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CLÍNICA DIAGNÓSTICA ESPECIALIZADA VID Rinosinusitis Dra. Patricia Mejía Giraldo Otorrinolaringóloga U. de A. Noviembre 24 de 2016

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OTOLARYNGOLOGIC CLINICS OF NORTH AMERICA VOLUME 37 NUMBER 72* APRIL 2014

Rinosinusitis

Respuesta inflamatoria de la mucosa que reviste la cavidad nasal y los senos paranasales, y que en ocasiones puede extenderse al neuroepitelio y el hueso subyacente.

Epidemiología adultos

1 de cada 7 adultos: sinusitis

31 millones dx /año

500.000 cx de SPN/año

1/ 5 ATB en adultos: sinusitis

14 – 16% de la población U.S

Pico: 20 – 59 años

Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2012) 137, S1-S31

NIÑOS: 6 - 8 ITRS/ año.

5 -13% Rinosinusitis.

No predilección por raza/ sexo.

Prevalencia de RSC difícil de establecer.

Factores predisponentes : RA - RGE – ENFERMEDAD ADENOIDES – ASMA.

Epidemiología niños

Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2014) 151(4), 542-553

Incidencia: 18%.

Asociación con asma y rinitis.

Perdida laboral: 6 días/año.

Costos: 6 billones US/año.

Afecta calidad de vida, productividad, finanzas.

Afecta funcionamiento social: mas que la angina, EPOC, IC, lumbalgia.

Generalidades

Allergy 2013: 58: 176–191

14- 16% de los adultos. 32% de los niños. Igual prevalencia en ambos sexos. 1° Enfermedad crónica en <45 años. 2° Enfermedad crónica en 45- 65 años.

Rinosinusitis Crónica

Fisiopatología

Edema mucoso: alergia, virus, irritación química, RGE Alteración anatómica

Obstrucción ostium drenaje

Estasis secreción – hipoxia

Sobreinfección bacteriana

Dinámica Microbiológica

Current issues in the management of acute bacterial sinusitis in children, Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. (2007), doi:10.1016/j.ijporl.2007.06.012

% Pac. 100 80 60 40 20 0 8-10 días 2 meses 3 meses

VIRAL AEROBIOS

ANAEROBIOS

Rinosinusitis

Criterios mayores

1. Obstrucción nasal

2. Rinorrea purulenta o escurrimiento post.

3. Dolor / presión facial*

4. Hiposmia / anosmia

5. Rinorrea purulenta al EF

6. Fiebre*

Criterios menores

1. Halitosis

2. Cefalea

3. Dolor dental

4. Otalgia o plenitud aural

5. Tos

6. Fatiga

7. Fiebre*

Otolaryngology Head and Neck Surgery Volume 129 number 3 , september 2003

Clasificación Rinosinusitis

Otolaryngology Head and Neck Surgery Volume 129 number 3 , september 2003

*Aguda Síntomas hasta 4 semanas

Subaguda Síntomas de 4 – 12 semanas *Crónica Síntomas por más de 12 semanas Exacerbación de sinusitis crónica

Síntomas por mas de 12 semanas, con episodios de agudización

*Recurrente Más de tres episodios agudos en 6 meses o cuatro en un año

*Complicada Con complicación local o general en cualquier fase

Clasificación actual

Rinosinusitis aguda (RSA): < 3 - 4 semanas

- RSA viral (resfriado común)

– post viral

- RSA bacteriana

Rinosinusitis crónica (RSC) : >3 meses

- sin pólipos

- con pólipos

EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012; 1-13

Factores de riesgo

Sistémicos:

Alergia: 50%

RGE: 25 - 63%

Inmunodeficiencias

Genéticos

Disfunción mucociliar

Endocrinas

Neuromecanismos


Factores de riesgo

Locales :

Alteraciones anatómicas

Neoplasias

Disfunción mucociliar adquirida


Factores de riesgo

Ambientales:

Microorganismos

Polución

Cigarrillo

Medicamentos

guarderías

Trauma

Cirugía


Rinosinusitis aguda leve

ITRS > 7 – 10 días

Fiebre bajo grado – ausencia fiebre

Congestión nasal / Rinorrea

Cefalea

fatiga

Dolor facial

Niños : tos diurna

irritabilidad

International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 49 Suppl. 1 (2009) S95–S100

Rinosinusitis aguda severa

Rinorrea purulenta.

Fiebre alta ≥ 39°.

Edema periorbitario.

Mayor compromiso del estado general.

Dolor facial / dental.

Cefalea severa.


Rinosinusitis complicada

Dolor y fiebre más de 72 horas después de inicio de tratamiento.

Edema y eritema palpebral

Alteraciones de la visión

Cefalea intensa

Signos de toxicidad.

Necrosis nasal

Irritación meníngea

Rinosinusitis crónica

Consenso 2015:

Los pacientes que reúnan los criterios clínicos deben tener un TC o una endoscopia que confirme el diagnóstico.

Otolaryngology–Head and Neck Surgery , 2015; 152 (4) 598 - 609

Criterios diagnósticos:

1)Síntomas o hallazgos físicos por más de 12

semanas.

2) Uno de los siguientes signos inflamatorios

debe estar presente y asociarse con los

síntomas en curso.



• Drenaje proveniente de fosas nasales, pólipos nasales, o edema polipoideo.

• Edema o eritema del meato medio o de la bula etmoidal. • Hallazgos radiológicos.

• Poca especificidad en niños pequeños.



Rinorrea espesa /Obstrucción nasal

Dolor / presión facial

Hiposmia/anosmia

Cefalea

Fiebre de bajo grado

Malestar/Fatigabilidad

Halitosis

Niños : tos / hiporexia


4 o más episodios en un año.

Asintomático intercrisis.

Sospechar patología obstructiva, alteración ciliar, inmunodeficiencia.

Rinosinusitis recurrente


Sinusitis fúngica alérgica

Reacción de hipersensibilidad tipo I – Ig E

Pólipos nasales /Mucina alérgica

Hifas micóticas

Rara en niños

Relación con atopia , asma y sensibilidad a la aspirina

Obstrucción nasal crónica - POLIPOSIS

Deformidad craneofacial: NIÑOS

Otolaryngol Clin N Am 43 (2013) 1209-1231

Diagnóstico adultos

Dos o mas síntomas, uno de los cuales debe ser:

OBSTRUCCION/CONGESTION NASAL O DESCARGA NASAL (ANTERIOR – POSTERIOR )

Disminución /pérdida del olfato

Dolor/presión facial

Hallazgos endoscópicos

Cambios tomográficos *


Diagnóstico niños

Dos o mas síntomas, uno de los cuales debe ser:

OBSTRUCCION/CONGESTION NASAL O DESCARGA NASAL (ANTERIOR – POSTERIOR )

Tos

Dolor/presión facial

Hallazgos endoscópicos

Cambios tomográficos*


Diagnóstico diferencial RSA

Rinitis alérgica

Migraña /Cefalea tensional

Enfermedad dental Obstrucción nasal

Neuralgias/dolor facial Rinorrea purulenta

Glaucoma /Disfunción ATM

Niños :Cuerpo extraño / atresia unilateral de coanas

Adenoiditis / ITRS


Diagnóstico diferencial RSC

Rinitis: hormonal, medicamentosa, atrófica , eosinofílica, idiopática, vasomotora

Migraña /Cefalea tensional

Enfermedad dental Obstrucción nasal

Neuralgias/dolor facial Hiposmia

Cuerpo extraño / tumor nasal Dolor /presión facial

Disfunción ATM / fistula de LCR

S. Fatiga crónica / Fibrosis quística / disquinesia ciliar primaria


CLÍNICA DIAGNÓSTICA ESPECIALIZADA VID Diagnóstico

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Rinoscopia anterior

Especificidad del 75 %

Variantes anatómicas

Edema mucoso

Escurrimiento meatal

Otoscopio

Hallazgos rinoscopia anterior

1. Hiperemia / edema mucosa

2. Edema cornetes

3. Secreción purulenta- MM

4. Pólipos

5. Cambios en los síntomas luego de vasoconstrictor

6. Costras duras purulentas - sanguinolentas

Endoscopia nasal

Nasofibrolaringoscopia

CUANDO LA RINOSCOPIA ANTERIOR ES INSUFICIENTE. Especificidad del 85%

Mejor indicador temprano de recurrencia

Buen predictor de TC normal (80%) VPP 74% y VPN 67% asociado a TC

Otolaryngol Clin N Am 38 (2005) 505–513

Endoscopia nasal

Endoscopia negativa se correlaciona con TC negativo.

Permite la toma de cultivos o de biopsias.

Evaluación detallada meato medio ,

cornete medio y nasofaringe

> 10 años: endoscopia rígida


Hallazgos endoscopia nasal


1. Cambios en coloración de mucosa y cornetes

2. Secreción purulenta en MM, MS, REE

3. Formaciones polipoideas

4. Anomalías obstructivas

5. Ausencia de alteraciones endoscópicas

Diagnóstico radiológico

No indicado en Rinosinusitis aguda

Complicación – dx diferencial

Hallazgos similares RSBA – RS VIRAL

Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2012) 137, S1-S31

Radiografía de SPN

Proyecciones:

o Waters: maxilar - frontal

o Cadwell:etmoides

o Submento-vertex

o Lateral: NF- adenoides

Limitaciones

- sensibilidad: 0- 3.8%: s. esfenoidal

- sensibilidad: 67.7%: s. maxilar

- falsos negativos: 32 - 60%

- no correlación con TAC: 40 – 80%

Clinical Radiology 55(2010) 856-870

Engrosamientos, cambios óseos, niveles.

Permite detalles no vistos en endoscopia

Del 27 al 42 % TC anormal en paciente sano

La severidad de los síntomas no se correlacionan con TC

No define intervención quirúrgica.

> 2 meses pop tto

TAC senos paranasales


Diagnóstico microbiológico

INDICACIONES PUNCIÓN SINUSAL 1. Paciente tóxico / enfermedad severa.

2. Infección aguda que no mejora > 72 h de tto antibiótico.

3. Paciente Inmunocomprometido.

4. Complicación supurativa (intra-orbital o intracraneal).

5. complicaciones Orbitarias.

(excepto celulitis).


Objetivos del tratamiento

• Reestablecer la ventilación de los SPN

• Reestablecer la motilidad mucociliar

• Reestablecer permeabilidad nasal- olfación

• Tratar patologías coexistentes

• Mejorar la calidad de vida

• Prevenir complicaciones

Lildholt T:Corticosteroids in nasal polyps. Copenhaghen: Munksgaard. 1997:160-169

Tratamiento

LAVADOS CON SSN

ESTEROIDES INTRANASALES

MANEJO DE COOMORBILIDAES

ANTIBIOTICOS

Riesgo de resistencia antibiótica

< 2 años y > 65años

Antibioticoterapia < 1 mes

Hospitalización < 1 semana

Coomorbilidades

Inmunocompromiso

Asistir a guarderia o ancianatos

Manejo expectante RSBA

NO USO ATB

RSBA no complicada

Dolor leve

Fiebre < 38.3

Ausencia comorbilidades

No mejoría > 7 días: ATB


Manejo médico

INDICACIÓN DE ANTIBIOTICOS

1. Enfermedad severa o toxicidad 2. Sospecha de complicaciones supurativas 3. Rinosinusitis aguda no severa en presencia de coomorbilidades : asma, bronquitis, OMA 4. Cubrir para : S. pneumoniae, H. influenzae y M. Catarrhalis. 5. Cubrir para : S. aureus y anaerobios

Nonaka M. Am J Rhinology 2013; 13:267-272

Selección del antibiótico

Erradicar patógenos bacterianos

1. Disminuir la duración de los síntomas

2. Retorno del SPN a la normalidad.

3. Prevenir complicaciones severas.

4. Prevenir la instauración de una enfermedad crónica

5. P. aeruginosa si hay FQ, catéteres o cirugía previa

6. CULTIVOS EN INMUNOCOMPROMETIDOS

7. SINUSITIS BACTERIANA AGUDA: 7 – 10 días

8. SINUSITIS CRÓNICA: 2 - 3 semanas


Manejo médico

Corticosteroides • Disminuyen linfocitos en tejido polipoideo

• Inhiben síntesis de citoquinas

• Diminuyen eosinófilos

• Disminuyen expresión de moléculas de adhesión endotelial

• TCD4 - IL4 - IL13


Manejo médico

Esteroides tópicos • Drogas de elección

• Manejo agudo y crónico

• Manejo periquirúrgico y a largo plazo

• Mejoran la congestión y edema de la mucosa


Manejo médico

Esteroides sistémicos • Periodos cortos en pacientes con poliposis nasal

• Inducen remisión y control de poliposis nasal

• Restablecen la función del epitelio olfatorio

• A largo plazo en pacientes alérgicos al ASA o sinusitis fúngica alérgica

• Manejo prequirúrgico

• Efectos adversos


Manejo médico

Antihistamínicos y descongestionantes. • No mecanismos de histamina involucrados

• No se ha demostrado mejoría superior al uso de SSN

• Aumentan viscosidad del moco - estasis

Emedicine, junio 2014, Osama Abdel, D. Poe

Manejo médico

Inmunomoduladores - Inmunoestimulantes

- Filgrastim (Factor recombinante estimulador de colonias de granulocitos humano)

- Interferón GAMMA

No han demostrado mejoría significativa


Manejo quirúrgico

OBJETIVOS • Corrección de la obstrucción

• Reversar los cambios de la mucosa

• Abrir todos los senos comprometidos

• Remoción de pólipos

• Muy conservador en niños

• SOLO DESPUÉS DE TTO MÉDICO EXHAUSTIVO

International Congress Series 1254 (2013) 359– 362

Reservorio de bacterias

Barrera mecánica al drenaje de secreciones

Sinusitis crónicas y recurrentes responden a adenoidectomía

Obstrucción nasal secundario a hipertrofia adenoidea

Previo a CEF

Ronsfeld RM et al. Arch Otolar Head and Neck Surg 121:729,2005

Adenoidectomía

Cirugía endoscópica funcional

Eficaz y Segura

No alteración del crecimiento craneofacial

ETMOIDECTOMÍA ANTERIOR Y ANTROSTOMÍA MAXILAR

International Congress Series 1254 (2003) 359– 362

¡Gracias! • Patricia Mejía Giraldo • Otorrinolaringóloga • Clínica Diagnóstica Especializada VID