226 28

I. IntroducciónII. AnatomíaIII. Abordajes para bloquear el nervio ciáticoIV. Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía

lateral: primera técnica publicadaV. Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía

lateral: descripción de otras técnicas

VI. Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía lateral:¿es importante la respuesta motora evocada?

VII. Abordaje poplíteo del nervio ciático por víalateral: ¿respuesta única o respuestamúltiple?

VIII. Abordaje poplíteo del nervio ciático por víalateral: técnicas de analgesia continua

IX. Abordaje poplíteo del nervio ciático por víalateral: anestésicos locales y volúmenesnecesarios

X. Abordaje poplíteo del nervio ciático por víalateral: ultrasonografía

XI. Abordaje poplíteo del nervio ciático por víalateral: estudios comparativos con otrosabordajes

XII. Conclusiones

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: 226-236) FORMACIÓN CONTINUADA

Técnicas para bloquear el nervio ciático a nivel del hueco poplíteopor vía lateral

M. Taboada*, B. Bascuas*, J. Oliveira*, S. Del Río**, J. Rodríguez*, J. Cortés***, J. Álvarez Escudero****

Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.

Resumen

El bloqueo del nervio ciático a nivel del hueco poplí-teo por vía lateral, es una técnica descrita recientemen-te, que proporciona una adecuada anestesia y analgesiapostoperatoria en la cirugía del pie y del tobillo. En losúltimos años han aparecido numerosas publicacionesrelacionadas con este abordaje, proponiéndose nuevasreferencias para intentar facilitar al anestesiólogo lalocalización del nervio ciático, disminuir las complica-ciones, y aumentar el porcentaje de bloqueos exitosos. Elabordaje poplíteo lateral ha sido comparado con otrosabordajes para bloquear el nervio ciático, obteniéndoseporcentajes de éxitos similares. Sin embargo, con elabordaje poplíteo lateral se deben de tener en cuentauna serie de factores que pueden influenciar tanto en lostiempos de instauración del bloqueo como en el porcen-taje de éxitos.

El objetivo de esta revisión es describir el abordajepoplíteo lateral, sus principales variantes, los factoresque pueden influir en el tiempo de latencia o en el por-centaje de bloqueos exitosos, la posibilidad de realizartécnicas de analgesia continua, así como compararlo conotros abordajes para bloquear el nervio ciático.

Palabras clave:Anestesia locorregional: bloqueo del nervio ciático, accesolateral.

Techniques to block the sciatic nerve by alateral approach through the popliteal fossa

Summary

Lateral approaches to the sciatic nerve through thepopliteal fossa have recently been described as useful forproviding adequate anesthesia and postoperative anal-gesia for foot and ankle surgery. Numerous publicationshave appeared on the approach in recent years, propos-ing new anatomical landmarks to facilitate location ofthe nerve, reduce the rate of complications, and increasethe rate of success. When the lateral popliteal approachhas been compared to other approaches to the sciaticnerve, similar success rates have been observed. How-ever, when this technique is used certain factors must beborne in mind because they can influence both latencytime and success.

This review describes the lateral popliteal approach,its main variations, the factors that can affect latencytime or success, and the possibility of providing con-tinuous analgesia. We also sought to compare this ap-proach to other techniques for blocking the sciatic nerve.

Key words:Anesthesia: local, regional. Sciatic nerve block, lateral approach.

*Médico Adjunto. **Médico Residente. ***Jefe de Sección. ****Jefe deServicio y Profesor.

Correspondencia:Manuel Taboada MuñizServicio de AnestesiologíaHospital Clínico UniversitarioTravesía de Choupana s/n. 15706 Santiago de Compostela

Aceptado para su publicación en octubre de 2005.

29 227

M. TABOADA ET AL– Técnicas para bloquear el nervio ciático a nivel del hueco poplíteo por vía lateral

I. Introducción

Los bloqueos nerviosos periféricos de las extremi-dades tienen un amplio campo de aplicación para pro-porcionar anestesia quirúrgica y analgesia postoperato-ria, así como para el tratamiento de síndromesdolorosos que afectan a las extremidades.

La inervación de la extremidad inferior proviene delos plexos lumbar y sacro. El nervio ciático mayor esel nervio de mayor tamaño y proviene del plexo sacro.Dicho nervio provee la inervación sensitiva de la caraposterior del muslo y de toda la pierna y el pie excep-to el margen interno de la pierna hasta el maleolotibial. Para la mayoría de las intervenciones sobre laextremidad inferior será necesario bloquear el nerviociático mayor, combinándose en ocasiones con el blo-queo de diferentes elementos del plexo lumbar, comoel nervio femoral, femorocutáneo, obturador o safenointerno (rama del nervio femoral), según la zona de lacirugía. El bloqueo del nervio ciático mayor se estárealizando con una frecuencia de éxitos variable entreel 33%-95%1. Se han propuesto distintos abordajes2-4,para mejorar el porcentaje de éxitos o para evitar elproblema de la posición del paciente en el momento derealizar la técnica, sobre todo en pacientes ancianos ypolitraumatizados. Con la intención de evaluar las dis-tintas técnicas o abordajes laterales para bloquear elnervio ciático, se ha realizado una búsqueda en Medli-ne entrecruzando las siguientes frases: “sciatic block”,“sciatic nerve blockade”, “popliteal block”, “lateralpopliteal blockade”, “lateral approach to sciatic nerveblockade” “evoked motor response”

El objetivo de esta revisión es describir el abordajepoplíteo lateral para bloquear el nervio ciático, susprincipales variantes, los factores que pueden influir enel tiempo de latencia o en el porcentaje de bloqueosexitosos, la posibilidad de realizar técnicas de analgesiacontinua, así como compararlo con otros abordajespara bloquear el nervio ciático.

II. Anatomía

El nervio ciático mayor es el tronco principal delplexo sacro y es básicamente una asociación del ner-vio tibial y el nervio peroneo común. Estos dos ner-vios descienden como nervio ciático mayor por la caraposterior del muslo hasta separarse a nivel del huecopoplíteo.

El hueco poplíteo es un espacio intermuscular conforma romboidal situado en la parte posterior de larodilla y limitado a nivel superior por el bíceps femo-ral lateralmente, y el semimembranoso y semitendino-so medialmente y a nivel inferior limitado por los

músculos gastrocnemios. El hueco poplíteo estácubierto por la fascia poplítea (proveniente de la fascialata) y su suelo está formado por el fémur, la articula-ción de la rodilla y el músculo poplíteo. En una visiónlateral, el tendón del músculo bíceps es fácilmentevisible, con la pierna flexionada 90°, hasta su inser-ción en la cabeza del peroné. En la figura 1a, podemosobservar las estructuras anatómicas que están en ínti-ma relación con el nervio ciático a nivel del huecopoplíteo.

A nivel del hueco poplíteo el nervio ciático mayorse hace superficial y se divide en sus dos troncos prin-cipales: el nervio ciático poplíteo interno o tibial y elnervio ciático poplíteo externo o peroneo común. Des-

Fig. 1a. Estructuras anatómicas (corte transversal) que están en íntimarelación con el nervio ciático a nivel del hueco poplíteo.

Fig. 1b. Bloqueo poplíteo lateral: la aguja se introduce en la hendiduraentre el vasto externo y el bíceps femoral, dirigiendo la aguja en una direc-ción posterior con un ángulo de 20-30 grados respecto a la horizontal conlo que se facilitará la localización del nervio ciático.

Vasto externo

Vasto internoRótula

Fémur

Bíceps

Nervio peroneo comúnNervio tibial

Semimembranoso

Vena poplíteaArteria poplítea

Vasto externo

Vasto internoRótula

Fémur

Bíceps

Nervio peroneo comúnNervio tibial

Semimembranoso

Vena poplíteaArteria poplítea

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 4, 2006

228 30

de ahí el nervio tibial sigue un trayecto descendentehacia la cara posterior de la pierna, cruzando longitu-dinalmente el eje mayor del rombo. El nervio peroneocomún desciende por la cara medial del bíceps femo-ral dirigiéndose a la cabeza del peroné. En un estudioanatómico en 15 cadáveres, Vloka y cols. observaronque los dos troncos que forman el nervio ciático sedividían a una distancia de 60,5 ± 27 mm por encimadel pliegue poplíteo (rango de 0-115 mm)5-7. Sinembargo, con menor frecuencia, el nervio ciático se

puede dividir a cualquier altura desde su origen a niveldel plexo sacro. Recientemente, Floch y cols.8 estudia-ron la anatomía del nervio ciático a 20, 25 y 30 cm deltrocánter mayor utilizando tomografía computarizada(TC) en 21 pacientes. Observaron que el nervio ciáti-co se encuentra dividido en el 27% de los pacientes a20 cm del trocánter mayor y hasta en el 90% de lospacientes a 30 cm del trocánter mayor.

El nervio tibial, es el más voluminoso y da fibrasnerviosas sensitivas para la articulación de la rodilla, lapantorrilla, el borde lateral del tobillo y la planta delpie. El nervio peroneo común se encuentra bajo el ten-dón del bíceps femoral, y dará fibras sensitivas para laarticulación de la rodilla, parte antero-externa de lapierna y parte dorsal del pie.

III. Abordajes para bloquear el nervio ciático

El nervio ciático puede ser bloqueado en cualquierpunto a lo largo de su recorrido, variando su porcenta-je de éxitos entre el 33% y el 95%1. Podemos dividirlas distintas técnicas para bloquear el nervio ciático enabordajes parasacros, glúteos, subglúteos, mediofemo-rales o poplíteos.

Los abordajes parasacros pretenden localizar elnervio ciático a su salida a nivel del plexo sacro, y asíintentar bloquear todos los componentes del plexosacro9, 10. Esta técnica se ha utilizado con éxito paracolocar catéteres y realizar bloqueos periféricos conti-nuos para analgesia postoperatoria11.

Los abordajes glúteos son técnicas que se utilizancon relativa frecuencia. La mayoría de estas técnicasrequieren que el paciente se coloque en la llamadaposición de Sim, en decúbito lateral apoyado sobre ellado sano y con el hemicuerpo a bloquear en posiciónproclive. Existen gran variedad de técnicas, depen-diendo de las referencias anatómicas utilizadas12-16.

Los abordajes subglúteos pretenden bloquear elnervio ciático, en el paso de este nervio desde laregión glútea a la región del muslo, por lo que algunode estos abordajes los podríamos incluir como aborda-jes glúteos o mediofemorales. Estos abordajes se pue-den realizar con el paciente en distintas posiciones.Entre los abordajes subglúteos podemos incluir abor-dajes anteriores17-19, abordajes laterales20, abordaje enposición de litotomía21, o los abordajes subglúteos enposición de Sim propiamente dichos22, 23.

El abordaje mediofemoral es un abordaje lateralque se realiza con el paciente en decúbito supino, enun punto intermedio entre el trocánter mayor y la rodi-lla24. Tiene muchas similitudes con el abordaje poplí-teo lateral.

Los abordajes poplíteos son técnicas que se realizan

Fig. 1c. Bloqueo poplíteo lateral: posición de la aguja en el momento deinyectar el anestésico local cuando la respuesta motora es la flexión plan-tar, correspondiente a la estimulación del nervio tibial. La punta de la agu-ja se encuentra en una posición intermedia entre el nervio tibial y el ner-vio peroneo común, por lo que la difusión del anestésico local desde esaposición es adecuada para bloquear todas las ramas del nervio ciático.

Fig. 1d. Bloqueo poplíteo lateral: posición de la aguja en el momento deinyectar el anestésico local cuando la respuesta motora es la flexión dor-sal, correspondiente a la estimulación del nervio peroneo común. La pun-ta de la aguja se encuentra en una posición próxima al nervio peroneo,pero a distancia del nervio tibial, por lo que la difusión del anestésicolocal desde esa posición puede no ser adecuada para bloquear las ramasdel nervio tibial.

Vasto externo

Vasto interno

Bíceps

Nervio peroneo comúnNervio tibial

Semimembranoso

Vena poplíteaArteria poplítea

Vasto externo

Vasto internoRótula

Fémur

Rótula

Bíceps

Nervio peroneo comúnNervio tibial

Semimembranoso

Vena poplíteaArteria poplítea

con mucha frecuencia25-30. El abordaje poplíteo poste-rior es una técnica clásica que ha sufrido multitud demodificaciones, con variaciones en el punto de intro-ducción de la aguja, cuyo fin es facilitar la localizacióndel nervio ciático y mejorar el porcentaje de bloqueosexitosos25-29. El abordaje poplíteo lateral es una técnicadescrita más recientemente, donde se pretende bloque-ar el nervio ciático también a nivel del hueco poplíteopero evitando colocar al paciente en posición de decú-bito prono31-33.

IV. Abordaje poplíteo del nervio ciático por víalateral: primera técnica publicada

Para evitar el inconveniente de la posición en pacien-tes con dificultad para la movilización (edad avanzada,lesiones cervicales inestables, gestación avanzada, dolorsevero, obesidad, etc.), Collum y Courtney proponen en1993 un abordaje lateral a nivel del hueco poplíteo parabloquear el nervio ciático mayor34. Con el paciente endecúbito supino y la pierna elevada sobre un rodete,localizan el borde superior de la rótula y el tendón delbíceps femoral, en la parte lateral del muslo. Trazan unalínea perpendicular al borde superior del tendón delbíceps femoral que cruce por el borde superior de larótula. El punto donde se unen estas dos líneas indicaráel lugar de punción34 (Fig. 2).

V. Abordaje poplíteo del nervio ciático por víalateral: descripción de otras técnicas

Varios autores, con el fin de facilitar la localizacióndel nervio ciático utilizando el abordaje poplíteo late-ral, o intentando mejorar el porcentaje de bloqueos

exitosos y disminuir las complicaciones, describieronvariaciones en el punto de punción35-41 (Figuras 2-5).

McLeod DH y cols.38, 39, un año después de queCollum34 hubiera descrito por primera vez la técnica,publicaron 2 trabajos donde utilizaron el abordajepoplíteo lateral como técnica analgésica en el postope-ratorio de la cirugía del pie, y la comparaban con latécnica de infiltración subcutánea en el lugar de laherida quirúrgica35 y con el bloqueo a nivel del tobi-llo36, observando que se trata de una técnica eficaz paraanalgesia postoperatoria. El punto de punción lo sitú-an por encima del borde superior del tendón del bícepsfemoral a una distancia de 7 cm del pliegue poplíteo(Fig. 3). Introducen la aguja con una ligera direccióncraneal, intentando localizar como respuesta motora laflexión plantar correspondiente al nervio tibial. Unavez localizada inyectan 20 mL de bupivacaína 0,5%.Consiguen una duración de la analgesia postoperatoriade 18 horas.

Vloka y cols.7 utilizando la referencia de McLeod35, 36,realizaron un estudio en cadáveres observando que si seintroduce la aguja de neuroestimulación con un ángulo de30° respecto a la horizontal, se facilita la localización delnervio ciático y se evita el riesgo de punción vascular.

Zetlaoui PJ y cols.37, introducen la aguja de neuro-estimulación en el mismo punto que había descritopreviamente Collum34. Trazaban una línea que pasabapor el borde superior de la rótula y en el lugar dondese cruce con la hendidura existente entre el vasto late-ral y el tendón del bíceps femoral era el punto de pun-ción. En su estudio dirigían la aguja en una direcciónposterior con un ángulo de 20-30° respecto a la hori-zontal7 (Fig. 1b), e intentaban localizar las dos ramasdel nervio ciático. Realizaron esta técnica en 31pacientes, inyectando 10 mL en cada una de las dosramas del nervio ciático de una mezcla de lidocaína

31 229

M. TABOADA ET AL– Técnicas para bloquear el nervio ciático a nivel del hueco poplíteo por vía lateral

Fig. 2. Bloqueo poplíteo lateral. B: punto de introducción de la agujasegún Collum37, A: punto de introducción de la aguja a 11 cm del epicón-dilo lateral femoral44.

Fig. 3. Bloqueo poplíteo lateral. C: punto de introducción de la agujasegún McLeod38, 39, A: punto de introducción de la aguja a 11 cm del epi-cóndilo lateral femoral44.

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 4, 2006

230 32

2% y bupivacaína 0,5% (50%/50%). El bloqueo delnervio ciático fue la única técnica anestésica en 20pacientes, mientras que 14 pacientes necesitaron seda-ción o anestesia general durante la cirugía. Todos lospacientes tuvieron una excelente analgesia postopera-toria durante un tiempo de 15-20 horas.

Hadzic A y cols.38, compararon el abordaje poplíteolateral y el abordaje poplíteo posterior como técnicasanestésicas para cirugía del pie, observando que lasdos técnicas eran igual de eficaces. En el abordajepoplíteo lateral introducían la aguja de estimulaciónhorizontalmente en un punto situado a 7 cm del epi-cóndilo lateral femoral en la hendidura entre los mús-culos bíceps femoral y vasto lateral. Tras contactarintencionadamente con el fémur, la aguja la retirabanhasta la piel y la reintroducían posteriormente con unángulo de 30° respecto al plano horizontal hasta loca-lizar una de las dos ramas del nervio ciático. Obtienenun alto porcentaje de éxitos tras inyectar 40 mL demepivacaína 1,5%.

En una carta al director, Casals M y cols.39 descri-bieron una nueva modificación de la técnica, introdu-ciendo la aguja en una zona más proximal y dirigien-do la aguja cranealmente siguiendo una trayectoriaparalela al borde superior y externo del rombo poplí-teo delimitado por el bíceps femoral. Realizaron estatécnica en un paciente e inyectaban 17 mL de mepiva-caína 1,5% cuando localizaban el nervio tibial y 10mL en el trayecto de salida para intentar bloquear elnervio peroneo. El paciente no requirió ninguna otratécnica anestésica durante la cirugía.

Dabbas NA y cols.40 propusieron recientemente otramodificación de las referencias anatómicas descritaspreviamente. El lugar de punción lo sitúan en la inter-sección de la hendidura que existe entre los músculosbíceps femoral y vasto lateral con una línea que la cru-za perpendicularmente y que pasa por el vértice supe-

rior del hueco poplíteo (Fig. 4). En su estudio, el lugarde punción se encontró a una distancia del epicóndilolateral del fémur de 9 ± 2 cm y obtuvo un alto por-centaje de éxitos inyectando 40 ml de mepivacaína al1,5% cuando se localizaba cualquiera de las dos ramasdel nervio ciático.

Las variaciones anatómicas en el nivel en el que sedividen los dos troncos nerviosos que forman el nerviociático mayor (nervios tibial y peroneo común), secree que pueden ser una de las causas de anestesiaincompleta cuando se realiza el bloqueo a nivel delhueco poplíteo. En estudios anatómicos se observóque los dos troncos nerviosos que forman el nerviociático mayor se dividen a una distancia de 60,5 ± 27mm por encima del pliegue poplíteo5. En base a esto,se ha descrito un abordaje lateral más proximal a niveldel hueco poplíteo para bloquear el nervio ciático. Elpunto de punción se situó a 11 cm del epicóndilo late-ral femoral en la hendidura entre los músculos bícepsfemoral y vasto lateral (Fig. 5). El propósito de estatécnica es intentar bloquear el nervio ciático en unpunto donde las dos ramas se encuentren muy próxi-mas la una a la otra. Se consideró que se trata de unatécnica segura, efectiva y fácil de realizar, consiguién-dose con la administración de 30 mL de ropivacaína al0,75% un alto porcentaje de bloqueos exitosos41.

VI. Abordaje poplíteo del nervio ciático por víalateral: ¿es importante la respuesta motoraevocada?

Para bloquear el nervio ciático, se ha observado quela respuesta motora que se produce cuando localiza-mos el nervio ciático con una aguja de neuroestimula-ción, es un factor importante para definir el éxito de un

Fig. 4. Bloqueo poplíteo lateral. D: punto de introducción de la agujasegún Dabbas43, A: punto de introducción de la aguja a 11 cm del epicón-dilo lateral femoral44.

Fig. 5. Bloqueo poplíteo lateral. A: punto de introducción de la aguja en lahendidura entre los músculos bíceps femoral y vasto lateral, a 11 cm delepicóndilo lateral femoral44.

bloqueo42,43. Cuando se utiliza la neuroestimulaciónpara localizar el nervio ciático, obtendremos una seriede respuestas motoras dependiendo de la rama del ner-vio ciático que estemos estimulando. La estimulacióndel nervio peroneo común producirá un movimientode flexión dorsal del pie (peroneo profundo) o ever-sión del pie (peroneo superficial); la estimulación delnervio tibial posterior producirá un movimiento de fle-xión plantar del pie, o inversión del pie. En base aesto, Benzon42 observó que cuando realizaba un blo-queo poplíteo posterior para bloquear el nervio ciático,la respuesta motora que predecía un mayor porcentajede bloqueos exitosos era la inversión del pie, pues enel momento de inyectar el anestésico local la punta dela aguja se encontraba en una posición intermediaentre los dos componentes del nervio ciático. Recien-temente se demostró que utilizando el abordaje poplí-teo lateral se obtenía un mayor porcentaje de bloqueosexitosos cuando la respuesta motora es la flexión plan-tar (estimulación del nervio tibial posterior), en com-paración con la flexión dorsal (estimulación del nervioperoneo común)44. Probablemente estos resultados sedeben a que cuando la respuesta motora es la flexiónplantar, la punta de la aguja se encuentra entre el ner-vio peroneo lateralmente y el nervio tibial medialmen-te (Fig. 1c). La difusión del anestésico local desde esaposición es adecuada para bloquear todas las ramas delnervio ciático. Sin embargo, si la respuesta motora queobtenemos es la flexión dorsal, la punta de la aguja seencuentra en las proximidades del nervio peroneo,pero a distancia del nervio tibial, por lo que al inyec-tar el anestésico local las ramas del nervio tibial pue-den quedar sin bloquearse (Fig. 1d). En dicho estudioel volumen de anestésico local era 30 mL. Posible-mente si aumentamos el volumen de anestésico local(40 mL), el porcentaje de éxitos puede aumentar inde-pendientemente de la respuesta motora obtenida38.

VII. Abordaje poplíteo del nervio ciático por víalateral: ¿respuesta única o respuesta múltiple?

El éxito o el tiempo de latencia de un bloqueo nervio-so va a depender de una serie de factores, como son laconcentración y el volumen de anestésico local utiliza-do45, el uso de aditivos46, la respuesta motora evocada42-45,la distancia de la aguja al nervio en el momento de inyec-tar el anestésico local47-49, o la utilización de estimulaciónmúltiple50-51. Con la estimulación múltiple se pretendelocalizar cada componente del nervio ciático de formaseparada, depositando el anestésico local en las proximi-dades de los nervios tibial y peroneo común. Esta manio-bra ayuda a la difusión del anestésico local y la posibili-dad de bloquear todas las fibras nerviosas en un breve

periodo de tiempo y disminuyendo las necesidades deanestésico local. En el abordaje poplíteo lateral, Paquerony cols.52 compararon la técnica de inyección única y múl-tiple con 20 mL de anestésico local, observando unmayor porcentaje de éxitos cuando se bloqueaban porseparado las dos ramas del nervio ciático (inyeccióndoble: 88%; inyección única: 54%). Zetlaoui y cols.37

también obtuvieron un alto porcentaje de éxitos utilizan-do la técnica de doble inyección con el mismo volumende anestésico local. Sin embargo, volúmenes muy bajosde anestésico local (20 mL o menos) utilizados a niveldel hueco poplíteo donde las dos ramas del nervio ciáti-co están separadas en ocasiones hasta varios centímetros,puede ser insuficientes para conseguir un bloqueo com-pleto del nervio ciático a pesar de utilizar técnicas de esti-mulación múltiple53. Domingo54 y Suárez55 han utilizadola técnica de doble inyección utilizando el abordaje poplí-teo lateral con volúmenes mayores de anestésico localobteniendo un alto porcentaje de éxitos.

VIII. Abordaje poplíteo del nervio ciático por víalateral: técnicas de analgesia continua

Los bloqueos nerviosos periféricos son técnicas efi-caces para el control del dolor postoperatorio severoque se produce con mucha frecuencia tras la cirugía delpie. Sin embargo, incluso con los anestésicos locales delarga duración la duración de la analgesia se quedalimitada a 10-20 horas56-58. Con la intención de prolon-gar la analgesia postoperatoria, se han descrito bloque-os continuos del nervio ciático tras la cirugía del pie59-

60. Aunque se han descrito muchos abordajes parabloquear el nervio ciático, pocos han sido utilizadospara colocar un catéter y prolongar la analgesia posto-peratoria60-62. En la mayoría de los estudios relacionadoscon bloqueos continuos del nervio ciático la técnicautilizada fue el abordaje poplíteo posterior. El abordajepoplíteo lateral puede ser una alternativa para la colo-cación de un catéter para analgesia continua postopera-toria, evitando cambiar la posición del paciente, y faci-litando la fijación del catéter en la parte lateral delmuslo61, 63, 64. Chelly y cols.61 demostraron que la coloca-ción de catéteres utilizando el abordaje poplíteo lateralpara analgesia continua del nervio ciático con infusiónde ropivacaína 0,2%, es eficaz en la cirugía del pie,demostrando una reducción en el consumo de morfinahasta de un 50%. Martínez Navas y cols.64 utilizaron elabordaje poplíteo lateral en 2 pacientes, que iban a serintervenidos del pie, para colocar un catéter estimulan-te en las proximidades del nervio ciático, obteniendo enlos dos casos una excelente analgesia postoperatoriacon perfusión de ropivacaína 0,125%. A pesar de laspotenciales ventajas de este abordaje, no existen estu-

33 231

M. TABOADA ET AL– Técnicas para bloquear el nervio ciático a nivel del hueco poplíteo por vía lateral

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 4, 2006

232 34

dios clínicos que hayan comparado el abordaje poplíteolateral con otros abordajes del nervio ciático para reali-zar técnicas de analgesia continua.

IX. Abordaje poplíteo del nervio ciático por víalateral: anestésicos locales y volúmenes necesarios

En el abordaje poplíteo lateral se han utilizado dife-rentes anestésicos locales para conseguir un bloqueocompleto de las ramas del nervio ciático. Cuando nodeseamos un bloqueo sensitivo y motor prolongado, laelección será un anestésico local de duración interme-dia como la mepivacaína, con lo que se obtendrán tiem-pos de latencia cortos y una duración de la analgesiapostoperatoria de 4-6 horas45,54,56. Sin embargo, cuandose pretenden periodos prolongados de analgesia posto-peratoria, sobre todo en cirugías del pie dolorosascomo el hallux valgus, se utilizarán anestésicos localesde larga duración, obteniéndose periodos de analgesiapostoperatoria de hasta 16-24 horas pero con el incon-veniente de un bloqueo motor prolongado55-58.

En el abordaje poplíteo lateral, se han utilizado dife-rentes volúmenes para bloquear el nervio ciático (20-40mL). Paqueron y cols.52 utilizando 20 mL de anestésicolocal en el abordaje poplíteo lateral, con técnica deinyección única, obtuvo un porcentaje de éxitos menordel 60%. Otros autores utilizando una técnica similarpero con volúmenes mayores de anestésico local (30-40 mL) obtuvieron un porcentaje de éxitos mayor38, 40, 41,

56. En un estudio reciente65 se ha calculado cuál es elmenor volumen de anestésico local necesario para blo-quear el nervio ciático utilizando un abordaje poplíteoo un abordaje subglúteo. Los autores observaron que enlos abordajes poplíteos se necesita un mayor volumende anestésico local para bloquear el nervio ciático si loscomparamos con abordajes más proximales, debido ala división del nervio ciático a nivel del hueco poplíteo.Si el abordaje lateral se realiza a un nivel más proximaldonde las dos ramas del nervio ciático están más pró-ximas entre sí, o se realiza una técnica de estimulaciónmúltiple, el volumen de anestésico local necesario parabloquear el nervio ciático será menor52,66.

X. Abordaje poplíteo del nervio ciático por víalateral: ultrasonografía

En los últimos años se ha observado un especial inte-rés en la ultrasonografía como método de localización delos nervios periféricos para realizar técnicas anestésicas66,

67. La ultrasonografía para bloquear el nervio ciático seha utilizado con diferentes técnicas o abordajes68-74. Estatécnica a nivel del hueco poplíteo utilizando el abordaje

lateral puede ser útil para asegurar la administración delanestésico en una zona proximal a la división del nerviociático68,70, evitando por lo tanto la realización de estimu-lación múltiple. Esta técnica podrá facilitar tanto la loca-lización del nervio en pacientes que presentan dificultadcon la técnica de neuroestimulación72,74, como comprobarla difusión del anestésico local alrededor de las dosramas del nervio ciático68,70, consiguiéndose por lo tantoaumentar el porcentaje de bloqueos exitosos. Otra teóri-ca ventaja sería la de evitar la lesión de estructuras veci-nas o identificar una inyección intravascular o intraneu-ral. Sin embargo, serán necesarios estudios queverdaderamente demuestren las ventajas de la ultrasono-grafía sobre la neuroestimulación o como complementoa ella, tanto en al abordaje poplíteo lateral como en otrosabordajes más proximales.

XI. Abordaje poplíteo del nervio ciático por víalateral: estudios comparativos con otros abordajes

Como veíamos previamente, el nervio ciático puedeser bloqueado en cualquier punto a lo largo de su reco-rrido, desde su origen a nivel del plexo sacro hasta sudivisión a nivel del hueco poplíteo. Todos los aborda-jes pueden ser eficaces pero siempre teniendo en cuen-ta una serie de factores según el abordaje utilizado.Existen varios estudios donde se han comparado elabordaje poplíteo lateral con otros abordajes para blo-quear el nervio ciático (Tabla 1).

Estudios comparativos entre el abordaje poplíteoposterior y lateral

Hadzic38, Domingo54 y Suárez55, han comparado elabordaje clásico posterior a nivel del hueco poplíteo conel abordaje poplíteo lateral (Tabla I). Hadzic38 utilizó, enlos dos grupos de pacientes, una inyección única de 40mL de mepivacaína 1,5% cuando localizaba cualquierrama del nervio ciático. Los dos abordajes resultaron efi-caces para conseguir condiciones anestésicas óptimas enel territorio correspondiente al nervio ciático. Domingo54,utilizando 30-40 mL de mepivacaína 1%, comparó elabordaje poplíteo lateral con técnica de doble inyeccióny el abordaje poplíteo posterior con técnica de inyecciónúnica. El abordaje poplíteo lateral proporcionó una anal-gesia comparable al abordaje posterior, con una instau-ración más precoz del bloqueo y una duración de laanalgesia significativamente superior. En un estudiosimilar, pero utilizando 40 mL de ropivacaína 0,5% conla técnica de doble inyección, Suárez55 observó que tan-to el abordaje lateral como el abordaje posterior a niveldel hueco poplíteo son fáciles de realizar, con elevadoporcentaje de éxitos, buena analgesia postoperatoria y

sin complicaciones destacables. Sin embargo, el gradode comodidad y satisfacción de los pacientes fueronmayores con el abordaje poplíteo lateral.

Estudios comparativos entre el abordaje poplíteolateral y otros abordajes proximales con la técnica deinyección única

En los últimos años se han realizado varios estudioscomparando el abordaje poplíteo lateral con otros abor-dajes más proximales75, 76 (Tabla 1). Un estudio recien-te75 comparó el tiempo de latencia y el porcentaje deéxitos entre el abordaje poplíteo lateral con dos técni-cas proximales (abordaje subglúteo y glúteo), obser-vándose con las tres técnicas igual porcentaje de éxitoscuando se utilizaban 30 mL de ropivacaína 0,75%. Sinembargo, las técnicas proximales presentaron un menortiempo de latencia. Fournier76, en un análisis retrospec-tivo de 287 pacientes a los que se les realizó un blo-queo del nervio ciático con inyección única de 30 mLde ropivacaína 0,5%, observó resultados similarescuando comparó el abordaje poplíteo lateral y un abor-daje proximal (bloqueo glúteo posterior). La divisiónde las dos ramas del nervio ciático a nivel poplíteo, asícomo la presencia de grasa y tejido conectivo a ese

nivel, hace que el anestésico local necesite un mayortiempo de latencia para bloquear el nervio ciático cuan-do se utilizan abordajes distales como ocurre en elabordaje poplíteo lateral. Debido a esta anatomía, elvolumen de anestésico local puede ser un factor impor-tante que influya en el porcentaje de éxitos cuando serealiza el bloqueo del nervio ciático a nivel del huecopoplíteo8. Por lo tanto, si se utiliza un volumen peque-ño de anestésico local, el porcentaje de bloqueos falli-dos puede aumentar cuando utilizamos un abordajemás distal. Comparando el bloqueo lateral a 20 cm y30 cm del trocanter mayor (TM) con inyección únicade 20 mL de mepivacaína 1,5% se observó como conel abordaje más distal se obtiene un menor porcentajede éxitos y un mayor tiempo de latencia66.

Estudios comparativos entre el abordaje poplíteolateral y otros abordajes proximales con la técnica deinyección doble

Utilizando la técnica de doble inyección se realiza-ron dos estudios que comparan el abordaje poplíteolateral con abordajes más proximales (Tabla 1).Domingo y cols.77 utilizando 30 mL de ropivacaína0,5% compararon el abordaje poplíteo lateral con el

35 233

M. TABOADA ET AL– Técnicas para bloquear el nervio ciático a nivel del hueco poplíteo por vía lateral

TABLA 1Resultados de los estudios prospectivos randomizados comparando el bloqueo poplíteo lateral con

otros abordajes para bloquear el nervio ciático

† Estudio retrospectivo. * p < 0,05.A. Local = anestésico local; Poplíteo lateral= PL; Poplíteo posterior= PP; Mediofemoral = MF; Subglúteo = SG; Labat = abordaje glúteo clásicoposterior de Labat; TM= trocanter mayor. Lateral Distal = LD; Lateral proximal = LP; Inyección única = IU; Inyección doble = ID.

Hadzic A.41

Domingo V.54

Suárez P.55

Domingo V.76

Taboada M.74

Taboada M.53

Taboada M.65

Fournier R.†75

Abordaje utilizado(n° pacientes)

PL (n = 25) PP (n = 25)

PL (n = 30) PP ( n = 30)

PL (n = 30) PP (n = 30)

PL (n = 32) MF (n = 31)

PL (n = 25) SG (n = 25)

Labat (n = 25)

PL (n = 25) Labat (n = 25)

LD (30 cm TM) (n = 25) LP (20 cm TM) (n = 25)

PL (n = 138) Labat (n = 149)

Técnica y volumenutilizado

IU (PL): 40 mLIU (PP): 40 mL

ID (PL): 30 mLIU (PP): 35-40 mL

ID (PL): 40 mLID (PP): 40 mL

ID (PL): 30 mLID (MF): 30 mL

IU (PL): 30 mLIU (SG): 30 mL

IU (Labat): 30 mL

ID (PL): 20 mLID (Labat): 20 mL

IU (LD): 20 mLIU (LP): 20 mL

IU (PL): 30 mLIU (Labat): 30 mL

A. Local

Mepivacaína1,5%

Mepivacaína1%

Ropivacaína0,5%

Ropivacaína0,5%

Ropivacaína0,75%

Ropivacaína0,75%

Mepivacaína1,5%

Ropivacaína0,5%

Éxitos (%)

PL (88%)PP (92%)

PL(90%)PP (77%)

PL (96%)PP (93%)

PL (94%)MF (77%)

PL (96%)SG (92%)

Labat (92%)

PL(68%)Labat (96%)*

LD (56%)LP (88%)*

PL (96%)Labat (98%)

Tiempo latencia

P.L: 8 (1-17) minPP: 6 (1-16) min

PL: 10 (5-25) minPP: 17 (4-45) min

PL: 31 ± 7 minPP: 29 ± 8 min

PL: 15 (2-60) min*MF: 5 (2-55) min

PL: 25 ± 5 min*SG: 17 ± 4 min

Labat: 16 ± 4 min

PL: 26 ± 10 min*Labat: 12 ± 6 min

LD: 23 ± 9 min*LP: 15 ± 8 min

PL: 23 ± 26 min*Labat: 13 ± 13 min

Analgesiapostoperatoria (horas)

No recogidos

PL: 5,4 (3,3-8) horasPP: 4,6 (1,5-7) horas

PL: 19 (17-25) horasPP: 18 (15-24) horas

PL: 16 (6-25) horasMF: 16 (7-31) horas

PL: 17 ± 4 horasSG: 16 ± 4 horas

Labat: 16 ± 4 horas

No recogidos

No recogidos

PL: 19 ± 8 horas*Labat: 16 ± 5 horas

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 4, 2006

234 36

abordaje mediofemoral24, observando un porcentaje deéxitos similar con ambas técnicas y un menor tiempode latencia con el abordaje mediofemoral.

Al igual que con la técnica de inyección única, la uti-lización de un menor volumen de anestésico local puedehacer que el porcentaje de éxitos disminuya a nivelpoplíteo respecto a un nivel más proximal cuando se uti-liza una técnica de doble inyección. Utilizando 20 mL deropivacaína 0,75%, con la técnica de doble inyección, seobservó un mayor porcentaje de éxitos y un menor tiem-po de latencia cuando se realizó el bloqueo del nerviociático con el abordaje clásico posterior de Labat encomparación con el abordaje poplíteo lateral53.

XII. Conclusiones

El bloqueo del nervio ciático a nivel del hueco poplí-teo es de fácil ejecución y alta efectividad. Tiene la granventaja, en comparación con el abordaje poplíteo poste-rior, de que no se necesita colocar al paciente en posi-ción de decúbito prono. Si se realiza solo o en combina-ción con el bloqueo del nervio femoral o safeno interno,permite cualquier tipo de cirugía sobre el pie o el tobillo.

Debemos de tener en cuenta que los abordajes parabloquear el nervio ciático a nivel del hueco poplíteoson técnicas distales y que la anatomía a ese nivel serámuy importante para entender los resultados que obte-nemos cuando realizamos un bloqueo a este nivel. Ladivisión de las dos ramas del nervio ciático a nivelpoplíteo, así como la presencia de grasa y tejidoconectivo a ese nivel pueden influir en los resultados.

Conclusiones obtenidas de los estudios realizados,en relación al abordaje poplíteo lateral:

- Es una técnica eficaz para proporcionar anestesiay analgesia postoperatoria en la cirugía del pie.

- Es importante la respuesta motora en el porcenta-je de éxitos. Respuestas dependiente del nervio tibial(flexión plantar e inversión del pie) aumentan el por-centaje de éxitos.

- Es necesario un mayor volumen de anestésicolocal en comparación con abordajes proximales.

- Podemos disminuir las necesidades de anestésicolocal si realizamos técnicas de estimulación múltiple.

- Podemos disminuir las necesidades de anestésicolocal si realizamos la técnica en una zona más proxi-mal (>10 cm del pliegue poplíteo).

- Cuanto más proximal se realiza el bloqueo másfacilidad para conseguir un bloqueo exitoso con unvolumen bajo de anestésico local (20 mL).

- Los tiempos de latencia son mayores en compara-ción a los abordajes más proximales.

- Este abordaje puede ser útil para la colocación decatéteres para analgesia continua, y proporciona unas

condiciones adecuadas para la utilización de la ultra-sonografía.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ennekin FK, Chan V, Greger J, Hadzic A, Lang SC, Horlocker TT.Lower-extremity peripheral nerve blockade: essentials of our currentunderstanding. Reg Anesth Pain med 2005;30(1):4-35.

2. Taboada M, Rodríguez J, Álvarez J, Cortés J, Atanassoff PG. Bloque-os nerviosos periféricos para anestesia quirúrgica y analgesia postope-ratoria de la extremidad inferior. Rev Esp Anestesiol Reanim2003;50(10);510-520.

3. Sala Blanch X, Carrera A, García-Muret A, Rodríguez J, De MiguelM, Roldán J. Anatomía aplicada al bloqueo del plexo lumbosacro. En:De Andrés J, editor. Puesta al día en anestesia regional y tratamientodel dolor. Laboratorio Menarini S.A., 2002;259-267.

4. Domingo V, Aguilar JL, Peláez R. Bloqueos nerviosos periféricos de laextremidad inferior para analgesia postoperatoria y tratamiento deldolor crónico. Rev Soc Esp Dolor 2004;11:223-237.

5. Vloka J, Hadzic A, April E, Thys D. The division of the sciatic nervein the popliteal fossa: anatomical implications for popliteal nerve bloc-kade. Anesth Analg 2001;92(1):215-217.

6. Vloka JD, Hadzic A, Lesser JB, Kitain E, Geatz H, April EW, et al. Acommon epineural sheath for the nerves in the popliteal fossa and itspossible implications for sciatic nerve. Anesth Analg 1997;84:387-390.

7. Vloka JD, Hadzic A, Kitain E, Lesser JB, Kuroda MM, April EW, etal. Anatomic considerations for sciatic nerve block in the popliteal fos-sa through the lateral approach. Reg Anesth 1996;21(5):414-418.

8. Floch H, Naux E, Pham Dang C, Dupas B, Pinaud M. Computedtomography scanning of the sciatic nerve posterior to the femur: prac-tical implications for the lateral midfemoral block. Reg Anesth PainMed 2003;28(5):445-449.

9. Mansour NY. Reevaluating the sciatic nerve block: another landmarkfor consideration. Reg Anesth 1993;18(5):322-323.

10. Morris GF, Lang SA, Dust WN, van der Wal M. The parasacral sciaticnerve block. Reg Anesth Pain Med 1997;22(3):223-228.

11. Gaertner E, Lascurain P, Venet C, Maschino X, Zamfir A, Lupescu R.Continuous parasacral sciatic block: a radiographic study. AnesthAnalg 2004;98(3):831-834.

12. Cousins MJ, Bridenbaugh PO.Neural blockade. 3rd ed. Philadelphia,PA: Lippincott-Raven; 1998. p. 373-394.

13. Winnie AP: Reg Anesthesia. Sur Clin Nort Am 1975;55(4):861-892.14. Casals Merchan M, Eshan F, Martínez Manas F, Murga Marquinez V,

Alonso Gómez A, Frascari Messina A. Bloqueo del nervio ciático.Descripción de un nuevo trayecto de abordaje posterior en el glúteo.Rev Esp Anestesiol Reanim 2000;47(6):245-251.

15. Sutherland IDB. Continuous sciatic nerve block infusion. Expandedcase report describing a new approach. Reg Anesth Pain Med1998;23(5):496-501.

16. Franco CD. Posterior approach to the sciatic nerve in adults: Is Eucli-dean geometry still necessary?. Anesthesiology 2003;98(3):723-728.

17. Beck GP. Anterior sciatic nerve block. Anesthesiology 1963;24:222-224.

18. VanElstraete AC, Poey C, Lebrun T, Pastureau F. New landmarks forthe anterior approach to the sciatic nerve block: imaging and clinicalstudy. Anesth Analg 2002;95(1):214-218.

19. Vloka JD, Hadzic A, April E, Thys DM. Anterior approach to the scia-tic nerve block: the effects of leg rotation. Anesth Analg2001;92(2):460-462.

20. Guardini R, Waldorn B, Wallace W. Sciatic nerve block. A new appro-ach. Acta Anesthesiol Scand 1985;29(5):515-519.

21. Raj PP, Parks RI, Watson TD, Jenkins MT. A new single-position supi-ne approach to sciatic-femoral nerve block. Anesth Analg1975;54(4):489-493.

22. di Benedetto P, Casati A, Bertini L, Fanelli G. Posterior subglutealapproach to block the sciatic nerve: description of the technique andinitial clinical experiences. Eur J Anaesthesiol 2002;19(9):682-686.

23. Sukhani R, Candido KD, Doty R Jr, Yaghmour E, McCarthy RJ. Infra-

gluteal-parabiceps sciatic nerve block: an evaluation of a novel appro-ach using a single-injection technique. Anesth Analg 2003;96(3):868-873.

24. Pham Dang C. Midfemoral block: a new lateral approach to the scia-tic nerve. Anesth Analg 1999;88(6):1426.

25. Monsó A, Santaliestra J, Barbal F, Fitó F, Rideubas J. Bloqueo del ner-vio ciático en la fosa poplítea para cirugía del pie. Rev Esp AnestesiolReanim 1996;43(1):27-29.

26. Singelyn FJ, Aye F, Gouverneur JM. Continuous popliteal sciatic ner-ve block: An original technique to provide postoperative analgesiaafter foot surgery. Anesth Analg 1997;84(2):383-386.

27. Singelyn FJ, Gouverneur JM, Gribomont BF. Popliteal sciatic nerveblock aided by a nerve stimulator a reliable technique for foot andankle surgery. Reg Anesth 1991;16(5):278-281.

28. Hadzic A, Vloka JD, Singson R, Santos AC, Thys DM. A comparisonof intertendinous and classical approaches to popliteal nerve blockusing magnetic resonance imaging simulation. Anesth Analg2002;94(5):1321-1324.

29. Borgeat A, Blumenthal S, Karovic D, Delbos A, Vienne P. Clinical eva-luation of a modified posterior anatomical approach to performing thepopliteal block. Reg Anesth Pain Med 2004;29(3):290-296.

30. Ilfeld BM, Morey TE, Wang RD, Enneking FK. Continuous poplitealsciatic nerve block for postoperative pain control at home: a randomi-zed, double-blinded, placebo-controlled study. Anesthesiology2002;97(4):959-965.

31. Carrión JC, Sánchez JA, Gallego J, Pacorro E, Sánchez LV. Bloqueodel hueco poplíteo. Posibles soluciones al inconveniente de la postura.Rev Esp Anestesiol Reanim 1996;43:297.

32. Hadzic A, Vlocka J. Lateral popliteal approach. En: Jacques E Chellyeditor. Peripheral nerve blocks. Philadelphia: Lippincott Willians &Wilkins; 2004: 102-104.Sánchez JA, Carrión JC, Visuales J, Gallego J,Sánchez LV. Bloqueo del hueco poplíteo por vía lateral. Rev Soc EspDolor 2000;7:301-305.

33. Collum CR, Courtney PG. Sciatic nerve block by a lateral approach tothe popliteal fossa. Anaesth Intensive Care 1993;21:236-237.

34. McLeod DH, Wong DHW, Claridge RJ, Merrick PM. Lateral poplite-al sciatic nerve block compared with subcutaneous infiltration for anal-gesia following foot surgery. Can J Anaesth 1994;41(8):673-676.

35. McLeod DH, Wong DHW, Vaghadia H, Claridge RJ, Merrick PM.Lateral popliteal sciatic nerve block compared with ankle block foranalgesia following foot surgery. Can J Anaesth 1995;42(9):765-769.

36. Zetlaoui P, Bouaziz H. Lateral approach to the sciatic nerve in thepopliteal fossa. Anesth Analg 1998;87(1):79-82.

37. Hadzic A, Vloka JD. A comparison of the posterior versus lateralapproaches to the block of the sciatic nerve in the popliteal fossa.Anesthesiology 1998;88(6):1480-1486.

38. Casals M, Murga V, Frascari F, Vidal F, Bausili JM. Abordaje lateraldel nervio ciático en el hueco poplíteo. Rev Esp Anestesiol Reanim1999;46(7):322-323.

39. Dabbas Nayef A, Zuzuarregui Girones JC, Arnal Bertome MC, SillaCriado J, Folgado Varelo S, García Deltoro JL. Lateral popliteal block:a modification of anatomical referentes. Rev Esp Anestesiol Reanim2003;50(3):126-129.

40. Taboada M, Álvarez J, Carceller J, Rodríguez J, Rodríguez MJ, CortésJ, Atanassoff PG. Bloqueo del nervio ciático por vía lateral a nivel delhueco poplíteo: ventajas de un abordaje más proximal. Rev Esp Anes-tesiol Reanim 2003;50(4):340-345.

41. Benzon HT, Kim C, Benzon HP, Silverstein ME, Jericho B, Prillaman K,Buenaventura R. Correlation between evoked motor response of thesciatic nerve and sensory blockade. Anesthesiology 1997;87(3):547-52.

42. Taboada M, Atanassoff PG, Rodríguez J, Cortés J, Del Rio S, Laguni-lla J, et al. Plantar flexion seems more reliable than dorsiflexion withLabat´s sciatic nerve block: a prospective, randomized comparison.Anesth Analg 2005;100(1):250-254.

43. Taboada M, Alvarez J, Cortés J, Rodríguez J, Atanassoff PG. Lateralapproach to the sciatic nerve in the popliteal fossa: correlation betwe-en evoked motor response and sensory block. Reg Anesth Pain Med2003;28(5):450-455.

44. Casati A, Fanelli G, Borghi B, Torri G. Ropivacaine or 2% mepivacai-ne for lower limb peripheral nerve blocks. Anesthesiology1999;90(4):1047-1052.

45. Bernard JM, Macaire P. Dose-range effects of clonidine added to lido-caine for brachial plexus block. Anesthesiology 1997;87(2):277-284.

46. Vloka JD, Hadzic A. The intensity of the current at which sciatic ner-ve stimulation is achieved is more important factor in determining thequality of nerve block than the type of motor response obtained. Anest-hesiology 1998;88(5):1408-1410.

47. Hadzic A. Peripheral nerve stimulators: Cracking the code-one at atime. Reg Anesth Pain Med 2004;29(3):185-188.

48. Choyce A, Chan VWS, Middleton KJ, Knight PR, Peng P, McCartneyCJL. What is the relationship between paresthesia and nerve stimula-tion for axillary brachial plexus block?. Reg Anesth Pain Med2001;26(2):100-104.

49. Bailey SL, Parkinson SK, Little WL, Simmerman SR. Sciatic nerveblock. A comparison of single versus double injection technique. RegAnesth 1994;19(1):9-13.

50. Taboada M, Alvarez J, Cortés J, Rodríguez J, Atanassoff PG. Is a dou-ble injection technique superior to a single injection in posterior subglu-teal sciatic nerve block? Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(7):883-887.

51. Paqueron X, Bouaziz H, Macalou D, Labaille T, Merle M, LaxenaireMC, Benhamou D. The lateral approach to the sciatic nerve at the popli-teal fossa : one or two injections? Anesth Analg 1999;89(5):1221-1225.

52. Taboada M, Rodríguez J, Alvarez J, Cortés J, Gude F, Atanassoff PG.Sciatic nerve block via posterior Labat Approach is more efficient thanlateral popliteal approach using a double-injection technique. Anesthe-siology 2004;101(1):138-142.

53. Domingo Triado V, Cabezudo de la Muela L, Crespo Pociello MT,Hernández Ramis S, Martínez Ruiz F, Polanca Sanfrancisco JM, et al.Estudio comparativo del bloqueo del nervio ciático en el hueco poplí-teo por abordaje posterior frente al abordaje lateral con mepivacaína al1% para cirugía del pie. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004;51(2):70-74.

54. Suárez Ruiz P, López Álvarez S, Sarmiento Penide A, Barbeito Vilari-no MJ, Bonome González C, Cobián Llamas JM. Bloqueo del nerviociático en el hueco poplíteo para cirugía de hallux valgus en regimenambulatorio: comparación de los abordajes lateral y posterior. Rev EspAnestesiol Reanim 2005;52(1):4-8.

55. Taboada M, Cortés J, Rodríguez J, Ulloa B, Alvarez J, Atanassoff PG.Lateral approach to the sciatic nerve in the popliteal fossa: A compari-son between 1.5% mepivacaine and 0,75% ropivacaína. Reg AnesthPain Med 2003;28(6):516-520.

56. Valladares G, Martínez-Navas A, Vázquez Gutiérrez T, Merino S, Rei-na M, Echevarría M. Analgesia postoperatorio en la cirugía del pie ytobillo mediante bloqueo ciático poplíteo lateral con ropivacaína. RevSoc Esp Dolor 2004;11:82-86.

57. Sinardi D, Marino A, Chillemi S, Siliotti R, Mondello E. Sciatic nerveblock with lateral popliteal approach for hallux valgus correction.Comparison between 0.5% Bupivacaine and 0.75% ropivacaine.Minerva Anestesiol 2004;70(9):625-629.

58. Martínez Navas A, Vázquez Gutiérrez T, Echevarría Moreno M. Blo-queo poplíteo continuo con ropivacaína mediante catéter estimulantepara analgesia postoperatoria tras cirugía del pie. Rev Esp AnestesiolReanim 2003;50(4):188-191.

59. Singelyn J, Aye F, Gouverneur JM. Continuous popliteal sciatic nervebloc: an original technique to provide postoperative analgesia afterJoot surgery. Anesth Analg 1997;84(2):383-386.

60. Chelly JE, Greger J, Casati A, Al-Samsam T, McGarvey W, Clanton T.Continuous lateral sciatic blocks for acute postoperative pain manage-ment after ankle and foot surgery. Foot Ankle Int 2002;23(8):749-752.

61. di Benedetto P, Casati A, Bertini L. Continuous subgluteus sciatic ner-ve block after orthopaedic foot and ankle surgery: comparison of twoinfusion techniques. Reg Anesth Pain Med 2002;27(2):168-172.

62. Capdevila X, Coimbra C. Sciatic infusions for foot surgery. Techniquesin Regional Anesthesia and Pain Management 2004;8:85-89.

63. Martínez Navas A, Vázquez Gutiérrez T, Echevarría Moreno M. Con-tinuous lateral popliteal block with stimulating catheters. Acta Anaest-hesiol Scand 2005;49(2):261-263.

64. Taboada M, Rodríguez J, Valiño C, Carceller J, Bascuas B, Oliveira J,Alvarez J, Gude F, Atanassoff PG. Which is the minimum effectivevolume of local anesthetic required for sciatic nerve blockade? A pros-pective, randomized comparison between a popliteal and a subglutealapproach. Anesth Analg (in press).

65. Taboada M, Rodríguez J, Del Rio S, Lagunilla J, Carceller J, Alvarez

37 235

M. TABOADA ET AL– Técnicas para bloquear el nervio ciático a nivel del hueco poplíteo por vía lateral

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 4, 2006

236 38

J, Atanassoff PG. Does the site of injection distal to the greater tro-chanter make a difference in lateral sciatic nerve blockade? AnesthAnalg 2005;101(4):1188-1191.

66. De Andrés J, Sala-Blanch X. Ultrasound in the practice of brachial ple-xus anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2002;27(1):77-89.

67. Sinha A, Chan VW. Ultrasound imaging for popliteal sciatic nerveblock. Reg Anesth Pain Med 2004;29(2):368-370.

68. Gray AT, Collins AB, Schafhalter-Zoppoth I. Sciatic nerve block in achild: a sonographic approach. Anesth Analg 2003;97(5):1300-1302.

69. Rivas Ferreiro E, Sala-Blanch X, Bargalló X, Sadurní M, Puente A, DeAndrés J. Bloqueo poplíteo posterior guiado por ecografia. Rev EspAnestesiol Reanim 2004;51(10):604-607.

70. McCartney CJ, Brauner I, Chan VW. Ultrasound guidance for a lateralapproach to the sciatic nerve in the popliteal fossa. Anesthesia2004;59(10):1023-1025.

71. Minville V, Zetlaoui PJ, Fessenmeyer C, Benhamou D. Ultrasound gui-dance for difficult lateral popliteal catheter insertion in a patient withperipheral vascular disease. Reg Anesth Pain Med 2004;29(4):368-370.

72. Gray AT, Huczko EL, Schafhalter-Zoppoth I. Lateral popliteal nerveblock with ultrasound guidance. Reg Anesth Pain Med2004;29(5):507-509.

73. Sites BD, Gallagher J, Sparks M. Ultrasound-guided popliteal blockdemonstrates an atypical motor response to nerve stimulation in 2patients with diabetes mellitus. Reg Anesth Pain Med 2003;28(5):479-482.

74. Taboada M, Alvarez J, Cortés J, Rodríguez J, Rabanal S, Gude F, et al.The effects of three different approaches on the onset time of sciatic ner-ve blocks with 0.75% ropivacaína. Anesth Analg 2004;98(1):242-247.

75. Fournier R, Weber A, Gamulin Z. Posterior Labat versus lateral popli-teal sciatic block: posterior sciatic block has quicker onset and shorterduration of anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49(5):683-686.

76. Triado V, Crespo MT, Aguilar JL, Atanassoff PG, Palanca JM, Moro B.A comparison of lateral popliteal versus lateral midfemoral sciatic ner-ve blockade using ropivacaine 0.5%. Reg Anesth pain Med2004;29(1):23-27.

Test de autoevaluación

1. El abordaje lateral para el bloqueo del nervio ciá-tico:

A) Tiene la ventaja, en comparación con el aborda-je poplíteo posterior, de que no se necesita colo-car al paciente en posición de decúbito prono.

B) Es una técnica eficaz para proporcionar anestesiay analgesia postoperatoria en la cirugía del pie.

C) Los tiempos de latencia son mayores en com-paración a los abordajes más proximales.

D) Se necesitan volúmenes mayores de anestésicolocal en comparación con los abordajes másproximales.

E) Podemos disminuir las necesidades de anesté-sico local si realizamos técnicas de estimula-ción múltiple

2. ¿De qué factores depende el éxito de un bloqueonervioso?

A) Concentración del anestésico local utilizado.B) Volumen del anestésico local utilizado.C) Respuesta motora evocada.

D) Utilización de estimulación múltiple.E) Distancia de la aguja al nervio en el momento

de inyectar el anestésico local.

3. Cuando se utiliza la neuroestimulación para locali-zar el nervio ciático mediante un abordaje lateral:

A) La estimulación del nervio peroneo comúnproducirá un movimiento de flexión dorsal delpie (peroneo profundo) o eversión del pie(peroneo superficial).

B) La estimulación del nervio tibial posterior pro-ducirá un movimiento de flexión plantar del pie.

C) Se obtiene un mayor porcentaje de éxitoscuando la respuesta motora es la flexión dorsal(en comparación a la flexión plantar).

D) Se obtiene un mayor porcentaje de éxitoscuando la respuesta motora es la flexiónplantar (en comparación a la flexión plantar).

E) No es importante la respuesta motora obtenida.

4. Anatomía de la extremidad inferior:

A) El nervio ciático es una asociación del nerviotibial y del nervio peroneo común.

B) El nervio ciático deriva del plexo lumbar.C) Las dos ramas principales del nervio ciático se divi-

den en la mayoría de los pacientes a nivel glúteo.D) Las dos ramas principales del nervio ciático se

dividen en la mayoría de los pacientes a nivelpoplíteo.

E) El nervio peroneo común es la rama más volu-minosa del nervio ciático y da fibras sensitivaspara la pantorrilla y la planta del pie.

5. Comparando el abordaje poplíteo lateral para blo-quear el nervio ciático con otros abordajes:

A) El abordaje poplíteo lateral es igual de eficazal abordaje poplíteo posterior

B) Podremos disminuir las necesidades de anesté-sico local si realizamos la técnica en una zonamás proximal

C) Los abordajes proximales (glúteos) necesitaránvolúmenes mayores de anestésico local.

D) Los abordajes proximales (glúteos) tendrántiempos de latencia mayores.

E) Utilizando volúmenes bajos de anestésicolocal, el abordaje poplíteo lateral es más eficazque los abordajes más proximales.

En este test de autoevaluación el lector debe respondersegún considere las afirmaciones verdaderas (V) o falsas(F). Las respuestas correctas se hallan en la página 260.