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Sección medular completa tratada concolgajo de nervio intercostal

Derechos reservados, Copyright © 2005:Asociación Mexicana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva, AC

CIRUGIA PLASTICA

NúmeroNumber 2 Mayo-Agosto

May-August 2 0 0 5VolumenVolume 1 5

edigraphic.com

73Cuenca-Pardo J y cols.: Sección medular completa tratada con colgajo de nervio intercostal

Cir Plast 2005;15(2):73-82

edigraphic.com

Trabajo de investigaciónCIRUGIA PLASTICA

Vol. 15, Núm. 2Mayo-Agosto 2005

pp 73 - 82

SUMMARY

Complete medullar section produces severe functional changes, withan inability to move that forces patients to remain in bed, favoringthe formation of pressure sores, infection and malnutrition. Differ-ent procedures to repair the damage have been carried out, such assuture of the sectioned medulla; intersegmentary anastomoses of thenerve roots, or anastomoses of outlying nerve to the lumbar plexus,without satisfactory results. Turbes carried out studies in dogs withmedullar section, in which anastomoses of outlying intercostal nervewas made in the medulla in the immediate distal part closest to thesection, obtaining results in mobility and axonal regeneration. Wecarried out a controlled study in eight patients with complete med-ullar section; in Group I, with four patients that were not operatedon, spontaneous recovery went from one to two levels below the le-sion, and in Group II, with four patients, intercostal nerve flap wasimplanted to the portion immediately below to the lesion, withelectrostimulation, recovering sensibility from 6 to 9 dermatomes;the function of the abdomen, hip, thigh and leg muscles. Three pa-tients were able to have an acceptable control to urinate and def-ecate, and one of them was able to have erections and sustain sexualintercourse. The procedure in patients with complete medullar sec-tion has enabled recovery of up to 9 levels of sensitivity to the lesionsite, recovery of function in some muscles and in some of them, neu-rovegetative functions; therefore this procedure is very useful inpatients that suffer medullar section.

Key words: Medullar section, treatment, intercostal nerve.

RESUMEN

La sección medular completa produce cambios funcionales se-veros, con incapacidad para moverse que obliga al paciente apermanecer en su cama, favoreciendo la formación de úlceraspor presión, infección y desnutrición. Se han realizado diferen-tes procedimientos para reparar el daño, como la sutura de lamédula seccionada; anastomosis intersegmentarias de las raícesnerviosas, o anastomosis de nervio periférico a plexo lumbar,sin obtener resultados satisfactorios. Turbes realizó estudios enperros con sección medular, en los cuales efectuó anastomosisde nervio periférico intercostal en la médula en su parte distalinmediata a la sección, obteniendo resultados en movilidad yregeneración axonal. Realizamos un estudio controlado en ochopacientes con sección medular completa; en el Grupo I, concuatro pacientes que no fueron operados, la recuperación es-pontánea fue de uno a dos niveles por debajo de la lesión, y elGrupo II, con cuatro pacientes, se realizó colgajo de nerviointercostal implantado a la porción inmediata inferior al sitio delesión, con aplicación de electroestimulación, recuperándose lasensibilidad de 6 a 9 dermatomas; la función de músculos delabdomen, cadera, muslos y piernas. Tres pacientes lograron te-ner un control aceptable para orinar y defecar y uno de ellospudo tener erecciones y sostener relaciones sexuales. El proce-dimiento en pacientes con sección medular completa ha logradorecuperar sensibilidad hasta de 9 niveles al sitio de lesión, fun-ción de algunos músculos y en algunos de ellos, funcionesneurovegetativas, por lo que este procedimiento es de gran uti-lidad en pacientes que sufren sección medular.

Palabras clave: Sección medular, tratamiento, nervio intercostal.

Sección medular completa tratada con colgajode nervio intercostalDr. Jesús Cuenca-Pardo,* Dr. Carlos de Jesús Álvarez-Díaz,* Dr. Gustavo Casas- Martínez,**Dra. Carmen Moreno-Vera***

* Jefe de Servicio Cirugía Plástica y Reconstructiva y Quema-dos. Hospital de Traumatología “Dr. Victorio de la FuenteNarváez”, IMSS.

** Cirujano Ortopedista, Hospital de Traumatología “Dr. Victorio dela Fuente Narváez”, IMSS.

*** Cirujana Plástica y Reconstructiva.

ANTECEDENTES

La sección completa de la médula espinal, es una lesióndevastadora que se caracteriza por parálisis, pérdida to-tal de sensibilidad protectora al dolor, pérdida de la fun-ción sexual y de control de esfínteres. La denervación

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tiene repercusión de orden fisiológico importante y con-forme pasa el tiempo van ocurriendo cambios severos anivel neuromuscular, vesical, intestinal, vasomotor yóseo; finalmente, a largo plazo, resulta un deteriorotrófico severo, problemas pulmonares, infección de víasurinarias, úlceras de presión, sepsis y muerte.1

El paciente con sección medular completa tambiénexperimenta cambios importantes de orden psicológi-co, familiar y social. Enfrenta etapas de duelo ante lapérdida de sus funciones, representada por la trágicaincapacidad para valerse por sí mismo, esto influyedirectamente sobre la dinámica familiar, las relacio-nes de pareja y el ámbito laboral.2,3

La médula espinal, no sólo es el transmisor princi-pal de todos los impulsos y mensajes del cerebro a to-das las partes del cuerpo y viceversa, sino también esun centro que por sí mismo controla funciones vitalescomo la respiración, movimientos, sensibilidad pro-tectora al dolor, postura, regulación térmica, circula-toria y otras, como el metabolismo óseo y la funciónsexual. Dichas funciones al estar abolidas, son deter-minantes en la ocurrencia de complicaciones, las cua-les representan el punto de mayor preocupación porsu repercusión en la morbi-mortalidad.4,5

En 1827, Astley Cooper hizo mención de la suturadirecta de la médula espinal en el sitio de sección.Fowler, en 1905, reportó un caso de sutura directa enel sitio de sección medular sin buenos resultados. Du-rante la Segunda Guerra Mundial, la frecuencia delas lesiones medulares ocasionadas por heridas porproyectil de arma de fuego, obligaron a dar un enfo-que distinto al tratamiento de estos pacientes, siendonecesaria la organización de centros de atención paralesionados medulares, con enfoque multidisciplinarioy la participación de neurocirujanos, traumatólogos,fisioterapeutas y psiquiatras. Sin embargo, con elpaso del tiempo estos centros se convirtieron en sitiosde acumulación de pacientes paralíticos, sin esperan-za de recuperación neurológica, que morían a causade complicaciones inherentes a la denervación. En laactualidad, los pacientes con lesión raquimedular,son tratados dentro de los primeros tres días de evo-lución con descompresión medular y estabilización dela columna vertebral. En los casos de sección medularcompleta el resultado obtenido es pobre.1-7

El estudio de las variantes anatómicas de los nerviosperiféricos, sus ramificaciones y la frecuencia de susanastomosis, han permitido ubicar con precisión alter-nativas para su transferencia. También se han estudia-do las características de la regeneración de los nerviosperiféricos, el tiempo, los factores que influyen en su re-cuperación y los cambios que ocurren a causa de ladenervación a nivel de la placa neuromuscular.8-13

En las lesiones nerviosas de la médula espinal sehan utilizado anastomosis intersegmentarias de lasraíces nerviosas en diferentes niveles. Otros investi-gadores han reportado la anastomosis de nervio peri-férico a plexo lumbar sin resultados satisfactorios.8-9

En las lesiones de plexo braquial se ha empleado latransferencia de nervio periférico, incluyendo losintercostales, con técnica microquirúrgica, lo cualpermite conservar el pedículo vascular con mejoresresultados, ya que la adecuada circulación influye enla regeneración nerviosa, en el flujo axoplásmico y enlos factores de crecimiento.7-15

Turbes, realizó estudios en perros con sección me-dular, en los cuales practicó anastomosis de nervio peri-férico intercostal en la médula en su parte distal inme-diata a la sección, obteniendo resultados en movilidad yregeneración axonal. Después de la anastomosis, encon-tró transmisión de potenciales eléctricos que cruzaronel lugar de sección medular en sentido ascendente y des-cendente. Los estudios histológicos de estos animalesmediante métodos de Leucina H3, Prolina H3, Fósforo32,mostró regeneración axonal y formación reticular. En-contró que la estimulación eléctrica interviene en laregeneración, reconstrucción, reparación nerviosa y for-ma parte importante de las estrategias de rehabilita-ción. Reportó que las suturas apretadas en las anasto-mosis dificultan el flujo axoplásmico y con ello, en losfactores neurotróficos de crecimiento axonal.16-18

El objetivo del presente estudio fue determinar lasdiferencias en la evolución clínica, representadas porsensibilidad protectora al dolor, movimientos, controlde esfínteres, cambios electromiográficos y complicacio-nes, en los pacientes con sección medular traumática anivel toracolumbar, tratados con colgajos de nervio peri-férico de intercostales unidos a la médula espinal en elextremo distal inmediato al sitio de la sección, en com-paración con los que no recibieron tratamiento.

MATERIAL Y MÉTODO

En el Hospital de Traumatología “Magdalena de lasSalinas” del IMSS en el Servicio de Columna se inte-graron dos grupos de pacientes con lesión raqui-medular a nivel toracolumbar, con sección medularcompleta. El Grupo I, o control, se formó con cuatropacientes: tres hombres y una mujer, con lesiónraquimedular y sección medular completa localizadaentre T9 y L1; uno de ellos por proyectil de arma defuego y tres más por caída de más de 8 metros de altu-ra, con un tiempo de evolución al momento de iniciarel estudio de menos de dos meses. El grupo II, o deestudio, estuvo compuesto por cuatro hombres de 22a 40 años de edad, con sección medular completa a

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sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.ccihpargidemedodabornivel T9 a L2: tres producidas por proyectil de armade fuego y uno por caída de más de 8 metros de altu-ra, con un tiempo de evolución de 1 a 2 meses en tresde ellos y en el cuarto paciente de 18 meses.

El diagnóstico de sección medular completa fue es-tablecido con base en los siguientes criterios:

• Impacto de alta energía que pudiera destruir enforma amplia las vértebras y la médula espinal,como caída de más de 8 metros de altura y heridaspor proyectil de arma de fuego.

• Diagnóstico clínico con una valoración cuidadosade las funciones motoras, sensitivas y viscerales.

• Estudio de potenciales evocados que muestren lafalta de conducción.

• Tomografía axial computarizada, donde se puedaapreciar el daño vertebral y el cierre del canal.

• Resonancia magnética donde se aprecia la secciónmedular por la presencia de fondos de saco yneuropatía ascendente y descendente que acompa-ña a esta patología.

• El diagnóstico se confirmó durante la cirugía, alencontrar colapso del cordón con ausencia de flujode líquido y de médula en su interior y presenciade fibrosis con evidente retracción cicatrizal ocuando se encontró en el sitio de lesión presenciade tejido cicatrizal y ausencia de médula espinal.

En todos los pacientes se llevó un registro seriadode los niveles de sensibilidad, función neuro-vegetativay movimientos.

Los pacientes del Grupo I no fueron operados, yaque ellos y sus familiares no aceptaron el procedi-miento, pero sirvieron de control para compararloscon el grupo de estudio. Los pacientes del Grupo IIfueron operados siguiendo el siguiente protocolo:

TÉCNICA

Cosecha del nervio periférico torácico. Se comprobóque los nervios intercostales elegidos estuvieran com-pletos, que las heridas de bala o fractura de costilla nolos hubiera dañado y que fueran lo más cercano al si-tio de lesión. Los pacientes fueron colocados en decú-bito lateral, realizando una incisión paralela al eje deFigura 1. Disección del nervio intercostal respetando los vasos sanguí-

neos.

Figura 2. Ventana después de haber retirado las espinas de las vérte-bras, se aprecian dos nervios intercostales anastomosados a la médula.Los aparatos ortopédicos han sido colocados.

Figura 3. Radio-grafía donde seobserva el apara-to ortopédico.

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la costilla. Se inició la disección a nivel de la líneaclavicular media; después de haber levantado los teji-dos blandos y localizar el borde inferior de la costillase procedió a identificar bajo magnificación el paque-te neurovascular, separándolo de la costilla; se conti-nuó hacia adelante hasta la línea paraesternal, o cuan-do el nervio se ramificó en varios pequeños fascículos.El paquete neurovascular fue disecado hacia atrás,hasta 12 cm del borde paravertebral. Se procedió enforma similar en los casos que se utilizó dos nerviosintercostales (Figura 1).

Procedimiento ortopédico. Después de la toma delos nervios intercostales, los pacientes fueron coloca-dos en decúbito ventral. Se les realizó una incisión enel dorso de columna, identificando las vértebras daña-das. En el sitio de lesión medular, se procedió a reali-zar una ventana ósea hasta identificar el canalmedular; la ventana se extendió hasta localizar unaporción medular distal que se encontrara completasin fibrosis, iniciando la instrumentación para dar es-tabilidad a la columna (Figuras 2 y 3).

Anastomosis nerviosa. El paquete fue pasado haciala columna a través de un puente subcutáneo y bajomagnificación se realizó una incisión longitudinal dela duramadre, los nervios intercostales fueron intro-ducidos dentro de la médula de posterior a anterior,siguiendo los bordes, uno de ellos del lado derecho yel otro del izquierdo; fueron fijados a la médula y a laduramadre con nylon 8-0. El cierre de la duramadrese hizo con nylon 6-0 (Figuras 2 y 4).

Se comprobó que no existieran perforacionespleurales, se terminó de colocar los instrumentos

para estabilizar la columna, se colocaron drenajes yse terminó cerrando por planos.

Electroestimulación. Se inició al tercer día despuésde la cirugía, dando estimulación a los músculos delas piernas, muslos, glúteos y abdomen, siguiendo eltrayecto de los nervios anastomosados.

RESULTADOS

Los pacientes del Grupo I fueron estudiados, dos deellos, dentro de los primeros 6 meses después de la le-sión y los dos restantes por 18 meses. La recuperaciónde la sensibilidad en dos de ellos fue de dos niveles pordebajo de la lesión; los otros de un nivel. Ninguno deellos recuperó la función sexual o de eliminación deexcretas. La función muscular se recuperó en el abdo-men alto en dos de ellos y en los otros dos la recupera-ción fue hasta el abdomen bajo.

En el Grupo II, durante los primeros siete días seencontró movimientos espontáneos reflejos en mus-los, piernas y pies, los cuales se acentuaban despuésde la electroestimulación. La recuperación de la sen-sibilidad fue en forma inicial al frío, presión profunday después al tacto fino. El paciente que menos sensi-bilidad recuperó fue a nivel de la porción distal de losmuslos y el de mayor sensibilidad fue hasta el dorsode los pies. Hubo recuperación muscular en el abdo-men bajo, cadera, muslos y piernas, siendo más fuer-te y controlada la contracción en los segmentos másproximales y más débiles o ausentes en muslo poste-rior, glúteos y pies; sólo un paciente presentó recupe-ración de extensores del pie. Tres pacientes presenta-

Figura 4. Esque-ma que represen-ta la forma derealizar la anasto-mosis del nerviointercostal a lamédula.

Figura 5. Ima-gen del pacientecaso 1, se puedeobservar la des-trucción y la in-crustación de unobjeto metálicodentro del cuer-po vertebral.

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ron erecciones reflejas a los 30 días, dos de ellos, des-pués de 1 año pudieron tener una erección controla-da. Los cuatro pacientes pudieron controlar sus eva-cuaciones.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1. Hombre de 28 años de edad, quien sufrióherida por proyectil de arma de fuego en la espalda,con sección medular completa a nivel de T12-L1. Eldiagnóstico se realizó cumpliendo con el protocolodel estudio. Fue operado 3 meses después de la le-sión, realizando la toma de dos nervios intercostalesderechos T9 y T10 anastomosados a nivel de L2 y secolocaron instrumentos para estabilizar la columna. Alquinto día presentó calambres de las piernas y muslosy movimientos reflejos de los pies y dedos, mismos quese acentuaban después de la electroestimulación. Co-menzó a reconocer el sitio donde se aplicaban estí-mulos dolorosos desde el 11º día de evolución, y 21días después logró esta percepción hasta la regióninguinal. La sensibilidad superficial y profunda y ladiscriminación a dos puntos a los 6 meses de evolu-ción fue hasta las rodillas. Realizando esfuerzospudo evacuar intestinos y vejiga, quedando orinaresidual que en ocasiones era necesario eliminarcolocando una sonda vesical. Logró recuperar lafunción de los músculos del abdomen y muslos. Alos seis meses se trasladó a su domicilio. Con losdatos que dio no fue posible localizarlo, por lo quese ignora cómo evolucionó en los meses siguientes(Figuras 5 a 8).

Caso 2. Hombre de 22 años de edad, quien sufrióheridas por proyectil de arma de fuego con lesionestorácicas, abdominales y raquimedulares. Fue tratadoen los Estados Unidos de Norteamérica por sus proble-mas abdominal y torácico; se le diagnosticó secciónmedular completa a nivel de T9-T10 y fracturaconminuta de vértebras. Después de 18 meses recupe-ró sensibilidad a nivel del ombligo, movilidad del abdo-men alto y no recuperó función de esfínteres, con inca-pacidad para controlar las excretas. Al acudir para sutratamiento, el diagnóstico se realizó cumpliendo conel protocolo del estudio. Fue operado 18 meses despuésde la lesión, realizando la toma de dos nerviosintercostales derechos T7-T8 y anastomosados a nivelde L2, ya que a nivel de la lesión sólo había tejidocicatrizal, por lo que se tuvo que ampliar la ventanaósea hasta encontrar médula completa. Se colocaroninstrumentos para estabilizar la columna. Al tercer díapresentó calambres de las piernas y muslos. Al sextomes de evolución tenía sensibilidad hasta las rodillas,incluyendo las nalgas. Recuperó acción de músculosdel abdomen bajo, cadera, glúteos y muslos. Tuvo sen-sación de plenitud rectal y vesical con control parcial

Figura 6. Reso-nancia magnéti-ca del pacientecaso 1, se obser-va la falta decontinuidad de lamédula con for-mación de fon-dos de saco. Figura 7. Potenciales evocados del paciente caso 1, no hay actividad.

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en el control autonómico de las evacuaciones y tuvoerección (Figuras 9 a 13).

Caso 3. Hombre de 33 años de edad, quien se cayóde 12 metros de altura sufriendo fractura luxaciónT10-T11, con fractura conminuta y sección medularcompleta. El diagnóstico se realizó cumpliendo con elprotocolo del estudio. Fue operado tres semanas des-pués de la lesión, realizando la toma de nerviointercostal y anastomosado a nivel de L1; se coloca-ron instrumentos para estabilizar la columna. Al ter-cer día presentó calambres de las piernas y muslos ymovimientos reflejos de los pies y dedos, mismos quese acentuaban después de la electroestimulación. Lasensibilidad al frío la inició a los 30 días, y a los 180tenía sensibilidad hasta los pies. El tono del esfínteranal se inició a los 90 días, así como la sensación deplenitud rectal y recuperó la función a los 180 días. Serecuperó la acción muscular del abdomen, muslos ypiernas. No hubo mejoría en los glúteos y músculosflexores. Hubo erección refleja a los 30 días y pudocontrolarla a los 360 días. Dos años después logra ca-minar con la ayuda de aparatos ortopédicos y puedetener relaciones sexuales (Figuras 14 a 17).

DISCUSIÓN

En la sección medular completa se presentan cambiosseveros, sensitivos, motores y viscerales; la denervacióncondiciona cambios circulatorios, óseos, viscerales,sexuales, inmunológicos y psicológicos. La parálisis oca-sionada por la sección medular a nivel torácico o lumbarafecta las extremidades pélvicas, con la consecuente in-capacidad para moverse, caminar y cambiar de postura,lo que obliga al paciente a permanecer en su cama, sinpoderse mover y favoreciendo la formación de úlceraspor presión, predisposición a infecciones respiratorias yde vías urinarias.

Los estudios en perros con sección medular completay la anastomosis inmediata de nervio periférico torácico,en los que después de dos años de electroestimulación,muestran que los animales pueden mover sus extremi-dades pélvicas. En los seres humanos con secciónmedular, los trabajos realizados con la finalidad de re-parar esta lesión han mostrado pobres resultados, porlo que se justificó en forma plena y ética el realizar elcolgajo de nervio intercostal a médula en los pacientescon sección medular completa. Los resultados obteni-dos fueron superiores a los esperados para el equipo deinvestigación y a los pacientes y familiares. Al mejorarla técnica quirúrgica y la aplicación de mejores tera-pias se debe esperar una mejor respuesta, con una me-jor calidad de vida para los pacientes que sufren de es-tas lesiones.

El colgajo intercostal lleva un nervio con funciónsensitiva, motora y neurovegetativa; se acompaña dearteria y vena en un trayecto de 25 a 30 cm, lo queasegura su viabilidad, flujo axoplásmico, circulaciónsanguínea y la posibilidad de producir estímulos eléc-tricos y acción neurotrófica. La disección del nervioen la forma propuesta es segura y evita complicacio-nes como las perforaciones de la pleura o la lesión delpaquete vascular; el paquete neurovascular en suporción proximal se hace profunda, metiéndose pordetrás de la costilla, lo que dificulta su disección. Ladisección del nervio hasta su porción distal, sitio don-de se ramifica en varios fascículos, permite aumentarsu longitud. En los pacientes operados, no hubo nin-guna perforación de la pleura, ni problemas respira-torios, aun cuando en los que tomamos dos nerviosjuntos, la función sensitiva del territorio donador, serecuperó por neurotización.

Los colgajos de nervio periférico se han utilizadoen forma segura y eficaz en el tratamiento de lesiones

Figura 8. Fotografía tomada 22 días después de la cirugía del pacientecaso 1, se encuentra marcado el nivel de sensibilidad al momento de lacirugía y el sitio donde logró percibir los estímulos dolorosos.

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nerviosas del plexo braquial y han demostrado ser su-periores, al compararlos con los resultados obtenidosal utilizar injertos nerviosos. Las anastomosis inter-vertebrales entre las raíces de nervios raquídeos nohan tenido resultados satisfactorios. En los pacientescon sección medular completa, se han intentado va-rios procedimientos quirúrgicos, como la reparaciónmicroquirúrgica inmediata, la aplicación de colgajos

Figura 10. Resonancia magnética caso 2. Severa fibrosis desde T12,con formación de fondo de saco y falta de continuidad de la médula.

Figura 9. Paciente del caso 2, a la fecha de su operación. Al intentarmover su cuerpo, sólo logra hacerlo en el abdomen superior, severahipotrofia de sus extremidades.

Figura 12. Se aprecia cómo puede mover su abdomen bajo, cadera y laacción de los músculos de los muslos.

Figura 11. Fotografía tomada a los 3 meses de evolución, se observa laacción de los músculos aductores del muslo.

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de epiplón y el uso de células madre, sin obtener re-sultados satisfactorios.

Turbes seccionó la médula e inmediatamente reali-zó colgajos intercostales, anastomosados a la porcióndistal al sitio de sección y posteriormente aplicóelectroestimulación, con lo que logró que los perrosmovieran las extremidades pélvicas después de un año.

El diagnóstico de sección medular completa escomplejo y no existe uniformidad en los criterios.El diagnóstico en los pacientes estudiados se basóen la etiología, hallazgos clínicos, tomografía axial

computarizada (TAC), potenciales evocados y re-sonancia magnética. Después de haber cumplidocon todos estos requisitos, los pacientes fueronoperados; durante la cirugía se exploró la médula,encontrando en todos ellos sección anatómica, contejido cicatrizal en el sitio de lesión, ausencia demédula y de flujo, estos hallazgos confirmaron eldiagnóstico.

Se ha reportado, que en pacientes con secciónmedular completa, en forma espontánea, después deun año, logran ganar de uno a dos niveles nerviosos

Figura 13. Esquema que representa lasensibilidad al momento de la cirugía ya los 6 meses, paciente caso 2.Dermatomas con anestesia

preoperatorioRecuperación de la sensibilidadposoperatoria

Figura 14. Esquema de sensibilidaddel paciente caso 3, al momento de lacirugía y a 1 año de evolución.

Dermatomas con anestesiapreoperatorio

Recuperación de la sensibilidadposoperatoria

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Figura 16. Caso 3. Se aprecia la extensión de la pierna.Figura 17. La acción muscular recuperada, le permite al paciente man-tener la ortoposición y deambular apoyado con aparatos ortopédicos.

Figura 15. Caso 3 fotografía tomada un año después de la cirugía, pue-de mantenerse en cuatro puntos.

por debajo de la sección. En los pacientes que sirvieroncomo control la recuperación fue de uno a dos niveles.La sensibilidad recuperada en los pacientes operadosutilizando colgajo de nervio intercostal fue de 6 a 9dermatomas. Primero se recuperó la sensibilidad pro-funda y a los estímulos de temperatura; la recupera-ción se presentó en forma de mosaico y las zonas quemás tardíamente se recuperaron fueron las superficies

posteriores de muslos y piernas. El procedimiento per-mitió recuperar la sensibilidad al dolor, con una fun-ción protectora que previene los cambios tróficos y laformación de úlceras de presión. La recuperación de lamovilidad fue de los músculos del abdomen y muslos entodos ellos y sólo un paciente logró mover los músculosde las piernas; esto les permitió moverse e inclusomantener la ortoposición y deambulación asistida conestabilizadores ortopédicos. Tres pacientes lograrontener un control aceptable para orinar y defecar, evi-tando la utilización de sondas, enemas y humedad poruna mala eliminación de sus excretas. Uno de ellospudo tener erecciones y sostener relaciones sexualescon su pareja.

El paciente que operamos que tenía 18 meses deevolución, sólo había recuperado dos niveles de sensi-bilidad, no movía los músculos del abdomen haciaabajo y no tenía control en la evacuación intestinal yvesical. Sus extremidades pélvicas se encontraban sinreflejo alguno y con hipotrofia severa. Al realizarle laanastomosis de nervio intercostal, presentó recupera-ción de la sensibilidad superficial y profunda hasta lasrodillas y acción muscular de los músculos de losmuslos, abdomen y cadera. Con esfuerzo pudo eva-cuar los intestinos y vejiga; estos cambios sólo pueden

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ser atribuibles al procedimiento quirúrgico y no a unarecuperación espontánea.

El mecanismo por el cual se obtienen los efectos ob-servados en pacientes operados con colgajo de nerviointercostal requiere de estudios ulteriores para poderexplicarlos. Los hallazgos reportados por diferentesinvestigadores nos permiten suponer que los resulta-dos se pueden deber a uno o varios de los siguientesfactores: la acción neutrotrófica que se ejerce en lapunta de los nervios trasplantados, con liberación defactores de crecimiento y regeneración de filamentosen forma de un neuroma, mismo que es dirigido porel neuroesqueleto del canal medular. Otro mecanis-mo, la revascularización de la zona afectada que pro-duce el colgajo del nervio intercostal, aporta factoresde crecimiento y mejora la circulación. Un mecanis-mo más es el estímulo neuroeléctrico que producenlos nervios implantados en la médula.

En el desarrollo del estudio encontramos severaslimitantes que nos han impedido terminarlo. A pesarde haber informado a los pacientes en forma amplia ysencilla, y que el procedimiento les podía permitir ga-nar algunos niveles de sensibilidad y recuperar lafunción de algunos músculos paralizados, la expecta-tiva de los pacientes y sus familiares, en dos casos fueirreal: uno de ellos cayó en una severa depresión al nopoder tener relaciones sexuales, abandonó sus tera-pias y no quiso moverse hasta la formación de úlcerasde presión. Otro de los inconvenientes severos ha sidola oposición por parte de algunos de los ortopedistasque manejan las lesiones raquimedulares y fisiatras,quienes no aceptan el procedimiento y no dan créditoa los resultados, considerando que la mejoría que hanmostrado los pacientes debe ser atribuida a que lasección medular pudo ser incompleta con una recupe-ración espontánea y no al procedimiento realizado.Sin embargo, el diagnóstico en todos ellos fue cumpli-do en forma estricta con el protocolo de estudio y con-firmado al momento de la cirugía con los datos antesmencionados, por lo que todos ellos presentaron sec-ción medular completa. Es evidente que en forma in-mediata al procedimiento de anastomosis, los pacien-tes presentaron respuestas nerviosas que no habíantenido antes de la cirugía

CONCLUSIONES

La anastomosis de nervios intercostales a médulaespinal en pacientes con sección medular completa halogrado recuperar sensibilidad hasta de 9 niveles alsitio de lesión, recuperar acción muscular en abdo-men, cadera, muslos y piernas, y en algunos de ellos,recuperar funciones neurovegetativas incluyendo la

evacuación de intestinos, vejiga y función sexual, porlo que este procedimiento es de gran utilidad en pa-cientes que sufren sección medular. Se espera al me-jorar las técnicas diagnósticas, la fisiopatología, técni-cas quirúrgicas y las terapias de medicina física,poder obtener mejores resultados y más uniformesque permitan a los pacientes afectados tener una me-jor calidad de vida.

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