PROTOCOLO DE MANEJO FISIOTERAPÉUTICO PARA ... - UIS

PROCESO UNIDAD ESPECIALIZADA DE SALUD “UISALUD”

SUBPROCESO PRESTACIÓN DE SERVICIOS ASISTENCIALES Código: TUD.24

PROTOCOLO DE MANEJO

FISIOTERAPÉUTICO PARA ALTERACIONES

DE CADERA

Versión: 01

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Revisó Director – UISALUD. Coordinador de Salud. Coordinadora de Aseguramiento de la Calidad. Fisioterapeuta UISALUD

Aprobó Rector

Fecha de aprobación: Agosto 29 de 2019 Resolución No. 1214

1. OBJETIVO

Estandarizar el manejo del paciente con diagnóstico de patología de cadera, unificando criterios para su atención en terapia física por parte de las fisioterapeutas que laboran en la Unidad Especializada de Servicios de Salud “UISALUD”.

2. ALCANCE

La aplicación se realizará en el servicio de fisioterapia de la entidad y va dirigido a las fisioterapeutas que laboran en ésta área.

3. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS

ATC: Artroplastia total de cadera Artrosis: Enfermedad crónica degenerativa que produce la alteración destructiva de los

cartílagos de las articulaciones. Legg-Calve-Perthes: Es una enfermedad infantil que cursa con necrosis de la cabeza del fémur,

como consecuencia de una falta de aporte sanguíneo; suele ser unilateral. Bursitis: Inflamación o irritación de una bursa o más (como se muestra en azul) que se

encuentran en la cadera

Fijación cementada: utiliza un cemento óseo especial de cara a ayudar a que se mantengan en su lugar los componentes de la prótesis. Es la más utilizada en individuos de edad avanzada con una vida más sedentaria, o en casos de personas con una calidad ósea baja, como pueden ser las personas que sufren osteoporosis o alguna enfermedad que se caracterice por provocar porosidad y fragilidad en los huesos.

Fijación híbrida: Suelen estar hechas de un material poroso, permitiendo el crecimiento natural del hueso en su interior. Este tipo de prótesis no puede ser utilizado en todos los pacientes, puesto que es necesaria una buena salud ósea. La duración de estas prótesis es mayor que las cementadas, ya que el hueso se adhiere a ellas, pero en cambio, el periodo de recuperación es más largo por la misma razón, el hueso debe crecer.

4. CONTENIDO DEL PROTOCOLO

4.1 PARTICIPANTES

Usuarios mayores de 12 años de la Unidad Especializada de Servicios de Salud “UISALUD” que sean remitidos con orden de medicina general o especializada con diagnóstico de patología de cadera.

Profesionales de Fisioterapia

https://es.wikipedia.org/wiki/Necrosis

https://es.wikipedia.org/wiki/Cabeza_del_f%C3%A9mur

https://es.wikipedia.org/wiki/Sangre



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4.2 MATERIALES

Paquete caliente y/o frío

TENS

Ultrasonido

Hidrocollector con paquetes calientes

Paquetes fríos/ hielo

Laser

Balones de Bobath de 45 y 65 cms

Balones pequeños

Colchonetas

Thera band y thera tubs

Discos de propiocepción de manera e inflable

Rollos de espuma

Cuñas de espuma

BOSU

Pesas graduables de tobillo

Discos de propiocepción (madera e inflables)

Balancín

Espalderas de madera

4.3 DEFINICIÓN

La articulación de la cadera une el miembro inferior con la pelvis, concretamente, la parte proximal del fémur con el cóndilo o acetábulo del coxal. La cabeza del fémur está revestida por cartílago articular y rodeada de un gran número de músculos y tendones que proporcionan soporte, estabilidad y facilitan el movimiento. Las patologías que afectan a esta articulación pueden localizarse tanto en partes óseas como en partes blandas.

4.3.1 Clasificación

Osteoartritis de Cadera

Artropatía degenerativa que afecta a la unidad mecánica de la articulación: hueso y cartílago. El cartílago se va erosionando hasta llegar a desaparecer, dejando el hueso sin cobertura; en el hueso aparecen osteofitos y exóstosis e irregularidades en la superficie articular.

En la osteoartritis de cadera toda la estructura articular se ve afectada, tanto el cartílago articular (degeneración), como el hueso (esclerosis subcondral). Otros cambios como la debilidad muscular periarticular, específicamente de los abductores de cadera.



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Clínicamente se caracteriza por dolor y limitación de la movilidad y radiológicamente por la presencia de osteofitos y disminución de la línea interarticular.

El dolor asociado a la osteoartritis es la causa más común de dolor de cadera en personas mayores, con una frecuencia entre el 0,4% y el 27%. La progresión de la enfermedad suele ser lenta, siendo el punto final la sustitución de cadera (prótesis total de cadera)

- Etiología

La edad es el factor predisponente más común. La osteoartritis de cadera suele aparecer a partir de los 50 años y es frecuente partir de los 60 años.

Sexo, siendo más frecuente en hombres. Genéticos. Se apunta hacia una influencia genética tanto en el desarrollo de osteoartritis

como en la reducción de riesgo de padecerla. Lesiones o patologías previas de cadera. Raza, con más prevalencia en raza caucásica. Trastornos de desarrollo, como Legg-Calve-Perthes, displasias congénitas, etc. Sobrepeso. Sobrecarga mecánica, deportes de impacto. Traumatismos Factores endocrinos, metabólicos e inflamatorios

- Sintomatología

El síntoma principal es el dolor, al principio sólo aparece al caminar y al subir y bajar escaleras, al iniciar movimiento tras el reposo y después de una caminata prolongada.

Deformidad en la articulación. Rigidez, sobre todo matinal y de duración inferior a una hora. Disminución del rango de movimiento, especialmente rotación interna y flexión. Incapacidad funcional.

Se clasifica en 3 fases:

Fase I: El dolor se manifiesta en la parte inguinal y glútea, cede con el reposo, presenta

claudicación ocasional con rotación interna limitada, en la radiografía se observa pinzamiento

y esclerosis subcondral, el tratamiento suele ser conservador.

Fase II: El dolor no se alivia con el reposo necesita analgésicos, presenta claudicación,

limitación a la rotación interna, abducción y flexión, en la radiografía se observa pinzamiento,

esclerosis, osteofitos y pequeños quistes. El tratamiento es con AINES y osteotomías en

personas jóvenes.

Fase III: El dolor se presenta por las noches y necesita analgésicos, presenta dificultad y

limitación para la deambulación y atrofia importante, en las radiografías presenta osteofitos



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y deformidad en cótilo y cabeza, el tratamiento suele ser AINES Y artroplastia total de cadera

(ATC).

- Factores de riesgo

Malformaciones Congénitas: Luxación congénita de cadera, enfermedad de Perthes,

displasias acetabulares, osteonecrosis aséptica de la cabeza femoral, acortamiento de

miembro inferior.

Obesidad: Las personas obesas tienen mayor riesgo de desarrollar artrosis de cadera.

Probablemente la causa principal que conduce a degeneración articular sea el incremento de

fuerzas mecánicas en las articulaciones de carga. Se ha publicado que el 80% de las artrosis

de cadera se justifican por tres factores de riesgo: obesidad 15%, deportes 55% y trabajo

con esfuerzo físico 40%.

Factores Hormonales: Aunque la prevalencia de artrosis de cadera es superior en varones

que, en mujeres, tras la menopausia esta relación se invierte y también se ha visto que las mujeres mayores tienen una progresión de la artrosis de cadera más rápida que los varones.

Bursitis Trocantérea / Trocanteritis

La bursitis trocantérea, y la trocanteritis, son las causas más frecuentes de dolor procedente de las estructuras periarticulares de la cadera. La bursitis trocantérea es la inflamación de las bolsas serosas que se sitúan en la extremidad proximal del fémur, recubriendo el trocánter, denominando trocanteritis a la tendinopatía degenerativa de los abductores de cadera. El dolor se localiza por tanto en cara lateral del muslo, sobre el trocánter y se irradia por la cara lateral del mismo.

El proceso, con una prevalencia de un 1,8/1000 por año, puede afectar ambos sexos y a todas las edades, pero existe un marcado predominio en las mujeres y de mediana edad. El tratamiento es de inicio no quirúrgico, multimodal, resolviéndose así el 90% de los casos.

- Etiología

Patologías artrósicas de columna lumbar, cadera o rodilla, o prótesis de rodilla. Obesidad Patologías musculatura pelvitrocantérea (tendinitis o debilidad). Otras causas menos frecuentes son los traumatismos directos sobre la zona o por

alteraciones de la biomecánica de la extremidad inferior. Existe también un pequeño porcentaje de origen infeccioso.

- Sintomatología



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Dolor en cara externa de cadera. El dolor irradia desde la cadera por el muslo en dirección a la rodilla. Es posible que se note más al levantarse de una silla o de la cama, al estar sentado durante mucho tiempo y al dormir sobre el lado afectado.

Dolor en la rotación externa, abducción, aducción y test de Patrick-Fabere positivo (flexión, abducción, rotación externa y extensión de la pierna).

Dolor a la presión en el borde del trocánter mayor Inflamación y sensación de calor alrededor del área afectad

Pubalgia

La pubalgia, osteítis de pubis o hernia deportiva, es la inflamación de la sínfisis púbica y la tendinopatía de los músculos que se insertan en ella, especialmente, aductores, abdominales y psoas. Es una lesión producida por sobre-solicitación o por una actividad repetitiva de contracción de la musculatura aductora y flexora de la cadera y la musculatura abdominal

Esta patologia aparece sobre todo en deportistas (con una prevalencia de alrededor del 1/1000 cuya actividad implique cambios bruscos de dirección, pivotar sobre una pierna o correr (sprintar), por lo que los deportes más afectados serán: fútbol, atletismo, boxeo, corredores de maratón, y hockey. La pubalgia lleva a periodos prolongados de inactividad al deportista y sobre todo, a jugar con dolor, considerándose su incidencia desde un 20% hasta más de un 70%, solo entre los jugadores de fútbol.

El tratamiento es casi siempre conservador, comenzando por reposo para descargar pelvis y aplicación local de termoterapia, utilizando posteriormente un enfoque multidisciplinar.

- Etiología

La edad La existencia de lesiones previas. La estabilidad de la propia sínfisis púbica. Parece haber también relación entre su aparición y una baja movilidad de cadera (en

movimientos de abducción y rotación interna).

- Sintomatología

Dolor localizado sobre la sínfisis, que aumenta a la palpación y que puede irradiarse a la cadera y a la zona inferior del abdomen.

Dolor en el aductor, y al aducir la pierna contra resistencia. Dolor exacerbado con actividades que impliquen giros y cambios de dirección y en el

golpeo

Síndrome Piramidal

El Síndrome del Músculo Piramidal es causado por la compresión del nervio ciático en el canal infrapiriforme debido a la contractura del músculo piramidal. El síndrome puede simular una radiculopatía de L5-S1 o pseudociática y con mucha frecuencia se confunde con esta, (se considera



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que un 6% de casos de ciática se deben al síndrome piramidal) e incluso se le llega a atribuir un porcentaje del 65% del total de casos de lumbalgias crónicas no discales.

Tratamiento conservador inicialmente, porque en un 64% de los casos soluciona el problema, sin necesidad de recurrir a terapias más invasivas. Es más frecuente en mujeres que en hombres, en una proporción 3/1, y de alrededor de 30 – 50 años.

- Etiología

Hiperlordosis. Hipertrofia del piramidal. Actividad física elevada. Postraumática, asociada a fibrosis generadas tras traumatismos directos. Dismetrías en extremidades inferiores, hiperlordosis u otras alteraciones biomecánicas. Origen idiopático.

- Sintomatología

Dolor a la presión en la zona del músculo piramidal. Dolor en región glútea, dolor lumbar o lumbociático. Dolor en sedestación prolongada. Signo positivo en Escala de Pace, de Freiberg o de Beatty. Dolor en sedestación

4.4 DESCRIPCIÓN DEL PROTOCOLO

4.4.1 Evaluación fisioterapéutica

La fisioterapeuta realiza anamnesis y evaluación inicial de la patología presentada por el paciente, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:

Datos subjetivos

- Historia del dolor

Tabla 1. Historia del dolor.

DOLOR CUANDO APARECE DÓNDE APARECE DOLOR REFERIDO

PROBABLE ARTROSICO

Al caminar o subir escaleras

Cara lateral y anterior de cadera

Hacia ingle



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PROBABLE TROCANTERITIS

Al levantarse tras sedestación y a la presión en trocánter. A la rotación externa, abducción, aducción

Cara externa cadera y muslo

Por el lateral externo del muslo hacia rodilla

PROBABLE PUBALGIA

Al girar y a los cambios de dirección

Sínfisis púbica y aductor

A zona inferior del abdomen

PROBABLE S. PIRAMIDAL

A la presión (glúteo) y sedestación prolongada

Glúteo, piramidal y lumbar

Territorio lumbociático

Historia laboral: El tipo de trabajo o la manera de ejecutarlo puede dar información interesante

sobre la patología. Además, algunas ocupaciones constituyen por sí mismas un factor de riesgo: - Trabajadores con cargas pesadas: probable artrósico - Deportistas: probable pubalgia o artrósico - Trabajo sedestación prolongada: probable S. piramidal Historia socio-familiar: AVD. Actividades deportivas y de ocio

- Datos objetivos

Inspección y palpación: Aportará datos, como la observación de deformidades en la articulación (osteoartritis) o la presencia de hinchazón o inflamación (trocanteritis).

Examen de la movilidad articular: limitaciones de rango de movimiento, rigidez Examen de la marcha: alteraciones de la marcha, cojeras, uso de bastones u otros elementos de

ayuda. Examen del balance muscular: disminución de fuerza muscular. Actitud postural. Examen sensibilidad 4.4.2 Tratamiento fisioterapéutico

Coordinación, comunicación y documentación

Explicación de los objetivos de la terapia física y firma del consentimiento informado

Instrucción relativa al paciente

Educación relacionada con las técnicas de autocuidado, recomendaciones y prescripción de cada uno de los ejercicios recomendados incluidos en el plan casero



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Tabla 2. Tratamiento fisioterapéutico según patología.

Patología Ejercicios Estiramientos Terapia

Manual

Termoterapia

/Crioterapia

Educación

del

paciente

Osteoartritis

de cadera

Ejercicio terapéutico para reducir el dolor, la debilidad muscular y la incapacidad funcional, aumentando la capacidad anaeróbica, la potencia muscular, la propiocepción, la flexibilidad, el equilibrio y la resistencia.

El énfasis del estiramiento se centra en músculos de la cadera, incluyendo el psoas ilíaco, recto femoral y aductores. Antes del estiramiento se recomienda calentar el músculo específico y después estirar suavemente y sin fuerza excesiva durante 15-30 segundos.

La terapia manual aumenta la movilidad y reduce el dolor a corto plazo en pacientes con osteoartritis de cadera no muy severa.

La termoterapia se incluye como modalidad de tratamiento en las osteoartritis de cadera (6 condicionalmente recomendado, 7), diatermia y packs de calor. También crioterapia con packs de frío.

Ofrecer información al paciente sobre las terapias y los objetivos de su tratamiento, mejorar la comprensión de su enfermedad y la autogestión de ésta. Hacerle entender la importancia de preservar la movilidad y la función muscular, serán las técnicas básicas a utilizar en el tratamiento no quirúrgico de la osteoartritis de cadera.

Ejercicios que mejoren el rango de movimiento y la elasticidad de los tejidos periarticulares: son necesarios para la nutrición del cartílago y la protección de las estructuras articulares frente al daño por impacto. Se consiguen con rutinas de baja intensidad y movimientos controlados que no causen dolor.



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Trocanteritis

Se recomienda el ejercicio terapéutico para conseguir el fortalecimiento de la musculatura lesionada; también ejercicios excéntricos tras el estiramiento. Una vez que la longitud adecuada del músculo se ha alcanzado y su fuerza ha sido restaurada, la adición de la actividad y los ejercicios específicos del deporte completan la rehabilitación.

Estiramientos del tensor de la fascia lata y banda ileotibial, rotadores externos. y flexores caderas.

Masaje de tejidos

blandos, Aducción pasiva de cadera

sobrepasando la línea media

y manteniendo, con distintos

grados de flexión de cadera y

realizada de manera suave, controlada y sostenida.


Educación para

evitación de posturas y actividades

lesivas, Cambios en la técnica de movimiento, Pérdida de

peso

Pubalgia

El entrenamiento de la musculatura estabilizadora de pelvis y tronco y de aductores es el tratamiento que mejor resultado consigue.

Estiramientos de la musculatura de la cadera y siempre que se añadan a programas de fortalecimiento muscular.

Técnicas de estabilización dinámica. En algunos casos se realiza una manipulación para corregir la traslación anterior de la sínfisis

Calor o hielo para alivio sintomático. Láser de baja intensidad (830 nm), ayuda a la recuperación muscular tras ejercicio intenso.

Instruir al paciente sobre la importancia de permanecer en reposo (un reto en el mundo deportivo).



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El fortalecimiento de la musculatura de cadera y abdominales mejora el retorno al deporte frente a modalidades de tratamiento más pasivas.

Síndrome

piramidal

Estiramiento del músculo piramidal.

Masaje de tejidos blandos: glúteo y zona lumbosacra para disminuir la tensión de la musculatura afectada y reducir la irritación sobre el nervio ciático.


ofrecer instrucción al paciente para evitar actividades que irriten el nervio.

También estiramientos del tensor de la fascia lata, psoasilíaco, isquiotibiales y musculatura glútea. Insistir al paciente en que el estiramiento debe ser suave y progresivo para evitar dolor e inflamación posterior, manteniendo entre 5 y 7 segundos.

En fase aguda repetir estiramientos cada 2 o 3 horas.



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4.4.3 Tratamiento de rehabilitación post operatorio

Tabla 3.

Fase de protección máxima: semanas 1 – 4

OBJETIVOS PLAN DE INTERVENCIÓN FISIOTERAPÉUTICA

Prevenir complicaciones vasculares y pulmonares

-Ejercicios de bombeo con tobillo y pierna elevada, 2 – 4 horas después de la cirugía para prevenir la estasis venosa, formación de trombos y el embolismo pulmonar. -Ejercicios de respiración profunda e higiene bronquial para prevenir la atelectasia posoperatoria o la neumonía hasta que el paciente esté levantado y moviéndose regularmente.

Prevenir la luxación o la subluxación posoperatoria de la cadera operada.

-Educar al paciente y su cuidador sobre las restricciones de movimiento, la movilidad segura en la cama, las transferencias y las precauciones durante otras actividades de la vida diaria. -Controlar al paciente en busca de signos y síntomas de luxación, como un acortamiento de la extremidad no presente antes.

Lograr movilidad funcional independiente antes del alta

-Entrenamiento de la movilidad en la cama y los cambios de posición, integrando las restricciones para el apoyo de peso y movimiento. -Deambulación con un dispositivo de asistencia (generalmente un andador o dos muletas) inmediatamente después de la cirugía, con cumplimiento de las restricciones de apoyo de peso y las precauciones para las actividades diarias relacionadas con la marcha.

Mantener un nivel funcional de fuerza y resistencia muscular en las extremidades superiores y en la extremidad inferior no intervenida

-Ejercicios activos resistidos en esquemas de movimiento funcional dirigidos a los grupos musculares utilizados durante los desplazamientos y la deambulación con dispositivos de asistencia.

Prevenir la inhibición refleja y la atrofia de los músculos de la extremidad no intervenida.

-Ejercicios de fijación muscular submáxima del cuádriceps, extensor de la cadera y los abductores de la cadera

Recuperar la movilidad activa y el control de la extremidad operada

-Durante la permanencia en la cama, práctica de ejercicios activos-asistidos de la cadera dentro de los rangos protegidos. -Ejercicios de flexión y extensión activas de la rodilla mientras se está sentado en una silla, con énfasis en la extensión terminal y progreso hacia la flexión activa de cadera y rodilla (deslizamientos de talón), abducción de la cadera con eliminación de la gravedad deslizando la pierna en una superficie de baja fricción y rotación activa entre



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la rotación interna y externa y la posición neutra según el esquema quirúrgico. Estos ejercicios se deben realizar en forma supina en la cama. -Ejercicios activos de la cadera en posición de pie con la rodilla flexionada y extendida, con las manos sobre una superficie estable para mantener el Equilibrio. -Flexiones y extensiones de cadena cerrada de la cadera, apoyando solo la cantidad de peso permitida sobre la extremidad operada.

Prevenir una contractura por flexión de la cadera intervenida.

-Evitar el uso de una almohada bajo la rodilla de la extremidad operada

Tabla 3: Adaptado de Kisner Carolyn, Colby Lynn Allen. ()2010.

- Precauciones en esta fase

Evitar sentarse en asientos bajos y blandos.

No cruzar las piernas.

Evitar la flexión de cadera mayor a 80° y la aducción y rotación interna más allá de la posición

neutra.

Dormir en posición supina con una almohada de abducción; evitar dormir o descansar de lado.

Tabla 4.

Fase de protección intermedia y avanzada: semanas 4 – 12

OBJETIVOS PLAN DE INTERVENCIÓN FISOTERAPÉUTICA

Recuperar la fuerza y la resistencia muscular

-Ejercicios de cadena abierta dentro de los rangos permisibles en la pierna operada frente a una resistencia leve. Enfatice el aumento del número de repeticiones más que la resistencia para mejorar el desempeño muscular. -Ejercicios de cadena cerrada bilaterales, como mini sentadillas frente a una resistencia elástica de grado leve o sosteniendo pesas livianas en ambas manos, cuando se puede permanecer de pie sin ayuda. -Ejercicios de cadena cerrada unilaterales, como los de trepada a escalones hacia adelante y hacia los lados (en un escalón bajo) y zancadas parciales con el pie afectado hacia adelante, cuando se pueda sostener todo el peso del cuerpo sobre la extremidad operada. -Ejercicios con resistencia en otras zonas involucradas para mejorar la función.



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Mejorar la resistencia cardiopulmonar

-Programa de acondicionamiento aeróbico de bajo impacto, como el uso progresivo de bicicleta fija, natación o gimnasia aeróbica en el agua.

Reducir las contracturas mientras se cumplan las precauciones en los movimientos

-Estiramiento supino asistido por la gravedad hacia la posición neutra en la posición de la prueba de Thomas. - Empuje la rodilla sana hacia el pecho mientras relaja la pierna operada. (se necesita al menos 10 ° de extensión de la cadera más allá de la neutralidad para un esquema de marcha normal.) -Descanso en posición prona para un estiramiento pasivo prolongado de los músculos flexores de la cadera cuando se puede, y se tolera, rodar hacia la posición prona.

-Integración de la amplitud de movimiento ganada en las actividades funcionales.

Mejorar la estabilidad postural, el equilibrio y la marcha.

-Enfatice el uso de un bastón (en la mano contralateral a la cadera operada) y el sostén de peso progresivo en el miembro intervenido. -Mientras se utiliza el bastón, caminar sobre superficies desiguales o blandas para probar el sistema de equilibrio. -Integración del entrenamiento de la postura durante la deambulación, con énfasis en mantener el tronco erecto, la alineación vertical, la longitud constante de los pasos y una posición simétrica neutra de las piernas. -Uso continuo del bastón hasta que se interrumpan las restricciones de apoyo de peso, o si el paciente muestra una desviación de la marcha, como un signo de trendelenburg positivo en la extremidad intervenida, lo que indica debilidad del glúteo medio. El uso de bastón también se recomienda para los periodos de deambulación prolongados para disminuir la fatiga de los músculos.

Preparar para el desarrollo completo de las actividades funcionales

-Integrar ejercicios de fuerza, resistencia y equilibrio en las actividades funcionales, pero evitando cargas pesadas. Cuando se han levantado las restricciones para el apoyo de peso, fortalecer los músculos de cadera y rodilla con actividades funcionales como subir y bajar escaleras de a un paso. Aumentar el tiempo y distancia de un programa de caminata de baja intensidad, 2 a 4 veces por semana. -Cuando el paciente camina llevando objetos pesados en una mano, sugiérale que lo haga del mismo lado de la pierna operada. Teóricamente esto reduce el grado de estrés impuesto con el tiempo sobre el reemplazo protésico.

Tabla 4: Kisner Carolyn, Colby Lynn Allen. (2010)

- Restricciones Tempranas de Apoyo del peso después de la artroplastia total de cadera

Método de Fijación: Cementada. Apoyo del peso inmediato según sea tolerado.



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No cementada e Hibrida: Las recomendaciones varían desde apoyo parcial del peso

(tocar con los dedos de los pies) durante al menos 6 semanas, hasta apoyo del peso según

sea tolerado (sin restricciones) inmediatamente después de la cirugía.



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5. BIBLIOGRAFÍA

APTA. Hip Pain and Mobility Deficits – Hip Osteoarthritis: Clinical Practice Guidelines Linked

to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther 2009;39(4):A1-A25. doi:10.2519/jospt.2009.0301

Iversen MD.Rehabilitation interventions for pain and disability in osteoarthritis: a review of interventions including exercise, manual techniques, and assistive devices. The American Journal of Nursing 2012 Mar;112(3 Suppl 1):S32-S37. Systematic review.

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Stemberger R1, Kerschan-Schindl K.. Osteoarthritis: physical medicine and rehabilitation--nonpharmacological management. Wien Med Wochenschr. 2013 May;163(9-10):228-35. doi: 10.1007/s10354-013-0181-9. Epub 2013 Mar 22.

Estudio ArtRoCad: evaluación de la utilización de los recursos sanitarios y la repercusión socioeconómica de la artrosis derodilla y cadera. Presentación de resultados preliminares E. Batlle-Gualda ARTROCAD Vol. 32. Núm. 01. Enero 2005



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CONTROL DE CAMBIOS

VERSIÓN FECHA DE

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DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS

REALIZADOS

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