Rinosinusitis - Clínica Diagnóstica VID
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CLÍNICA DIAGNÓSTICA ESPECIALIZADA VID Rinosinusitis Dra. Patricia Mejía Giraldo Otorrinolaringóloga U. de A. Noviembre 24 de 2016
…………………………………………………
OTOLARYNGOLOGIC CLINICS OF NORTH AMERICA VOLUME 37 NUMBER 72* APRIL 2014
Rinosinusitis
Respuesta inflamatoria de la mucosa que reviste la cavidad nasal y los senos paranasales, y que en ocasiones puede extenderse al neuroepitelio y el hueso subyacente.
Epidemiología adultos
1 de cada 7 adultos: sinusitis
31 millones dx /año
500.000 cx de SPN/año
1/ 5 ATB en adultos: sinusitis
14 – 16% de la población U.S
Pico: 20 – 59 años
Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2012) 137, S1-S31
NIÑOS: 6 - 8 ITRS/ año.
5 -13% Rinosinusitis.
No predilección por raza/ sexo.
Prevalencia de RSC difícil de establecer.
Factores predisponentes : RA - RGE – ENFERMEDAD ADENOIDES – ASMA.
Epidemiología niños
Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2014) 151(4), 542-553
Incidencia: 18%.
Asociación con asma y rinitis.
Perdida laboral: 6 días/año.
Costos: 6 billones US/año.
Afecta calidad de vida, productividad, finanzas.
Afecta funcionamiento social: mas que la angina, EPOC, IC, lumbalgia.
Generalidades
Allergy 2013: 58: 176–191
14- 16% de los adultos. 32% de los niños. Igual prevalencia en ambos sexos. 1° Enfermedad crónica en <45 años. 2° Enfermedad crónica en 45- 65 años.
Rinosinusitis Crónica
Fisiopatología
Edema mucoso: alergia, virus, irritación química, RGE Alteración anatómica
Obstrucción ostium drenaje
Estasis secreción – hipoxia
Sobreinfección bacteriana
Dinámica Microbiológica
Current issues in the management of acute bacterial sinusitis in children, Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. (2007), doi:10.1016/j.ijporl.2007.06.012
% Pac. 100 80 60 40 20 0 8-10 días 2 meses 3 meses
VIRAL AEROBIOS
ANAEROBIOS
Rinosinusitis
Criterios mayores
1. Obstrucción nasal
2. Rinorrea purulenta o escurrimiento post.
3. Dolor / presión facial*
4. Hiposmia / anosmia
5. Rinorrea purulenta al EF
6. Fiebre*
Criterios menores
1. Halitosis
2. Cefalea
3. Dolor dental
4. Otalgia o plenitud aural
5. Tos
6. Fatiga
7. Fiebre*
Otolaryngology Head and Neck Surgery Volume 129 number 3 , september 2003
Clasificación Rinosinusitis
Otolaryngology Head and Neck Surgery Volume 129 number 3 , september 2003
*Aguda Síntomas hasta 4 semanas
Subaguda Síntomas de 4 – 12 semanas *Crónica Síntomas por más de 12 semanas Exacerbación de sinusitis crónica
Síntomas por mas de 12 semanas, con episodios de agudización
*Recurrente Más de tres episodios agudos en 6 meses o cuatro en un año
*Complicada Con complicación local o general en cualquier fase
Clasificación actual
Rinosinusitis aguda (RSA): < 3 - 4 semanas
- RSA viral (resfriado común)
– post viral
- RSA bacteriana
Rinosinusitis crónica (RSC) : >3 meses
- sin pólipos
- con pólipos
EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012; 1-13
Factores de riesgo
Sistémicos:
Alergia: 50%
RGE: 25 - 63%
Inmunodeficiencias
Genéticos
Disfunción mucociliar
Endocrinas
Neuromecanismos
Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2014) 151(4), 542-553
Factores de riesgo
Locales :
Alteraciones anatómicas
Neoplasias
Disfunción mucociliar adquirida
Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2014) 151(4), 542-553
Factores de riesgo
Ambientales:
Microorganismos
Polución
Cigarrillo
Medicamentos
guarderías
Trauma
Cirugía
Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2014) 151(4), 542-553
Rinosinusitis aguda leve
ITRS > 7 – 10 días
Fiebre bajo grado – ausencia fiebre
Congestión nasal / Rinorrea
Cefalea
fatiga
Dolor facial
Niños : tos diurna
irritabilidad
International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 49 Suppl. 1 (2009) S95–S100
Rinosinusitis aguda severa
Rinorrea purulenta.
Fiebre alta ≥ 39°.
Edema periorbitario.
Mayor compromiso del estado general.
Dolor facial / dental.
Cefalea severa.
International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 49 Suppl. 1 (2009) S95–S100
Rinosinusitis complicada
Dolor y fiebre más de 72 horas después de inicio de tratamiento.
Edema y eritema palpebral
Alteraciones de la visión
Cefalea intensa
Signos de toxicidad.
Necrosis nasal
Irritación meníngea
Rinosinusitis crónica
Consenso 2015:
Los pacientes que reúnan los criterios clínicos deben tener un TC o una endoscopia que confirme el diagnóstico.
Otolaryngology–Head and Neck Surgery , 2015; 152 (4) 598 - 609
Criterios diagnósticos:
1)Síntomas o hallazgos físicos por más de 12
semanas.
2) Uno de los siguientes signos inflamatorios
debe estar presente y asociarse con los
síntomas en curso.
Rinosinusitis crónica
Otolaryngology–Head and Neck Surgery , 2015; 152 (4) 598 - 609
• Drenaje proveniente de fosas nasales, pólipos nasales, o edema polipoideo.
• Edema o eritema del meato medio o de la bula etmoidal. • Hallazgos radiológicos.
• Poca especificidad en niños pequeños.
Rinosinusitis crónica
Rinosinusitis crónica
Rinorrea espesa /Obstrucción nasal
Dolor / presión facial
Hiposmia/anosmia
Cefalea
Fiebre de bajo grado
Malestar/Fatigabilidad
Halitosis
Niños : tos / hiporexia
Otolaryngology–Head and Neck Surgery , 2015; 152 (4) 598 - 609
4 o más episodios en un año.
Asintomático intercrisis.
Sospechar patología obstructiva, alteración ciliar, inmunodeficiencia.
Rinosinusitis recurrente
Otolaryngology–Head and Neck Surgery , 2015; 152 (4) 598 - 609
Sinusitis fúngica alérgica
Reacción de hipersensibilidad tipo I – Ig E
Pólipos nasales /Mucina alérgica
Hifas micóticas
Rara en niños
Relación con atopia , asma y sensibilidad a la aspirina
Obstrucción nasal crónica - POLIPOSIS
Deformidad craneofacial: NIÑOS
Otolaryngol Clin N Am 43 (2013) 1209-1231
Diagnóstico adultos
Dos o mas síntomas, uno de los cuales debe ser:
OBSTRUCCION/CONGESTION NASAL O DESCARGA NASAL (ANTERIOR – POSTERIOR )
Disminución /pérdida del olfato
Dolor/presión facial
Hallazgos endoscópicos
Cambios tomográficos *
EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012; 1-13
Diagnóstico niños
Dos o mas síntomas, uno de los cuales debe ser:
OBSTRUCCION/CONGESTION NASAL O DESCARGA NASAL (ANTERIOR – POSTERIOR )
Tos
Dolor/presión facial
Hallazgos endoscópicos
Cambios tomográficos*
EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012; 1-13
Diagnóstico diferencial RSA
Rinitis alérgica
Migraña /Cefalea tensional
Enfermedad dental Obstrucción nasal
Neuralgias/dolor facial Rinorrea purulenta
Glaucoma /Disfunción ATM
Niños :Cuerpo extraño / atresia unilateral de coanas
Adenoiditis / ITRS
Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2014) 151(4), 542-553
Diagnóstico diferencial RSC
Rinitis: hormonal, medicamentosa, atrófica , eosinofílica, idiopática, vasomotora
Migraña /Cefalea tensional
Enfermedad dental Obstrucción nasal
Neuralgias/dolor facial Hiposmia
Cuerpo extraño / tumor nasal Dolor /presión facial
Disfunción ATM / fistula de LCR
S. Fatiga crónica / Fibrosis quística / disquinesia ciliar primaria
Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2014) 151(4), 542-553
Rinoscopia anterior
Especificidad del 75 %
Variantes anatómicas
Edema mucoso
Escurrimiento meatal
Otoscopio
Hallazgos rinoscopia anterior
1. Hiperemia / edema mucosa
2. Edema cornetes
3. Secreción purulenta- MM
4. Pólipos
5. Cambios en los síntomas luego de vasoconstrictor
6. Costras duras purulentas - sanguinolentas
Endoscopia nasal
Nasofibrolaringoscopia
CUANDO LA RINOSCOPIA ANTERIOR ES INSUFICIENTE. Especificidad del 85%
Mejor indicador temprano de recurrencia
Buen predictor de TC normal (80%) VPP 74% y VPN 67% asociado a TC
Otolaryngol Clin N Am 38 (2005) 505–513
Endoscopia nasal
Endoscopia negativa se correlaciona con TC negativo.
Permite la toma de cultivos o de biopsias.
Evaluación detallada meato medio ,
cornete medio y nasofaringe
> 10 años: endoscopia rígida
Otolaryngol Clin N Am 38 (2005) 505–513
Hallazgos endoscopia nasal
Otolaryngol Clin N Am 43 (1998) 1209-1231
1. Cambios en coloración de mucosa y cornetes
2. Secreción purulenta en MM, MS, REE
3. Formaciones polipoideas
4. Anomalías obstructivas
5. Ausencia de alteraciones endoscópicas
Diagnóstico radiológico
No indicado en Rinosinusitis aguda
Complicación – dx diferencial
Hallazgos similares RSBA – RS VIRAL
Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2012) 137, S1-S31
Radiografía de SPN
Proyecciones:
o Waters: maxilar - frontal
o Cadwell:etmoides
o Submento-vertex
o Lateral: NF- adenoides
Limitaciones
- sensibilidad: 0- 3.8%: s. esfenoidal
- sensibilidad: 67.7%: s. maxilar
- falsos negativos: 32 - 60%
- no correlación con TAC: 40 – 80%
Clinical Radiology 55(2010) 856-870
Engrosamientos, cambios óseos, niveles.
Permite detalles no vistos en endoscopia
Del 27 al 42 % TC anormal en paciente sano
La severidad de los síntomas no se correlacionan con TC
No define intervención quirúrgica.
> 2 meses pop tto
TAC senos paranasales
Otolaryngol Clin N Am 38 (2005) 505–513
Diagnóstico microbiológico
INDICACIONES PUNCIÓN SINUSAL 1. Paciente tóxico / enfermedad severa.
2. Infección aguda que no mejora > 72 h de tto antibiótico.
3. Paciente Inmunocomprometido.
4. Complicación supurativa (intra-orbital o intracraneal).
5. complicaciones Orbitarias.
(excepto celulitis).
International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 49 Suppl. 1 (2009) S95–S100
Objetivos del tratamiento
• Reestablecer la ventilación de los SPN
• Reestablecer la motilidad mucociliar
• Reestablecer permeabilidad nasal- olfación
• Tratar patologías coexistentes
• Mejorar la calidad de vida
• Prevenir complicaciones
Lildholt T:Corticosteroids in nasal polyps. Copenhaghen: Munksgaard. 1997:160-169
Riesgo de resistencia antibiótica
< 2 años y > 65años
Antibioticoterapia < 1 mes
Hospitalización < 1 semana
Coomorbilidades
Inmunocompromiso
Asistir a guarderia o ancianatos
Manejo expectante RSBA
NO USO ATB
RSBA no complicada
Dolor leve
Fiebre < 38.3
Ausencia comorbilidades
No mejoría > 7 días: ATB
Otolaryngology–Head and Neck Surgery , 2015; 152 (4) 598 - 609
Manejo médico
INDICACIÓN DE ANTIBIOTICOS
1. Enfermedad severa o toxicidad 2. Sospecha de complicaciones supurativas 3. Rinosinusitis aguda no severa en presencia de coomorbilidades : asma, bronquitis, OMA 4. Cubrir para : S. pneumoniae, H. influenzae y M. Catarrhalis. 5. Cubrir para : S. aureus y anaerobios
Nonaka M. Am J Rhinology 2013; 13:267-272
Selección del antibiótico
Erradicar patógenos bacterianos
1. Disminuir la duración de los síntomas
2. Retorno del SPN a la normalidad.
3. Prevenir complicaciones severas.
4. Prevenir la instauración de una enfermedad crónica
5. P. aeruginosa si hay FQ, catéteres o cirugía previa
6. CULTIVOS EN INMUNOCOMPROMETIDOS
7. SINUSITIS BACTERIANA AGUDA: 7 – 10 días
8. SINUSITIS CRÓNICA: 2 - 3 semanas
Otolaryngology–Head and Neck Surgery , 2015; 152 (4) 598 - 609
Manejo médico
Corticosteroides • Disminuyen linfocitos en tejido polipoideo
• Inhiben síntesis de citoquinas
• Diminuyen eosinófilos
• Disminuyen expresión de moléculas de adhesión endotelial
• TCD4 - IL4 - IL13
Otolaryngology–Head and Neck Surgery , 2015; 152 (4) 598 - 609
Manejo médico
Esteroides tópicos • Drogas de elección
• Manejo agudo y crónico
• Manejo periquirúrgico y a largo plazo
• Mejoran la congestión y edema de la mucosa
Otolaryngology–Head and Neck Surgery , 2015; 152 (4) 598 - 609
Manejo médico
Esteroides sistémicos • Periodos cortos en pacientes con poliposis nasal
• Inducen remisión y control de poliposis nasal
• Restablecen la función del epitelio olfatorio
• A largo plazo en pacientes alérgicos al ASA o sinusitis fúngica alérgica
• Manejo prequirúrgico
• Efectos adversos
Otolaryngology–Head and Neck Surgery , 2015; 152 (4) 598 - 609
Manejo médico
Antihistamínicos y descongestionantes. • No mecanismos de histamina involucrados
• No se ha demostrado mejoría superior al uso de SSN
• Aumentan viscosidad del moco - estasis
Emedicine, junio 2014, Osama Abdel, D. Poe
Manejo médico
Inmunomoduladores - Inmunoestimulantes
- Filgrastim (Factor recombinante estimulador de colonias de granulocitos humano)
- Interferón GAMMA
No han demostrado mejoría significativa
Otolaryngol Clin N Am 38 (2005) 1301-1310
Manejo quirúrgico
OBJETIVOS • Corrección de la obstrucción
• Reversar los cambios de la mucosa
• Abrir todos los senos comprometidos
• Remoción de pólipos
• Muy conservador en niños
• SOLO DESPUÉS DE TTO MÉDICO EXHAUSTIVO
International Congress Series 1254 (2013) 359– 362
Reservorio de bacterias
Barrera mecánica al drenaje de secreciones
Sinusitis crónicas y recurrentes responden a adenoidectomía
Obstrucción nasal secundario a hipertrofia adenoidea
Previo a CEF
Ronsfeld RM et al. Arch Otolar Head and Neck Surg 121:729,2005
Adenoidectomía
Cirugía endoscópica funcional
Eficaz y Segura
No alteración del crecimiento craneofacial
ETMOIDECTOMÍA ANTERIOR Y ANTROSTOMÍA MAXILAR
International Congress Series 1254 (2003) 359– 362