menteri pemuda dan olahraga - jdih kemenpora

SALINAN

KEPUTUSAN MENTERI PEMUDA DAN OLAHRAGA

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 64 TAHUN 2021

TENTANG

PEMBERIAN PENGHARGAAN OLAHRAGA BAGI PELAKU OLAHRAGA

BERPRESTASI PADA PERINGATAN HARI OLAHRAGA NASIONAL TAHUN 2021

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI PEMUDA DAN OLAHRAGA REPUBLIK INDONESIA

Menimbang : a. bahwa pemberian penghargaan kepada setiap pelaku

olahraga yang berprestasi dan/atau berjasa dalam

memajukan olahraga merupakan pelaksanaan dari

ketentuan Pasal 2 ayat (1) Peraturan Presiden Nomor 44

Tahun 2014 tentang Pemberian Penghargaan Olahraga;

b. bahwa berdasarkan Pasal 17 ayat (1) huruf b Peraturan

Presiden Nomor 44 Tahun 2014 tentang Pemberian

Penghargaan Olahraga, pemberian penghargaan

olahraga dilaksanakan pada peringatan Hari Olahraga

Nasional;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu

menetapkan Keputusan Menteri Pemuda dan Olahraga

tentang Pemberian Penghargaan Bagi Pelaku Olahraga

Berprestasi pada Peringatan Hari Olahraga Nasional

Tahun 2021;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang

Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik

MENTERI PEMUDA DAN OLAHRAGA REPUBLIK INDONESIA

Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran

Negara Nomor 4286);

2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang

Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik


Negara Nomor 4355);


Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab

Keuangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Nomor

4400);

4. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Sistem

Keolahragaan Nasional (Lembaran Negara Republik


Negara Nomor 4535);


Penyandang Disabilitas (Lembaran Negara Republik


Negara Nomor 5871);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2007 tentang

Penyelenggaraan Keolahragaan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 35, Tambahan

Lembaran Negara Nomor 4702);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2007 tentang

Pekan dan Kejuaraan Olahraga (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 36, Tambahan

Lembaran Negara Nomor 4703) sebagaimana telah

diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun

2020 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah

Nomor 17 Tahun 2007 tentang Penyelenggaraan pekan

dan Kejuaraan Olahraga (Lembaran Negara Republik


Negara Nomor 6460);

8. Peraturan Presiden Nomor 44 Tahun 2014 tentang

Pemberian Penghargaan Olahraga (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 102);

9. Peraturan Presiden Nomor 106 Tahun 2020 tentang

Kementerian Pemuda dan Olahraga (Lembaran Negara


10. Keputusan Presiden Nomor 67 tahun 1985 tentang Hari

Olahraga Nasional;

11. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/

2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran

Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/

Lembaga (Berita Negara Republik Indonesia Tahun

2015 Nomor 1340) sebagaimana diubah dengan

Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016

tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Keuangan

Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme

Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada

Kementerian/ Lembaga (Berita Negara Republik

Indonesia Tahun 2016 Nomor 1745);

12. Peraturan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 1516

Tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja

Kementerian Pemuda dan Olahraga (Berita Negara


13. Peraturan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 1684

Tahun 2015 tentang Persyaratan Pemberian

Penghargaan Olahraga Kepada Olahragawan, Pembina

Olahraga, Tenaga Keolahragaan, dan Organisasi

Olahraga (Berita Negara Republik Indonesia Tahun

2015 Nomor 1876);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI PEMUDA DAN OLAHRAGA TENTANG

PEMBERIAN PENGHARGAAN BAGI PELAKU OLAHRAGA

BERPRESTASI PADA PERINGATAN HARI OLAHRAGA

NASIONAL TAHUN 2021.

KESATU : Menetapkan pelaku olahraga berprestasi sebagai penerima

penghargaan olahraga pada Hari Olahraga Nasional Tahun

2021 yang selanjutnya disebut Penerima Penghargaan

Olahraga dengan susunan penerima sebagaimana tercantum

dalam Lampiran I, Lampiran II dan Lampiran III yang

merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri

ini.

KEDUA : Penerima Penghargaan Olahraga sebagaimana dimaksud

dalam DIKTUM KESATU diberikan penghargaan olahraga

dalam bentuk penghargaan sebagaimana tercantum dalam

kolom 6 pada Lampiran I, Lampiran II dan Lampiran III yang

merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri

ini.

KETIGA : Pengenaan pajak atas pemberian penghargaan olahraga

dimaksud dalam DIKTUM KEDUA dibebankan pada

Kementerian Pemuda dan Olahraga dengan besaran

perhitungannya sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan dalam bidang perpajakan.

KEEMPAT : Pelaksanaan pemberian penghargaan olahraga kepada

Penerima Penghargaan Olahraga secara teknis dilakukan oleh

Deputi Bidang Pembudayaan Olahraga selaku penanggung

jawab program dengan berpedoman pada ketentuan peraturan

perundang-undangan.

KELIMA : Dalam melaksanakan pemberian penghargaan sebagaimana

dimaksud dalam DIKTUM KEEMPAT, Deputi Bidang

Pembudayaan Olahraga selaku penanggung jawab program

bertanggungjawab dan berkewajiban menyampaikan laporan

kepada Menteri Pemuda dan Olahraga selambat-lambatnya 14

(empat belas) hari setelah kegiatan selesai dilaksanakan

dan/atau sewaktu-waktu bila dibutuhkan.

KEENAM : Segala pendanaan yang timbul sebagai akibat dari

ditetapkannya Keputusan Menteri ini dibebankan pada Daftar

Isian Pelaksanaan Anggaran Petikan Satuan Kerja Bidang

Pembudayaan Olahraga Tahun Anggaran 2021.

KETUJUH : Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada:

1. Menteri Koordinator Bidang Pembangunan Manusia dan

Kebudayaan;

2. Menteri Keuangan;

3. Menteri Perencanaan Pembangunan Nasional/Kepala

Bappenas;

4. Sekretaris Kementerian Pemuda dan Olahraga;

5. Deputi Bidang Pembudayaan Olahraga;

6. Para Kepala Biro di lingkungan Kementerian Pemuda dan

Olahraga;

7. Inspektur Kementerian Pemuda dan Olahraga;

8. Ketua Umum Komite Olahraga Nasional Indonesia (KONI);

9. Ketua Umum Komite Olahraga Indonesia (KOI);

10. Ketua National Paralympic Committee Indonesia (NPCI);

11. Ketua Umum Federasi Olahraga Rekreasi dan Masyarakat

Indonesia (FORMI);

12. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Jakarta

III.

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 8 September 2021

MENTERI PEMUDA DAN OLAHRAGA

REPUBLIK INDONESIA,

ttd

ZAINUDIN AMALI

Salinan sesuai aslinya

Kepala Biro Humas dan Hukum

S A N U S I

NIP. 196412011985031001

LAMPIRAN I


REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 64 TAHUN 2021

TENTANG

PEMBERIAN PENGHARGAAN OLAHRAGA BAGI PELAKU

OLAHRAGA BERPRESTASI PADA PERINGATAN HARI

OLAHRAGA NASIONAL TAHUN 2021

NO NAMA CABANG

OLAHRAGA STATUS DATA PRESTASI

BENTUK PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6

1 Gloria Florence

Hehanussa Anggar

Purna

Olahragawan

- Peraih Medali Perunggu Nomor Beregu Putri di Asian Games 1978;

- Peraih Medali Perunggu Nomor Beregu Putri di Sea Games 1989.

Kesejahteraan

2 Mardi Lestari Atletik Purna

Olahragawan

- Peraih Medali Emas Lari 100M di Sea Games 1989, 1991 dan 1993;

- Peraih Medali 100M di Sea Games 1987; - Menembus Semifinal pada Olimpiade Seoul 1988 dan

tercatat sebagai manusia tercepat se Asia; - Pemegang rekor nasional selama 20 tahun.

Kesejahteraan

3 Semuel Elia Huwae Atletik Purna

Olahragawan

- Peraih Medali Perak Lari 1500M di Sea Games 1991; - Peraih Medali Perunggu Lari 3000M Halang Rintang

di Sea Games 1987 dan 1991;

- Peraih Medali Emas pada Pesta Sukan Singapura Lari 3000M Halang Rintang 1987.

Kesejahteraan

NO NAMA CABANG


BENTUK

PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6

4 Hapsani Atletik Purna

Olahragawan

- Peraih Medali Perak Lari Estafet di Sea Games 1981

dan 1983. Kesejahteraan

5 Martha Kasse Atletik Purna

Olahragawan

- Peraih Medali Perak Lari di Sea Games 1985;

- Peraih Medali Perunggu Lari di Sea Games 1987. Kesejahteraan

6 Verawati Fajrin Badminton Purna

Olahragawan

- Juara Dunia Tahun 1980 pada Nomor Tunggal Putri; - Juara All England 1979 pada Nomor Gnada Putri; - Peraih Medali Emas Asian Games 1978 pada Nomor

Ganda Putri; - Juara pada Kejuaraan Asia 1988 pada Nomor Ganda

Putri; - Peraih Medali Emas Sea Games 1979 dan 1981pada

Nomor Ganda Putri dan Sea Games 1989 pada Nomor Ganda Campuran.

Kesejahteraan

7 Selli Guntari Balap Sepeda Purna

Olahragawan

- Peraih Medali Perunggu di Asian Games. Kesejahteraan

8 Jacklien Ibo Basket Purna

Olahragawan

- Peraih Medali Perak Sea Games 2015; - Peraih Gelar Most Valuable Players of The Year WNBL,

F9 Sportsmanship Award WNBL, Defensive Player of The Year WNBL, Top Block WNBL dan Top Rebound

WNBL 2012.

Kesejahteraan

9 Zaitun Dayung Purna

Olahragawan

- Peraih Medali di Sea Games. Kesejahteraan

10 Silvia Gani (Maria Ignatia Shanti Dewi)

Menembak Purna

Olahragawan

- Peraih Medali Emas di Nomor Perorangan Air Riffle

pada Sea Games 1989 dan 1991; - Peraih Medali Perak di Nomor Beregu Putri pada Sea

Games 1983.

Kesejahteraan

NO NAMA CABANG


BENTUK

PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6

11 Tatie Ir Soeparto Renang Purna

Olahragawan

- Peraih Medali pada Sea Games 1981;

- Juara pada Event Asia Pacific Girl 1983. Kesejahteraan

12 Kun Hantyo Renang Purna

Olahragawan

- Peraih Medali Perak Nomor 100M Gaya Dada Putra

pada Sea Games 1977. Kesejahteraan

13 Ketut Menda Selancar Purna

Olahragawan

- Juara Inaugural Year Non Nuoh Beach Surfing Contest 1992;

- Peringkat 16 Besar dalam Kompetisi Internasional

1978.

Kesejahteraan

14 Ludy Wiyono Tenis Purna

Olahragawan

- Juara pada World Cup Tennis. Kesejahteraan

15 Sugiarto Soetaryo Tenis Purna

Olahragawan

- Peraih Medali Perunggu Pada Asian Games 1962 dan

1966. Kesejahteraan

16 Greysia Polii Badminton Olahragawan

- Peraih Medali Emas pada Nomor Ganda Putri di Olimpiade Tokyo 2020;

- Peraih Medali Emas pada Nomor Ganda Putri di Asian Games 2014

- Peraih Medali Emas pada Nomor Ganda Putri Sea

Games 2007 dan 2019.

Piagam Penghargaan

17 Apriyani Rahayu Badminton Olahragawan

- Peraih Medali Emas pada Nomor Ganda Putri di

Olimpiade Tokyo 2020; - Peraih Medali Emas pada Nomor Ganda Putri di Sea

Games 2019.

Piagam Penghargaan

NO NAMA CABANG


BENTUK

PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6

18 Leani Ratri Oktila Para Badminton Olahragawan

- Peraih 2 Medali Emas pada Nomor Ganda Putri dan 1 Medali Perak di Nomor Tunggal Putri di Paralimpik

Tokyo 2020; - Juara Dunia Tahun 2017 dan 2019;

- Peraih Medali Emas pada Nomor Ganda Campuran di Asian Paragames 2014 dan 2018.

Piagam Penghargaan

19 Khalimatus Sadiyah Para Badminton Olahragawan

- Peraih Medali Emas pada Nomor Ganda Putri di Paralimpik Tokyo 2020;

- Runner Up Kejuaraan Dunia Tahun 2019.

Piagam Penghargaan

20 Hary Susanto Para Badminton Olahragawan

- Peraih Medali Emas pada Nomor Ganda Campuran di Paralimpik Tokyo 2020;

- Juara Dunia Tahun 2017 dan 2019;

- Peraih Medali Emas pada Asian Para Games 2010, 2014 dan 2018.

Piagam Penghargaan

21 Priska Madelyn

Nugroho Tenis Olahragawan

- Peraih Juara Ganda Putri pada Australian Open Junior 2020;

- Peraih Medali perunggu Sea Games 2019; - Lolos perempat final Wembledon junior 2019.

Kesejahteraan

22 Dede Suryana Selancar Olahragawan

- Peraih Medali Emas pada Asian Beach Games 2008; - Juara 1 pada Asian Surfing Championship 2014;

- Juara 1 pada Asian Surfing Championship 2016. Kesejahteraan

23 Inge Prasetyo Triathlon Olahragawan

- Juara 3 World Ironman 70.3 Liuzhou-China 2017 (Kategori Umur 35-39 tahun);

- Juara 1 Ironman Taiwan 2016, Kategori umur 35-39; - Juara 1 Laguna Phuket Triathlon; - Juara 1 Pariaman Triathlon 2016; - Juara 2 Nusalaut Adventure Triathlon 2016; - Juara 2 Kategori Umur Herbalife Bali Triathlon 2016; - Juara 1 Salahatu Adventure Aquathlon 2016.

Kesejahteraan

NO NAMA CABANG


BENTUK

PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6 - Juara 1 Sprint Distance Sungailiat Triathlon 2017.

24 Sriyanti Para Powerlifting Olahragawan

- Peraih Medali Perak pada Asian Para Games 2017;

- Peraih Medali Perak Asian Para Games 2018; - Peraih Medali Emas pada World Cup Para Powerlifting

Thailand 2021.

Kesejahteraan

25 Yuliana Lili Para Powerlifting Olahragawan

- Peraih Medali Emas pada Asean Para Games 2017;

- Peraih Medali Perunggu pada World Cup Para Powerlifting 2018.

Kesejahteraan

26 Atmaji Priambodo Para Powerlifting Olahragawan

- Peraih Medali Perak pada Asean Para Games 2017;

- Peraih Medali Perunggu World Cup Para Powerlifting 2018.

Kesejahteraan

27 Cahyo Pambudi Para Tennis Meja Olahragawan

- Peraih Medalli Perunggu Asian Para Games 2018;

- Peraih Medali Perak Beregu di kejuaraan ITTF Para Bangkok Open 2019.

Kesejahteraan

28 Tarsilem Para Tennis Meja Olahragawan

- Peraih Medali Perunggu Asian Para Games 2018 ;

- Peraih 2 Medali Emas pada kejuaraan ITTF PTT 2nd Indonesia Open 2018.

Kesejahteraan

29 Ahmad Zigi Zaresta Yuda

Karate Olahragawan

- Peraih Medali Perunggu pada Asian Games 2018; - Peraih Medali Perak pada WKF Serie A, Shanghai,

China, 2018; - Peraih Medali Perak pada AKF Tashkent,

Uzbekistan,2019; - Peraih Medali Emas pada Sea Games 2019.

Kesejahteraan

30 Cok Istri Agung

Sanistyarani Karate Olahragawan

- Peraih Medali Perunggu pada Asian Games 2018; - Peraih Medali Perak pada AKF Tashkent, Uzbekistan,

2019; - Peraih Medali Perak pada AKF Jordan, 2018.

Kesejahteraan

NO NAMA CABANG


BENTUK

PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6

31 Jaeni Senam Olahragawan

- Menjuarai beberapa kejuaraan single event di tahun

2021; - Juara 1 Chen Shia Shan 24 Tahun 2019; - Menjuarai beberapa kejuaraan single event di tahun

2016, 2014, 2012, 2010, 2009.

Kesejahteraan

32 Fajar Mutaqien T-SPORT (SORTI) Olahragawan

- Juara Dunia 1st Place (Champion) Bushiroad World

2012; - Runner Up pada Bushiroad World Championship Asia

Continental 2014; - Runner Up kejuaraan vanguard tingkat Asia;

- Juara 1 pada Bushiroad World Championship Qualifier 2014.

Kesejahteraan

33 Aziz Riphat, SH T-SPORT (SORTI) Olahragawan - Meraih beberapa kali Juara pada Turnamen

Internasional tahun 2009, 2014, 2015 dan 2017. Kesejahteraan

34 Ardiyansyah Djafar Breaking Olahragawan - Meraih juara pada kejuaraan single event tingkat

Internasional tahun 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014, 2019.

Kesejahteraan

35 Bima Sakti Sepak Bola Pelatih

- Pelatih berprestasi yang membawa atlet meraih:

a. Juara 3 AFF U-15 2019; b. Juara 1 AFC U-16 2020.

Kesejahteraan

36 Mundari Atletik Pelatih

- Pelatih berprestasi yang berhasil membina dan melatih olahragawan menjadi anggota tim nasional pada Asian Games 2005 s.d. 2015;

- Pelatih Junior Asia 2008; - Pelatih Asean School Games yang membawa atletnya

bethasil memecah rekor 2019.

Kesejahteraan

NO NAMA CABANG


BENTUK

PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6

37 Ina Febriana Sari H Taekwondo Pelatih

- Berhasil membawa atletnya meraih 3 medali perunggu pada Sea Games 2009;

- Berhasil membawa atletnya meraih 3 emas pada Sea Games 2011;

- Berhasil membawa atletnya meraih 3 emas, 2 perak dan 2 perunggu pada The 7th International Friendship Taekwondo Championships Oregon USA 2008.

Kesejahteraan

38 Drs. Umaryono Atletik Pelatih

- Pelatih yang mengembangkan metode Pelatihan

Olahraga Atletik mulai Tingkat Sekolah Dasar secara berjenjang.

Kesejahteraan

39 Mohammad Yasin Angkat Besi Pelatih - Pelatih berprestasi dengan menghasilan atlet muda

berbakat yang berhasil memecahkan rekor pada kejuaraan dunia level remaja.

Kesejahteraan

40 Eddy Santoso Angkat Besi Pelatih - Pelatih berprestasi yang berhasil membawa atlet

meraih medali Perak pada Olimpiade Rio de Janeiro

2012.

Kesejahteraan

41 Ispono Ahmad Isafahan Tenpin Bowling Pelatih

- Pelatih berprestasi yang berhasil membawa atlet

meraih 3 medali emas, 1 perak dan 1 perunggu pada World Para Bowling Tour 2019.

Kesejahteraan

42 Heri Isranto Para Catur Pelatih - Pelatih berprestasi yang berhasil membawa atlet

meraih medali emas pada Asian Para Games 2018. Kesejahteraan

43 Donny Dharmawan Karate Pelatih


meraih medali sebagai berikut: a. Medali Perak dan 4 Perunggu pada AKF Jordan,

2018

b. Medali Emas dan 3 Perunggu pada Asian Games XVIII, Jakarta-Indonesia, 2018;

c. 2 Medali Emas, 3 Medali Perak dan 4 Medali Perunggu pada Sea Games Philiphines XXX 2019;

Kesejahteraan

NO NAMA CABANG


BENTUK

PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6 d. Medali Emas, Perak dan Perunggu pada AKF

Tashkent-Uzbekistan, 2019.

44 Robert Karly Karate Pelatih


meraih medali sebagai berikut: a. 1 Emas, dan 3 Perunggu pada Asian Games 2018; b. Juara pada AKF Junior Okinawa 2018;

c. 2 Emas, 3 Perak dan 4 Perunggu pada Sea Games 2019.

Kesejahteraan

45 Maman Suryaman Angkat Berat Pelatih - Pelatih Berprestasi yang berhasil membina dan

melatih olahragawan sebagai peraih medali Perunggu

pada Olimpiade Tokyo 2020.

Kesejahteraan

46 Dra. Flavia Domitilla

Jovita Respati Senam Kreasi Pelatih

- Pelatih Nasional untuk Senam Kebugaran Jasmani

dari tahun 1992 s.d 2000; - Pelatih Brevet FIG Coach Level 1 ( Internasional); - Pelatih Sea Games 2003, 2005, 2007, 2011;

- Pelatih Asian Indoor Games 2005, 2007, 2009.

Kesejahteraan

47 Raditia Bola Volly Wasit

- Wasit yang memimpin pertandingan sebagai berikut: a. Wasit 1 & 2 Asian Games Guangzhou China tahun

2010;

b. Wasit 1 & 2 Sea Games Palembang Indonesia tahun 2011;

c. Wasit 1 & 2 Asian Senior Men's Iran tahun 2011; d. Wasit 1 & 2 Sea Games Myanmar tahun 2013;

e. Wasit 1 & 2 Kualifikasi Kejuaraan Dunia, Iran tahun 2013;

f. Wasit 1 & 2 Sea Games Singapura tahun 2015;

g. Wasit 1 & 2 Summer Universiade China Taipei tahun 2017;

h. Wasit 1 & 2 Asian Games Indonesia Tahun 2018;

Kesejahteraan

NO NAMA CABANG


BENTUK

PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6 i. Wasit 1 & 2 Asian Senior Womwn's Seoul tahun

2019;

j. Wasit 1 & 2 Asian Senior Men's Iran tahun 2019; k. Wasit 1 & 2 Sea Games Philipina tahun 2019;

l. Wasit 1 & 2 Olympic Qualification di Thailand tahun 2019.

48 M. Arisa Putra Pohan Tinju Wasit

- Wasit yang mempimpin pertandingan sebagai berikut: a. Wasit/Hakim Star 3 AIBA;

b. R/J Test event Olympic Games Tokyo, 2019; c. R/J African Boxing Olympic Qualification

Tournament, 2020; d. R/J Eurofe Boxing Olympic Qualification, London

2020; e. R/J National Boxing Srilanka Tournament 2020;

f. R/J Singapore National Boxing Tournament 2019; g. R/J Pesta Penang National Boxing Tournament

Malaysia 2020; h. King's Cup Thailand Open Tournament 2018.

Kesejahteraan

49 Indriawan Anggar Wasit

- Internasional license: a. Wasit Sea Games 2019 Philipina;

b. Wasit Asian Games 2018 Jakarta; c. Wasit Asian U-23 Fencing Championships

(AU23FC) 2019 Thailand.

Kesejahteraan

50 Sanny Harsono Taekwondo Wasit

- Wasit yang memimpin pertandingan sebagai berikut:

a. (G1) KIM UN YONG CUP IR OPEN TKD CHAMPSHIP, SEOUL – KOREA;

b. (G1) 2019 The Belt and Road China Open IR, Xi’an China.

Kesejahteraan

NO NAMA CABANG


BENTUK

PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6

51 Iwan Kwok Wushu Wasit

- Wasit yang memimpin pertandingan sebagai berikut: a. Asian Games 2006, 2010, 2014, 2018;

b. Sea Games 2005, 2007, 2009, 2011, 2013, 2015, 2017;

c. World Wushu Champhionship 2007, 2009, 2011, 2013, 2015, 2017, 2019.

Kesejahteraan

52 Drs. Dwi Priyono, M.Pd Atletik Wasit

- Wasit yang memimpin pertandingan sebagai berikut: a. Asian Games 2014, 2018;

b. Sea Games 2009, 2011, 2013, 2015, 2017, 2019; c. Athletik Championship 2013, 2015.

Kesejahteraan

53 Erizal Chaniago Pencak Silat Wasit

- Wasit yang memimpin pertandingan sebagai berikut: a. Asian Games 2002 dan 2018;

b. Sea Games 2003, s.d , 2019; c. The Asia Pasific Federation 2002.

Kesejahteraan

54 Wahyono Badminton Wasit - Wasit Indonesia yang mempimpin pertandingan pada

Olimpiade Tokyo 2020. Kesejahteraan

55 Suseno, S.Pd Guru Olahraga

- Guru yang membentuk Suryo Agung; - 1996-2000 Guru Penjaskes di SMAN 6 Surakarta;

- 2000-2014 Guru Penjaskes di SMP N 3 Karangtengah;

- 2015-2018 Kepala Sekolah di SMPN 2 Batuwarno;

- 2018-sekarang Kepala Sekolah di SMPN 4 Karangtengah.

Kesejahteraan

NO NAMA CABANG


BENTUK

PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6

56 Prof. Dr. Tandiyo Rahayu, M.Pd.

Universitas Negeri Semarang (UNNES)

Dosen

- Publikasi Ilmiah : a. Use of “Nutriatlet” smartphone application-based

personalized nutrition program to improve energy consumption, body mass index, and body fat percentage among martial arts athletes, 2018, Journal of the Institute of Electrical Engineers of Japan, Vol 8 No 1.

b. Development of Taekwondo Physical Instruments: Test Ages of 14-17 Years Old. 2018. Journal of Physical Education and Sport, Vol 18 No 4. 3. The effects of physical fitness gymnastics (SKJ) 2012 towards body mass index, body fat percentage, and physical fitness in obese children. 2019. International Journal Of Pharmaceutical Research. Vol 11 No 2.

Kesejahteraan

NO NAMA CABANG


BENTUK

PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6

- Memiliki kekayaan intelektual diantaranya: a. Tes Kebugaran Jasmani Peserta Didik Sekolah

Dasar Kelas Rendah. 2019. HKI 000157366, b. Sport Event Organizer Panduan Penyelenggaraan

Event Olahraga. 2019. HKI 000131154; c. Basket Taki: Permainan Bola Basket Modifikasi

Untuk Sekolah Dasar Kelas Atas. 2019. HKI 000156512;

d. Tes Kebugaran Jasmani Peserta Didik Sekolah

Menengah Pertama. 2019. HKI 000157365; e. Buku” Model Pembelajaran Gerak Dasar Melalui

Aktivitas Bermain Bagi Siswa SDLB C Kelas 3.

2019. HKI 00012654; f. Bela Diri Langga Pola Gerak Dasar Bela Diri

Tradisional Gorontalo. 2019. HKI 000131153; g. Sistem Pembangunan Olahraga Berbasis

Referensi Kebijakan. 2019. HKI 000143126;

h. PedomanTes Kebugaran Jasmani Untuk Anak Tuna Grahita Usia 10 Sampai 12 Tahun. 2019.

HKI 000155080, HKI 000102740; i. Permainan Bola Basket Multiring-Multilevel. 2018.

HKI 000102738;

j. Permainan Bassoc Games. 2018. HKI 000102739, 12. Permainan BAPOLA. 2018. HKI 000108129’

k. Model Pembelajaran Gerak Melalui Aktivitas bermain Bagi Siswa SDLB C Kelas 1. 2018. HKI 000126509.

NO NAMA CABANG


BENTUK

PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6

57 Drs. H. Esnoe Sanusi Universitas Negeri

Jakarta (UNJ) Dosen

- Pengalaman Keilmuan: a. Menangani kegiatan Outbound sejak tahun 1999

dengan spesialisasi Psychotest by Games baik untuk anak-anak (siswa sekolah) maupun dewasa

(karyawan). Psychotest by Games, adalah sebuah cabang keilmuan baru dari Psychotest, yang

memanfaatkan kegiatan Outbound sebagai materi Psychotest di lapangan (praktek), bukan di dalam

kelas (bukan teori); b. Penulis 2 jilid buku tentang Panduan Outbound

penerbit Kanisius Jogja. Buku pegangan yang layak dimiliki oleh Fasilitator dan Provider Outbound, berisi masing-masing sepuluh jenis

games, dengan judul: 1. Panduan Outbound jilid 1: Low Impact Games; 2. Panduan Outbound jilid 2: Land Base.

Kesejahteraan

NO NAMA CABANG


BENTUK

PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6

58

Dr. Ali Satia Graha, M.Kes, AIFO Universitas Negeri

Yogyakarta (UNY) Dosen

- Dosen dan instruktur sport massage, Sport Recovery/Terapis Berprestasi yang telah berperan aktif dalam menciptakan Massase Terapi, Buku dan berbagai jurnal ilmiah;

- Melakukan penelitian Sport Massage dan terapis sebagai berikut:

a. Masase Stabilitas Otot dan Sendi Metode Ali Satia Graha dengan Hak Paten Kemenkumham

EC00201801763, 30 Januari 2018; b. Masase Terapi Kelelahan Tubuh Pasca Olahraga

Metode Ali Satia Graha dengan Hak Paten Kemenkumham C00201704012 , 14 September 2017;

c. Masase Terapi Cedera Olahraga Metode Ali Satia Graha (Therapy massage sport injury) dengan Hak

Paten Kemenkumham pada Tahun 2012; d. Masase Penyakit Degeneratif Metode Ali Satia

Graha dengan Hak Paten Kemenkumham C00201704013, 14 September 2017;

e. Masseur Delegation For The 5th Asean Primary School Sport Olympiad (APSSO) 2011;

f. Buku Masase Terapi Penyakit Degeneratif pada

Tahun 2019 Penerbit UNY Press; g. Buku Masase Terapi Cedera Olahraga pada Tahun

2019 Penerbit UNY Press; h. Penelitian dengan Judul "Efektivitas Sport

Massage Dengan Latihan Meditasi Dan Sport Massage Dengan Latihan Pernapasan Terhadap

Kesejahteraan

NO NAMA CABANG


BENTUK

PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6

Gangguan Myalgia Otot Setelah Olahraga" Tahun

2020; i. Penelitian dengan Judul "Efektivitas Soft Tissue

Release dan Deep Tissue Massage untuk

Penyembuhan Cedera Ekstremitas Bawah" Tahun 2019;

j. Penelitian dengan Judul "Perbedaan Pengaruh Metoda Masase Kebugaran Pasca Aktivitas Fisik

Dan Masase Olahraga Terhadap Perubahan Tekanan Darah, Denyut Nadi dan Frekuensi Pernapasan" Tahun 2018;

k. Penelitian dengan Judul "Perbedaan Pengaruh Masase Olahraga, Masase Sirkulo dan Masase

Frirage Terhadap Perubahan Hormon Cortisol, Tekanan Darah Frekuensi Pernapasan" Tahun 2017;

l. Penelitian dengan Judul "Motion Analysis Techniques Pencak Silat Martial Art Indonesia- Malasya Through Sports Biomechanics Approach" Tahun 2017;

m. Karya Ilmiah dengan Judul "The Advantages Of Swedish Massage For Athlete Who Are Tired

Because Of Anarerobic Activity" Tahun 2016 yang di publikasikan di Proceeding Of The 3rd International Seminar On Sport and Physical Education.

NO NAMA CABANG


BENTUK

PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6

59 Prof. Dr. Sumaryanto, M.Kes. AIFO

Rektor Universitas Negeri Yogyakarta

(UNY)

Dosen

- Aktif melakukan Penelitian terkait kebugaran jasmani di tingkat anak-anak;

- Melakukan penelitian terkait peran olahraga dalam pembentukan karakter;

- Menggalakkan pemberian informasi tentang Senam Massal;

- Bidang Layanan pada Sosialisasi Laboratorium

Olahraga Terpadu Untuk Pengurus Induk Organisasi Provinsi DIY Kerjasama dengan KONI Daerah Istimewa Yogyakarta.

Kesejahteraan

60 Prof. Dr. Jamal Wiwoho, SH, M.Hum

Universitas Negeri 11 Maret

Surakarta (UNS)

Dosen

- Rektor yang berprestasi dan berkontribusi terhadap pengembangan dunia olahraga disabilitas. Kesejahteraan

61 Sapta Kunta Purnama Universitas Negeri

11 Maret Surakarta (UNS)

Dosen

- Berperan aktif dan berkontribusi terhadap

pengembangan dunia olahraga disabilitas, dalam hal pembinaan Prestasi Paralympian Indonesia;

- Dosen berprestasi dalam bidang pendidikan

kepelatihan olahraga.

Piagam

Penghargaan

62 Bayu Nusa Mindoro Terapis Tenaga Medis

- Terapis olahraga Pelatnas Angkat Besi dari Tahun

2018 sampai sekarang, Asian Games 2018, Sea Games 2019 s.d. sekarang.

Kesejahteraan

63 dr. Ferry Kustono Classifier Tenaga Medis

- Classifier program fhilipina Tahun 2016 (Pelatihan klasifikasi di filipina);

- APG Kuala Lumpur Tahun 2017 (Manager CP Football (Emas));

- World Para Cycling Maniago Italy Tahun 2018 (Manager Paracycling);

- World Parashooting Peru Tahun 2021 (Team Leader Parashooting).

Kesejahteraan

NO NAMA CABANG


BENTUK

PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6

64 drg. Retnaningsasi Nugrahini

Dokter gigi di KONI Tenaga Medis

- Dokter Gigi yang berkontribusi menangani Kontingen Indonesia di ajang:

a. Sea Games Jakarta 1997, 1999, 2001, 2003, 2005, 2007, 2009, 2011, 2013, 2017;

b. Asian Beach Games 2018, 2010; c. Asian Games 2018 untuk Cabor Wushu.

Kesejahteraan

65 dr. Tugini Sahari, Sp.KO

Dokter KONI Pusat Tenaga Medis

- Dokter pada Pelatnas 1995-sekarang; - Dokter pada Kontingen Sea Games 1997, 1999, 2001,

2003, 2005, 2007, 2009, 2011, 2013, 2015, 2017; - Dokter pada Kontingen Asian Games Busan 2002;

- Dokter pada Kontingen Women Islamic Games Teheran 2005;

- Dokter pada Kontingen Asian Martial Arts Games Bangkok 2009;

- Dokter pada Kontingen Asian Indoor Games Vietnam

2009; - Dokter pada Kontingen Olympic Youth Games

Singapore 2010; - Dokter pada Kontingen Asian Beach Games Phuket

2014; - Dokter pada Kontingen Islamic Solidarity Games

Palembang 2013.

Kesejahteraan

66 dr. Ade Tobing, Sp.KO Dokter Olahraga Tenaga Medis

- Spesialisasi kedokteran olahraga & Pembina

/Penggiat Olahraga; - Cipta Senam Osteoporosis 2005 (VCD & casette, buku

panduan); - Cipta senam neuromove 2015; - Cipta Senam Kesehatan Tulang ’Bonastic” 2016;

- Dokter Teladan tahun 1991; - Cipta Neuromove Simple Version 2017.

Kesejahteraan

NO NAMA CABANG


BENTUK

PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6

67 Rifka Wijjaya, CDS Liong Barongsai Penggerak Olahraga

- Pendiri dan Sekjen PLBSI (Persatuan Liong & Barongsai Indonesia);

- Pengurus FORNIMAS 3 periode s.d sekarang; - Wakil Sekretaris ADLDF (Asean Dragon & Lion Dae

Federation); - Pendiri dan Sekjen AKDLDF (Asiania Kungfu, Dragon

& Lion Dance Federation); - Pendiri dan Pengurus WKDLDF (World Kungfu,

Dragon dan Lion Dance Federation); - EXCO member DLDFA (Dragon & LionDance

Federation of Asia).

Kesejahteraan

68 Budiono Panahan Penggerak Olahraga

- Kegiatan yang pernah dilakukan:

a. Mengembangkan cabang olahraga Panahan dengan aktif melakukan kompetisi tingkat daerah;

b. Membina atlet muda baik yang difabel maupun

yang non difabel di wilayah Sumatera Utara.

Kesejahteraan

69 Nurelisa Maya Tamara,

LRAD, ARAD

PRINCIPAL / ARTISTIC

DIRECTOR

Penggerak

Olahraga

- Karya Di Bidang Tari Koreografi :

a. Time-Space-Ability koreografi kontemporer ballet 1982-1990;

b. Repertoir Ballet Indonesia: Boru Hasian, Nyi Endit, Asmara Dahana;

c. Repertoire Ballet: Les Sylphide, La Bayadere, Giselle, Swan Lake, Diana & Acteon, Paquita 1990-2000;

d. 2000 – keatas: Talking Toes the Musical, Djelita, The Tree, Acc-cent-tchu-ate.

- Karya Di Bidang Senam: a. Koreografer Senam Kebugaran Jasmani (SKJ) –

Kemenpora 1992 – 1996 – 2000 – 2004 – 2008 –

Kesejahteraan

NO NAMA CABANG


BENTUK

PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6 Senam Lansia 1 – Senam Santri 1 – SKJ Jadoel 2018;

b. Koreografer SKJ Usia SD 1996 – Kemendikbud; c. Koreografer Senam HIP HEART 1 – Yayasan

Jantung Sehat; d. Koreografer Senam Pramuka – Gerakan Pramuka

Indonesia;

e. Koreografer Senam Sehat Bangsaku (SSB) – Kemenkes;

f. Tim Penyusun Kurikulum Berbasis Kompetensi

untuk Instruktur Senam Lembaga Sertifikasi Kompetensi Senam Indonesia (LSKSI) –

Kemendikbud.

70 Danil Gunawan BMX Penggerak Olahraga

- Ketua Asosiasi BMX Indonesia; - Berkontribusi dalam mensukseskan program

olahraga masyarakat melalui FORMI.

Kesejahteraan

71 Yahya Majid, SE

PERSATUAN OLAHRAGA

TRADISIONAL INDONESIA

Penggerak

Olahraga

- Penggerak Olahraga dan permainan Tradisional dan aktif mengembangkan olahraga tradisional melalui

berbagai kegiatan seperti aktif mengirimkan atlet mengikuti kejuaraan dan menjadi narasumber dalam

memperkenalkan olahraga tradisional.

Kesejahteraan

NO NAMA CABANG


BENTUK

PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6

72 A.A. Anom Giri, BA,

S.PD, SH, SSN, S.SI. Jemparingan

Penggerak

Olahraga

- Pendiri dan Pengembang Jepun Bali Traditional Archery club Dari Tahun 2012;

- Penasehat KORMI Provinsi Bali Tahun 2019-2024.

Kesejahteraan

73 Atal Sembiring Depari Ketua Umum PWI

Penggerak

Olahraga (Wartawan)

- Mendukung perkembangan dunia olahraga dengan pemberitaan olahraga. Kesejahteraan

74

Desa Kutuh, Kec. Kuta

Selatan, Kab. Badung, Bali

Desa Penggerak

Olahraga

- Membangun lapangan sepakbola dari dana desa yang menjadi tempat latihan, tempat pertandingan yang

menguntungkan (keuntungan sewa lapangan lebih dari 10M di tahun 2019);

- Mengembangkan sentra wisata olahraga (sport tourism) paralayang degan keuntungan 800

juta/tahun di tahun 2019;

- Atas prestasinya tersebut, mendapatkan penghargaan dari Kemendes, sebagai desa terbaik;

- Atas berbagai prestasi tersebut, desa kutuh di kunjungi presiden pada tahun 2019.

Pembinaan

NO NAMA CABANG


BENTUK

PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6

75 Kampung Dolanan Blitar

- Desa Penggerak

Olahraga

- Desa/kampung Olahraga Masyarakat Melalui Pengembangan Olahraga Rekreasi dan Tradisional

Seluruh Kampung Kota Blitar "Kampung Dolanan";

- Olahraga Rekreasi: antara lain: Terompah Panjang,

Dagongan, Egrang, Balap Karung, Gasing, Yoyo, Rangku Alu, Dakon, Tarik Tambang, Holahop, Damparan, Gedrik, Balap Kelereng, Balap Gigit

Sendok, Menari Bersama, Balap Peleg, Gobak Sodor Dan Lain Lain.

Pembinaan


REPUBLIK INDONESIA,

ttd

ZAINUDIN AMALI

LAMPIRAN II


REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 64 TAHUN 2021

TENTANG




NO. NAMA JABATAN STATUS DATA PRESTASI BENTUK

PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6

1 Raja Sapta Oktohari

Ketua Umum

Komite Olimpiade Indonesia

Pembina Olahraga

- Ketua Umum KOI, periode 2019 - 2023 telah berhasil membawa Indonesia menorehkan prestasi di tingkat

Internasional yaitu :

1. Olimpiade Tokyo 2020: 1 Emas, 1 Perak dan 3

Perunggu;

2. Sea Games Philipina 2019: 1 Emas, Perak dan 2

Perunggu.

Piagam

Penghargaan


PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6

2 Senny Marbun

Ketua Umum

National Commite Paralimpic Indonesia

Pembina Olahraga

- Ketua Umum NPCI, periode 2014-2019 dan kemudian

2019 - 2024 telah berhasil membawa Indonesia menorehkan prestasi di tingkat Internasional yaitu:

1. Paralimpik Tokyo 2020: 2 Emas, 3 Perak dan 4 Perunggu dan memperbaiki peringkat dari 76 ke

43;

2. Asian Para Games Indonesia 2018: 37 Emas, 47

Perak dan 51 Perunggu serta berada diperingkat kelima.

Piagam Penghargaan

3 Marciano Norman

Ketua Umum

Komite Olahraga

Nasional Indoensia

Pembina Olahraga

- Ketua Umum KONI, periode 2014-2019 dan kemudian 2019 - 2023 dimana sepanjang tahun kepemimpinan

olahraga Indonesia semakin maju ditandai dengan prestasi Sea Games 2019 dan Olimpiade Tokyo 2020

dalam kondisi pandemi, olahraga tetap berjalan.

Piagam

Penghargaan

4 Hayono Isman Ketua Umum KORMI Pembina Olahraga

- Ketua Umum KORMI, berperan aktif dalam

mengembangkan olahraga masyarakat. Tetap melaksanakan kegiatan festival olahraga masyarakat

di tengah pandemi.

Piagam Penghargaan

5 Andi Herman

Chief de Mission (CdM)

Paralimpiade Tokyo 2020

Pembina Olahraga

- CDM Paralimpik Tokyo 2020;

- Sukses membawa atlet Timnas Indonesia memperoleh prestasi yang gemilang melebihi target awal.

Piagam Penghargaan


PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6

6 Rosan Perkasa Roeslani

Chief de Mission (CdM) Olimpiade Tokyo 2020 /Ketua Umum PB

PABSI

Pembina Olahraga

- CDM Olimpiade Tokyo 2020;

- Sukses membawa atlet Timnas Indonesia memperoleh prestasi dengan raihan 1 Emas, 1 Perak dan 3

Perunggu;

- Sebagai ketu PB PABSI menghasilkan atlet-atlet muda

yang memperoleh medali di Olimpiade Tokyo 2020 dan berjaya sebagai pemecah rekor pada kejuaraan dunia

level remaja dan junior.

Piagam Penghargaan

7 Agung Firman Sampurna

Ketua Umum PB PBSI Pembina Olahraga

- Berperan aktif, peduli dan berdedikasi dalam pengembangan dan peningkatan keberhasilan prestasi

atlet, pelatih dan organisasi dalam pencapaiannya yang ditandai dengan perolehan 1 medali emas dan 1

perunggu pada Olimpiade Tokyo 2020.

Piagam Penghargaan

8 Yenny Wahid Ketua Umum FPTI Pembina Olahraga

- Berperan aktif, peduli dan berdedikasi dalam pengembangan dan peningkatan keberhasilan prestasi

atlet, pelatih dan organisasi dalam pencapaiannya yang ditandai dengan prestasi atlet Indonesia pada

ajang tunggal di USA 2021 dimana dua atlet Indonesia saling mecahkan rekor dan berhasil keluar sebagai

juara 1 dan juara 2.

Piagam

Penghargaan


PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6

9 Ngatino, S.H., M.H. Ketua Umum PP WI Pembina Olahraga

- Berperan aktif, peduli dan berdedikasi dalam

pengembangan dan peningkatan keberhasilan prestasi atlet, pelatih dan organisasi dalam pencapaiannya.

Pada Sea Games 2019 Wushu menyumbangkan medali emas dan pada tahun yang sama juga atlet

wushu menjuarai kejuaraan dunia single event.

Piagam

Penghargaan

10 Illiza Sa'dudin Djamal Ketua Umum PB

PERPANI Pembina Olahraga

- Berperan aktif, peduli dan berdedikasi dalam

pengembangan dan peningkatan keberhasilan prestasi atlet, pelatih dan organisasi dalam pencapaiannya.

Pada Olimpiade Tokyo 2020, PB Perpani meloloskan 4 pemain dan salah satunya tembus 16 besar.

Piagam

Penghargaan

11 Listyo Sigit Prabowo Kepala Kepolisian RI Pembina Olahraga

- Berperan aktif dan peduli dengan pengembangan

dunia olahraga, memberi dukungan penuh terhadap pelaksanaan Liga 1, Liga 2 dan Piala Menpora Cup

Tahnu 2020 - 2021 dalam situasi pandemi.

Piagam Penghargaan

12 Hadi Tjahjanto Panglima TNI Pembina Olahraga - Berperan aktif dan peduli dengan pengembangan

dunia olahraga, memberi dukungan penuh terhadap pelaksanaan PON di Papua

Piagam

Penghargaan

13 Heri Ahmadi Dubes LBBP Pembina Olahraga - Berperan aktif dan peduli dengan pengembangan

dunia olahraga, memberi dukungan penuh terhadap pelaksanaan Olimpiade dan Paralimpiade Tokyo 2020

Piagam

Penghargaan

14 R Narjadi Sosroguriso,

Mayjen TNI (Purn)

Ketua Senam Tera

Indonesia Pembina Olahraga

- Salah satu Pendiri FOMI;

- Penerima Penghargaan REKOR MURI untuk Senam

Tera Indonesia.

Piagam

Penghargaan

15 Suhardani Bustanil Arifin

Pembina Yayasan Jantung Indonesia

Pembina Olahraga

- Pembina;

- 1974 - 1975 menggalang modal dasar Yayasan Jantung Dewi Sartika;

- 1975 - 1976 - Menginisiasi rapat rapat kecil, membuat konsep-konsep leaflet, bahan-bahan pameran, poster

dengan penasehat ahli Kardiologi dr. Dede Kusmana dan Dr. Hadi Purnomo;

- Meminjamkan rumah pribadi sebagai tempat pelaksanaan program-program;

- 1978 - 1980 Wakil Ketua Yayasan Jantung Dewi Sartika;

- 1978 - Menghadiri forum internasional kongres Federasi Jantung Sedunia di Tokyo.

- Yayasan Jantung Dewi Sartika masuk kedalam anggota Federasi Jantung Dunia.

- 1979 Memprakasai kegiatan bersepeda sehat sebagai kegiatan Klub Jantung Sehat;

- 1974-1981 Anggota Bendahara Yayasan Jantung Dewi Sartika;

- Wakil Ketua Umum Yayasan Jantung Dewi Sartika (Kepengurusan yang Disempurnakan);

- 1981 memprakasai perubahan nama Yayasan menjadi

Yayasan Jantung Indonesia dan memprakarsai mengundang Dr. Michael E. De Bakey dan Methodist

Hospital USA dalam rangka alih tehnologi;

- 1982 Melangsungkan Rapat Kerja Nasional (Rakernas)

KJS pertama dengan hasil antara lain pengesahan AD/ART KJS;

Piagam Penghargaan

- 1981-1983, jumlah KJS membesar. Tercatat KJS telah

menyebar pada 10 daerah dengan 60 cabang;

- 1984-1987 Memprakarsai Panutan Tidak Merokok

(PTM) di sekolah-sekolah, serta membantu progam MONICA / WHO, seminar-seminar PERKI dan lain-

lain;

- 1989 Ikrar PTM (Panutan tidak merokok) di gedung

pola Pegangsaan Timur. Hadir Menkes Dr. Adhyatma, Menteri P & K, Fuad Hasan, Menko Bustanil Arifin

beserta ibu;

- 2002-2007 Ketua Badan Pelaksana Pusat Klub

Jantung Sehat sampai tahun 2005 secara nasional jumlah KJS telah mencapai 3.632 klub, dengan

anggota lebih dari 1.000.000 orang. Tahun 2006, kegiatan Sepeda Jantung Sehat sudah mencapai

penyelenggaraan ke 210.


PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6

16 Christina Koo Po Chu Pembina Olahraga Pembina Olahraga

- Pembina & Penyedia Fasilitas Olahraga Boling;

- 2003-2016 Tournament Director Indonesia International Open Tenpin Bowling Championships

(IIOTBC) Committee;

- 2004-Present Asian Bowling Federation (ABF) Tour Committee Member;

- 2008-2009 Tournament Director Ancol Bowl International Open Championships Committee;

- 2011 Tournament Director 26th Sea Games Tenpin Bowling Championships 2011;

- 2016 Tournament Secretariat 30th Asian Intercity Bowling Championships 2016;

- Penyelenggara Indonesia Internasional Bowling Turnamen sejak 2003 s/d 2016.

Piagam

Penghargaan


PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6

17 Bintan Resorts Lembaga Olahraga

- Menyelenggarakan acara olahraga internasional:

1. Bintan Triathlon (Berenang, Lari, Sepeda) 2005;

2. Ria Bintan Golf Challenge (Turnamen Golf) 2007;

3. Tour De Bintan (Sepeda) 2009;

4. Ironman Bintan (Berenang, Lari, Sepeda) 2012;

5. President Cup – Bintan Lagoon Golf (Turnamen

Golf) 2015;

6. Bintan Rebook Spartan (Lomba Rintangan) 2016;

7. Sail to Bintan (Yacht) 2016;

8. Bintan Moonrun (Night Marathon) - Lari Marathon

2016;

9. Bintan Marathon (Mandiri Bintan Marathon) - Lari

Marathon 2017;

10. Cassia Cup Golf di Laguna Bintan Golf (Turnamen

Golf) 2018;

11. Jet Ski Race 2018.

Piagam

Penghargaan


PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6

18 HARRIS Hotels Lembaga Olahraga

- Memiliki program keolahragaan:

1. Harris Coach adalah Brand Ambassador yang memandu aktivitas olahraga di hotel;

2. Harris Move adalah penampilan berupa dance/tarian pada setiap sarapan yang dilakukan

oleh karyawan Harris Hotel.

3. Harris Day adalah event olahraga bersepeda dan

lari yang dilakukan sejak 2011 dalam setiap perayaan ulang tahun Harris Hotel.

4. Harris Running Team adalah suatu bentuk upaya

untuk mendorong dan mendukung tim lari Harris Hotel untuk aktif dalam acara olahraga seperti Bali

Marathon, Jakarta Marathon, dll;

5. Stay Fit adalah suatu kegiatan offline dengan

publik yang dilakukan pada hari Car Free bekerja sama dengan Celebrity Fitness;

6. Online Activaton dengan program-program seperti Harris Day 2019 5K Virtual Run, Dance From Home, Today Stay Fit, Stay Fit Challenge, dll.

Piagam

Penghargaan


PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6

19 Citylink Community Lembaga Olahraga

- Memiliki komunitas bernama Citilink Community

merupakan komunitas yang dibentuk sebagai wadah untuk customer Citilink yang memiliki ketertarikan

dibidang olahraga. Saat ini Citillink Community hadir dengan berbagai macam pilihan jenis olahraga yaitu:

a. Bersepeda (CitiCyclink): Banyuwangi, Belitung, Yogyakarta, Bali;

b. Golf (CitiGolf), Komunitas yang mendukung: City Golf, Firts Time Golfers, Golferibet, Par-Tee Golfers, Golf Sehat;

c. Diving (CitiDivink);

d. Surfing (CitiSurfink);

e. Gantole (CitiFly).

Piagam

Penghargaan


PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6

- Citilink sebagai maskapai Indonesia turut

berkontribusi dengan ikut mengkampanyekan program tersebut melalui kegiatan Hidup Sehat 2021

#DiIndonesiaAja #BarengCitilink Series. Daerah yang dijadikan tempat penyelenggaraan acara yaitu

Borobudur (4-6 Juni 2021) dan Mandalika (26-28 Maret 2021);

- Partners Citylink: GNF Bali, Golf Araya Malang, Telomoyo Salatiga (Paragliding), Banyuwangi

Underwater Festival, Festival Bunaken (diving).


REPUBLIK INDONESIA,

ttd

ZAINUDIN AMALI

LAMPIRAN III


REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 64 TAHUN 2021

TENTANG




NO NAMA JABATAN STATUS DATA PRESTASI BENTUK

PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6

1 Prof. Dr. Moch Asmawi, M.Pd

Universitas Negeri

Jakarta

(UNJ)

Dosen Olahraga

- Guru Besar Terbaik Bidang Ilmu Keolahragan Universitas Negeri Jakarta;

- Pengkajian tentang Desain Besar Olahraga Nasional.

Kesejahteraan

2 Prof. Dr. H. Hari Setijono, M.Pd Universitas Negeri

Surabaya (UNES) Dosen Olahraga

- Guru Besar Universitas Negeri Surabaya;

- Pengkajian tentang Desain Besar Olahraga Nasional,

Kesejahteraan

3 Dr. Jajat Drajat KN, Mkes, AIFO Universitas Pendidikan

Indonesia (UPI)

Dosen Olahraga - Universitas Pendidikan Indonesia; - Pengkajian tentang Desain Besar Olahraga

Nasional.

Kesejahteraan


PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6

4 Dr. Iman Sulaiman, M.Pd Universitas Negeri

Jakarta (UNJ) Dosen Olahraga

- Universitas Negeri Jakarta; - Pengkajian tentang Desain Besar Olahraga

Nasional.

Kesejahteraan

5 Dr. Yunyun Yudiana, M.Pd

Universitas

Pendidikan Indonesia (UPI)

Dosen Olahraga

- Universitas Pendidikan Indonesia;


Kesejahteraan

6 Dr. Octavianus Matakupan, M.Pd Universitas Negeri



Nasional. Kesejahteraan

7 Del Asri, S.Si., M.Pd Universitas Negeri



Nasional.

Kesejahteraan

8 Gondo Radityo Gambiro, MBA KONI Pusat Penggerak

Olahraga

- Pengkajian tentang Desain Besar Olahraga


9 Jovinus Carolus Legawa KOI Penggerak Olahraga

- Pengkajian tentang Desain Besar Olahraga


10 Agung Rubianto, M.Or Universitas Negeri




11 Eko Juli Fitrianto, S.Or, M. Kes Universitas Negeri


- Universitas Negeri Jakarta;


Kesejahteraan


PENGHARGAAN

1 2 3 4 5 6

12 Ujang Rumadi Balap Sepeda Purna

Olahragawan

- Tour 1st Asean De Singapure Juara I Tahun

1975; - Tour Cycling Association Philipines Juara I

Beregu Tahun 1976.

Kesejahteraan


REPUBLIK INDONESIA,

ttd

ZAINUDIN AMALI

menteri pemuda dan olahraga - jdih kemenpora

Documents

Transcript of menteri pemuda dan olahraga - jdih kemenpora