salud suficiente-mente bueno para no necesitar más trata-miento, y algunos están estabilizados, desuerte que basta con mantenerlos en vigilan-cia. Sin embargo, hay también casos cuyapermanencia en la colectividad depende deuna medicación constante. La enfermera desalud pública conoce bien esos problemas,por lo menos en los Estados Unidos. Comoenfermera escolar, cuida de que los niñosepilépticos reciban medicación constante-mente. En los casos de diabetes, ayuda alpaciente a mantener su dieta y su trata-miento de insulina. Asimismo, hay queayudar al paciente de tuberculosis, conven-ciéndolo de la necesidad de someterse a unamedicación, durante períodos de varios

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LA ENSEÑANZA DE LA SALUD MENTAL

meses seguidos. De la misma manera hay queprestar ayuda al niño lisiado, para que seacostumbre al aparato ortopédico y sepacuándo hay que ajustarlo a los cambiospropios del crecimiento físico. Los problemasdel esquizofrénico, cuyos trastornos sen-soriales y motores se controlan con los mis-mos métodos, tampoco son extraños a la en-fermera de salud pública, quien, con laorientación y apoyo del psiquíatra social,está en condiciones de colaborar en la solu-ción de esta nueva clase de problemas detratamiento.

Podríamos continuar esta enumeración depersonas así como de las oportunidades quepuede aprovechar el psiquiatra que ha tenidoocasión de aprender a percibir las necesidadesy a encontrar la manera de atenderlas, no deuna manera perfecta, pero sí mejorada. Elconocimiento del desarrollo del niño, enrealidad, el desarrollo de la personalidad entodas las edades, ofrece una importante seriede oportunidades de orientación anticipante,tema que traté extensamente en la publica-ción titulada Mental Hygiene in PublicHealth, obra que ha sido traducida al espa-ñol.* A mi juicio, el psiquíatra social poseemuchas de las características de la explora-ción geológica de un nuevo país, que se sabeque es rico. A veces pienso que, para ex-plorar las oportunidades de la psiquiatríasocial, se necesitará desarrollar entre los psi-quíatras una variedad de personalidades tanamplia como la que se encuentra entre losbuscadores de minas.

Quisiera referirme ahora, brevemente, alpúblico en general, en cuanto recibe educa-ción en higiene mental. En mi país, la educa-ción abarca actualmente una parte con-siderable de ciencia social, y así es raro eldepartamento de policía, la estación de bom-beros, el servicio de salud o el hospital que norecibe, varias veces al año, la visita de niñosde las escuelas. Esas visitas abarcan también,cada vez más, hospitales psiquiátricos, hospi-

* Publicada por el Fondo de Cultura Econó-mica, México, D. F., bajo el titulo La higienemental en salud pública.

tales y escuelas para retardados mentales yotros servicios de psiquiatría, como partesintegrantes de la estructura social de lacolectividad objeto de estudio. (También seincluye el estudio de la familia, su economía,formación, madurez, etc., es decir, en unsentido amplio, la higiene social.) La escasezde personal en las instituciones psiquiátricasha dado lugar a la inclusión de las profesionesde salud mental en la orientación vocacionalde los estudiantes de las escuelas secundarias.Los estudiantes universitarios y de escuelassecundarias han trabajado con excelentesresultados en hospitales mentales, durantelos veranos. Además, este ensayo se ha tra-ducido en la contratación de nuevo personalpara los hospitales. Una de las consecuenciasengorrosas a que ha dado lugar, en nuestropaís, la atención dedicada a la educación ensalud mental, son las cartas que constante-mente recibimos los que ocupamos puestosdocentes, redactadas en términos como lossiguientes: "Le agradecería que me enviaratodo el material posible sobre salud mentalpues tengo que preparar un trabajo acerca deeste tema para la clase de ciencia social".Seria curioso ver lo que ocurriría si me de-cidiera a cargar en un camión toda la biblio-teca de mi departamento y a enviársela alautor de una de esas peticiones. No obstante,esas cartas deben ser consideradas comooportunidades de educación popular y sedebe aprovechar la ocasión. Una de talescartas procedía de la hija de un capitán de lapolicía, y los servicios de éste fueron de granutilidad para mejorar los métodos de atendersituaciones psiquiátricas de urgencia ennuestra colectividad.

Otro grupo importante en la educación delpúblico es el constituido por las personas queprestan servicio voluntariamente en el hospi-tal. El ciudadano que desee prestar servicioa la colectividad encontrará muchas manerasde hacerlo en el amplio campo de los serviciospsiquiátricos, que tan faltos están de per-sonal. Por ejemplo, los pacientes hospitali-zados necesitan más oportunidades de entre-tenimiento que las que puede proporcionarles

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el personal, y así, las personas que quieranprestar servicios voluntarios pueden llevar-los a presenciar juegos deportivos, al teatroo cualquier otro lugar apropiado para undeterminado grupo. Estas personas puedentambién "renovar el ambiente" de las insti-tuciones, facilitando ciertas actividadessociales. Pueden facilitar medios de trans-porte, que permitan administrar tratamientoa personas que lo necesitan. Este personalvoluntario generalmente está constituido porseñoras de clase media, cuyas obligacionesfamiliares y sociales les permiten dedicarunas horas durante la semana a aquellasactividades. Estas señoras no sólo son, de porsi, personas influyentes, sino que pueden serlas esposas de hombres prominentes, que, enmuchos casos, están al frente de negocios.Por ello, estas mujeres que prestan serviciosvoluntarios pueden, frecuentemente, lograrempleos para pacientes dados de alta. En lasiglesias y organizaciones filantrópicas amenudo se encuentran numerosos volunta-rios deseosos de convertir sus buenas inten-ciones en buenas obras.

Por último, quiero señalar otro grupo deeducadores del público, que es el constituidopor los antiguos pacientes. Como ya indiqué,este grupo va aumentando en todo el mundo.Uno de nuestros fabricantes de automóvilessolía utilizar el siguiente lema publicitario:"Quien tenga uno le informará". En estecaso, el público tiene la oportunidad de ob-servar al antiguo paciente. En una encuestade la población de Baltimore, llevada a cabopor el Sr. Crocetti, de nuestro Departamento,formulamos la siguiente pregunta: "¿Conoceusted a alguna persona que haya estado in-ternada en un hospital psiquiátrico?" Unode cada 100 individuos contestó que élmismo habia sido paciente, dato confirmadopor otros estudios; el 63 % afirmó que cono-cía dos personas que hablan sido pacientes dehospitales psiquiátricos; el 10 % informó queuna de estas pertenecía a su familia in-mediata, y el 15 %, que se trataba de unamigo íntimo. Nuestros antiguos pacientesson conocidos en la colectividad, y el público

puede juzgar la psiquiatría por su obra, lospacientes que han recibido tratamiento. Sino por otra razón, corresponde a nuestraespecialidad prestar servicio a aquéllos denuestros ex pacientes que lo necesiten, paramantener una imagen pública favorable.

Ya se ha hecho referencia al hospital comoeducador del público al examinarlo comoinstitución social y en relación con las per-sonas voluntarias. Sin embargo, hay quemencionar otro aspecto. Los hospitales psi-quiátricos son, cada vez más, hospitalesabiertos, lo que significa que, a menudo, lospacientes pueden mezclarse libremente conla población general en lugares de recreo,establecimientos comerciales, etc. El públicose hace la idea de que se trata de personasque no están bien, y está dispuesto a mos-trarse tolerante si los pacientes muestranalguna anomalía en su comportamiento. Elhecho de que el público vea a estos pacientescontribuye a que comprenda los difícilesproblemas terapéuticos con que tropezamosy las cualidades dignas de compasión, aunquecuriosamente atrayentes, que poseen muchosde nuestros pacientes. Estos enfermos sontambién educadores del público.

En resumen, repito que con estas ob-servaciones he tratado de ampliar el con-tenido del trabajo anteriormente publicado,para incluir el aspecto relativo a las perso-nas que deseamos educar. Empezando pornosotros mismos, psiquiatras de profesión,que deseamos convertirnos en psiquiatrassociales, hemos pasado a referirnos a otrosprofesionales, personas influyentes y, porúltimo, al público general. El método educa-tivo que se recomienda, en cada uno de losaspectos examinados, es el de la participa-ción activa en la labor de resolver los proble-mas. Esto requiere que el psiquiatra apro-veche todas las oportunidades para compar-tir su responsabilidad terapéutica, en lamayor medida posible, y lograr la plenacooperación de otras personas en los esfuer-zos encaminados a mejorar los problemas desalud física, social y mental con que se en-frentan las poblaciones.

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DR. ROBERT H. FELIXDirector, Instituto National de Salud Mental

Servicio de Salud PúblicaBethesda, Maryland, E. U. A.

INVESTIGACIONES ENSALUD MENTAL

I. INTRODUCCION

Reflexionando sobre el estado actual delas investigaciones relativas a los problemasde la salud mental, mi impresión predomi-nante es de optimismo. Pero no precisamentedebido a nuestras realizaciones, ya quenuestros descubrimientos de investigaciónmás significativos muestran, a veces con ex-cesiva claridad, cuánto es lo que aún nosqueda por conocer. Esta impresión mía sefunda, más bien, en el reciente interés porabordar los importantes problemas relaciona-dos con la invalidez mental y sus causas, y enlos nuevos esfuerzos orientados hacia lacomunicación y cooperación entre los investi-gadores de los países del Hemisferio.

Aquí, en los Estados Unidos de América,nos consideramos este afo especialmenteafortunados. Por primera vez en la historia,el Presidente dirigió al Congreso un MensajeEspecial sobre Enfermedad y Retardo Men-tales, en el cual solicitaba un nuevo procedi-miento en el cuidado del enfermo mental, quehiciera posible el tratamiento inmediato ycon buen resultado de numerosos pacientesen sus propias colectividades, y su retorno aocupar un lugar útil en la sociedad. El Presi-dente, reconociendo la importancia de la in-vestigación en este esfuerzo de la salud

mental, declaró: "No debemos cejar ennuestro esfuerzo por ensanchar las fronterasdel conocimiento en la investigación básica yaplicada de los procesos mentales, en laterapéutica y en otros aspectos de la in-vestigación relacionados con las enfermeda-des mentales".

Esta notable declaración de nuestro Presi-dente ha estimulado y alentado a todos losque trabajamos en el campo de la saludmental en los Estados Unidos, la cual nospromete un porvenir de ardua tarea, perotambién las ventajas que se obtendrán con elincremento de las investigaciones de los pro-blemas de la salud mental y con el mejora-miento de las instalaciones y de los métodosde tratamiento.

Este género de ayuda proporciona elmáximo aliento a los profesionales de la saludmental que dirigen el desarrollo de los pro-gramas destinados a mejorar la suerte de losenfermos mentales y a prevenir las enferme-dades mentales. En la América Latina consti-tuye un ejemplo de este tipo de esfuerzo lareciente fundación de un Departamento deNeurología, Salud Mental y Rehabilitaciónen la Secretaría de Salubridad y Asistenciade México, que va estableciendo una serie declinicas de salud mental en todo el país y haedificado ya en algunos Estados varios

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44 SEGUNDO SEMINARIO LATINOAMERICANO DE SALUD MENTAL~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

hospitales-granja bien equipados, para pa-cientes psicóticos. Otro ejemplo es la inaugu-ración del primer hospital diurno para pa-cientes mentales en Porto Alegre, Brasil.

En los países recién desarrollados han deconstruirse caminos y escuelas e intentarse laelevación de los niveles de nutrición y desalud general del pueblo. Estas demandasurgentes que se disputan parte de los recur-sos financieros públicos, tienden a eclipsar lanecesidad de servicios e investigaciones desalud mental. Pero el proceso mismo deldesarrollo ha dado lugar a cambios que hancolocado en primer plano importantes aspec-tos de la salud mental. Gracias al control dela malaria, en algunos países de América delSur se ha duplicado la esperanza de vida enlos últimos 10 años. Ahora es mayor elnúmero de niños y ancianos en la población,o sea grupos con necesidades específicas quedebemos satisfacer. Las nuevas condicionesde aglomeración humana en las áreas urbanas,según los trabajadores agrícolas afluyenhacia las ciudades en busca de empleo,plantean también problemas de salud pública.La tasa de suicidios ha aumentado en lamedida en que ha ido cambiando la estruc-tura social. A la vez que el gobierno dirige suatención hacia estos problemas, es esencialque los trabajadores de salud pública quehan de enfrentarse con los problemas sepanreconocer sus repercusiones en la saludmental.

Podríamos insertar aquí, entre paréntesis,la idea de que el estado de subdesarrollopuede tener también sus aspectos positivos,además de los negativos. Se nos ha informadoacerca de un tipo de enfermedad mental queocurre en las vecindades de La Paz, Bolivia,y que se cree es debida a la altura. Tradi-cionalmente, los pacientes de esta enferme-dad hablan sido atendidos en sus hogares pormédicos generales.

En los Estados Unidos, es ahora quecomenzamos a interesarnos por este "nuevo"concepto de tratamiento del enfermo mentalen su colectividad.

Mi optimismo se funda también, como ya

he mencionado, en los nuevos esfuerzos haciala comunicación y cooperación entre los in-vestigadores del Hemisferio. He observadoque los investigadores de América del Sur,Central y del Norte están cada vez más con-vencidos de la semejanza de sus fines.

En las Américas somos muchos los quehemos percibido claramente que hasta ahorala intercomunicación dejaba mucho quedesear. La investigación realizada en AméricaLatina que llegaba al conocimiento de losinvestigadores de los Estados Unidos, eramuy escasa, y viceversa.

Pero la intercomunicación está mejorando,gracias a reuniones semejantes a ésta, graciasa los diversos Congresos Mundiales de Psi-quiatría y a los Congresos Latinoamericanosde Salud Mental que se han celebrado ygracias, también, a los esfuerzos de entidadestales como la Organización Mundial de laSalud y la Federación Mundial para la SaludMental. Me agradó especialmente que elInstituto Nacional de Salud Mental (INSM)haya podido compartir las tareas-y ademásbeneficiarse-del Centro de Información enSalud Mental de América Latina, quecomenzó a funcionar en febrero de 1963 y esel primer centro del Hemisferio para la re-copilación y clasificación de informaciónsobre los problemas latinoamericanos desalud mental. Uno de los fines de este nuevoCentro será la promoción de investigacionesen salud mental. El Centro, que ya cuentacon servicios para la traducción al español yal portugués de importantes documentossobre salud mental redactados en inglés, y detrabajos en español y en portugués al inglés,podrá aprovechar también los datos delnuevo Centro Nacional de Intercambio deInformación sobre Salud Mental, del INSM.Este Centro de Intercambio recibirá informa-ción de todo el mundo y se encargará deconservarla, resumirla, archivarla, prepararlay distribuirla para todo el mundo. La rápidaelaboración de los datos recibidos permitiráunir fragmentos de información muy disper-sos, convirtiéndolos en conjuntos con ciertosignificado que permitirán captar las distin-


INVESTIGACIONES EN SALUD MENTAL

tas orientaciones existentes en los conoci-mientos actuales y señalar las lagunas queéstos presentan. La producción del Centro deIntercambio estará a la disposición de los in-vestigadores de todo el mundo y permitiráuna investigación más fructífera al igual queun mejor tratamiento y control de las en-fermedades mentales.

Desearla referirme brevemente en estetrabajo al estado de las actividades de in-vestigación sobre salud mental en AméricaLatina y exponer algunos de los tipos de in-vestigación más importantes que se efectúanen los Estados Unidos con los cuales estoymás familiarizado. Al final me propongoexponer, brevemente, nuestras propias ideassobre algunos de los campos que ofrecenperspectivas halagüeñas para la futura in-vestigación en salud mental.

II. ESTADO ACTUAL DE LA INVESTIGACION

EN SALUD MENTAL EN AMERICA LATINA

El estado actual de las actividades de in-vestigación en América Latina ha sido bienexpuesto por el Dr. Jorge M. Velasco Alzaga,Asesor Regional en Salud Mental de laOficina Sanitaria Panamericana, en el docu-mento titulado Research on Mental Health inLatin America ("Investigaciones de SaludMental en América Latina").* Como señalael Dr. Velasco, varios investigadores deAmérica Latina proceden actualmente a unaexploración del amplio espectro de los aspec-tos biológicos, conductísticos y sociológicosde la salud mental y de las enfermedades,además de buscar respuesta a problemasetiológicos, preventivos y terapéuticos. Laamplitud de las investigaciones mencionadaspor el Dr. Velasco es impresionante: estudiosneurofisiológicos de zonas cerebrales rela-cionadas con la conducta integrada, losestados emocionales y los procesos mentalessuperiores; estudios bioquímicos, entre elloslos de metabolismo en el interior del cerebro

* Organización Panamericana de la Salud:Documento mimeografiado, RES 2/22, 1963. 42págs.

de la serotonina, epinefrina y neropinefrina;estudios sobre los efectos farmacológicos,metabólicos, psicológicos, etc., de drogastales como los tranquilizantes, energizantes,alucinógenos, las drogas que dan lugar aadición y del alcohol etílico, son algunas delas clases de investigación biológica que sellevan a cabo en la actualidad. Hay, además,estudios sobre morbilidad, que comprendenlos problemas del alcoholismo y la toxico-manía, al igual que los aspectos de la saludmental en relación con la malnutrición, e in-vestigaciones respecto al retraso mental.

Me quedé muy impresionado al enterarmede algunas investigaciones llevadas a caboen la América Latina. En este sentido deseomencionar el libro Psiquiatría y sociedad-Estudios sobre la realidad peruana, del Dr. C.A. Seguin,* en el que resume una década deinvestigaciones efectuadas por él y suscolegas de la Universidad Nacional Mayorde San Marcos, en Lima. La posición del Dr.Seguin es que los principios generales de lamedicina psicosomática deben enriquecersemediante la consideración de los rasgosespeciales sociales y culturales que ostentacada uno de los distintos grupos de la pobla-ción del Perú: indios, mestizos y blancos. Ellibro documenta la notable variedad quepresentan esas poblaciones que difieren entresí por las clases de trastornos mentales queles afectan, y por su incidencia.

En una parte del libro se establece unacorrelación entre las migraciones, los cambiosculturales y las tensas condiciones socioeco-nómicas de los indios que emigran de las alti-tudes andinas, con determinado síndromeespecífico de naturaleza psicosomática. Laspersonas que padecen este síndrome pre-sentan trastornos circulatorios, digestivos yrespiratorios, unidos a depresión y ansiedad.Muestran también considerable frustracióny tendencias hacia la dependencia pasiva,expresan sentimientos de incapacidad ytienen una mala orientación general en sumundo social y económico.

* Lima, Perú, 1962. 288 págs.

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También me interesó un informe, conte-nido en el libro, sobre un estudio estadísticode ingresos en hospitales, de 1950 a 1959, quecomprendía 1.381 pacientes psiquiátricos.Los trastornos neuróticos y de la personali-dad eran mucho más frecuentes que lastendencias depresivas, cuya incidencia eranotablemente más baja. En un estudio com-parado sobre dirigentes y obreros se hallóque, contrariamente a lo que sucede en losEstados Unidos, los dirigentes no muestrantendencia hacia los síntomas depresivos. Losdirigentes peruanos, a diferencia de los nor-teamericanos, no reprimen sus tendenciasagresivas sino que las expresan libremente.

Otra parte del libro se dedica a examinarlos progresos y resultados obtenidos por elGrupo Latinoamericano de Estudios Trans-culturales, con su programa de investigacióncoordinada internacional sobre "La reacciónfamiliar a la enfermedad de un niño". La in-vestigación comenzó simultáneamente, enenero de 1957, en Cuba, en México y en elPerú. Ya se han hecho estudios piloto en esostres países. La comparación inicial entre losdatos procedentes de Perú y México revelaque:

1) Las madres mexicanas tienden a creerque la enfermedad de su hijo fue debida afalta de cuidado o de precauciones por suparte, o por la intervención de una potenciamágica o folklórica, en tanto que las madresperuanas tienden a admitir explicacionesmás "racionales", aunque no excluyen total-mente las interpretaciones folklóricas; 2) esmás fácil que la enfermedad del niño unamás íntimamente a marido y mujer mexica-nos que a cónyuges peruanos; 3) los niñosmexicanos reaccionan ante la enfermedad conmayor resignación y estoicismo que losniños peruanos; 4) los amigos y vecinos sonmás propensos en el Perú que en México aayudar a la familia que tiene un niño en-fermo, y 5) el padre mexicano es más autori-tario y agresivo en sus relaciones con laesposa, que es sumisa y se inclina ante suvoluntad, en tanto que la reacción del padre

peruano es, más a menudo, de deserción eindiferencia, en contraste con la de los padresmexicanos, ante esta situación de angustiafamiliar.

Algunas de las investigaciones que actual-mente se llevan a cabo en institucioneslatinoamericanas son financiadas mediantesubvenciones para investigación otorgadaspor el Instituto Nacional de Salud Mental.Por ejemplo, recientemente se concedió unasubvención por dos años al Dr. RodrigoFierro-Benítez, Director del Departamentode Isótopos Radiactivos en la Escuela Po-litécnica Nacional de Quito, para un estudiotitulado "El yodo en la nutrición, el bocioendémico y el cretinismo". Como ustedes sa-ben, la prevalencia del cretinismo y el bocioes elevada en el Ecuador.

Mencionaré también algunas de las sub-venciones otorgadas a investigadores esta-dounidenses para la realización de investiga-ciones en el campo de la salud mental en lospaíses latinoamericanos.

Un profesor de la Universidad de Harvardrecibió una subvención para efectuar una in-vestigación de campo entre las tribus Gé, delcentro del Brasil, que presentan una tec-nología rudimentaria asociada a institucionessociales sumamente complejas. El investiga-dor efectuará un intenso estudio comparadode las culturas y procesos cognoscitivos deesos grupos, especialmente con referencia asus diferentes etapas de ajuste psicológico ysocial a las presiones de la comunidad bra-sileña que a veces traspasan sus limites.

Dos antropólogos de la Universidad dePittsburgo recibieron una subvención paraanalizar los datos recopilados en cuatroaldeas rurales mexicanas, para determinar elproceso mediante el cual los individuosquedan adscritos psicológica y socialmente ala subcultura urbano-industrial representadapor una nueva ciudad fabril. Los investiga-dores partieron de la hipótesis de que la acep-tación de un estilo de vida urbano completa-mente nuevo, es probablemente función deuna exposición del individuo a la influencia

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INETGCOE EN SAU ETL4

personal de amigos, parientes y compadresque ya residían en el sector urbanizado delpueblo.

Un profesor de la Facultad de RelacionesIndustriales y Laborales de la Universidadde Cornell (Estado de Nueva York), lleva acabo, actualmente, un estudio de los proble-mas humanos del desarrollo industrial delPerú, teniendo en cuenta a la vez el grupoempresario y los obreros. Con la colaboracióndel Centro Nacional de Productividad delPerú y hombres de negocios y dirigentesobreros peruanos, estudiarán cómo la culturadominante-los valores actuales de losperuanos, la desconfianza general hacia laspersonas ajenas al grupo familiar y la posiblefalta de iniciativa debido a la aceptación dela autoridad-influyen en el comportamientode una población que asiste al desarrollo deuna sociedad tecnológica.

Dos miembros del personal de la Secciónde Antropología de la Universidad deChicago y la profesora Calixta Guiteras-Holmes, entomóloga mexicana, obtuvieronuna subvención para hacer una comparaciónsociolingiüstica de la evolución cultural envarias colectividades de la cultura Tzeltal-tzotzil, en México. Este programa, en com-binación con otro de la Fundación CientíficaNacional, permitirá lograr un progreso en elestablecimiento de los fundamentos de unahistoria natural que comprenda 1.500 añosde la vida de un pequeño grupo campesinoindígena, la cual, aunque ofrezca analogíascon la de pueblos de otras partes, puede darlugar a proposiciones de interés y valor uni-versales sobre adaptaciones mentales ysociales a situaciones de la vida.

Un tipo diferente de investigación, llevadaa cabo por un investigador de los Labora-torios Yerkes de Biología de los Primates dela Florida, tenía por objeto reunir datoscuantitativos sobre la conducta de los monosaulladores en su medio natural, la Isla deBarro Colorado, en la Zona del Canal dePanamá. Se investigaron tipos de conductade la agresión, la alimentación, la comunica-ción y el juego, con la intención de comparar-

los con datos análogos de otros grupos deprimates y con la conducta de estos animalesen grupo.

Como es sabido, en julio de 1962 losInstitutos Nacionales de Higiene (NIH)establecieron una oficina latinoamericana enRío de Janeiro. A medida que se han de-sarrollado las actividades de la oficina, se hapuesto de manifiesto que sus tareas más im-portantes serán la acumulación de informa-ción científica y la evaluación de las tenden-cias e influencias en América Latina encuanto se relaciona con el programa de losNIH de subvenciones destinadas al extran-jero. Esta oficina está capacitada paraproporcionar asesoramiento y ayuda a losinvestigadores latinoamericanos que deseensolicitar subvenciones de los NIH.

III. RASGOS SOBRESALIENTES DE LA ACTUAL

INVESTIGACION RESPALDADA POR EL

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL

Desearía ahora describir brevemente algu-nas de las investigaciones que actualmenteefectúa o respalda el Instituto Nacional deSalud Mental. No intentaré esbozar aquí losprincipios que rigen la organización y eldesarrollo de un programa de investigaciónen salud mental, ni indicar la posible exten-sión de las tareas de investigación rela-cionadas con la enfermedad y la salud men-tales. Esta clase de información puedeobtenerse en el trabajo titulado "Investiga-ciones de Salud Mental" presentado por elDr. Stanley F. Yolles, del Instituto Nacionalde Salud Mental, al Primer Seminario cele-brado en Cuernavaca en 1962.* Dicho tra-bajo describe, además, el programa de sub-venciones del INSM para investigadores delos Estados Unidos y del extranjero.

Desearía, sin embargo, referirme a algunosde los descubrimientos logrados gracias a losestudios efectuados en los laboratorios del

* Primer Seminario Latinoamericano de SaludMental. Publicación Científica de la OPS 81, 60-81.Washington, D. C., 1963.

47INVESTIGACIONES EN SALUD MENTAL


INSM o en alguno de los numerosos centrosde investigación no gubernamentales de losEstados Unidos que han recibido el apoyodel INSM.

Por lo general, nuestro trabajo se funda enla teoría de que las causas de la enferme-dad mental son varias: la etiología puedeser genética y bioquímica o conductistaideacional. Asi, los 2.500 programas de in-vestigación (aproximadamente) que en laactualidad ejecuta el personal del INSM y lossubvencionados por esa institución, com-prenden una amplia variedad de temas. Enefecto, el citado trabajo del Dr. Yolles des-cribe, en un apéndice, distintas clases deinvestigaciones básicas y aplicadas quellevamos a cabo, desde los mecanismos delcerebro y la conducta hasta la metodología, ydesde los trastornos psiquiátricos infantileshasta la criminalidad.

Los programas de investigación del Insti-tuto Nacional de Salud Mental abarcan tan-tas áreas distintas por una buena razón.Todavía no estamos en una etapa que nospermita concentrarnos confiadamente en unárea específica de investigación, tal como losexpertos en el cáncer se concentran ahora enel estudio de los virus como posible causa deciertas neoplasias. Cuando los científicos delcampo de la salud mental levantan la vista delos tubos de ensayo o del gato con electrodosen el cerebro o del mono utilizado para unestudio sobre la conducta, y proyectan suvista hacia el futuro, ven delinearse unas po-cas sendas, pero la densa niebla de la ig-norancia no permite ver aún adonde llevan.Aunque ahora suele decirse que las causas delos trastornos mentales pueden residir enfactores genéticos, errores metabólicos, ten-siones psicológicas o experiencias sociales, locierto es que todavía en cualquier problemaclínico pueden intervenir dos o más de esascausas.

Debemos tenerlo presente y continuar,como hasta ahora, trabajando simultánea-mente en todos esos frentes. Hemos abando-nado algunas posibilidades y no estamos deacuerdo con algunas antiguas suposiciones.

Nos hemos planteado nuevas preguntas yseguimos nuevos métodos. Todo esto formaparte, desde luego, de la manera como operala ciencia, y estos esfuerzos, que aumentanaño tras año, acabarán provocando con-quistas que estarán a la altura de las ob-tenidas en cualquiera de los campos de lasalud.

Una de las clases de investigacionesefectuadas actualmente en el INSM sededica al cerebro en general y a la conducta.La importancia de hallar la manera comoinfluyen en el comportamiento orgánico elsistema nervioso central y el sistema en-docrino relacionado con éste, han sido re-conocidos desde hace mucho tiempo. En esteproblema, el procedimento tradicional deextirpar una parte del cerebro de un animalexperimental o de implantar electrodos enáreas específicas del cerebro, es bueno, perolimita al experimentador que busca el posibleefecto del estímulo en la conducta del animalque se mueve libremente. Los investigadoresde la Sección de Neuropsicología del Labora-torio de Psicología del INSM han logradohacer un aparato llamado "estimulador re-moto", que sirve para transmitir un estí-mulo eléctrico al cerebro de un mono intacto,mediante una radio-onda. En la práctica,actúan sobre centros cerebrales del mono quecontrolan la ingestión o el rechazo de ali-mentos, los instintos agresivos, el despertardel sexo y algunos otros aspectos de la con-ducta. Ahora pueden implantar hasta 10electrodos en distintos centros cerebrales deun mono, unidos a un diminuto receptor deradio colocado en el cráneo. Esto permite alanimal moverse dentro de una jaula grandey recibir los estímulos por medio de un radiotransmisor.

Dentro de uno o dos años, se usarán enestos experimentos aparatos nuevos y mejo-res, en los que un control remoto seleccionecuál de ios electrodos implantados se ueseaactivar. Además, se podrá ajustar la intensi-dad del estímulo antes de administrarlo.Algunos de estos experimentos podránhacerse en los habitats al aire libre, que


INVESTIGACIONES EN SALUD MENTAL 49

pronto se construirán en una granja situada a64 kilómetros de los edificios del INSM, enBethesda. Podremos telemedir, también porradio, los datos fisiológicos correspondientesa estos animales mientras se hallan en activi-dad al aire libre. Esto nos permitirá recibir yregistrar fenómenos tales como la presiónsanguínea, los ritmos cardíaco y respiratorio,etc.

Otra área importante es la del desarrolloprecoz. Los estudios clínicos retrospectivoshan proporcionado abundantes evidencias deque algunos trastornos mentales pueden re-lacionarse con desafortunadas experienciasprecoces del organismo. Gracias a estudiosrealizados con animales podemos ahora abor-dar el mismo problema en forma retros-pectiva. El Dr. Harry Harlow, de la Uni-versidad de Wisconsin, ha mantenido colo-nias experimentales de monos, donde tansolo se permitía a las crías asociarse con"madres artificiales" hechas con alambre ocon alambres y un tejido peludo. Estos tra-bajos han demostrado, sin ningún génerode duda, que esas experiencias precoces de-formadas ejercen un marcado efecto sobre laconducta y el desenvolvimiento del animal.

Volviendo al área del desarrollo precoz,figura en nuestro programa un grupo de psi-quíatras, psicólogos, trabajadores sociales yotros especialistas que forman el Centro deCrecimiento Biosocial. Este grupo estudia eldesarrollo inicial del niño, mas no comienzacon el nacimiento o con el embarazo materno,sino con el compromiso de la pareja que secasará y probablemente tendrá un hijo. Deesta forma se interesan por los factores psi-cológicos que intervienen en la formación dela familia. Marido y mujer son entrevistadosy examinados periódicamente hasta que laesposa queda embarazada, y aún después hayentrevistas, pruebas y observaciones de lasmás variadas. Después del nacimiento delniño, el estudio continúa intensamente du-rante el período neonatal; posteriormente conmenor frecuencia, hasta que la criatura va ala escuela maternal del Centro a la edad dedos años y medio. Este estudio se ha con-

centrado, entre otros objetivos, en la bús-queda de las diferencias que existen al nacerentre uno y otro niño. Entre las aparentesdiferencias de constitución figuran la fuerzamuscular, las respuestas de succión y lasensibilidad dérmica. Ha sido necesario idearnuevos métodos para comprobarlas, y se hademostrado que en todas esas respuestasexisten claras diferencias y que no seríadescabellado sospechar que estas diferencias,más bien sencillas, estarán relacionadas conmanifestaciones más importantes del de-sarrollo posterior del niño.

Desearíamos también mencionar una ter-cera área: la bioquímica. Varios científicos delos Institutos Nacionales de Higiene y deotras instituciones creen que una de lascausas de la esquizofrenia puede ser algunaanormalidad bioquímica o del metabolismo.Se admite que otros factores pueden estartambién implicados, y seguramente lo están,mas los últimos progresos alcanzados en labioquímica hacen posible e interesante laprosecución de estos trabajos. Entre los quehan trabajado más en este problema figura elDr. Robert Heath de la Universidad deTulane, quien durante más de 10 años, haestado investigando, junto con sus colabora-dores, la posibilidad de que exista en lasangre de los pacientes esquizofrénicos al-guna sustancia que explique, por lo menosen parte, la existencia de la enfermedad.Aunque algunos de los resultados que se hanobtenido no han sido todavía reproducidospor otros investigadores, se han logradodescubrimientos similares en algunos otroslaboratorios y, gracias a sus esfuerzos, se haestimulado una cantidad considerable de in-vestigaciones sobre este problema.

Las investigaciones en esta área han sidoestimuladas por otro grupo de subvenciona-dos del INSM, con su descubrimiento de unanueva prueba bioquímica que ha resultadoútil como indicadora de la existencia delfactor seroproteínico en la sangre. La pruebase basa en la proporción entre el ácidoláctico y el pitúvico (proporción L/P) en lascélulas. Los investigadores, doctores J. S.



Gottlieb y Charles E. Frohman y sus cola-boradores, de la Clínica Lafayette de Detroit,descubrieron que el metabolismo de loshematíes del pollo, puestos en suero de pa-cientes esquizofrénicos, mostraban una rela-cion L/P dos veces superior al metabolismocelular con suero de pacientes normales.Esto sugiere la posibilidad de una pruebabioquímica para "diagnóstico" de la esquizo-frenia. Los primeros descubrimientos realiza-dos en estudios en los que se ha empleado esteindicador, sugieren que el factor sérico puedeactuar como uno de los complejos mecanis-mos bioquímicos que controlan la liberaciónde energía en respuesta a un stress.

Otra importante área de investigaciónestá constituida por los estudios psicológicosy psicodinámicos. Un estudio de interésespecial es el dirigido por el Dr. LymanWynne y su grupo, en el Departamento dePsiquiatría de Adultos, del INSM. Sededica al estudio de familias intactas en lasque hay un adolescente esquizofrénico menorde 20 años, de uno u otro sexo. Participan elpaciente, los padres y, a veces, también loshermanos. El estudio se efectúa, en parte,mediante sesiones de psicoterapia a las queasiste toda la familia y uno o dos psicotera-peutas. Para análisis ulterior se hace unagrabación de las discusiones del grupo. Elpropósito del estudio es encontrar la relaciónentre la estructura de la familia, las ca-racterísticas psicológicas de sus miembrossanos y el estado clínico del paciente.

Se han encontrado algunas cosas sor-prendentes. Aunque todavía sólo se ha estu-diado a un corto número de familias de estamanera, la evidencia obtenida es sorpren-dentemente clara. En esas familias parecenexistir pautas determinadas de pensamientoque se acomodan con el estado del paciente.Los investigadores han aplicado regular-mente los tests de Rorschach y de Apercep-ciJn. Teiuticia. l ai¿ pacienute y a las fasi.na.a

Un experto con gran práctica en. pruebasproyectivas y que no sabe nada sobre lossujetos que intervienen en el estudio, exa-mina después los resultados de esas sesiones

de aplicación de tests, y ha podido identificara los miembros de cada familia a través desus rasgos comunes en la manera de pensar.En un estudio reciente, el mismo experto,estudiando a 38 familias y trabajando tansolo con los resultados de las pruebasproyectivas, pudo localizar correctamente a16 de los 18 parientes dentro de la familia ala cual pertenecía el paciente. Esto no seefectúa basándose en el contenido del pensa-miento que interviene en las respuestas altest sino en la manera de pensar. Los efectosposibles de estas investigaciones serántambién de importancia extraordinaria parala comprensión del contexto psicológicodentro del cual se desarrolla la esquizofrenia.

No cabe duda de que en la aparición de laspsicosis existe la posibilidad de influenciasgenéticas, y es preciso estudiar mucho másesta posibilidad. Nosotros hemos iniciadorecientemente un estudio de pares de geme-los idénticos, uno de los cuales es esquizo-frénico y el otro normal. Se hizo venir alINSM a ellos y sus familiares para someter-los a un estudio muy completo.

Otra gran dificultad consiste en saber losefectos de las condiciones sociales ambienta-les y de otro tipo sobre la salud y las enferme-dad mentales. Acerca de esto hay numerosassuposiciones y se han planificado numerososprogramas colectivos y medios de trata-miento que se fundan en dichas suposiciones.En la actualidad es bien poco lo que sabemossobre el impacto real de las condicionessociales. El Dr. Alexander Leighton y suscolaboradores, de la Universidad de Cornell,llevan a cabo un estudio acerca de los efectosde las condiciones ambientales sobre la saludmental en un pequeño distrito rural. In-tentan probar la hipótesis de que las tasasde las enfermedades mentales son elevadasen las colectividades desorganizadas y quepueden rebajarse cuando las colectividadeslogranl un gada á alto de orgt. …

Este plan considera el empleo de personaspreparadas para el fomento de instalacionesy medios industriales, educativos y colectivosque mejoren las condiciones de vida de la

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población; los cambios que así se produzcanserán evaluados por sociólogos científicos enuna serie de encuestas anuales. Es posibleque ese estudio tenga que prolongarse du-rante varios años porque los efectos dedichos cambios pueden tardar largo tiempoen ponerse de manifiesto.

Otra dificultad importante que hay quevencer es la adquisición de un conocimientomejor que el actual sobre la naturaleza de lapsicoterapia y de la eficacia de sus diversossistemas empleados hoy en día. Personasprocedentes de diversos grupos profesionales,se encargan ahora de proporcionar psico-terapia, que se practica de muchas formasencuadradas en distintos marcos téoricos yes el tratamiento preferido para muchaspersonas con problemas emocionales. Con-tamos, sin embargo, con escasas pruebascategóricas de la eficacia de este métodoterapéutico, aunque hay una muy ampliaconvicción, tanto por parte de los psico-terapeutas como por los pacientes tratadosmediante la psicoterapia, de que ésta eseficaz en muchos casos. Hay otros, sinembargo, como todos sabemos, en que estamodalidad de tratamiento se muestra inefi-caz. Debido a la sutileza de los problemaspsicológicos y a la sugestibilidad de los sereshumanos, es extremadamente difícil la tareade evaluar la eficacia de la psicoterapia.

Un tema que merece estudio detenido esel que se refiere a los factores constitucionalesque puedan explicar las diferencias indi-viduales entre personas con buena saludmental y su capacidad para resistir losestados tensionales. ¿En qué medida existealgo que podríamos llamar "vigor" encuanto a salud mental se refiere? En realidadno sabemos cómo medirlo o determinarlo.Hasta ahora, ha habido muy pocos estudiosintensivos de las personas sanas y no hemospodido contar con una información dignade crédito sobre los factores relacionadoscon una salud mental vigorosa. Estos estudiosdeben llevarse a cabo de una manera siste-mática.

Un importante programa de investigación

del INSM, que tiene aplicaciones prácticasmás inmediatas que algunos de los demás,es el que corresponde a nuestro Centro deServicios Psicofarmacológicos, que estudialas ventajas clinicas y la confiabilidad de lasdrogas existentes, y continuamente examinanuevas drogas y efectúa investigacionessobre los mecanismos de acción básicos deestos agentes.

Dentro del programa del Centro reciente-mente se completó un estudio en colabora-ción con nueve hospitales, sobre la efectivi-dad de algunas drogas en pacientes esquizo-frénicos agudos de reciente admisión. Du-rante un período de seis semanas fueronestudiados 350 pacientes en nueve hospitalesseleccionados entre aquellos que cuentan, enlos Estados Unidos de América, con lasprincipales clases de instalaciones para eltratamiento de esquizofrénicos agudos. Lospacientes fueron asignados, al azar, a diver-sos grupos; uno tratado con clorpromazina,seleccionada como droga tipo por conside-rarla como la más antigua entre los deriva-dos efectivos de la fenotiazina estudiadoscon intensidad; otro con flufenazina, unafenotiazina relativamente nueva que se dis-tingue por su baja dosis efectiva y por susupuesta incidencia de efectos neurológicoscolaterales relativamente elevada; un tercergrupo con tioridazina, nueva fenotiazina ala que se atribuye muy escasa incidencia deefectos colaterales neurológicos, y un últimogrupo con placebo inerte.

Aunque no se han efectuado todos losanálisis pertinentes de los datos, se sabe ya,claramente, que, en todos los hospitales, lastres drogas demostraron su superioridadsobre los placebos en el tratamiento de laesquizofrenia. Síntomas tan distintos comoapatía, alucinaciones auditivas, hostilidad,delirio paranoico, habla incoherente y risahebefrénica respondieron bien y, además, seobservó mejoría en la conducta social y elcuidado de si mismo por parte de lospacientes. Ninguna de las tres drogas dedestacó como francamente superior a lasrestantes. Aunque los efectos neurológicos

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colaterales mostraron las tendencias espera-das, sus diferencias fueron menos notablesde lo que se sospechaba. La flufenazinacausó, desde luego, menos efectos colate-rales totales que las otras dos drogas. Enla actualidad se buscan aquellos factoresque pueden pronosticar respuestas favorablesa cada una de las drogas o a éstas en grupo.

Otra clase de actividad del INSM quepodría colocarse bajo el epígrafe de investi-gación de problemas, se refiere a los serviciosurgentes que se prestan a los pacientes.Esta clase de investigación se basa endescubrimientos del científico de laboratoriopero llega algo más allá. Las investigacionesse mantienen mediante subvenciones dedemostración y otros recursos.

En uno de dichos estudios, que se prolongódurante un período de cinco años, lospacientes esquizofrénicos que se hallabanhospitalizados en un hospital estatal reci-bieron continuada terapia con drogas y psi-coterapia en una clínica de cuidados de laconvalecencia. Muchos de estos pacientesllevaban hospitalizados de 2 a 13 años. Sinembargo, con la atención para convale-cientes, tan solo el 10 % requirió nuevahospitalización, lo que supone una reducciónconsiderable en la tasa esperada de retornosentre dichos pacientes.

El estudio reveló, además, que cuandoestos pacientes sufren una recidiva conevidentes síntomas psicóticos, éstos puedenser, en casi todos los casos, perfectamentecontrolados en dos o cuatro semanas detratamiento en hospital diurno. En cambio,si los pacientes vuelven al hospital estatalcuando reaparecen sus síntomas, lo másprobable es que el tratamiento se extienda de3 a 12 meses, y, en ocasiones, todavía más.

Otro estudio demostró que el tratamientoen el hogar puede evitar la hospitalizacióndel 50 % de los pacientes mentales queparecerían destinados a la hospitalización.Todos los pacientes que pretendían ingresaren el Hospital Estatal de Boston, proce-dentes del área de Dorchester, durante untiempo determinado, fueron seleccionados

por el Servicio de Tratamiento Psiquiátricoen el Hogar del mismo Hospital. En aquelloscasos en que se decidió que podría evitarsela hospitalización, se proporcionó un serviciolimitado para ayuda del paciente durante lascrisis o para prestar terapia a corto plazo enespera de remitirlo a una institución colec-tiva. Esta técnica, que logró evitar la hos-pitalización de la mitad de los pacientesexaminados, fue considerada como especial-mente prometedora desde el punto de vistade la salud pública, porque proporcionabaservicios efectivos, aunque limitados, a grannúmero de pacientes.

Un estudio más importante, que incluíaexámenes periódicos de 649 pacientesdurante el primer año después de su hos-pitalización, sugirió que las ideas corrientesrespecto al tratamiento hospitalario y losservicios poshospitalarios necesitan revisión.Los hallazgos de este estudio aparecieronen un libro titulado The Mental PatientComes Home,* por el que sus autores, losdoctores Howard E. Freeman y Ozzie G.Simmons obtuvieron un premio de in-vestigación de la Asociación PsiquiátricaAmericana.

Entre los descubrimientos figura que elnivel de actuación del paciente después de lahospitalización está relacionado con su am-biente familiar; aquellos pacientes queanteriormente vivían con su cónyuge, cuyasexpectativas en la vida son más elevadas,desempeñan su papel en niveles laborales osociales más altos que los que viven conparientes o hermanos.

Las conclusiones de los investigadoresfueron:

1. Las nociones actuales sobre lo permitidoy el stress necesitan ser revisadas en lo querespecta a los programas intrahospitalariosy poshospitalarios. Los programas hos-pilariiub poUuau I .le.t.e sean ms eficaces,ya que orientan firmemente hacia una actua-ción efectiva al paciente que reacciona.

* Nueva York: Wiley, 1963. 309 págs.

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INVESTIGACIONES EN SALUD MENTAL 53

Esperando poco de ellos se mantiene unaactuación socialmente inadecuada y aumentala dificultad del paciente para actuar en lasformas socialmente aceptadas.

2. Quizás todavia más importantes que losmencionados servicios de "transición", comolos hospitales diurnos y nocturnos y losproyectos de hospitales de trabajo con inter-nación, son aquellos programas que puedenproporcionar un medio circundante estableal paciente poshospitalario, en vez del am-biente en que vivían antes de la hospitali-zación. Si el objetivo deseado es la modifica-ción de la escasa confianza del paciente ensí mismo, la única posibilidad puede serreinstalarlo en un ambiente residencial,orientado hacia un nivel de realizacionessuperior al del ambiente del cual proviene.

Estudios transculturales

Algunas clases de investigación puedenefectuarse sin tener en cuenta el mediogeográfico: cuando se está estudiando lacélula poco importa si la célula sometida aestudio es de un chileno nativo, de un hombrede negocios estadounidense o de un cam-pesino chino. Existen, sin embargo, diferen-cias en el pensamiento, por lo cual las gene-ralizaciones que establece un científico so-cial sobre las relaciones entre lo social y lasenfermedades mentales pueden ser bastantedistintas en América del Norte, Américadel Sur y Asia, por ejemplo.

Desearía referirme brevemente a algunosde los estudios transculturales que ahora sellevan a cabo. En dichos estudios se incluyeninvestigaciones en muchas de las áreas a lascuales acabo de referirme.

Los estudios epidemiológicos parecen par-ticularmente apropiados para la etapa ac-tual del desarrollo de las investigaciones.La evaluación objetiva de la incidencia yde las clases de enfermedad mental en unadeterminada población, es una herramientabásica de la psiquiatría transcultural, es-pecialmente en las áreas "psiquiátricamentesubdesarrolladas". Es valiosa para la correc-

ción de conceptos erróneos y para prepararel camino de la planificación referente asalud mental. En el curso de esos estudiospuede recogerse también mucha informaciónútil respecto a la relación existente entre lasmanifestaciones de la enfermedad y lasactitudes y tolerancia de la colectividad.

Uno de los problemas que plantean dichosestudios ha sido la dificultad para obtenerbases diagnósticas comparables para losestudios epidemiológicos. Sin embargo, lasinvestigaciones epidemiológicas se facilitaránmucho en todo el mundo cuando el subcomitéde expertos de la Organización Mundial dela Salud haya terminado la revisión de lasección de trastornos mentales de la Clasifi-cación Internacional de Enfermedades. ElDr. Morton Kramer, Jefe del Departamentode Biométrica del INSM, ha sido uno de losque han encabezado el movimiento en prode la propuesta revisión de dicha clasi-ficación.

Un estudio epidemiológico proporcionaráintensos exámenes periódicos de todos losingresados por primera vez en el HospitalMental Estatal de Gunstad, en Oslo,Noruega, entre 1938 y 1962, que en totalson 2.300 pacientes. Cinco psiquíatrasclinicos visitarán en sus hogares a los expacientes, efectuarán exámenes psiquiátricoscuidadosos y harán observaciones directassobre la situación social de los pacientes. Losdatos resultantes serán de especial im-portancia porque Noruega, con un sistemanacional de registro de enfermedades men-tales, posee numerosas características singu-lares para un estudio de epidemiología psi-quiátrica. Toda la información procedentedel registro nacional se guarda en forma quese presta a la elaboración automática dedatos.

Los abundantes datos obtenidos en Israelen un período de dos años sobre la adapta-ción y el comportamiento social de niñoscriados en cuatro tipos distintos de am-bientes, son analizados ahora en el INSM.Los sujetos de estudio fueron 600 criaturasmenores de 18 meses que vivían en institu-



ciones, kibbutzim (colectividades comunales),familias de la clase media con un solo niñoy familias de la misma clase con variosniños. En uno de los estudios se registraronlas sonrisas y las vocalizaciones durante unperíodo de 12 minutos en el cual una ob-servadora (básicamente extraña al niño) lomiraba de manera estática, sin sonreirle,seguido, después de medio minuto, por otroperíodo de dos minutos en el cual le sonreíay pronunciaba repetidamente el nombre delniño. Los análisis preliminares indican quela sonrisa es más frecuente en niños de ins-tituciones a la edad de 20 semanas y a la de16 semanas en niños que viven en kibbutzimy en el hogar. Los niños que vivían en suhogar eran los que más reían, y los queresidían en instituciones los que menosreían.

La misma sección del INSM continúatambién su tarea de evaluación del estadodel desarrollo (mental, motor y de conducta)durante los dos primeros años de la vida delniño. Hasta ahora se han reunido pruebascon niños de Ohio, California, Hawáii,Inglaterra, India e Israel. Hay ya signospreliminares de que las tasas obtenidas conesta clase de análisis merecen confianza, sonsignificativas y ayudarán de modo im-portante para la evaluación de la manerade actuar en el diagnóstico precoz de ladeficiencia mental. También pueden revelarla presencia, en edad más temprana, detendencias reactivas estables, que son pre-cursoras de modos posteriores de reaccionary de adjustarse a la vida.

Varios estudios transculturales giranalrededor de la familia. Los análisis pre-liminares de los resultados de un estudio quecomprende la interacción madre-hijo enfamilias japonesas, muestran diferenciasbastante grandes con los datos obtenidossobre madres e hijos estadounidenses. Lamadre japonesa puede dedicar mucho tiempoal niño y su reacción es inmediata ante cual-quier "protesta, agitación o llanto" de suhijo. Estos descubrimientos, unidos a losdatos de 300 entrevistas con madres japo-

nesas en que se describe el intimo contactofísico entre padres e hijos (se bañan yduermen juntos), son indicadores de elevadogrado de interdependencia.

Los doctores Eduardo Maldonado-Sierray Ramón Fernández Marina, del Instituto dePsiquiatría de Puerto Rico, y el Dr. GeorgeV. Coelho, del INSM, efectuaron reciente-mente, con subvención del INSM, un estudiotranscultural sobre la capacidad de losadolescentes. Hallaron que los estudiantesestadounidenses y puertorriqueños, a pesarde sus distintas tradiciones, valores y am-biente sociales, mostraban respuestas simi-lares a los problemas que se les planteaban.

El estudio estadounidense se concentró entres grupos de estudiantes universitarios deprimer año: uno escogido por sus superiorescualidades académicas, extra-académicas ysociales; otro, por su buena puntuación enuna prueba de méritos académicos, y, final-mente, otro grupo de estudiantes perturba-dos emocionalmente. Se aplicó a cada grupola prueba Student-TAT, nuevo test psico-lógico en que se muestran diapositivas dondeaparecen situaciones escolares ambiguas, yse pide a los sujetos que imaginen una narra-ción acerca de cada diapositiva. Los investi-gadores hallaron importantes diferenciasentre los grupos normales y el grupo clínica-mente perturbado, tanto en autodirecciónactiva como en iniciativa, optimismo y enla capacidad para controlar el stress y man-tener la ansiedad dentro de límites tolerables.

En el estudio de Puerto Rico se usaronanálogos criterios selectivos, tests y métodospara las entrevistas, y los resultados fueroniguales a los obtenidos en los Estados Unidos.Aunque los resultados sugieren la posibilidadde identificar entre si a los estudiantes quelograron imponerse a su ambiente, a pesarde las diferencias culturales, no descartan laposibilidad de que existan diferencias im-portantes en la estructuración cultural de lacapacidad de los adolescentes en ambassociedades.

Otro estudio relacionado con los adoles-centes repite, esta vez en Inglaterra, uno

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efectuado en los Estados Unidos. El objetode la investigación, emprendida por sociólo-gos de la Universidad de Stanford, es de-mostrar la hipótesis de que los muchachosy muchachas de la clase media sufren menosstress que los de familias de la clase obrera.Además de probar dicha hipótesis, serecogerán datos relacionados con tres im-portantes supuestos acerca de las diferenciasde clase social en las circunstancias en queviven los adolescentes. Estos supuestos son:que los adolescentes de la clase mediamantienen con sus familias una relación másfavorable que los adolescentes de la clasetrabajadora; que la situación escolar es másfavorable para los primeros que para lossegundos, y que los primeros están mássatisfechos con las circunstancias materialesde su vida.

Otro subvencionado del INSM intentademostrar la hipótesis de que, al nivel de laclase baja, en el ambiente urbano estadouni-dense, el grado de aislamiento y desorganiza-ción social asociado con la esquizofrenia esmayor para los estadounidenses de naci-miento que para las personas de origenitaliano. En una investigación anterior sehalló que, en Nápoles, son relativamentepocos los pacientes esquizofrénicos quesufren un curso de deterioración continuado.El investigador intenta demostrar ahora quemientras la incidencia de la esquizofreniaes, en general, mayor entre los grupos socio-económicos inferiores, la presencia de lazosfamiliares fuertes (como los que existen, porejemplo, entre los italianos) sirve parasuavizar las tensiones debidas al aislamientosocial y a la privación económica, alterandoasí el curso del síndrome esquizofrénico.

IV. POSIBILIDADES DE INVESTIGACIÓN

EN AMERICA LATINA

Las oportunidades para la investigaciónexisten para cualquier país y en cualquieretapa de su desarrollo. Pero, en cualquierparte, los investigadores deben establecer unsistema de prioridades para la inversión de

los limitados fondos destinados a investiga-ción. Deben también decidir si van a con-sagrarse al desarrollo de nuevo conocimiento;al utilizar a los investigadores adiestradosdisponibles para dedicarlos al adiestramientode otros, incrementando así el potencial parainvestigaciones, o si se concentrarán en lainvestigación de problemas urgentes, quepuede proporcionar respuestas a problemascruciales relacionados con el funcionamientode los servicios de salud mental.

Generalizando, diríamos que, para Amé-rica Latina, la segunda y tercera posibili-dades serían, probablemente, las más útiles.Sin embargo, en áreas selectas de la investi-gación general, puede también hacerse unacontribución valiosa al acervo mundial denuevos conocimientos.

Respecto al adiestramiento, los programasde colaboración y de intercambio puedenayudar a satisfacer la necesidad de un mejoradiestramiento en investigación. Como sesabe, se llevan a cabo ya numerosos yvariados programas de investigaciones encolaboración con científicos de los EstadosUnidos y de otros países. Las universidadeslatinoamericanas y los científicos extranjerospueden también beneficiarse mutuamentecon el fomento de programas de intercambioo de "visitas científicas" para atraer in-vestigadores extranjeros hacia la AméricaLatina. Los centros regionales de investiga-ciones, donde científicos jóvenes de variospaises latinoamericanos pueden formarsecomo investigadores, constituyen otro ele-mento para el adiestramiento en la investi-gación.

En lo que se refiere a la investigaciónde problemas urgentes, en estos tres o cuatroúiltimos años han surgido, en varios paíseslatinoamericanos, programas avanzados deatención en la colectividad y de alternativasde la hospitalización. México ha tomado lainiciativa al comenzar a establecer, en losnuevos centros, programas regulares de in-vestigación y evaluación. Al principio,dichos programas de investigación, estrecha-mente relacionados con las tareas diarias de

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las clínicas de salud mental o de los serviciosespeciales psiquiátricos de urgencia, puedenproducir tan s610o modestas contribucionesde investigación. Con el transcurso deltiempo, y en especial si dicha investigaciónpuede incluirse en programas de investiga-ción de escuelas de medicina y hospitalesmentales, pueden convertirse en un nuevofoco de progreso de la investigación.

Puede también esperarse buenos resul-tados en aquellas áreas de la investigaciónpara cuyo desarrollo un país posee recursosexcepcionales. Sociólogos, antropólogos ypsiquíatras investigan ya las formacionessociales, las relaciones familiares e historiasgenéticas de poblaciones determinadas deAmérica Latina, para hallar sus reper-cusiones sobre la salud mental. Se cuentatambién con recursos valiosos para estudiosreferentes al efecto de la urbanización y laindustrialización sobre la salud mental delas poblaciones en evolución.

Nuestra comprensión de los complejosfactores que intervienen en el desarrollonormal se va ampliando, como ya señalamos,gracias a los estudios transculturales.Además del desenvolvimiento infantil y lasrelaciones familiares, en lo futuro puedenser otras áreas fructíferas para dichosestudios las pautas del envejecimiento, ladelincuencia juvenil, el alcoholismo y elsuicidio. Los paises latinoamericanos cons-tituyen, una vez más, medios ideales paradichas investigaciones. Como han señaladoel Dr. Jorge Velasco Alzaga y otros, elsuicidio se está convirtiendo en un factor demortalidad importante en algunos paíseslatinoamericanos, especialmente en las áreasdonde se operan cambios económicos rápidos.Los estudios transculturales, y asimismolos epidemiológicos, sobre el suicidio y elhomicidio, pueden ofrecer nuevas orienta-ciones para programas preventivos.

La relación posterior de las posibilidades

de investigación de América Latina sefacilitará mediante los esfuerzos por mejorarla comunicación científica entre los investi-gadores. La Organización Panamericana dela Salud ha dado un paso importante alconvocar seminarios como éste. Conforme sedesarrolle el Centro de Información enSalud Mental de la OSP, que ya he mencio-nado, podemos esperar progresos mayores.En la actualidad, constituye una necesidadprimordial la producción coordinada de datosfidedignos, comparables e interdisciplinariossobre actividades e investigaciones en saludmental en toda la América Latina.

Ningún país posee, por sí solo, elmonopolio de la capacidad o los recursospara impulsar las investigaciones en saludmental. Los programas coordinados y decontribución mutua pueden abrir nuevassendas para la cooperación internacional enel fomento de la salud.

Comenzamos este trabajo con una nota deoptimismo y lo terminamos con la mismanota. Los contornos del mundo psiquiátricohan cambiado, hasta el punto de resultarirreconocibles, desde la época que, siendo unestudiante de medicina, realicé mi primeravisita a un hospital mental, y decidídedicarme a la psiquiatría. Estos cambioshan obedecido no menos al arduo trabajo ya la dedicación de los científicos en el labora-torio que a los psiquíatras que tratana sus pacientes. Los rasgos principales de loscambios en la práctica psiquiátrica, algunosbasados en las investigaciones que hedescrito, se delinean ya en el horizonte.Conforme esos cambios se vayan con-virtiendo en realidades, se pondrán enmovimiento otros cambios y mejoras queahora apenas vislumbramos como no seamuy vagamente. Así ha sido siempre; poresto, el futuro es una época de reto y deestímulos, y s61o podemos sentirnosorgullosos de participar en esta prueba.

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ANEXOS

Anexo 1

PARTICIPANTES

Argentina

DR. VALENTfN BARENBLITMédico, Servicio de Psicopatología, Policlínico

de LanúsBuenos Aires

DR. HUGO BLEICHMAR

Médico, Servicio de Psicopatología, Policlínicode Lanús

Buenos Aires

DR. MARIO BoNIciPresidente del Consejo del Instituto Nacional

de Salud MentalMinisterio de Asistencia Social y Salud PúblicaBuenos Aires

DR. RODOLFO A. CERUTIJefe de Servicio, Consultorios ExternosHospital Nacional Neuropsiquiátrico de HombresInstituto Nacional de Salud MentalMinisterio de Asistencia Social y Salud PúblicaBuenos Aires

DR. OSCAR D'AMATOVicepresidente del Consejo del Instituto Na-

cional de Salud MentalMinisterio de Asistencia Social y Salud PúblicaBuenos Aires

DR. JORGE E. GARCIA BADARACCOJefe del Curso de Psiquiatría para Graduados y

Jefe de Servicio, Hospital Nacional Neuropsi-quiátrico de Hombres

Instituto Nacional de Salud MentalMinisterio de Asistencia Social y Salud PúblicaBuenos Aires

DR. OMAR J. IPARDirector, Hospital Nacional Neuropsiquiátrico

de HombresInstituto Nacional de Salud MentalMinisterio de Asistencia Social y Salud PúblicaBuenos Aires

DR. JosÉ L. LoccIPresidente, Comisión Nacional Asesora de Salud

MentalInstituto Nacional de Salud MentalMinisterio de Asistencia Social y Salud PúblicaRosario, Santa Fe

DR. CARLOS LUCERO K.Director, Centro Psiquiátrico de Rio Cuarto,

CórdobaMinisterio de Asistencia Social y Salud PúblicaRio Cuarto, Córdoba

DR. JUAN F. A. MENGONIConsejero del Instituto Nacional de Salud MentalMinisterio de Asistencia Social y Salud PúblicaBuenos Aires

DR. JUAN J. MORGANJefe de Servicio, Hospital Nacional Neuropsiquiá-

trico de HombresInstituto Nacional de Salud MentalMinisterio de Asistencia Social y Salud PúblicaBuenos Aires

DRA. LÍA GLADYS RICÓNEncargada del Dpto. de Adultos, Servicio de

Psicopatología, Policlínico de LanúsBuenos Aires

DR. JosÉ SANZ DEL CAMPOJefe del Servicio NeuropsiquiátricoSecretaría de Salud PúblicaSan Juan, San Juan

DR. CARLOS SISTO

Secretario, Comisión Nacional Asesora de SaludMental

Instituto Nacional de Salud MentalMinisterio de Asistencia Social y Salud PúblicaBuenos Aires

DR. JosÉ B. TOLEDODirector, Colonia de Laborterapia de TucumánInstituto Nacional de Salud MentalMinisterio de Asistencia Social y Salud PúblicaSan Miguel de Tucumán, Tucumán

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60 PARTICIPANTES

DR. RAÚL J. USANDIVARASProfesor Titular de Psicología SocialUniversidad Católica del SalvadorBuenos Aires

DR. GUILLERMO VIDAL

Jefe, Servicio de PsicopatologiaInstituto Modelo, Hospital RawsonBuenos Aires

DR. ALBERTO DE ZABALETA

Consejero del Instituto Nacional de SaludMental

Ministerio de Asistencia Social y Salud PúblicaBuenos Aires

Bolivia

DR. JAVIER MEJfA

Jefe, Servicio de Psiquiatría, Hospital MilitarMinisterio de Salud PúblicaLa Paz

Brasil

DR. STANISLAU KRYNSKI

Profesor de Psiquiatría InfantilFacultad de MedicinaPontificia Universidad Cat61licaSao Paulo

de Sao Paulo

DR. JosÉ LEME-LÓPESProfesor de Clínica PsiquiátricaFacultad Nacional de MedicinaUniversidad de BrasilRio de Janeiro

DR. JosÉ LUCENA

Profesor, Clínica PsiquiátricaFacultad de MedicinaUniversidad de RecifeRecife, Pernambuco

DR. HEITOR PÉRES

Asesor Psiquiátrico del Ministerio de Salud yConsejero del Consejo Nacional de Salud

Servicio Nacional de Enfermedades MentalesMinisterio de SaludRio de Janeiro

Colombia

DR. CARLOS A. LEÓNJefe, Departamento de PsiquiatríaFacultad de MedicinaUniversidad del ValleCali

DR. OSCAR ROBLEDO R.Director, Hospital MentalBeneficencia de AntioquiaMedellin

DR. HUMBERTO ROSSELLI

Director Científico, Hospital Neuropsiquiátrico,Sección Bogotá

Ministerio de Salud PúblicaBogotá

DR. PEDRO NEL SAAVEDRA

Jefe de Sección de Educación Sanitaria e HigieneMental

Ministerio de Salud PúblicaBogotá

Chile

DR. ALFREDO JELIC S.Asesor en Salud Mental y Médico del Hospital

PsiquiátricoServicio Nacional de SaludSantiago

DR. JUAN MARCONI T.Jefe de ClínicaCátedra de PsiquiatriaEscuela de MedicinaUniversidad de ChileSantiago

DR. IGNACIO MATTE BLANCOProfesor Titular de PsiquiatríaDirector de la Clínica PsiquiátricaEscuela de MedicinaUniversidad de ChileSantiago

DR. LUIS C. MuÑozJefe, Sección Salud MentalServicio Nacional de SaludSantiago

DR. MARCELINO VARAS F.Profesor Extraordinario, PsiquiatríaEscuela de MedicinaUniversidad de ConcepciónConcepción

,,l andlnr

DR. FORTUNATO SAFADIJefe de ServicioHospital Psiquiátrico "Lorenzo Ponce"Guayaquil

60 PARTICIPANTES

-~~~~~~~~ATCPNE 61

Paraguay

DR. AGUSTÍN CARRIZOSADirector, Departamento de Salud MentalMinisterio de Salud Pública y Bienestar SocialAsunción

DR. ANDÉlS RIVAROLA Q.Psiquiatra, Clínica de Higiene MentalCentro de Salud No. 1, Departamento de Salud

MentalMinisterio de Salud Pública y Bienestar SocialAsunción

Perú

DR. BALTAZAR CARAVEDO C.Jefe, División de Higiene MentalMinisterio de Salud Pública y Asistencia SocialLima

DR. HUGO DELGADOEncargado del Dpto. de NeuropsiquiatriaUniversidad de San Agustín, y Jefe del Servicio

de Psiquiatria, Hospital General de ArequipaMinisterio de Salud Pública y Asistencia SocialArequipa

DR. HUMBERTO ROTONDO

Psiquíatra Jefe, Hospital Asesor (Vitarte-Lima)Ministerio de Salud Pública y Asistencia SocialLima

DR. CARLOS A. SEGUfNProfesor de PsiquiatriaDirector del Dpto. de Ciencias PsicológicasFacultad de MedicinaUniversidad Nacional Mayor de San MarcosLima

Uruguay

DR. JUAN CARLOS REY T.Profesor Adjunto de PsiquiatrfaUniversidad de MontevideoMontevideo

DR. CARLOS HUGO TOBLERDocente AdscritoFacultad de MedicinaUniversidad de MontevideoDelegado, Ministerio de Salud PúblicaMontevideo

Venezuela

DR. LUIS DOMíNGUEZAdjunto, Dirección del Departamento de Hi-

giene Mental de VenezuelaCaracas

DR. PEDRO REYES E.Director, Dispensario de Higiene MentalDepartamento de Higiene Mental de VenezuelaCaracas

OBSERVADORES

DR. CLARK J. BAILEYExecutive OfficerFoundations' Fund for Research in PsychiatryNew Haven, ConnecticutEstados Unidos de América

DR. EDUARDO A. BARBAGELATASecretario General, Comisión Argentina Asesora

en Salud MentalParaná, Entre RiosArgentina

DR. ANDRÉS BORLENGHI

Miembro de la Comisión Argentina Asesora enSalud Mental

Director, Hospital Nacional Neuropsiquiátricode Mujeres

Ministerio de Asistencia Social y Salud Pública

Buenos AiresArgentina

DR. EUGENE BRODYProfessor of PsychiatryDirector, Psychiatric InstituteUniversity of MarylandBaltimore, MarylandEstados Unidos de América

SRA. ALMA CARRASCO DE YAHNEnfermera UniversitariaEncargada del Curso de Enfermería PsiquiátricaEscuela Universitaria de EnfermeríaUniversidad de la República Oriental del Uru-

guayMontevideoUruguay

PARTICIPANTES 61

PARTICIPANTES

DR. HAYDEN H. DONAHUEAmerican Psychiatric AssociationSuperintendent, Central State HospitalDept. of Mental HealthOklahoma City, OklahomaEstados Unidos de América

DR. RICARDO HORACIO ETCHEGOYENProfesor Titular de PsiquiatriaUniversidad Nacional de CuyoMendozaArgentina

DR. WILLIAM HAUSMAN, LT. COL.Chief, Behavioral Sciences Research BranchU. S. Army Medical Research Development

CommandOffice of the Surgeon GeneralWashington, D. C.Estados Unidos de América

DR. EDUARDO HIDALGODirector, Hospital Central de ValenciaValenciaVenezuela

DR. LUIS M. MARTíNEZ DALKEProfesor Titular, PsiquiatriaUniversidad Católica del SalvadorPresidente, Federación Argentina de PsiquíatrasBuenos AiresArgentina

DR. JUAN CARLOS PLACátedra de PsiquiatriaFacultad de Medicina

Universidad de la República Oriental del Uru-guay,

MontevideoUruguay

SRA. LISBETH POPPERTrabajadora SocialCoordinadora, Departamento de Psicología

MédicaFacultad de MedicinaUniversidad Nacional Autónoma de MéxicoMéxico, D. F., México

DR. FREDRICK C. REDLICHProfessor of Psychiatry, Yale UniversityFoundations' Fund for Research in PsychiatryNew Haven, ConnecticutEstados Unidos de América

DR. LINDBERGH S. SATA

Psychiatrist, Department of PsychiatryUniversity of UtahSalt Lake City, UtahEstados Unidos de América

DR. MARIO A. SBARBIJefe de Sala, Instituto de Clinica PsiquiátricaPresidente, Liga Argentina de Higiene MentalBuenos AiresArgentina

DR. CARLOS E. SLUZKICoordinador de Docencia e InvestigaciónServicio de Psicopatologíia del Policlínico de

LanúsBuenos AiresArgentina

OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

Consultores

DR. EMILIO BUDNIKRepresentante, Zona VI, OSPBuenos Aires, Argentina

SR. MARIO CASABIANCAZona VI, OSPBuenos Aires, Argentina

DR. JOHN EBERRARDTNational Institute of Mental Health

U. S. Public Health ServiceBethesda, MarylandEstados Unidos de América

DR. MAURICIO GOLDENBERGProfesor Regular Adjunto de Ciinica Psiquiá-

tricaUniversidad Nacional de Buenos AiresBuenos Aires, Argentina

62

PARTICIPANTES

DR. JosE HORWITZJefe de ServicioHospital Psiquiátrico de SantiagoSantiago, Chile

DR. PAUL V. LEmKAUProfessor of Mental HygieneSchool of Hygiene and Public HealthJohns Hopkins UniversityBaltimore, MarylandEstados Unidos de América

DR. PAUL SIVADONDirector, Instituto "La Verriere"París, Francia

SR. RENÉ SOTOMAYOR D.

Zona VI, OSPBuenos Aires, Argentina

DRA. MARGARET URIST

Centro Latinoamericano de Información enSalud Mental, OSP

Washington, D. C.

DR. JORGE VELASCO ALZAGA

Asesor Regional en Salud Mental, OSPWashington, D. C.

63__F

Anexo 2

COMPOSICION DEL SEMINARIO

Comisión Directiva

Presidente del SeminarioDr. Mario Bonich (Argentina)

Relator GeneralDr. Juan Marconi T. (Chile)

Secretario GeneralDr. Mauricio Goldenberg (OSP)

Presidentes de Sesiones

Sesiones Preparatoria, Inaugural y de ClausuraDr. Mario Bonich (Argentina)

Primera Sesión PlenariaDr. José Leme-Lópes (Brasil)

Segunda Sesión PlenariaDr. Ignacio Matte Blanco (Chile)

Tercera Sesión PlenariaDr. Carlos A. Seguin (Perú)

Cuarta Sesión PlenariaDr. Agustfn Carrizosa (Paraguay)

Quinta Sesión PlenariaDr. Carlos A. León (Colombia)

Sexta Sesión PlenariaDr. Fortunato Safadi (Ecuador)

Coordinadores

Grupo 1Dr. Oscar D'Amato (Argentina)

Grupo 2Dr. Juan F. A. Mengoni (Argentina)

Grupo 8Dr. Alberto de Zabaleta (Argentina)

Secretarios de Grupo

Grupo 1Dr. Valentín Barenblit (Argentina)

Grupo 2Dra. Lía Gladys Ricón (Argentina)

Grupo 3Dr. Hugo Bleichmar (Argentina)

64

Directores de Debates y Relatores

Tema I

Director de Debates

Dr. Luis C. Muñoz (Chile)Dr. Baltazar Caravedo C. (Perú)Dr. Carlos A. Seguin (Perú)

Relator

Dr. Humberto Rotondo (Perú)Dr. Agustín Carrizosa (Paraguay)Dr. Oscar Robledo R. (Colombia)

Tema II

Dr. Carlos A. León (Colombia)Dr. Stanislau Krynski (Brasil)Dr. Fortunato Safadi (Ecuador)

Dr. Carlos Hugo Tobler (Uruguay)Dr. Javier Mejía (Bolivia)Dr. Marcelino Varas F. (Chile)

Tema III

Dr. Luis Domínguez (Venezuela)Dr. Ignacio Matte Blanco (Chile)Dr. Heitor Péres (Brasil)

Dr. Pedro Nel Saavedra (Colombia)Dr. Pedro Reyes E. (Venezuela)Dr. Juan Carlos Rey T. (Uruguay)

Tema IV

Dr. Pedro Nel Saavedra (Colombia)Dr. Hugo Delgado (Perú)Dr. Juan Marconi T. (Chile)

Sra. Lisbeth Popper (México)Dr. Humberto Rosselli (Colombia)Dr. Carlos Sisto (Argentina)

Tema V (Mesa Redonda)

Moderador Dr. Mauricio Goldenberg (OSP)Secretario Dr. Juan Marconi T. (Chile)

Secretaría y Servicios Administrativos

Sr. Mario CasabiancaOficina Sanitaria PanamericanaZona VI

Sr. René Sotomayor D.Oficina Sanitaria PanamericanaZona VI

65

Grupo123

123

123

123

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