TESIS DE MAESTRIA

La Participación Comunitaria como Nudo Critico en el ProcesoSocial de la Descentralización de la Salud.

- OBJETIVO GENERAL:

- Analizar, Articular la Participación Social yComunitaria como nudo crítico en el Proceso Social deDescentralización en Salud.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

- Descentralización en Salud, empoderamiento , ciudadaniay genero, democratización delEstado.- Políticas de Salud, Políticas Sociales y Desarrollo

Económico.

- JUSTIFICACION

- CONTEXTO

- Historia Económica- Evolución del Estado y de las Políticas Sociales :

Odría, Velasco, Fujimori.- Ciudadanía y Genero ( Objetivos del Milenio – Naciones

Unidas ).- Human Rights, Health and Poverty Reduction

Strategies.Department of MDGs, Health and Development Policy (HDP) and the health and human rights team in theDepartment of Ethics, Trade, Human Rights and Health Law(ETH), both part of the Cluster of Sustainable Development and Healthy Environments (SDE) of the World Health Organization (WHO). Penelope Andrea of WHO, PaulHunt, UN Special Rapporteur ,and Judith Bueno de Mesquita, University of Essex. WHO, Helena Nygren-Krug,

Health and Human Rights Adviser, ETH ,Rebecca Dodd and Eugenio Villar Montesinos, HDP.

- Participación Comunitaria . Historia (Niveles de Participación como producto

histórico). Financiamiento. Conceptos: Poder, Educación Sanitaria ( La Carta de

Ottawa )

- EXPERIENCIAS

PUBLICA

CONCEPTOS

EquidadEficienciaCalidad

PRIVADA

OrganizaciónDepartmentalizacionLinea y AsesoriaDescentralización de la AutoridadComites

- DESCENTRALIZACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD :Experiencias

México. Bolivia, Chile , Colombia. Caso Villa El Salvador Caso Administración Compartida

METODOLOGÍA

Estudio de CasosEncuestasEntrevistasMetanalisis

ESTRATEGIA

Investigación AcciónPlanificación Estratégica

MODELO

(Basado en Guidelines for Promoting Descentralization in Health Systems in Latin America. BOSSERT, Thomas J. Harvard School of Public Health, 2000)

I.- CONTEXTO

Acuerdo Nacional.

Ley de Regionalización

PRONAA

Normas Jurídicas de Participación Comunitaria: Vaso de Leche, Comedores Populares.

Ley de Municipalidades.

Reforma del Estado. Ministerio de Salud.

II.- GERENCIA

Finanzas:

Fuentes de Ingresos.Estructura de gastosIngresos por Tarifas.

Organización de Servicios:

Autonomía HospitalariaRedesSILOSPlanes de SegurosMecanismos de Pago.Programa y Normas RequeridosPrograma Verticales, Insumos y Logística.

Aprendizaje Organizacional

Recursos Humanos:

Capacitación en ServicioIncentivos.SalariosContratosSERUMS

Reglas de Acceso:

Focalización

Reglas de Gobierno:

Planificación y Toma de decisionesControl Local.Cuadros DirectivosOficinas Locales.

III.- PARTICIPACIÓN COMUNITARIA

Niveles de Participación como Producto Histórico

Organización Social. Toma de Decisiones.

IV.-CALIDAD.

Definición.

Sistemas :Continuidad de la Atención MedicaReferenciasConsultorios externosUrgenciasLaboratorioHemoterapia

Atención del Nacimiento

Satisfacción:Acceso y Tiempo de EsperaRespeto y DignidadPrivacidad y ConfidencialidadSeguridad personalIdentificación del Personal de saludInformaciónComunicaciónConsentimientoInterconsultas

JUSTIFICACIÓN

Se ha sostenido que existen tres etapas principales en lapolítica de bienestar social de los países del Norte deEuropa Occidental. Durante el periodo de formación y demercantilismo basado en teorías de dependencia y protección,hasta fines del siglo XIX prevaleció el enfoque paternalista.En el periodo de industrialización y liberalismo -en el sigloXIX- el enfoque predominante fue el laissez-faire, quepropendía que los pobres fueran responsables de si mismos. Latercera fase es la que cuenta con el gradual crecimiento delbienestar social moderno, basado en amplios programas deayuda estatal que proporcionan beneficios debidamentelegalizados y que se basan en un concepto personalista.Caritativo entre el Estado y los pobres.

Las transiciones que tuvieron lugar en algunos paíseseuropeos en décadas o aun en cientos de años, han ocurrido enel Perú en solo unos cuantos años. Esta aceleración de lasetapas en la evolución de la política estatal, es análoga – yen parte consecuencia de ella- a la tendencia que existe en

América Latina hacia una yuxtaposición de grupos políticostradicionales y modernos.

En el Perú la Ley 13517 (Programa de urbanizacionespopulares) comprometió al gobierno en programas que no pudollevar a cabo, contribuyendo así a la atmósfera de crisis einestabilidad de la década del 60. Mientras que en otroambiente, los compromisos políticos amplios y formalesayudaron a solucionar los problemas del momento y acentuaronla legitimidad del Estado, en el Perú por el contrario,agravaron los problemas del momento y llevaron al país a unanueva esta autoritaria.

Las causas de éste fracaso son complejas y en alguna medidafueron debido a los problemas presentados por la existenciade partidos modernos tradicionales, los problemas de lasdesigualdades en las haciendas de la Sierra y las invasionesde tierras; tuvo que reconciliar el poder de la éliteexportadora con el deseo de modificar las relacionar del Perúcon los inversionistas extranjeros, fomentar la industrianacional y desarrollar un Estado más fuerte, y, finalmentetuvo que satisfacer las exigencias de bienestar social de lasmasas en un momento en que el Perú era todavía un paísrelativamente pobre y subdesarrollado con un Estado y unaburocracia ineficiente. COLLIER 78.

Figuran como estrategias gubernamentales a las inversiones enel desarrollo de los Recursos Humanos y en los Programas dereducción de la pobreza.

Los países en desarrollo y los donantes deben aumentar laeficacia de la ayuda externa para salud.

Se considera en especial el uso eficaz del financiamiento:Aumento de las Inversiones en las medidas básicas del SaludPública y Servicios Clínicos esenciales, Fortalecer el marcode Políticas y Reglamentación relativos a los seguros y a lapresentación de servicios, entre otros.

Además como políticas generales se incluyen fomentar unentorno que permita a las unidades familiares mejorar susalud: aumentar la inversión en educación en particular paralas niñas, seguir políticas de crecimiento, que beneficien alos pobres y proteger derechos y condición de las mujeres.

Los proyectos gubernamentales deben desarrollar la gerencialocal y mejorar la utilización de los recursos, con un mayorinvolucramiento de los grupos de impacto y el trabajoconjunto de donantes y receptores.

La sustentabilidad de los proyectos incluyen: los cambios enla política que deben ser acordados, especialmente en elnivel identificado como descentralización, correspondienteespecialmente a las capacidades gerenciales y técnicas de losreceptores.

La noción central de sustentabilidad tiene entre susrequisitos el activo involucramiento de los lideres localesdebiendo ser considerados en el Proyecto. QUIÑONES 96.(tomado del informe Invertir en Salud. BANCO MUNDIAL).

En el marco nacional y regional se han planteado los 10lineamientos del sector salud, entre los que se incluyendescentralización y regionalización y la priorización delámbito local.

En la priorización del ámbito local las acciones de salud seinscriben dentro de las acciones de individuos, familias ycomunidades en el proceso de desarrollo local enfatizando laparticipación social, la acción intersectorial y el uso detecnologías sanitarias apropiadas.

En el ámbito comunitario la población peruana ha desarrolladomúltiples y creativas practicas sanitarias integradas aldesarrollo, entre ellos la construcción de infraestructurasanitaria básica, así como la de servicios.

Ha ido generando así diversos agentes sanitarios que tienenen la madre de familia a su representante primario , a partirdel cual surgen otros actores como son los promotores desalud , el vaso de leche , los comedores populares, etc.

Esta red sanitaria ha ido creciendo y relacionándose conactores institucionales con actores institucionales como laiglesia; instituciones no gubernamentales y gobiernoslocales, logrando un nivel de acumulación de experiencias.

La articulación local buscará prioritariamente al desarrollode la infraestructura de servicios, el desarrollo programasde salud específicos y la utilización óptima de los recursos.

Todo proyecto debe desarrollar y articular los recursoshumanos en los procesos de trabajo que atañen a la salud delconjunto de actores sociales vinculados a organizacionessociales representativas de la población y a lasorganizaciones gubernamentales y no gubernamentales.

Se debe proporcionar que los actores sociales no sólointerrogan en la producción de salud y educación, sino quesean autores sociales que den sentido y significado a serproductores de un mejor destino para el pueblo. Peruano.ENSAP. 92.

En el Perú contamos con una rica tradición de participaciónsocial que también se expresa en el campo de la salud.

En 1925 el Dr. Manuel Núñez Butrón como responsable de laRegión de Salud del Altiplano convocó a personal voluntariadefinido como Prijchary. Esta experiencia culminó en 1937luego de haberse extendido a 17 distritos de Puno.

La historia de la participación popular en salud esté marcadapor la intencionalidad estatal de control social delcampesinado.

Entre 1950 y 1959 se desarrolló un Programa Integral Rural enla Región del Altiplánica con participación interministerialy apoyo de la OIT, OPS-OMS y UNICEF. Al término delfinanciamiento el programa fue paulatinamente decayendo.

Desde entonces se han implementado una variedad de proyectoslocales en la capacitación de APS llevados a cabo por losMinisterios de Salud, Trabajo, Educación, Universidades,grupos religiosos y otros.

Se postulaba ya la participación de la comunidad en el equipode salud, a través de miembros a los cuales se les daría unentrenamiento intensivo y breve con lo cual desempeñaríanfunciones de salud con eficacia y seguridad.

Además se señalaba que la comunidad debía participar a travésde organización desde los niveles de planificación.

Estos comités de salud fueron desactivándose paulatinamente.En el Ministerio de Salud, a pesar de haberse planteadoiniciativas descentralistas e instrumentos jurídicosadecuados para la reorganización estatal, éste aún permanecebásicamente inalterado.

La orientación de los lineamientos de salud pudo haber creadoun espacio para el desarrollo de la descentralización y de laparticipación social organizada. QUIÑONES. 88.

CONTEXTO

Historia Económica

COLLIER. ‘78

El Perú hasta el golpe militar de 1968 se había mantenidoimpermeable a cualquier cambio.La oligarquía – las principales élites agrícolas del Perú,han tenido hasta hace poco un sustancial poder.

A fines del Siglo XIX y comienzos del XX, la exportación deproductos primarios, siendo los más importantes el algodón yazúcar en la Costa y los minerales en varias regiones delpaís, especialmente en la Sierra Central, creciendo en unalto grado de concentración de poder económico en crecientesenclaves rurales. Estos nuevos centros de poder económicodesplazaron a importante elementos de la clase media urbanaprovinciana. La concentración de la propiedad de la tierradeterioró, además los existentes patrones de producciónagrícola en pequeña escala, produciendo una “proletarización”de pequeños propietarios de tierras, quienes en muchos casos,se convirtieron en asalariados de las nuevas empresas.

La segunda consecuencia importante de la economía deexportación fue el consecuente debilitamiento de la posiciónrelativa de la élite agrícola tradicional de la sierra, cuyoslatifundios estuvieron, en general, orientados hacia mercadoslocales o, a lo más regionales. La élite del sectorexportador desplazó a ésta élite tradicional como elementodominante en la oligarquía peruana. En algunas partes de laSierra, la aparición de la minería de exportación y tambiénde la ganadería en gran escala y altamente eficiente –vinculada al desarrollo de los enclaves mineros – seconvirtió en un estímulo para el cambio económico y socialque ayudó a socavar el orden agrícola tradicional y, en

algunos casos, atrajo hacia éstas modernas empresas a losmiembros más capaces de las élites tradicionales, debilitandoaún más la tradicional estructura de control político.

Pero, aparte de estos cambios en la posición de la élitetradicional, en la década de los 50 otros factores de cambioafectaron la agricultura tradicional. El rápido crecimientode la población produjo el fraccionamiento de lospropietarios, un deterioro de la revelación hombre – tierra yuna declinación de los niveles de vida. El descontento fueestimulado por la aparición de nuevos partidos políticos, porla elevación de los niveles de educación y por la difusión deideologías anti-oligárquicas.

Las transformaciones de la sociedad rural han sido factorprincipal para otro tipo de cambio social: la urbanización.En un marco de cambio rural como el descrito, los tresfuentes alternativas más importantes de mejoramiento delnivel de vida de los campesinos han sido: reforma agrariahecha por el Estado, invasiones de tierras y movimientoscampesinos, y migración a las ciudades.

Las casas principales de la migración incluyen el crecimientode la población, baja productividad agrícola, declinación,declinación de los niveles de vida, falta de oportunidadespara mejorar los métodos agrícolas y escasez de empleo.

El creciente poder de los grupos políticos de base urbanarepresentó una amenaza a la posición de importantes sectoresde la sociedad, especialmente para la oligarquía exportadora.Este conflicto entre el sector exportador y los nuevosmovimientos políticos, basados en las áreas urbanas es, dehecho, común en Latinoamérica. Generalmente se cristaliza enla formación de coaliciones populistas, que rompen con elsector exportador introduciendo cambios sustanciales en lapolítica comercial fortaleciendo el rol del sector estatal yapoyando la industrialización.

La política peruana se asemeja a un “museo viviente” no sóloa causa de la yuxtaposición de una gran variedad de partidospolíticos, sino también por la aparición, dentro de unperíodo relativamente, de una gran variedad de estrategias dedesarrollo, de diferentes concepciones respecto de lasrelaciones élite-masa y, por lo tanto, de alternativas depolítica gubernamental.

Evolución del Estado y de las Políticas Sociales.

Odría (1948-56)

En 1948 Odría derribó al gobierno de la coalición deBustamante, contando con fuerte apoyo del poderoso sectorexportador de la oligarquía peruana. Este grupo deseabaterminar con el período de inestabilidad política y de crisisque el país experimentaba, así como poner término a ciertaspolíticas económicas del gobierno de Bustamante, contrario asus intereses.

Se ha dicho que Odría ”era anti sindicalista pero no antiobrero”.Mientras que por un lado les daba a los empleadores una casicompleta libertad para destruir a los sindicatos formados ensus negocios, a los obreros se les daba sorprendes beneficiossalariales y sociales.

La ayuda de Odría a los sectores populares tomó asimismootras formas. Auspició una gran cantidad de proyectospúblicos de vivienda y estos proyectos, junto a programas, deobras públicas en Lima, produjeron un auge de a industria dela construcción y un incremento de empleos para la clasetrabajadora. En su empeño por establecer una relación máspaternalista entre el Estado y los sectores más pobres deLima, Odría enfatizó en la caridad y el regalo a los pobres.

A pesar de la amplia y pública vinculación del gobierno deOdría en la formación de la barriadas, es sorprendente que nohaya evidencias de concesión de títulos a sus pobladores.

Esta omisión es muy explicable, si se considera el interés deOdría en restablecer una relación paternalista entre elgobierno y las clases populares.

Hay un sorprendente paralelo entre ciertas características dela organización de las haciendas tradicionales de la sierraperuana y la naturaleza de la relación de Odría con lasbarriadas. Muchas haciendas eran prácticamente feudales, enel sentido de una relación entre patrón y el campesino a basede intercambio de trabajo, por el uso (pero no la propiedad)de la tierra.

El sector de élite que había llevado a Odría al poder era,por supuesto, el sector exportación, y no la élitetradicional de la Sierra. Odría procedía de una zonarelativamente tradicional de la sierra central, y era hijo deun administrador de hacienda. Además y especialmente despuésde su rompimiento con el sector exportación, en la élitetradicional de la sierra estaban sus más importantes aliados.

El amplio apoyo que Odría dio a la formación de barriadaspodría por tanto, interpretarse como un fomento a laurbanización. La enorme concentración de obras públicas en laciudad aumentó ostensiblemente la oferta de empleo para laclase obrera. Los programas de ayuda a gran escala que Odríaactivó hacia los sectores populares urbanos de Lima debehaber fomentado, asimismo, la migración hacia la capital.

Esta implícita política de urbanización es claramenteconsecuente con los intereses de los importantes sectores queapoyaban a Odría: la élite tradicional de ls Sierra.La urbanización sirve como una alternativa a los cambiospolíticos y sociales en el área rural y en el Perú lamigración a la ciudad parece haber desempeñado un papelimportante en retrasar el derrumbe del orden social rural enla Sierra.

El Período Liberal (1956-60)

El enfoque liberal surgió del conflicto entre Odría y algunoselementos de los grupos exportadores y élites urbanoscomerciales.

El sector exportador ha estado tradicionalmente asociado alas políticas liberales del laissez – faire. Este sector haapoyado el libre cambio y la empresa privada; ha sidocontrario a los altos impuestos, a los grandes programasestatales y a la intervención del Estado en la economía.Este sector ha sido además un celoso defensor de laprotección a la propiedad privada, dentro de un sistemacapitalista.

El abandono del libre cambio a favor de arancelesproteccionistas auméntale costo de bienes importados que éstesector consuma y propicia el surgimiento de interesesindustriales y manufactureros que finalmente aparecen comoimportantes adversarios políticos de los exportadores.

Con respecto a los impuestos los más notorios enclavesexportadores son el blanco lógico para los impuestos delgobierno. Los gastos gubernamentales que van a ser sostenidospor éstos impuestos tienden a propiciar el surgimiento degrupos de clase media urbana que eventualmente emergen comoexpositores políticos del sector exportador.

Hay una clara ambivalencia hacia la economía y políticaurbanas en ciertos miembros provenientes de éste sector. Estaambivalencia se manifiesta en la compleja variedad defunciones desempeñada por Pedro Beltrán, el principalportavoz del enfoque liberal.

Como propietario de una hacienda algodonera y figuraimportante de la Sociedad nacional Agraria, Beltrán era unode los más destacados miembros de la oligarquía exportadora yel líder nacional de las políticas económicas del laissez-faire, apoyadas por éste sector.

Simultáneamente tenía importantes intereses comerciales enlas áreas urbanas. Además de ser propietario de dos diarios,estaba vinculado con intereses inmobiliarios; asimismodesempeño un rol importante en la introducción de mutualesde ahorro y crédito en el Perú. Esta especial combinación deafiliaciones también se manifiesta en el caso de ManuelPrado, importante aliado político del sector exportación.Prado pertenecía a una familia de la aristocracia, congrandes inversiones en bienes raíces, el comercio y la banca.Esta especial alianza de sectores económicos explica losconflictos entre los intereses rurales y urbanos en el Perú,y sirve para interpretar las políticas que Deltrán apoyaría.

Abreviando el problema de la vivienda, se ayudó a satisfaceralgunos problemas subyacentes de la pobreza, permitiendo queesto fuera logrado sin ninguna reforma drástica ni grandesinversiones.

Durante éste período, la política de barriadas reflejó en ungrado mayor los intereses inmobiliarios, bancarios ycomerciales, que Prado representaba.

En la época del gobierno de Prado hubo gran interés por lapolítica de barriadas y por la de vivienda. Por medio de D.S.N° 1 del 10 de agosto de 1956, Prado creó la Comisión deVivienda y Reforma Agraria, presidida por Beltrán. En 1959,como Primer Ministro de Prado, Beltrán ensayó planteamientossobre las viviendas y barriadas a través de una nuevainstitución fundada en 1960 el Instituto Nacional deVivienda.

Los dos componentes principales del programa propuesto porBeltrán eran fomentar el papel de la actividad privada en laconstrucción de viviendas y aumentar las oportunidades parael desarrollo de ellas, basándose en la autoayuda.

En el programa de Beltrán, el rol del sector privado debía seestimulado por medio de la eliminación de alquileres; laliberación de impuestos para alentar la construcción de

viviendas de interés social; la modificación de los impuestossobre las transacciones de bienes raíces, para hacer másjustas las transacciones correspondientes a las propiedadespequeñas; el facilitamiento de los requisitos para obtenerhipotecas, e introducción de los seguros sobre las mismas;el fomento de las asociaciones ahorro y crédito; e incentivosespeciales para la inversión privada, que ayudarían a bajaral precio de los terrenos.

Beltrán enfatizó particularmente al valor de la autoayuda enlas barriadas e insistió en que deberán otorgarse títulos,una vez que se hubiera realizado el mejoramiento de lacomunidad por medio del esfuerzo propio. También propuso unprograma de ayuda mutua, consistente en coordinar el trabajode quince a veinte familias para construir de inmediato suscasas, con la ayuda teórica del Estado para guiar susesfuerzos.

Los planteamientos de Beltrán sobre política de viviendafueron reunidos en una propuesta para una nueva y máscompleta legislación incorporada el Informe sobre laVivienda en el Perú de la Comisión Beltrán de 1958. La leyproponía crear un nuevo organismo nacional de vivienda quecoordinará a las instituciones ya existentes, y tomaría ysupervisaría a otras instituciones que había de desarrollarlos programas de Beltrán para fomentar el rol del sectorprivado en la vivienda. De otro lado, la propuesta leyestipulaba que se les diera una función mayor en eldesarrollo de la vivienda a los gobiernos municipales.

Beltrán representaba al sector dirigente y capitalista delPerú y era su portavoz más prominente.

Mejores casa y cuanto ayuda producen estabilidad emocional,reducen el conflicto social, contribuyen a la seguridad yestabilidad del país; les enseña a los pobres a cuidar de suspropios asuntos y a hacer uso de los recursos que tienen a lamano, y los convence de que solamente por su propio esfuerzo

y no por medio de la ayuda del Estado o de las políticasradicales, podrán lograr una vida mejor.

Aunque anteriormente la oligarquía exportadora había estadodispuesta a proteger los intereses de la oligarquíatradicional de la sierra, a fines del período de Odría elorden tradicional de la Sierra estaba tan al borde delcolapso que la élite de la Costa varió su posición. En vistade ésta crisis, la élite de la Costa propuso que se hicierala reforma agraria en áreas de agricultura tradicional.

La meta principal de la Comisión de Vivienda y ReformaAgraria de 1956 era fomentar la propiedad privada en lasclases bajas y media, tanto en las zonas urbanas y rurales.

La referencias que hacía la Comisión a propiedadimproductivas y a la gran densidad de población tenían laintención de limitar la reforma a las áreas de agriculturatradicional de la Sierra, excluyendo de la propuesta reformaa las haciendas de la Costa – orientadas a la exportación- yaalgunas grandes haciendas modernas de la Sierra.

Abandonando a la oligarquía de la Sierra y proponiendo lareforma agraria había la posibilidad de aliviar la tensión dela migración sobre Lima y por consiguiente se inhibiría elcrecimiento de los sectores sociales que en último término,representaban la amenaza más grande a la oligarquíaexportadora.

Compromisos Amplios (1961-68)

Respecto al tipo de orientación que surgió puede hablarse deun viaje del ya descrito enfoque “convencional” hacia unenfoque de “reforma democrática”, basado en una intervencióny más activa del Estado.

La trascendencia de la Ley 13517 radica en que representó elcompromiso de adoptar formalmente políticas que antes habíansido aplicadas sobre bases muy informales y discrecionales.

Ahora tenía el compromiso de formar nuevas barriadas en elmomento que se comprobase una demanda para ello y remodelar ylegalizar las ya existentes. El gobierno estaba comprometidoa hacer mayores combinaciones al desarrollo de las barridas;compromiso mucho menos personalista, ya que había definidoclaramente la clase social que tener acceso a ésta ayuda.

El Gobierno Militar de 1962-63El gobierno Militar estaba profundamente interesado en poneren vigencia la Ley 13517 y apoyó el rol del sector privado enel desarrollo habitacional, con la formación del BancoNacional de Vivienda.

El Gobierno Belaúnde 1963 –68Tanto la base popular de apoyo de Belaúnde como su programade desarrollo, hacían poco probable un alto grado de interéspor las barriadas. Los objetivos principales de su intentopor obtener apoyo popular de las clases populares eran lasáreas rurales. Así mismo creía que los fondos empleados enlas áreas urbanas para mejorar las barriadas atraerían másmigrantes a las ciudades debilitando de ésta forma, el efectopositivo de sus otros programas.

Debido a la falta de apoyo por parte de Belaúnde ya laoposición de la coalición mayoritaria del Congreso, elprograma para aplicar la Ley 13517 rápidamente perdióactualidad.

Aunque el interés de Belaúnde por la descentralización,significó menos atención para las barriadas dentro de lapolítica nacional, esto tuvo un efecto contrario a nivel delgobierno local en Lima.

En octubre de 1963 el alto numero de invasiones rurales quese producían en la sierra en ése momento, fueron realizadaspor los campesinos como un anticipo a la reforma agrariaprometida por Belaúnde.

Durante el período de compromisos amplios, la política debarriadas evidenció una clara estrategia de incorporación;pero, a diferencia de otros períodos, la limitación delpluralismo – y en consecuencia, el autoritarismo – no fue uncomponente principal de ésta estrategia.

Velasco (1968-75)

Al no poder realizar las reformas que se había propuesto, elPerú experimentó un fracaso en la década del 60, y sufrió unaserie de crisis que, tomadas en conjunto, tuvieron un impactoen la vida política peruana aún mayor que en la década de los40.

En el contexto del poder latente de la oligarquía exportadoray de la tenaz oposición partidaria del APRA, muy pocas de lasreformas propuestas por el gobierno de Belaúnde pudieronrealizarse.

También contribuyeron a la crisis, las apropiaciones detierras, realizadas por los campesinos a comienzos de ladécada del 60; el movimiento de guerrillas rurales; y elespectro de un movimiento de guerrilla urbana.

Pudo considerarse que las reformas efectuadas por Velascotuvieron, en gran medida, el propósito de eliminar las causasde la crisis del 60.Para conseguirlo una de los más importantes medios fueeliminar el juego político a todos los partidos que habíanproducido el estancamiento político en ese período. Elgobierno llevó a cabo un programa de reforma agraria queliquido finalmente a la élite tradicional de la sierra ydestruyó el poder de la oligarquía exportadora.

Se introdujo nuevas formas de organización económicacomunitaria en todos los sectores de la economía. Laparticipación de los trabajadores en las comunidadesindustriales y en cooperativas agrícolas fue introducida como

un sustituto del modelo conflictivo tradicional en lasrelaciones laborales.

En 1968 se creó el Organismo Nacional de Desarrollo dePueblos Jóvenes, que recalcaba la manera en que sushabitantes hacían frente, por medio de la autoayuda, a losproblemas de sus condiciones de vida y que si ésta iniciativafue alentada y dirigida se lograrían aún mejores resultados.

Existía un gran interés para incrementar el rol del sectorprivado con los esfuerzos de autoayuda de los pobladores.

Aunque la invasión de Pamplona representaba en sí misma unaseria crisis para el gobierno, en la primera mitad de 1971 seprodujeron también otras crisis, especialmente una serie dehuelgas que trajeron consigo un considerable desquiciamientoeconómico y político. Hubo violentos estallidos en lascooperativas azucareras de la costa norte y numerosos paroslaborales en las minas de la sierra central. Las huelgas delos mineros redujeron sustancialmente las exportaciones deminerales.

Todos estos acontecimientos fueron de manifiesto que elgobierno necesitaba aumentar su capacidad para el trato conlos sectores sociales capaces de desplegar acción política demasas.

Para ayudar a satisfacer ésta necesidad el gobierno creó elSistema Nacional de Movilización Social (SINAMOS).

Para que la población expresase sus aspiraciones ante elgobierno, la organización de la población activa de lapoblación ayudaría a promover su propio desarrollo, con laayuda del gobierno.

El SINAMOS tenía relación con las cooperativas, la reformaagraria y muchas otras áreas.

En la promulgación de la Ley Orgánica del SINAMOS, D.L. 19352de 1972, se describía como su finalidad el establecimiento deuna economía autogestionaria, en donde los medios deproducción estuvieran ampliamente controladas por los mismostrabajadores.Obviamente, los PPJJ encargaban perfectamente en éste modelode control.

La Ley orgánica del SINAMOS reafirmó explícitamente el rol delas FFAA en los proyectos de los PPJJ.

Sin embargo, al mismo tiempo que l SINAMOS ejercía un controlpolítico, el mismo las asociaciones locales erandemocráticas.

Después de la invasión de Pamplona, los programas dedesarrollo de gobierno se hicieron más extensos y notorios,aún cuando ésta se debiese únicamente a la escala masiva delprograma para Villa El Salvador.

El objetivo era desarrollar una comunidad que se interese nosolamente por las necesidades de vivienda y los serviciospúblicos, sino también de problemas básicos, como el delempleo.

El programa que garantizaba la entrega de lotes a cualquierfamilia que lo solicite habría podido aliviar la escasez devivienda, pero el gobierno se mostraba renuente adesarrollarlo en la medida necesaria.

La razón de ésta renuencia radicaba en la estrategia generalde desarrollo con medidas para desarrollar otras regiones dela Costa, una amplia reforma agraria y los programas paradesarrollar la Selva, que se esperaba detendrían el torrentede la migración hacia Lima.

(Intereses Económicos y políticos y Métodos para Limitar elPluralismoCOLLIER.’78 (Pg. 138)

Período Intereseseconómicos ypolíticos queinfluyen lapolítica degobierno

Métodos paralimitar el

pluralismo: vínculopreferido entre las

barriadas y elEstado

ODRIA(1948-56)

Necesidades de lacoaliciónantiaprista,formada por laélite exportadora ylos militares, paradar diferentesformas a lasrelaciones élite-masa; las haciendastradicionales comomodelo.

Paternalista,dependiente,informal, orientadohacia la caridad,clientelista.

PERIODO BELTRÁN(1956-60)

Intereseseconómicos de laOligarquíaexportadora y de laélite urbanacomercial.

Autónomo; losprogramas degobierno sirvenpara fomentar laautoayuda.

PERIODO DEPOLÍTICAS DEPARTIDOS(1961-68)

Intereses políticosde los partidos,para ganar apoyoelectoral.

Ausencia de unaestrategia biendefinida paralimitar elpluralismo, rolfundamental delEstado; política decompromisosformales; criterios

objetivos sobre eldestino específicode la ayuda.

VELASCO(1968-75)

Intereses políticosde un nuevo tipo dereformador militar(producida por elestancamiento delos gruposanteriores);interesado en laseguridad interna yen contrarrestar lapolítica decompromisosamplios.

Autónomo, en elsentido de estarorientado hacia laautoayuda, pero confuerte controlpolítico;políticamenteincorporado parallenar el espaciopolítico;ordenamientocuidadoso de losvínculosverticales.

En los países desarrollados de Europa, la legislación debienestar social fue, en términos generales, exitosa. En elPerú en cambio, la Ley 13517 comprometió al gobierno enprogramas que no pudo llevar a cabo, contribuyendo a laatmósfera de crisis e inestabilidad de la década del 60.Mientras que en otro ambiente, los compromisos políticosamplios y formales ayudaron a solucionar los problemas delmomento y llevaron al país a una nueva etapa autoritaria.

Las causas de estos fracasos son complejas, y en algunamedida fue debido a los problemas presentados por el “mundopolítico” formado por diversos grupos, a la aceleración delas etapas ya la simultánea confrontación de una granvariedad de tareas de desarrollo: liquidación de lasdesigualdades e injusticias inherentes a las haciendastradicionales de la Sierra, a los problemas de invasiones detierras con que los campesinos pretendían poner a esasdesigualdades, tuvo que reconciliarse el poder y laspreferencias políticas de la élite exportadora, con el deseode modificar las relaciones del Perú con los inversionistasextranjeros, fomentar la industria nacional y desarrollar unEstado más fuerte; y finalmente tuvo que satisfacer lasexigencias de bienestar social de las masas, en un momento enque el Perú era todavía un país relativamente pobre ysubdesarrollado, con un Estado débil y una burocraciaineficiente.

( MARQUEZ 2000)

1980 – 1985

En el año 1980 sale el Gobierno Militar y se reinician losregimenes pluralistas.

Desde mediados de la decada de los 80, la crisis economica seextiende y se profundiza.

La crisis fiscal dejo al Estado progresivamente incapaz deatender las necesidades basicas de la población .

La crisis se acentua con la llegada de la violencia politicadesencadenada poe las guerras contra el Estado, iniciada porel Partido Comunista Sendero Luminoso y por el MovimientoRevolucionario Tupac Amaru ( MRTA ).

Paralelamente a ese conflicto , se desenvuelve un acentuadocrecimiento de la pobreza y se produce una gran diferencia enla distribución de la renta.

AÑOS 90 Neoliberalismo

Gobierno de Fujimori.

Hasta inicios de la decada de los 90 la percepción de loscientificos sociales fue la inexistencia de una fuerzasocial y economica con capacidad de generar una hegemoniacapaz de revertir la crisis.

Según los analistas, el papel del Regimen de Fujimori seriaconducir a la producción de esa nueva hegemonia en elsector economico, consolidando nuevos mecanismos deconcentración capitalista y cultural, acabando con losvestigios populistas de la sociedad peruana.

- Ciudadanía y Genero ( Objetivos del Milenio – NacionesUnidas ).

- Human Rights, Health and Poverty Reduction Strategies.( Department of MDGs, Health and Development Policy (HDP) and the health and human rights team in the Department of Ethics, Trade, Human Rights and Health Law (ETH), both part of the Cluster of Sustainable Development and HealthyEnvironments (SDE) of the World Health Organization (WHO).Penelope Andrea of WHO, Paul Hunt, UN Special Rapporteur ,and Judith Bueno de Mesquita, University of

Essex. WHO, Helena Nygren-Krug, Health and Human Rights Adviser, ETH ,Rebecca Dodd and Eugenio Villar Montesinos, HDP. ).

Countries worldwide are making considerable efforts toachieve the Millennium Development Goals (MDGs), that aim todramatically reduce poverty, ill-health and inequality, aswell as increase access to education and improveenvironmental stability. For most, these efforts arechannelled into designing and implementing a national PovertyReduction Strategy (PRS).

Operationalizing and realizing human rights principles inpractice is rarely straightforward, particularly in view ofthe financial and political constraints faced by allcountries. Nevertheless, there is increasing evidence thathuman rights principles can and have been successfully used tounderpin strategies and initiatives designed to help poor andmarginalized communities, whether at the early planningstages or later in implementation, monitoring and evaluation.

Elements of a human rights-based approach

A human rights-based approach to development programmingdiffers from conventional approaches in that it emphasizesthe process by which it is undertaken as much as the outputs ormeasurable results. Crucial to this process is the principleof the right of all stakeholders to participate in the designand implementation of any policies affecting them. Inaddition, it is stressed that human rights-based policies andprogrammes must address the immediate, underlying and structuralcauses behind the non-realization of human rights.

A human rights-based approach focuses on the capacities of boththe claim-holders and the duty-bearers. Claim-holders may beindividuals or groups whose human rights are to be respected,

protected and fulfilled. Duty-bearers, on the other hand,are those who have the responsibility (and hold the power) tobring this about. The state is the principal duty-bearer andas such, human rights-based development policies areprimarily concerned with the actions required of thegovernment. However, the state is equally responsible forensuring that the behaviour of others, including non-stateactors, community leaders and even family members, who holdsome power in determining the extent to which an individual’shuman rights can be fulfilled, live up to theirresponsibilities. In addition, states are also required totake all possible steps, either individually or incooperation with others, to support one another in theirendeavours to meet their human rights obligations. Acomprehensive policy will therefore encompass the entireenabling environment necessary for human rights to be allowedto flourish.

Health is protected by the human rights legal framework

Health and Human Rights :

Reducing vulnerability to ill – health :- Right to infomation- Right to education- Right to food and Nutrition- Right to water

Promotion of Human Rights through Health Development :- Right to Participation

Under the right to health, states are obliged to ensure thatpublic health services, aswell as medicines andhealth care staff, are madeavailable to all, are accessibleto all, regardless ofgeographical location oreconomic status and are

Underlyingdeterminants

Healthcare

The rightto

health

acceptable to all cultures, genders and ages and respect theprivacy of all individuals. In addition, the quality of theskills of the health personnel, the medicines available andthe equipment used should be of a consistent standard for allcommunities and all individuals within those communities.

In addition to the provision of health care, it is generallyunderstood that the fulfilment of the right to health dependsupon a number of related human rights that can have a directimpact upon health. These include the right to safe waterand sanitation, the right to food and nutrition, the right toshelter, the right to occupational and environmentalconditions that do not damage health, the right to health-related education and information, the right to non-discrimination, the right to participate, the right to enjoythe fruits of scientific progress and the right to socialsecurity or protection in times of severe hardship.

Under international law, some of the obligations of the duty-bearers are immediate and may not necessarily implysignificant financial outlay.1 A government must takeimmediate action to:halt any actions or other measures that are having adetrimental effect on the health of any individuals orgroups;

establish ways in which all stakeholders can participatein shaping the policies that will affect them;

take concrete steps, including financial and politicalcommitments, that will eventually meet longer-termobligations;

1 Committee on Economic, Social and Cultural Rights. General Comment 14. The right to the highest attainable standard of health (Article 12). In: Twenty-second session, Geneva, 25 April–12 May 2000. Brooklyn, NY, Center for Economic and Social Rights (E/C.12/2000/4, CESCR), 11 August 2000, paras.18-29. http://www.hri.ca/fortherecord2000/documentation/tbodies/e-c12-2000-4.htm

Other obligations are harder to achieve immediately. Humanrights law recognizes the severe resource constraints thatpoor countries face and requires instead that governmentsembark on a long-term plan that will lead to the progressiverealization of human rights.

Developing a comprehensive pro-poor national public healthstrategy, or a Poverty Reduction Stratgy, is a concrete wayin which a government can demonstrate that it is movingtowards the realization of all human rights related to health.It should strive to allow affected populations, i.e. poor andvulnerable population groups, to participate in the diagnosisof the situation and in the design, implementation andevaluation of the strategy. It should specify goals andindicators of progress and identify mechanisms, whetheralready in existence or newly created, that can play a rolein monitoring progress towards realizing the differentdimensions of the right to health.

A government must also work towards fulfilling other rightsthat can have an impact on health. Many of these associatedrights traditionally fall outside the authority of theministry of health (MOH). The challenge then for anygovernment is to ensure these are given equal priority by allministries and departments. Ensuring access to safe waterand sanitation, protecting the living and workingenvironments of communities, providing access to informationand education related to health matters and ensuring nointernational agreements entered into by the government, suchas trade laws or loans, are harmful to the health of the pooris as important as the traditional approach of focusing juston providing primary health care. Developing a PRS providesan excellent opportunity for the government to address allthese areas and to foster cohesion across all sectors andministries.

Human rights approach help to define poverty

Poverty has conventionally been defined in economic terms,focusing on an individual’s or household’s availablefinancial capacity, both either absolute or relative.

In recent years, however, alternative views have emerged thatnow recognize that poverty is multidimensional.

It can be defined not only as lack of material resourcesdeemed necessary for an acceptable standard of living, butalso a denial of other related capacities and opportunities,such as education and physical well-being, as well as lesseasily quantifiable factors such as lack of dignity, self-respect, freedom or access to power.

Poverty Reduction Strategies

A Poverty Reduction Strategy ( PRS ) is a national cross-sectoral development framework, designed and implemented bynational governments, specifically to tackle the causes andimpact of poverty in a country.

In low- and middle-income states, PRSs were initiallyintroduced as a requirement for countries seekingconcessional loans from the World Bank or the InternationalMonetary Fund (IMF). Today, PRSs are increasingly seen as theprincipal mechanism around which many bilateral andmultilateral donors build their development cooperationprogrammes.

There is now broad agreement among all the leadingdevelopment agencies, including the World Bank, on the keyprinciples on which PRSs should be based:

They should be driven by the needs and wishes of thecountry concerned.

They should be founded upon a broad-based participatoryapproach - from initial diagnosis, to design, and on tomonitoring and evaluation.

They should be results-oriented and focused on outcomesof specific benefit to the poor.

Analysis and diagnosis of the nature and causes ofpoverty should take account of its multidimensionalnature, not merely income poverty.

Data used to define the extent and location of povertyshould be as disaggregated as possible to clarify thecomplex, structural and social, as well as economic,underlying causes.

With limited resources, any policy that is to besustainable will inevitably require an element ofprioritization.

Prioritization implies trade-offs, which in turn requireshort-, medium- and long-term targets, benchmarks andindicators for the evaluation of progress, and adjustmentof priorities as circumstances change.

Progress must be monitored and evaluated in partnershipwith those for whom the strategy is designed and should bebased on a long-term view of poverty reduction.

Mechanisms that foster and promote transparency andaccountability of those charged with designing andimplementing the strategy must be established andsufficiently resourced.

Human Rights and Poverty Reduction Strategies complement eachother

Any national policy should be consistent with the government’sinternational human rights obligations.

There are a number of significant and supplementary advantagesthat add to the compelling argument of adopting a humanrights-based approach to the development of a PRS:

Rooting a national policy in an international legalframework strengthens the centrality of the state indesign, implementation and oversight of PRSs.

A PRS founded on human rights principles is an effectivemechanism whereby a state can gradually achieve itslonger-term obligations.

Any PRS, to be effective, legitimate and sustainable,depends upon the empowerment of the poor and human rightsare effective tools of such empowerment.

While other approaches focus on raising averageindicator levels, a human rights approach can ensure thatit is the most vulnerable, including the poorest of thepoor that are targeted.

The resource constraints facing poor countries arerecognized by both PRSs and human rights law under theprinciple of progressive realization and both frameworksrecognize the importance of an enabling environment,including that dependent upon the wider internationalcommunity and non-state actors.

Formulating a pro – poor health strategy based on HumanRights principles

Nature of poverty in the country

Although human rights instruments do not provide an easychecklist for analysing the nature of poverty in a country,the extent to which they are fulfilled and respected cancertainly serve as indicators of poverty.

The following are just some of key questions that should beasked when embarking on a process of identifying instances ofpoverty:

Is everyone sufficiently well nourished?

Is enough adequate shelter available for everyone?

Can all children, girls and boys, receive a basiceducation?

Can all heads of household, male or female, earnsufficient resources to provide for their families?

Are some people dying prematurely from preventable causes?

Are some people or communities without access to healthcare services?

Do some individuals or groups of people suffer fromdiscrimination or feel threatened with violence or injuryfrom others?

Does everyone have access to justice and the legal system?

Do all people have a means of voicing their opinions andwishes?

The poor and where are they

Once the nature of poverty within the country has beenidentified, the challenge then is to identify not only howmany people are affected but more importantly who they areand where they are located. The key human rights principlesof non-discrimination and equality of all people require thatthe poor are not merely represented as a percentage figurebut are clearly identified as groups and individuals. Theseprinciples can guide a process of disaggregation which will benecessary to extract this information from the overallavailable data.

The number of women living in poverty is increasingdisproportionately to the number of men, particularly in thedeveloping countries. The feminization of poverty is also aproblem in countries with economies in transition as a short-term consequence of the process of political, economic andsocial transformation.

Looking closely at various vulnerable groups within a countryand comparing the levels and extent of multidimensionalpoverty found within them against that of the rest of thepopulation is an important stage in the process of developinga sound PRS.

Some of the groups that have been identified as frequentlybeing more vulnerable to poverty include:

women and girls; indigenous and tribal peoples; children living in difficult circumstances, e.g. street

children, orphans, etc. the elderly; remote rural populations; communities living in particular locations or substandard

housing, e.g. slum dwellers; internally displaced persons; the unemployed or homeless;

Ways in which poverty affect the health ofthe poor

A close look at health care servicesavailable in the country may reveal thatfor whatever reason, those living inpoverty do not enjoy the same levels ofcare and treatment as other people.Some may not be able to access any healthcare at all.

It may also reveal that poor people areless able to enjoy protection against ill-health that is available to others in the country.

A wider understanding of the effects of poverty on healthshould include:

an analysis of the extent to which poor communities haveaccess to information concerning their health or that oftheir families;

the quality and availability of potable water, sanitationand nutritious food without which their health may suffer;

the conditions of housing and shelter and whether thesemay be in any way endangering the health of theinhabitants;

the extent to which poor communities are able to expresstheir wishes and opinions concerning their health needsand the services available to them;

the system by which health care is usually paid for,whether through direct fees or through forms of insuranceor social security.

European Roma Rights Centre

"Poor Roma frequently become ill,because Roma live in slums, jammedtogether in unhygienic conditions;they have inadequate diets, andcannot get decent medical care.When they become sick, they staysick longer than others. Becausethey are sick more often and longerthan anyone else, they lose wagesand work, and find it difficult to holda steady job. Because of this, theycannot pay for good housing, for anutritious diet, for doctors. At anygiven point in the circle - particularlywhen there is major illness - they arethreatened with sinking to an even

To be truly effective, any health component of a PRS shouldaddress these wider causes and include interventions that maytraditionally lie outside of the scope of the national healthpolicy. To fulfil its obligations, the government leadershipwill need to support the Ministry of Health in convening andworking closely with other ministries to ensure coherenceacross all areas of government.

Underlying causes

The final stage in the process of developing the healthcomponent of a PRS is to consider why poverty is continuingto affect the health of the poor.

Asking the poor themselves toparticipate in the process ofidentifying the underlyingcauses is the most effectivemeans of bringing to light thereal reasons and pin-pointingthe most effective points ofintervention.

The challenge facing thosepreparing a national strategy

is to identify not only where the responsibilities lie butequally, where capacities may be lacking or withheld and thenformulate a policy that addresses this.

At the community level, additional factors may affect somemembers of the community. For example:

Cultural norms or taboos may hinder some members ofthe community such as those affected by illness ordisability from participating in community life or seekingcare and treatment.

Philippines: Community planning and decision making

In January 2003, the Government of thePhilippines launch a community-based povertyalleviation initiative - the KALAHI-CIDSS Project.The initiative is based on local decision-makingthrough village assemblies that include the wholecommunity. Communities identify their ownpriorities, select projects, monitor the flow offunds and oversee implementation. The projecthas now been extended across 42 of the poorest

Health services available atthe community level may beinappropriate, insufficient orunderutilized by some members of thecommunity for economic or culturalreasons.

Health centres may be locatedin inaccessible positions for somecommunities.

Communities may have had littlesay in defining their needs or thescope of the health services available to them.

Environmental or infrastructural factors may bepreventing the community from accessing available servicespromptly when needed at all times of the year.

Corruption or prejudice of local health professionalstoo may be a major factor in deterring poor communitiesfrom seeking treatment and care.

At the national level, some decisions andpolicies of the ministry of health orplanning may harm or disadvantage thehealth of poor or marginalizedcommunities.

Overall budget allocations may bebased upon the prioritizing of issues (e.g. defence ortourism) other than human rights such as the right tohealth.

Decisions around the setting of health budgets may resultin insufficient funding of health services for some partsof the country or a concentration in urban areas.

Hungary: Autonómia - Hungarian Foundation for Self-Reliance

Established in 1990, thefoundation works directly withRoma communities to developnew models of development thatreflected the unique cultural andeconomic circumstances of theRoma. Based on horizontaldialogue between the funder andthe beneficiary, the Roma plantheir own projects and define loan

Vienna Declaration and Programme of Action 1993

Article 1.

"Human rights and fundamentalfreedoms are the birthright of allhuman beings; their protectionand promotion is the first

The mechanisms deployed for raising revenues for publichealth, such as user fees or insurance schemes, maypenalize the poor.

Decisions on prioritization may seriously reduce the cost-effectiveness of health care for the poor.

Insufficient information may be available on healthmatters and on available services or may exist only insome formats that are of little benefit to the poor.

The availability and quality of essential drugs may not besufficient to meet the needs of the whole country due toinadequate procurement or licensing rules.

Services delegated to the private sector may beunregulated with little government oversight.

Within the health service, wide discrepancies in the quality andavailability of care between wealthier urban areas and poorrural communities is a frequently witnessed phenomenon:

The physical availability of health facilities or outreachmechanisms for all parts of the country at all times ofthe year is often overlooked.

Health centres should also be equally well equipped andcarry sufficient supplies of medicines and vaccines andhave the appropriate storage facilities.

The services provided may sometimes be inappropriate forthe local needs or be delivered in ways that are offensiveor unacceptable to some ethnic minorities or religiousgroups.

The health services sector must ensure that sufficientqualified and motivated staff are available at all healthcentres, are fulfilling their roles and are treating alltheir patients with the same dignity and courtesy,

regardless of their gender, age, ethnicity, health statusor level of poverty.

Health centres sometimes impose unaffordable financialburdens on those seeking medical treatment which willinevitably discriminate against the poor.

At the international level, a government is likely to be activelyentering into a variety of multilateral and bilateralinternational agreements, treaties and commitments, relatingto a wide range of issues from trade to environmentalconcerns, and from development assistance to tourism.

Special effort should be made to scrutinize and understandthe impact on the health of the poor of each internationalagreement and every multinational company as part of thepoverty assessment undertaken by the Ministry Of Health, anonerous task but nevertheless, an essential element to ensurethat the underlying causes of poverty and ill-health areidentified and addressed .

In recent years, an increasingnumber of public/privatepartnerships have emerged.

They fall into two main groups:those concerned with researchand development (R&D) of newdrugs to tackle diseasesneglected by the commercial R&Dsector; and those concernedwith addressing specific healthchallenges, such asimmunization and HIV/AIDS, atcountry level.

Some of the many public/private partnerships for health:

Global Alliance for Vaccines &Immunizations (GAVI)

The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosisand Malaria (GFATM)

Stop TB Partnership (STB) Roll Back Malaria (RMB) Global Alliance to Improve Nutrition (GAIN) Global Polio Eradication Initiative (GPEI) Global Alliance for the Elimination of

Lymphatic Filariasis (GAELF) Global Alliance for Elimination of Leprosy

(GAEL) African Programme for Onchocerciasis

Control (APOC)

However, when looked at from a human rights perspective, itis important to ensure that their success does not allowattention and support to be diverted away from broader healthsystems issues such as human resources and strengtheninghealth information systems.

Some development policies advocated by international donorsmay have been founded upon tried and tested long-termeconomic principles but, in some circumstances. have calledfor cut-backs in social spending, particularly in the healthsector, exacerbating the already limited access the poor haveto health care and treatment.

Human rights instruments, international resolutions and declaratios, useful documents, and organzations.

Relevant international human rights instruments

Below is a selection of key international human rightsinstruments that relate to the right to health and/or otherhealth-related human rights:

Universal Declaration of Human Rights, 1948www.unhchr.ch/udhr/index.htm

International Convention on the Elimination of All Formsof Racial Discrimination, 1965www.ohchr.org/english/law/cerd.htm

International Covenant on Economic, Social and CulturalRights, 1966www.ohchr.org/english/law/cescr.htm

International Covenant on Civil and Political Rights, 1966www.ohchr.org/english/law/ccpr.htm

Convention on the Elimination of All Forms ofDiscrimination against Women, 1979www.ohchr.org/english/law/cedaw.htm

Declaration on the Right to Development, 1986www.ohchr.org/english/law/rtd.htm

Convention on the Rights of the Child, 1989www.ohchr.org/english/law/crc.htm

International Convention on the Protection of the Rightsof All Migrant Workers and Members of Their Families, 1990www.ohchr.org/english/law/cmw.htm

Vienna Declaration and Programme of Action, 1993www.ohchr.org/english/law/vienna.htm

For a more comprehensive list of international human rights instruments, pleaserefer to www.who.int/hhr/readings/en

Relevant basic texts and resolutions of WHO

Constitution of the World Health Organization, 1948http://policy.who.int/cgi-bin/om_isapi.dll?hitsperheading=on&infobase=basicdoc&jump=Constitution&softpage=Document42#JUMPDEST_Constitution

Declaration of Alma-Ata, International Conference onPrimary Health Care, 1978www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf

Examples of relevant United Nations conference documents

Copenhagen Declaration on Social Development and Programmeof Action of the World Summit for Social Development, 1995and 2000www.un.org/esa/socdev/wssd/agreements/

United Nations Millennium Declaration. General Assemblyresolution 55/2 of 8 September 2000www.ohchr.org/english/law/millennium.htm

Health in the Millennium Development Goals chartwww.who.int/mdg/goals/en/

Declaration of Commitment on HIV/AIDS. Special Session ofthe UN General Assembly on AIDS, 2001. Adopted by GeneralAssembly resolution S-26/2 of 27 June 2001www.ohchr.org/english/law/hiv.htm

Monterrey Consensus of the International Conference onFinancing for Development, Monterrey, Mexico, 18-22 March2002www.un.org/esa/ffd/aconf198-11.pdf

Johannesburg Declaration on Sustainable Development andPlan of Implementation of the World Summit for SustainableDevelopment, 2002

www.un.org/esa/sustdev/documents/WSSD_POI_PD/English/POI_PD.htm

Relevant WTO documents

Ministerial Declaration adopted at the Fourth Sessionof the Ministerial Conference, Doha, 9-14 November 2001.(WT/MIN(01)/DEC/1), 20 November 2001

www.wto.org/english/thewto_e/minist_e/min01_e/mindecl_e.htm

Agreement on Trade-Related Aspects of IntellectualProperty Rights (TRIPS) signed in Marrakesh, Morocco, 15April 1994www.wto.org/english/docs_e/legal_e/27-trips_01_e.htm

Regional human rights instruments

American Convention on Human Rights, 1969www.hrcr.org/docs/American_Convention/oashr.html

African Charter on Human Rights and Peoples' Rights, 1981www.hrcr.org/docs/Banjul/afrhr.html

European Convention on Human Rights, 1950www.hrcr.org/docs/Eur_Convention/euroconv.html

Useful source documents and suggestions for further reading

Asher, Judith. The right to health: a resource manual for NGOs, 2004 http://shr.aaas.org/Right_to_Health_Manual/index.shtml

Committee on Economic, Social and Cultural Rights.General Comment 14. The right to the highest attainablestandard of health (Article 12). In: Twenty-second session,Geneva, 25 April–12 May 2000. Brooklyn, NY, Center for Economicand Social Rights (E/C.12/2000/4, CESCR), 11 August 2000,paras. 18-29www.hri.ca/fortherecord2000/documentation/tbodies/e-c12-

2000-4.htm

Jonsson, Urban. Human rights approach to developmentprogramming. Eastern and Southern Africa Regional Office.United Nations Children’s Fund, 2003.

Commission on Macroeconomics and Health. Macroeconomics andhealth: investing in health for economic development. Geneva, WorldHealth Organization, 2001 www.cid.harvard.edu/cidcmh/CMHReport.pdf

Poverty and health. DAC Guidelines and Reference Series.Geneva, World Health Organization/Paris, Organisation forEconomic Co-operation and Development, 2002http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241562366.pdf

What's behind the budget? Politics, rights and accountability in the budgetprocess. Overseas Development Institute, 2002http://www.odi.org.uk/pppg/publications/books/budget.html

Poverty reduction and human rights: a practice note. United NationsDevelopment Programme, June 2003http://www.undp.org/poverty/

Draft guidelines: a human rights approach to poverty reduction strategies.Office of the United Nations High Commissioner for HumanRights, 2002http://www.unhchr.ch/development/povertyfinal.html

Human rights and poverty reduction: a conceptual framework. Office ofthe United Nations High Commissioner for Human Rights,2004http://www.unhchr.ch/html/menu6/2/povertyE.pdf

United Nations Commission on Human Rights. The highly indebtedpoor countries (HIPC) initiative: a human rights assessment of the povertyreduction strategy papers (PRSP). United Nations Economic andSocial Council. 18 January 2001 (E/CN.4/2001/56)http://www.unhchr.ch/huridocda/huridoca.nsf/(Symbol)/E.CN.4.2001.56.EN?Opendocument

Human development report 2000. Human rights and human development.New York, United Nations Development Programme, 2000http://hdr.undp.org/reports/global/2000/en/

Klugman J, ed. A sourcebook for poverty reduction strategies. Washington,DC, World Bank, 2002 www.worldbank.org

PRSPs; their significance for health; second synthesis report. Geneva,World Health Organization, 2004 (WHO/HDP/PRSP/04.1)www.who.int/hdp/en/prspig.pdf

Health & Human Rights Publication Series. Geneva, WorldHealth Organizationhttp://www.who.int/hhr/activities/publications/en/

Issue No. 1 25 questions & answers on health & human rights, July 2002www.who.int/hhr/en/NEW37871OMSOK.pdf

Issue No. 2 Health and freedom from discrimination, August 2001

www.who.int/hhr/activities/q_and_a/en/Health_and_Freedom_from_Discrimination_English_699KB.pdf

Issue No. 3 The right to water, 2003

www.who.int/docstore/water_sanitation_health/Documents/righttowater/righttowater.pdf

Issue No. 4 International Migration, Health & Human Rights, December2003

www.who.int/hhr/activities/en/FINAL-Migr-HHR-01%203-Qd-Uk_90.pdf

The right to health. Geneva, World Health Organization, 2002http://www.who.int/hhr/activities/publications/en/www.who.int/hhr/news/en/cartoon_health.pdf

HIV/AIDS: stand up for human right. Geneva, World HealthOrganization, 2003http://www.who.int/hhr/activities/publications/en/www.who.int/hhr/news/en/cartoonenglish.pdf

Meeting report: consultation on indicators for the right to health, Château dePenthes, Geneva, 15 May 2003. Geneva, World HealthOrganization, January 2004www.who.int/hhr/activities/en/indicator%20reportFINALnopartlst.pdf

Meeting report: consultation on indicators for the right to health, Château dePenthes, Geneva, 1-2 April 2004. Geneva, World HealthOrganization, December 2004www.who.int/hhr/activities/en/Report%20indicatorsmtg04%20FINAL.pdf

Selection of organizations addressing human rights, healthand poverty reduction

CARE www.careinternational.org.uk Centre for Economic and Social Rights www.cesr.org Commonwealth Medical Trust www.commat.org Fundar www.fundar.org.mx International Council on Human Rights Policy

www.ichrp.org International Network for Economic, Social & Cultural

Rights www.escr-net.org Office of the United Nations High Commissioner for Human

Rights www.ohchr.org Office of the United Nations High Commissioner for Human

Rights, Asia-Pacific Regional Office www.un.or.th/ohchr/issues/rba/rbaMain.html

Oxfam www.oxfam.org Save the Children www.savethechildren.org.uk UNDP www.undp.org UNICEF www.unicef.org Wemos Foundation www.wemos.nl World Bank www.worldbank.org World Health Organization www.who.int

www.who.int/hdp/en/ www.who.int/hhr/en

Historia de la Participacion Popular en Salud en el Peru.

(QUIÑONES 88)

Niveles de Participación como producto histórico.

En el Peru contamos con una rica tradicion departicipacion social que tambien se expresa en el campo dela salud.

El Dr. Manuel Nuñez Butrron en 1925 como responsable de laRegion de Salud del Altiplano convoco, por iniciativapropia a personal voluntario definido por el como Rijchary( despertadores ). Este personal fue instruido pararealizar labores de vacunacion antivariolica y de corte depelo y despiojamiento , orientar en la limpieza de la ropay la casa , averiguar el estado de los enfermos ycontrolar los nacimientos y defunciones.

Esta importante experiencia concluyo en 1937, luego dehaberse extendido a 17 distritos de Puno, con el trasladodel Dr . Nuñez Butron al Ucayali por presiones de loslatifundistas de la zona. No obstante en 1940 elMinisterio de Salud retomo la experiencia de Nuñez Butroniniciandose la formacion de educadores en higiene.

La historia de participacion popular en salud esta marcadatambien , desde otro punto de vista , por laintencionalidad estatal de control social del campesinado.

Entre 1950 y 1959 , se desarrollo un Programa IntegralRural en la Region Altiplanica, con participacioninterministerial y apoyo de OIT , OPS / OMS y UNICEF .Busacaba integrar a la poblacion aborigencorrespondiendole al Ministerio de Salud la formacion dePromotores de salud. Al termino del financiamiento elprograma fue paulatinamente decayendo.

Desde entonces se han implementado una variedad deproyectos locales en la capacitacion en Atencion Primariade Salud en varias partes del Peru. Estos han sidollevados a cabo por los Ministerios de Salud, Trabajo,Agricultura, Universidades, Grupos Religiosos y otrasOrganizacione Nacionales e Internacionales , a traves deesfuerzos coordinados con la comunidad o de programasverticales.

En 1960 se realizo en Ica una experiencia de capacitacionde Parteras Tradicionales, orientada a la Atencion MaternoInfantil y promovida localmente por la Region de Salud.En1965 , el Obispo de Cajamarca rn coordinacion con lasautoridades de salud, adiestraron a personal voluntario.Participo el Instituto de Educacion Rural, conformado porprofesores, enfermeras, asistentes sociales y obstetrices.

En 1966, en el Area de Salud de Ancash se capacito aprofesores en el area rural, resultando en importanteapoyo a la zona afectada por el sismo de 1970.

En 1968 La Universidad Peruana Cayetano Heredia presenta ala Comision de Expertos de AID el documento “ ProyeccionSocial de la Comunidad y del Campus Comunal Universitario“, el cual seria aprobado en 1969 por la Oficina Nacionalde Desarrollo de Pueblos Jovenes ( ONDEPJOV ), como pilotode medicina en los pueblos jovenes .

En 1972 la misma UPCH, presenta al UNICEF el Proyecto deMedicina Comunitaria en el Valle de Canta.

Para ese entonces la UPCH ya recibia fondos del Estado asicomo de la Federacion Panamericana de Facultades yEscuelas de Medicina , de OXFAM y de MACY para eldesarrollo de programas comunitarios.

Se postulaba ya la participacion de la comunidad en elequipo de salud, a trves de miembros a los cuales se lesdaria un adiestramiento intensivo y breve con lo quedesempeñarian algunas funciones de salud con eficacia yseguridad.

Ademas se señalaba que la Comunidad debia participar atraves de su organización desde los niveles deplanificacion.

En 1975 en Quispicanchis , Cusco, se inicio un Programa deSalud Rural, promovido por la Region de Salud, conactividades de capacitacion y supervision de Promotores deSalud. En 1977 se establecio como eje de la participacional Comité de Salud, que debia incorporarse a la estructurade las Comunidades Campesinas. Este Comité de Salud debiarecabar de ellas el apoyo a las iniciativas del SectorSalud pero se desactivo paulatinamente.

Entre 1968 y 1975, el Gobierno Militar del GeneralVelazco, no definio una politica acorde con sus objetivospoliticos. Recien a partir de la segunda mitad de ladecada del 70, se inicio en el Sector Salud una estrtegiabasada en Promotores de Salud, extendiendose asi elesfuerzo del Estado de formae Promotores de Salud , alambito nacional, como mecanismo de extender los serviciosbasicos.

Del mismo modo, la Participacion Comunitaria fue promoviday utilizada para la ejecucion de programas de autoayuda,como por ejemplo la auto-construccion de postas medicas.

Estas experiencias en muchos casos se desarrollan con elapoyo y financiamiento de Agencias Internacionales comoOPS, BID, UNICEF y en menor medida del Banco Mundial.

Tenemos entre otros :

- El Acuerdo Internacional con la OPS , de “ SaludMaterno – Infantil y Planificacion Familiar “ , que fuefirmado en 1978 ;

- El acuerdo con AID para la “ Extension de la Coberturade Salud Primaria Integral “, a desarrollarse a traves del ProgramaNacional de Apoyo a la Atencion Primaria ( PNAAP )firmado en 1979 ;

- El acuerdo con el BID , de “ Capacitacion de RecursosHumanos para< el Nivel Primario “, a traves delPrograma Nacional de Acciones Coordinadas ( PNACS ),firmado en 1980 ;

- En 1981 , el “ Proyecto de Atencion Primaria y ServiciosBasicos “ con el BM y el acuerdo sobre “ ServiciosIntegrados de Salud Primaria Integral “ con AID , ambosa traves de la Comision Nacional de Atencion Primariade Salud.

Como ya fue señalado, en 1978 se inicio la ejecucion del“Proyecto de Atencion Integral al Niño y su Familia en losPueblos Jovenes del Cono Sur de Lima “, a partir de laspropuestas de la Comunidad Urbana Autogestionaria de VillaEl Salvador ( CUAVES ) presentadas al Ministerio de Salud. El proyectofue financiado por UNICEF y quedo bajo la direccion de losMinisterios de Trabajo, Educacion y Salud, pero sin laparticipacion de la CUAVES .

En el periodo 1975 – 1978 , el Consejo de Ministros aprobouna politica de promocion a la “ participacion de la

comunidad en la determinacion de sus necesidades , en laimplementacion de programas para responder a estas, en elfinanciamiento, administracion y control de los serviciosde salud en todos los niveles “ a pesar de lo cual estonunca fue llevado a la practica.

En1979, finalizado el Gobierno del General Morales Bermudez, a traves del “Informe Nacional de Atencion Primaria de Salud “, y luego en 1980 con los “ Criterios para la Planificacion de la APS “ se asumio al la APS como el mecanismo destinado aaumentar la cobertura del Sistema de Salud.

( MARQUEZ 2000)

Desde1980 hasta 1993 la participación populara en salud crecede manera continua. Este crecimiento fue considerado no solamente sobre la optica de “ acciones de salud “, mas tembien por las “ acciones de sobrevivencia “ de la poblacióny de las organizaciones comunitarias por la crisis economicas entre 1980 y 1991. Estas organizaciones de sobrevivencia son las unicas que han experimentado un crecimiento y fortalecimiento durante la crisis, al contrariode las organizaciones gremiales y sindicales que cada vez pierden mas fuerza.

Asi, hablando de las acciones comunitarias de sobrevivencia, existen tambien otros movimientos como los Comedores populares , el Vaso de Leche y los Comoites de Salud, representando las experiencias colectivas de mayor importancia en Lima.

A fines de 1980 , durante el segundo gobierno de Belaunde, seintento sistematizar la experiencia nacional en salud a traves de la Comision Nacional de APS , buscvando organizar las actividades futuras del Sector en el “ Plan Nacional de Acciones Coordinada (PNACS ) “; y en 1985 , al acceder al gobierno el Partido Aprista y siendo Ministro de Salud el Dr.Tejada de Rivero, se produjo una reorientacion ideologica delpapel del Ministerio de Salud , al señalarse como objetivos

el cambio y la democratizacion de la salud. Ser señalo ademas la participacion organizada del pueblo en todos los niveles de decision, como punto fundamental en la politica del Sector.

( MARQUEZ 2000 )

Sobre las organizaciones de mujeres, estas aparecen al final de los años 7º, producto e la crisis economica que induce a una asistencia promocional a la población femenina pobre, por las instituciones privadas nacionales e internacionales ,en el cual las mujeres hacen trabajo comunitario para obteneralimentos .

De otro lado las ONGD y la Iglesia Catolica estimularon la creación de las mismas organizaciones , con un enfoque participativo, valiendose e un pasado de oorganizaciomn y soldaridad entre vecinos de modo que las mujeres se agrupanpara el consumo colectivo.

A pesar de haberse planteado iniciativas descentralistas e instgrumentos juridicos adecuados para la reorganizacion del aparato estatal, este aun permanece basicamente inalterado. La orientacion de los lineamientos de salud pudo haber creadoun espacio para el desarrollo de la participacion popular organizada.

- Conceptos:

Proceso Social

Educación Sanitaria - La Carta de Ottawa

Para la Promoción de la Salud (Ottawa Charter for Health Promotion)

La Carta de Ottawa suscribe un nuevo concepto: la Promoción dela Salud

El concepto de Promoción de la Salud, cristalizado en 1986 en laCarta de Ottawa, surgió como respuesta a la necesidad de buscar unnuevo acercamiento a los múltiples problemas de salud que aún hoyexigen solución en todas las partes del globo.

Los cambios tan rápidos e irreversibles que caracterizan a lostiempos en que vivimos, obligan a proyectarse constantemente haciael futuro, pero los sistemas de salud ni siquiera han logradoavanzar al ritmo que imponen las necesidades sentidas por laspoblaciones.

En los países industrializados, esta dilación se manifiesta en nohaber abordado a tiempo los problemas de salud derivados de losestilos de vida propiciados por la abundancia, a pesar de lasgrandes inversiones realizadas en el sector salud y de losadelantos alcanzados. La toma de conciencia de estas fallas, durante los últimos 20años, ha sido el punto de partida de varios intentos para hallarel curso de acción más apropiado.

En Europa, este esfuerzo se expresó en la estrategia regional de Salud ParaTodos (SPT), adoptada por 32 países en 1984. Pero la idea de lapromoción de la salud ya se había comenzado a perfilar en 1974 araíz del informe A new perspective on the health of Canadians publicado enCanadá. Éste representa uno de los primeros intentos de modificarla planificación, tradicionalmente dirigida a los servicios deatención sanitaria, en favor de la planificación para lograr unapoblación y un ambiente sanos.

Finalmente, en noviembre de 1986, la Organización Mundial de laSalud, el Ministerio de Salud y Bienestar Social de Canadá y laAsociación Canadiense de Salud Pública organizaron la primeraConferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud en la quese reunieron 212 delegados de 38 países [entre ellos: Antigua,Australia, Austria, Bélgica, Bulgaria, Canadá, Checoslovaquia,Dinamarca, Escocia, España, Estados Unidos de América, Finlandia,Irlanda, Irlanda del Norte, Islandia, Israel, Italia, Japón,Malta, Nueva Zelanda, Noruega, República Democrática Alemana,República Federal de Alemania, Polonia, Portugal, Rumanía, St.Kirts-Nevis, Sudán, Suecia, Suiza, Unión de Repúblicas Socialistas

Soviéticas y Yugoslavia] en Ottawa (Ontario, Canadá), del día 17al 21, para intercambiar experiencias y conocimientos en relaciónal tema.

En un ambiente de diálogo abierto entre profesionales de la saludy de otros sectores, entre representantes de organizacionesgubernamentales, de voluntariado y comunitarias, así como entrepolíticos, miembros de la administración, académicos yfacultativos, se coordinaron esfuerzos para definir claramente losobjetivos futuros y reforzar el compromiso individual y colectivocon la meta de Salud Para Todos en el año 2000 (SPT 2000).

El acta de la Conferencia desarrolla los puntos expuestos, ofreceejemplos concretos y sugerencias prácticas referentes a la formaen que pueden conseguirse avances reales, y precisa cuál es elcompromiso que se requiere de los países y de los gruposimplicados.

La Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud presenta los enfoques,estrategias y proposiciones fundamentales que los participantesconsideraron indispensables para avanzar de forma significativa enel progreso y la promoción de la salud.

A continuación se reproduce íntegramente el contenido de dicha Carta Carta deOttawa para la Promoción de la Salud Primera ConferenciaInternacional de Promoción de la Salud, Ottawa, 21 de noviembre de1986 WHO / HPR (Health Promotion) / HEP / 95.1

La Primera Conferencia Internacional de Promoción de la Salud,reunida en Ottawa el 21 de noviembre de 1986, presenta esta CARTAacerca de las acciones que se han de realizar para alcanzar laSalud Para Todos en el año 2000 y en adelante. Esta conferenciafue, ante todo, una respuesta a la creciente demanda de un nuevomovimiento para la salud pública en todo el mundo.

Los debates se centraron en las necesidades de los paísesindustrializados, pero también se tuvieron en cuenta problemassimilares en todas las demás regiones. Se tomó como base el avanceconseguido mediante la Declaración sobre la Atención Primaria de Salud en Alma-Ata, el documento Objetivos de Salud Para Todos de la Salud Publica Educ Salud 2001; 1 (1): 19-22 19

Carta de Ottawa para la promoción de la salud

La conferencia tomó como punto de partida los progresos alcanzados como consecuencia de la Declaración de Alma Ata sobre la atenciónprimaria, el documento "Los Objetivos de la Salud para Todos"de la OrganizaciónMundial de la Salud, y el debate sobre la acción intersectorial para la salud sostenidorecientemente en la Asamblea Mundial de la Salud.

PROMOCIONAR LA SALUD

La promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesariospara mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estadoadecuado de bienestar físico, mental y social un ¡individuo ogrupo debe ser capaz deidentificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar oadaptarse al medio ambiente.

La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como lafuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata por tanto deun concepto positivo queacentúa los recursos sociales y personales así como las aptitudes físicas.

Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar transciende la idea de formas de vida, la promociónde la salud no concierne exclusivamente al sector sanitario.

PREREQUISITOS PARA LA SALUD

Las condiciones y requisitos para la salud son: la paz, la educación, la vivienda, laalimentación, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad. Cualquiermejora de la salud ha de basarse necesariamente en estos prerequisitos.

PROMOCIONAR EL CONCEPTOUna buena salud es el mejor recurso para el progreso personal, económico y social y unadimensión importante de la calidad de la vida. Los factores políticos, económicos,sociales, culturales, de medio ambiente, de conducta y biológicos pueden intervenir bienen favor o en detrimento de la salud. El objetivo de la acción por la salud es hacer queesas condiciones sean favorables para poder promocionar la salud.

PROPORCIONAR LOS MEDIOSLa promoción de la salud se centra en alcanzar la equidad sanitaria. Su acción se dirige areducir las diferencias en el estado actual de la salud y a asegurar la igualdad deoportunidades y proporcionar los medios que permitan a toda la población desarrollar almáximo su salud potencial. Esto implica una base firme en un medio que la apoye,acceso a la información y poseer las aptitudes y oportunidades que la lleven a hacer susopciones en términos de salud. Las gentes no podrán alcanzar su plena salud potencial amenos que sean capaces de asumir el control de todo lo que determina su estado de salud.Esto se aplica igualmente a hombres y mujeresACTUAR COMO MEDIADOR

El sector sanitario no puede por sí mismo proporcionar las condiciones previas ni

asegurar las perspectivas favorables para la salud y, lo que es más, la promoción de lasalud exige la acción coordinada de todos los implicados: losgobiernos, los sectoressanitarios y otros sectores sociales y económicos, las organizaciones benéficas. Lasautoridades locales, la industria y los medios de comunicación.

Las gentes de todos losmedios sociales están implicadas en tanto que individuos, familias y comunidades. A losgrupos sociales y profesionales y al personal sanitario les corresponde especialmente asumir la responsabilidad de actuarcomo mediadores entre los intereses antagónicos y a favor de la salud.

Las estrategias y programas de promoción de la salud deben adaptarse a las necesidadeslocales y a las posibilidades específicas de cada país y región y tener en cuenta losdiversos sistemas sociales, culturales y económicos.

LA PARTICIPACION ACTIVA EN LA PROMOCION DE LA SALUDIMPLICA:

LA ELABORACION DE UNA POLITICA PUBLICA SANA

Para promover la salud se debe ir más allá del mero cuidado de la misma. La salud ha deformar parte del orden del día de los responsables de la elaboración de los programaspolíticos, en todos los sectores y a todos los niveles, con objeto de hacerles tomarconciencia de las consecuencias que sus decisiones pueden tener para la salud y llevarlesasí a asumir la responsabilidad que tienen en este respecto.

La política de promoción de la salud ha de combinar enfoques diversos. si bien

complementarios, entre los que figuren la legislación, las medidas fiscales, el sistematributario y los cambios organizativos. Es la acción coordinada la que nos lleva apracticar una política sanitaria, de rentas y social que permita una mayor equidad.

Lam acción conjunta contribuye a asegurar la existencia de bienes y servicios sanos y seguros.de una mayor higiene de los servicios públicos y de un medio ambiente más grato ylimpio.

La política de promoción de la salud requiere que se identifiquen y eliminen losobstáculos que impidan la adopción de medidas políticas que favorezcan la salud enaquellos sectores no directamente implicados en la misma. El objetivo debe ser conseguirque la opción más saludable sea también la más fácil de hacerpara los responsables de laelaboración de los programas.

LA CREACION DE AMBIENTES FAVORABLESNuestras sociedades son complejas y están relacionadas entre sí de forma que no se puedeseparar la salud de otros objetivos. Los lazos que, de forma inextricable unen al individuoy su medio constituyen la base de un acercamiento socio-ecológico a la salud. Elprincipio que ha de guiar al mundo, las naciones, las regiones y las comunidades ha deser la necesidad de fomentar el apoyo recíproco, de protegernos los unos a los otros, asícomo nuestras comunidades y nuestro medio natural. Se debe poner de relieve que laconservación de los recursos naturales en todo el mundo es una responsabilidad mundial.

El cambio de las formas de vida, de trabajo y de ocio afecta de forma muy significativa ala salud. El trabajo y el ocio deben ser una fuente de salud para la población. El modo enque la sociedad organiza el trabajo debe de contribuir a la creación de una sociedadsaludable. La promoción de la salud genera condiciones de trabajo y de vida gratificantes,agradables, seguras y estimulantes.

Es esencial que se realice una evaluación sistemática del impacto que los cambios delmedio ambiente producen en la salud, particularmente en los sectores de la tecnología, eltrabajo, la energía, la producción y el urbanismo. Dicha evaluación debe ir acompañadade medidas que garanticen el carácter positivo de los efectosde esos cambios en la saludpública.

La protección tanto de los ambientes naturales como de los artificiales, y laconservación de los recursos naturales, debe formar parte de las prioridades de todas lasestrategias de promoción de la salud.

EL REFORZAMIENTO DE LA ACCION COMUNITARIA

La promoción de la salud radica en la participación efectiva y concreta de la comunidaden la fijación de prioridades, la toma de decisiones y la elaboración y puesta en marchade estrategias de planificación para alcanzar un mejor nivel de salud. La fuerza motriz deeste proceso proviene del poder real de las comunidades, de la posesión y del control quetengan sobre sus propios empeños y destinos.

El desarrollo de la comunidad se basa en los recursos humanosy materiales con quecuenta la comunidad misma para estimular la independencia y el apoyo social, así comopara desarrollar sistemas flexibles que refuercen la participación pública y el control delas cuestiones sanitarias. Esto requiere un total y constanteacceso a la información y a lainstrucción sanitaria, así como a la ayuda financiera.

EL DESARROLLO DE LAS APTITUDES PERSONALES

La promoción de la salud favorece el desarrollo personal y social en tanto queproporcione información, educación sanitaria y perfeccione las aptitudes indispensablespara la vida. De este modo se incrementan las opciones disponibles para que la poblaciónejerza un mayor control sobre su propia salud y sobre el medio ambiente y para que optepor todo lo que propicie la salud.

Es esencial proporcionar los medios para que, a lo largo de su vida, la población seprepare para las diferentes etapas de la misma y afronte las enfermedades y lesionescrónicas. Esto se ha de hacer posible a través de las escuelas, los hogares, los lugares detrabajo y el ámbito comunitario, en el sentido que exista unaparticipación activa porparte de las organizaciones profesionales, comerciales y benéficas, orientada tanto haciael exterior como hacia el interior de las instituciones mismas.

LA REORIENTACION DE LOS SERVICIOS SANITARIOS

La responsabilidad de la promoción de la salud por parte de los servicios sanitarios la

comparten los individuos particulares, los grupos comunitarios, los profesionales de lasalud, las instituciones y servicios sanitarios y los gobiernos. Todos deben trabajarconjuntamente por la consecución de un sistema de protección de la salud.

El sector sanitario debe jugar un papel cada vez mayor en la promoción de la salud deforma tal que trascienda la mera responsabilidad de proporcionar servicios clínicos ymédicos. Dichos servicios deben tomar una nueva orientación que sea sensible a lasnecesidades culturales de los individuos y las respete. Asimismo deberán favorecer lanecesidad por parte de las comunidades de una vida más sana ycrear vías decomunicación entre el sector sanitario y los sectores sociales, políticos y económicos.

La reorientación de los servicios sanitarios exige igualmenteque se preste mayoratención a la investigación sanitaria, así como a los cambiosen la educación y laformación profesional. Esto necesariamente ha de producir un cambio de actitud y deorganización de los servicios sanitarios de forma que giren en torno a las necesidades delindividuo como un todo.

IRRUMPIR EN EL FUTUROLa salud se crea y se vive en el marco de la vida cotidiana: en los centros de enseñanza,de trabajo y de recreo. La salud es el resultado de los cuidados que uno se dispensa a símismo y a los demás, de la capacidad de tomar decisiones y controlar la vida propia y deasegurar que la sociedad en que uno vive ofrezca a todos sus miembros la posibilidad de

gozar de un buen estado de salud.

El cuidado del prójimo, así como el planteamiento holístico yecológico de la vida, sonesenciales en el desarrollo de estrategias para la promoción de la salud. De ahí que losresponsables de la puesta en práctica y evaluación de las actividades de promoción de lasalud deban tener presente el principio de la igualdad de lossexos en cada una de lasfases de planificación.

EL COMPROMISO A FAVOR DE LA PROMOCION DE LA SALUD

Los participantes en esta conferencia se comprometen:

- a intervenir en el terreno de la política de la salud pública y a abogar en favor de uncompromiso político claro en lo que concierne a la salud y laequidad en todos lossectores.- a oponerse a las presiones que se ejerzan para favorecer los productos dañinos, losmedios y condiciones de vida malsanos, la mala nutrición y ladestrucción de losrecursos naturales. Asimismo se comprometen a centrar su atención en cuestiones desalud pública tales como la contaminación, los riesgos profesionales, la vivienda y lapoblación de regiones no habitadas.- a eliminar las diferencias entre las distintas sociedades yen el interior de lasmismas, y a tomar medidas contra las desigualdades en términos de salud, queresultan de las normas y prácticas de esas sociedades.- a reconocer que los individuos constituyen la principal fuente de salud; a apoyarlosy capacitarlos a todos los niveles para que ellos y sus familias y amigos se mantengan

en buen estado de salud; del mismo modo se comprometen a aceptar que lacomunidad es el portavoz fundamental en materia de salud, condiciones de vida ybienestar en general.- a reorientar los servicios sanitarios y sus recursos en términos de la promoción de lasalud; a compartir el poder con otros sectores, con otras disciplinas y, lo que es aúnmás importante, con el pueblo mismo.- a reconocer que la salud y su mantenimiento constituyen la mejor meta e inversiónposibles y a tratar de la cuestión ecológica global que suponen nuestras formas devida. La conferencia insta a todas las personas interesadas aformar una fuerte alianzaen favor de la salud.

LLAMADA A LA ACCION INTERNACIONAL

La Conferencia llama a la Organización Mundial de la Salud y a los demás organismosinternacionales a abogar en favor de la salud en todos los foros apropiados y a dar apoyoa los distintos países para que se establezcan programas y estrategias dirigidas a lapromoción de la salud.

La Conferencia tiene el firme convencimiento de que si los pueblos, las organizacionesgubernamentales y no gubernamentales, la Organización Mundialde la Salud y todos losdemás organismos interesados aúnan sus esfuerzos en torno a la promoción de la salud yen conformidad con los valores sociales y morales inherentes a esta CARTA, el objetivo"Salud para Todos en el año 2.000" se hará realidad.

EXPERIENCIAS

PUBLICA

CONCEPTOS

EquidadEficienciaCalidad

PRIVADA

OrganizacionDepartamentalizaciónLines y AsesoriaDescentralización de la Autoridad

Comites

- DESCENTRALIZACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD :Experiencias

México. Bolivia, Chile , Colombia. Caso Villa El Salvador Caso Administración Compartida

MODELO

I.- CONTEXTO

Acuerdo Nacional.

Regionalización

Fomento de Lucha contra la Pobreza.

PRONAA

Normas Jurídicas de Participación Comunitaria. Vaso de Leche. Comedores Populares.

Ley de Municipalidades.

Reforma del Estado. Ministerio de Salud.

II.- GERENCIA

Contexto Socio Político

Zona, área, distrito, provincia, departamento. Extensión y población. Zonas ecológicas que abarca. Breve descripción de las áreas urbanas y rurales. Situación económica: población en pobreza, NBI,

estratos de pobreza estructural por distritos. Tasa de crecimiento del PBI Economía de la población. Agricultura de

subsistencia, pequeña ganadería, comercio, minería,asalariados.

Producción agropecuaria: Principales cultivos seguía zonas ecológicas.

Migración Condiciones de vivienda: construcción, servicios de

agua y desagüe, hacinamiento.

Educación por género: Tasa de analfabetismo, Niveles de Educación.

Referencias culturales Representante institucional del Sector Salud-

Educación. Participación social: comités, comedores,

promotores. Gobierno Local Instituciones: ONGD, iglesias, intersectoriales. Principales causas de morbi-mortalidad.

Acuerdos con la Municipalidad.

Proyectos Intersectoriales.

Finanzas:

Fuentes de Ingresos.Estructura de gastosIngresos por Tarifas.

Financiamiento

¿Se elabora periódicamente el cuadro de presupuesto con sus respectivas fuentes de financiamiento y por programas? ¿Es de características históricas?

¿Cuál es el basamento técnico para la negociación anual del presupuesto?

¿Se calculan los niveles de uso de los informes anuales de actividades para el nivel local?

¿Se calculan las atenciones por programas, grupos etáreos y familia en riesgo?

Organización de Servicios:

Autonomía HospitalariaRedesSILOSPlanes de SegurosMecanismos de Pago.Programa y Normas RequeridosPrograma Verticales, Insumos y Logística.

Conducción

¿El Médico Jefe del Distrito ejecuta los programas de Prevención y Control de Enfermedades Transmisibles y Materno Perinatal?

¿Convoca y es convocado a las actividades de programación?

¿La programación local es participativa?

¿La supervisión de los servicios y actividades se programan?

¿Son insumos para la toma de decisiones al momento de laprogramación?

¿Se tiene organizada la información relevante para a toma de decisiones a nivel distrital?

¿Qué acciones de RRHH se han definido para resolver las brechas educativas?

Redes de Servicios. Gestión

¿Existen firmados acuerdos, convenios y proyectos sobre descentralización y coordinación entre instituciones de salud pública, privadas y ONGD.

Además De los esfuerzos conjuntos ¿Hay acuerdos con Parroquias, Universidades, ONGD u otros?

¿Las acciones en general del Sector intervienen sobre grupos en riesgo, problemas de salud prioritarios y factores de riesgo?

¿Las acciones de prevención y promoción de enfermedades transmisibles y perinatología se realizan de manera conjunta con el personal de salud del distrito?

A nivel regional los encargados de planificar realizan el Plan de Acción en función de responsabilidades individuales.

A nivel local ¿La programación está a cargo del Médico Jefe del Distrito?

Como éste nivel es de operativización y acción ¿Los RRHHlocales viabiliza la programación?

¿Programan charlas apoyando acciones de la comunidad?¿Desarrollan actividades del PAI? ¿Campañas de Erradicación y Vigilancia de la Polio?, etc.

¿Apoyan acciones de la comunidad como comedores familiares y Unidades de Rehidratación Oral?

¿Priorizan la Atención Clínica ala población Materno Perinatal Infantil?

Recursos Humanos:

Capacitación en ServicioIncentivos.SalariosContratosSERUMS

Actualizacion periodica del Currículo vitae y registros de capacitacion especializada.

Selección por experiencia profesional.

Investigaciones y publicaciones realizadas.

Frecuencia , naturaleza y modalidad de la organización de reuniones de evaluacion:- Casos previstos- Selección de temas- Criterios multidisciplinarios - Programación anticipada y continua

Comites de Garantia de Calidad , Infecciones y Medicamentos.

Recomendaciones directas a la Conducción del establecimiento.

Comunicación a todos los servicios.

Servicio de Epidemiologia.Profesionales especializados en Investigación.La información es analizada por el personal del establecimiento y las conclusiones se incluyen en la Programación.

Institución que ha desarrollado la Capacitacion, Educacióncontinua o Educación Permanente :

- Direccion Regional- Red de Servicios ( Rotacion )- Universidades- ONGD

Reglas de Acceso:

Focalización

Factores de Riesgo Social

QUIÑONES ’96.BM. Invertir en Salud.

La pobreza estructural queda definida como:

- La presencia de alguna necesidad básica insatisfecha,- Hogares con alta dependencia económica;- Hogares con niños que no asisten a la escuela;- Hogares que habitan en viviendas con características

físicas inadecuadas;- Viviendas con hacinamiento;- Viviendas sin desagüe.- Analfabetismo femenino.- Jefe único de hogar.- Embarazo no deseado.

(Estrategias para el desarrollo Comunitario en Salud Integral. Programas Salud Básica para Todos. MINSA. 1998)

Códigos para el Monitoreo del Riesgo Familiar:

- Niño menor de 1 año- Gestantes- Madre con 3 ó más hijos- Desnutrición Aguda en menores de 3 años- TBC

- Factores de Riesgo Psico SocialQUIÑONES ´99.

1. Pérdida del empleo2. Pérdida de uno de los padres3. Enfermedad grave en la familia4. Viajes frecuentes de uno de los padres5. Muerte de un miembro de la familia6. Divorcio7. Distanciamiento de uno de los hijos8. Ingesta alcohólica9. Problemas escolares10. Encarcelamiento.

Los factores se clasifican de leves, moderados y graves.Cuando aparece uno de los factores se requiere psicoterapia de apoyo.Cuando aparecen tres o mas factores se requiere de un hogar de refugio.

Reglas de Gobierno:

Planificación y Toma de decisionesControl Local.Cuadros DirectivosOficinas Locales.

Organización( BOWMAN )

La estructura influye en la estrategia de la empresa, sobnre todo cuando en los puestos administrativos hay una funcion que tiende a dominar.

La estructura tambien puede reducir la capacidad de la empresa para adaptarse a los cambios externos.Algunas organizaciones son demasiado rigidas, lo que impide la flexibilidad y puede reprimir la cratividad e inicitiva.

Cuando las empresas se aferran a la estructura funcional, las metas de las diversas funciones ocasionan que nadie especifico se encargue de las necesidades de un producto ocliente.

El problema puede atacarse incluyendo a personas responsables de coordina las actividades de todas las funciones ( lideres de proyecto ).

Ademas se formaliza el papel de los directivos de proyectoen una estructura matricial.

- Cultura, Estilo y Valores:

Antecedentes y ExperienciasLos valores compartidos y solidos pueden resultar en una enorme fuerza motriz para la empresa.La Capacitacion, los Modelos , Rituales, Historia , refuerzan estas creencias y valores.

El estilo autocratico .El estilo participativo.

- Conocimiemntos y Recursos

Invetigar que hacem bien cada funcion o departamento Determinar la categoría de los recursos materiales.

Se analizan las diversas “ competencias distintivas “.Tecnicas especificas para un campo.Nudos criticos.

- Economias de Escala

Detectar areas que no podrean producir economias utiles para darnos una ventaja .

- Aprendizaje y Experiencia.

Comunicar con eficacia las ideas y sugerencias.Documentarnos.Difundir los conocimientos obtenido.

- Vinculos

Fomentar la Cooperacion.

- Tiempo de Respuesta

Incorporar con rapidez las innovaciones de otros.

- Comparación actual y Posición deseada.

Concentrarse en las areas que marcan el éxito de la empresa.Estas areas tendrian que ser ordenadas por prioridades antes de emprender una accon real.

Aprendizaje Organizacional en el Sistema Local de Salud( KOONTZ )

- Mercados internos

- Demanda intrerna. Endo - Organización. Delegacion. Vision y Valor. Educación y Liderazgo.

III.- PARTICIPACIÓN COMUNITARIA

Niveles de Participación como Producto Histórico

Organización Social. Toma de Decisiones.

Participación Social.

¿Qué se entiende por Participación Comunitaria en Salud?

¿Existe alguna política sobre la movilización social?

¿Cuáles son los principales obstáculos que limitan la aplicación de la política de participación?

Organización( BOWMAN )

Conforme las empresas modifican sus estrategias, con el tiempo modifican sus estructuras.

- En la primera fase de rapido crecimiento se presenta unaestructura informal, con escasa especialización ( todo el mundo echa la manocon el objeto de hacer lo que se necesita ),

- La empresa se va profesionalizando conforme se presenta la necesidad de contar con sistemas y especialistas,

- Cuando estas empresas se aferran a la estructura funcional , se presentan problemas de comunicación. Lasmetas de las diversas funciones ocasionan que nadie especifico se encargue de las necesidades de un productoo cliente concreto.

Indicadores y Niveles de Participación Comunal

Puntos Perfil deParticipación

Nivel de función organizativa

Nivel de coordinaciónintersectorial

Nivel de intervencióncomunal

1 Nulo La comunidadesta desinformaday sin accesoa decisiones

La comunidadno participaen acciones de salud en el centro desalud.

La comunidadno tiene oportunidad para expresarse.

2 Potencial La comunidadrecibe información general y sepide opinión. No influyen susdecisiones.

Participación con mano de obra. Débil coordinacióninterna.

Se consulta sobre satisfacción. Sus opiniones novalen para reprogramar.

3 Escaso Recibe información sobre decisiones ya tomadas, se escucha sus puntos de vista y pueden modificar decisiones.

Colabora ocasionalmente, hay coordinaciónentre instituciones.

Evalúan algunas actividades.Se escuchan sus opiniones y críticas.

4 Moderado Recibe información antes de adoptarse decisiones yparticipa endiagnóstico y programación.

Participa enla ejecuciónde actividades,coordina pero no participa enla administración.

Participa periódicamente en las reuniones deevaluación de actividades acordados y se aplican sus recomendaciones.

5 Significativo

Existe alguna forma

Participa enlas

La comunidadparticipa en

periódica deconsulta para el diagnóstico y programaciónde actividades.

actividades de coordinacióny administración.

evaluación de actividades y del impacto.

6 Extensivo Existe un mecanismo dedeliberación-concertaciónpermanente para toma dedecisiones yorganización.

Existen roles y funciones bien definidos para la cogestión administrativa y el control de recursos.

La comunidada través de evaluacionespuede introducir cambios y decidir conjuntamente la continuacióno suspensiónde actividades.

IV.-CALIDAD.

Definición.

Sistemas :Continuidad de la Atención MedicaReferenciasConsultorios externosUrgenciasLaboratorioHemoterapiaAtención del Nacimiento

Satisfacción:Acceso y Tiempo de EsperaRespeto y Dignidad

Privacidad y ConfidencialidadSeguridad personalIdentificación del Personal de saludInformaciónComunicaciónConsentimientoInterconsultas

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

1.Diagnostico de los Servicios de Salud:

Recursos Humanos centrados en la recuperación. Formación, Incentivos, MonitoreoOrganización Ociosa.Desarticulación Horizontal y VerticalAtención Recuperativa.Falta de Orientación Epidemiológica. Normas,

Contexto.Organización Inteligente.

2. Estrategias para el desarrollo de un proceso social :

Participación Social.Planificación Estratégica.Educación Permanente.Monitoreo Social.Organización en Salud.

2. Las razones señaladas como responsables del bajo grado de motivación y/o vinculacion activa de los ciudadanos aparticipar en la gestion publica, a pesar de las ofertascontenidas en las normas y/o propiciadas en las instituciones, especialmente impulsadas por el proceso de descentralización, destacan :

No hay proporcion entre el mandato legal otorgado a las municipalidades en materia de participación ciudadana yla facultad discrecional que se otorga a

3. Desarrollar el Aprendizaje Organizacional mediante el analisis de la información del Sistema Local de Salud encada Unidad Estrategica – Establecimiento de Salud y a traves de la cooperación y difusión de las experiencias.( Ver Anexo 1 ).

4. Desarrollar acuerdos con la Municipalidad Distrital que apunten a definir lineas de autoridad, asesoria y proyectos ( Alcalde, Regidor de Salud, Jefe del Establecimiento, Lideres comunitarios de Base ).

5. Desarrollar Proyectos locales Intersectoriales.

6. Firmar Acuerdos de Gestion Region – Localidad o Distritocomo mecanismo de desarrollo de la delegacion de funciones.

7. Conformar Comites Distritales o Locales de una jurisdicción de 100,000 habitantes o menos. 0Se les asignara asuntos especificos.Pueden hacer recomendaciones a los Gerentes distritales o locales o tomar algunas decisiones.Realizaran una reflexion grupal o tomaran decisiones grupales en los problemas encomendados o contingentes.Alentaran la participación activa de los miembros y delimitaran la autoridad de los lideres.Podrian ser los germenes de la Gerencia de los Serviciosdescentralizados de Salud.Se buscara la mayor variedad de opiniones, una argumentación mas completa de los hechos y una capacitacion mas diversa.Asegurara la representación de los grupos de interes para lograr un sentimiento de lealtad y compromiso con las decisiones adoptadas.Estimulara la formulacion de politicas en el nivel descentralizado.Tendra responsabilidad sobre sus decisiones o recomendaciones.

( Ver Anexo 2 : Organización – Comites y Grupos en la Toma de decisiones).

8. Descentralización. A veces la delegacion no puede ser muy especifica, al menos en un principio, especialmente tratandose de cargos nuevos e importantes.

La situación debe corregirse tan pronto como sea posible. Una de las primeras tareas del nuevo empleado debe ser la descripción del cargo y aprobacion de esta

por parte de su superior y tambien por parte de los demas administradores en el mismo nivel.

La inflexibilidad que surge de la delegacion explicita se debe en gran parte a que no se reorganizaron la frecuencia que reclama el cumplimiento de los objetivos.

Ver Anexo 2 Organización – Descentralización de la Autoridad.

9. MODELO CONCEPTUAL DEL DESARROLLO LOCAL

En el caso chileno la CORPORACION DE FOMENTO DE LA PRODUCCIONinicia un proceso de reorganización de sus objetivos, reorientando la accion en las Regiones hacia un apoyo y asistencia directos e integrados al empresariado , a trves dew Direcciones Regionales, fomentando la producción y la modernizacion del area productiva nacional.

Ver Anexo 3: MODELO CONCEPTUAL DEL DESARROLLO LOCAL.

10. Desarrollar la Descentralización en Salud con el concepto de “ Poverty Reduction Strategies “ – PRAC.

VER : Human Rights, Health and Poverty Reduction Strategies. Department of MDGs, Health and Development

EDUCACIÓN SANITARIA - IMPACTO Educacional ( MARQUEZ)

Educativo

SALUDU

PROGRAMAS SOSTENIBLES

(LIDERE COOPERATIVAS

PRODUCCIÓN (EMPRESARIOS)

Policy (HDP) and the Health and Human Rights Team (ETH), bothpart of the Cluster of Sustainable Development and Healthy Environments (SDE) of the World Health Organization (WHO). Penelope Andrea of WHO. Paul Hunt, UN Special Rapporteur . Judith Bueno colleague at the University of Essex. WHO support :Nygren – Krug , Rebecca Dodd and Eugenio Villar Montesinos, HDP.

11. Desarrollar la Descentralizacion en Salud como Proceso Social, por las implicancias de un proceso de organizacion gerencial y por el involucramiento de actors socials y comunitarios, integrador y de aplicación estrategica de los Derechos Humanos, buscandosu Factibilidad ( con el compromiso del financiamiento internacional – OMS y Banco Mundial , bajo la guia de loa Acuerdos Internacionales ) y su Sustentabilidad ( involucrando a la Contraparte Nacional y a los Beneficiarios ) , dandole Viabilidad Social ( Acuerdo Nacional, Regiones, Municipios, Organizaciones Sociales y Comunitarias ).

VER:Op. Cit.

12. Son Politicas Sociales y de Desarrollo Sostenible :

Health and Human Rights :

Reducing vulnerability to ill – health :- Right to infomation- Right to education- Right to food and Nutrition- Right to water

Promotion of Human Rights through Health Development :- Right to Participation

VER : Op. Cit.

13. Developing a participatory framework within which to formulate a health strategy

Many countries design what is commonly known as aParticipatory Action Plan (PAP).

Implementation : transparency and accountability through monitoring and evaluation.

Implementation inevitably requires adjustments. It mayrequire institutional reform and reorganization at differentlevels from the central government down to the serviceproviders and local authorities.

ANEXOS

1. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

(QUIÑONES 96 )

Mercados Internos

De acuerdo a procedimientos normativos, un equipo de asesoresse una divisinno debe realizar funciones mayores en relacionaotras divisiones mayores de la organización.

Sin embargo los usuarios, incluidos los de la propia organización, obtienen mejor servicio al tener mayores probabilidades de ofertantes internos.

Al difundirse las bondades del servicio, los grupos al interior de la organización – el mercado interno, empiezan a demandar sus servicios.

Si bien la cultura organizacional dificultar el que el equipode asesoria se convierta en un centro de ganancias, puede arreglarse de tal manera que se convierta en un “ centro negativo de costos “.

De ser un equipo asesor que supuestamente solo sirve a una division, se convierte en una empresa intra – organizacional ( endo empresa ), con clientes en toda la extensión de la organización.

De esta manera el equipo asesor crece y la nueva tecnología se expande a traves de los limites de la propia organización.

Demanda interna

Asi los servicios esten centralizados u organizados en divisiones, tienen aun el monopolio sobre los clientes a los cuales sirven.

Los lideres de la “Era de la Información “ han enfatizado el debate desde el Monopolio hacia la “ Opcion del Usuario “.

Una vez que los usuarios escogen entre los centros tecnicos, estos se transparentan y buscan realimentación a su desempeño.

Se transforman a si mismos en organizaciones tecnicas costo –efectivas, enfocadas en los usuarios.

La “ Opcion del Usuario “ provee de un potencial mayor al desarrollo de la demanda , que la sola descentralización , y al mismo tiempo mantiene economias de escala.

La “ Endo Empresa “ se basa entonces en la libre eleccion entre ofertantes alternativos internos.

Una organizacion avanzada de tipo “ endo empresa “ se parece mucho a las organizaciones virtuales.

Sin embargo, mientras que en las organizaciones virtuales se trabaja con proveedores de servicios, externos, en la “ EndoEmpresa “ se trabaja con proveedores internos, parte de la firma, pero controlado por el mercado.

Los lideres pueden utilizar la alternativa de mercado al interior de la organización, liberando de esta manera el “ sprit entrepreneur “ de los miembros de la organización.

Ellos pueden desarrollar un sistema interactivo que difunda el aprendizaje y las capacidades a traves de las divisiones organizacionales , sin necesidad de la intervención detalladadel liderazgo de toma de decisiones o aun su inspiración directa.

Se ira creando un sistema de realimentación que ayudara a definir los mas efectivos servicios de la “ endo organización“ , sin que los lideres tengan que intervenir directamente enla evaluacion y decisión por ellos mismos.

Para establecer la “ Endo Organización “ , los lideres deben :

- Permitir la eleccion entre los proveedores internos- Establecer la practica DE CONFORMAR EQUIPOS- Normar estratégicamente los procesos, y- Establecer sistemas de Contabilidad , Productividad y

Medicion de Beneficios que sirvan de soporte a las iniciativas.

Al progresar la organización hacia el liderazgo indirecto, seincrementara en el rol de toma de decisiones la funcion de identificar las alternativas que enfoquen la mision de la organización.

La creación de espacios organizacionales paralos lideres organizacionales siguen tres etapas:

- La organización en una jerarquia, a traves de la delegacion;

- La organización como una comunidad, a traves de la creación de Vision y Valor ;

- La organización como economia, a traves del desarrollo de iniciativas, educación y liderazgo efectivo del nivelde toma de decisiones.

La creación de Vision y Valores son funciones del liderazgo tan importantes como, y estan inter – relacionados con , la creación de Sistemas que sostengan la realimentación y la educación.

Una vez que se ha optimizado la definición y comunicación de Vision y Valores, la participación de lideres potenciales es el siguiente paso en la concreción de la “Endo Organización “u Organización inteligente.

De esta manera realimentación, costo – efectividad aprendizaje e iniciativa se constituyen en elementos del Sistema de Monitoreo y Aprendizaje Organizacional.

2. MODELO CONCEPTUAL DEL DESARROLLO LOCAL

Enfoque Educacional del Impacto Educativo QUIÑONES. ‘88

1. Se pueden utilizar instrumentos de “grupalización”, que es básicamente una propuesta en torno de la cual se reúnen grupos y que significa a la vez una forma de selección (por la motivación de los que se acercan y porlas expectativas que despierta la propuesta); colocándose todos en una vivencia de “tener que buscáserlas”.

2. La capacitación debe darse en la planificación y gestiónde actividades, en la gestión financiera, en la planificación y dirección de las reuniones, en los servicios de salud existentes y las funciones y descripción de los elementos del programa.

3. Un aspecto importante es desarrollar a los Promotores con las habilidades de comunicación y técnicas y dinámicas de grupos, de tal forma que ellos puedan

comprometer adecuadamente a los miembros de la comunidad.

4. La capacitación del Promotor debe respetar la motivacióndel mismo, la cual está en directa relación con su ámbito social, de tal manera que desarrolle las capacidades que requiere su actividad.

Podríamos dividir de ésta manera a los Promotores , en estudiante, ama de casa y en promotores de bajos ingresos y/o participantes de Programas de Alimentación complementaria.

5. En su mayoría las Promotoras son Amas de casa y estudiantes, que provienen de familias asalariadas con un ingreso del jefe de familia relativamente alto.

6. El papel el Promotor de Salud, responde de manera general a los siguientes lineamientos:

- Ejecuta programas como inmunizaciones, control de diarrea, control de peso y control de TBC, centrándose en actividades preventivas;

- Participa en Programas como el Vaso de Leche y Comedorespopulares, atendiendo por lo menos a través de éstos a las familias en riesgo social;

- Realiza funciones promocionales, difundiendo informaciónprincipalmente a través del perifoneo; y

- Coordina de manera importante con los niveles organizativos.

7. Las zonas urbano marginales se definen como tal porque están ligadas a los procesos de consumo colectivo, a losmedios colectivos de reproducción de la fuerza de trabajo, que correspondan en su mayoría a los llamados servicios públicos.

En ésta situación es que al Estado le ha correspondido atender las necesidades básicas de la población, no cubiertas por el salario directo.

Podríamos señalar que el 51% de las mujeres que trabajanen Villa El Salvador, han autogenerado su empleo.

Las amas de casa responden en proporción importante, quequieren trabajar y que tienen tiempo para hacerlo, produciendo en realidad una situación de desempleo oculto.

8. Tanto las ONGD como los Centros de Salud, realizaron algún tipo de seguimiento con todos los promotores que recibieron su primera capacitación.

Con respecto a las otras capacitaciones las ONGD hicieron seguimiento con cerca de la mitad de los Promotores en villa El Salvador, mientras que los Centros de Salud no lo hicieron con ninguna.

MARQUEZ. ‘2000

Durante el desarrollo de su trabajo, los Promotores de Salud perciben una ampliación de los espacios de Participación Social en sus relaciones personales con las instituciones de salud y la comunidad, que le permite descubrir, poco a poco que, como tal, van ejerciendo o adquiriendo alguna toma de poder en la comunidad. Estos hechos pueden ser establecidos en el estudio, por la capacidad de influencia, toma de decisiones, control de recursos, manejo de información yfinalmente por el reconocimiento y percibido de las instituciones de salud y de su comunidad. En éste caso estos aspectos configuran, para los promotores de salud,una nueva dimensión de su trabajo comunitario.

Algunos aspectos percibidos por los Promotores de Salud,cuando comienzan a participar de las asambleas centrales, de las cuales participan también los representantes profesionales de las instituciones de salud y los representantes comunales. En éste espacio, los promotores de salud perciben que por ejemplo, la función de Secretaría General de Salud era un cargo que otorgaba poder. Esos espacios de relaciones personales les permitirán distinguir diferentes grupos de poder y dimensionar su espacio.

Ese espacio también le permite conocer mejor la realidadde su comunidad ya dimensionar el verdadero papel del Promotor de Salud.

Desenvolviendo personal de los Promotores de Salud. En ésta categoría constatamos el pasaje de un estatus social a otro: de moradora de la comunidad a líder comunitaria o promotora social, capaz de ofrecer sus servicios a organizaciones o instituciones de otros sectores públicos o privados, a partir de la su experiencia comunitaria.

Observamos que el promotor de salud percibe su papel como una oportunidad de ocupar un espacio para adquirir posiciones sociales ascendentes en dos ámbitos: la comunidad y la sociedad.

En la comunidad observamos que de su posición de origen,se fueran desenvolviendo gradualmente en la comunidad como promotoras, percibiendo que tuvieron cambios personales y sociales, que se manifestaron en mayor participación: opinar, luchar por sus ideas, reconocimiento.

Asimismo por cargos trascendentes de liderazgo, tanto a nivel local como central, como secretarias de salud.

En cuanto a las posiciones sociales adquiridas en la sociedad, cuando, como promotoras, trabajan con salario;en una institución pública o privada, aplicando sus conocimientos y su experiencia.

Por tanto podemos adelantar que el trabajo como Promotoras de Salud les posibilitó desenvolverse personalmente en sus comunidades y en la sociedad, procurando siempre el beneficio de su comunidad y también el desarrollo y beneficio personal (adquirir prestigio y captar recursos materiales).

Es la educación el elemento que caracteriza las oportunidades de ascenso en ésta sociedad. Este es el aspecto que la promotora aprovecha para su desarrollo personal.

MODELO CONCEPTUAL DEL DESARROLLO LOCAL

PRODUCTOS PROCESOS Y MONITOREO A TRAVES DE LA INVESTIGACIÓN ACCION.

Supuesto previo: Integración horizontal y vertical de las acciones locales.

Producto social: Cooperativas locales de Producción y Servicios.

3.- Human Rights, Health and Poverty Reduction Strategies.Department of MDGs, Health and Development Policy (HDP) and the health and human rights team in theDepartment of Ethics, Trade, Human Rights and Health Law(ETH), both part of the Cluster of Sustainable Development and Healthy Environments (SDE) of the World Health Organization (WHO). Penelope Andrea of WHO, PaulHunt, UN Special Rapporteur ,and Judith Bueno de Mesquita, University of Essex. WHO, Helena Nygren-Krug,Health and Human Rights Adviser, ETH ,Rebecca Dodd and Eugenio Villar Montesinos, HDP.

EDUCACIÓN SANITARIA(IMPACTO)EducacionalEconómico

Educativo

SALUDU

PROGRAMAS SOSTENIBLES

(LIDERE COOPERATIVAS

PRODUCCIÓN (EMPRESARIOS)

Developing a participatory framework within which to formulate a health strategy

Throughout this booklet, the authors continue to stress theimportance of the human right to active, free and meaningfulparticipation. The right of every individual, no matter howpoor or marginalized, to participate in public affairs and tohave representation in the decisions affecting them is afundamental principle of human rights, enshrined ininternational law.2

2 International Covenant on Civil and Political Rights. Adopted and opened for signature, ratification and accession by General Assembly resolution 2200A (XXI) of 16 December 1966; entry into force 23 March 1976, in accordance with Article 49. Geneva, Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights, Article 25. http://www.unhchr.ch/html/menu3/b/a_ccpr.htm

Peru: Local Health Administration Associations (CLAS)

CLAS were established as a result of reform ofthe national health care system in Peru in themid- 1990's aimed at ensuring basic health carefor all. They are legally-created non-profitorganizations working at the community levelto oversee health care services. Each CLAScomprises six elected community members andone health care worker who work together on avoluntary basis for three-year terms to help setpriority needs for the communities, approve thebudget and oversee expenditure, determineexoneration from fees, and monitor the qualityof health services and attitude of health careproviders to patients. The CLAS have proved to

Without the participation of the poor, national policyplanners run the risk of basing their strategies and policieson incorrect assumptions and misunderstandings whileoverlooking opportunities that may exist to make a realdifference and bring about genuine change.

However, participation is a powerful tool of empowerment forthose who traditionally have had little say or input into thedesign of policies directly affecting them and is thefoundation of a lasting, cohesive and democratic society.

In many cases, innovative arrangements may well be needed tofacilitate the participation of marginalized groups orindividuals for whom existing structures are not sufficientto allow for their full participation.

There are three key elements of a participatory process:

identifying who should participate;

developing the mechanism within which information andopinions can be exchanged;

agreeing and clarifying at the outset how the results willinfluence decisions and policy design.

Many countries design what is commonly known as aParticipatory Action Plan (PAP).

Stages :

(i) Review of existing structures and systems

This will include considering what experience the governmenthas had with previous attempts at participation and theextent to which poor communities or marginalized groups havebeen included. It may also consider an analysis of thecountry’s civil society organizations and whether they areconsidered credible by those they claim to represent.

(ii) Identify the stakeholders

Stakeholders are any individuals or groups of people who maybe affected by the Poverty Reduction Strategies. Mostsignificantly that will mean the poorest of the poor andthose groups identified as otherwise vulnerable to povertyand ill-health within the national context.

(iii) Defining the purpose and scope of the consultations

However, participation will be essential beyond the processof drafting a Povery Reduction Strategy. Participatorymechanisms are powerful tools in the budget-making process,particularly when limited resources impose the need forprioritization and trade-offs, and in monitoring andevaluating progress. Participation is a highly effectivemeans of ensuring transparency and accountability of thegovernment and those tasked with implementing the policy tothose it is designed to benefit.

(iv) Build the institutional capacity and mechanisms to manageparticipation

Some coordinate issue-specific working groups from a centralpoint in the government, others delegate the task out tolocal government officials and community leaders. If thecountry context permits, working alongside a reputable civilsociety organization or NGO may generate additional trust inthe process and a belief in its worth.

(v) Plan the activities, information flows and outputs

It should include face-to-face discussions in a manner andspace that makes attendance feasible, acceptable andunintimidating for poor and marginalized individuals andcommunities. It should be accompanied by an appropriatepublic information strategy on the issues at stake and theviews being expressed through a medium and form that directlyreach the stakeholders. Finally, it should have a genuineimpact and influence on decision-making and policyformulation

In some cases, participation may raise expectations unrealistically, in others, it may expose conflicting interests and power struggles.

Developing the content and implementation plan.

Once the process of analysing and identifying the impact thatpoverty is having on the health of the poor has beencompleted, the next challenge is to identify what activitiesand interventions are needed to address and ameliorate thesituation. These will comprise the actual content of the PRS.

Bringing a human rights approach to the task, however, givesthe policy or strategy an additional dimension that extends totackling the underlying causes, some of which may notnormally fall within the remit of a health policy or be underthe mandate of the MOH.

Formulating the strategy through the prism of the right tohealth means that it should improve the availability,accessibility, acceptability and quality of all services,treatment and care for the poor. This approach is asapplicable to related rights and underlying determinants,such as water, sanitation, education and information as it isto traditional health care services.

Firstly, all the goods, services, facilities, technologyand information required to meet the health needs of thepeople should be available. This not only requiresproducing or procuring sufficient quantities but alsoensuring appropriate geographical distribution to reachall communities.

Secondly, everyone should have access to the availableservices and information. Making services accessiblerelates not only to physical accessibility for rural andurban populations alike, no matter what the localinfrastructure or weather conditions, but also ensuringequal accessibility by minority groups or women or thosewith disabilities or illnesses. Furthermore, economicaccessibility will be of particular relevance to the poor- in other words, making sure the services that areavailable are also affordable to all, regardless of levelsof income poverty.

Thirdly, all services and information should beacceptable. Acceptability relates to particular ethical,cultural or gender sensitivities, and taboos or needs thatmay otherwise deter some groups or minorities from seekinghealth treatment or care. It also calls for a level ofdignity and confidentiality to be respected in the waypeople are welcomed, informed and treated.

Finally, there should be a universal level of qualityacross the services provided and the informationdistributed, whether for rich or poor, women or men, urbanor rural. This is particularly relevant to the quality ofthe skills of medical staff, the scientific methods beingdeployed, the drugs and treatments available and theequipment used.

Areas of intervention a pro-poor health policy or PovertyReduction Srategy is likely to include that respect, protectand fulfil the right to health.

a. Respect the right to health

Actions that reinforce respect for all individuals’ right tohealth are primarily concerned with what not to do and whatactions to avoid

Actions a government should refrain from doing orpermitting :

refrain from introducing policies or practices that mightimpede the poor from seeking medical attention such asuser fees;

refrain from any form of discrimination against anyminority group or vulnerable part of society;

do not withhold or misrepresent any important healthinformation;

do not enter into international commitments withoutconsidering their impact on people's ability to realizetheir right to health;

ensure that industrial and household waste is handled anddisposed of in a way that does not harm the health ofeither workers or local communities;

do not prohibit or impede the use of safe traditional careand medicines;

do not market or distribute unsafe drugs;

do not impose coercive medical treatment.

b. Protect the right to health

Actions a government should take to prevent any harm to thehealth of any member of the population being caused, eitherby the actions of others or by the effects of avoidableenvironmental factors.

Ways in which a government can intervene to protect therights of its population:

(i) Ensure oversight and regulation of the conduct of non-state actors,including:

multinational corporations, including pharmaceuticalcompanies;

national private sector companies;

health insurance providers;

providers of private health care;

medical research institutes;

international and national NGOs.

(ii) Introduce legislation, standards, regulations and guidelines to:

protect workers;

protect consumers;

protect the environment.

(iii) Control and regulate:

the marketing or distribution of substances that harmhealth such as tobacco, alcohol or some food groups;

some traditional practices or treatments known to beharmful to health.

c. Fulfil the right to health

What governments should do - the steps they can take toprovide, implement and facilitate the use of appropriatehealth services, as well as other services essential for goodhealth.

The details of the main elements of this part of the strategyshould be guided by the results of the process of analysingthe nature of poverty-related health needs in the country,together with good practice in public health. Thisinformation should help to inform what the actions thegovernment will take and what additions or improvements willbe needed. Appropriate interventions could be:

(i) Health facilities, goods and services

maternal, child and reproductive health services,including the provision of services and informationregarding family planning, pre- and post-natal care,and emergency obstetric services;

accident and emergency services for injuries,epidemics and natural disasters;

immunization and vaccination programmes;

well equipped and staffed district hospitals andlocal clinics;

facilities, equipment and medicines to treatillnesses and injuries at the local level;

trained health workers and support personnel on callto reach outlying villages and communities;

sufficient stocks of essential medicines andappropriate storage facilities;

surveillance and screening systems to detect andrespond to disease outbreaks and epidemics.

Peru: Culturally-acceptable safe motherhood

Maternal mortality among Andean communities is triple the national average in areas.Many factors contribute to this - one of which is the proportion of mothers who prefer togive birth at home than to attend maternity clinics. Consultations with Andean womenrevealed that the services available were based upon modern medical practices and werenot sensitive to traditional Andean practices, presenting a significant barrier to theiracceptability to Andean mothers. UNICEF has been working with local health providers toadapt the care provided to Andean women, to include preferences such as herbal teas,traditional birth attendants, birthing positions, privacy from male health professionalsand more acceptable wall and fabric colours.

(ii) Health-related education and information

the rights to information and education on sexual andreproductive health and on the health risks attachedto modes of transmission and methods of preventionsuch as sexually-transmitted diseases and HIV/AIDS;

the rights to information and education that promotethe social determinants of good health and safety;

training, professional information and awareness-raising of human rights, such as the prohibition ofdiscrimination, for health care staff and ancillaryworkers;

information for those in need of health care of thechoices of services available and the possibilitiesfor exemption or reduction ofuser fees and other out-of-pocket expenses.

(iii) Related services

Mexico: Progresa

Introduced by the Government of Mexicoin 1997, Progresa is the largest nationalpoverty alleviation programme, reaching2.6 million poor households. It providescash transfers and food supplements topoor families on condition they enroltheir children in school and attendpreventive medicine and basic healthcareservices. Designed to address manyrelated determinants of health, eligiblehouseholds receive benefits in return foragreeing and continuing to participate in

the right to safe and potable water for householdsand basic sanitation services;

the right to adequate and safe housing or shelter;

the right to safe and hygienic working conditions;

the right to sufficient quantities of nutritious foodsupplies and food security early warning systems andresponses;

the right to social security (or insurance schemes).

(iv) Examples of broader social determinants

equality between women and men in access toemployment and working conditions;

the right of every child to an identity (birthregistration);

the right of every child to free primary education;

freedom from neglect, exploitation and abuse,including in the labour market and in the domesticsphere.

d. Challenges and tensions

No matter how thorough the process of identifying the healthneeds of the poor and vulnerable has been or how effectivelythese are addressed in the content of a pro-poor strategy,every policy-maker or planner is conscious of the limitedamount of resources available and the necessity of makingstark choices between what is affordable and what is not.

Human rights principles can give some guidance and help inthis context :

(i) Priorizing the needs

Human rights obligations should fall under one of twocategories:

those requiring immediateobligation;

those that can be workedtowards progressively overa period of time, known asthe principle of progressiverealization.

Core obligations requiringimmediate obligation include:

non-discrimination and equality of all persons;

participation of all stakeholders;

cessation of any detrimental activity or policy;

prohibition of any steps that may be retrogressive in theshort term;

drafting and implementation of a plan or strategy thatclearly maps out how to make progress towards therealization of all obligations (short, medium and longterm).

The human rights principle of progressive realization recognizesthat in the short and medium term, policy choices such asthese will have to be made.

It calls for a clear, demonstrable plan that includesbenchmarks and indicators to measure achievement and maps outa long-term strategy, using the maximum available resources,to reach the full realization of the right to health.

Tuberculosis among prisoners – overcoming discrimination, exclusion and vulnerability

Evidence shows that in countries with high TBprevalence, prisoners, many of whom are young menfrom very poor backgrounds, are up to 100 timesmore likely to contract TB than the general population.Frequently, however, prisoners' health is a low priorityand they are left vulnerable to the hazardousenvironment in which they are kept. In Tomsk, theRussian Government has been working with aconsortium of NGOs to extend a DOTS-Plusprogramme to treat prisoners and in Dzerzhinsk, theBritish NGO, MERLIN, is providing essential post-release to former prisoners ensuring they are able to

A PRS, with its associated budgets and costing frameworks, aswell as a clear programme for monitoring and evaluation,constitutes a practical and concrete instrument to articulatethe rationale behind the policy choices that priorize someneeds over others while meeting the obligations inherentwithin the principle of progressive realization.

ii) Targeting and positive discrimination

Another potential dilemma facing policy-makers concerns thehuman rights principles of equality and nondiscrimination andthe need to target and focus efforts on particularlyvulnerable groups whose health status falls considerablybelow national averages.

Targeting the poorest and mostvulnerable, as a priority, isconsistent with internationalhuman rights standards and oftenconstitutes the only practicalway of redressing inequalities.

In order to do this, in theshort term, a degree of positivediscrimination (or “affirmativeaction”) that specificallytargets particularly vulnerablegroups may be needed.

Cambodia: Phnom Penh's Urban Health Project

Many of Phnom Penh's poor live in illegalsquatter areas with no access to basic servicessuch as safe water or sanitation. They areunable to access official exemption schemes toenable them to access fee paying health centresso many rely on illegal drugs suppliers or goheavily into debt whenever they need medicaltreatment. The Urban Health Project waslaunched. Two "health rooms" were establishedto provide free primary and preventive care andreferrals to hospitals. The Project also managesan equity fund which covers 70% of hospitalfees. The services are now accessed 10 timesmore than normal health centres and the

(iii) Costing, budgets and financing

Estimating the costs that will be incurred, preparing anappropriate budget or expenditure framework and thenmobilizing the necessary resources is a highly complextechnical and political process

(a) Costing the strategy

It should be borne in mind that the costs of improving theavailability and accessibility of quality health care to thepoor will be significantly higher than to wealthier groups.The costs of reaching the poor in remote rural areas, withsevere infrastructure constraints that have suffered decadesof underinvestment in the local delivery systems, willinevitably be much higher than reaching well-serviced areas.

In addition, costing efforts will prove far more relevant anduseful if they can be easily bemapped onto budgets that tendto be structured along spendinglevels by districts or regions.

(b) Drawing up the budget

Mexico: Analysing the budget

The Mexican NGO Fundar has undertaken somepioneering work in developing a methodology withwhich to analyse national budgets. The Mexicanbudget was examined to see how well it reflects theGovernment's human rights obligations and, inparticular, the main components of the right to health.Results showed that not only was the MOH failing tospend its full allocation but that areas with a highproportion of marginalized people were in factreceiving fewer per capita resources for maternal careand immunizations, than average. Moreover, very littlefunding was being allocated to the infrastructureneeded for remote communities to access healthcentres. In short, the budget revealed a failure to meetobligations of progressive realization within the

It is likely that once the budget has been drafted by theMOH, it will need the endorsement of the other relatedministries and sectoral departments, particularly those whosemandates are concerned with related issues such as education,housing or water.

Good development practice advocates strongly that the PRSbudget should be embedded within the national health anddevelopment policies to avoid creating parallel processes andto ensure coherence across the government. In addition, itis strongly recommended that annually-based budgets shouldrelate to, if not be completely subsumed within a Medium TermExpenditure Framework (MTEF), that typically extends overthree or more years.

(c) Raising the resources

Income to pay for the costs identified in health services,treatment and care can come from a variety of sources,including;

nationally-raised resources such as progressivetaxation, distributed by the treasury through thecentral budget;

bilateral or multilateral official developmentassistance, contributed directly to the centraltreasury;

bilateral or multilateral funding, in the form ofloans or grants, earmarked for specific health sectorinterventions or particular district level hospitalsor clinics;

private sector funding for services delivered by non-state actors such as private companies or NGOs;

public/private partnerships that focus on tacklingsingle diseases or interventions;

national- or community-level insurance schemes,either of a formal or informal nature;

out-of-pocket expenditure such as user fees, costs ofpurchasing drugs or vaccines or other associatedcosts incurred in accessing health care.

It should be noted, however, that evidence now suggeststhat user fees raise only very small levels of resourcesand are an unreliable form of financing in the longterm. More importantly, from a human rightsperspective, impact assessments of user fees have shownthem to be a significant impediment to poor people beingable to access health services

(iv) Ensuring financial transparency and accountability

All individuals have the right to seek, receive and impartinformation, including on:

where public money is being spent;

whether the funds are being disbursed appropriately andpromptly;

whether funds are being used effectively and efficiently.

e. International commitment and responsibilities

Many middle- and low-income countries may well be dependentupon the financial and technical support of donor partners toimplement their Poverty Reducing Strategies.

(i) A shared responsibility

The notion of sharedresponsibility for poverty

Universal Declaration of

Human Rights

Article 28

reduction and the need for a partnership between developedand developing countries have been cited repeatedly in manyUnited Nations conferences and declarations.

The Monterrey Consensus agreed by governments in March 2002noted that not only were additional domestic resourcesrequired, but also increases in international financial flowsand international trade will be needed as well as financialand technical cooperation together with sustainable debtfinancing and debt relief.

(ii) The principles of good “donorship”

Development partnerships need to be grounded in nationalleadership and ownership which are, in turn, underpinned bydemocratic and participatory processes. Donor governmentsinevitably work closely alongside national governments indesigning and implementing Poverty Reduction StrategiesPredictability of resource flows isa key issue; it allows governmentsto plan the use of aid over thelong term.

The right to participation isrecognized throughout the PRSprocess and is reaffirmed in manydonor policies. In practice,however, it is essential that donorgovernments recognize thateffective participation requiresfunding and support.

Incorporating indicators for donorrecipients and donors themselves toreport on participation in allphases - the design, implementationand monitoring - of PovertyReduction Strategies may be a wayof ensuring that participationactually happens in practice.

Denmark

Danish development policy is based on theAct on International DevelopmentCooperation of 1971, most recentlyamended by Consolidated Act No. 541 of10 July 1998. The Act lays down the goalsfor governmental cooperation withdeveloping countries: “The goal ofDenmark’s governmental assistance todeveloping countries shall be to support –through cooperation with the governmentsand official bodies of these countries – theirendeavours to attain economic growth,thereby strengthening their social progressand political independence in accordancewith the United Nations’ Charter, itsobjectives and bearing principles, and alsothrough cultural cooperation to promote

Considerable overlap and contradictions arise when different donors provide advice and support to a country

Implementation : transparency and accountability through monitoring and evaluation.

Implementation inevitably requires adjustments. It mayrequire institutional reform and reorganization at differentlevels from the central government down to the serviceproviders and local authorities.

Some key questions to ask when designing a monitoringmechanism should include:

What poverty and health data will used as indicators tomeasure progress and how will this information becollected?

What targets or benchmarks can be signalled along the way,against which progress can be judged?

Who will be engaged in the collection of data and theanalysis of progress?

How will the results be used?

What mechanisms for remedy or redress are possible and arethey sufficient?

It is crucial that data, indicators and targets aredisaggregated as far as possible to represent vulnerablepopulation groups, that the poor participate in themonitoring process at all stages, and that they can access ameans of redress if those responsible act negligently.

a. Promoting the strategy

Publicizing and disseminating the strategy in anunderstandable and informative format for the general public,and most importantly, the poorest sections of society forwhom it is designed, is a very simple yet effective way ofdemonstrating that the government is committed to addressingthe needs of the poor and is a crucial first step in any

monitoring process. It is also one way of fulfillingeveryone's human rights to information and to participation.

b. What should be monitored.

In practice,monitoring should try to answer the followingquestions:

Has discrimination on the prohibited grounds outlined inhuman rights law been eradicated at all levels of thehealth system?

Are the poor and vulnerable able to participate in makingdecisions and choices in what health care they receive?

Are health services becoming more available, accessibleand acceptable to the poor and vulnerable?

Is the quality of the service consistent throughout thecountry?

Are levels of resources being spent on health careproportionate to the needs and commensurate with theoverall budget available?

Are related human rights, including rights to information,safe water, housing and sanitation, being addressed aspart of the health policy?

Is the health of all people better protected from thedamaging effects of either environmental factors or thebehaviour of others?

Is the health impact of government policies now consideredand taken into account on a regular basis?

c. Who should be monitored.

How all or a part of the health component of the PoveryReduction Strategy is implemented, from the national and

international level down to the household, should bemonitored and evaluated and, ultimately, should be heldaccountable for the way in which they have delivered on theirpromises.

This may include:

government departments orministries;

politicians; local authorities; health care providers; private sector actors

providing services ormedicines;

community leaders; heads of households; international development cooperation partners.

d. Who should do the monitoring?

Account those already doing such work and that would be readyand willing to undertake such a task before seeking toestablish new ones.

Monitoring will need to take place at several differentlevels.

Monitoring coud be undertaken by an official or by a non-official body, such as a civil society organization,recognized by the government as competent in this task andthat its findings will be treated as credible and legitimate.

Equally, it is essential, from a human rights perspective,that the views of the poor and vulnerable are not only takeninto consideration but are treated as central to the process.

Philippines: Community auditing

The Philippine Commission of Audit introducedscheme to involve civil society participation inthe auditing process. The "Value for Money"audit system focuses not only upontransparency and accountability of public fundsand expenditure but also provides a judgementby the community as to whether it has beenmoney well spent, particularly for the benefit ofdisadvantaged groups in the community,including women. Links with the media arebeing established to keep the public informed ofthe results and the scheme is being scaled up to

The kinds of entities oftenengaged in monitoring activities atvarious levels include:

quasi-independent governmentdepartments

ombudspersons, national humanrights; commissions or specialrapporteurs;

civil society organizations; international NGOs; international organizations; United Nations human rights

treaty bodies, regional humanrights bodies and UnitedNations special rapporteurs;

community or village groups.

e. Indicators used

There is considerable ongoing debate about which indicatorscould effectively monitor progress in the progressive realization of human rights, such as theright to health and associated rights.

The Special Rapporteur on the right of everyone to theenjoyment of the highest attainable standard of physical andmental health has proposed three distinct categories ofindicator: structural, process and outcome.

(i) Structural indicators

What legislation, regulation or codes of conduct havebeen introduced to address discrimination and otherdamaging practices?

Have internal oversight mechanisms been put in place?

Brazil: National Rapporteur on theright to health

In October 2002, Brazil appointedsix national rapporteurs to monitoreconomic, social and cultural rights,including one for the right to health.Chosen by a council comprisingNGOs, United Nations agencies aswell as Government officials, theRapporteurs have the mandate toreceive complaints, investigateviolations and make annual reports.They can also recommend changesin policies or laws that are needed.Candidates are chosen for theirprofessional expertise as well astheir proven commitment to human

Have any plans, policies or strategies been draftedand agreed?

Can the poor and vulnerable participate effectivelyin decision-making and do they have a role inmonitoring and evaluating?

Has information about people’s rights in the healthsystem been disseminated?

(ii) Process indicators

Have changes been made within the health service inthe way staff are recruited and undertake theirduties?

Are poor people using the services more frequently?

What additional prevention or immunization programmesare under way and are they effectively reaching thepoor?

What proportion of the population has access toaffordable essential drugs when needed and on asustained basis?

To what extent have water and sanitation servicesimproved?

(iii) Outcome indictors

The health indicators listed under the MDGs serve as auseful centre-piece around which to elaborate outcomeindicators:

What is the prevalence of underweight children underfive years of age?

What proportion of the population survives on adietary energy consumption below the minimum level?

What is the under-five mortality rate?

What is the infant mortality rate?

What proportion of one-year-old children is immunizedagainst measles?

What is the maternal mortality rate?

What proportion of births is attended by skilledhealth personnel?

What is the HIV-prevalence rate among pregnant womenaged 15-24?

How widely used are condoms as contraceptives?

How many children have been orphaned by HIV/AIDS?

What is the prevalence and death rate associated withmalaria?

What proportion of those living in malaria-risk areasis using prevention and treatment measures?

What is the prevalence and death rate of TB?

What proportion of tuberculosis cases is beingdetected and cured under Directly Observed TreatmentShort-course (DOTS)?

Has there been a reduction in accidents or injuriesfrom occupational or environmental factors?

f. Targets to be set

They represent the progress the country would ideally like tohave made in the medium and long term.

They should present a challenge that with sufficient levelsof commitment, diligence and resources should be achievable.

They should be set for the end of theduration of the PRS as well as atregular intervals along the way.

Targetsar are vital, not only for thesuccessful outcome of a PRS, but alsoas a way of demonstrating thegovernment is meeting its obligationof the progressive realization ofhuman rights.

Goals and targets endorsed by governments

MDGs: These eight goals endorsedby the Millennium Declaration areaimed at encapsulating the manyand wide-ranging commitments madeby governments at the United Nations conferences of the1990s.

Although health outcomes and the underlying determinantsof health for the poor feature prominently, other targetsof specific relevance to the national context will mostlikely be needed

The United Nations International Conference on Population andDevelopment (ICPD): the conference held in Cairo in 1994 andthen five years later in 1999 set out many detailed targetsof specific relevance to reproductive health and humanrights, as well as health targets of a more general natureapplicable to developing countries and the internationalcommunity alike.

Resolutions made at the World Health Assembly will alsoprove relevant for countries in defining what healthtargets to which to refer in the PRS.

Referring to the internationally-recognized targets such as the

Brazil

With help from UNICEF, Brazildeveloped an equity ratio to apply tothe MDGs to cover all regions, statesand municipalities, disaggregated bygender, income, race/ethnicity,disability, level of education andlocation.

Millennium Development Goals

The health targets:

Halve, between 1990 and 2015, theproportion of people who suffer fromhunger;

Reduce by two-thirds, between 1990 and2015, the under-five mortality rate;

Reduce by three-quarters, between 1990and 2015, the maternal mortality rate;

Have halted by 2015 and begun to reversethe spread of HIV/AIDS;

Have halted by 2015 and begun to reversethe incidence of malaria and other majordiseases;

Halve by 2015 the proportion of peoplewithout sustainable access to safe drinking-water;

MDGs and others resulting from international conferences notonly brings legitimacy to the targets and ensuresconsistency, they can also prove powerful advocacy tools tomobilize the support of development partners and governmentministries concerned.

Benchmarks and objectives of health initiatives

In addition to the general international health targets,there are many specific goals that may relate to eradicationof a specific disease or achievement of a certain level ofvaccine coverage. Although these targets relate more to thegoal of a specific technical programme or initiative, theymay, nevertheless, prove useful and relevant in particularnational contexts and may attract the support of power-interested parties

Some of the many “disease specific health targets” are:

“3 by 5”, the global target to get three million peopleliving with HIV/AIDS in developing and middle-incomecountries on antiretroviral treatment by the end of 2005;

Detect 70% of new infections of tuberculosis and cure 85%of those detected by 2005;

Halve the burden of malaria by 2010;

Vaccinate all people in all countries against hepatitis Bby 2007;

By 2005, 80% of developing countries should havesystematic immunization against measles, diphtheria-tetanus-pertussis in at least 80% of districts.

g. Collecting the data

Gathering sufficient information and statistics is animportant process throughout the implementation of the PRS.Reliable disaggregated data will firstly enable a thoroughpoverty and health analysis that will determine the strategyto be undertaken and secondly, provide relevant disaggregatedindicators that, over time, can track progress and evaluateprogress against the benchmarks and targets set.

The main functions of astatistical system are to:

collect data from a variety ofsources;

process and analyse theinformation to highlightdifferences and trends;

coordinate data from differentsectors and to cross-referenceit;

disseminate the results to users in suitable formats;

produce measurable results of reliable quality over time;

remain independent and trustworthy.

The kind of information required for health and povertyanalysis will range from broad nationwide statistics down tofocused quality detail from the household or community level.

The choice of source to use will be determined largely by thetype of information and the level of specificity required:

The national census is the most complete statisticalprofile of a country, but it is expensive and time-

Bolivia: Community health information system

Traditionally, health information has beengathered nationally from health facilities buthas often missed very poor remote ruralcommunities that do not use the facilities. Thecommunity system was designed tocomplement the national system and recordsinformation from the communities themselvessuch as births, deaths, pregnancies and illness.The data is presented in graph and map formfor all community members and trends arediscussed to determine needs. Results indicatemuch greater take-up rate of services such as

consuming and therefore usually only undertaken everydecade or so.

Sample surveys can be conducted at much more frequentintervals and can provide an approximate picture of thenational situation.

Focused surveys that look at a particular vulnerablegroup, such as indigenous communities or internally-displaced persons, can help determine the particularproblems faced by that group, especially when comparedwith national averages.

Regular administrative systems such as health centre orschool records or local authority information can providea plethora of detailed data but, crucially, will notinclude those who do not use these services, such as thevery poor or some specific groups.

h. Holding to account

Accountability is an important part in any monitoring systemand is a fundamental principle of human rights. It plays akey role in empowering poor people to challenge the statusquo without which poverty reduction is unlikely to succeed.

It provides an opportunity to explain why progress has notbeen as rapid as promised and a chance for all parties tounderstand the constraints or changes of circumstances thatmay have impeded that progress.

Administrative systems: Some health services haveestablished systems within or independent from the servicethat can receive complaints and manage redress. These may beinformal customer-service mechanisms or official government-sanctioned watchdogs.

Nongovernmental and unofficial: Many international andnational NGOs are actively monitoring and publicizing their

findings on the way health services and governments arefulfilling their duties towards realizing the right to healthof their populations. In addition, local and national mediaand civil society organizations can play an essential role inensuring transparency and accountability.

Parliamentary or other political process: Depending upon thecomplexity or nature of the domestic parliamentary system,opportunities for oversight and accountability may existwithin the national governance system.

International bodies: There are seven human rights treatybodies that monitor the implementation of core internationalhuman rights treaties that contain provisions relating to theright to health and other health-related human rights.Comprising independent experts, they consider the reportsthat states are periodically required to submit and thatoutline progress