REQUISITOS PARA PRESENTACIÓN Y ENTREGA DEHISTORIAS CLINICAS

EL TRABAJO DEBERÁ LLEVAR:

CARÁTULA INDICE HISTORIA CLINICA COMPLETA DESARROLLADA POR EL

ALUMNO: RESUMEN CLINICO DE LA HISTORIA RESUMEN DEL TEMA PRINCIPAL MOTIVO DE LA

HISTORIA CLÍNICA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE BIBLIOGRAFÍA COMPLETA

HISTORIA CLINICAORDEN DE REDACCIÓN

INTERROGATORIO:

- FICHA DE IDENTIFICACIÓN- ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES- ANTECENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS GENERALES ESPECIFICOS- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS- ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS O ANDROLÓGICOS- PADECIMIENTO ACTUAL - FECHA DE INICIO - SÍNTOMAS PRINCIPALES CADA UNO CON SU DESCRIPCION - EVOLUCION CRONOLÓGICA DEL PADECIMIENTO ACTUAL - ESTADO EN QUE SE ENCUENTRA AL MOMENTO EN QUE ES VISTA POR EL MÉDICO QUE ELABORA LA HISTORIA CLÍNICA- SÍNTOMAS GENERALES- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

EXPLORACIÓN FÍSICA:

- SIGNOS VITALES- ANTROPOMETRÍA (Completa)- INSPECCION GENERAL- CABEZA- CUELLO- TORAX- ABDOMEN- MIEMBROS PÉLVICOS Y TORACICOS- COLUMNA VERTEBRAL- GENITALES MASCULINOS O FEMENINOS- PIEL Y TEGUMENTOS

- PIRÁMIDE DIAGNÓSTICA

- Diagnósticos: Sintomático Signológico Sindromático Topográfico Anatómico Anatomopatológico Anatomofisiológico Patogénico Etiológico Nosológico Diferencial Integral

- PRONOSTICO- TRATAMIENTO

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UNIVERSIDAD DEL VALLE DE MEXICO

CARRERA DE MEDICINA

PRÁCTICA CLINICA IV

HISTORIA CLINICA SISTEMA :

Tema:

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Nombre del Alumno:

Profesor:

FECHA DE ENTREGA: _______________

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

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1. Tipo de interrogatorio: Directo2. Nombre: RCRL3. Sexo: masculino4. Edad: 19 años5. Fecha de nacimiento: 03-abril-19816. Lugar de nacimiento: Tulancingo, Hidalgo7. Nacionalidad: mexicana8. Raza: mestiza9. Estado civil: soltero10. Religión: católica11. Lugar de Residencia: Naucalpan, Edo. De Méx.12. Domicilio actual: Nueces #30 Brisas, Naucalpan, Edo. De Méx13. Teléfono: 3365276214. Ocupación: estudiante15. Escolaridad: 6º. Semestre de bachillerato16. Persona responsable: María LN (madre)17. Dirección y teléfono de la persona responsable: mismos datos que

el paciente18. Nombre de quién elaboró la Historia Clínica: (estudiante de 4º.

semestre de la carrera de Médico Cirujano)19. No. Expediente:0121. Cédula de identificación institucional (IMSS, ISSSTE, SSA, Iztacala, ISEM, etc.)22. Fecha y hora de elaboración: 16/06/14 a las 13:30 hrs.23. Razón social: FES Iztacala CUSI Iztacala

Firma de quien elaboró la Historia Clínica: ___________________________________

II. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

- Abuelos Paternos (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y si están en tratamiento ocontrol médico)

- Abuelos Maternos (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y si están en tratamiento ocontrol médico)

- Padres (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y si están en tratamiento o control médico)

- Hermanos – relación en orden de edad (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y si están en tratamiento o control médico)

- Cónyuge o pareja (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y si están en tratamiento ocontrol médico, situación y/o problemas maritales)

- Hijos (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y si están en tratamiento o control médico)

Otros familiares Directos (en caso de antecedentes importantes)

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Antecedentes hereditarios, congénitos, de predisposición familiar,infecto contagiosos: luéticos, fímicos, diabéticos, oncológicos,cardiovasculares, respiratorios, convulsivos, enfermedades detrasmisión sexual, psiquiátricos, alérgicos, osteoartríticos,hemorragíparos.

La abuela paterna padece de hipertensión arterial diagnosticadapor facultativo hace 10 años y controlada por el mismo conantihipertensivos sin que se hayan presentado complicaciones.Abuelo paterno finado a los 62 años, se desconoce causa demuerte.Abuela materna finada a los 55 años a causa de insuficienciarenal aguda. Abuelo materno finado a los 30 años, no seproporciona la causa de muerte.Padre de 55 años que goza de buena salud. Madre de 45 años quepadece asma desde los 15 años diagnosticada por facultativo ytratada desde entonces por médico familiar controlándose conbroncodilatadores en aereosol, sin haber presentadoexacerbaciones en los últimos 10 años.El paciente no tiene hermanos y no se proporcionan datos deotros familiares

Enfermedades Herditarias:- hipertensión arterial- asma bronquial

Enfermedades congénitas:Ninguna

Enfermedades de predisposición familiar:- hipertensión arterial- asma bronquial- nefropatías

Enfermedades familiares:- infecciones de vías respiratorias superiores con intensidad

de leve a moderada presentadas una ó dos veces al año enalguno de los miembros de la familia y transmitida a losdemás; tratada en casa sin necesidad de auxilio médico,controlada con medicamentos de uso comercial para disminuirlas molestias y reposo.

No se detectó:- cáncer (de ningún tipo)- trastornos psiquiátricos

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- jaquecas- retraso mental- paraplejía- malformaciones congénitas- endocrinopatías (enfermedad de Addison, diabetes insípida,

tiroidopatías, mixedema)- neumopatías (tuberculosis pulmonar, asma)- neuritis ópticas (ceguera, cataratas, retinoblastomas)- procesos óticos (otosclerosis, cocleopatías degenerativas,

sordera)- cardiopatías congénitas- úlcera gsatroduodenal- cirrosis hepática- apendicitis aguda- nefropatías (glomerulonefritis, pielonefritis, litiasis

renal, riñón poliquístico, nefropatías hematúricas)- enfermedades reumáticas.

I. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Generales o Inespecíficos

Hábitos alimenticiosCome tres veces al día en su casa y con su familia, su madreprepara los alimentos los cuales lava, desinfecta y cuece a laperfección según sea el caso.Desayuno: Desayuna a las 8:00 a.m. y se toma 30 minutos paraesto. Consiste en un huevo preparado de manera variable(fritos, cocidos, revueltos con jamón, etc.) Una pieza de pan otortilla y licuado de leche con frutas de la estación. A vecestoma en vez de huevos, un sándwich de jamón con queso ymayonesa; una pieza de pan dulce o cereal con leche.Comida: Come entre 3 y 4:00 p.m. y se toma 50 minutos paraello. La comida es de tres tiempos: primero sopa que puede serde pasta o verduras; luego la ensalada mixta y después el guisoque siempre va acompañado de arroz y frijoles. Come carne deres 2 veces por semana, pollo tres veces por semana, pescado unao dos veces a la semana y carne de cerdo esporádicamente. Conla comida consume 2 ó 3 tortillas de maíz, salsa, queso yabundante agua de frutas endulzada con azúcar. Rara vez comepostre.Cena: Cena entre 9 y 10 p.m. y se toma 30 minutos para ello. Lacena consta en un sándwich de jamón y queso o un cereal de avenacon leche. Algunas veces huevo con frijoles (consume en total 4ó 5 huevos por semana). Siempre toma en la cena un vaso deleche entera de vaca ultrapasteurizada y ocasionalmente una

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fruta. También acostumbra consumir galletas variadas (5 ó 6piezas).Entre comidas consume algunos embutidos o botanas procesadas(papitas, cacahuates, palomitas, etc.) y bastante agua (entotal toma 3 litros de agua diarios).Se valora que la dieta es abundante en cantidad además de serhipercalórica e hipergrasa.

Cuadro de Alimentos por semana:Tipo deAlimento

No. PorSemana

Observaciones

LecheHuevoCarnePolloPescadoVerdurasPescadoFrutasGranosPan

Vivienda.Habita en una zona urbana, la casa es propiedad de sus padres.Está hecha de concreto revestido de yeso y pintura, además eltecho está impermeabilizado. Cuenta con dos plantas, la plantabaja tiene cocina que está equipada con refrigerador, estufa degas, fregadero y varios aparatos electrodomésticos, además deuna puerta que da a al jardín, una ventana y una mesa dondedesayunan. También está la sala, el comedor, un baño, el jardíny la cochera. En la planta alta se encuentran dos alcobasalfombradas y cada una con baño completo y dos ventanas. En unaalcoba duermen sus padres y el paciente en la otra .Lailuminación y ventilación a través de las ventanas esadecuada La casa cuenta con todos los servicios: drenaje, aguapotable, luz eléctrica y gas; los desechos son depositados enbotes cerrados dentro de la casa y diariamente pasa el camiónrecolector de basura. Los baños tienen escusado, lavabo yregadera, utilizan papel higiénico que es depositado en botescerrados. No se detectaron evidencias de que se habite en hacinamiento opromiscuidad.

Residencias anteriores.

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Refiere no haber vivido en otra casa desde hace 15 años.

Hábitos higiénicos.Baño: Dice bañarse diariamente por las mañanas, se toma 15minutos para esto; utiliza regadera con agua tibia, shampoo yjabón neutro. Primero se moja en la regadera, se aplica un pocode shampoo (de marca variable en el cabello) y se talla,posteriormente lava su cuerpo con el jabón neutro y después seenjuaga; se seca con una toalla. Utiliza desodorante(antitranspirante) en barra para las axilas, no usa talcos,cremas u otro producto cosmético. Diariamente se cambia de ropainterior y exterior después del baño, su ropa es lavada despuésde haber sido usada una sola vez en lavadora con detergente.Usa calcetines y zapatos de piel o de tela tipo tenis. Lavado de manos: Se lava las manos con agua y jabón de tocadordespués de ir al baño y antes de manipular alimentos o losutensilios con los que se preparan. Corta sus uñas una vez porsemana.Cepillado de dientes: Se limpia la dentadura con cepillo paradientes y pasta dentífrica con fluoruro y calcio 2 ó tres vecesal día (generalmente después de comer). No usa hilo dental,enguaje bucal ni algún otro producto.Ropa de cama: Una vez por semana se cambian las sábanas, cochas,cobijas y fundas de las camas y se lavan.Higiene de la vivienda: Diariamente se hace limpieza de los pisos,ventanas, baños, habitaciones y cocina por una empleadadoméstica que utiliza productos comerciales de limpiezadoméstica como “Pinol”, “Maestro Limpio”, y otros.

Hábitos recreativos.Asiste en las mañanas a nadar a un deportivo cercano a su casa,por lo regular nada media hora. Los fines de semana gusta depracticar deportes de alto riesgo como escalada, buceo, etc.Además asiste al cine o teatro una vez por semana.

Escolaridad.Además de estudiar el bachillerato ha tomado cursos decomputación (varios), de guitarra y de piano.

Hábitos de sueño. (Ritmo Circadiano)Duerme alrededor de 7 horas. Su horario de sueño es de 11:30p.m. a 6:30 – 7:00 a.m.

Otros.

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Dos veces al año toma desparasitantes de amplio espectrocomerciales (VERMOX).

Inmunizaciones.Recibió la vacuna SABIN seis veces: una al nacer, a los dosmeses, a los cuatro meses, a los seis meses, a los ocho meses yal año. La DPT fue aplicada en cuatro ocasiones todas en el primer añode vida con tres meses de intervalo.La BCG fue aplicada durante el primer mes de vida.La antisarampión se aplicó a los 11 meses.

Datos que deben ser corroborados al examinar la cartilla devacunación.

Específicos o Pediatricos(Sólo en caso de menores de 12 años, o situacionesespeciales)

ANTECEDENTE DESCRIPCIONPrenatales Aumento de peso de la madre, número de

embarazos, duración de cada gestación,complicaciones, sangrado anormal,enfermedad, exposición a enfermedades,medicamentos.

Nacimiento Número de partos de la madre, peso alnacer, duración del trabajo de parto,inducción, anestesia, uso de fórceps.

Neonatales Ictericia, cianosis, problemasrespiratorios, estado al nacer, cualquierhallazgo físico positivo que se relacionecon el problema actual, método dealimentación, tiempo transcurrido en elhospital, egreso del neonato con lamadre.

Desarrollo Fijar la vista para sonreír, rodarse,sentarse, ponerse de pie, hablar,entrenamiento para el uso del retrete.Principales marcas de referencia decrecimiento para el aumento de peso ytalla.

Comportamiento Personalidad, amigos, juegos, intereses,

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programas favoritos de televisión, sueño,alimentación.

Inmunización Resumen de inmunizaciones según el tipo yla fecha, fechas de refuerzos recientes,últimos resultados de pruebas detuberculosis.

Patológicos Enfermedades de la infancia, cálculo dela frecuencia de infecciones.

Quirúrgicos Operaciones, complicaciones, datos decada intervención quirúrgica.

PerinatalesAntecedentes NeonatalesProducto de la primera y única gesta, planeado y deseado, queprocede sin complicaciones; la madre tenía al momento del parto26 años, tuvo control prenatal con ginecólogo particular, sinninguna complicación, desde el segundo mes de embarazo hasta elmomento del parto, el cual fue eutócico, atendido porginecoobstetra en clínica particular sin necesidad de aplicarmedicamentos y sin tener complicaciones. Hubo control conultrasonografía, la cual fue normal. El producto nace a las2:30 p.m. del día 03 de abril de 1981, en la clínica, pesando3.100 kg. y midiendo 51 cm.; se desconoce dato de APGAR. Madree hijo son dados de alta ese mismo día.

AblactaciónProducto alimentado al seno materno hasta los seis meses, edad ala que se comienza la ablactación con purés de frutas yverduras; a los 8 meses se le comienzan a dar cereales, a los 11meses come purés de carne y huevo cocido en pequeñas cantidades.Se continúa alimentación con leche de vaca en polvo parainfantes. A los 18 meses se incorpora a la dieta familiar.

DentinciónComienzan a salir los incisivos a los seis meses, caninos a los16 y completa las 20 piezas a los 22 meses. A los cinco añosempieza a perder la primera dentadura, apareciendo los incisivoscentrales a los seis años, los laterales a los siete, caninos alos nueve, premolares a los 11 años, primeros molares a lossiete, segundos molares a los 12 años y los terceros molares aúnno han aparecido.

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Desarrollo PsícomotorAl mes de edad sigue objetos con la mirada, sostiene la cabeza alos cuatro meses, permanece sentado sin ayuda a los siete meses,reconocimiento de los padres a los seis meses, comienza a gateara los nueve meses y deambula con apoyo a los nueve meses; caminaa los 13 meses. Empieza a balbucear a los cinco meses y dicesus primeras palabras a los 15 meses. Ingresa a la educaciónpreescolar a los cinco años. Comienza la primaria a los seisaños y mantiene un buen aprovechamiento. A los doce añosingresa a la educación secundaria con buen aprovechamiento. Alos 15 años ingresa al bachillerato, prosigue sus estudios demanera deficiente y reprueba el segundo año de bachillerato,abandona estudios un año e ingresa de nuevo al primer año debachillerato a los 18 años, actualmente cursa el sexto semestrede bachillerato en un sistema de educación abierto.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

Toxicológicos.

Alcoholismo: ha consumido bebidas alcohólicas (generalmentecerveza) desde los 16 años en forma esporádica; actualmente toma2 ó 3 cervezas a la semana y casi nunca consume otra bebidaalcohólica. Nunca ha caído en estado etílico ni ha tenidocomplicaciones por el alcohol.Tabaquismo: No fuma.Drogadicción: Refiere no haber ingerido o utilizado alguna otrasustancia tóxica.

Quirúrgicos.Nunca le han practicado ninguna intervención quirúrgica.( En caso positivo mencionar si es posible: fecha, diagnostico, tipode cirugía, si hubo complicaciones, atendido en? ) Traumatismos.A los 8 años se luxó el tobillo, fue atendido por médicoparticular quien le puso una férula de yeso por veinte días. Alparecer evolucionó en forma correcta y no se detectaronsecuelas.A los 12 años se lesionó la espalda jugando pero no asistió almédico ni recibió tratamiento o reposo alguno. Dice que hastala fecha siente cierta molestia cuando hace mucho esfuerzo en laregión lumbar.

Transfusionales.Nunca ha recibido ni donado sangre; tampoco ha recibido sueros.

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AlérgicosDesconoce padecer alguna alergia

Infecto-contagiosos.Se enferma 2 ó tres veces al año de infecciones respiratoriasque evolucionan satisfactoriamente sin necesidad de atenciónmédica, sin dejar secuelas. No recuerda haber tenido parasitosis.Padeció sarampión y varicela en la edad escolar pero no recuerdala edad exacta; éstas evolucionaron sin complicaciones, sinnecesidad de atención médica ni medicamentos, sólo reposo. Nose detectó ningún otro padecimiento de importancia.

I. ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS O GINECOOBSTETRICOS (Deacuerdo con el caso)

Inicio de la pubertad.A los 11 ó 12 años siendo el cambio de voz y la aparición devello púbico y el desarrollo de los órganos sexuales externos lacaracterística más notable.

Aparición de caracteres sexuales secundarios.Vello púbico: 12 añosVello axilar: 14 añosCambio de voz: 14 añosEnsanchamiento de hombros: 15 años.Desarrollo de órganos sexuales externos: a partir de los 10años, procediendo sin complicaciones.Cambios afectivos: 11 años.

Conducta sexual.Heterosexual. No se detecta la presencia de parafilias.

Vida sexual: Inactiva

(En caso positivo describir a partir de que edad, No. de parejas, conque frecuencia)

En el caso de los Antecedentes Ginecoobstétricos:, Menarca,Características de la menstruación, uso de anticonceptivos, fecha deultima menstruación, Partos, Gestas, Abortos, Cesáreas, fecha deúltimo parto en su caso, Menopausia.

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II. PADECIMIENTO ACTUAL.

Inicia hace tres días de manera súbita con fiebre de 38.5 °C;escalofríos y cefalea difusa seguido inmediatamente de diarreaacuosa en número de 6 deposiciones diarias, retortijones difusosy dolor tipo cólico. Hay naúseas y hoy se presentó un soloepisodio de vómito sin contenido de sangre que principalmenteconsistía en líquidos.

Se debe mencionar:- Fecha de Inicio del Padecimiento- Evolución cronológica del padecimiento- Síntomas Descripción de cada uno de los síntomas principales, lo que sedebe estudiar en cada uno (semiología) es:

- Comienzo de los síntomas, detallado de la siguiente maneraSituaciones relacionadas con el comienzo del padecimiento Situaciones similares en el pasado Comienzo súbito o gradual Duración del síntoma

- Localización del síntoma (desde el punto de vista ana-tómico, definido lo mejor que sea posible)

- Características del síntoma (dolor agudo, sordo, urente, etc.) - Irradiación del dolor o de la sensación - Factores agravantes: “¿Hay algo que lo haga sentirsepeor?” - Factores que alivian el problema: “¿Hay algo que lo haga sentirse mejor?” - Fenómenos que lo acompañan. - Tratamiento anterior, según los siguientes puntos

Cuándo, dónde, y quién lo indicó Estudios realizados y sus resultados Resultados obtenidos con tratamientos anteriores Diagnósticos anteriores

- Evolución del síntoma (mejoró o empeoró) - Efectos en la vida diaria del paciente (mínimo o se interpone)

- Estado actual del padecimiento en el momento en que se le estáatendiendo.

III. INTERROGATORIO POR SISTEMAS. Sistema Respiratorio.No se reporta cianosis, sudoración nocturna, no ronca, no sueñacon sibilancias, no ha presentado gingivorreas, amigdalitis uotros.

Investigar presencia de: Faringitis, palpitaciones, sinusitis.rinorrea, epistaxis, tos, expectoraciones, cambios en las

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características de la expectoración, dolor torácico, dolorsinusal, obstrucción en nariz, disnea, disnea nocturna asma deesfuerzo, bronquitis, alergias, disfonía, sudoración nocturna,otros

Sistema Cardiovascular.No se reporta cianosis, edemas, palpitaciones, dolor precordialu otros.

Investigar: Cianosis, palpitaciones, dolor precordial, dolor torácico,disnea durante o después del ejercicio, ortopnea, lipotimias odesmayos, soplos cardiacos, edema de miembros pélvicos, várices, edemaen extremidades, hipertensión, otros.

Sistema Digestivo.Presencia de diarrea acuosa en evacuaciones de 6 por díaacompañada de dolor tipo cólico, naúseas y vómito. Hay pérdidadel apetito y malestar general teniendo este cuadro tres días deevolución.

Investigar: Halitosis, náuseas, vómito, pirosis, disfagia, odinofagia,cólico, distensión abdominal, pujo, tenesmo, diarrea, estreñimiento,sangre en excremento, moco en excremento, hemorroides, parasitosis,alteraciones del apetito, prurito rectal, ictericia, flatulencia,intolerancia a grasas, presencia de úlceras, otros, problemasdentales, otros.

Sistema UrinarioNo hay disuria, nunca ha presentado hematuria, la orina es decoloración ámbar y olor sui géneris, no hay incontinencia.Nictámero 4 x 0. Orina de 1.5 a 2 litros diarios. No hapadecido infecciones de vías urinarias.

Se debe investigar: Urgencia urinaria, litiasis , cambios en la orina,dolor renal y vesical, disuria, poliuria, coliuria, enuresis,oliguria, retención de orina, hematuria, piuria, nictura,incontinencia urinaria, retención otros.

Sistema Genital.No hay antecedentes de enfermedades venéreas. Trastornos en laerección u otros. Refiere que al despertar en las mañanas supene se encuentra en erección. No se detectan anomalías ocomplicaciones.

Investigar de acuerdo con el sexo:- Genital Masculino: Prostatitis, priapismo, secreción peneana, dolor

o molestias, prurito, lesiones de la piel, hematuria, escurrimientouretral, Hidrocele, varicocele, antecedentes de enfermedad venérea.

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- Genital femenino: prurito genital, flujo vaginal, esterilidad,infertilidad, secreción de calostro, galactorrea, mastalgia,secreciones, dolor o molestias, prurito, historia de enfermedadvenérea., cambio de coloración de la piel de mamas, bultos onódulos, otros.

Sistema Locomotor.Presencia de dolor lumbar muy intenso de forma punsátil,ocasional generalmente iniciado por esfuerzo y disminuido alreposo, su duración es variable y no se irradia. No haydisminución de la capacidad motora. No se refieren otrostrastornos.

Investigar: Distrofias y atrofias musculares, artritis, artralgias,mialgias, fasciculaciones deformaciones articulares u óseas, calor,rubor, inflamación, limitación del movimiento, crepitación, dolorarticular o de las extremidades, cuello o espalda, especial con elmovimiento, otros

Sistema Nervioso.No se refieren trastornos del habla, marcha, parálisis,paresias, disestesias, parestesias, convulsiones, trastornos delos esfínteres, conciencia y conducta, sueño, risa. Se refierencefalalgias ocasionales.Investigar: mareos, alteraciones del gusto, parestesias, cinestesias,convulsiones, estupor, coma, cefalea, debilidad muscular, alteracionesde memoria, delirio, ilusiones, dislalia, dislexia, edo. de vigilia,vértigos, temblores, disartria, alteraciones del habla, parestesias,pérdida de sensibilidad, síncopes, otros.

Órganos de los sentidos: Sistema ocular

Tiene hipermetropía diagnosticada por facultativo y tratada conel uso de lentes (de contacto), además dice tener nictalopatía.El paciente niega tener otra anomalía tales como: ceguerasúbita, miodesopsia, escotomas, micropsia, macropsia,metamorfopsia, prorropsia, cromatopsia, fotofobia, oscilopsia,visión múltiple, fosfenos, dolor, ardor, prurito u anomalías enla secreción lagrimal.

Investigar: Alteraciones visuales, ceguera, fosfenos, fotofobia,diplopia, dolor, inflamación, infecciones, visión doble, escotomas,visión borrosa, lagrimeo, otros.

Sistema auditivo.

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No hay disminución de la capacidad auditiva, acufenos, otalgia,ni otorrea. Refiere que al ir a nadar en el mar, es frecuenteun dolor intenso de oídos que dura varios días y ha sido tratadapor otorrinolaringólogos quienes han diagnosticado inflamacióndebida a la infección por la acumulación de arena de mar. Lehan hecho limpieza, aplicado gotas anestésicas y antibióticos.No ha tenido secuelas.

Investigar: otalgia, otorrea, acúfenos, hipoacusia, mareos, vértigo,zumbidos, alteraciones auditivas, supuración, sordera, vértigos,otros.

Sistema Nervioso-PsiquiatricoNo se refieren trastornos del habla, marcha, parálisis,paresias, disestesias, parestesias, convulsiones, trastornos delos esfínteres, conciencia y conducta, sueño, risa. Se refierencefalalgias ocasionales.

Investigar: depresión ansiedad, alteraciones de memoria, delirio,ilusiones, dislalia, dislexia, edo. de vigilia alterado, trastornossexuales, nerviosismo, inestabilidad, , fobia, conducta criminal,insomnio, terrores nocturnos, manía, pérdida de memoria,desorientación, otros.

Sistema Endocrino.

Se debe investigar: Poliuria, polifagia, polidipsia, intolerancia alfrío o calor, alopecia, hiporexia, diaforesis, tumoraciones,secreciones de glándula mamaria, exoftalmos, aumento de peso, temblor,palpitaciones, poliuria, polidipsia, polifagia, diaforesis,exoftalmos, bocio.

Sistema Tegumentario.Tiene alopecia poco desarrollada, no hay presencia de úlceras enla piel, queloides, fisuras o ronchas. No se refiere palidez,ictericia, cianosis, eritema, hipertricosis, hiperhidrosis, pielatrófica, laxa o demasiado elástica.

Investigar: manchas hipocrómicas o hipercrómicas, lesiones primarias osecundarias, equimosis, petequias, micosis, acne, sensación dequemazón, decoloración, prurito, cicatrices, nevos (lunares), úlceras,alteraciones del cabello y de las uñas, otros.

Sistema Hematopoyético

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Investigar: Hemorragias, equimosis espontáneas, púrpuras,linfadenopatías, anemias, cefaleaas, lipotimias, vivices, petequias,hemorragias excesivas o espontáneas, fatiga, ganglios linfáticosaumentados de tamaño o blandos, palidez, antecedentes de anemia.

Síntomas GeneralesInvestigar: astenia, adinamia, anorexia, fiebre

IV. DIAGNOSTICOS, ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE YTRATAMIENTOS PREVIOS.

En el caso de tratarse de pacientes crónicos, con hospitalizaciones,estudios y tratamientos previos relacionados o no con el caso.

V. EXPLORACIÓN FÍSICA (Por regiones en orden cefalocaudal)

Antropometría.

Debe ser Completa

Peso: 100 kg.Talla: 1.80 cm.Perímetro cefálico: 61.5 cm.Braza: 76 cm. (derecha) ; 76 cm. (izquierda)Brazada: 1.80 cm.Perímetro braquial: 35.5 cm. (derecho) ; 35.7 cm. (izquierdo)Perímetro anterobraquial: 28.5 cm. (derecho) ; 28.5 cm. (izquierdo)Perímetro torácico: 117 cm.Extremidad inferior: 95 cm. (derecha) ; 95 cm. (izquierda)Perímetro crural: 60.5 cm. (derecha) ; 61 cm. (izquierda)Perímetro sural: 42.5 cm. (derecha) ; 43 cm. (izquierda)Perímetro abdominal: 112 cm.Segmento Superior: 97 cm.Segmento Inferior: 83 cm.

Signos Vitales.

Frecuencia cardiaca: 95 LPM

Pulso: 95 LPM

Tensión Arterial: 100/50 mmHg

Frecuencia respiratoria: 30RPM

Temperatura: 37.8 °C

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VI. EXPLORACIÓN POR REGIONES.

Inspección general.

Buena postura, edad aparente: 20 años, de acuerdo a la real;sexo aparente: masculino, estado nutritivo: exceso de peso.Constitución: Pícnico-atlético. Íntegro. Bien Conformado Faciesdolorosa.. Actitud angustiosa, cooperativa, coherente. Aliño:adecuado. Marcha normal. Orientado en tiempo y espacio.

CabezaRelación cráneo-corpórea adecuada, forma y volumen adecuados.Buen cierre de fontanelas; no hay presencia de hundimientos otumoración. Hay una pequeña cicatriz en la región temporal de2cm. de largo sin complicaciones detectables. Buenaimplantación del cabello – con ligeras entradas y ligeraalopecia en la base del cráneo - , cejas y pestañas.

Cabeza:Cráneo: Tamaño Normocéfalo Microcefalo Macrocéfalo

Forma BraquicefaloDodicocéfalo

Perímetro Craneano (en niños)

Cuero Cabelludo:Integridad Higiene

Cara: Simetría, aumento de volumen, movimientos involuntarios,presencia de lesiones.

Frente: Tamaño, simetría de pliegues.

Ojos.Ptosis (congénito puro) ligero del párpado derecho sin queocasione problemas de visibilidad o movilidad. Pequeñashemorragias subconjuntivales, aparentemente ocasionadas por lairritación que le provocan los lentes de contacto; pupilassimétricas con respuesta normal de reflejos. Motilidad adecuadadel globo ocular.

Arco periorbitario, cejas, párpados, pestañas, parpadeo, simetría;Globo Ocular: Tamaño(exoftalmia, enoftalmia), tensión. Conjuntivaocular y palpebral, escleras, iris, pupila, córnea, reflejo fotomotor,movimientos oculares, agudeza visual.

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Oídos.Forma, volumen y estado de la superficie adecuados en ambasaurículas. Agudeza auditiva normal. Membrana timpánica. No sehallaron alteraciones.

Forma, tamaño, posición, simetría, pabellón auricular, conductoauditivo externo, higiene, presencia de secreciones, audición

Nariz.Forma y volumen adecuados, no se detectan desviaciones nioclusión nasal. Presencia de irritación nasal sin detectarsesecreciones.

Tamaño, posición del tabique nasal, mucosa nasal, permeabilidad,olfato, coriza, Aleteo nasal, lesiones.

Boca y faringe.Simetría de labios cuya coloración y estado de superficie esadecuado. Amígdalas sin enrojecimiento, pus o inflamación.Encías ligeramente inflamadas sin salida de sangre o pus.Lengua húmeda de coloración rosácea y con motilidad ysensibilidad a los sabores normal. Dentadura con todas laspiezas completas, sin caries, sin aparatos ortodoncistas.

Labios, encías, paladar duro, paladar blando, faringe, amígdalas,pilares anterioes y posteriores, halitosis, dentadura, oclusión,lengua, salivación, higiene, gusto, masticación y deglución.

Cuello.Forma, volumen y movilidad sin alteraciones. Se palpa el pulsocarotídeo y submaxilar sin complicaciones y sin dolor. No seencontró ningún otro hallazgo de importancia.

Movilidad, tiroides, yugulares, pulso carotídeo, sensibilidad,aumentos de volumen, masa, rigidez.

Tórax y pulmones.Inspección de tórax. Movimientos respiratorios simétricos,movilidad adecuada y sincrónica de ambos hemitórax.Palpación, percusión y auscultación de pulmonar. Áreacardiaca, Sonidos cardiacos, incluyendo focos deauscultación cardiaca.

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Tórax: Forma, simetría, uso musculatura accesoria, retracción oabombamiento de espacios intercostales, elasticidad, expansión,movilidad de la caja torácica, dolor, masas, percusión, auscultaciónruidos pulmonares, área cardiaca, ruidos cardiacos. Lesiones,cicatrices, cambios de coloración.

Mamas y axila: simetría, textura, aumento de volumen, presencia demasas, retracción, secreciones, cambio de coloración, sensibilidad.

Abdomen.Se observa un exceso de tejido celular subcutáneo acumulado enesta región en forma simétrica. Aspecto normal del ombligo, nohay presencia de várices o cicatrices. Se encuentran algunasestrías difusas. Ligera población de vello. Movimientosperistálticos. No se aprecian masas. Puntos dolorososabdominales negativos, dolor a la presión localizado enmesogastrio de intensidad moderada. No se palpan masasabdominales.

Forma: Plano, excavado, distendido, abombado, globuloso, en delantal.Aspecto del ombligo.

Perímetro Abdominal:Simetría, coloración, cicatrices, lesiones, circulación colateral,

dolor, resistencia, órganomegalias, masas, ruidos hidroaéreos,matidez, timpanismo, ascitis.

Fosas lumbares: Sensibilidad, masas.Zona Sacra, glútea, interglútea, anal. Lesiones, hemorroides. Edema

Lumbosacro.Describir maniobras de exploración específicas de hígado, estómago,bazo, páncreas, colon, apéndice, vesícula biliar, riñones, vejiga.

Genitales femeninos o masculinos:Descripción de la exploración en su caso.

Extremidades.Superiores: Forma simétrica, volumen adecuado, longitudproporcional al resto del cuerpo. Pulsos fácilmenteperceptibles. Buena movilidad y sensibilidad de músculos yarticulaciones; sin presencia de entumecimientos, parálisis otemblor.Inferiores: Forma simétrica, volumen y longitud en relación con elresto del cuerpo adecuados. Pulsos femorales, poplíteos ypedios sensibles a la palpación. Buena coloración y temperaturade los pies. Buena movilidad y sensibilidad de músculos yarticulaciones. No se encontraron alteraciones.

Coloración, pulsos, sensibilidad, edema, várices, lesiones,higiene.

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Movilidad: rango de movimientos, limitaciones, simetría. Tono muscular: flaccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia;

fuerza y resistencia. Articulaciones: Dolor, aumento de volumen, calor, rigidez,

deformidad. Alineación de extremidades: genu valgum (X), genu varum (0) Pies y tobillos: pie, valgo, pie varo; dolor, queratodermia,

deformidad: hallux valgus, dedo en martillo. Palpación osea y muscular. sensibilidad, fuerza muscular.

Dorso y columna vertebral.Aparente escoliosis en región dorsal, ligero encorvamiento en laregión cervical. Movilidad adecuada sin anomalías.

Investigar: Rangos de movimiento, escoliosis, hiperlordosis, xifosis,listesis en columnas dorsal, lumbar, sacra

Sistema Nervioso.No se hallaron alteraciones a la exploración.

En caso de sospechar patología neurológica realizar y describir laexploración neurológica completa:

- Valoración del estado mental- Valoración de los Nervios, craneales

A. Olfatório (I) B. Optico (II)

C. Motor ocular común, patético, motor ocular externo, (III, IV, VI)

D. Trigémino (V) E. Facial (VII) F. Auditivo (VIII)

1. Ramas vestibular y coclear 2. Pruebas calórica y signo de Barany

G. Glosofaríngeo, neumogástrico o vago (IX, X) H. Espinal (XI) I. Hipogloso mayor (XII)

- Sistema motor A.Valoración

1. Marcha 2. Posición (prueba de Romberg) 3. Fuerza muscular 4. Coordinación

B.Exploración motora detallada 1. Inspección

a. Movimientos normales b. Atrofia muscular

2. Tono muscular 3. Fuerza muscular

a. Escala b. Técnica general c. Extremidades superiores d. Espalda y abdomen e. Extremidades inferiores

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4. Coordinación - Reflejos

A. Fisiología (reflejos tendinosos profundos) B. Técnica (reflejos tendinosos profundos)

1. Reforzamíento 2. Cómo sostener el martillo de reflejos 3. Reflejo biciptal 4. Reflejo braquiorradial 5. Reflejo tricipital 6. Reflejo rotuliano 7. Reflejo del aductor 8. Reflejo aquíleo 9. Clono

C. Técnicas para posición supina D. Reflejos superficiales

1. Interpretacion 2. Abdominal 3. Cremastérico 4. Plantar

- Funciones sensitivas A. Anatomía funcional B. Lineamientos técnicos C.Dolor D.Temperatura E.Tacto suave F.Sensación vibratoria G. Sentido de posición H. Pruebas de discriminación sensitiva

1. Fisiología 2. Estereognosia 3. Grafiestesia 4. Discriminación de dos puntos 5. Localización táctil 6. Extinción 7. Otras pruebas

- Otras pruebas A. Coordinación (sobreestimulación, bloqueo) B. Signos de liberación frontal

C. Signos meníngeos

Exploración anorrectal.

No se realizó.

Sistema Tegumentario.

El único hallazgo es notable sudación. No se reportan otrosdatos de importancia.

VII. PRUEBAS DE LABORATORIO O GABINETE

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Se realiza Biometría Hemática Completa que resulta normal. Lamedición de electrólitos, nitrógeno uréico sanguíneo ycreatinina también normales. El hemocultivo resulta negativo.Se realiza coprocultivo donde se halla la presencia de bacilosgramnegativos del tipo Salmonella enteritidis.

VIII. PIRÁMIDE DIAGNOSTICA

Elaborar pirámide diagnostica: Sindromático Sintomático Anatómico Fisiopatológico Nosológico Etiológico Anatomopatológico Diferencial Integral Definitivo

Gastroenteritis por Salmonella enteriditis

IX. PRONÓSTICO

Favorable para la vida y para la función

X. MEDIDAS TERAPÉUTICAS

Se recomienda la restitución de líquidos por vía oral, debecontinuarse la alimentación para mejorar el estado generaldel paciente, ingiriendo alimentos con predominio líquido,no consumir alimentos irritantes, muy grasosos o muycalientes. Guardar reposo hasta que cesen los síntomas.Debido a que no hay bases para sospechar de bacteriemia nose administrarán antibióticos. Es conveniente que mientrasel microbio siga aislándose en las heces (lo que serádurante aproximadamente cuatro semanas), el paciente nodebe intervenir en la preparación de alimentos. Debeprocurarse gran atención a la higiene general y personal.

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ANEXOS

DIAGNOSTICO

Es una interpretación de la realidad. Es una manera detratar de comprender el fenómeno enfermedad, ordenado y

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clasificando sus diversas manifestaciones para asídiferenciarlo y caracterizarlo en diferentes patologías.Todo con la finalidad de prevenirlas.

Diagnostico etiológico: Se fundamenta en la causa de laenfermedad, y se rige por el principio de que existirántantas maneras de enfermar como causas diferentes que loexpliquen.

Diagnostico funcional: Se fundamenta en la función o sistemaafectado por la enfermedad, y se rige por el principio deque existieran tantas maneras de enfermar como diferentesfunciones o sistemas puedan verse alterados.

Diagnostico anatómico: Se fundamenta en el tejido u órganoafectado por la enfermedad, y se rige por el principio deque existirán tantas maneras de enfermar como diferenteslesiones estructurales en tejidos y órganos puedanexplicarlas.

Diagnostico diferencial: Es la comparación de síntomas de dosenfermedades similares para determina la causa de laafección

Diagnostico anatomopatológico: Sustentado mediante inspeccióndirecta de los órganos y examen microscópico de los mismos,para ver las lesiones estructurales existentes.

Diagnostico sindromático: Es el diagnostico que agrupa lossignos y síntomas en síndrome, cuando hay lugar para ello.

Diagnostico fisiopatólogico: Es aquel que nos muestra lasalteraciones funcionales que se han producido, así comotambién nos indica los signos y síntomas que se presentanpor una alteración, como va la enfermedad avanzando, y losposibles cambios que van a tener los órganos y sistemasafectados.

Diagnostico patogénico: Es aquel que nos señala o nos muestracomo actúa u obra la causa que produce la enfermedad.

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Diagnostico nosológico: Es el que determina el nombre de laenfermedad de que se trata, de acuerdo a la nomenclaturainternacional que se le ha dado al padecimiento oenfermedad.

Diagnostico integral: Es el que se basa en la recopilación detodos los anteriores, señalando el terreno de cómo fueevolucionando la enfermedad.

Dx sintomático: Basado en las manifestaciones subjetivas.Diagnóstico de impresión, o de presunción. Cuando no sepuede ubicar el problema dentro de los esquemas que elmédico tiene en mente. Es en esencia tentativo o hipotéticoy no compromete en forma definitiva el criterio del médico.Diagnóstico por exclusión o descarte, cuando se desechanotros diagnósticos posibles y probables, mediante pruebasclínicas o paraclínicas.

Dx signológico: Basado en las manifestaciones objetivas.

PRONÓSTICO

Es la predicción de la evolución de una enfermedad, y seformula basándose en la experiencia personal. Esta sujeta acambios y no es fidedigna.

Pronóstico para la vida Se refiere a si el paciente vamorir o vivir.

Pronóstico para función, Se refiere a que si el órganoafectado va a poder seguir llevando a cabo sus funciones,o no.

TRATAMIENTO

Son los medios profilácticos, higiénicos, dietéticos yterapéutica que se señalan para combatir la enfermedad yevitar su propagación.

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Se clasifica en preventiva, curativa, sintomático.

RESUMEN BASICO DE EXPLORACION FISICA

Es una evaluación de salud completa va de la cabeza a los pies;sin embargo, el procedimiento puede variar de acuerdo con laedad del individuo, la severidad de la enfermedad, laspreferencias de la enfermera, y las prioridades y procedimientosdel proveedor de servicios. El orden mencionado de la cabeza alos pies esta basado del procedimiento usado, se debe tener encuenta la energía y tiempo del cliente.Estos son algunos de los objetivos del examen físico de la salud:

Obtener los datos basales sobre las habilidades funcionales del cliente.

Completar, confirmar o refutar los datos obtenidos en lahistoria de enfermería.

Obtener datos que ayudaran a la enfermera a establecer los diagnósticos enfermeros y

planear el cuidado del cliente. Evaluar los resultados fisiológicos en el cuidado de la

salud y, consecuentemente, el

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proceso delproblema de salud del cliente.METODOS DE EXPLORACION:Se utilizan 4 técnicas básicas en la exploración física:

Inspección Palpación Percusión Auscultación

Estas se comentan en referencia a su aplicación en cada sistema corporal.

INSPECCION

La inspección es el examen visual, es decir, la valoración usando lavista. Se inspecciona a simple vista y a través de uninstrumento que da luz. Esta técnica sirve para valorar elcolor, las erupciones cutáneas, las cicatrices, la forma delcuerpo, las expresiones faciales que pueden reflejar emociones,y las estructuras corporales por ejemplo el fondo del ojo.La inspección es un proceso activo, no pasivo, debe sersistemática, de manera que nada se pase por alto y se puedeutilizar tanto luz natural como artificial.

PALPACIONLa palpación es el examen del cuerpo mediante el uso del sentidodel tacto, se utilizan las yemas de los dedos que por la concentración de terminales nerviosas son altamente sensibles.

La palpación se utiliza para determinar:Textura (pelo)Temperatura (la piel)Vibración ( de una articulación)Posición, tamaño, consistencia y movilidad de órganos o masas.Distensión (la vejiga urinaria)Presencia y frecuencia de pulsos periféricos.Sensibilidad o dolor.Existen dos tipos de palpación:LigeraProfunda

TIPOS DE PALPACIONLIGERA:Siempre debe preceder a la palpación profunda, ya que la presiónfuerte sobre las puntas de los dedos puede entorpecer el sentidodel tacto.

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PROFUNDASe hace con ambas manos (palparon bimanual) o con una sola mano.En la palpación bimanual profunda, se extiende la manodominante, igual que en la palpación superficial, y coloca lasyemas de la mano no dominante sobre la superficie dorsal de lasuniones interfalangicas distales de los tres dedos medios de lamano dominante.

PERCUSIONLa percusión es un método de exploración en la cual la superficiecorporal se golpea para provocar sonidos audibles o vibracionesperceptibles. Existen dos tipos de percusión:Directa o inmediata.Indirecta o mediata.

PERCUSION DIRECTALa enfermera golpea el área a percutir o la extremidad de dedos.Los golpes son rápidos y moviendo la mano solo por la articulación de la muñeca.PERCUSION INDIRECTAConsiste en golpetear un objeto que se aplica al área corporal que se examina.

La percusión produce 5 tipos de sonido:MateSubmateClaro o resonante.HiperresonanteTimpanito

TIPOS DE PERCUSION

MATEEs un sonido extremadamente apagado producido por tejidos muy densos, por ejemplo, un músculo o el huesoSUBMATEEs un sonido sordo producido por tejidos densos por ejemplo, el hígado o el corazónCLARO O RESONANTEEl claro resonante es un sonido hueco como el que se obtiene percutiendo sobre los pulmones llenos de aireHIPERRESONANCIANo se produce en el cuerpo en condiciones normales se describe como un sonido resonante que puede oírse en un pulmón enfisematosoTIMPANICO

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Es un sonido musical o parecido al producido por un tambor y se percibe percutiendo ejemplo, un estomago lleno de aire.

AUSCULTACION

Es el proceso que consiste en escuchar los sonidos que se producen en el interior del cuerpo y puede ser directa e indirecta

DIRECTACuando se aplica el oído directamente al cuerpo, como por ejemplo, escuchar una respiración ruidosa el ruido chirriante dearticulación de movimiento.INDIRECTAConsiste en el uso de un estetoscopio que amplifica los sonidos y los transmite a los oídos de la enfermera.

Los sonidos auscultados se describen de acuerdo con su:tonointensidadduracióntimbre

CARACTERISTICAS DE LOS SONIDOS

TONOEs la frecuencia de las vibraciones (el numero de vibraciones por segundo).INTENSIDADSe refiere a la fuerza o suavidad de un sonido, ejemplo; los bronquiales oídos sobre la traquea son fuertes y los de la respiración son suaves.DURACIONLa duración de un sonido se debe a su longitud (perlongado corta).TIMBREEs una descripción subjetiva del mismo, por ejemplo silbido, gorgoteo o chasquido.

EXAMEN GENERALLa enfermera valora muchos componentes del examen, obtiene como parte del examen general incluyen:El aspectoEl estado mentalLos signos vitalesLa talla

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El peso

El estado mental y el nivel de conciencia o estado de alerta sedeterminan con frecuencia al principio del examen físico.Pregunte al cliente su nombre, el día o la fecha, la situaciónpresente y la razón de su hospitalización o su solicitud deasistencia.

ASPECTO Y ESTADO MENTALEl aspecto y comportamiento general de un individuo debe valorarse teniendo en cuenta su cultura, el nivel educativo, el estatus socioeconómico y sus circunstancias actuales.SIGNOS VITALESLos signos vitales se tomanPara establecer valores de referencia con los cuales comparar valores futurosPara detectar problemas de salud actuales y futuros.PESO Y TALLAEn adultos, la relación entre el peso y la talla refleja elnivel general de salud. Si preguntamos al cliente y su talla ysu peso antes de medirlos, obtenemos una idea de la auto imagende la persona. Una discrepancia excesiva entre la respuesta delcliente y las medidas puede proporcionar pistas sobre problemasde auto concepto actuales o potenciales.Se mide la talla con un estadiómetro o taquímetro unido a una báscula o a la pared.

LA PIELLa valoración de la piel comprende la inspección y palpación. Enalgunos casos, también puede necesitar el uso del olfato paradetectar olores infrecuentes de la piel que generalmente son másevidentes en pliegues de la piel o en las axilas. El olorcorporal acre se relaciona con una higiene corporal deficienteHiperhidrosis:Transpiración excesiva.Bromhidrosis:Transpiración de olor muy desagradable.Palidez:Puede resultar difícil de detectar en clientes de piel morena. Se caracteriza habitualmente por la ausencia de tonos rosados por debajo de la piel y puede apreciarse de manera mas evidente en la mucosa bucal.

CABELLOLa valoración del cabello de un cliente incluye la inspeccióndel cabello, teniendo en cuenta los cambios relativos al

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desarrollo, y la detección de las prácticas de cuidado delcabello individuales. El cabello normal es resistente ydistribuido de modo uniforme.UÑASLas uñas se examinan mediante la forma del cuerpo de la uña,normalmente la lamina aunque es incolora y forma una curvaconvexa, la textura de la uña es habitualmente lisa.Las uñas excesivamente gruesas pueden aparecer en los ancianos oen los cuadros de mala circulación.Las uñas delgadas en exceso o la presencia de hendiduras osurcos pueden ser un reflejo de anemia ferropénica crónica.LA CABEZADurante el examen de la cabeza, se debe inspeccionar y palpar demanera simultanea, así como auscultar. La enfermera examina elcráneo, la cara, los ojos, las orejas, la nariz, los senos, laboca y la faringe.CRANEO Y CARAEl rango de formas del cráneo es amplio. Cuando el tamaño de lacabeza es normal la denominamos norma cefálica.Cuando el cráneo se encuentra afectado aparece agrandado y convenas superficiales prominentes, con frecuencia, la audiciónesta disminuida.Muchas enfermedades causan un cambio en la forma o expresiónfacial, la afectación renal o cardiaca puede causar edema de losparpados.LOS OJOS Y LA VISIONMucha gente considera la visión como el sentido más importanteya que les permite interaccionar libremente con su ambiente ydisfrutar de la belleza que los envuelve.La valoración ocular debe formar parte de la exploración físicainicial del cliente y deben realizarse nuevas valoracionesperiódicas. La valoración de la agudeza visual (El grado dedetalle que el ojo puede discernir en una imagen, camposvisuales, el área que un individuo puede ver cuando mira alfrente.También cabe destacar los cambios reactivos al desarrollo y laspracticas higiénicas.

Los errores de la visión son:Miopía: Vista cortaHipermetropia: Visión borrosa y correcta de lejos.Astigmatismo: Curvatura divergente de la cornea, no permite que los rayos horizontales y verticalesse enfoquen en la retina.Presbicia: Perdida de la elasticidad del cristalino que conlleva la perdida en la habilidad de

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ver objetos cercanos.

Existen 3 tipos de optoticos para valorar la agudeza visual. El niño logra una visión visual de 20/20 hacia los 6 años de edad.Los problemas inflamatorios oftálmicos más comunes son:Contivitis: inflamación de la conjuntiva vulvar y palpebral, quepuede ser consecuencia de un cuerpo extraño, agentes químicos o alérgicos.Dacriocistitis: Inflamación del saco lacrimal. se manifiesta por lagrimeo y secreciones en el conducto nasolacrimal.Orzuelo: Inflamación y enrojecimiento.

OIDOS Y AUDICION

La exploración del oído comprende la inspección directa y lapalpación del oído externo, la inspección del resto del oídomediante un otoscopio, y la determinación de la agudezaauditiva, habitualmente, el oído se examina durante unaexploración física inicial y serán necesarias nuevasvaloraciones periódicas en el cliente con estancias prolongadaso con problemas auditivos.El oído se divide en tres partes.ExternoMedioInternoLa transmisión del sonido conducido por los huesos tiene lugar cuando los huesos craneales transportan el sonido directamente al nervio auditivo.

NARIZ Y SENOS PARANASALESSe puede examinar los conductos nasales de manera muy simple con una linterna.La valoración de la nariz incluye la inspección y la palpaciónde la nariz externa.

BOCA Y FARINGELa boca y la faringe se componen de diversas estructuras,labios, mucosa interna y mucosa bucal. La lengua y el suelo dela boca, los dientes y las encías . Normalmente hay tres paresde glándulas salivales que desembocan en la cavidad oral.Los dos problemas que mas frecuentemente afectan los dientes sonlas caries y la enfermedad periodontal, la placa es una películafina invisible que se adhiere a la superficie del esmalte de losdientes, el sarro es visible, forma depósitos consistentes de

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placa y bacterias muertas en el reborde de las encías y lagingivitis son las encías enrojecidas.La exploración física de la boca comprende la inspección y lapalpación.

EL CUELLO

La exploración del cuello incluye los músculos, los ganglioslinfáticos, la traquea, la glándula tiroides, las arteriascarótidas y las venas yugulares las áreas del cuello se definenpor los músculos esternocleidomastoideos, se dividen que dividencada lado del cuello en dos triángulos el anterior y posterior.Los ganglios linfáticos del cuello recogen la linfa de lasestructuras de la cabeza y el cuello.

EL TORAX Y LOS PULMONESLa valoración del tórax y los pulmones es con frecuencia criticapara evaluar el estado de aireación del cliente.Es importante observar la postura del cliente la gente conproblemas respiratorios tienden a doblar hacia delante o inclusoapoyar sus brazos sobre un soporte para elevar sus clavículas.Esta postura constituye un intento de expandir el pecho alcompleto y de este modo respirar con menos esfuerzos.- PUNTOS DE REFERENCIA TORACICOSAntes de empezar la valoración, se debe familiarizarse con unaserie de líneas imaginarias sobre la pared torácica y estarcapacitada para localizar la posición de todas las costillas yde algunas apófisis espinosas pues es esencial en laidentificación de los límites de los lóbulos culminares.Cuando palpamos para identificar las costillas se debe palparpor la línea medio clavicular más que por el borde esternal, yaque los cartílagos costales se sitúan muy cerca del esternón.- SONIDOS RESPIRATORIOSLlamados también anormales o adventicios tienen lugar cuando el aire pasa a través sobre líneas estrechas llenas de fluidos y mucosidades.

Hay tres tipos de sonidos adventicios:CrepitantesRoncusRoce o frote pleural

La valoración de los pulmones y del tórax incluyen todos los métodos de exploraciónPara la explotación se requiere lo siguientesEstetoscopio

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RotuladorRegla graduadaPara una mejor exploración se examina primero la parte posteriordel tórax , luego la parte lateral y por último la anterior.

SISTEMA CARDIOVASCULAR Y SISTEMA VASCULAR PERIFERICOCORAZONLa función cardiaca puede ser valorada en gran parte a partir dedatos en la historia clínica, síntomas de tipo falta de alientoy aspecto general del cliente.Se valoran la función cardiaca a través de observaciones(inspección), palpación y auscultación por este orden. Lapersona que realiza la valoración cardiaca se sitúa en el ladoderecho del cliente para facilitar la palpación del áreacardiaca y permitir una exploración optima.Existen dos ruidos cardiacos: S1 es cuando se cierran las válvulas aurico−ventriculares quese cierran cuando los ventrículos se han llenado lo suficiente S1 es cuando se cierran las válvulas aurico−ventriculares quese cierran cuando los ventrículos se han llenado lo suficiente

SISTOLE: es el periodo en el cual se contraen los ventrículosDIASTOLE: es el periodo en el cual se relaja

LAS MAMAS Y LAS AXILASEs necesaria la inspección y palpación de los pechos de hombresy mujeres. Los hombres poseen tejido glandular por debajo decada pezón, un lugar potencial de maquinización, las mujeresmaduras tienen tejido glandular por todo el pecho.Durante la valoración se puede hallar cosas específicos usandola división de la mama en cuatro cuadrantes en coaxial. Laautoexploración mamaria debe realizarse una vez al mes.

EL ABDOMENSe localiza y describe los hallazgos abdominales en el vientre apartir de métodos comunes de abdomen: los cuadrantes y las cuatro regionesSISTEMA MUSCULO ESQUELETICOEl sistema músculo esquelético abarca los músculos, los huesos ylas articulaciones la enfermera valora generalmente la fuerzamuscular.En los huesos se valora su forma normal, en las articulacionesse valora el dolor, la inflamación,engrosamiento, crepitación de movimiento.SISTEMA NEUROLOGICOIntegran todos los sistemas corporales pero también depende en correcto funcionamiento de los órganos periféricos a partir de

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los cuales reciben los estímulos ambientales internos y externos. Existen tres consideraciones importantes para determinar la extensión de una exploración neurológica:Las principales quejas del clienteLa condición física del clienteEl deseo del cliente de participar y cooperar

ESTADO MENTALLa valoración del estado mental revela la función cerebral delcliente si hay problemas con el uso del lenguaje, orientación,la concentración, los procesos de pensamiento o el grado deatención se detecta durante la historia clínica y se requiere unexamen más extenso durante la exploración neurológica.Las principales áreas de evaluación de estado mental son:

Memoria: Checar la presencia de lapsos en la memoriapreguntando al cliente acerca de lasdificultades con la memoriaexisten tres tipos de memorias que se deben valorar: inmediata,recientes, largoplazo.Se valora la habilidad del cliente para concentrarse,pidiéndole que repita el alfabeto o que cuenteen ordendecreciente empezando por el 100.NIVEL DE CONCIENCIAPuede situarse en cualquier punto entre el estado de alerta y elde coma, evalúa tres grandes áreas.La respuesta ocularLa respuesta motoraLa respuesta verbalREFLEJOSEs una respuesta automática del cuerpo a un estimulo. No se aprende de manera voluntaria o consciente.Los reflejos se valoran utilizando un martillo de reflejos.Algunos reflejos se valoran de forma habitual durante una exploración física:Reflejo bicipitalReflejo TricipitalReflejo de los extensoresReflejo Rotuliano o PatelarReflejo de AquileanoReflejo cutáneo plantar.FUNCION SENSORIALLa función sensorial incluye el tacto, el dolor, la temperatura,la posición, y la discriminación dáctil. Las tres primeras se

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valoran de forma rutinaria en algunas locaciones, generalmente, el tacto y el dolor se valoran en la cara.Esto es un largo procedimiento. Las respuestas anómalas a los estímulos incluyen perdida de sensación (anestesia) mas sensación de la normal (hiperestesia), menos sensación de lo normal, hipoestesia, o sensación anormal del tipo escozor, doloro una corriente eléctrica,(parestia).Para valorar la función sensorial se necesita el siguiente equipo:Torundas de algodónImperdibles estérilesTubos de ensayo con agua caliente y fría.La exploración de los genitales y el aparato reproductor de lasmujeres adultas incluye la valoración de los cambios linfáticosinguinales y la inspección y palpación de los genitalesexternos.La exploración de los genitales en general crea incertidumbre yaprensión en las mujeres, la posición de litotomía que serequiere para la misma puede causar turbación (cubrir a la mujerde forma adecuada es esencial para prevenir una exposiciónindebida, y una buena iluminación es básica para asegurarprecisión en la inspección.Las técnicas de inspección y palpación se usan para examinar losgenitales masculinos.También se valoran las características del desarrollo de loscaracteres sexuales secundarios en relación con la edad delcliente. A todos los clientes se les debe valorar la presenciade hernias inguinales y femorales.

RECTO Y ANOEl examen rectal, parte esencial de la exploración física completa, comprende la inspección y la valoración del recto y del ano, depende de los problemas rectales manifestados por el paciente.

AREAS DE EXPLORACION ORDENADAS DE CABEZA A PIES

CabezaCaraOidosOjosNarizSenos paranasalesBoca

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GargantaCuelloTórax - pulmonesCorazón y circulación periféricaExtremidades superioresAbdomenAno y rectoGenitalesExtremidades inferiores PielPeloUñas

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