Segundo tema de exposicionnnnnnnnnnn

UNIVERSIDAD PERUANA

CAYETANO HEREDIA

FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA “Roberto Beltrán”

“PLANEAMIENTO PROTÉTICO PARA COLOCACIÓN DE

IMPLANTES”

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

JOSÉ FERNANDO SILVA-ESTEVES GARCÍA

DRA. MARISOL CASTILLA CAMACHO

Lima – Perú

2010

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTA: Dra. Ivonne Hidalgo López

SECRETARIO: Dr. Martín Quintana del Solar

ASESORA: Dra. Marisol Castilla Camacho

FECHA DE SUSTENTACIÓN: 26 de marzo de 2010

CALIFICATIVO: APROBADO

A mi madre, por su esfuerzo, continuo apoyo, consejos y aliento

para afrontar situaciones a lo largo de mi vida.

AGRADECIMIENTO

A la Dra. Marisol Castilla, por su orientación en el desarrollo del presente trabajo.

A los docentes, más que docentes, amigos por sus consejos brindados a lo largo de mi carrera.

RESUMEN

El planeamiento protético para la colocación de implantes es un paso fundamental y de

gran importancia para toda rehabilitación implantológica de un paciente.

Cada paciente es diferente por lo que no existe un protocolo definido para el tratamiento

con implantes, ya sea en el número a ser instalados, como en la posición o en la

reconstrucción final del caso, por lo que cada caso nuevo implica un reto para su

ejecución por parte del profesional.

Esto conlleva desde el momento de la selección del paciente adecuado, los distintos

tratados a seguir como es el examen médico, el examen intraoral y extraoral, el apoyo de

imágenes para un diagnostico y una planificación adecuada, modelos de estudio, etc.

Cada tratado va de la mano con su antecesor, ayudando, poco a poco, a obtener un

diagnóstico exacto del paciente; como también evidenciar el pronóstico y visualizar el

resultado final del tratamiento, tratando de cumplir y superar las demandas de cada

paciente que se presente a la consulta.

Palabras clave: oseointegración, hidroxiapatita, ATM, biomecánica.

LISTA DE ABREVIATURAS

1. ATM: articulación temporomandibular

2. mm: milímetros

3. °C: grados centígrados

INDICE DE FIGURAS

Figura Pg.

4. Sistema de implantes Branemark 4

5. Componentes del implante Branemark 4

6. Sistemas de implantes 5

7. Componentes de un implante 7

8. Implante metálico rosqueado 8

9. Representación gráfica de los 3 tipos de implantes oseointegrados 11

10. Reconstrucción oblicua de la mandíbula 19

11. Reconstrucción 3D frontal de la mandíbula 20

12. Modelos de estudio montados en articulador 20

13. Encerado de diagnóstico 21

14. Guía obtenida a partir de impresión de silicona pesada 22

15. Realización de perforación en la guía para posición ideal 23

16. Fase quirúrgica orientada por la guía quirúrgica 23

17. Implantes instalados 23

18. Marcadores metálicos en placa plástica 24

19. Imagen de los marcadores metálicos presentes en la radiografía 24

20. Guías auxiliares de Palacci 25

21. Medición del espacio para el implante 29 22. Situación de alto riesgo con poco margen de error 29 23. Espacios protésicos mayores deberán recibir implantes mayores 30

24. Dependiendo del espacio se podrá elegir un implante 31

25. Ejemplo de medidas del espacio mínimo para 2 implantes 31

26. Espacios de 14-17 mm resueltos con implantes convencionales 32

27. Espacios protésicos mayores 32

28. Espacios protésicos mayores a 21 mm 33

29. Incisivos inferiores presentan un diámetro cervical pequeño 34

30. Incisivos superiores 34

31. Espacio protésico posterior menor a 20 mm 34

32. Espacios protésicos mayores a 28 mm y alta demanda estética 35

33. Espacios protésicos menores a 28 mm solucionados con 3 implantes 35

34. Espacios protésicos menores a 20 mm donde solo caben 2 implantes 35

35. Espacios protésicos de 30 mm 36

36. Zona posterior con ausencia de 5 piezas 36

37. Zona posterior con ausencia de 5 piezas y poca altura ósea 36

38. Ferulización diente/implante 49

39. Comparación entre superficie masticatoria y la de anclaje 50

40. Cresta ósea periimplantaria 50

41. Relación entre longitud de la corona y la del implante 51

42. Configuración tripoidal 51

43. Paciente de 50 años, planeamiento para instalación 52

44. Implantes en configuración tripoidal 52

45. Localización precisa de implantes y transferentes 52

46. Presentación de caso con protocolo Branemark 53

INDICE DE CONTENIDOS

I INTRODUCCIÓN 1

II MARCO TEÓRICO 3

II.1 IMPLANTES DENTALES 3

II.1.1 Antecedentes históricos 3

II.1.2 Concepto 4

II.1.3 Tipos de implantes 5

II.1.4 Componentes de un implante 7

II.1.5 Implantes en la actualidad 8

II.1.6 Tipos de tratamiento de superficie 10

II.1.7 Claves para el éxito en implantología 11

II.2 PLANEAMIENTO PROTÉTICO PARA

COLOCACIÓN DE IMPLANTES 13

II.2.1 Indicaciones 13

II.2.2 Selección del paciente 14

II.2.2.1 Evaluación médica 14

II.2.3 Examen clínico 16

II.2.3.1 Examen extraoral 16

II.2.3.2 Examen intraoral 16

II.2.4 Examen radiográfico 17

II.2.4.1 Periapicales 17

II.2.4.2 Panorámica 17

II.2.4.3 Radiografía oclusal 18

II.2.4.4 Radiografía lateral 18

II.2.4.5 Tomografía convencional 18

II.2.4.6 Tomografía computarizada 18

II.2.5 Modelos de estudio 20

II.2.5.1 Encerado de diagnóstico 21

II.2.6 Guía quirúrgica 21

II.2.7 Guía radiográfica 24

II.2.8 Guías auxiliares para la instalación de implantes 25

II.2.8 Posición ideal de implantes 26

II.2.9 Número de implantes 27

II.2.10 Desdentados Parciales 28

II.2.10.1 Ausencia de una pieza dentaria 28

II.2.10.1.1 Anterior 28

II.2.10.1.2 Posterior 30

II.2.10.2 Ausencia de dos piezas dentarias 31

II.2.10.3 Ausencia de tres piezas dentarias 33

II.2.10.4 Ausencia de cuatro piezas dentarias 35

II.2.10.5 Ausencia de cinco o seis piezas dentarias. 36

II.2.11 Desdentados Totales 37

II.2.11.1 Protocolo Branemark 37

II.2.11.2 Prótesis implanto asistida 37

II.2.11.3 Reabsorción de los huesos maxilares 37

II.2.11.4 Sobredentaduras 38

II.2.12 Esquema y superficies oclusales 39

II.2.13 Pilares Protésicos 40

II.2.14.Tipos de carga 44

II.2.14.1 Carga inmediata 44

II.2.14.2 Carga tardía 44

II.2.15 Consideraciones oclusales 44

II.2.16 Biomecánica 46

II.2.16.1 Acción de fuerzas en implantes aislados 48

II.2.16.2 Acción de fuerzas en dos implantes dispuestos en línea recta 48

II.2.17.3 Inserción de implantes en posición tripoidal 48

II.2.17 Presentación de caso – Protocolo Branemark 53

III. CONCLUSIONES 65

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 67

I. INTRODUCCIÓN

Reemplazar los dientes ausentes con la ayuda de implantes no es un concepto nuevo, la

idea fue descrita de manera anecdótica a lo largo de la historia. El hueso, el marfil, los

metales no preciosos y otros tipos de materiales fueron empleados para el reemplazo de

los dientes.

Los procesos empíricos y aislados fueron apareciendo a partir del siglo XX. Numerosos

tipos de implantes endoóseos y subperiosticos fueron propuestos. Dentro de los

endoóseos se presentaron los implantes espiralados, los implantes en láminas, raíces

artificiales.

Todos estos procedimientos jamás obtuvieron la aprobación unánime de los profesionales

de la salid ni de los pacientes. La mayor parte de los implantes presentaron infecciones

recurrentes.

Los implantes dentales son una base artificial que reemplaza la raíz del diente natural,

constituyen una opción más dentro de la prótesis fija, que ofrece como ventajas conservar

la salud de los tejidos vecinos, evitar la preparación de dientes naturales contiguos, ofrece

funcionabilidad, durabilidad, y estética al paciente.

Todo planeamiento protético es de suma importancia, porque es la base antes de ejecutar

intervención alguna. Entre los errores más frecuentes, tenemos desde la selección

inadecuada del paciente, hasta el mal manejo de materiales durante el procedimiento que

podrían condicionar el fracaso del tratamiento.

La implantología oral exige, por parte del odontólogo, conocimientos biológicos,

biomecánicos y quirúrgicos consolidados. Por lo tanto el resultado de los tratamientos con

implantes depende, fundamentalmente, de los conocimientos y de la experiencia del

odontólogo y de la correcta elección del paciente.

El propósito de este trabajo es inculcar en el clínico general la importancia de un

adecuado planeamiento protético, ya que se encuentra demostrado que dicha etapa es

crítica en el desarrollo a futuro de la rehabilitación hecha con implantes

II. MARCO TEÓRICO

II.1 IMPLANTES DENTALES

II.1.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Los hallazgos realizados durante las excavaciones históricas en Europa y América Central

demuestran que la humanidad ya se ocupaba, desde tiempos antiguos, de reemplazar

dientes desaparecidos con dientes humanos o de animales, husos o trozos de marfil o

nácar tallados. La finalidad de estas piezas sustitutivas de los dientes era compensación

estética de la pérdida dental, ya que su función masticatoria era nula. (1)

Ya para el siglo XVIII se utilizaba el trasplante dental, consistía en extraer una pieza

dentaria a un sujeto joven y colocarlo en otro individuo. En dicha época este

procedimiento se estableció como una moda en los círculos sociales más elevados en

Francia y Gran Bretaña. Sin embargo, como producto de los elevados fracasos y la

evidencia de lo peligroso de dicho procedimiento, en lo que a infecciones y transmisiones

de enfermedades respecta, suscitaron críticas y por consiguiente el abandono de la

práctica.(1)

En el siglo XIX algunos autores habían propuesto la implantación de material como oro,

porcelana, marfil, en forma de raíces dentales dentro de alveolos creados

artificialmente.(1)

Entre los años 60s y 70s el profesor Brânemark en Suecia, concebía un implante en

titanio, en forma de tornillo, que luego llamaría “fixture” (Fig. 1). Este implante se mostró

capaz de mantener una relación estrecha con el hueso, relación que el autor denomino

“osteointegración” (Fig. 2).(1)

Fig. 1. Sistema de implantes Branemark, de 7-20mm

(Tomado de Spiekermann, H.C. Atlas de Implantología: Masson S.A. 1995)1

II.1.2 CONCEPTO:

Según Spiekermann(1995), los implantes dentales son dispositivos destinados a crear ya

sea en el maxilar o en la mandíbula, soportes estables, resistentes, eficaces, no

iatrogénicos, durables, sobre los cuales se adapta una prótesis con el fin de devolverle al

paciente parcial o completamente desdentado, una función adecuada, un confort y una

estética compatible con su función social.

El implante dental es un elemento artificial puesto quirúrgicamente en lugar de un diente

ausente con el objetivo de servir como pilar de una prótesis o como una pieza dentaria

unitaria.(1)

Fig. 2. Componentes del implante Branemark (de abajo a arriba):

Implante, pilar prolongador, tornillo del pilar pro longador, cilindro

de oro, tornillo de oro.

(Tomado de Spiekermann, H.C. Atlas de Implantología: Masson S.A.

1995)1

II.1.3 TIPOS DE IMPLANTES:

Hoy en día tenemos 4 tipos de implantes definidos (Fig. 3):

• Los implantes endoóseos.

• Los implantes yuxtaóseos o sub periostios.

• Los implantes transóseos.

• Los implantes endodónticos.(1)

Implantes endoóseos

Actualmente son los más utilizados, han sido propuestos diferentes sistemas en el proceso

de su desarrollo. Su aspecto varía según las marcas. Se presentan normalmente con la

forma de tornillo, cilindros o láminas. (1)

Implantes Yuxtaóseos o subperiostios

Fueron introducidos en los años 40. Son elementos metálicos introducidos bajo la mucosa

y reposan contactando los maxilares o la mandíbula, estos son confeccionados en el

laboratorio de prótesis a partir de modelos del maxilar, en su mayoría son hecho con

aleaciones de cromo cobalto molibdeno, algunas veces recubiertos de carbono o de

cerámica. (1)

Fig. 3. Sistema de implantes


Implantes Transóseos

Están constituidos por una placa fija sobre la sínfisis mandibular y de dos a cuatro pilares

que atraviesan toda la espesura de la mandíbula y de la mucosa oral. El procedimiento se

asevero eficaz a largo término. Sin embargo, hay que notar que solo un numero

restringido de pacientes experimento esta técnica. Además, el abordaje quirúrgico es extra

bucal y la intervención se efectuaba bajo anestesia general. Se reporto un caso de

infección con fístula. Estos implantes, son empleados en cirugía maxilofacial pero son

muy poco indicados en implantología oral. (1)

Implantes endodónticos

Los implantes endodónticos representan una categoría particular de implantes. No son

destinados a reemplazar un diente ausente pero si para ayudar a un diente a tener más

soporte periodontal. Estos permiten aumentar la relación raíz/corona dándole mayor

estabilidad al diente. Estos son utilizados también en casos de fracturas radiculares. Son

fabricados en titanio, en una aleación cromo-cobalto-molibdeno (Vitallium) o en

cerámica.(1)

II.1.4 COMPONENTES DE UN IMPLANTE

Fig. 4. A. Componentes de un implante, de arriba

abajo: tornillo de oro, anillo de oro, perno o muñón,

implante.

(Tomado de Bernardes dons Neves, J. Implantodontia

Oral: Otimização da Estética uma abordagem dos

tecidos mole e duro: Medlee; 2001)2

Fig. 4. B. Componentes de un implante instalados.

(Tomado de Bernardes dons Neves, J. Implantodontia

Oral: Otimização da Estética uma abordagem dos

tecidos mole e duro:

Medlee; 2001)2

II.1.5 IMPLANTES EN LA ACTUALIDAD

El proceso biológico de la oseointegración o aposición de matriz ósea calcificada sobre la

superficie de un material sintético (Fig. 5), implantado mediante técnicas específicas de

cirugía, constituye uno de los descubrimientos más importantes de la odontología clínica

del siglo XX. Aunque existan todavía temas incomprendidos, en lo que se refiere

principalmente a la bioquímica de la formación ósea, respuesta celular y mecanismos

reguladores de neoformación-reabsorción ósea, los resultados de investigaciones de

laboratorio y estudios longitudinales en seres humanos recomiendan la posibilidad de su

utilización clínica. (3,4)

Fig. 5. Implante metálico rosqueado

Recubierto por hidroxiapatita

(Tomado de Cicero DinatoJ, Daubt Polido W. Implantes Oseointegrados: Artes Médicas; 2003)5

Investigaciones de laboratorio con cultivo de células in vitro en superficies metálicas y

cerámicas, indican resultados significativamente positivos en adhesividad celular y

respuesta de depósito de matriz orgánica por las células de fenotipo osteobástico (proteína

colágena calcificable, tipo I y II), lo que proporcionó significativas diferencias

porcentuales en contacto hueso-implante entre superficies texturizadas y superficies

lisas.(5,6)

Didácticamente podemos clasificar las superficies de los implantes oseointegrados en tres

grupos de acuerdo con sus características topográficas, resultantes de la utilización o no

de procesos específicos de texturización (Fig. 6). Los procesos de texturización de

superficies metálicas que más se aplican actualmente en metalurgia se dividen en

electroquímicos, químicos y mecánicos, los dos últimos con una utilización mayor en

implantología.(5)

II.1.5.1 Superficie Lisa

Son aquellos implantes oseointegrados que reciben solamente el corte de la pieza metálica

durante el proceso de fabricación, macroscópicamente se asemeja al de una pieza

pulida.(3,5) Se comprobó que, a causa de los microsurcos superficiales de patrón regular

resultantes de este proceso de corte de la pieza metálica, los implantes no muestran una

característica de lisura superficial.(7) Estos surcos superficiales tienen extrema

importancia en los fenómenos celulares de adhesividad y producción de matriz proteica

del proceso de oseointegración. A pesar de la comprobación en microscopia electrónica,

el término superficie lisa continua internacionalmente aceptada en la literatura como el

más usual para describir tales superficies.(5)

II.1.5.2 Superficies rugosas y porosas – texturización de superficie

El término “texturización” para este tema se refiere a cualquier tratamiento realizado con

la intención de modificar la estructura superficial de un implante procedente del corte de

un bloque metálico.(8)

Los procesos de texturización de superficie de implantes oseointegrados pueden

clasificarse en dos grandes grupos: procesos de adición y de substracción superficial.(5)

Los procesos de texturización superficial por adición a la superficie de los implantes

metálicos que más se utilizan actualmente pueden generar dos tipos distintos de

superficies: rugosas o porosas. La diferencia entre ambas se refiere al material, sea con

tratamiento por chorro o sinterizado en la superficie del implante, dependiendo del

proceso utilizado. En general, una superficie porosa se obtiene mediante la manipulación

de partículas de óxidos de tamaños mayores (44 a 150 mm) y con formatos específicos

(esferas) que generan un recubrimiento con mayor espesor (hasta 3000 mm).(5) Las

superficies rugosas se confeccionan con un promedio de espesor de 10 a 40 mm para el

titanio y de 50 a 70 mm para la hidroxiapatita.(8)

II.1.6 TIPOS DE TRATAMIENTO DE SUPERFICIE

Como se mencionó en el enunciado anterior, existen dos procesos de tratamiento de

superficie en la actualidad, proceso de adición y de substracción superficial.

El proceso de texturización superficial por adición más comúnmente utilizado por los

fabricantes de implantes dentales es el de spray de plasma, realizado con partículas de

titanio o de hidroxiapatita. En este proceso se usa básicamente un dispositivo de

aceleración de partículas acoplado a una fuente especial de calor. Partículas minúsculas

de polvo del material elegido se expelen a velocidad ultrasónica y pasan a través de una

fuente de calor generada por la ionización de gases por medio de una corriente eléctrica.

Se calientan a altas temperaturas, de 20 000 hasta 30 000°C de acuerdo a la técnica

adoptada, durante nano segundos.(5,8,9) Después de adquirir velocidad, las partículas

intensamente calentadas chocan contra la superficie del implante y se solidifican

instantáneamente, provocando su deformación definitiva y la consiguiente incorporación

a la superficie. Los implantes que utilizan esta técnica tienen generalmente una capa

superficial texturizada de 50 a 150 mm de espesor, con una rugosidad promedio de 1.82

mm para los recubrimientos con titanio y de 1.59 a 2.94 mm para los recubrimientos con

hidroxiapatita.(7)

En el caso de la técnica de spray de plasma de titanio, esta nueva capa metálica se oxida

inmediatamente después de la incorporación, mediante chorro, de titanio sobre la

superficie del implante, obteniéndose las mismas características de los óxidos

superficiales de los implantes sin texturización de superficie.(5,8,10)

En la texturización superficial por substracción, es posible obtener sólo un tipo de

superficie rugosa. Existen diversas técnicas aplicadas exclusivas por los fabricantes de

sistemas de implantes. Entre las que más se aplican: el chorro de partículas, el ataque

ácido y más reciente el corte del metal con láser. (5,8,10)

Fig. 6. Representación gráfica de los tres tipos de superficies de implantes oseointegrados


II.1.6 CLAVES PARA EL ÉXITO EN IMPLANTOLOGÍA

1. Minimizar el riesgo de infección

o Preparación prudente y desinfección de la cara del paciente

o Técnicas de estériles en la sala de cirugía

o Instrumental siempre esterilizado

o Tratamiento antibiótico (2)

2. Minimizar la injuria tisular

o Técnica quirúrgica atraumática

o Brocas nuevas

o Control de la velocidad de rotación

o Adecuada irrigación (2)

3. Evitar la contaminación de la superficie del implante

o Evitar la contaminación de los materiales de titanio con otros metales

o Usar instrumentos de titanio para manipular los implantes

o Mantener las técnicas estériles

o No tocar los implantes con guantes, pinzas o cualquier otro material que no

sea de titanio. (2)

II.2 PLANEAMIENTO PROTÉTICO PARA LA COLOCACIÓN DE

IMPLANTES

Los objetivos primordiales de la odontología es restituir función, estética, fonética,

confort y sobretodo salud bucal en un paciente. Por ende, en la odontología tradicional,

cuan mas desdentado sea un paciente más difícil será alcanzar, plenamente, dichos

objetivos. La implantología propiciada a partir de la técnica de osteointegración, pudo

combatir dicho problema. Los avances científicos y tecnológicos en esa área conducen a

resultados cada vez más satisfactorios, tanto para el profesional como para el paciente

edéntulo.

La necesidad de un tratamiento odontológico asociado a implantes ha ido en aumento

debido a varios factores, entre los cuales podemos citar tres:

1. Aumento en la calidad de vida y de expectativa de la población

2. Pérdida dental asociada a la edad, sea por caries o por enfermedad periodontal

3. Consecuencias del Edentulismo (reabsorción ósea)

Por tanto la presencia de elementos dentales es de vital importancia tanto para el

desenvolvimiento del paciente como para el estímulo óseo. También los tercios faciales

sufren consecuencias perjudiciales por la pérdida dental, como apariencia prognática,

disminución del ángulo labial, adelgazamiento de labios, profundización del surco naso-

labial, entre otras.(2)

II.2.1 INDICACIONES

• Ausencia unitaria de un diente

• Ausencia parcial de un diente

• Ausencia total de dientes

• Pacientes con deficiente control de la musculatura oral

• Falsa expectativa por parte del paciente hacia la prótesis total (1,2,11)

II.2.2 SELECCIÓN DEL PACIENTE

Para llevar a cabo algún con implantes, debemos estar seguros si estos tendrán un buen

pronóstico. Para ello debemos seleccionar el paciente adecuado, muchos serán los

candidatos a recibir el tratamiento, pero no todos reúnen las condiciones adecuadas para

un satisfactorio tratamiento.

II.2.2.1 Evaluación médica

El profesional debe ser consciente si el paciente presenta alguna enfermedad que

perjudicara la evolución del tratamiento. De ser así deberá ser derivado al especialista

conveniente para una evaluación más exhaustiva. Diabetes, osteoporosis y varias

dolencias cardiacas significan preocupación para el profesional ha realizar el tratamiento

con implantes.

El riesgo quirúrgico, relacionado a factores endógenos, puede ser minimizado a través de

una correcta anamnesis, aplicación de un cuestionario para evaluación del estado de salud

del paciente, evaluación médica pertinente y solicitando exámenes auxiliares.(1,11,13)

Entre las enfermedades que podrían complicar un tratamiento a base de implantes

tenemos:

• Enfermedades cardiovasculares

Todo paciente con alguna enfermedad cardiovascular debe ser evaluado por el

médico previo a la cirugía, ya que pueden sufrir de alguna descompensación

durante la intervención.(1,2, 12, 14)

• Disturbios endocrinológicos

Los pacientes diabéticos presentan un alto riesgo de complicaciones durante todo

el procedimiento. Entre las más frecuentes tenemos problemas con la cicatrización

y problemas de infecciones.(2,11,12)

• Insuficiencia renal crónica

Los pacientes con insuficiencia renal crónica presentan alta prevalencia de

dolencias clínicas coexistentes, tales como hipertensión, anemia y anormalidades

electrolíticas y metabólicas. Estos pacientes presentan, también, problemas de

cicatrización en heridas quirúrgicas.(2, 12, 14)

• Disturbios respiratorios

Pacientes asmáticos, ya que son propensos a desencadenar ataques en situaciones

con alto rango de stress.(2)

• Enfermedades sistémicas

El tratamiento no es indicado en pacientes con enfermedades sistémicas como

cáncer y SIDA, debido a la deficiencia de los mecanismos inmunológicos de

defensa los riesgos de infecciones aumentan.(2,11, 14)

• Problemas neurológicos

Los pacientes con problemas neurológicos deber ser evaluados exhaustivamente

previo al tratamiento, debido a que el stress quirúrgico puede desencadenar

trastornos que el paciente conlleva.(2)

• Enfermedades sanguíneas

Todo paciente que presente trastornos en la coagulación es un riesgo para el

procedimiento quirúrgico, se deberá pedir exámenes de laboratorio antes de

realizar proceder con el tratamiento.(2, 11, 14)

• Osteoporosis

Estudios demuestran que la osteoporosis puede afectar la consolidación del tejido

óseo alrededor de los implantes, especialmente en el hueso esponjoso.(2, 11, 15)

Cabe mencionar que también pacientes fumadores, adictos al alcohol y drogas no son

buenos candidatos para el procedimiento debido a los trastornos inmunológicos, que estos

hábitos, acarrean.(2, 11, 14)

II.2.3 EXAMEN CLÍNICO

Para que sea más eficiente y exhaustivo, el examen clínico consta de dos partes, examen

intraoral y examen extraoral.

II.2.3.1 Examen extraoral

Debemos observar a través de la palpación e inspección visual:

• La simetría facial

• Dimensión vertical oclusal

• Línea de la sonrisa

• Palpación de los músculos masticatorios y ganglios linfáticos

• Movimientos mandibulares

• ATM (2,5)

II.2.3.2 Examen intraoral

• Caries dental

• Patrón de desgaste oclusal

• Prótesis o restauraciones

• Dolencias pulpares

• Movilidad dental

• Dientes fracturados

• Hábitos oclusales

• Distancia intermaxilar

• Posición y alineamiento dental (2,5)

II.2.4 EXAMEN RADIOGRÁFICO

El objetivo del examen radiográfico es el de proveer de imágenes de diagnóstico

confiables sobre la zona que será tratada como también de las demás zonas circundantes.

Los exámenes radiográficos son exámenes complementarios importantes para la

evaluación de cantidad y calidad de tejido óseo, evidenciar alguna patología, presencia de

raíces residuales, remanentes dentarios, etc. garantizando así un buen pronóstico.(5)

Los tipos de radiografías más utilizados en implantología son: radiografías periapicales,

radiografía panorámica, tomografías convencionales y tomografías computarizadas. (2)

II.2.4.1 Periapicales

Las radiografías periapicales son las más utilizadas en odontología, principalmente por su

bajo costo y simplicidad en equipos necesarios para su ejecución. Son las que presentan

mayor nitidez de detalle y una pequeña distorsión del tamaño real. Son las primeras en ser

ejecutadas junto con la radiografía panorámica.(2,5,14)

II.2.4.2 Panorámica

La radiografía panorámica nos muestra una visión generalizada de los dientes, maxilares

y regiones adyacentes, como fosas nasales, senos maxilares, cavidades articulares, etc.

Como muestra una imagen detallada tanto horizontal como vertical, nos permite observar

la disposición de los implantes antes de ser insertados (2,5,14)

II.2.4.3 Radiografía Oclusal

La radiografía oclusal posee indicaciones bastante limitadas en implantología. Debido a la

superposición de las estructuras, esta técnica tiene la capacidad de demostrar solamente el

mayor espesor óseo existente de la mandíbula, fallando en la visualización de los

diferentes espesores e inclinaciones a lo largo del proceso alveolar. Una de las

indicaciones de la radiografía oclusal es la evaluación de la distancia horizontal entre el

reborde anterior del foramen mentoniano y los caninos o premolares inferiores, cuando

hay necesidad de colocar un implante en esta región, aprovechando la altura ósea hasta la

base de la mandíbula.(2,5,14)

II.2.4.4 Radiografía Lateral

La radiografía lateral permite una evaluación de los espesores óseos en las regiones

anteriores de la maxila y de la mandíbula, siendo utilizada para la evaluación

preoperatoria de los implantes en estas áreas. Sin embargo, no tiene la capacidad de

demostrar pequeñas variaciones en los espesores óseos.

La visualización de la relación maxilo-mandíbular es una de las grandes indicaciones de

esta técnica y, siempre que sea posible, tal incidencia debe realizarse en el caso de

pacientes edéntulos, con las prótesis en posición para una correcta visualización.(2,5,14)

II.2.4.5 Tomografía convencional

Es un examen ligeramente más barato que la tomografía computarizada y con menor

exposición a los rayos X (Fig. 7). En general se indica en áreas edéntulas localizadas

como es el caso de los elementos unitarios, o en pequeñas áreas parcialmente edéntulas.

Los cortes tomográficos pueden estar asociados a la guía radiográfica como, por ejemplo,

los tubos metálicos que servirán también de guías quirúrgicas.(2,5,14)

II.2.4.6 Tomografía computarizada

El posicionamiento correcto de los implantes requiere un conocimiento detallado de la

zona a trabajar, densidad de tejido óseo, calidad, extensión, distancias, etc. (Fig. 8) Este

es un examen más completo y detallado que proporcionara imágenes fidedignas de la

anatomía de la zona edéntula a ser intervenida.(2,5,14)

Fig. 7: Reconstrucción oblicua de la mandíbula mostrando el trayecto del canal dentario

inferior (I), cámara pulpar (CP) y canal radicular (CR) de las piezas 43 y 42.

(Tomado de Bernardes dons Neves, J. Implantodontia Oral: Otimização da Estética uma

abordagem dos tecidos mole e duro: Medlee; 2001)2

Fig. 8. A: Reconstucción 3D frontal de una mandíbula, mostrando los orificos mentonianos de ambos

lados.

Fig. 8. B: Reconstrucción 3D Lateral misma mandíbula.

(Tomado de Bernardes dons Neves, J. Implantodontia Oral: Otimização da Estética uma abordagem

dos tecidos mole e duro: Medlee; 2001)2

II.2.5 MODELOS DE ESTUDIO

El modelo de estudio es importante en la implantología, pues a través de él, el profesional

podrá evaluar la condición ósea, dentaria y oclusal del paciente (Fig. 9).

Con los modelos de estudio en manos, el profesional podrá evaluar las condiciones de los

dientes remanentes: número, distribución en el arco, forma de los dientes, señales de

desgaste, etc. Así mismo podrá tener una imagen de en donde colocar los implantes y cuál

será el resultado final.(1,2,5,12,13)

Fig. 9: Modelos de estudio

montados en articulador semi-

ajustable.

(Tomado de Matos, D. Manual

de Prótesis sobre Implantes:

Artes Médicas; 2007)16

II.2.5.1 Encerado de diagnóstico

El encerado de diagnóstico se podrá realizar de dos formas: encerado progresivo capa por

capa o encerado con dientes de stock.(1,2,5,12,13)

Es muy importante evaluar la oclusión del paciente antes de colocar los implantes (Fig.

10). Una transferencia con arco facial, junto con los registros oclusales excéntricos y

céntricos, ayuda a montar los modelos en un articulador semi-ajustable.(1,2,5,12,13)

Fig. 10: Encerado de Diagnóstico, después de haber evaluado el espacio disponible.

(Tomado de Matos, D. Manual de Prótesis sobre Implantes: Artes Médicas; 2007)16

II.2.6 GUÍA QUIRÚRGICA

La guía quirúrgica (Fig. 11) es de gran ayuda para el posicionamiento de los implantes

durante su inserción. Ella ofrece una correcta posición y angulación de los implantes,

facilitando los procedimientos protésicos y permitiendo una mayor axialidad en las

fuerzas aplicadas a los cilindros, con excelentes resultados para el paciente.(2,5,12,13)

La guía es particularmente indicada en situaciones donde, debido a exigencias protésicas,

existen pocas alternativas para la localización del implante y cuando el examen

radiográfico indica que no existe una topografía ósea adecuada en la región o sitio

ideal.(2,5)

Según Cowan, la necesidad de una serie de cuidados que deber ser tomados en el

planeamiento, visualizando los mejores sitios y angulaciones para los implantes. Según él

las indicaciones para la guía quirúrgica son:

• En casos difíciles de arcos complejos con múltiples cilindros

• En pacientes parcialmente desdentados, donde el alineamiento es difícil

• En casos de extremidades distales, donde comprometa estructuras anatómicas

(seno maxilar, nervio dentario inferior, etc.) de gran importancia

• Como ayuda en el diagnóstico para guía radiográfica

La guía debe ser transparente (Fig. 12), aséptica y poder ser confeccionada en acrílico

auto o termocurado. Deberá ser obtenida a través del encerado de diagnóstico, previo

montaje en un articulador semi-ajustable, así se obtendrá una estabilidad en boca durante

la fase quirúrgica. La altura deberá ser suficiente para recibir, apoyar y orientar en

contraángulo (Fig. 13-14)(2,5,12,13)

Fig. 11: Guía obtenida a partir de la

impresión de silicona pesada sobre

el encerado y dientes adyacentes.

(Tomado de Matos, D. Manual de

Prótesis sobre Implantes: Artes

Médicas; 2007)16

Fig. 12: Realización de las perforaciones en la guía para la posición ideal.

(Tomado de Matos, D. Manual de Prótesis sobre Implantes: Artes Médicas; 2007)16

Fig. 13: Fase quirúrgica

orientada por la guía quirúrgica.




Fig. 14: Implantes instalados.




II.2.7 GUÍA RADIOGRÁFICA

El examen radiográfico panorámico es esencial para el planeamiento de los implantes,

pues, además de mostrar evidencias de raíces retenidas u otras patologías, mostrará

potencial altura de los maxilares. Un tipo de examen más preciso con relación al análisis

de dimensión de estructuras es la tomografía computarizada. Esta permite la obtención de

una seria de imágenes y las que nos interesan están en los cortes axiales donde se

determina la altura y el espesor de los maxilares.(16)

Para evaluar la posición ideal de los futuros implantes es necesario algún tipo de

marcador para identificar la disponibilidad ósea en el lugar exacto planeado. Se puede

confeccionar una guía radiográfica únicamente para esta función o usando la propia guía

quirúrgica modificándola (Fig. 15). Como en los marcadores, en general, son usados

artefactos metálicos o gutapercha. Debido a la interferencia en las tomografías

computarizadas y mayor practicidad, la gutapercha es el material elegido (Fig.16).(16)

Fig. 15. Marcadores metálicos en placa

plástica (Guía quirúrgica)


Prótesis sobre Implantes: Artes Médicas;

2007)16

Fig. 16. Imagen de los marcadores

metálicos presentes en la radiografía

panorámica en la futura posición de

los implantes


Prótesis sobre Implantes: Artes

Médicas; 2007)16

II.2.8 GUÍAS AUXILIARES PARA INSTALACIÓN DE IMPLAN TES

Varios componentes sirven como guía para la inserción de un implante, estas están

disponibles en tres tipos: sonda milimetrada, banderillas y bandera larga, con un diámetro

de 2 a 3 mm (Fig. 17).(2,17)

La sonda milimetrada permite una imagen final de la restauración protésica. Esta es

insertada después de una perforación de 2 a 3 mm proporcionando una idea precisa de la

posición y angulación del implante a ser insertado, así como también la posición y

angulación de la prótesis sobre implantes.(2,17)

Las banderas sirven como guías quirúrgicas para la instalación del implante con una

distancia mínima de 7 mm entre un implante y otro. Las banderas más cortas son

utilizadas como guía para un espacio mínimo entre dos implantes, en cuanto a las

banderas más largas son utilizadas para inserción de dos implantes, soportando una

tercera unidad de prótesis parcial fija como un póntico.(2,17)

Una óptima angulación y posicionamiento son claves en el éxito de la implantología. Las

posiciones de los implantes influyen en la estética, la biomecánica, la fonética y deben

facilitar la higiene de las prótesis.(2,17)

Fig. 17: Guías auxiliares de Palacci.

De izquierda a derecha: sonda milimetrada, banderilla y bandera larga.

(Tomado de Bernardes dons Neves, J. Implantodontia Oral:

Otimização da Estética uma abordagem dos tecidos mole e duro: Medlee; 2001)2

II.2.8 POSICIÓN DEL IMPLANTE

Las necesidades de una inserción precisa del implante varía de acuerdo con cada caso.

Por ejemplo, en mandíbulas, la necesidad de precisión es apenas en dirección vestíbulo-

lingual.(5)

La precisión crece en pacientes parcialmente edéntulos de acuerdo con el tratamiento y

con la posición de los dientes vecinos y antagonistas. La posición ideal es más cautelosa,

cuando se trata de reposicionar un diente unitario, principalmente en la maxila, donde una

mala posición puede desorganizar todo el resultado del tratamiento planeado.(1,3,5)

En el comienzo de la aplicación de los implantes la selección de su posición era hecha

bajo consideraciones puramente quirúrgicas, eligiéndose las áreas con mayor cantidad de

hueso. Eso dificultaba mucho la fase protésica y culminaba con unos resultados

insatisfactorios desde el punto de vista estético y funcional.(1,3,5)

Con relación a la posición vertical de los implantes se precede según recomendaciones

del fabricante. En general se sigue la orientación de posicionar la cabeza del implante 2 a

4 mm apicalmente a la línea de la encía marginal, para obtener un buen perfil de

emergencia de las futuras coronas protésicas.(1,3,5)

En cuanto a la posición en el plano horizontal, la determinación es dada por la guía

quirúrgica. No obstante debemos recordar que la distancia mínima entre múltiples

implantes debe ser de aproximadamente 3 mm a 7 mm entre el centro de los implantes de

diámetro o plataforma normal y estrecha, y de 8 mm a 9 mm para implantes de mayor

diámetro. En el caso de los implantes unitarios, la distancia mínima entre la porción

cervical de las coronas de los dientes adyacentes al espacio protésico deberá ser de 7 mm,

así como la distancia entre las raíces y entre los ápices de los dientes. esto se debe al

hecho de que el implante convencional tiene 3,75 mm de diámetro en la porción de la

rosca y de 4,1 mm de diámetro en la cabeza, justo debajo del hexágono externo que

representa su parte más ancha. Sabiendo que necesitamos, por lo menos, 1,5 mm de

espesor de la cresta ósea entre el implante y el diente, tendremos para un implante

unitario las siguientes distancias mínimas:

• 1,5 mm de lado mesial

• 1,5 mm de lado distal

• 4,1 mm correspondiente a la cabeza del implante (1,3,5)

Sumando estos valores tendremos una distancia mínima de aproximadamente 7 mm para

un implante unitario puesto entre dos dientes. Incluso el implante de plataforma estrecha

presenta 3,25 mm en el diámetro de la rosca y 3,5 mm en la porción de la cabeza, lo que

significa una ganancia de 0,5 mm con relación al diámetro convencional que puede

ayudar en los casos de espacios limitados.(1,3,5)

Son frecuentes los casos en los que se consigue un espacio suficiente para la corona

clínica entre dos dientes a través de la Ortodoncia, pero el mismo espacio no existe entre

las raíces, dificultando el tratamiento con implantes. Estos hechos pueden evitarse

discutiendo previamente con el ortodoncista si es posible hacer movimiento de cuerpo

con los dientes en cuestión. Tales recomendaciones tienen como objetivo mantener entre

el diente y el implante, o entre el implante y el implante una cresta ósea de espesor

mínima (1,5 mm) que no sufra reabsorción, manteniendo una estructura ósea estable

alrededor de los implantes en función, con forma de arcos cóncavos definidos y las

papilas correspondientes.(1,3,5)

II.2.9 NÚMERO DE IMPLANTES

Con excepción del desdentado total, no hay una regla definida y comprobada respecto a la

indicación de número de implantes que deben ser usados para un determinado número de

dientes. Existen algunas variables que influyen en cualquier planeamiento con implantes,

y que deben ser consideradas en los casos de desdentados parciales y desdentados totales:

• Largo y diámetro de los implantes utilizados

• Disposición de los implantes utilizados

• Tamaño del espacio protésico

• Densidad del hueso receptor

• Localización de la prótesis

• Brazo de palanca

• Potencia muscular

• Tipo de antagonista

• Parafunción (5)

Todos estos factores tienen que ser evaluados en cada caso, y el profesional necesita tener

buen sentido para hacer un planeamiento cuidadoso y decidir cuántos serán los implantes

y en qué posición deberán estar.(5)

II.2.10 DESDENTADOS PARCIALES

De modo general se puede decir que en la mandíbula es posible utilizar un implante para

cada 2 dientes ausentes, o, 2 implantes por cada 3 dientes ausentes. Ya en el arco

superior, por ser de menor densidad, es más seguro acercar esta relación a 1:1, o sea, un

implante por diente ausente. Esta es solamente una conducta genérica, debiendo cada caso

clínico ser analizado de forma particular.(2,5)

II.2.10.1 Ausencia de una pieza dentaria

II.2.10.1.1 Sector anterior

Los incisivos laterales y centrales inferiores tienen, frecuentemente, un diámetro pequeño

en su porción cervical (Fig. 18). En estos casos es necesaria una cuidadosa medición del

espacio para verificar si existe un mínimo de 7mm. A veces es posible poner un implante

en espacios protésicos con 6 mm de ancho, pero en esta situación no hay margen de error

para la fase quirúrgica, y es alta la posibilidad de daño al periodonto adyacente (Fig.

19).(2,5)

Fig. 18. El espacio para el implante debe ser medido en la altura de la corona clínica y entre las

raíces (en la radiografía)

(Tomado de Cicero DinatoJ, Daubt Polido W. Implantes Oseointegrados: Artes Médicas;

2003)5

Fig. 19. Situación de alto riesgo con poco

margen de error.

(Tomado de Cicero DinatoJ, Daubt Polido W.

Implantes Oseointegrados: Artes Médicas;

2003)5

II.2.10.1.2 Sector posterior:

En el sector posterior, a pesar de faltar solamente un diente, el espacio protésico podrá ser

muy grande para un solo implante. Por ejemplo, en la ausencia de un molar cuyo espacio

protésico tenga 12 mm de largo, es más indicado utilizar un implante de diámetro ancho

(Fig. 20), o 2 implantes de diámetro normal, dispuestos en los ángulos mesiolingual y

distovestibular, o mesiovestibular y distolingual, nunca alineados en el centro.(2,5)

Fig. 20. Espacios protésicos mayores, deberán recibir

implantes de diámetros mayores


2003)5

II.2.10.2. Ausencia de dos piezas dentarias

Para 2 piezas dentarias ausentes lo ideal son 2 implantes, siempre y cuando el espacio

protésico tenga de 14 a 17 mm. Cuando este espacio tiene de 18 a 20 mm se recomienda

colocar 2 implantes de diámetro ancho. En casos de espacios mayores, de 21mm a más, se

recomienda el uso de 3 implantes de diámetro normal (Fig. 21-25).(2,5)

Fig. 21. Dependiendo del espacio protésico se podrá elegir un implante de mayor diámetro


2003)5

Fig. 22. Ejemplo de las medidas del espacio

protésico mínimo para colocar 2 implantes de menor diámetro


Fig. 23. Espacios protésicos entre 14-17mm pueden ser

resueltos con implantes te diámetro convencionales


Fig. 24. Espacios protésicos mayores

debrán recibir implantes de mayor diámetro (Tomado de Cicero DinatoJ, Daubt Polido W. Implantes

Oseointegrados: Artes Médicas; 2003)5

Fig. 25. Espacios protésicos mayores de 21mm

deberán recibir 3 implantes


II.2.10.3 Ausencia de tres piezas dentarias

Para 3 elementos ausentes se pueden utilizar 2 implantes, cuando el espacio protésico sea

igual o menor a 20 mm. Si fuera mayor se recomienda el uso de 3 implantes.

Se deben observar las variables largo y calidad del hueso receptor. Las técnicas de

injertos óseos pueden crear condiciones ideales para la resolución con implantes. Por lo

tanto, en la insuficiencia de espesor y/o altura, el caso podrá ser previamente tratado para

obtenerse las condiciones ideales para la colocación de los implantes (Fig. 26-28).(2,5)

Fig. 26. Los incisivos inferiores presentan un

diámetro cervical pequeño, por lo que se

utilizarán 2 implantes.

(Tomado de Cicero DinatoJ, Daubt Polido

W. Implantes Oseointegrados: Artes

Médicas; 2003)5

Fig. 27. Los incisivos superiores presentan

un diámetro cervical mayor, en

espacios protésicos mayores a 21mm

podemos utilizar 3 implantes.



Médicas; 2003)5

Fig. 28. En espacios protésicos menores a

20mm incluso en área posterior sólo se podrá

utilizar 2 implantes.



Médicas; 2003)5

II.2.10.4 Ausencia de cuatro piezas dentarias

Podrá ser solucionada con 3 implantes si el espacio protésico es menor o igual a 28 mm.

En un espacio mayor, se recomienda utilizar 3 implantes de diámetro ancho o 4 implantes

de diámetro normal, dependiendo de la altura y del ancho del hueso disponible, y de la

presencia o no de estructuras nobles (Fig. 29-31).(2,5)

Fig. 29. Para espacios protésicos mayores a

28mm y alta demanda estética, pueden ser

solucionados con 4 implantes, 2 de diámetro

convencional para dientes de diámetro

cervical mayor y 2 de menor diámetro para

dientes de diámetro cervical menor.



Médicas; 2003)5


28mm serán solucionados con 3 implantes.



2003)5


20mm solo caben 2 implantes que se ubicarán

en las extremidades del puente.


Implantes Oseointegrados: Artes

Médicas;2003)5

II.2.10.5 Ausencia de cinco o seis piezas dentarias

Si el espacio protésico tiene hasta 30 mm con ausencia de 4 incisivos y un canino, el caso

podrá ser resuelto con 3 implantes de diámetro convencional. Si el espacio protésico tiene

entre 30 y 35 mm se puede usar 4 implantes. En espacios mayores a 35 mm se puede

utilizar implantes de mayor diámetro para los dientes mayores e implantes de diámetro

convencional para los dientes menores. Esta orientación intenta buscar siempre el mayor

soporte óseo posible, sin perjudicar la estética y la función (Fig. 32-34).(2,5)

Fig. 32. En espacios protésicos de 30mm se

usará 3 implantes de diámetro convencional.

En espacios de 30 a 35mm, 4 implantes

convencionales. En espacios mayores a

35mm se utilizarán 4 o 5 implantes de

diámetro combinado.


W. Implantes Oseointegrados. 2003:16)5

Fig. 33. Generalmente en áreas postero-

superiores de debe intentar utilizar siempre

la mayor longitud y diámetro posible.



Médicas; 2003)5

Fig. 34. En casos de poca altura donde no es

posible utilizar implantes de mayor diámetro,

se podrá utilizar 1 implante por diente.



2003)5

II.2.11 DESDENTADOS TOTALES

II.2.11.1 Protocolo Branemark

El protocolo Branemark consiste en la rehabilitación inferior de pacientes desdentados

totales de larga data, en los cuales, por no contar con una buena disponibilidad ósea en la

zona posterior de la mandíbula, son instalados cuatro, cinco o seis implantes entre ambos

agujeros mentonianos.(13)

Los implantes son matenidos en reposo por un periodo de cuatro meses, los implantes

eran ferulizados en forma rígida junto con piezas fundidas adheridas a pilares de

implantes con tornillos de retención.(13)

II.2.11.2 Prótesis Implanto Asistida

Se ha demostrado a través de estudios longitudinales, en el área del mentón y en la región

anterior de premolares superiores, que de 4 a 6 implantes son suficientes para soportar

una prótesis fija atornillada de molar a molar con 15 a 20 mm del área de póntico en

extensión bilateral.(17,18) Tal situación se mantiene estable durante largos períodos sin

perjuicio del soporte óseo. Además de esto, son varios los trabajos que demuestran

aumento en la densidad del hueso que envuelve los implantes que soportan este tipo de

planeamiento protético.(5)

Para la zona posterior, al poner los implantes en estas posiciones la mecánica es

completamente diferente, y no hay estudios longitudinales que puedan indicar si el

comportamiento de los implantes en esta disposición sería a aquel estudiado en las

prótesis tipo protocolo de Branemark. En estos casos es más adecuado segmentar la

prótesis en 3 partes separadas, permitiendo la colocación de los segundos molares y

dando libertad para la deflexión de la mandíbula en el movimiento de apertura.(5)

II.2.11.3 Reabsorción de los huesos maxilares

Además de dificultar la colocación de implantes, la reabsorción del hueso alveolar

provoca otra cuestión importante a tener en cuenta en el planeamiento de los implantes:

influye en la relación del arco superior con el inferior, en la posición de las coronas

protéticas y en la dirección de las cargas masticatorias. La pérdida ósea a medida que

avanza provoca un cambio significativo de tamaño del maxilar en relación con la

mandíbula. O sea, hay una disminución del maxilar mientras ocurre aumento en la

mandíbula. Tal condición provoca una relación entre el arco superior y el arco inferior

semejante a aquella de la mordida cruzada posterior, que influye en la posición y

consecuentemente en la biomecánica de los implantes.(5,13)

II.2.11.4 Sobredentaduras

Existen situaciones en que el desdentado total presenta reborde óseo con altura y espesos

adecuados para la colocación de implantes suficientes para soportar una prótesis fija; no

obstante, sin condiciones de ofrecer soporte a los tejidos faciales. En estos casos, la

prótesis fija tipo protocolo de primer molar a primer molar, aunque resuelva la parte

funcional, es insatisfactoria estéticamente. En general los pacientes se quedan con aspecto

envejecido, con los surcos nasolabial y geniano acentuados. La pérdida de tejidos duros y

blandos se presentan con tal extensión que son necesarios no solamente dientes, sino

también la reposición del reborde obtenido por la base de la dentadura convencional, lo

que auxilia al devolver el contorno adecuado a los labios y al resto de la cara. En los

mismos casos, la prótesis total resuelve bien la parte estética, pero sin un resultado

funcional, pues no hay estabilidad debido a la falta de reborde. El problema puede ser

solucionado con la colocación de algunos implantes y de un sistema de retención. Los

sistemas más comunes son del tipo barra/clips, o attachment círculo, que van a dar

estabilidad a la prótesis total, que caracteriza lo que se conoce como sobredentadura.(3,5,13)

Es la indicación más común, pues la disminución gradual del reborde alveolar y del hueso

basal complica mucho el resultado funcional de la dentadura. La colocación de 2

implantes en el mentón garantiza la retención y la estabilidad suficientes. Si se utiliza un

sistema de retención barra/clip, los implantes deberán estar separados por una distancia de

aproximadamente 20 mm y los clips apoyados sobre un segmento de la barra paralelo al

eje de rotación de la prótesis.(3,5,13)

II.2.12 ESQUEMA Y SUPERFICIES OCLUSALES

Según Mish y Bidez(19), lo ideal sería el desarrollo de un esquema oclusal capaz de

minimizar los factores de riesgo y posibilitar que la restauración funcionara en armonía

con el sistema estomatognático. Un esquema oclusal deficiente aumentaría la magnitud de

las fuerzas e intensificaría las tensiones en el reborde alveolar, causando el fracaso de la

prótesis.(3,5,13)

En ese momento, el buen sentido del profesional debe prevalecer para que se mantenga el

equilibrio de todo el sistema, definiendo aspectos como posición de trabajo a utilizarse,

libertad en los movimientos laterales y protrusivos, forma y contornos adecuados y

mantenimiento de la dimensión vertical oclusal.(3,5,13)

Fue aceptada la idea de evitar superficies oclusales metálicas o de cerámicas como de

importancia crítica. Cuando el concepto de la oseointegración fue introducido, uno de los

factores básicos en la restauración de implantes fue que estos deberían ser protegidos del

impacto de la función o parafunción oclusal.(13) La necesidad permanente de proteger el

implante del trauma oclusal y de simular el efecto amortiguador del ligamento periodontal

de los dientes naturales fue la base del diseño que obtendría éxito con los sistemas de

implantes dentales(5,13)

La justificación para esa idea era que las superficies oclusales en acrílico amortiguarían

las fuerzas de la masticación, lo que causaría una carga fisiológica en la interface hueso-

implante, y la superficie cerámica transmitía mucha fuerza al implante anquilosado y

podría causar el desgaste por fricción de los dientes antagonistas. Actualmente no se ha

revelado ninguna diferencia en relación con el tejido óseo con superficies oclusales

cerámicas o acrílicas.(20)

La configuración oclusal y el ángulo de las cúspides de prótesis implanto asistidas tienen

gran influencia en la transmisión de las fuerzas al hueso, pudiendo dictar el éxito o el

fracaso del sistema. Para Kaukinen, Edge y Lang(21), las inclinaciones cuspideas deberían

reducirse, la anatomía oclusal ser poco profunda y los surcos y las fosas amplias.(5)

En la elección de un material para la reconstrucción oclusal, se debe considerar la

estética, la fuerza de impacto, la carga estática, la eficacia masticatoria, la fractura, la

posibilidad de desgaste, las exigencias del espacio intermaxilar, la precisión de las

estructuras fundidas y la facilidad de reparación.(19-24)

II.2.13 PILARES PROTÉSICOS

Los pilares protésicos o también llamados abutments son elementos que se atornillan

sobre los implantes. Existen 2 maneras de utilizarlos:

• Sobre los pilares se coloca la restauración protésica, funcionando como una

mesoestructura, donde la supraestructura puede ser cementada o atornillada.

• Los pilares forman parte de la restauración protésica, funcionando así como una

supraestructura que se atornilla directamente a los implantes.(11,25)

Los pilares pueden ser maquinados (adaptación perfecta), maquinados y sobrecolados

(adaptación perfecta) y colados (adaptación dependiendo del técnico dental). Este último

suele ser más económico que los dos primeros.

La rehabilitación con implantes se divide en tres partes:

• Infraestructura: implante en sí.

• Mesoestructura: unión del implante a la prótesis. También se denomina abutment,

pilar o muñón.

• Supraestructura: prótesis propiamente dicha, es decir la reposición de la estructura

dentaria perdida.(11,25)

De acuerdo a como se decida realizar una rehabilitación protésica, se puede colocar o no

la mesoestructura o elemento de conexión. De esta manera se deduce que la prótesis sobre

implantes puede realizarse en:

• 1 pieza: supraestructura directamente atornillada al implante.

• 2 piezas: mesoestructura atornillada al implante y supraestructura atornillada o

cementada. (11,25)

Se aconseja la utilización de mesoestructuras en todas las rehabilitaciones sobre

implantes, debido que, al colocar pilares y sobre los mismos colocar la supraestructura,

existe otra unión que puede fallar antes de que se perjudique el implante. (11,25)

Pilar tipo UCLA

Fue desarrollado inicialmente por la empresa 3I Implant Innovations, y lleva este nombre

por ser la abreviatura de Universal Castable Long Abutment. (11,25)

Es un cilindro con un margen de 1mm que se atornilla al implante con un tornillo de oro o

titanio. Pueden ser maquinados (oro o titanio), o preformados (plástico); y cada uno de

estos pueden presentar o no hexágono. (11,25)

Pueden funcionar como meso o supraestructura y se utilizan para todo tipo de

restauración, ya sea unitaria o múltiple, cementada o atornillada, altura oclusal reducida,

problemas de angulación, poco margen de tejido blando, etc. (11,25)

El torque recomendado para ajustar los tornillos es de 20Nw para restauraciones múltiples

y 30Nw para restauraciones unitarias. Este sistema es útil para los tres tipos de

plataformas (estrecha, estándar y ancha). (11,25)

CeraOne (Nobel Biocare)

El pilar CeraOne permite construir restauraciones unitarias con excelentes cualidades

estéticas. Es un pilar de titanio con cuellos que van desde 1 a 5mm de altura que se fija al

implante mediante un tornillo de oro. (11,25)

Las paredes hexagonales del pilar impiden la rotación de la corona. Se selecciona el pilar

de manera que el cuello quede a nivel subgingival para optimizar el efecto estético. Por lo

tanto, se necesita como mínimo 3mm desde la plataforma del implante hasta el margen

gingival. (11,25)

CerAdapt (Nobel Biocare)

Es un pilar de óxido de aluminio que se ajusta al implante con un tornillo de oro. Si la

dirección del implante es correcta se coloca cerámica sobre el pilar obteniendo una

corona que se atornillará directamente sobre el implante. Si la dirección del implante es

incorrecta se talla el pilar y se cementa una corona cerámica pura. (11,25)

Se utiliza para restauraciones unitarias anteriores ya que tiene un hexágono interno que

actúa como sistema antirotacional. También puede ser utilizado en restauraciones

múltiples. El pilar un color A3 de VITA y se encuentra, únicamente, disponible para la

plataforma estándar. El tornillo del pilar se debe ajustar a 32Nw. (11,25)

Procera Abutments (Nobel Biocare)

Es un pilar personalizado maquinado, realizado por tecnología CAD/CAM en titanio,

alúmina o zirconio. (11,25)

Se utiliza para restauraciones unitarias y múltiples. Si la dirección del implante es

correcta se coloca cerámica sobre el pilar obteniendo una corona que se atornillará

directamente sobre el implante. si la dirección del implante es incorrecta se confecciona el

pilar y se cementa una corona cerámica pura. (11,25)

Se encuentra disponible para las distintas plataformas (estrecha, estándar y ancha). Es

pilar “ideal” por la exactitud de sus componentes maquinados y por su diseño

individualizado. (11,25)

Estándar

Es un cilindro de titanio de 3; 4; 5,5 y 7mm que se fija al implante mediante un tornillo de

titanio. Como supraestructura se utilizan anillos (oro, titanio o plástico), que se fijan en un

tornillo de oro. Estos anillos no tienen hexágono interno por lo que este sistema es

únicamente para restauraciones múltiples. (11,25)

El pilar estándar está indicado en puentes posteriores, barra para sobredentaduras y

prótesis híbridas, tiene deficiencia estética ya que el metal queda descubierto. Para utilizar

este sistema se requieren como mínimo de 5 a 7mm de la base del implante al

antagonista. (11,25)

El tornillo del pilar se debe ajustar a 20Nw y el tornillo de oro a 10Nw, se encuentra

disponible para las plataformas estrecha y estándar. (11,25)

EsthetiCone (Nobel Biocare)

Es un pilar de titanio con cuellos de 1, 2 ó 3mm de altura que se fija al implante mediante

un tornillo de titanio.

Como supraestructuras se colocan cilindros de oro sin hexágono que se fijan con tornillos

de oro (por eso este sistema se utiliza en restauraciones múltiples). (11,25)

El pilar con cuello de 1mm y cilindro de oro tiene una altura total de 6,7mm. Por tanto se

requieren como mínimo 7mm desde la base del implante hasta el antagonista, y 2 a 3mm

desde la base del implante al margen gingival (para que la prótesis pueda colocarse

subgingival). (11,25)

El tornillo del pilar se debe ajustar a 20Nw y el tornillo de oro a 10Nw. Ese sistema solo

se encuentra para plataformas estándar. (11,25)

Angulados

Se utilizan para la construcción de puentes, en los casos donde se deben resolver

problemas de angulación, de manera que los tornillos de acceso no queden en una

posición desfavorable. (11,25)

Es un pilar con un margen importante que se fija al implante con un tornillo, para recibir a

un cilindro de oro que va a formar parte del puente. (11,25)

Para que el margen no quede visible, el implante, debe estar bastante subgingival , si se

piensa que además se necesita una extensión de 2mm de porcelana por debajo del margen

para lograr una buena estética. Por esta razón, generalmente se utilizan en el sector

posteior. La altura mínima que se requiere desde la base del implante hasta el antagonista

es de 7,4mm. (11,25)

II.2.14 TIPO DE CARGA

En el protocolo original los estudios señalan un protocolo quirúrgico en dos etapas para

liberar de carga y una cicatrización sumergida para asegurar la óseointegración.

Sin embargo, en los últimos años la prótesis de carga inmediata ha ganado mucho terreno.

Diversos estudios demuestran la viabilidad y previsibilidad de esta técnica. Sin embargo

la mayoría de estos artículos están basados en datos retrospectivos y en controles de

casos. Aun así, a partir de la literatura disponible pondría concluirse que la localización

anatómica, diseño del implante e indicaciones protésicas son la clave para resultados

exitosos.(26)

Los primeros datos sobre éxito en carga inmediata se reportaron a mediados de los años

80 cuando el protocolo de una fase gano popularidad. Babbush reporto una taza de éxito

acumulado de 88% en un total de 1739 implantes con carga inmediata.(26)

II.2.14.1 Carga inmediata

Se define como aquellos implantes, que desde el momento de su colocación son

sometidos al esfuerzo de fuerzas funcionales producto de contactos directos con el

antagonista.(26,27,28)

II.2.14.2 Carga tardía

Se define como aquellos implantes que son sometidos a fuerzas funcionales pasados los

tres meses de colocación de los implantes en la mandíbula y seis meses en el maxilar

superior.(29)

II.2.15 CONSIDERACIONES OCLUSALES

Toda carga oclusal puede dividirse en tres direcciones o vectores. La dirección principal

de la fuerza es la de mayor intensidad. Las principales fuerzas de oclusión deben coincidir

con el eje longitudinal del cuerpo del implante. Cuando una fuerza sigue el eje

longitudinal del cuerpo del implante se distribuye menos por la cresta ósea del hueso

circundante. (1,2,13)

Cuanto mayor sea el ángulo entre la fuerza principal y el cuerpo del implante, mayores

serán las tensiones de compresión y tracción a nivel crestal con un implante fijado

rígidamente. Las cargas horizontales sobre la región crestal del implanten aumentan aún

más con la altura de la corona o cuando actúan sobre la parte voladiza de la prótesis. Por

tanto, siempre que sea posible, los cuerpos de los implantes deben soportar

fundamentalmente el componente vertical de la carga oclusal. (1,2,13)

Los contactos oclusales prematuros generan cargas localizadas a partir de las coronas

opuestas en contacto. Dado que la tensión se define como la fuerza por unidad de

superficie, un contacto prematuro proporciona una superficie mínima para la distribución

de la carga, con la que la magnitud de la tensión aumenta espectacularmente. Toda la

fuerza oclusal actúa sobre una sola región, en lugar de distribuirse entre varios pilares y/o

dientes. Además el contacto prematuro suele producirse en un plano inclinado, por lo que

la carga tiene un componente horizontal mayor y la compresión y tracción aumentan a

nivel crestal. (1,2,13)

Las cargas desviadas suelen ser los contactos oclusales vestibulares y linguales, no los

que se encuentran en el eje longitudinal del cuerpo del implante. No suelen producirse

contactos oclusales a nivel de un agujero de acceso oclusal para un tornillo, ya que el

material acrílico se desgasta con mayor rapidez y desaparece el punto de contacto. La

carga oclusal desviada actúa ligeramente más vestibular al cuerpo del implante y paralela

a su eje longitudinal. En una restauración cementada, el implante puede quedar

directamente bajo el contacto oclusal principal. La corona puede cargar sobre el cuerpo

del implante en dirección axial. Debido a ello las prótesis cementadas presentan menos

cargas desviadas que las prótesis atornilladas. (1,2,13)

Las cargas laterales u horizontales, siempre deben distribuirse entre más de un implante,

los principios generales relativos a la dirección de la carga sobre el cuerpo del implante

son:

• Las cargas axiales sobre el cuerpo del implante generan menos compresión y

tracción.

• Las cargas horizontales producen un aumento de la compresión y tensión.

• Los contactos prematuros generan mayores tensiones, a menudo sobre las

inclinaciones laterales de las cúspides.

• Las prótesis atornilladas suelen tener los cuerpos de los implantes en una

posición más lingual que las restauraciones cementadas, con lo que producen

más cargas desviadas. (1,2,13)

II.2.16 BIOMECÁNICA

Generalmente, fuerzas verticales y horizontales, son generadas sobre dientes naturales o

sobre prótesis en el acto de la masticación. Para conocer sus efectos sobre las prótesis

implanto-soportadas, se debe conocer, también, el límite máximo de aquellas fuerzas

soportadas en el hueso, en el implante y en la prótesis (Fig. 35-38). (2,30)

Una sobrecarga en implantes es causas frecuentemente por excesivos movimientos de

flexión.

Cuando la fuerza es aplicada a lo largo del eje axial del implante, el stress debe ser bien

distribuido en torno al implante y entre sus roscas. Los implantes y el hueso de soporte

deberán presentar una alta capacidad de absorción de fuerzas, cual, si fueran aplicadas al

eje axial del implante, resultando en un momento de flexión del implante. En este caso,

apenas una pequeña parte del implante deberá contener la carga, o sobrecargará al hueso,

principalmente en la porción terminal del implante, originando un aumento en el stress

tanto en el implante como en el hueso. (2,30)

II.2.16.1 Prótesis atornilla y prótesis cementada

La implantología implica una compleja mezcla de diagnóstico, planificación de

tratamiento y factores quirúrgicos, protéticos y de mantenimiento para poder conseguir

los mayores porcentajes de éxito. En ocasiones, un implante puede fracasar durante el

proceso de cicatrización inicial a causa de una mala técnica quirúrgica, una mala

selección de los casos o por razones desconocidas. El paciente debe comprender que la

medicina no es una ciencia exacta y que el cuerpo humano puede responder de forma

diferente a tratamientos similares, y estar dispuesto a aceptar un posible fracaso de los

implantes. (1,2,13)

Una prótesis implanto soportada cementada tiene algunas ventajas sobre una prótesis

parcial fija atornillada. La supraestructura tiene menor movilidad, ya que la capa de

cemento puede incluso extenderse hasta el borde de la restauración. La existencia de un

espacio alrededor de la parte del tornillo de una restauración retenida no permite una

fijación rígida, que está contraindicada. (1,2,13)

Las supraestructuras metálicas suelen ser mayores y más gruesas en las prótesis

implantosoportadas que en las tradicionales, ya que los pilares de los implantes tienen un

diámetro de 4mm. Debido a ello, las variaciones dimensionales durante la fabricación de

las piezas metálicas son mayores. Las amplias superficies de porcelana pueden también

deformar la supraestructura como consecuencia de la contracción que experimentan

durante el proceso de cocción. La impresión final, la colocación de las réplicas del pilar y

las variaciones dimensionales del yeso piedra, la cera, el metal y la porcelana son factores

cruciales en la fabricación de una pieza protética inmóvil. (1,2,13))

Dado que la superficie oclusal está intacta en una prótesis cementada, los cuerpos de los

implantes se pueden cargar en dirección axial para reducir las cargas sobre la cresta ósea.

Sin embargo, para cargar una restauración oclusal atornillada en dirección axial, hay que

cargar la región de los tornillos. Se puede aplicar y cargar material acrílico o resina

compuesta sobre la parte superior de los tornillos o fabricar una superestructura en dos

piezas. La masilla acrílica requiere más tiempo y se desgasta antes, y las superestructuras

de dos piezas son costosas. (1,2,13)

Una prótesis cementada permite mejores resultados estéticos. Un pilar demasiado

vestibular puede prepararse como un diente natural. Una restauración atornillada que

queda demasiado vestibular necesitará un contrafuerte angulado o una subestructura, y

cualquiera de estas soluciones implica mayor costo y mayor tiempo de trabajo. Los

agujeros oclusales posteriores de las restauraciones atornilladas pueden alterar la oclusión

y la estética del paciente. (1,2,13))

Una ventaja apreciable de las prótesis atornilladas es la facilidad para extraerlas de la

boca, no obstante, una restauración cementada sobre pilares de implantes no necesita un

cemento permanente.(1,2,13)

II.2.16.2 Acción de fuerzas en implantes aislados

Las fuerzas verticales en implantes aislados tienen una reacción opuesta que se anulan. En

los movimientos de lateralidades, surgen fuerzas que pueden ser descompuestas en

fuerzas horizontales. La fuerza horizontal tiende a comprimir el implante contra el hueso

y a girar en torno a su eje vertical. Aquí se debe direccionar las fuerzas en sentido del

largo del eje del diente para evitar los torques, que son perjudiciales tanto para el diente

como para el implante.(2,30)

II.2.16.3 Acción de fuerzas en dos implantes dispuestos en línea recta

Al aplicarse una fuerza vertical, surgen dos fuerzas de compresión, que tienden a

comprimir el implante contra el hueso. Esas fuerzas son menores que la fuerza vertical

aplicada inicialmente, siendo, sobre el implante más próximo, una fuerza mayor. Si la

fuerza vertical es aplicada en el punto medio, las fuerzas de compresión serán iguales en

los dos implantes.(2, 30)

II.2.16.4 Inserción de implantes en posición tripoidal

La inserción de implantes a lo largo de una línea recta en las restauraciones posteriores

permite que las fuerzas laterales induzcan flexiones adversas al implante. En

contrapartida, cuando los implantes son insertados en una configuración tripoidal, esas

fuerzas laterales en larga extensión serán compensadas por las fuerzas axiales. En la

utilización de múltiples implantes, la inserción del implante en línea recta causa un serio

riesgo de sobrecarga oclusal. Por ello es importante que los implantes sean dispuestos

correctamente a lo largo de la cresta alveolar, sobre dicha configuración tripoidal (Fig.

39-43).(2, 30)

Fig. 35: Ferulización diente/implante

La teoría de la intrusión dental determina una carga flexora sobre el implante tiene una

justificación teórica. Sin embargo se ha demostrado en mediciones in vivo que el anclaje del diente

y del implante tienen el mismo valor frente a cargas fisiológicas.


Fig. 36: Comparación entre la superficie masticatoria y la de anclaje

El ancho de la superficie masticatoria sometida a carga funcional en una restauración

implantosoportada debe ser más reducida que la de los pilares naturales porque la superficie de

apoyo (diámetro del implante) es pequeña.


Fig. 37: Cresta ósea periimplantaria

A la izquierda: cuando el volumen transversal del hueso es abundante con una sección transversal

redondeada, quedan a ambos lados del pilar del implante láminas óseas anchas.

A la derecha: desde el punto de vista biomecánico, el anclaje óseo de un implante sobre una cresta

alveolar puntiaguda resulta muy poco favorable.


Fig. 38: Relación entre la longitud de la corona y la del implante

La altura menor de la corona en relación con el implante ofrece ventajas biomecánicas, mientras

que las coronas de gran altura presentan más inconvenientes


Fig. 39: Configuración Tripoidal

(Tomado de Bernardes dons Neves, J. Implantodontia Oral: Otimização da Estética uma


Fig. 40: Paciente de 50 años, observe el planeamiento

para la colocación de implantes con la utilización de

indicadores de dirección.

(Tomado de Bernardes dons Neves, J.

Implantodontia Oral: Otimização da Estética uma


Fig. 42: Implantes en posición de piezas 45, 46 y 47.

Observe la colocación tripoidal.




Fig. 43: Observe la localización precisa de los

implantes y la posición de los transferentes




II.2.17 PRESENTACIÓN DE CASO – PROTOCOLO BRANEMARK

Fig. 44: Pciente de sexo femenino, fotografia

frontal.

(Material otorgado por Dr. Arrascue)

Fig. 45: Mismo paciente, vista lateral.


Fig. 46: Fotografía oclusal superior.


Fig. 47: Fotografía oclusal inferior


Fig. 48: Modelos de estudio montado

montados en articulador semi-ajustable.


Fig. 49: Modelos de estudio con placa base y

rodetes.


Fig. 50 Fig. 51

Fig. 52 Fig. 53

Figura 50: Colocación de la guía quirúrgica (material otorgado por Dr. Arrascue)

Figura 51: Incisión quirúrgica (material otorgado por Dr. Arrascue)

Figura 52: Colocación de implante (material otrogado por Dr Arrascue)

Figura 53: Posicionamiento de 4 implantes en arcada inferior respetando el protocolo Branemark

(material otrogado por Dr. Arrascue)

Fig. 54 Fig. 55

Fig. 56 Fig. 57

Figura 54: Posicionamiento de controladores de posición. (material otorgado por Dr. Arrascue)

Figura 55: Inserción de implantes con sus montadores (material otorgado por Dr. Arrascue)

Figura 56: Instalación de implantes con sus montadores colocados (material otorgado por Dr.

Arrascue)

Figura 57: Tapas cicatrizales instaladas en boca (material otorgado por Dr. Arrascue)

Fig. 58 Fig. 59

Fig. 60

Figura 58: Sutura (material otorgado por Dr. Arrascue)

Figura 59: Exposición de los implantes después de 4 meses. Colocación de transmucosos (material

otorgado por Dr. Arrascue)

Figura 60: Prueba de cubeta individual (material otorgado por Dr. Arrascue)

Fig. 61: Colocación de transfers para

impresión.

(Material otrogado por Dr. Arrascue)

Fig. 62: Prueba de cubeta individual

sobre los transfers para impresión.


Fig. 63 Fig. 64

Fig. 65

Figura 63: “Ferulización de pilares con acrílico Duralay (material otorgado por Dr. Arrascue)

Figura 64: Impresión de arrastre con silicona mediana en boca con técnica cubeta abierta(material

otorgado por Dr. Arrascue)

Figura 65: Verificación de la impresión de arrastre (material otorgado por Dr. Arrascue)

Fig. 66: Infraestructuca, vista lado derecho.


Fig. 67: Infraestructuca, vista lado

izquierdo.


Fig. 68: Prótesis total superior.


Fig. 69: Prótesis total inferior.


Fig. 70: Vista lateral de la paciente antes del

tratamiento.


Fig. 71: Vista lateral de la paciente después del

tratamiento.


Fig. 72: Vista frontal de la paciente

antes del tratamiento.


Fig. 73: Vista frontal de la paciente

después del tratamiento.


III. CONCLUSIONES

1. Los implantes dentales son dispositivos destinados a crear soportes estables, sobre

los cuales se adapta una prótesis con el fin de devolverle al paciente una función

adecuada, confort y una estética compatible con su función social.

2. Las claves para el éxito en implantología son: minimizar el riesgo de la infección,

minimizar la injuria tisular y evitar la contaminación de la superficie del implante.

3. Todo paciente, antes de ser seleccionado, debe pasar por una exhaustiva

evaluación médica.

4. Todo examen clínico debe contar con un examen clínico extraoral y un examen

clínico intraoral.

5. Para realizar cualquier tratamiento con implantes, debemos contar con ayuda de

un diagnóstico por imágenes, las más recomendadas: radiografía panorámica,

radiografía periapical, radiografía oclusal, radiografía lateral, tomografía

convencional y tomografía computarizada.

6. Elaboración de la guía quirúrgica a partir de un adecuado registro de modelos de

estudio montados en un articulador semiajustable y minuciosa evaluación del

espacio vertical disponible para la futura prótesis.

7. La guía radiográfica es de gran utilidad para un adecuado planeamiento para la

colocación de implantes, ya que se podrá observar una adecuada posición con la

ayuda de los diagnósticos por imágenes.

8. No existe un protocolo establecido para el número de implantes a ser instalados en

pacientes, esto varía dependiendo el caso, por lo que se debe evaluar con un

adecuado criterio.

9. Lo recomendable es lograr una relación implante/corona de 2:1.

10. Al realizar una rehabilitación con implantes, es ideal contar con un pilar y una

supraestructura, ya que dicha unión básica, sería la primera en fallar sin poner en

riesgo al implante.

11. En caso de brechas edéntulas amplias y en pacientes bruxistas, se recomienda la

inserción de implantes en posición tripoidal, ya que desplazará las fuerzas

equivalentemente en 3 puntos ubicados en zonas diferentes.

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Segundo tema de exposicionnnnnnnnnnn

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