NOVIEMBRE 2013 - XXII Encuentro Latinoamericano sobre el Pensamiento de Winnicott (“Winnicott en la clínica de hoy”). Organizado por Fundación Instituto Colombiano de

Psicoterapia Integral. Cartagena de Indias, Colombia.

(*) Cristóbal Carvajal Canto, Psicólogo Clínico, P. Universidad Católica de Chile; Magister (c)

Psicología Clínica mención Psicoanálisis, Universidad de Chile. Participante desde hace 8 años

en grupo de estudio y supervisión con Prof. Jaime Coloma Andrews. Psicoterapeuta

psicoanalítico de adolescentes y adultos en consulta privada. Docente en cátedras de Clínica

Psicoanalítica y Psicodiagnóstico. Miembro del Directorio y Coordinador del Consultorio Virtual

del Proyecto jovenconfundido.com. Miembro de la Directiva de la Asociación de

Psicodiagnóstico de Rorschach de Chile (APROCH). (Contacto: cristobalcarvajal@gmail.com).

"Depresión post-parto: una aproximación winnicottiana al dolor en la experiencia de la maternidad”

“Un vértigo inquietante de no satisfacer

la imagen de la Buena Madre

que lo sabe todo de entrada”

Pascale Rosfelter (1994, p.10).

Mg (c) Cristóbal Carvajal Canto (*)

En este trabajo quisiera compartir algunas ideas y reflexiones que han surgido

en mí, desde la escucha del dolor, la soledad, la angustia y la pena, que no

pocas mujeres viven en el proceso de ser madres. Inspirándome en un caso

que recibí en mi consulta hace unos años atrás, una paciente con diagnóstico

de Depresión Post-parto, trataré de mostrar ciertos planteamientos que he

podido ir elaborando, incluyendo distintas miradas y autores.

En este sentido, con diversos elementos que permiten configurar y

complementar mis argumentos, intentaré llevar a cabo un acercamiento a

ciertas vicisitudes que experimentan algunas mujeres en el paso a ser madres.

Comenzaré haciendo algunas referencias desde una de las áreas del

conocimiento que más ha investigado sobre el fenómeno de la maternidad, y

los problemas asociados al embarazo y el parto, a saber, la medicina. Dado

que no tenemos todo el tiempo, como para extendernos en este ámbito, y

considerando que es sólo a modo de contextualización, aludiré a antecedentes

de la medicina vinculados a algunos trastornos mentales puerperales.

Antecedentes históricos relacionados a estos trastornos son posibles de

identificar ya desde el siglo V a.C. Fue Hipócrates quien describió algunos

casos de psicosis puerperal, considerando al parto como un precipitante

específico de psicosis, llegando incluso a especular que podría haber una

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causa fisiológica, como la presencia de leche en el cerebro, proveniente de

los pechos (Cox, 1982 en Jadresic, 1994). El primer estudio sistemático con

pacientes con trastornos mentales postparto, lo realizó Esquirol, quien en 1838

dio a conocer una revisión de 90 casos clínicos. Su trabajo fue continuado por

Marcé, que en 1858 publicó su “Tratado de la locura de mujeres embarazadas”,

texto en el que postula la existencia de un síndrome heterogéneo pero

específico del puerperio, distinto de las enfermedades mentales no puerperales

(Jadresic, 1994).

Más recientemente, en 1990, Appleby y Forshaw (en Alvarado, Perucca y cols,

1992) hicieron una clasificación que diferencia por lo menos tres trastornos

psiquiátricos puerperales: 1. Psicosis Puerperal: formas clínicas similares a

la esquizofrenia, trastornos afectivos (depresivos y maníacos), cuadros

confusionales, o bien la combinación de varias de éstas, con una incidencia de

1 a 2 por 1000 nacimientos; 2. Disforia postparto (o “maternity blues” o

nombrado por otros autores como “baby blues”), es un cuadro muy frecuente,

con una incidencia entre el 40% y 60%. Se trata de un cuadro autolimitado que

luego del parto, rara vez dura más allá de 10 días. Los síntomas estarían

relacionados a un estado depresivo; y 3. Depresión Postparto, que según

estudios epidemiológicos norteamericanos muestran que las tasas de

incidencia fluctúan entre el 10% y el 20%. Por su parte en Chile se ha

observado que dicha cifra llegaría a 20,6%, pudiendo apreciarse en otros

estudios, como el de Lemus y Yánez (1986) cifras cercanas al 40% de casos

alrededor del primer mes después del parto (Alvarado, Rojas y cols. 1992 y

Alvarado, Rojas, Monardes, et. al., 2000 en Castillo 2008).

Según Jadresic (1994), psiquiatra e investigador chileno, los principales

síntomas que se presentan en la Depresión Postparto serían: llanto más

que desánimo, sentimientos de culpa, alteraciones del sueño, ideas suicidas o

temor a dañar al hijo/a, irritabilidad, pérdida de la libido, temor de que el/la

niño/a no sea de ella o que presente algún tipo de deformación. Sólo una

pequeña cantidad de dichos cuadros depresivos, menos del 1%, tendrían

síntomas psicóticos (Jadresic, 1990 en Alvarado, Perucca y cols., 1992 en

Castillo, 2008).

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Las cifras anteriormente expuestas han llevado a catalogar a la Depresión

Post-parto como un problema de salud pública mayor en la literatura médica

de los últimos años. Y ahora vienen otros datos menos auspiciosos aún. Se

evidencia que la mayoría de las mujeres que experimentan depresión después

del parto no tienen ayuda profesional. Aún más, casi el 50% no tiene ayuda

desde los familiares ni de los amigos. Por otra parte, las mujeres que tienen

contacto con profesionales de la salud en sus controles posteriores al parto,

suelen no estar dispuestas a manifestar sus problemas emocionales, en

especial la depresión. Por lo anterior, la psicopatología puerperal es

habitualmente subtratada (Evans, G., Vicuña, M., Marín, R., 2003).

Los autores Jadresic (et al., 1992) y Rojas (et al, 2010) indican que esto podría

explicarse porque en nuestro medio las embarazadas y las puérperas con

trastornos emocionales tienden a no consultar por este tipo de motivos al área

de salud mental y/o porque los profesionales de la salud no suelen

diagnosticar estos cuadros depresivos, a pesar del contacto regular que

mantienen con sus pacientes. Este último punto me parece más que

preocupante, ya que es sabido, o más bien se supone que es sabido, que el

impacto que pueden tener estos trastornos son potencialmente múltiples:

sufrimiento de la madre y los que la rodean, deterioro de las relaciones

intrafamiliares (en especial de la pareja), reducción del funcionamiento en el rol

materno, y alteraciones en el desarrollo del niño (Alvarado, Perucca y cols.,

1992).

De toda esta información podemos desprender que existe poco espacio y poca

sensibilidad ante este tipo de vivencias que experimentan estas mujeres. No se

da espacio a aquello que es tabú, algo que podríamos llamar: el malestar en la

maternidad. Y bien, teniendo este punto en mente, y habiendo introducido

algunos antecedentes que permiten contextualizar el tema de la Depresión

Postparto, me saldré en alguna medida de lo epidemiológico-descriptivo, que

me pareció importante para el inicio, y pasaré a una aproximación con menos

aspiraciones de objetivación y más de subjetivación.

Algunas preguntas que quiero proponer por el momento son: ¿Qué aspectos

subjetivos se activan con la maternidad? ¿Qué características tiene aquel

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dolor psíquico que inunda a estas mujeres? Y más allá, una pregunta que

servirá de guía para este trabajo… ¿Existe en nuestra sociedad espacio

para que ellas puedan expresar sus malestares y dejar en evidencia que

aquello que se supone que debe hacerlas sentirse bien y felices por

completo, las hace sentirse (también) tristes y angustiadas?

A continuación presentaré un caso clínico que marcó mi interés por este tema,

despertando una serie de inquietudes y preguntas. Recordando que pese a

tratar de mantener una presentación rigurosa, con material verídico y con el

máximo apego a los dichos y actos de la paciente, muchos datos fueron

modificados, con el fin de mantener una necesaria confidencialidad.

Sofía tiene 32 años y está casada hace 3 años con Carlos (33 años). Tienen

una hija, Andrea, la cual tiene un año y seis meses de vida. Respecto a su

esposo, Sofía comenta que sintió una fuerte atracción por él desde que lo

conoció (“fue un flechazo, es tan sensible, tan femenino emocionalmente

hablando, es tan sincero…). Por otro lado, Andrea es descrita como “dócil,

amorosa, expresiva desde chiquitita, se parece más a mí… es despierta, a

ratos tímida, es rica… preciosa mi hija, es la más linda del mundo”.

Sobre su familia de origen, se puede señalar que tiene un hermano menor de

29 años. Indica que son bastante distintos pero se tienen cariño. Al referirse a

sus padres, dice que “ellos son súper pareja”, con un tono de voz que

muestra la incomodidad y el enojo que le ha producido percibir que sus

progenitores tengan como prioridad ser pareja antes que padres.

Especialmente con su madre, este tema es algo que la afecta mucho (“Yo creo

que una de mis grandes penas es mi mamá, por no ser mamá, porque ella es

primero esposa, luego madre”).

Su madre es profesora, tiene 56 años, es conservadora, y siempre ha vivido en

el sur del país. Ella es huérfana desde los trece años, teniendo una vida muy

compleja desde pequeña. Sofía afirma que el rol que más ha desarrollado su

madre en su vida es el “ser esposa” (“Ella es súper esposa, y pese a

problemas que pueden tener, ella dice siempre “yo nunca voy a dejar a tu papá

solo””). Al pedirle que la describa señala que “es una mujer esforzada,

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cariñosa, pero que le cuesta a veces, se frena cuando está mi papá”.

Considera que pese a lo cariñosa que su madre ha podido ser en muchas

ocasiones, es una “madre rigurosa, exigente y dura”. Por otra parte, el padre es

un hombre de 57 años, machista y trabajador. Tiene negocios y le va bien

económicamente, ofreciendo así una vida acomodada a su familia. Es descrito

como “avasallador, héroe, intachable, autoritario”.

Para Sofía la maternidad fue algo que siempre la atemorizó, especialmente por

sentir que atentaba contra su libertad personal. Pese a que en el período del

embarazo logró sentirse contenta y apareció a ratos una motivación que la

tenía tranquila, la preocupación y la angustia siempre estuvieron presentes de

alguna u otra forma. Una vez que nació su hija, la paciente lloró seis días

seguidos (“Fue un cambio muy fuerte… por más que amara a mi hija, era

demasiada la dependencia… me sentía perdida con mis emociones”). Con una

mezcla de molestia, vergüenza y culpa, dice que se siente amarrada a su hija

(“no puedo hacer nada, sino es estar con ella… todo es muy rutinario…

ando poco espontánea, perdí la chispa”). Además, explica que con alta

frecuencia siente que a la niña le puede pasar algo malo (“ando como bien

fatalista”). Esta sensación se hizo sentir con más fuerza desde que ocurrió un

accidente, donde ambas fueron protagonistas. Mientras estaban disfrutando un

día de campo, junto a sus padres, su esposo, y su hija, que en ese momento

tenía 8 meses, tuvo la desafortunada idea de ir a caminar con Andrea en

brazos por la orilla de un rio. Era verano y estaba con hawaianas, se acercó al

agua, pisando unas rocas con musgo y resbaló. La paciente cuenta: “…salí

volando por el cielo y solté a la Andrea y cayó ¡pa! … lloraba y lloraba, y

pensaba que esto no podía estar pasando”. Sofía indica que lo primero que

pensó al ver a su hija en el suelo fue “¿Qué van a decir mis papás?” “¿Por

qué a mí?”. La niña fue llevada a un establecimiento de salud, y el diagnóstico

fue fractura de tibia. La paciente se refiere a este evento como “la culpa de mi

vida”.

Otra experiencia que fue altamente difícil y frustrante para la paciente, fue el

período de lactancia. Fue un proceso de aproximadamente diez meses

angustioso, poco grato, y de mucho gasto emocional. Explica que el acto de

darle leche a su hija era un proceso mecánico, robótico, sin ningún tipo de

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agrado ni satisfacción afectiva. Sofía indica: “no hubo luna de miel, me da

pena, siento vergüenza de no haber estado enamorada de ella, lo que se

dice de que una se siente en un estado como enamoramiento con su hijo

pequeño, a mi no me pasó… para mí era una extraña… yo sé que te tengo

que querer hija, pero no sé cómo hacerlo”. Un día que estaba amamantando

a Andrea, su esposo se acomodó cerca de ellas, y con mucha dulzura le dijo a

Sofía: “Que suerte tienes de poder alimentar a nuestra hija con tu leche

materna”, ante lo cual ella respondió: “Si quieres te regalo la teta!”. Para ella

no era algo agradable ni dulce.

Respecto a su vida marital, señala que les ha costado tener un espacio común,

y que extraña muchísimo esa complicidad y compañía que tenían mientras

eran novios con Carlos. También han tenido dificultades a nivel sexual.

Junto con sentir de forma más menos constante angustia, pena, ahogo,

cansancio e irritabilidad, recibió comentarios de familiares respecto a la

necesidad de que consultara a un especialista, y tomó hora con un médico

general. Él le planteó que estaba con una Depresión Postparto, y que sería

buena idea visitar a un especialista de la salud mental. Analizando la situación

y viendo que cada día la relación con su esposo estaba más tensa (“cada

vez nos estamos hundiendo más… y pucha, Carlos se puede aburrir y me

puede dejar”), y que no se estaba sintiendo bien en su rol de madre (“hay

noches que no me dan ganas de hacer dormir a la niña… a veces estoy sin

energía, tengo que preocuparme de la Andreita y a veces no tengo ganas… me

siento mala mamá”), decidió buscar ayuda. Llega a mi consulta, derivada por

el psicoanalista de su esposo.

La paciente efectivamente presentaba la mayoría de los síntomas señalados

para el diagnóstico descriptivo de Depresión Postparto. Partiendo de esa base,

me interesaría poder analizar algunos aspectos del caso a la luz de algunas

conceptualizaciones psicoanalíticas y hacer algunos planteamientos.

Marie-Magdeleine Chatel (1996) y Pascale Rosfelter (1994) dan cuenta de un

hecho fundamental desde un enfoque psicoanalítico: la procreación y la

maternidad han sido temas adueñados y tratados por el sistema médico, lo

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cual hace que las inquietudes personales, los miedos en el proceso del

embarazo y la subjetividad de la experiencia de transformarse en madre

rara vez encuentren un lugar para ser escuchados. Aspecto que ya fue

identificado por las cifras entregadas desde las investigaciones médicas, es el

hecho de que no está facilitado un lugar de escucha que pueda sostener un

eventual malestar en la maternidad. Asociado a esto, si me preguntaran

¿Qué es lo que más te llamó la atención del caso de Sofía? Diría que es la

posibilidad de que el espacio analítico, fuera un lugar donde Sofía pudiera

expresar su inmenso dolor y angustia por “no ser buena madre”, por no calzar

con lo que se supone que una madre debería sentir y hacer. El diván fue un

espacio de escucha donde ella pudo desahogarse, identificar vergüenzas y

culpas respecto a lo que sentía, contactarse con su propia historia de vida, y

expresar aquel dolor en la experiencia de la maternidad.

Winnicott (2011) señala que la madre en un comienzo, debe adaptarse a la

dependencia total que exige el infante, posicionándose en un lugar

fundamental para el desarrollo de su bebé: siendo un ambiente facilitador. El

autor no desconoce lo complejo de esta exigencia (nosotros tampoco), y

agrega que la madre necesita respaldo, ya sea de su pareja, de su familia y/o

del entorno social inmediato. En efecto, no todo el peso del ser madre recaería

en la madre (eso es de esperar), sino que para que ella pueda ser un ambiente

facilitador, necesitaría que otros hagan un ambiente facilitador para ella.

Podríamos decir que Sofía pudo contar con un ambiente facilitador que atendió

sus inquietudes y leyó su malestar, produciendo los movimientos y

derivaciones requeridas para que pudiera ser atendida y subjetivada en su

dolor. Lamentablemente, Sofía es parte de una minoría estadística que logra

encontrar un espacio, un lugar para aquel malestar en la maternidad.

Utilizando conceptos winnicottianos, y complementando con otros autores,

quiero plantear una hipótesis que tiene que ver con la existencia de dos

elementos fundamentales que nos pueden ayudar a aproximarnos y

comprender la Depresión Post-parto desde una visión psicoanalítica. Por una

parte, una existencia o ausencia de espacios que brinden a aquella mujer en

puerperio un ambiente facilitador y contenedor, que integrando aspectos de

“malestar” posibilite la suma de fuerzas para tamaña tarea de cuidado de otro

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(Como una amiga me comentó hace poco, haciendo alusión a su propia

experiencia de maternidad: “tarea de renuncia y entrega absoluta”), y por

otra, conexiones directas y retornos actuales a la experiencia de “ser hija

de su madre”, pudiendo hablar de una función materna posible de haber sido

vivenciada e introyectada desde su lugar de hija en aquel momento pasado.

En cuanto al primer elemento indicado, la existencia o ausencia de un

ambiente facilitador, como es posible apreciar en el caso de Sofía (y en

general, a la hora de escuchar a mujeres con bebés) aparecen una serie de

exigencias sociales explícitas e implícitas para la madre (o para la persona que

toma esta función), que dan por sentado que ella podrá dar respuesta a todas,

o bien, a la mayoría de las necesidades de su hijo o hija. Pese a que tal como

se indicó anteriormente, Winnicott (2011) plantea que la madre requiere de un

ambiente que se preocupe de ella para poder ser “una madre ambiente

facilitador”, existen (y él lo desarrolla en sus textos) inevitablemente realidades

donde esto no ocurre. Es ahí donde aparecería el rostro de una madre que no

se encuentra en condiciones de tomar una posición de espejo y de responder a

las enormes demandas de su retoño. El espejo se empaña.

En este punto quiero agregar algo. Postulo que no solamente configurarían el

ambiente facilitador o no facilitador (dependiendo de cada caso), los familiares

y la pareja de la mujer, sino que también lo serían la cultura y los discursos

existentes en su entorno social. En este sentido, me parece muy relevante que

el ambiente facilitador no sólo contenga y acompañe, sino que permita

“participar en la desaparición del silencio de los tabúes y sacudir un poco

la imagen de beatitud maternal que se supone debe aureolar a todas las

mujeres a la manera de la Virgen María” como lo expresa tan

vehementemente Rosfelter en su libro “Nacimiento de una madre” (1994, p.33).

Sofía antes de comenzar el tratamiento no contaba con un espacio que

recibiera y escuchara su dolor, su desdicha y sus frustraciones, incluyendo

emociones no permitidas socialmente, por ejemplo el odio y los celos (“A veces

odio a mi hija”; “parecían pareja durmiendo siesta mi esposo y mi hija”).

Considero que en la medida que se permite des-beatificar a la imagen “Madre”,

se puede ir llevando a cabo una real facilitación de la labor de cuidado y

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atención al hijo o hija. El diván, una escucha abierta e intervenciones sin

enjuiciamientos permitieron que Sofía fuera encontrando su propia forma de ser

madre, haciéndose cargo de todo lo que esta nueva experiencia le estaba

generando.

Respecto al segundo elemento mencionado, las conexiones directas con

experiencias propias de haber sido hija de una madre en puerperio, y las

consecuencias del modo y estilo de vinculación que con ella se tuvieron,

Rosfelter (1994) nos recuerda que las vivencias depresivas y los cambios de

humor, tan frecuentes en tantas madres, están asociados al hecho de que junto

con convertirse en responsables de otra vida además de la suya, sus propios

estados de dependencia infantil retornan crudamente, consciente e

inconscientemente, apareciendo experiencias psíquicas que ellas creían

olvidadas. Ante este escenario, estas madres experimentarían la necesidad de

ubicarse, por la identificación o por el conflicto, en relación con las mujeres que

la precedieron: ser madre como su madre y su abuela, o mejor que ella, o de

una manera distinta.

Por su parte, otra autora francesa, Dominique Guyomard (2013) utilizando el

concepto de Winnicott de “Preocupación materna primaria”, señala que aquel

período en que lanzándose al vacío, muchas mujeres viven un fenómeno de

captura psíquica, requiere reconocer al hijo y adoptarlo con una disponibilidad

mental y un deseo de vínculo. Guyomard indica que es allí donde una mujer se

encuentra confrontada a identificaciones inconscientes, que están íntimamente

asociadas a la memoria reactivada, por su confrontación con el bebé que ha

traído al mundo, del lactante que ella fue para su madre.

Respecto al concepto de “Preocupación materna primaria”, descrito por

Winnicott (2011) como un exigente período de respuesta a la dependencia

absoluta del bebé, podemos recordar que precisamente, uno de los miedos

más grandes que Sofía tenía ante la maternidad era el hecho de ver

amenazada su libertad personal, viéndose obligada a acoger una dependencia

total o absoluta, para la cual no se sentía preparada. Utilizando nuevamente los

dichos de Rosfelter (1994), se podría interpretar que en el puerperio se

activaron en la paciente sus propias conflictivas relacionadas a la dependencia,

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retornando a su propia experiencia temprana. Su madre perdió a su madre en

la pubertad, y es descrita como una madre que siempre ha sido primero esposa

y luego madre, articulación que ella misma encarna, experimentando la

maternidad, como una amenaza ante el ser pareja. Me atrevería a decir que su

experiencia de la Función Materna de su madre, dejó sepultada a la maternidad

en un 2do lugar, dejándole una tarea muy grande y dificultosa ahora a los

treinta y tantos años, necesitando poner en ejercicio aquella función.

A veces la definición de las mujeres y la figura de la mujer/madre desde la

maternidad dificultan su reconocimiento como individuos con subjetividad

propia (2010). Sofía tuvo la suerte de ser vista y aconsejada por su entorno.

Consultó y comenzó un tratamiento subjetivante. Pude ofrecerle un espacio-

ambiente que fortaleció su propia función ambiental para con su hija,

escuchando, aceptando, acogiendo, y no enjuiciando su queja, su dolor y su

padecer. Además, puedo decir que en la medida que iba sintiendo acogido su

malestar, incluso el agobio y el odio, pudo ir encontrando un modo particular de

ser madre, su modo. Sin imposiciones externas, pudo ir apareciendo un gesto

espontáneo, un modo de aproximarse a la maternidad, que no fuera ni

beatífico, ni amenazante, ni tormentoso. Su espontaneidad le permitió tomar un

lugar de madre, y no que este rol la aprisionara. Al respecto, Rosfelter (1994)

señala que cada una de las mujeres que se transforman en madres, tienen un

gran desafío, el cual es inventar día tras día su propia improvisación de cómo

ejercer aquella maternidad. Un necesario toque de creatividad.

Para terminar, creo que como profesionales de la salud mental, considerando

la alta prevalencia de los trastornos mentales postparto, en especial de la

Depresión Postparto, y las innumerables consecuencias que éstas tienen para

el bienestar de tantas personas y familias, debemos promover con nuestros

conocimientos (en las labores académica y prácticas), un discurso que permita

subjetivar la experiencia de las madres, evitando medicalizar del todo aquella

experiencia original: el parto. Debemos mostrar y denunciar la ausencia de

espacios y ambientes facilitadores socio-culturales, dando cuenta de que

es necesario enfrentar estos tabúes y vicisitudes, para entregarle a aquellas

madres una posición subjetiva, que acoja su gesto espontáneo y les facilite el

difícil camino de transformarse en madres.

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Bibliografía

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Catalonia (en colaboración con Ediciones del departamento de Psicología de la

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- Winnicott, D. (2011). Los procesos de maduración y el ambiente facilitador:

estudios para una teoría del desarrollo emocional. De la dependencia a la

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