användning vid kommunernas särskilda boenden för äldre

Revisionsrapport

Läkemedelsförskrivning/-användning vidkommunernas särskilda boenden föräldre

En gemensam och jämförande granskning med fem kommu-ner; Piteå, Jokkmokk, Övertorneå, Pajala och Kiruna

Norrbottens läns landsting

September 2009

Jan-Erik Wuolo, Certifierad kommunal revisor

Fredrik Markstedt, Revisionskonsult

1

2009-09-24

___________________________________ __________________________________

Jan-Erik Wuolo Carina OlaussonProjektledare Uppdragsansvarig

2

Innehållsförteckning

1 Bakgrund och uppdrag..............................................................................................3

1.1 Revisionsfråga ..........................................................................................................4

1.2 Metod och avgränsning.............................................................................................4

2 Granskningsresultat ..................................................................................................7

2.1 Organisation..............................................................................................................7

2.2 Övergripande mål/ riktlinjer och uppföljning avseende läkemedelsbehandling vid

äldreboenden.............................................................................................................8

2.3 Läkemedelsanvändningen vid äldreboendena ........................................................12

2.3.1 Hög risk för biverkningar hos äldre........................................................................13

2.3.2 Polyfarmaci .............................................................................................................16

2.3.3 Antal äldre med stående ordination av NSAID-preparat (ATC-kod M01) ............17

2.3.4 Antal äldre med stående ordination av laxantia (ATC-kod A06A) ........................17

2.4 Årlig genomgång av de äldres läkemedelslistor .....................................................18

2.5 Tillgång till läkare - avtal och insatser vid äldreboendena .....................................19

2.6 Avvikelserapportering - läkemedel.........................................................................20

2.7 Kompetensutveckling .............................................................................................23

3 Bedömningar...........................................................................................................24

3.1 Mål och riktlinjer ....................................................................................................24

3.2 Läkemedelsanvändningen.......................................................................................24

3.3 Uppföljning av läkemedelsanvändningen och läkarstöd ........................................26

3.4 Avvikelserapportering och kompetensutveckling ..................................................27

3.5 Sammanfattande bedömning...................................................................................28

3

1 Bakgrund och uppdrag

Att äldre ordineras och använder mycket läkemedel är välkänt, t ex att personer över 75 åreller äldre uppgår till ca 9 procent av befolkningen men använder mer än 25 procent avalla mediciner som konsumeras i landet. Socialstyrelsen (SoS) har i olika studier uppmärk-sammat att det i flera avseende förekommer olämplig läkemedelsanvändning bland de äld-re, inte minst inom kommunernas äldreboenden. När det gäller äldre som bor i ordinärtboende finns ett mörkertal i detta avseende. SoS har tagit fram en kunskapsöversikt somanger riktlinjer för medicinering av äldre; Indikatorer för utvärdering av läkemedels-användningens kvalitet hos äldre. SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) hari maj 2009 lämnat rapporten, Äldres läkemedelsanvändning – hur kan den förbättras. SBUmenar bland annat att läkemedelsbehandlingen för äldre behöver förbättras avsevärt ochredovisar att alltför många äldre får olämpliga läkemedel och att löpande omprövningar avläkemedelsordinationer kan minska läkemedelsrelaterade problem.

Med dessa riktlinjer som grund har olika studier bl a visat att de äldre använder alltförmånga läkemedel samtidigt, att olämpliga läkemedel förskrivs att olämpliga läkemedels-kombinationer förekommer. Det sistnämnda kan innebära att olika läkemedel som intassamtidigt interagerar på ett olämpligt sätt så att läkemedlets avsedda effekt antingen för-svagas eller förstärks. Förskrivningen av läkemedel till dem som är 75 år och äldre harfördubblats de senaste 20 åren. Studier har även visat att många äldre som tas om hand vidsjukhusens akutmottagningar befinner sig där enbart på grund av felmedicinering. 20 till30 procent av alla akuta inläggningar beror på detta förhållande och kunde ha undvikits.Men det kan även förekomma underbehandling med läkemedel av de äldre vilket också,förutom det som nämnts ovan, kan ses som en kvalitetsbrist.

Förutom SoS har flera andra aktörer uppmärksammat de äldres läkemedelsanvändning,inte minst de regionala läkemedelskommittéerna och deras gemensamma samverkans-organ – LOK. Läkemedelskommittén i Norrbotten har arbetat aktivt med området via rikt-linjer, rekommendationer och utbildning. Läkemedelskommittén i Västerbotten har t exgenom att ta fram skriften FAS-UT fokuserat på möjligheter och problem kring att följaupp och sätta ut läkemedel. Sveriges kommuner och landsting (SKL) har bedrivit ett arbe-te benämnt, Bättre läkemedelsanvändning för äldre med omfattande vårdbehov och gett utskriften Kvalitetsindikatorer som stöd för en säkrare läkemedelsterapi hos äldre, (SÄL-MA-projektet). Studiematerialet vänder sig till alla som arbetar med äldre människor. Detska även nämnas att pensionärsorganisationerna visar ett stort intresse för frågor kring äld-res läkemedelsanvändning.

Varje kommun ska, enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), erbjuda en god hälso- ochsjukvård till dem som bland annat bor i särskilda boenden. För omsorgen och vården av deäldre vid särskilda boendena finns tillgång till sjuksköterskor, undersköterskor, vårdbiträ-den mm. Kommunens ansvar och befogenhet omfattar däremot inte den hälso- och sjuk-

4

vård som meddelas och utförs av läkare. Det är landstingets ansvar att tillgodose behovetav läkare vid äldreboendena och det är läkarna som har den huvudsakliga behörigheten attordinera läkemedel till de äldre. De läkemedel som de äldre vid särskilda boenden använ-der kan vara förskrivna, förutom av äldreboendets läkare, av läkare från sjukhusvården.Läkarna är oftast allmänläkare från primärvården/vårdcentralen på orten. Det kan i sam-manhanget även nämnas att sjuksköterskor har en begränsad behörighet att ordinera läke-medel (enligt Läkemedelsverkets författningssamling 1997:10).

Vid kommunens äldreboenden möts landstinget och kommunerna med sina respektive re-surser, kompetenser och ansvar kring hälso- och sjukvården för de äldre. För att vården avde äldre ska bli så effektiv och säker som möjligt är det viktigt att en god samverkan ut-vecklas mellan landstingets och kommunernas personal. Ett bra teamarbete ger en godgrund för utveckling av gemensamma synsätt, mål och rutiner.

Revisorerna i landstinget har uppdragit till Komrev inom ÖhrlingsPricewaterhouse-Coopers att granska och bedöma läkemedelsförskrivningen/-användningen och olika ruti-ner med koppling till området läkemedel vid kommunens särskilda boenden för äldre.Uppdraget är att detta ska ske i samverkan med kommunrevisorerna i Piteå, Jokkmokk,Övertorneå, Pajala och Kiruna.

1.1 Revisionsfråga

Revisionsfrågan för denna granskning är om läkemedelsförskrivningen/-användningen ochavvikelsehanteringen avseende läkemedel i kommunernas särskilda boenden för äldre ärändamålsenliga samt om den interna kontrollen är tillräcklig.

Detta ska belysas genom att bl a specifikt granska;- antal förskrivna läkemedel per patient.- förekomsten av polyfarmaci – samtidig användning av flera/för många läkemedel.- i vilken omfattning olämplig läkemedelsanvändning förekommer för äldre.- vilka rutiner som finns för avvikelsehantering avseende läkemedel samt om dessa ruti-

ner tillämpas.- om det finns avtal och rutiner som säkerställer tillgången till läkare vid äldreboendena.

1.2 Metod och avgränsning

Granskningen omfattar de som bor på kommunens särskilda boenden för äldre. Det inne-bär att t ex gruppen psykiskt funktionshindrade och omsorgens vårdtagare inte ingår. Sta-tistiken avseende läkemedel har samlats in under en dag i vecka 17 (20 – 24 april 2009).Läkemedelsstatistiken för Kiruna kommun har mätts under november 2008.

Rapporten handlar om läkemedelsförskrivning-/användning vid kommunernas särskildaboenden för äldre. Eftersom det vid äldreboenden, till skillnad från äldre som bor eget or-

5

dinärt boende, finns en stor följsamhet till att ordinerade läkemedel även faktiskt intas avpatienten, kommer vi i fortsättningen i rapporten att använda begreppet läkemedelsan-vändning.

Den avvikelserapportering som redovisas i revisionsrapporten kommer från den årsrappor-tering division Primärvård vid landstinget och medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS)i kommunernas äldreomsorg sammanställer och rapporterar vidare till landstingsstyrelsenrespektive socialnämnderna.

Vi vill i sammanhanget nämna att MAS, äldreboendenas sjuksköterskor och intervjuadeläkare har varit oss till god hjälp under granskningen med att förse revisionen med infor-mation och läkemedelsstatistik som belyser läkemedelsanvändningen vid äldreboendena.

De äldres läkemedelsbehandling registreras för dem som har ApoDos1 i det IT-baseradeinformationssystemet E-dos2. För de som har få läkemedel och därmed inte ApoDos skerregistreringen i pappersform på en läkemedelslista. Även från E-dos kan en läkemedels-lista skrivas ut. Sjuksköterska vid äldreboendena kan även få tillgång till ett utdrag avse-ende de äldres läkemedel från vårdcentralen/läkare via landstingets VårdAdministrativaSystem (VAS) och dess läkemedelslista (LM). För journalföringen använder kommunernaolika IT-baserade program, vanligast är Procapita. Läkarna registrerar läkemedelsförskriv-ningarna i VAS/LM med en läkemedelslista för varje patient som är gemensam och till-gänglig för både primärvårdens och slutenvårdens läkare.

Läkemedelsstatistiken omfattar 39 äldreboenden och av de 1154 äldre som bor vid dessaenheter ingår 1083 personer (94 %) i vår läkemedelsstatistik. Intervjuer har genomförtsmed 5 MAS:ar och 18 sjuksköterskor vid 16 av äldreboendena. Fyra allmänläkare meduppdrag inom äldreboenden har även intervjuats. Sammantaget har 27 personer intervju-ats.

I diskussioner om metodfrågor och vid utformning av underlag för insamling av läkeme-delsstatistik samt analys av statistiken har Komrev haft stöd av apotekare Anders Berg-ström, Norrbottens läkemedelskommittés (NLK) ordförande och läkemedelsstrateg i

1ApoDos innebär att apoteket tar ut läkemedel ur originalförpackningar från leverantörerna och iordnings-

täller maskinellt läkemedel i dospåsar/dosbrickor till varje tillfälle läkemedlen ska intas. Varje ApoDospåsekan innehålla flera olika typer av läkemedel.

2E-dos är en webbaserad applikation som möjliggör tvåvägs kommunikation mellan sjukvård och dosapo-

tek. I E-dos hanteras ordinationer för ApoDos-vårdtagare. Version: 2008-10-21 Sida 6 av 112Inledning

6

Norrbottens läns landsting, allmänläkare Stellan Båtsman samt chefläkare/allmänläkareMats Weström division Primärvård, landstinget.

Vissa läkemedel och alltför många läkemedel i kombination kan leda till negativa interak-tioner och biverkningar hos äldre patienter, t ex förvirringstillstånd, yrsel mm. Detta kanockså negativt påverka de äldres sociala och kognitiva förmåga men även öka risken förfallskador som kan leda till olika frakturer.

Den läkemedelsanvändning som redovisas i rapporten är stående läkemedel. Inga tillfälli-ga sk vid-behov-mediciner ingår i redovisad statistik. Granskningen bygger bland annat påett urval av indikatorer och kriterier från Socialstyrelsens kunskapsöversikt, Indikatorerför utvärderingen av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. För de läkemedel som ingår idenna studie redovisar kunskapsöversikten bl a följande information:

Neuroleptika: Bör används endast vid psykotiska tillstånd. Bör undvikas om inte särskilda skäl finns. Stark

koppling finns till biverkningar som förvirring, kognitiva (intellektuella) störningar samt störningar på socia-

la funktioner och känslolivet. Andelen äldre som använder medlen ska vara så låg som möjligt.

Lugnande medel: Beroendeframkallande medel, t ex bensodiazepiner som bör undvikas om inte särskilda

skäl finns. Risk för dagtrötthet, balansstörningar och fall, kognitiva störningar, muskelsvaghet. Andelen äld-

re som använder medlen ska vara så låg som möjligt.

Sömnmedel: Olämpligt till äldre mer än en månad utan omprövning. Risk för biverkningar t ex fallolyckor.

Andelen äldre som använder medlen ska vara så låg som möjligt.

Antidepressiva: Förekommer att antidepressiva läkemedel används utan grund och att äldre står kvar på

medicinen lång tid utan att skäl för långtidsbehandling finns. Vanliga biverkningar är illamående, huvudvärk

och yrsel. Andelen äldre som använder medlen ska vara så optimal som möjligt.

NSAID: Antiinflammatoriska smärtstillande medel. Förskrivning till äldre kan ses vid smärttillstånd därinflammation saknas eller är obetydlig och där andra preparat är lämpligare. Olämpligt att intas dagligenunder mer än 2 – 3 veckor. Risk för bla magtarmblödningar, magsår, nedsatt njurfunktion, hjärtsvikt, kogni-tiva störningar mm. Andelen äldre som använder medlen ska vara så låg som möjligt.

Laxantia/laxermedel. En hög användning av laxantia indikerar olämplig regim, dvs att läkemedel ordineraspå ett sådant sätt att det medför risk för biverkningar eller att behandlingen är verkningslös. Hög användningkan ifrågasättas eftersom det kan vara ett tecken på att kostfrågor och omvårdnadsaspekter behöver lyftasfram mer som ett alternativ till läkemedelbehandling.

Polyfarmaci: Samtidig användning av flera läkemedel från samma läkemedelsgrupp eller inom/mellan lä-

kemedelsgrupper, t ex samtidig användning av två eller flera psykofarmaka (se ovanstående fyra typer).

Ökad risk för interaktioner och biverkningar. Effekten av läkemedelsbehandlingen blir svår att förutsäga och

utvärdera. Socialstyrelsen anger att mer än fem läkemedel är polyfarmaci och en ökad risk för biverkningar

och interaktioner. I SKLs Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet anser man att

7

mer än tio läkemedel innebär ”avsevärd/extrem polyfarmaci”. (Korta kurer och vid-behovs-läkemedel inklu-

derat).

Olämpliga preparat: Läkemedel med hög risk för biverkningar hos äldre bör endast användas om särskilda

skäl finns. Det ska finnas en välgrundad indikation för att använda denna typ av medel.

Granskningen och de bedömningar som görs bygger i huvudsak på intervjuer och sam-manställd statistik avseende läkemedelsanvändningen i kommunens äldreboenden.Granskningen omfattar däremot inte några analyser och bedömningar av läkemedels-användningen i förhållande till de äldres symtom och diagnoser, d v s medicinska bedöm-ningar av enskilda läkemedelsterapier.

2 Granskningsresultat

2.1 Organisation

De läkare från division Primärvård som har uppdrag vid kommunernas äldreboenden till-hör organisatoriskt vårdcentralerna i respektive kommun. Det kan förekomma, t ex i Kiru-na som har brist på allmänläkare, att läkare från externt anlitade privata läkarföretag fun-gerar som konsultläkare vid äldreboenden. Eftersom det i kommunerna finns ett flertal sär-skilda boenden för äldre så är det ofta flera läkare från vårdcentralen eller vårdcentralernasom delar på uppdragen att stödja äldreboendena.

Äldreomsorgen i kommunerna ingår i socialnämndens/socialförvaltningens ansvarsområ-de och kan bestå av, förutom särskilda boenden, olika insatser i ordinärt boende, dagverk-samhet med arbetsterapi, boende för korttidsvistelse med avlastning av anhöriga. De äldresom bor på särskilda boenden har ofta ett omfattande behov av omvårdnad samt hälso-och sjukvård, bland annat läkemedel.

Socialstyrelsens föreskrift 2005:12, Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i häl-so- och sjukvården ska tillämpas på den patientinriktade vården inom både landstingetsoch kommunens verksamheter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen. När det gällerkommunens äldreboenden ska enligt SOSFS 2005:12 ansvarig vårdgivare, dvs. social-nämnden fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuer-ligt följa upp och utvärdera målen. Motsvarande krav gäller för landstingsstyrelsen somansvarig vårdgivare inom landstinget. Dessutom ska ansvarig vårdgivare, kommunen ochlandstinget, ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet är ändamålsenligt avseendemål, organisation, rutiner, metoder och vårdprocesser som säkerställer kvaliteten. Vårdgi-varens engagemang och aktiva intresse för kvalitet och patientsäkerhet har en avgörandebetydelse för verksamhetens resultat.

8

Inom hälso- och sjukvård ska det finnas en verksamhetschef som representerar vårdgiva-ren och svarar för verksamheten. Enligt SOSFS 2005:12 ska verksamhetschefen inom ra-men för vårdgivarens ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hurdet systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt ska bedrivas för att kunna styra, följa uppoch utveckla verksamheten. Verksamhetschefen ska även ansvara för att mål för verksam-heten formuleras och följs upp så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården. I lands-tinget, vid varje vårdcentral, och i kommunerna finns utsedda verksamhetschefer. I kom-munerna kan uppdraget vila på t ex boendechefer eller socialchefen. På vårdcentralen kandet t ex vara en läkare eller en sjuksköterska som är verksamhetschef.

Enligt SOSFS 1997:10, Medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunernas hälso- ochsjukvård, ska det finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska som är underställd verk-samhetschefen i kommunens hälso- och sjukvård. De uppgifter som MAS har innebär attdenne ansvarar för kvalitet och säkerhet i den hälso- och sjukvårdsverksamhet som kom-munen bedriver. I detta ansvar ingår bland annat att se till att rutinerna för läkemedelshan-teringen är ändamålsenliga och väl fungerande samt att processen för avvikelserapporte-ringen fungerar tillfredsställande. I förhållande till äldreboendenas sjuksköterskor utövarMAS tillsyn samt är stödjande/rådgivande vid komplicerade ärenden. Dessutom kan MASha uppdrag att arbeta med vissa utvecklingsfrågor avseende hälso- och sjukvård. Vanligtär att MAS organisatoriskt ingår i socialförvaltningens stab med socialchefen som närmas-te chef, men andra organisatoriska lösningar förekommer.

Äldreboendena har boendechefer. I vissa kommuner är sjuksköterskorna underställda bo-endechefen men det förekommer även att sjuksköterskorna organisatoriskt ingår i HSL-grupper (HSL avser Hälso- och sjukvårdslagen).

2.2 Övergripande mål/ riktlinjer och uppföljning avseende läkeme-delsbehandling vid äldreboenden

Landstinget och kommunen/socialnämnden har var och en för sin del som ansvariga vård-givare ansvaret för att hälso- och sjukvården vid de särskilda boendena uppfyller de kravsom HSL ställer. Kommunen ska därutöver beakta Socialtjänstlagens krav.

När det gäller styrning på nationell nivå, specifikt avseende äldres läkemedelsanvändning,finns som ovan nämnts, främst SoS:s indikatorer för utvärdering av läkemedelsanvänd-ningens kvalitet hos äldre.

Via NLK finns vissa riktlinjer och rekommendationer för området läkemedel. Eftersomäldre är en grupp med hög konsumtion av läkemedel så är det många rekommendationersom berör de äldres medicinering. NLK har t ex upprättat en förteckning över rekommen-derade akutläkemedel vid äldreboenden. Dessa läkemedel är avsedda att användas i akutasituationer i avvaktan på läkares bedömning av patienten och förskrivning av läkemedel

9

enlig gängse rutiner. Akutläkemedlen är grupperade inom områdena hjärta/andning, smär-ta, mage, infektion, psykofarmaka och övrigt. NLK har även tagit fram en rekommenda-tionslista för förstahandsval av läkemedel, främst sett ur ett öppenvårdsperspektiv och somäven omfattar läkemedelsbehandling av äldre.

På landstingets intranet/Insidan finns NLKs hemsida som bland annat innehåller en upp-följningsportal som redovisar olika aspekter på läkemedelsanvändingen. Det finns åttauppföljningsparametrar som är kopplade till NLKs rekommendationslista;- blodtryck/hjärtsvikt- hjärta/kärl, diabetes, stroke- depression/ångest- smärtbehandling med stark opoid- godartad prostataförstoring- artros- urin- och luftvägsinfektioner

Dessa parametrar berör inte enbart äldre utan hela patientpanoramat. NLK har även upp-följningsparametrar under rubriken en ”Säker läkemedelsanvändning”. Uppföljningen fo-kuserar på gruppen äldre (80 år +). Här omfattas alla äldre och inte enbart de som bor påkommunernas särskilda boenden. Det som följs upp för riket samt kommun- och länsvisär;- andel äldre med 15 eller fler läkemedel.- andel som använder vissa långverkande bensodiazepiner (lugnande medel).- andel som använder vissa läkemedel med antikolinerga effekter (läkemedlen blockerar

vissa nervimpulser och kan orsaka muntorrhet, förstoppning och svårigheter att kissa. De kanockså leda till kognitiva störningar som minnesproblem, förvirring eller demensliknande tillstånd.)

I Landstingsplan 2009-2011 beskrivs att många av kommunerna får en allt äldre befolk-ning som har behov av ökade insatser från hälso- och sjukvården. Det framhålls att det ärlandstingets uppgift att i samverkan med kommunerna under dessa förutsättningar säker-ställa en god hälso- och sjukvård för hela länets befolkning.

I Primärvårdens Divisionsplan 2009-2001 redovisas vissa inriktningar och mål som har enkoppling till äldre och läkemedel: Andelen personer 80 år och äldre med fler än 10 läke-medel ska minska från 14,6 procent till 10 procent fram till 2010. Fallskador ska förebyg-gas vilket, som nämnts tidigare, kan hänga samman med psykofarmakaanvändningen hos

10

äldre. För personer 80 år och äldre ska andelen som använder läkemedel med risk för D-interaktioner3 minskas från 3,7 procent till 3 före 2011.

Vi har gjort en genomgång av basenhetsplaner och andra styrande dokument för de igranskningen berörda vårdcentralerna. För Piteå har vi gått igenom Piteå vårdcentral bas-enhetsplan. I basenhetsplanerna redovisas inga inriktningar eller mål för vilka ambitionersom finns avseende läkemedelsbehandlingen av de äldre. I allmänna ordalag nämns attman strävar mot en rationell läkemedelsförskrivning eller att läkemedelsrevisio-ner/läkemedelsuppföljningar ska göras. Någon beskrivning av vad som avses med dettaframgår inte.

För att förbättra uppföljningen av läkemedelsförskrivningen har man inom primärvårdenbörjat upprätta läkemedelsplaner. I dessa finns medicinska och ekonomiska mål som kanföljas upp. Läkemedelsplanen omfattar hela vårdcentralens verksamhet inklusive förbätt-ringar av äldres läkemedelssituation. Läkemedelsplaner finns på drygt 20 vårdcentraler.Det finns läkemedelsplan för Jokkmokks vårdcentral och där redovisas att det ska tas sär-skild hänsyn till äldre vid bedömning av indikation, dosering och biverkningar. Regelbun-den genomgång av läkemedelslistor för de särskilda boendena ska göras 1-2 gånger per år.Vid Övertorneå vårdcentral drivs fn ett projekt, ”Läkemedelsgenomgångar i Övertorneå”.Målen är att öka antalet läkemedelsgenomgångar för att eliminera onödig läkemedelsan-vändning och ge de äldre en bättre livskvalité samt minska kostnader. Ett delmål är attundvika läkemedel som orsakar förvirring hos de äldre.

Det pågår även ett antal utvecklingsprojekt inom området äldre och läkemedel som börnämnas. Vital i Norr är ett projekt som bland ett av sina sju delprojekt har ”Läkemedels-genomgång i särskilt boende i samarbete med Apotek eller med datorstöd”. Målet är attminska antalet läkemedelsrelaterade skador hos patienter över 80 år. När det gäller dator-stödd utveckling pågår mellan kommuner och landstinget ett samarbete med läkemedel-genomgångar via det IT-baserade expertprogrammet Safemed Pro. Det är ett stöd för per-sonalen vid bedömning av kvaliteten på patientens läkemedelsterapi.

Flera av de läkare vi intervjuat framhåller att den kunskap och erfarenhet man har frånlångvarigt arbete med äldre patienter utgör en viktig trygghet och grund för de läkeme-delsbehandlingar som sätts in. Någon nämner även handboken FAS UT (författad av all-mänläkare Claes Lundgren och utgiven Läkemedelskommittén i Västerbotten) som god en

3 D-interaktion innebär kombination av läkemedel som kan leda till allvarliga konsekvenser i form av biverkningar, ute-

bliven effekt eller som i övrigt är svår att bemästra med individuell dosering. Exempel på sådan läkemedelskombination

är kalciumantagonister - betablockerare - Warfarin - acetylsalicylsyra.

11

kunskapskälla i sammanhanget. Den handlar om att utvärdera, ifrågasätta och skonsamtavsluta läkemedelsbehandling.

Socialnämndens inriktning för området äldres läkemedelsanvändning har granskats avse-ende måldokumenten. Det förekommer verksamhetsplaner eller kvalitetsplaner för äldre-omsorgen eller äldreboendena. Dessutom finns av MAS sammanställt, Lokala rutiner förläkemedelshantering i hälso- och sjukvården i kommunen som gäller för äldreboendena.

I ovan nämnda kommundokument redovisas i vissa fall få eller inga mål som berör läke-medel/medicinering av äldre vid kommunens särskilda boenden. Det förekommer spar-samt med uppföljningar specifikt avseende läkemedelsanvändningen. Det finns ofta redo-visat i dokumentationen en del övergripande mål om hälso- och sjukvård som t ex att; detska ges en god hälsa och vård på lika villkor för alla, de boende ska få en god och säkerhälso- och sjukvård, ohälsa och skador ska förebyggas, sociala, fysiska, medicinska, psy-kiska och existentiella behov ska tillgodoses. Uppföljning av läkemedelsavvikelser görsårligen.

Vid sina återkommande kontakter med äldreboendenas läkare finns möjlighet för sjukskö-terskorna att få kompletterande och nya kunskaper om läkemedelsterapi till äldre. Det skert ex vid de genomgångar som görs av de äldres läkemedelslistor samt vid olika tillfällennär in- och utsättningar samt dosförändringar avseende läkemedel är aktuella. Sjukskö-terskorna kan alltid vid behov ta kontakt med respektive läkare per telefon för rådgivningkring dessa frågor.

Vid de flesta äldreboenden i kommunerna får de äldre sina mediciner via ApoDos men videnstaka äldreboenden ges läkemedlen enbart via dosett. I Pajala avvecklas all ApoDos-hantering vid kommunens äldreboenden. Det innebär att för de enheter som inte har Apo-Dos finns den IT-baserade läkemedelslistan enbart i landstingets VAS-system. Vid dessaäldreboenden dokumenteras läkemedlen manuellt på landstingets ”gula blankett”. Villsjuksköterskan vid äldreboendet ha tillgång till läkemedelslistan från VAS via läkarenmåste patientens/den äldres medgivande fås till detta.

Flera av de intervjuade pekar på problemet att det inte är alltid som läkemedelslistan frånE-dossystemet och VAS:s läkemedelslista stämmer överens. Uppfattningen är att VASinte sällan innehåller inaktuella uppgifter. Det innebär att om någon av de äldre vårdats enperiod på sjukhus kan denne återkomma till äldreboendet med en ordinationslista med lä-kemedel som tidigare satts ut vid äldreboendet men som funnits kvar i VAS. I dessa fallmåste sjuksköterskorna vid äldreboendet göra en kontroll med sjukhuset. Detta problemutgör en viss patientrisk fn, men kommer enligt uppgift att åtgärdas i samband med infö-randet av informationssystemet SIL (Svenskt informationsdatabas för läkemedel) hösten2009 och innebära att VAS och E-dos innehåller aktuell och samma information om pati-enternas läkemedel.

12

2.3 Läkemedelsanvändningen vid äldreboendena

I bilaga 1 redovisas en sammanställning för samtliga äldreboenden i de kommuner somingår i denna granskning avseende vissa delar av läkemedelsanvändningen bland de äldre.I bilaga 2 finns för var och en av de fem kommunerna en redovisning av läkemedelsan-vändningen vid samtliga äldreboenden.

Tabell 1 nedan är ett sammandrag av bilaga 1 och nedan redovisas och kommenteras de-larna av denna sammanställning.

Tabell 1. Jämförelse av läkemedelsanvändning, stående ordinationer, vid kommunernas

äldreboenden (mättillfälle, april 2009/Kiruna november 2008)

Piteå Jokkmokk Övertorneå Pajala Kiruna Totalt

% % % % % %

Hög risk biverkningar1. Andel med neuroleptika 18 15 35 15 23 20

2. Andel med antidepressiva 35 25 36 30 24 31

3. Andel med lugnande och 37 21 42 33 26 34

sömnmedel

Polyfarmaci5. Andel med 2-3 medel av 1-3 ovan 26 17 28 21 15 23

6. Andel mer med än 10 medel 14 5 16 14 11 13

7. Andel med mer än 20 medel 0 0 0 0 0 0

Olämpliga läkemedel8. Andel med NSAID 4 0 5 4 1 3

Ev. bristande rutiner9. Andel med laxantia 56 36 60 51 49 50

Uppföljning10. Andel som får årlig genom- 100 87 98 80 57 87gång av läkemedelslista

Nationella undersökningar visar att äldre personer över 75 år i genomsnitt har cirka 5 olikaläkemedelsordinationer. Bland dem som är 80 år och äldre använder cirka 15 procent 10eller fler läkemedel. Personer som bor i äldreboende använder i genomsnitt i riket 8-10olika läkemedel per person och dag. Dessa nationella uppgifter avser stående samt vid-behovs-läkemedel. Läkemedelsproblemen kan öka ju fler läkemedel som kombineras,t ex genom sedering (lugnande/ångestdämpning) kan biverkningar hos de äldre uppkom-ma som, yrsel, förvirring, ökad fallrisk, störd kognitiv (intellektuell) och emotionell funk-tion.

13

2.3.1 Hög risk för biverkningar hos äldre

Neuroleptika, antidepressiva medel, lugnande medel samt sömnmedel har samlingsnamnetpsykofarmaka. Användningen av dessa läkemedel vid kommunernas äldreboenden redovi-sas nedan.

Antal äldre med stående ordination av neuroleptika (ATC-kod N05A4)

20 procent, var femte, av alla äldre vid de fem kommunernas äldreboenden använder neu-roleptika stående. Användningsområdet är avsett för patienter med psykotiska tillstånd.Stor risk finns för biverkningar som förvirring, kognitiva störningar samt störningar påsociala funktioner och känslolivet. Andelen äldre som använder medlen ska vara så lågsom möjligt och de bör undvikas i möjligaste mån. Stor restriktivitet har nyligen (nov.2008) förordats av Läkemedelsverket som bland annat pekar på risker för patienter meddemenssjukdom. Enligt uppgift ska äldre inte använda neuroleptika regelbundet längre änen månad och uppföljning förutsätts ske regelbundet under tiden.

Vid de granskade äldreboendena varierar det stort avseende andelen som kontinuerligt an-vänder neuroleptika. Variationen sträcker sig från 0 och upp till 60 procent. Övertorneåhar i genomsnitt för sina äldreboenden högst andel på 35 procent som stående använderneuroleptika. Lägst andel har Jokkmokk och Pajala på 15 procent. I figur 1 nedan redovi-sas genomsnittet för respektive kommuns äldreboenden relaterat till genomsnittet för defem granskade kommunerna avseende neuroleptikaanvändningen.

4Läkemedel klassificeras enlig rekommendation från WHO med ATC-kod (Anatomical Therapeutic Chemical Classifi-

cation). N=centrala nervsystemet, 05= terapeutisk huvudgrupp t ex neuroleptika, A= kemisk/terapeutisk undergrupp t ex

bensodiazepinderivat.

14

Även om man från vårt material inte kan dra några tvärsäkra slutsatser om biverkningaroch interaktioner kan nivån på neuroleptikaanvändningen i bland annat Övertorneå ochKiruna ses som en varningssignal för behov av ökad kontroll och uppföljning. Hög neuro-leptikaanvändning kan, enligt Läkemedelsverket, fås ner med goda omvårdnadsinsatser.

Antal äldre med stående ordination av antidepressiva (ATC-kod N06A)

Det är vanligt med depressiva besvär hos gamla människor. Förekomsten har uppskattatstill cirka 15 procent av befolkningen över 65 år. Hos äldre multisjuka som lider av flerakroppsliga sjukdomar kan förekomsten av depressioner vara dubbelt så hög. Äldre depri-merade tillfrisknar långsammare än yngre personer. Det finns uppfattningar om att äldreunderbehandlas med antidepressiva medel. Studier har visat att vid behandling av äldremed antidepressiva medel finns brister dels avseende strategier för diagnostiseringen avpatienten samt uppföljning, utvärdering och omprövning av medicineringen

31 procent av samtliga äldre i granskningen använder antidepressiva medel regelbundet.Erfarenheter från andra läkemedelsuppföljningar har visat att äldre inte sällan står kvar påmedicinen lång tid utan att skäl för långtidsbehandling finns. Kända biverkningar som il-lamående, huvudvärk och yrsel gör att andelen äldre som använder medlen ska vara så op-timal som möjligt. Vid äldreboendena i kommunerna varierar användningen av antide-pressiva läkemedel mellan 0 och upp till 72 procent. Det är tre äldreboenden i granskning-en där ingen av de boende medicineras med antidepressiva medel. De tre äldreboendenasom har den högsta andelen äldre som kontinuerligt använder antidepressiva medel harnivåerna 72, 50, och 50 procent. Resultatet visar på att användning kan varierar markant

Figur 1. Genomsnittlig neuroleptikaanvändning (ATC-kodN05A) vid kommunernas äldreboenden (%)

1815

35

15

2320 20 20 20 20

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Piteå Jokkmokk Övertorneå Pajala Kiruna

Genomsnitt i kommunen Genomsnitt 5 kommuner

15

mellan boenden och för vissa äldreboenden kan det indikera en överförskrivning. För attsäkerställa en hög kvalitet i de äldres användning av läkemedlet behövs en kontinuerliguppföljning och kontroll.

Antal äldre med stående ordination av lugnande medel och sömnmedel (ATC-kod N05B och N05C)

Lugnande medel/bensodiazepiner är oftast beroendeframkallande och kan ge påtagligabiverkningar hos den äldre som dagtrötthet, muskelsvaghet, balansstörningar och fall samtkognitiva störningar. En nyligen presenterad forskningsrapport från Aging Research Cen-ter vid Karolinska institutet visar på problemet att många äldre använder lugnande medelfelaktigt. Det sker kontinuerligt och inte bara vid behov eller under kortare perioder, vilketrekommenderas. Stående ordinationer av sömnmedel är inte lämpliga, omprövning av an-vändningen bör ske senast inom en månad som en del i den löpande uppföljningen av deäldres medicinering. Andelen äldre som har dessa medel bör vara låg.

Figur 2. Genomsnittlig användning av lugnande (ATC-kod

N05B) och sömnmedel (ATC-kod N05C)vid kommunernas

äldreboenden

37

21

42

33

26

34 34 34 34 34

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Piteå Jokkmokk Övertorneå Pajala Kiruna

Pro

cen

t

Genomsnitt i kommunen Genomsnitt 5 kommuner

Som framgår av figur 2 ovan är det i genomsnitt vid äldreboendena i de granskade kom-munerna 34 procent, mer än var tredje äldre, som kontinuerligt använder dessa medel. Detär en jämförelsevis hög nivå eftersom studier avseende personer 75 år och äldre (inklusivede som bor i eget ordinärt boende) visar att 25 procent använder lugnande medel ochsömnmedel. Professor Sten Landahl (geriatriker) anser, i tidningen Dagens Medicin(nr 1-3/09), att 25 procent är en alldeles för hög andel, bland annat med tanke på biverk-ningarna.

16

Bland äldreboendena variera andelen med lugnande/sömnmedel mellan 0 och upp till 80procent. 80 procent får anses som en uppseendeväckande hög nivå. Det kan även noterasatt inget äldreboende i Piteå och Övertorneå ligger på en andel under 25 procent.

2.3.2 Polyfarmaci

Som nämnts tidigare innebär samtidig användning av flera läkemedel från samma läke-medelsgrupp, men även mellan läkemedelsgrupper, en ökad risk för negativa interaktioneroch biverkningar som t ex kan leda till läkemedelsorsakad inskrivning på sjukhus. Läke-medelsbehandlingens effekter blir svåra att kontrollera och förutsäga. Socialstyrelsen hartidigare uttalat att ett intag av mer än fem läkemedel samtidigt innebär polyfarmaci. Soci-alstyrelsen och SKL framför i rapporten Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdenskvalitet och effektivitet 2008, att samtidig användning av mer än tio läkemedel innebär av-sevärd/extrem polyfarmaci.

I denna granskning har vi undersökt förekomsten av polyfarmaci avseende antal äldre medsamtidig stående ordination av 2 – 3 av neuroleptika, antidepressiva medel, lugnande me-del/sömnmedel. Vi har även undersökt andelen äldre som samtidigt har mer än tio och merän 20 läkemedel.

Antal äldre som samtidigt använder 2-3 psykofarmaka

Andelen äldre som samtidigt använder neuroleptika, lugnande medel, antidepressivaoch/eller sömnmedel bör hållas så låg som möjligt eftersom det är en grupp läkemedelmed hög risk för biverkningar hos äldre. Vid de fem kommunernas äldreboenden är det igenomsnitt 23 procent av de äldre i granskningen som samtidigt medicinerar med två tilltre av dessa läkemedel. Genomsnittet för respektive kommuns äldreboenden ser ut somföljer:

Tabell 2. Andelen äldre vid kommunernas äldreboenden som samtidigt ochkontinuerligt använder 2 eller 3 psykofarmaka.

Piteå Jokkmokk Övertorneå Pajala Kiruna26 % 17 % 28 % 21 % 15 %

Högsta andelen har ett enskilt äldreboende där 70 procent av de äldre samtidigt har två tilltre av medlen. Vid ett äldreboende är det ingen person som har flera psykofarmaka samti-digt. Det finns en reell risk för biverkningar eller interaktioner för de sammanlagt 249 äld-re som samtidigt och kontinuerligt använder två till tre av dessa läkemedel.

17

Antal äldre med fler än 10 ordinerade läkemedel

Här finns det två jämförelsemått som kan användas som relation till förhållandena i lä-net/kommunerna. Riksgenomsnittet hösten 2008 för äldre (80 år -) var att 14,2 procent avde äldre använde mer än 10 läkemedel samtidigt och motsvarande siffra för Norrbotten igenomsnitt var 14,6 procent. Av landstingen hade Gotland lägst värde med10,5 procentoch Västerbotten hade högst värde med 17,4 procent. Genomsnittet för de fem kommu-nerna i denna granskning är att 13 procent av de äldre använder kontinuerlig och samtidigtmer än 10 läkemedel, vilket ligger något under med länsvärdet på 14,6 procent. De tre äld-reboenden med högsta andelen äldre som samtidigt och kontinuerligt använder fler än tioordinerade medel ligger på 75, 44 och 35 procent. Elva boenden ligger under en andel på 5procent. Vi ser i detta avseende klara variationer mellan äldreboendena.

Endast en person vid kommunernas äldreboenden hade mer än 20 läkemedel samtidigt vil-ket förklaras med att det avser en multisjuk äldre med ordinationer från specialister inomsjukhusvården.

2.3.3 Antal äldre med stående ordination av NSAID-preparat (ATC-kod M01)

NSAID (non-steroid antiinflammatory drugs) är antiinflammatoriska smärtstillande medel.Läkemedlen bör inte ges vid tillstånd där inflammation saknas eller är obetydlig och därandra medel är lämpligare. Vid längre tids intag finns risk för bl a magtarmblödningar/magsår, nedsatt njurfunktion, kognitiva störningar mm. Andelen äldre som använder med-len ska vara så låg som möjligt.

I genomsnitt endast 3 procent (35 personer) av de äldre vid de fem granskade kommuner-nas äldreboenden har en ståendeordination av NSAID. Vid många äldreboenden före-kommer inga ordinationer alls avseende NSAID. En enhet sticker ut med en andel på 17procent.

2.3.4 Antal äldre med stående ordination av laxantia (ATC-kod A06A)

Medicinering med laxantia dagligen under mer än tre veckor ses som en indikator för be-hov av utvärdering av läkemedelsanvändningens kvalitet hos äldre. Detta indikerar olämp-lig regim, dvs. att läkemedel ordineras på ett sådant sätt att det medför risk för biverkning-ar eller att behandlingen är verkningslös. Genomsnittet för de fem undersökta kommuner-na, avseende andelen som stående använder laxantia, är 50 procent. Mellan samtliga äld-reboenden finns en variation från 0 upp till 100 procent. Övertorneå och Piteå ligger högstmed 60 respektive 56 procent medan Jokkmokk ligger lägst på 36 procent. Fyra äldrebo-enden ligger klart över genomsnittet för kommunerna med 100, 83, 80 respektive 80 pro-cent. Vid ett äldreboende är det ingen som använder laxantia kontinuerligt.

Användningen av laxantia kan, som nämnts ovan, ge en indikation på kvaliteten i omvård-naden av de äldre. En god omvårdnad i sammanhanget kan bestå av att man inte använder

18

läkemedel som orsakar förstoppning, lägger om kost (t ex mer fibrer och dryck) och sam-tidigt erbjuder mer fysisk aktivitet för de äldre. Det är inte säkerställt att laxantia förebyg-ger förstoppning hos äldre patienter. Om brister i personalbemanning och arbetsrutinertillåts styra användningen av laxantia kan det vara ett tecken på mindre god omvårdnad.Dessa förhållanden har dock inte studerats i de här granskade kommunerna. Vid våra in-tervjuer med äldreboendenas sjuksköterskor framkommer att vissa äldreboenden har enambition att ersätta laxantia med olika kostalternativ t ex pajalagröt.

2.4 Årlig genomgång av de äldres läkemedelslistor

Enligt uppgift är principen att varje patient med fast medicinering ska ha en årlig bedöm-ning av läkare med översyn av medicinering, kontroll av tillståndet, ställningstagande tillprovtagning och fortsatta kontroller och eventuellt korrigering av medicineringen. Att pa-tienten bor på särskilt boende gör inte att behovet av sådan årlig bedömning/läkemedels-genomgång minskar.

Vi har inte funnit någon fastställd definition av begreppet läkemedelsgenomgång. Enligtvåra intervjuer går man vid läkemedelsgenomgångar systematiskt igenom de äldres läke-medel för att uppnå en bättre kvalitet i läkemedelsbehandlingen. Vid läkarens återkom-mande besök på äldreboendena kan tid sättas av för att gå igenom läkemedelterapin för tex några av de äldre. En läkarrond anses inte tillräcklig för att benämnas läkemedels-genomgång.

Vid läkemedelsgenomgången värderas behandlingen i sin helhet, bland annat varför läke-medel har satts in, dosering, biverkningar och interaktioner. Det sker även en värderingom alla förskrivna medel verkligen behövs och om avsedda effekter med läkemedelsbe-handlingen uppnås. Läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, apotekare och kontaktperso-ner kan arbeta i team och bidra med sina respektive kunskaper och erfarenheter. Anhörigakan även delta. I de granskade kommunernas äldreboenden är det oftast läkaren och sjuk-sköterskan vid äldreboendet som gör läkemedelsgenomgången. I enstaka fall deltar ävenden äldres kontaktperson t ex en undersköterska.

Det är med hänsyn till patientsäkerheten och de äldres välbefinnande i övrigt, viktigt attdet regelbundet görs genomgångar av de enskilda läkemedelsbehandlingarna. Dessutomförs löpande en dialog, ofta på sjuksköterskans initiativ, med läkare om patienternas läke-medel. Sekundärt kan även minskade kostnader för läkemedelsbehandlingen uppnås ge-nom läkemedelsgenomgångar.

Äldreboendenas tillgång till läkare är av stor betydelse inte minst när det gäller läkeme-delsbehandling. Läkarna är förskrivare av läkemedel och ska med sin kompetens ansvaraför en så optimal läkemedelsbehandling som möjligt, t ex vid val av läkemedel, dosering,bedömning av risker för biverkningar och interaktioner samt uppföljning och omprövningav läkemedelsterapin. Det är inte ovanligt att flera läkare är involverade som förskrivare

19

till den enskilda äldre patientens läkemedelsterapi. Det kan vara läkaren vid på äldreboen-det, vårdcentralen och på sjukhuset. Tillgången till läkare och läkarkontinuiteten vid äld-reboendena är viktig för en effektiv och säker läkemedelsbehandling av de äldre. Dettaområde behandlas mer i rapporten i avsnitt 2.5 nedan.

Enligt våra intervjuer är inriktningen att det ska göras en läkemedelsgenomgång för varjeenskild patient en gång per år vid äldreboendena. Detta finns bland annat dokumenterat iramavtalet mellan landstinget och kommunerna om läkarinsatser vid äldreboendena.

Vi har ställt en enkätfråga till sjuksköterskorna vid samtliga äldreboenden i de fem kom-munerna om hur många av de äldre som får en årlig genomgång av sin läkemedelsbehand-ling. Resultatet är att 87 procent av alla äldre får en årlig läkemedelsgenomgång. Fördel-ningen mellan de fem kommunerna är följande.

Tabell 2. Andelen äldre vid kommunernas äldreboenden som får en årlig individuellläkemedelsgenomgång

Piteå Jokkmokk Övertorneå Pajala Kiruna100 % 87 % 98 % 80 % 57 %

Vid 28 av de 39 undersökta äldreboendena får alla äldre minst en årlig läkemedelsgenom-gång. Vid tre äldreboenden får ingen person en årlig läkemedelsgenomgång.

Eftersom den äldres ApoDos regelbundet ska förnyas kan detta även initiera en läkeme-delsgenomgång.

2.5 Tillgång till läkare - avtal och insatser vid äldreboendena

Det är även ett rättvisekrav att de äldre har samma möjligheter till vård och behandlingsom andra åldersgrupper. En god medicinsk kvalitet inom äldrevården förutsätter blandannat att läkarmedverkan är säkerställd vid äldreboendena. Det är viktigt för äldre patien-ter att det finns kontinuitet och tillgång till en fast specialist i allmänmedicin som kännertill den gamle väl och som har goda kunskaper om och ett fastlagt helhetsansvar för den-nes medicinering.

Ett skriftligt avtal mellan landstinget och kommunen kan utgöra en god grund för attreglera omfattningen och innehållet i denna läkarmedverkan. Enligt Hälso- och sjuk-vårdslagen ska landstinget sluta avtal med kommunerna om omfattningen av och formernaför läkarmedverkan vid bland annat kommunens äldreboenden. Om landstinget inte upp-fyller sina skyldigheter enligt avtalet, att tillhandahålla läkare, har kommunen rätt att påegen hand anlita läkare och få ersättning för sina kostnader från landstinget. Kommunenska dock tre veckor i förväg till landstinget/vårdcentralen meddela denna avsikt.

20

Patientansvarig läkare (PAL) ska finnas för alla särskilda boenden. Från våra intervjuermed MAS och sjuksköterskorna får vi klart intryck av att man överlag är nöjd med läkar-tillgången och läkarstödet vid äldreboendena. På grund av läkarbrist i Kiruna har det varitoch är det problem med tillgång till läkare vilket allmänt påverkar patient-läkarkonti-nuiteten negativt. En del äldreboenden har god läkarkontinuitet via läkare från vårdcentra-lerna i Kiruna men vid flera äldreboenden anses inte läkarstödet tillräckligt.

Det finns ett avtal med landstinget om läkarmedverkan för alla de granskade kommunernasom även omfattar de särskilda boendena för äldre. Avtalen bygger på ramavtalet mellankommunerna och landstinget. I de lokala avtalen anges en rekommenderad nivå på läkar-insatserna på 1 läkartimma per 10 boende och vecka, exklusive restid för läkaren. Avtaladtid för planerade besök, ronder, konsultationer med ansvarig sjuksköterska och läkeme-delsgenomgångar varierar avseende timantal mellan kommunerna beroende på t ex äldre-boendenas platsantal. Timmarna är fördelade mellan äldreboende efter överenskommelsemellan vårdcentralen och kommunen. Förutom att läkarna regelbundet besöker äldreboen-dena kan sjuksköterskorna dagligen nå telefonkontakt med läkare för konsultation.

Det har från de intervjuades sida tagits upp frågan om läkarnas restid till äldreboenden vidkonsultationsbesök. Det gäller om läkarnas restid till och från äldreboende ska ingå i denavtalade genomsnittstiden för läkarkonsultation på 1 tim/10 patienter och vecka. Vårt in-tryck är att tolkning och tillämpning avseende detta kan variera. Det ovan nämnda ramav-talet är tydligt, restid räknas inte in i den överenskomna läkartiden för äldreboendet. Detanses inte rimligt att för läkare med en restid på 20 minuter enkel väg till äldreboendet, att40 minuter skulle räknas bort från patienttiden.

I avtalet sägs vidare att gemensamma utbildningar mellan landstingets och kommunernaspersonal bör eftersträvas. Detta förekommer, enligt intervjuer, i liten omfattning. I t ex Pi-teå har MAS genomfört (2008-11-07) en uppföljning av avtalet som visar att:

- Sjuksköterskorna har alltid tillgång till och möjlighet att direkt komma i kontakt medläkare eller lämna ett meddelande till denne.

- Om det för PAL behöver sättas in vikarie får äldreboenden information om detta.- Alla äldre har en utsedd PAL.- De stipulerade 43 läkartimmarna per vecka för äldreboendena tillgodoses.- Inga gemensamma (landstinget och kommunen) utbildningar har genomförts.

2.6 Avvikelserapportering - läkemedel

Avvikelserapportering sker inom hälso- och sjukvården både inom landstinget och i kom-munen om en patient i samband med vård, behandling eller undersökning har skadats ellerutsatts för risk att skadas. Rapporteringen används som grund för värdering av orsaker till

21

att fel och misstag begås och även till att förbättra verksamheten så att misstagen inte upp-repas. Ansvariga och medarbetare för en dialog om hur incidenter i framtiden ska kunnaundvikas. Vissa avvikelser rapporteras som s.k. Lex Maria-ärenden till Socialstyrelsen.Ärenden kan även anmälas vidare till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) förprövning. Avvikelsehanteringen ska ses som verksamhetens egen kvalitetssäkring.

En allmän uppfattning är, att ju fler läkemedel patienten tar och ju fler gånger per dag,desto större blir risken att misstag begås t ex att läkemedlet doseras fel eller ges på fel sätt.Andra faktiska exempel på avvikelser är att kommunens personal glömt ge den äldre den-nes läkemedel helt/delvis/vid utsatt tid eller att en person har fått fel läkemedel, t ex någonannans.

Landstinget har en dokumenterad avvikelseprocess och rapporterade avvikelser följs re-gelbundet upp. Denna process är IT-baserad med benämningen Synergi. Verksamhetsche-fen ansvarar inom sitt ansvarsområde för att rutiner utformas för avvikelsehanteringen. Enavvikelseansvarig person för hanteringen utses för respektive enhet. I den rapporteringsom sker inom landstinget redovisas avvikelser för respektive division bland annat uppde-lat på områdena: Läkemedel/ordination, Läkemedel/administrering samt Läkeme-del/biverkning. Av redovisad statistik från primärvården framgår inte eventuella avvikel-ser som kan hänföras till läkemedelsterapi inom kommunernas särskilda boenden för äld-re. Från våra intervjuer med läkarna kan heller ingen erinra sig att det förekommit avvikel-ser vid äldreboendena rapporterade från deras sida.

Sammantaget för hela primärvården för 2008 har följande avvikelser rapporterats:- Läkemedel/ordination 12 st.- Läkemedel/administrering 12 st.- Läkemedel/biverkning 0.

I jämförelse med det antal rapporterade läkemedelsavvikelser som redovisas för kommu-nerna nedan har landstinget få rapporteringar. En fråga som uppkommit under gransk-ningen är följande: Om det t ex vid en läkemedelsgenomgång på äldreboendet upptäcks atten patient har fel/för hög dosering med uppenbar risk för biverkningar eller att en dubble-ring av ett läkemedel finns ordinerat eller att ett läkemedel gett upphov till t ex en blöd-ning i magsäcken, är då dessa nämnda förhållanden grund för en avvikelserapport från lä-karens sida?

I kommunerna följer MAS årligen upp rapporterade avvikelserna vid kommunens särskil-da boenden för äldre sammanställer och redovisar statistiken till socialnämnden i äldreom-sorgens årsrapport. Avvikelserapporterna som görs av vårdpersonalen lämnas till sjukskö-terskan och boendechefen vid äldreboendet. MAS får sedan dessa uppgifter för bland an-nat sammanställning och analys.

22

Enligt intervjuerna med sjuksköterskorna finns uppfattningar både om att avvikelserappor-teringen ligger på en bra nivå och att det rapporteras för lite. De som tycker att det rappor-teras för lite anser att det beror på att personalen inte alltid rapporterar när det borde ske.Avvikelserapporteringen ses som ett viktigt underlag för att göra sjukvården bättre.

Det vanligaste felet som avvikelserna beskriver är att personal har glömt att ge ett läkeme-del eller att det getts vid fel tidpunkt. Personal kan t ex ha blivit störd av någon händelseoch därefter glömt att ge medicinen. Det inträffar även att den äldre vägrat att ta emot ettläkemedel. Det uppges att det inte alltid finns en orsak angiven till varför personal glömtatt ge en medicin förutom den mänskliga faktorn.

Sjuksköterskorna anser det vara en stor patientrisk om personal som fått delegation avse-ende iordningsställande och administrering inte läser på ordinationen/läkemedelslistan omtilläggsmediciner, reduceringar av doser eller om personalen skulle ge patienten en dubbeldos av en medicin eller ge läkemedlet till fel patient.

Av tabell 3 nedan kan konstateras att antalet läkemedelsavvikelser skiljer sig åt markantmellan de fem kommunerna. I likhet med vad som beskrivits ovan kan det minskade/-ökande antalet rapporteringar bero på en mängd olika faktorer. Statistiken nedan medgervissa jämförelser både inom den egna kommunen och med andra kommuner. I samman-hanget bör det observeras att statistiken från Kiruna och Pajala avser avvikelser inte barafrån äldreboenden utan från kommunernas alla verksamheter där kommunen har ett hälso-och sjukvårdsansvar. Detta innebär en begränsning vid jämförelser mellan kommunerna.

Tabell 3: Antal läkemedelsavvikelser – rapporterade från kommunernas särskilda boenden

Antal 2005 2006 2007 2008

Piteå (568 boendeplatser.) 42 57 100 63

Jokkmokk (84 boendeplatser) 115 123 90 36

Kiruna (246 boendeplatser) 274 297 367 417

Pajala5 (139 boendeplatser) 198 186 174 154

Övertorneå (111 boendeplatser) 24 57 41 30

5Statistiken från Pajala och Kiruna i tabell 3 avser läkemedelsavvikelser från kommunernas alla verksamheter där de

har ett hälso- och sjukvårdsansvar. För övriga kommuner omfattas enbart äldreboendena i avvikelsestatistiken.

23

Om antalet boendeplatser ställs i relation till antalet rapporterade avvikelser är det mestslående intrycket att Piteå har jämförelsevis få avvikelser t ex i förhållande till Jokkmokkoch Övertorneå. 2008 har t ex Piteå 0,1 avvikelse per boende medan Jokkmokk och Över-torneå har 0,4 respektive 0,3.

2.7 Kompetensutveckling

Personalens/teamets kunskaper om läkemedel vid äldreboendena ska ses som en kvalitets-faktor med stor betydelse för det sammantagna arbetet med ordination, iordningsställandeoch administrering av läkemedel. Patientsäkerheten ökar desto mer kunskap om äldres lä-kemedelsbehandling personalen har och då är även undersköterskor och vårdbiträden enangelägen målgrupp, förutom sjuksköterskor och läkare. SBUs ovan nämnda utvärderingvisar att det finns ett samband utbildningsinsatser riktade till personalen och minskad för-skrivning av läkemedel som ökar risken för problem hos de äldre.

Från intervjuerna ges en varierad bild av i vilken omfattning personalen vid äldreboendenafår ta del av föreläsningar eller fortbildning kring ämnet äldre och läkemedel. Den huvud-sakliga informationen om äldre och läkemedel får personalen via sjuksköterskan på äldre-boenden som bland annat förmedlar från sin dialog med läkaren vid t ex läkemedels-genomgångar.

Sjuksköterskorna informerar bland annat vid arbetsplatsträffar övrig personal om läkeme-del, t ex om verkningar och biverkningar och risker. Uppfattningen bland sjuksköterskornaär att det finns ett behov av kompetensutveckling bland vårdpersonalen vad gäller äldreoch läkemedelsanvändning. Till exempel gäller det att moderera uppfattningar hos perso-nalen om att problem kring de äldre ska lösas med ännu ett till läkemedel utan istället re-flektera över om ett avvikande beteende hos den äldre kan vara läkemedelsorsakat. En avde intervjuade menade att ”det gäller att få in tänkandet hos personalen om att den äldresbeteendeproblem kan bero på den aktuella läkemedelsanvändningen och att ytterligare ettläkemedel inte löser problemet utan kan förvärra det. Därför behövs det mer utbildningom biverkningar”.

Vid äldreboendena möts läkaren och äldreboendets personal med sina respektive kompe-tenser och ansvar. De bildar ett vårdteam kring den äldre. Från våra intervjuer får vi enbild av att läkarna har stort behov av information från äldreboendepersonalen när det gäll-er information om patienten som bildar underlag för läkemedelsordinationer. Vid in- ochutsättningar behöver läkare få veta hur t ex den äldre reagerat på ett nytt insatt läkemedel.Intrycket är att det kan vara svårt för läkaren att sätta in eller ut läkemedel utan stöd frånpersonalens sida, främst från sjuksköterskan.

24

Synpunkter finns om att alternativ till läkemedel som omvårdnad, kost, motion, socialaaspekter behöver lyftas fram mer vid äldreboendena. Någon menar att verksamheterna vidäldreboendena har alltför stark prägel av sjukvård på bekostnad av ett omvårdnadstänkan-de.

3 Bedömningar

3.1 Mål och riktlinjer

Övergripande, från politisk nivå i landstingsplanen, finns inga mål angivna eller en inrikt-ning som direkt berör de äldres läkemedelsanvändning. Ett allmänt övergripande mål finnsom att landstinget ska samverka med kommunerna för att säkerställa en god hälso- ochsjukvård för de äldre.

I division Primärvårds verksamhetsplan finns ett antal mätbara mål som behandlar äldresläkemedelsanvändning. Det gäller polyfarmaci, risker för fallskador med koppling till lä-kemedelsbehandling samt D-interaktioner (se ovan avsnitt 2.2). NLK har vissa riktlinjeroch rekommendationer med koppling till äldres läkemedelsanvändning. När det gällervårdcentralerna och deras verksamhetsplaner anser vi att problemen kring äldres läkeme-delsanvändning inte är tillräckligt uppmärksammat. På denna nivå behöver det utvecklasfler och tydliga mål som kan kopplas till området läkemedelsanvändning vid äldreboen-den. Vi ser att utvecklingen av läkemedelsplaner kan vara ett steg i den riktningen.

I vår rapportering till berörda kommunrevisorer har vi pekat på att övergripande mål be-höver fastställas av socialnämnden och förankras hos personalen vid äldreboendena, föratt underlätta och stödja enheternas arbete med att utveckla och lägga fast lokala mål kringläkemedelsterapin. Mål som beskriver hur respektive äldreboende vill jobba med läkeme-del kan t ex med fördel ingå som en del i äldreomsorgens/äldreboendenas kvalitets-/verksamhetsplaner. I detta förankringsarbete anser vi att landstingets läkare, MAS ochsjuksköterskorna vid de särskilda boendena har en nyckelroll, inte minst när det gäller för-ankringen av mål och förhållningssätt i förhållande till undersköterskor och vårdbiträden.Vi vill särskilt lyfta fram betydelsen av att även läkarna deltar med sina kompetenser idessa sammanhang. Den viktigaste styrningen av de äldres läkemedelsanvändning vid äld-reboenden sker fn i praktiken i dialogen mellan läkaren och sjuksköterskorna. Läkarna harsom förskrivare och PAL ett medicinskt ansvar för de äldre vid boendena och är viktiganär det gäller att skapa ett förhållningssätt till medicineringen av de äldre.

3.2 Läkemedelsanvändningen

13 procent av de äldre i kommunernas särskilda boenden använder mer än tio läkemedelregelbundet. Det är i det närmaste i nivå med motsvarande andelen för genomsnittet i riket(14,2) och i länet (14,6). För de äldre som har mer än tio läkemedel samtidigt och kontinu-

25

erligt är det en omfattande läkemedelsbehandling som är riskfylld med tanke på biverk-ningar och interaktioner som kan påverka dem på ett negativt sätt. Förekomsten av mångaläkemedel för enskilda äldre förutsätter därför att kontroll och uppföljning av förskrivnamedel fungerar på ett betryggande sätt. Särskilt behöver de äldreboenden där 30-75 pro-cent av de äldre har mer än tio medel uppmärksammas.

Var femte äldre vårdtagare (20 procent) vid äldreboendena använder kontinuerligt neuro-leptika. Detta kan anses som en hög andel. Den genomsnittliga andelen för äldreboendenai Övertorneå och Kiruna ligger högre med 35 respektive 23 procent. Landstinget, som vialäkarna, har ansvar för läkemedelsförskrivningen vid bland annat äldreboendena i Över-torneå bör klarlägga varför neuroleptikaförskrivningen är markant högre här.

Mot bakgrund av att inriktningen bör vara att så få som möjligt behandlas med neurolepti-ka pga. de betydande riskerna för allvarliga biverkningar är det motiverat med ökad lö-pande kontroll och uppföljning av de äldres medicinering, särskilt vid de äldreboendensom ligger klart högre än de övriga med andelar på 25-60 procent. Det är intressant att no-tera variationen att det finns äldreboenden där neuroleptika inte förekommer samtidigtsom andra enheter kan ha en stående användning på upptill 60 procent bland patienterna.

Det borde vara intressant att, ur såväl ett medicinskt och omvårdnadsperspektiv, undersö-ka vad dessa skillnader beror på. Vi har vid våra intervjuer fört en allmän diskussion medintervjupersonerna kring den i flera fall stora variationen av de äldres användning/ för-skrivningen av de läkemedel som ingått i denna granskning. I något fall har patientsam-mansättningen (t ex att det finns ett flertal äldre med psykiska problem) nämnts som enförklaring till en jämförelsevis hög läkemedelsanvändning. Men oftast talas det om vilkenkultur som råder på äldreboendet och skillnader i personalens synsätt, t ex om fokus liggerpå sjukvårdsinsatser eller mer på omvårdnadstänkande. En del intervjuade menar att dethandlar om förskrivarmönster men även om behov av kompetensutveckling i läkemedels-frågor bland personalen

När det gäller lugnande medel och sömnmedel är andelen äldre som kontinuerligt använ-der dessa medel 34 procent för de granskade äldreboendena i de fem kommunerna. Dettakan anses som en hög andel. Det finns i flera fall anledning för landstinget/läkarna ställafrågan om användningen av sömnmedel/lugnande medel ligger på en rimlig nivå. Högstagenomsnittet har Pajala och Övertorneå för sina äldreboenden med 43 respektive 42 pro-cent. Sett över alla granskade äldreboenden ser vi även en stor variation i användningen avlugnande/sömnmedel på 0-80 procent. Beror dessa skillnader på behandlingspraxis ellerfinns det faktiska behov hos de äldre som förklarar förhållandet?

Stående ordination av sömnmedel anses inte lämpligt för äldre. Socialstyrelsen har en klarsyn på detta, löpande uppföljning bör ske månadsvis och tydliga rutiner för uppföljning avläkemedelsterapi med sömnmedel bör finnas. Vi har inte tagit del av journalanteckningar

26

vid äldreboendena för att se om SoS riktlinjer följs i dessa avseenden. Vi ser det som mo-tiverat att ansvariga tar initiativ till att närmare undersöka om t ex sömnmedelsbehand-lingen omprövas löpande enligt rekommendationerna.

Andelen äldre som stående använder antidepressiva medel är i genomsnitt 31 procent förde fem kommunerna. Variationen mellan enskilda äldreboenden ligger mellan 0-72 pro-cent. Mot bakgrund av vad som ovan nämnts när det gäller neuroleptika och lugnan-de/sömnmedel är det intressant för ansvariga att fråga sig vad dessa skillnader mellan äld-reboendena beror på, t ex utifrån perspektivet under- eller överförskrivning.

I genomsnitt för de fem kommunerna använder 23 procent av de äldre vid äldreboendenasamtidigt 2-3 medel av psykofarmaka (neuroleptika, sömnmedel/lugnande medel eller an-tidepressiva medel). Denna form av polyfarmaci bör vara så låg som möjligt. Därför finnsdet skäl till en kontinuerlig kontroll och uppföljning av denna grupp av äldre (249 perso-ner). Här finns även en tydlig variation mellan äldreboendena på 0-70 procent avseendeandelen som kontinuerligt har denna läkemedelskombination.

Det är positivt att bara tre procent av de äldre använder antiinflammatoriska läkemedel(NSAID-preparat) kontinuerligt, vilket är helt i linje med SoSs rekommendation. Vid deflesta äldreboenden är det inga patienter som kontinuerligt använder NSAID. Men vid femenheter ligger andelen över 10 procent.

Hälften (50 procent) av alla vid äldreboendena använder kontinuerligt laxantia. Vid 21äldreboenden ligger andelen över 50 procent och vid tre äldreboenden under 10 procent.Variationen mellan samtliga äldreboenden ligger mellan 0-100 procent. Som nämnts tidi-gare kan användningen av laxantia ge en indikation på kvaliteten i omvårdnaden av de äld-re. Vår bedömning är att det finns en inriktning och intresse vid vissa äldreboendena närdet gäller att utveckla arbetet med kost och omvårdnad för de äldre, som ett alternativ tilllaxantia. Detta är positivt och behöver utvecklas, t ex kan det inom ramen för vårdcentra-lernas läkemedelsplaner och även äldreboendenas kvalitets- eller verksamhetsplaner ingåmål som tar sikte på att förändra laxantiaanvändningen till förmån för andra behandlings-insatser med mer omvårdnadsfokus.

3.3 Uppföljning av läkemedelsanvändningen och läkarstöd

Det är tillfredsställande att konstatera att 87 procent av alla äldre vid de fem kommunernasäldreboenden får regelbundna individuella läkemedelsgenomgångar. Detta sker minst engång per år och det är ur rättvise- och patientsäkerhetssynpunkt positivt att de äldre vidkommunens särskilda boenden i de flesta fall har en god tillgång till läkare. Men vid 3 (2Kiruna och 1 Pajala) av de 39 undersökta äldreboendena får ingen äldre en årlig läkeme-delsgenomgång, vilket inte är tillfredsställande.

27

Mot bakgrund av att de flesta äldre får minst en läkemedelsgenomgång per år kan fråganställas varför läkemedelsanvändningen i vissa avseenden är så omfattande och att läkeme-del som kan orsaka betydande biverkningar och interaktioner i vissa fall ordineras i storomfattning. En möjlig förklaring kan vara att det i många fall är samma läkare som ordi-nerat läkemedlen som är den som vid årlig uppföljning utvärderar och bedömer den sam-mantagna läkemedelterapin. Det bör dock i sammanhanget beaktas att läkemedlen till deäldre även kan vara förskrivna av läkare vid sjukhusen.

Då vi i granskningen kan konstatera att det för närvarande inte finns någon tydlig defini-tion kring vad som är att betrakta som en årlig läkemedelsgenomgång anser vi att dettabehöver klargöras ytterligare.

En säker läkemedelsterapi för de äldre förutsätter att kontroll och uppföljning av förskriv-na medel fungerar på ett betryggande sätt. En god läkarkontinuitet vid äldreboendet ger engod utgångspunkt för detta. Vi har inte någon heltäckande insikt i om läkarkontinuiteten ärgod för alla äldreboenden. För de enheter vi besökt är vårt intryck att läkarkontinuiteten ärgod. Den sammantagna bilden är att det vid de flesta äldreboenden finns det tillgång tillläkare och kommunerna får det antal läkartimmar som är avtalade. I Kiruna fanns (no-vember 2008) däremot för vissa äldreboenden väl kända problem med läkartillgången.

När kommunen och landstinget i framtiden förnyar avtalet om läkarstöd till bl a kommu-nens äldreboenden kan det övervägas om en gemensamt uttalad policy för de äldres läke-medelsanvändning ska ingå i överenskommelsen.

3.4 Avvikelserapportering och kompetensutveckling

Landstinget har en fastställd och dokumenterad process för avvikelserapportering. Primär-vårdens avvikelser följs upp och rapporteras till landstingsstyrelsen. Det har inte gått att fånågon statistik specifikt om landstingets rapporterade avvikelser avseende läkemedelsbe-handling inom äldreboendena. För 2008 finns sammantaget 24 avvikelser rapporteradeinom primärvården som berör området läkemedel. Om någon av dessa har en koppling tillläkemedelsbehandlingar vid kommunernas äldreboenden är okänt och ingen av de läkarevi intervjuat kan erinra sig att de någon gång gjort en avvikelserapport som berör derasåtagande vid äldreboendena. Mot bakgrund av dessa förhållanden är det svårt för oss attkommentera avvikelserapporteringen avseende läkemedelsanvändningen vid äldreboende-na. Landstinget bör överväga om avvikelsestatistiken behöver struktureras så att detta om-råde framgår.

Vi bedömer att en satsning på kompetensutveckling inom området läkemedelsbehandlingav äldre riktat till sjuksköterskor, undersköterskor och vårdbiträden vid äldreboendena kanvara en effektiv åtgärd i arbetet med att öka säkerheten i läkemedelsbehandlingen. Frånvåra intervjuer kan vi konstatera att det finns en samstämmig uppfattning att utbildning av

28

personalen i läkemedelsfrågor är både en nödvändig och verksam åtgärd i detta samman-hang.

Det är en allmän uppfattning att ytterligare kunskaper om läkemedel till personalen vidäldreboendena bidrar till att minska antalet läkemedel och till att förbättra omvårdnaden.Inte minst viktigt är det att öka förståelsen och insikten om att läkemedel inte alltid är lös-ningen på de äldres olika problem som kan uppstå. Det behövs ibland ett restriktivare syn-sätt till insättning av läkemedel och mer diskussion om hur omvårdnadsinsatser kan varaett alternativ till fler läkemedel. Dessutom kan en mer kunnig personal ge mer stöd/rele-vant information till läkaren vid dennes bedömningar och åtgärder.

Kompetensutveckling avseende personalen vid äldreboendena är primärt en fråga förkommunerna. Men det är landstinget och Apoteket som har kompetensen inom områdetoch som kan tillföra denna till kommunerna. Landstingets ansvarar för läkarstödet vid äld-reboendena. Vi anser att de intentioner som finns i ramavtalet mellan landstinget och kom-munerna om läkarmedverkan vid särskilda boenden behöver utvecklas när det gäller av-talsområdena handledning och fortbildning. Vi har vid våra intervjuer märkt en osäkerhetfrån de intervjuade vad avtalet praktiskt innebär och kräver i detta avseende. Detta behö-ver tydliggöras.

Vi har ovan nämnt att det inte finns någon tydlig definition på vad en årlig läkemedels-genomgång innebär. Men det är trots allt inte själva läkemedelsgenomgången i sig som ärmålet utan viktigt är även vad huvudmännen tillsammans vill uppnå med genomgångendvs. en optimal läkemedelsanvändning. I detta ligger även ett ställningstagande kring vilkapersoner/kompetenser som ska och alternativt bör vara med. Vi anser att den årliga läke-medelsgenomgången även kan vara ett bra forum för kunskapsöverföring och fortbildningför undersköterskor och vårdbiträden som har rollen som kontaktpersoner för de äldre.

3.5 Sammanfattande bedömning

Revisionsfrågan för denna granskning är om läkemedelsanvändningen och avvikelse-hanteringen avseende läkemedel vid kommunernas särskilda boenden för äldre är ända-målsenliga och bedrivs med tillräcklig intern kontroll sett ur ett landstingsperspektiv. Vårbedömning är att dessa förhållanden inte är ändamålsenliga till alla delar och att den inter-na kontrollen heller inte är tillräcklig.

När det gäller läkemedelsanvändningen finns det vissa förhållanden som inte är tillfreds-ställande vilket vi redovisat ovan. Det gäller användningen av läkemedel med hög risk förbiverkningar, polyfarmaci samt laxantiaanvändningen. Vi ser att det finns utvecklingsbe-hov för att närma sig en målsättning om en optimal läkemedelsbehandling för de äldre.

29

Vidare ser vi ett förbättringsområde när det gäller styrning och uppföljning avseende lä-kemedelsanvändningen vid äldreboenden. Det gäller vårdcentralerna och deras verksam-hetsplaner där vi anser att läkemedelsanvändningen vid äldreboendena inte är tillräckligtuppmärksammat. Här ser vi ett utvecklingsbehov när det gäller inriktning och mål.

Statistiken avseende antalet rapporterade läkemedelsavvikelser med koppling till äldrebo-endena väcker frågan om landstinget bör överväga om avvikelsestatistiken behöver struk-tureras så att detta område framgår tydligare.

Det är positivt att de flesta äldre får en årlig genomgång av sin läkemedelsterapi. Innebör-den av vad en årlig läkemedelsgenomgång bör innehålla behöver klargöras.

Landstinget bör, tillsammans med bland andra kommunerna och Apoteket, bidra med sinkompetens inom läkemedelsområdet till fortbildning av personalen vid äldreboendena.

Läkemedelsanvändning, stående ordinationer, vid kommunernas äldreboenden (mättillfälle, april 2009/Kiruna november 2008) Bilaga 1

Piteå Jokkmokk Övertorneå Pajala Kiruna Totalt

Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal %

Antal platser 568 84 111 145 246 1154

Antal äldre med i studien 534 94 84 100 100 90 132 91 233 95 1083 94

Antal äldreboenden 10 4 7 8 10 39

Hög risk biverkningar

1. Antal med neuroleptika 95 18 13 15 35 35 20 15 54 23 217 20

Högsta/lägsta andel (%) 27--0 57--5 60--11 40--0 38--0

2. Antal med antidepressiva 189 35 21 25 36 36 39 30 56 24 341 31


3. Antal med lugnande och 199 37 18 21 42 42 43 33 62 26 364 34

sömnmedel


Polyfarmaci

5. Antal med 2-3 medel av 1-3 ovan 141 26 14 17 28 28 28 21 35 15 246 23


6. Antal mer med än 10 medel 76 14 4 5 16 16 18 14 26 11 140 13


7. Antal med mer än 20 medel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Högsta/lägsta andel (%) 0 0 0 0 0

Olämpliga läkemedel

8. Antal med NSAID 22 4 0 0 5 5 6 4 2 1 35 3

Högsta/lägsta andel (%) 17--0 0 12--0 12--0 6--0

Ev. bristande rutiner

9. Antal med laxantia 302 56 30 36 60 60 67 51 115 49 547 50

Högsta/lägsta värde 83--41 54--5 100--25 75--0 80--4

Uppföljning

10. Antal som får årlig genom- 534 100 73 87 98 98 106 80 133 57 944 87

gång av läkemedelslista

Högsta/lägsta värde 100 100--74 100--80 100-80 100--0

1

Läkemedelsanvändning, stående ordinationer, vid Piteå kommuns äldreboenden (mättillfälle, april 2009) Bilaga 2

P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 Totalt

Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal %

Antal platser 64 71 57 60 40 70 56 18 49 83 568

Antal äldre med i studien 58 91 67 94 56 98 54 90 38 95 65 93 48 86 18 100 49 100 81 98 534 94


Antal med neuroleptika 13 22 13 19 5 9 9 17 0 0 12 18 13 27 1 5 8 16 21 26 95 18

Antal med antidepressiva 15 26 22 33 21 37 27 50 19 50 18 28 18 37 13 72 9 18 27 33 189 35

Antal med lugnande och

sömnmedel 15 26 33 49 30 53 14 26 15 39 31 48 20 42 7 39 14 29 20 25 199 37

Polyfarmaci

Antal med 2-3 av ovan 8 14 21 31 15 26 18 33 11 29 21 32 18 37 6 33 5 10 18 22 141 26

Antal mer med än 10 medel 2 3 2 3 9 16 12 22 0 0 16 25 4 8 8 44 3 6 20 25 76 14

Antal med mer än 20 medel 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0


Antal med NSAID 0 0 1 1 5 9 1 2 0 0 11 17 0 0 0 0 3 6 1 1 22 4


Antal med laxantia 24 41 29 43 32 56 30 55 19 50 40 61 30 62 15 83 35 71 48 59 302 56

Uppföljning

Antal som får årlig genom-

gång av läkemedelslista 58 100 67 100 56 100 54 100 38 100 65 100 48 100 18 100 49 100 81 100 534 100

2

Läkemedelsanvändning, stående ordinationer, vid Jokkmokks kommuns äldreboenden (mättillfälle, april 2009) Bilaga 2

J1 J2 J3 J4 Totalt

Antal % Antal % Antal % Antal % Antal %

Antal platser 19 35 23 7 84Antal äldre med i studien 19 100 35 100 23 100 7 100 84 100


Antal med neuroleptika 1 5,3 4 11,4 4 17,4 4 57 13 15,5

Antal med antidepressiva 0 0 14 40 7 30 0 0 21 25


sömnmedel 2 10,5 8 22,9 7 30 1 14 18 21

Polyfarmaci

Antal med 2-3 av ovan 2 10,5 5 14,3 7 30 0 0 14 17

Antal mer med än 10 medel 2 10,5 0 0 2 8,7 0 0 4 4,8

Antal med mer än 20 medel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Antal med NSAID 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Antal med laxantia 1 5,3 19 54,3 7 30 3 43 30 35,7

Uppföljning


gång av läkemedelslista 17 89,5 26 74,3 23 100 7 100 73 86,9

3

Läkemedelsanvändning, stående ordinationer, vid Övertorneå kommuns äldreboenden (mättillfälle, april 2008)

Ö1 Ö2 Ö3 Ö4 Ö5 Ö6 Ö7 Totalt

Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal %

Antal platser 19 18 10 9 22 25 8 111

Antal äldre med i studien 18 95 18 100 10 100 9 100 20 91 17 68 8 100 100 90


Antal med neuroleptika 7 39 4 22 6 60 1 11 11 55 5 29 1 12 35 35

Antal med antidepressiva 6 33 10 55 3 30 3 33 8 40 3 18 3 37 36 36


sömnmedel 9 50 7 39 4 40 3 33 9 45 5 29 5 62 42 42

Polyfarmaci

Antal med 2-3 av ovan 7 39 4 22 2 20 2 22 8 40 2 12 3 37 28 28

Antal mer med än 10 medel 1 5 5 28 3 30 0 0 7 35 0 0 0 0 16 16

Antal med mer än 20 medel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Antal med NSAID 2 11 2 11 0 0 0 0 0 0 0 0 1 12 5 5


Antal med laxantia 12 67 11 61 8 80 6 67 5 25 10 59 8 100 60 60

Uppföljning


gång av läkemedelslista 18 100 18 100 8 80 9 100 20 100 17 100 8 100 98 98

4

Läkemedelsanvändning, stående ordinationer, vid Pajala kommuns äldreboenden (mättillfälle, april 2008)

Äldreboenden Pa1 Pa2 Pa3 Pa4 Pa5 Pa6 Pa7 Pa8 Totalt

Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal %

Antal platser 8 8 10 8 8 20 43 33 145



Antal med neuroleptika 0 0 2 25 4 40 0 0 1 25 3 15 7 17 3 9 20 15

Antal med antidepressiva 2 25 3 38 1 10 3 38 0 0 9 45 8 19 13 41 39 30

Antal med lugnande medel

och sömnmedel 4 50 3 38 8 80 0 0 2 50 2 10 11 26 13 41 43 33

Polyfarmaci

Antal med 2-3 av ovan 0 0 3 38 7 70 3 38 1 25 2 10 6 14 6 19 28 21

Antal mer med än 10 medel 2 25 1 13 4 40 0 0 3 75 0 0 5 12 3 9 18 14

Antal med mer än 20 medel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Antal med NSAID 1 12,5 1 13 0 0 0 0 0 0 2 10 1 2 1 3 6 5


Antal med laxantia 4 50 6 75 5 50 3 38 1 25 0 0 31 74 17 53 67 51

Uppföljning


gång av läkemedelslista 8 100 8 100 10 100 8 100 4 100 20 0 28 67 21 65 107 80

5

Läkemedelsanvändning, stående ordinationer, vid Kiruna kommuns äldreboenden (mättillfälle, november 2008)

K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7 K8 K9 K10 Totalt

Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal %

Antal platser 24 25 32 32 34 8 12 33 31 15 246



Antal med neuroleptika 3 14 5 20 6 20 10 31 13 38 0 0 3 37 5 16 9 30 0 0 54 23

Antal med antidepressiva 2 9 8 32 1 3 8 25 13 38 1 14 2 25 10 32 8 27 3 20 56 24


sömnmedel 7 33 5 20 0 0 13 41 8 24 1 14 2 25 14 45 10 33 2 13 62 26

Polyfarmaci

Antal med 2-3 av ovan 4 19 4 16 1 3 3 9 7 20 1 14 2 25 9 22 3 10 1 7 35 15

Antal mer med än 10 medel 4 19 0 0 1 3 4 12 0 0 1 14 0 0 3 10 8 27 5 33 26 11

Antal med mer än 20 medel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Antal med NSAID 0 0 0 0 0 0 2 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1


Antal med laxantia 10 48 1 4 10 33 19 59 26 76 1 14 4 50 17 55 24 80 3 20 115 49

Uppföljning


gång av läkemedelslista 8 38 25 100 30 100 15 47 0 0 7 100 8 100 25 80 0 15 100 133 57

användning vid kommunernas särskilda boenden för äldre

Documents

Transcript of användning vid kommunernas särskilda boenden för äldre