KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami ucapkan ke hadirat Tuhan Yang Maha

Esa, atas rahmat dan karunia-Nya kami dapat menyelesaikan

tugas makalah ini tentang Perawatan Lukan Bersih dan Luka

Kotor pada pasien. Makalah ini kami susun untuk salah satu

syarat dalam menyelesaikan tugas mata kuliah Kebutuhan Dasar

Manusia.

Kami menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih

jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu kami mengharapkan

saran dan kritik yang membangun dari pembaca demi

kesempurnaan makalah ini.

Akhir kata kami menyampaikan terima kasih kepada Ibu Ns.

Monica Saptiningsih, Sp. Kep MB atas bimbingannya dan semua

pihak yang telah berperan serta dalam penyusunan makalah ini

dari awal hingga akhir.

Bandung, 30 Oktober 2013

Penyusun

Kelompok 12

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pada saat ini, perawatan luka telah mengalami

perkembangan yang sangat pesat terutama dalam dua dekade

terakhir ini. Teknologi dalam bidang kesehatan juga

memberikan kontribusi yang sangat untuk menunjang praktek

perawatan luka ini. Disamping itu pula, isu terkini yang

berkait dengan manajemen perawatan luka ini berkaitan dengan

perubahan profil pasien, dimana pasien dengan kondisi

penyakit degeneratif dan kelainan metabolic semakin banyak

ditemukan. Kondisi tersebut biasanya sering menyertai

kekompleksan suatu luka dimana perawatan yang tepat

diperlukan agar proses penyembuhan bisa tercapai dengan

optimal.

Dengan demikian, perawat dituntut untuk mempunyai

pengetahuan dan keterampilan yang adekuat terkait dengan

proses perawatan luka yang dimulai dari pengkajian yang

komprehensif, perencanaan intervensi yang tepat,

implementasi tindakan, evaluasi hasil yang ditemukan selama

perawatan serta dokumentasi hasil yang sistematis. Isu yang

lain yang harus dipahami oleh perawat adalah berkaitan

dengan cost effectiveness. Manajemen perawatan luka modern sangat

mengedepankan isu tersebut. Hal ini ditunjang dengan semakin

banyaknya inovasi terbaru dalam perkembangan produk-produk

yang bisa dipakai dalam merawat luka.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Agar mahasiswa dapat mengetahui mengenai perawatan luka:

Luka bersih dan luka kotor dan Uuntuk memenuhi salah satu

tugas mata kuliah Kebutuhan Dasar Manusia.

2. Tujuan Khusus

a. Memahami pengertian luka

b. Mengetahui proses penyembuhan luka

c. Mengetahui faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka

d. Memahami cara perawatan luka

BAB II

PERAWATAN LUKA BERSIH DAN LUKA KOTOR

A. ANATOMI FISIOLOGI SISTEM INTEGUMEN

Kulit adalah lapisan jaringan yang terdapat pada bagian

luar yang menutupi dan melindungi permukaan tubuh. Pada

permukaan kulit bermuara kelenjar keringat dan kelenjar

mukosa. (Syaifuddin, 2006).

1. Epidermis

Epidermis merupakan lapisan teratas pada kulit

manusia dan memiliki tebal yang berbeda-beda: 400-600 μm

untuk kulit tebal (kulit pada telapak tangan dan kaki)

dan 75-150 μm untuk kulit tipis (kulit selain telapak

tangan dan kaki, memiliki rambut).

Stratum Korneum

Terdiri  atas 15-20 lapis sel gepeng, tanpa inti dengan

sitoplasma yang dipenuhi keratin.

Stratum Lucidum

Terdiri atas lapisan tipis sel epidermis eosinofilik

yang sangat gepeng, dan sitoplasma terdri atas keratin

padat. Antar sel terdapat desmosom.

Stratum Granulosum

Terdiri atas 3-5 lapis sel poligonal gepeng yang

sitoplasmanya berisikan granul keratohialin. Pada

membran sel terdapat granula lamela yang mengeluarkan

materi perekat antar sel, yang bekerja sebagai

penyaring selektif terhadap masuknya materi asing,

serta menyediakan efek pelindung pada kulit.

Stratum Spinosum

Terdiri atas sel-sel kuboid. Sel-sel spinosum ini

banyak terdapat di daerah yang berpotensi mengalami

gesekan seperti telapak kaki.

Stratum Basal/Germinativum

Merupakan lapisan paling bawah pada epidermis, terdiri

atas selapis sel kuboid. stratum ini bertanggung jawab

dalam proses pembaharuan sel-sel epidermis secara

berkesinambungan.

2. Dermis

Dermis yaitu lapisan kulit di bawah epidermis,

memiliki ketebalan yang bervariasi bergantung pada daerah

tubuh. Dermis terdiri atas dua lapisan dengan batas yang

tidak nyata, yaitu stratum papilare dan stratum

reticular.

Stratum papilare

Merupakan bagian utama dari papila dermis, terdiri

atas jaringan ikat longgar. Pada stratum ini didapati

fibroblast, sel mast, makrofag, dan leukosit yang keluar

dari pembuluh (ekstravasasi).

Stratum retikulare

Yaitu yang lebih tebal dari stratum papilare dan

tersusun atas jaringan ikat padat tak teratur (terutama

kolagen tipe I).

3. Subkutis

Subkutis terdiri dari kumpulan-kumpulan sel-sel

lemak dan diantara gerombolan ini berjalan serabut-

serabut jaringan ikat dermis. Lapisan lemak ini disebut

penikulus adiposus yang gunanya adalah sebagai shock

breaker atau pegas bila tekanan trauma mekanik yang

menimpa pada kulit, isolator panas atau untuk

mempertahankan suhu, penimbunan kalori, dan tambahan

untuk kecantikan tubuh.

Fisiologi sistem integumen

Kulit merupakan organ yang paling luas permukaannya

yang membungkus seluruh bagian luar tubuh sehingga kulit

sebagai pelindung tubuh terhadap bahaya bahan kimia. Cahaya

matahari mengandung sinar ultraviolet dan melindungi

terhadap mikroorganisme serta menjaga keseimbangan tubuh

terhadap lingkungan. Kulit merupakan indikator bagi seorang

untuk memperoleh kesan umum dengan melihat perubahan yang

terjadi pada kulit. Misalnya menjadi pucat, kekuning-

kuningan, kemerah-merahan atau suhu kulit meningkat,

memperlihatkan adanya kelainan yang terjadi pada tubuh atau

gangguan kulit karena penyakit tertentu.

Gangguan psikis juga dapat menyebabkan kelainan atau

perubahan pada kulit. Misalnya karena stress, ketakutan atau

dalam keadaan marah akan terjadi perubahan pada kulit wajah.

Perubahan struktur kulit dapat menentukan apakah seseorang

telah lanjut usia atau masih muda. Wanita atau pria juga

dapat membedakan penampilan kulit. Warna kulit juga dapat

menentukan ras atau suku bangsa misalnya kulit hitam suku

bangsa negro, kulit kuning bangsa mongol, kulit putih dari

eropa dan lainnya. (Syaifuddin, 2006).

B. PENGERTIAN

Kulit memiliki berbagai fungsi, termasuk melindungi

individu dari cedera. Gangguan integritas kulit bukan

merupakan masalah yang sering terjadi pada sebagian besar

orang sehat, tetapi merupakan ancaman bagi lansia dan klien

yang sedang menjalani prosedur invasive. Luka adalah hilang

atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh

trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia,

ledakan, sengatan listrik atau gigitan hewan (R. Sjamsu

Hidayat, 1997). Luka adalah suatu gangguan dari kondisi

normal pada kulit (Taylor, 1997). Luka adalah kerusakan

kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ

tubuh lain (Kozier, 2009). Ketika kulit tertembus, proses

inflamasi imun individu bekerja untuk menyingkirkan materi

asing, jika mungkin, dan menyiapkan area tubuh yang cedera

untuk penyembuhan. Area tubuh yang cedera tersebut disebut

luka.

Luka kotor atau luka terinfeksi adalah luka dimana

organisme yang menyebabkan infeksi pascaoperatif terdapat

dalam lapang operatif sebelum pembedahan. Hal ini mencakup

luka traumatik yang sudah lama dengan jaringan yang

terkelupas tertahan dan luka yang melibatkan infeksi klinis

yang sudah ada atau visera yang mengalami perforasi.

Kemungkinan relatif infeksi luka adalah lebih dari 27 %.

(Potter and Perry, 2005).

Luka bersih adalah luka tidak terinfeksi yang memiliki

inflamasi minimal dan tidak sampai mengenai saluran

pernapasan, pencernaan, genital atau perkemihan (Kozier,

2009). Secara definisi suatu luka adalah terputusnya

kontinuitas suatu jaringan oleh karena adanya cedera atau

pembedahan. Luka ini bisa diklasifikasikan berdasarkan

struktur anatomis, sifat, proses penyembuhan dan lama

penyembuhan. Luka adalah rusaknya kesatuan/komponen

jaringan, dimana secara spesifik terdapat substansi jaringan

yang rusak atau hilang. Ketika luka timbul, beberapa efek

akan muncul :

1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ

2. Respon stres simpatis

3. Perdarahan dan pembekuan darah

4. Kontaminasi bakteri

5. Kematian sel

Sedangkan klasifikasi berdasarkan struktur lapisan

kulit meliputi: superfisial, yang melibatkan lapisan

epidermis; partial thickness, yang melibatkan lapisan epidermis

dan dermis; dan full thickness yang melibatkan epidermis,

dermis, lapisan lemak, fascia dan bahkan sampai ke tulang.

Berdasarkan proses penyembuhan, dapat dikategorikan menjadi

tiga, yaitu:

a. Healing by primary intention

Tepi luka bisa menyatu kembali, permukan bersih,

biasanya terjadi karena suatu insisi, tidak ada jaringan

yang hilang. Penyembuhan luka berlangsung dari bagian

internal ke ekseternal.

b. Healing by secondary intention

Terdapat sebagian jaringan yang hilang, proses

penyembuhan akan berlangsung mulai dari pembentukan

jaringan granulasi pada dasar luka dan sekitarnya. 

c. Delayed primary healing (tertiary healing)

Penyembuhan luka berlangsung lambat, biasanya sering

disertai dengan infeksi, diperlukan penutupan luka

secara manual.

Berdasarkan klasifikasi berdasarkan lama penyembuhan

bisa dibedakan menjadi dua yaitu: akut dan kronis. Luka

dikatakan akut jika penyembuhan yang terjadi dalam jangka

waktu 2-3 minggu. Sedangkan luka kronis adalah segala jenis

luka yang tidak ada tanda-tanda untuk sembuh dalam jangka

lebih dari 4-6 minggu. Luka insisi bisa dikategorikan luka

akut jika proses penyembuhan berlangsung sesuai dengan

kaidah penyembuhan normal tetapi bisa juga dikatakan luka

kronis jika mengalami keterlambatan penyembuhan (delayed

healing) atau jika menunjukkan tanda-tanda infeksi.

C. MEKANISME TERJADINYA LUKA

1.      Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris

oleh instrumen yang tajam. Misal yang terjadi akibat

pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh

sutura seterah seluruh pembuluh darah yang luka diikat

(Ligasi)

2.      Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat

benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh

cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.

3.      Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit

bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang

tidak tajam.

4.      Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya

benda, seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit

dengan diameter yang kecil.

5.      Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda

yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat.

6.      Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang

menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk

diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya

akan melebar.

7.      Luka Bakar (Combustio)

D. PROSES PENYEMBUHAN LUKA

1. Fase Inflamasi (Reaksi)

Berlangsung selama 3 hari setelah cedera.

Proses perbaikan yaitu, mengontrol pendarahan

(homeostatis) mengirim darah dan sel ke area yang

mengalami cedera (inflamasi) membentuk sel-sel

epitel pada tempat cedera (epitelialisasi)

Bekuan darah membentuk fibrin.

Lama fase ini bisa singkat jika tidak terjadi infeksi.

2. Fase Proliferasi (Regenerasi)

Terjadi dalam waktu 3 – 24 hari.

Disebut juga dengan fase granulasi adanya

pembentukan jaringan granulasi pada luka

Luka nampak merah segar, mengkilat

Jaringan granulasi terdiri dari kombinasi :

Fibroblasts, sel inflamasi pembuluh darah yang baru,

fibronectin and hyularonic acid

Epitelisasi terjadi pada 24 jam pertama ditandai

dengan penebalan lapisan epidermis pada tepian luka

Epitelisasi terjadi pada 48 jam pertama pada luka

insisi

3. Fase Maturasi (Remodeling)

Tahap akhir proses penyembuhan luka.

Memerlukan waktu lebih dari 1 tahun (bergantung pada

kedalaman dan luas luka).

E. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA

1.    Status Imunologi

2.    Kadar gula darah (impaired white cell function)

3.    Hidrasi (slows metabolism)

4.    Nutrisi

5.    Kadar albumin darah (‘building blocks’ for repair,

colloid osmotic pressure – oedema)

6.    Suplai oksigen dan vaskularisasi

7.    Nyeri (causes vasoconstriction)

8.    Corticosteroids (depress immune function)

F. PEMILIHAN BALUTAN LUKA

Balutan luka (wound dressings) secara khusus telah

mengalami perkembangan yang sangat pesat selama hampir dua

dekade ini. Revolusi dalam perawatan luka ini dimulai dengan

adanya hasil penelitian yang dilakukan oleh Professor G.D

Winter pada tahun 1962 yang dipublikasikan dalam jurnal

Nature tentang keadaan lingkungan yang optimal untuk

penyembuhan luka. Menurut Gitarja (2002), adapun alasan dari

teori perawatan luka dengan suasana lembab ini antara lain:

1. Mempercepat fibrinolisis

Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dihilangkan

lebih cepat oleh netrofil dan sel endotel dalam suasana

lembab.

2. Mempercepat angiogenesis

Dalam keadaan hipoksia pada perawatan luka tertutup akan

merangsang lebih pembentukan pembuluh darah dengan lebih

cepat.     

3. Menurunkan resiko infeksi

Kejadian infeksi ternyata relatif lebih rendah jika

dibandingkan dengan perawatan kering.

4. Mempercepat pembentukan Growth factor

Growth factor berperan pada proses penyembuhan luka untuk

membentuk stratum corneum dan angiogenesis, dimana

produksi komponen tersebut lebih cepat terbentuk dalam

lingkungan yang lembab.

5. Mempercepat terjadinya pembentukan sel aktif.

Pada keadaan lembab, invasi netrofil yang diikuti oleh

makrofag, monosit dan limfosit ke daerah luka berfungsi

lebih dini.

G. ATURAN DALAM PERAWATAN LUKA (Stevens, P. J. M. 1999)

1. Menghindari terjadinya pencemaran

Pada kulit dan lapisan lendir terdapat mikroorganisme.

Oleh karena itu penting sekali setelah membantu pasien

dan setelah menggantikan balutan yang kotor, perlu

mencuci tangan dan mendensifeksi luka dan kulit.

2. Mengusahakan balutan tetap kering

Mikroorganisme dengan cepat memperbanyak diri dalam

lingkungan yang basah. Sehingga perlu secara teratur

mengganti balutan. Terutama lapisan luar balutan tidak

boleh basah karena mikroorganisme itu bisa melewati

balutan yang basah dan masuk kedalam luka

3. Proses perkembangan aliran darah local

4. Mengembangkan kondisi yang baik

5. Penyokong yang baik untuk luka

6. Pada luka steril perlu sekali suatu dukungan yang baik

terhadap luka tersebut, untuk menjaga agar luka tersebut

tidak menganga dan juga tidak timbul pendarahan.

7. Menghindari kondisi luka yang makin memburuk

8. Menghindari rasa sakit yang tidak perlu

Perawatan luka bertujuan untuk meningkatkan proses

penyembuhan jaringan juga untuk mencegah infeksi. Luka yang

sering ditemui oleh perawat di klinik atau rumah sakit

biasanya luka yang bersih tanpa kontaminasi misal luka

secsio caesaria, dan atau luka operasi lainnya. Perawatan

luka harus memperhatikan teknik steril, karena luka menjadi

port de entre nya mikroorganisme yang dapat menginfeksi

luka.

H. PERAWATAN LUKA BERSIH

1. Persiapan

a. Mencuci tangan

b. Menyiapkan alat-alat dalam baki/trolley

- Pinset anatomis (2 buah)

- Pinset chirurgis (2 buah)

- Handscoon steril

- Kom steril (2 buah)

- Kassa dan kapas steril secukupnya

- Gunting jaringan/ Gunting Up Hecting (jika

diperlukan)

Alat Lain:

- Gunting Verband/plester

- Plester

- Nierbekken (Bengkok)

- Lidi kapas

- Was bensin

- Alas / Perlak

- Selimut Mandi

- Kapas Alkohol dalam tempatnya

- Betadine dalam tempatnya

- Larutan dalam botolnya (NaCL 0,9%)

- Lembar catatan klien

- Setelah lengkap bawa peralatan ke dekat klien

2. Melakukan Perawatan Luka

a. Mencuci tangan

b. Lakukan inform consent lisan pada klien/keluarga dan

intruksikan klien untuk tidak menyentuh area luka atau

peralatan steril.

c. Menjaga privacy dan kenyamanan klien dan mengatur

kenyamanan klien.

d. Atur posisi yang nyaman bagi klien dan tutupi bagian

tubuh selain bagian luka dengan selimut mandi.

e. Siapkan plester untuk fiksasi (bila perlu)

f. Pasang alas/perlak

g. Dekatkan nierbekken

h. Paket steril dibuka dengan benar

i. Kenakan sarung tangan sekali pakai

j. Membuka balutan lama

- Basahi plester yang melekat dengan was bensin

dengan lidi kapas.

- Lepaskan plester menggunakan pinset anatomis ke 1

dengan melepaskan ujungnya dan menarik secara

perlahan, sejajar dengan kulit ke arah balutan.

- Kemudian buang balutan ke nierbekken.

- Simpan pinset on steril ke nierbekken yang sudah

terisi larutan chlorin 0,5%

k. Kaji Luka:

Jenis, tipe luka, luas/kedalaman luka, grade

luka, warna dasar luka, fase proses penyembuhan,

tanda-tanda infeksi perhatikan kondisinya, letak

drain, kondisi jahitan, bila perlu palpasi luka

denga tangan

non dominan untuk mengkaji ada tidaknya puss.

l. Membersihkan luka:

1) Larutan NaCl/normal salin (NS) di tuang ke kom

kecil ke 1

2) Ambil pinset, tangan kanan memegang pinset

chirurgis dan tangan kiri memegang pinset anatomis

ke-2

3) Membuat kassa lembab secukupnya untuk membersihkan

luka (dengan cara memasukkan kapas/kassa ke dalam

kom berisi NaCL 0,9% dan memerasnya dengan

menggunakan pinset)

4) Lalu mengambil kapas basah dengan pinset anatomis

dan dipindahkan ke pinset chirurgis.

5) Luka dibersihkan menggunakan kasa lembab dengan

kassa terpisah untuk sekali usapan. Gunakan teknik

dari area kurang terkontaminasi ke area

terkontaminasi.

m. Menutup Luka

1) Bila sudah bersih, luka dikeringkan dengan kassa

steril kering yang diambil dengan pinset anatomis

kemudian dipindahkan ke pinset chirurgis di tangan

kanan.

2) Beri topikal therapy bila diperlukan/sesuai

indikasi.

3) Kompres dengan kasa lembab (bila kondisi luka

basah) atau langsung ditutup dengan kassa kering

(kurang lebih 2 lapis).

4) Kemudian pasang bantalan kasa yang lebih tebal.

5) Luka diberi plester secukupnya atau dibalut dengan

pembalut dengan balutan yang tidak terlalu ketat.

n. Alat-alat dibereskan.

o. Lepaskan sarung tangan dan buang ke tong sampah.

p. Bantu klien untuk berada dalam posisi yang nyaman.

q. Buang seluruh perlengkapan dan cuci tangan.

3. Dokumentasi

a. Hasil observasi luka

b. Balutan dan atau drainase

c. Waktu melakukan penggantian balutan

d.   Respon klien

I. PERAWATAN LUKA KOTOR

1. Persiapan

a. Mencuci tangan

b. Menyiapkan alat-alat dalam baki/trolley

- Pincet anatomi 1

- Pinchet chirurgie 2

- Gunting Luka (Lurus dan bengkok)

- Kapas Lidi

- Kasa Steril

- Kasa Penekan (deppers)

- Sarung Tangan

- Mangkok / kom Kecil 2

- Gunting pembalut

- Plaster

- Bengkok/ kantong plastic

- Pembalut

- Alkohol 70 %

- Betadine 2 %

- H2O2, savlon

- Bensin/ Aseton

- Obat antiseptic/ desinfektan

- NaCl 0,9 %

2. Melakukan Perawatan Luka

a. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan (mengurangi

transmisi pathogen yang berasal dari darah). Sarung

tangan digunakan saat memegang bahan berair dari cairan

tubuh.

b. Buka pembalut lama dan buang pada tempatnya serta

kajilah luka becubitus yang ada.

c. Bersihkan bekas plester dengan bensin/aseton (bila

tidak kontra indikasi), arah dari dalam ke luar.

d. Desinfektan sekitar luka dengan alkohol 70%.

e. Buanglah kapas kotor pada tempatnya dan pincet kotor

tempatkan pada bengkok dengan larutan desinfektan.

f. Bersihkan luka dengan H2O2 / savlon.

g. Bersihkan luka dengan NaCl 0,9 % dan keringkan.

h. Olesi luka dengan betadine 2 % (sesuai advis dari

dokter)  dan tutup luka dengan kasa steril.

i. Plesterilah verban atau kasa.

j. Rapikan pasien.

k. Alat bereskan dan cuci tangan.

l. Catat kondisi dan perkembangan luka

BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

Luka adalah terputusnya kontinuitas suatu jaringan oleh

karena adanya cedera atau pembedahan. Luka ini bisa

diklasifikasikan berdasarkan struktur anatomis, sifat, proses

penyembuhan dan lama penyembuhan. Luka adalah rusaknya

kesatuan/komponen jaringan, dimana secara spesifik terdapat

substansi jaringan yang rusak atau hilang. Ketika luka timbul,

beberapa efek akan muncul :

1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ

2. Respon stres simpatis

3.   Perdarahan dan pembekuan darah

4. Kontaminasi bakteri

5.   Kematian sel

Penggunaan ilmu dan teknologi serta inovasi produk

perawatan luka dapat memberikan nilai optimal jika digunakan

secara tepat. Prinsip utama dalam manajemen perawatan luka adalah

pengkajian luka yang komprehensif agar dapat menentukan keputusan

klinis yang sesuai dengan kebutuhan pasien. Peningkatan

pengetahuan dan keterampilan klinis diperlukan untuk menunjang

perawatan luka yang berkualitas

SARAN

Semoga makalah ini dapat digunakan sebagai pedoman dalam

pembelajaran perawatan luka modern yang membuat mahasiswa

keperawatan menjadi perawat berkompeten dan berdaya saing untuk

masa depan.

DAFTAR PUSTAKA