SALINAN
KEPUTUSAN MENTERI PEMUDA DAN OLAHRAGA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 64 TAHUN 2021
TENTANG
PEMBERIAN PENGHARGAAN OLAHRAGA BAGI PELAKU OLAHRAGA
BERPRESTASI PADA PERINGATAN HARI OLAHRAGA NASIONAL TAHUN 2021
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI PEMUDA DAN OLAHRAGA REPUBLIK INDONESIA
Menimbang : a. bahwa pemberian penghargaan kepada setiap pelaku
olahraga yang berprestasi dan/atau berjasa dalam
memajukan olahraga merupakan pelaksanaan dari
ketentuan Pasal 2 ayat (1) Peraturan Presiden Nomor 44
Tahun 2014 tentang Pemberian Penghargaan Olahraga;
b. bahwa berdasarkan Pasal 17 ayat (1) huruf b Peraturan
Presiden Nomor 44 Tahun 2014 tentang Pemberian
Penghargaan Olahraga, pemberian penghargaan
olahraga dilaksanakan pada peringatan Hari Olahraga
Nasional;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Keputusan Menteri Pemuda dan Olahraga
tentang Pemberian Penghargaan Bagi Pelaku Olahraga
Berprestasi pada Peringatan Hari Olahraga Nasional
Tahun 2021;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang
Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik
MENTERI PEMUDA DAN OLAHRAGA REPUBLIK INDONESIA
Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang
Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab
Keuangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4400);
4. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Sistem
Keolahragaan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 89, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4535);
5. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2016 tentang
Penyandang Disabilitas (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 69, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5871);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2007 tentang
Penyelenggaraan Keolahragaan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 35, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4702);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2007 tentang
Pekan dan Kejuaraan Olahraga (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 36, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4703) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun
2020 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah
Nomor 17 Tahun 2007 tentang Penyelenggaraan pekan
dan Kejuaraan Olahraga (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 27, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 6460);
8. Peraturan Presiden Nomor 44 Tahun 2014 tentang
Pemberian Penghargaan Olahraga (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 102);
9. Peraturan Presiden Nomor 106 Tahun 2020 tentang
Kementerian Pemuda dan Olahraga (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 253);
10. Keputusan Presiden Nomor 67 tahun 1985 tentang Hari
Olahraga Nasional;
11. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/
2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran
Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/
Lembaga (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 1340) sebagaimana diubah dengan
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Keuangan
Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada
Kementerian/ Lembaga (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1745);
12. Peraturan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 1516
Tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Pemuda dan Olahraga (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1925);
13. Peraturan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 1684
Tahun 2015 tentang Persyaratan Pemberian
Penghargaan Olahraga Kepada Olahragawan, Pembina
Olahraga, Tenaga Keolahragaan, dan Organisasi
Olahraga (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 1876);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI PEMUDA DAN OLAHRAGA TENTANG
PEMBERIAN PENGHARGAAN BAGI PELAKU OLAHRAGA
BERPRESTASI PADA PERINGATAN HARI OLAHRAGA
NASIONAL TAHUN 2021.
KESATU : Menetapkan pelaku olahraga berprestasi sebagai penerima
penghargaan olahraga pada Hari Olahraga Nasional Tahun
2021 yang selanjutnya disebut Penerima Penghargaan
Olahraga dengan susunan penerima sebagaimana tercantum
dalam Lampiran I, Lampiran II dan Lampiran III yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri
ini.
KEDUA : Penerima Penghargaan Olahraga sebagaimana dimaksud
dalam DIKTUM KESATU diberikan penghargaan olahraga
dalam bentuk penghargaan sebagaimana tercantum dalam
kolom 6 pada Lampiran I, Lampiran II dan Lampiran III yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri
ini.
KETIGA : Pengenaan pajak atas pemberian penghargaan olahraga
dimaksud dalam DIKTUM KEDUA dibebankan pada
Kementerian Pemuda dan Olahraga dengan besaran
perhitungannya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan dalam bidang perpajakan.
KEEMPAT : Pelaksanaan pemberian penghargaan olahraga kepada
Penerima Penghargaan Olahraga secara teknis dilakukan oleh
Deputi Bidang Pembudayaan Olahraga selaku penanggung
jawab program dengan berpedoman pada ketentuan peraturan
perundang-undangan.
KELIMA : Dalam melaksanakan pemberian penghargaan sebagaimana
dimaksud dalam DIKTUM KEEMPAT, Deputi Bidang
Pembudayaan Olahraga selaku penanggung jawab program
bertanggungjawab dan berkewajiban menyampaikan laporan
kepada Menteri Pemuda dan Olahraga selambat-lambatnya 14
(empat belas) hari setelah kegiatan selesai dilaksanakan
dan/atau sewaktu-waktu bila dibutuhkan.
KEENAM : Segala pendanaan yang timbul sebagai akibat dari
ditetapkannya Keputusan Menteri ini dibebankan pada Daftar
Isian Pelaksanaan Anggaran Petikan Satuan Kerja Bidang
Pembudayaan Olahraga Tahun Anggaran 2021.
KETUJUH : Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Salinan Keputusan ini disampaikan kepada:
1. Menteri Koordinator Bidang Pembangunan Manusia dan
Kebudayaan;
2. Menteri Keuangan;
3. Menteri Perencanaan Pembangunan Nasional/Kepala
Bappenas;
4. Sekretaris Kementerian Pemuda dan Olahraga;
5. Deputi Bidang Pembudayaan Olahraga;
6. Para Kepala Biro di lingkungan Kementerian Pemuda dan
Olahraga;
7. Inspektur Kementerian Pemuda dan Olahraga;
8. Ketua Umum Komite Olahraga Nasional Indonesia (KONI);
9. Ketua Umum Komite Olahraga Indonesia (KOI);
10. Ketua National Paralympic Committee Indonesia (NPCI);
11. Ketua Umum Federasi Olahraga Rekreasi dan Masyarakat
Indonesia (FORMI);
12. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Jakarta
III.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 8 September 2021
MENTERI PEMUDA DAN OLAHRAGA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
ZAINUDIN AMALI
Salinan sesuai aslinya
Kepala Biro Humas dan Hukum
S A N U S I
NIP. 196412011985031001
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN MENTERI PEMUDA DAN OLAHRAGA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 64 TAHUN 2021
TENTANG
PEMBERIAN PENGHARGAAN OLAHRAGA BAGI PELAKU
OLAHRAGA BERPRESTASI PADA PERINGATAN HARI
OLAHRAGA NASIONAL TAHUN 2021
NO NAMA CABANG
OLAHRAGA STATUS DATA PRESTASI
BENTUK PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6
1 Gloria Florence
Hehanussa Anggar
Purna
Olahragawan
- Peraih Medali Perunggu Nomor Beregu Putri di Asian Games 1978;
- Peraih Medali Perunggu Nomor Beregu Putri di Sea Games 1989.
Kesejahteraan
2 Mardi Lestari Atletik Purna
Olahragawan
- Peraih Medali Emas Lari 100M di Sea Games 1989, 1991 dan 1993;
- Peraih Medali 100M di Sea Games 1987; - Menembus Semifinal pada Olimpiade Seoul 1988 dan
tercatat sebagai manusia tercepat se Asia; - Pemegang rekor nasional selama 20 tahun.
Kesejahteraan
3 Semuel Elia Huwae Atletik Purna
Olahragawan
- Peraih Medali Perak Lari 1500M di Sea Games 1991; - Peraih Medali Perunggu Lari 3000M Halang Rintang
di Sea Games 1987 dan 1991;
- Peraih Medali Emas pada Pesta Sukan Singapura Lari 3000M Halang Rintang 1987.
Kesejahteraan
NO NAMA CABANG
OLAHRAGA STATUS DATA PRESTASI
BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6
4 Hapsani Atletik Purna
Olahragawan
- Peraih Medali Perak Lari Estafet di Sea Games 1981
dan 1983. Kesejahteraan
5 Martha Kasse Atletik Purna
Olahragawan
- Peraih Medali Perak Lari di Sea Games 1985;
- Peraih Medali Perunggu Lari di Sea Games 1987. Kesejahteraan
6 Verawati Fajrin Badminton Purna
Olahragawan
- Juara Dunia Tahun 1980 pada Nomor Tunggal Putri; - Juara All England 1979 pada Nomor Gnada Putri; - Peraih Medali Emas Asian Games 1978 pada Nomor
Ganda Putri; - Juara pada Kejuaraan Asia 1988 pada Nomor Ganda
Putri; - Peraih Medali Emas Sea Games 1979 dan 1981pada
Nomor Ganda Putri dan Sea Games 1989 pada Nomor Ganda Campuran.
Kesejahteraan
7 Selli Guntari Balap Sepeda Purna
Olahragawan
- Peraih Medali Perunggu di Asian Games. Kesejahteraan
8 Jacklien Ibo Basket Purna
Olahragawan
- Peraih Medali Perak Sea Games 2015; - Peraih Gelar Most Valuable Players of The Year WNBL,
F9 Sportsmanship Award WNBL, Defensive Player of The Year WNBL, Top Block WNBL dan Top Rebound
WNBL 2012.
Kesejahteraan
9 Zaitun Dayung Purna
Olahragawan
- Peraih Medali di Sea Games. Kesejahteraan
10 Silvia Gani (Maria Ignatia Shanti Dewi)
Menembak Purna
Olahragawan
- Peraih Medali Emas di Nomor Perorangan Air Riffle
pada Sea Games 1989 dan 1991; - Peraih Medali Perak di Nomor Beregu Putri pada Sea
Games 1983.
Kesejahteraan
NO NAMA CABANG
OLAHRAGA STATUS DATA PRESTASI
BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6
11 Tatie Ir Soeparto Renang Purna
Olahragawan
- Peraih Medali pada Sea Games 1981;
- Juara pada Event Asia Pacific Girl 1983. Kesejahteraan
12 Kun Hantyo Renang Purna
Olahragawan
- Peraih Medali Perak Nomor 100M Gaya Dada Putra
pada Sea Games 1977. Kesejahteraan
13 Ketut Menda Selancar Purna
Olahragawan
- Juara Inaugural Year Non Nuoh Beach Surfing Contest 1992;
- Peringkat 16 Besar dalam Kompetisi Internasional
1978.
Kesejahteraan
14 Ludy Wiyono Tenis Purna
Olahragawan
- Juara pada World Cup Tennis. Kesejahteraan
15 Sugiarto Soetaryo Tenis Purna
Olahragawan
- Peraih Medali Perunggu Pada Asian Games 1962 dan
1966. Kesejahteraan
16 Greysia Polii Badminton Olahragawan
- Peraih Medali Emas pada Nomor Ganda Putri di Olimpiade Tokyo 2020;
- Peraih Medali Emas pada Nomor Ganda Putri di Asian Games 2014
- Peraih Medali Emas pada Nomor Ganda Putri Sea
Games 2007 dan 2019.
Piagam Penghargaan
17 Apriyani Rahayu Badminton Olahragawan
- Peraih Medali Emas pada Nomor Ganda Putri di
Olimpiade Tokyo 2020; - Peraih Medali Emas pada Nomor Ganda Putri di Sea
Games 2019.
Piagam Penghargaan
NO NAMA CABANG
OLAHRAGA STATUS DATA PRESTASI
BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6
18 Leani Ratri Oktila Para Badminton Olahragawan
- Peraih 2 Medali Emas pada Nomor Ganda Putri dan 1 Medali Perak di Nomor Tunggal Putri di Paralimpik
Tokyo 2020; - Juara Dunia Tahun 2017 dan 2019;
- Peraih Medali Emas pada Nomor Ganda Campuran di Asian Paragames 2014 dan 2018.
Piagam Penghargaan
19 Khalimatus Sadiyah Para Badminton Olahragawan
- Peraih Medali Emas pada Nomor Ganda Putri di Paralimpik Tokyo 2020;
- Runner Up Kejuaraan Dunia Tahun 2019.
Piagam Penghargaan
20 Hary Susanto Para Badminton Olahragawan
- Peraih Medali Emas pada Nomor Ganda Campuran di Paralimpik Tokyo 2020;
- Juara Dunia Tahun 2017 dan 2019;
- Peraih Medali Emas pada Asian Para Games 2010, 2014 dan 2018.
Piagam Penghargaan
21 Priska Madelyn
Nugroho Tenis Olahragawan
- Peraih Juara Ganda Putri pada Australian Open Junior 2020;
- Peraih Medali perunggu Sea Games 2019; - Lolos perempat final Wembledon junior 2019.
Kesejahteraan
22 Dede Suryana Selancar Olahragawan
- Peraih Medali Emas pada Asian Beach Games 2008; - Juara 1 pada Asian Surfing Championship 2014;
- Juara 1 pada Asian Surfing Championship 2016. Kesejahteraan
23 Inge Prasetyo Triathlon Olahragawan
- Juara 3 World Ironman 70.3 Liuzhou-China 2017 (Kategori Umur 35-39 tahun);
- Juara 1 Ironman Taiwan 2016, Kategori umur 35-39; - Juara 1 Laguna Phuket Triathlon; - Juara 1 Pariaman Triathlon 2016; - Juara 2 Nusalaut Adventure Triathlon 2016; - Juara 2 Kategori Umur Herbalife Bali Triathlon 2016; - Juara 1 Salahatu Adventure Aquathlon 2016.
Kesejahteraan
NO NAMA CABANG
OLAHRAGA STATUS DATA PRESTASI
BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6 - Juara 1 Sprint Distance Sungailiat Triathlon 2017.
24 Sriyanti Para Powerlifting Olahragawan
- Peraih Medali Perak pada Asian Para Games 2017;
- Peraih Medali Perak Asian Para Games 2018; - Peraih Medali Emas pada World Cup Para Powerlifting
Thailand 2021.
Kesejahteraan
25 Yuliana Lili Para Powerlifting Olahragawan
- Peraih Medali Emas pada Asean Para Games 2017;
- Peraih Medali Perunggu pada World Cup Para Powerlifting 2018.
Kesejahteraan
26 Atmaji Priambodo Para Powerlifting Olahragawan
- Peraih Medali Perak pada Asean Para Games 2017;
- Peraih Medali Perunggu World Cup Para Powerlifting 2018.
Kesejahteraan
27 Cahyo Pambudi Para Tennis Meja Olahragawan
- Peraih Medalli Perunggu Asian Para Games 2018;
- Peraih Medali Perak Beregu di kejuaraan ITTF Para Bangkok Open 2019.
Kesejahteraan
28 Tarsilem Para Tennis Meja Olahragawan
- Peraih Medali Perunggu Asian Para Games 2018 ;
- Peraih 2 Medali Emas pada kejuaraan ITTF PTT 2nd Indonesia Open 2018.
Kesejahteraan
29 Ahmad Zigi Zaresta Yuda
Karate Olahragawan
- Peraih Medali Perunggu pada Asian Games 2018; - Peraih Medali Perak pada WKF Serie A, Shanghai,
China, 2018; - Peraih Medali Perak pada AKF Tashkent,
Uzbekistan,2019; - Peraih Medali Emas pada Sea Games 2019.
Kesejahteraan
30 Cok Istri Agung
Sanistyarani Karate Olahragawan
- Peraih Medali Perunggu pada Asian Games 2018; - Peraih Medali Perak pada AKF Tashkent, Uzbekistan,
2019; - Peraih Medali Perak pada AKF Jordan, 2018.
Kesejahteraan
NO NAMA CABANG
OLAHRAGA STATUS DATA PRESTASI
BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6
31 Jaeni Senam Olahragawan
- Menjuarai beberapa kejuaraan single event di tahun
2021; - Juara 1 Chen Shia Shan 24 Tahun 2019; - Menjuarai beberapa kejuaraan single event di tahun
2016, 2014, 2012, 2010, 2009.
Kesejahteraan
32 Fajar Mutaqien T-SPORT (SORTI) Olahragawan
- Juara Dunia 1st Place (Champion) Bushiroad World
2012; - Runner Up pada Bushiroad World Championship Asia
Continental 2014; - Runner Up kejuaraan vanguard tingkat Asia;
- Juara 1 pada Bushiroad World Championship Qualifier 2014.
Kesejahteraan
33 Aziz Riphat, SH T-SPORT (SORTI) Olahragawan - Meraih beberapa kali Juara pada Turnamen
Internasional tahun 2009, 2014, 2015 dan 2017. Kesejahteraan
34 Ardiyansyah Djafar Breaking Olahragawan - Meraih juara pada kejuaraan single event tingkat
Internasional tahun 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014, 2019.
Kesejahteraan
35 Bima Sakti Sepak Bola Pelatih
- Pelatih berprestasi yang membawa atlet meraih:
a. Juara 3 AFF U-15 2019; b. Juara 1 AFC U-16 2020.
Kesejahteraan
36 Mundari Atletik Pelatih
- Pelatih berprestasi yang berhasil membina dan melatih olahragawan menjadi anggota tim nasional pada Asian Games 2005 s.d. 2015;
- Pelatih Junior Asia 2008; - Pelatih Asean School Games yang membawa atletnya
bethasil memecah rekor 2019.
Kesejahteraan
NO NAMA CABANG
OLAHRAGA STATUS DATA PRESTASI
BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6
37 Ina Febriana Sari H Taekwondo Pelatih
- Berhasil membawa atletnya meraih 3 medali perunggu pada Sea Games 2009;
- Berhasil membawa atletnya meraih 3 emas pada Sea Games 2011;
- Berhasil membawa atletnya meraih 3 emas, 2 perak dan 2 perunggu pada The 7th International Friendship Taekwondo Championships Oregon USA 2008.
Kesejahteraan
38 Drs. Umaryono Atletik Pelatih
- Pelatih yang mengembangkan metode Pelatihan
Olahraga Atletik mulai Tingkat Sekolah Dasar secara berjenjang.
Kesejahteraan
39 Mohammad Yasin Angkat Besi Pelatih - Pelatih berprestasi dengan menghasilan atlet muda
berbakat yang berhasil memecahkan rekor pada kejuaraan dunia level remaja.
Kesejahteraan
40 Eddy Santoso Angkat Besi Pelatih - Pelatih berprestasi yang berhasil membawa atlet
meraih medali Perak pada Olimpiade Rio de Janeiro
2012.
Kesejahteraan
41 Ispono Ahmad Isafahan Tenpin Bowling Pelatih
- Pelatih berprestasi yang berhasil membawa atlet
meraih 3 medali emas, 1 perak dan 1 perunggu pada World Para Bowling Tour 2019.
Kesejahteraan
42 Heri Isranto Para Catur Pelatih - Pelatih berprestasi yang berhasil membawa atlet
meraih medali emas pada Asian Para Games 2018. Kesejahteraan
43 Donny Dharmawan Karate Pelatih
- Pelatih berprestasi yang berhasil membawa atlet
meraih medali sebagai berikut: a. Medali Perak dan 4 Perunggu pada AKF Jordan,
2018
b. Medali Emas dan 3 Perunggu pada Asian Games XVIII, Jakarta-Indonesia, 2018;
c. 2 Medali Emas, 3 Medali Perak dan 4 Medali Perunggu pada Sea Games Philiphines XXX 2019;
Kesejahteraan
NO NAMA CABANG
OLAHRAGA STATUS DATA PRESTASI
BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6 d. Medali Emas, Perak dan Perunggu pada AKF
Tashkent-Uzbekistan, 2019.
44 Robert Karly Karate Pelatih
- Pelatih berprestasi yang berhasil membawa atlet
meraih medali sebagai berikut: a. 1 Emas, dan 3 Perunggu pada Asian Games 2018; b. Juara pada AKF Junior Okinawa 2018;
c. 2 Emas, 3 Perak dan 4 Perunggu pada Sea Games 2019.
Kesejahteraan
45 Maman Suryaman Angkat Berat Pelatih - Pelatih Berprestasi yang berhasil membina dan
melatih olahragawan sebagai peraih medali Perunggu
pada Olimpiade Tokyo 2020.
Kesejahteraan
46 Dra. Flavia Domitilla
Jovita Respati Senam Kreasi Pelatih
- Pelatih Nasional untuk Senam Kebugaran Jasmani
dari tahun 1992 s.d 2000; - Pelatih Brevet FIG Coach Level 1 ( Internasional); - Pelatih Sea Games 2003, 2005, 2007, 2011;
- Pelatih Asian Indoor Games 2005, 2007, 2009.
Kesejahteraan
47 Raditia Bola Volly Wasit
- Wasit yang memimpin pertandingan sebagai berikut: a. Wasit 1 & 2 Asian Games Guangzhou China tahun
2010;
b. Wasit 1 & 2 Sea Games Palembang Indonesia tahun 2011;
c. Wasit 1 & 2 Asian Senior Men's Iran tahun 2011; d. Wasit 1 & 2 Sea Games Myanmar tahun 2013;
e. Wasit 1 & 2 Kualifikasi Kejuaraan Dunia, Iran tahun 2013;
f. Wasit 1 & 2 Sea Games Singapura tahun 2015;
g. Wasit 1 & 2 Summer Universiade China Taipei tahun 2017;
h. Wasit 1 & 2 Asian Games Indonesia Tahun 2018;
Kesejahteraan
NO NAMA CABANG
OLAHRAGA STATUS DATA PRESTASI
BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6 i. Wasit 1 & 2 Asian Senior Womwn's Seoul tahun
2019;
j. Wasit 1 & 2 Asian Senior Men's Iran tahun 2019; k. Wasit 1 & 2 Sea Games Philipina tahun 2019;
l. Wasit 1 & 2 Olympic Qualification di Thailand tahun 2019.
48 M. Arisa Putra Pohan Tinju Wasit
- Wasit yang mempimpin pertandingan sebagai berikut: a. Wasit/Hakim Star 3 AIBA;
b. R/J Test event Olympic Games Tokyo, 2019; c. R/J African Boxing Olympic Qualification
Tournament, 2020; d. R/J Eurofe Boxing Olympic Qualification, London
2020; e. R/J National Boxing Srilanka Tournament 2020;
f. R/J Singapore National Boxing Tournament 2019; g. R/J Pesta Penang National Boxing Tournament
Malaysia 2020; h. King's Cup Thailand Open Tournament 2018.
Kesejahteraan
49 Indriawan Anggar Wasit
- Internasional license: a. Wasit Sea Games 2019 Philipina;
b. Wasit Asian Games 2018 Jakarta; c. Wasit Asian U-23 Fencing Championships
(AU23FC) 2019 Thailand.
Kesejahteraan
50 Sanny Harsono Taekwondo Wasit
- Wasit yang memimpin pertandingan sebagai berikut:
a. (G1) KIM UN YONG CUP IR OPEN TKD CHAMPSHIP, SEOUL – KOREA;
b. (G1) 2019 The Belt and Road China Open IR, Xi’an China.
Kesejahteraan
NO NAMA CABANG
OLAHRAGA STATUS DATA PRESTASI
BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6
51 Iwan Kwok Wushu Wasit
- Wasit yang memimpin pertandingan sebagai berikut: a. Asian Games 2006, 2010, 2014, 2018;
b. Sea Games 2005, 2007, 2009, 2011, 2013, 2015, 2017;
c. World Wushu Champhionship 2007, 2009, 2011, 2013, 2015, 2017, 2019.
Kesejahteraan
52 Drs. Dwi Priyono, M.Pd Atletik Wasit
- Wasit yang memimpin pertandingan sebagai berikut: a. Asian Games 2014, 2018;
b. Sea Games 2009, 2011, 2013, 2015, 2017, 2019; c. Athletik Championship 2013, 2015.
Kesejahteraan
53 Erizal Chaniago Pencak Silat Wasit
- Wasit yang memimpin pertandingan sebagai berikut: a. Asian Games 2002 dan 2018;
b. Sea Games 2003, s.d , 2019; c. The Asia Pasific Federation 2002.
Kesejahteraan
54 Wahyono Badminton Wasit - Wasit Indonesia yang mempimpin pertandingan pada
Olimpiade Tokyo 2020. Kesejahteraan
55 Suseno, S.Pd Guru Olahraga
- Guru yang membentuk Suryo Agung; - 1996-2000 Guru Penjaskes di SMAN 6 Surakarta;
- 2000-2014 Guru Penjaskes di SMP N 3 Karangtengah;
- 2015-2018 Kepala Sekolah di SMPN 2 Batuwarno;
- 2018-sekarang Kepala Sekolah di SMPN 4 Karangtengah.
Kesejahteraan
NO NAMA CABANG
OLAHRAGA STATUS DATA PRESTASI
BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6
56 Prof. Dr. Tandiyo Rahayu, M.Pd.
Universitas Negeri Semarang (UNNES)
Dosen
- Publikasi Ilmiah : a. Use of “Nutriatlet” smartphone application-based
personalized nutrition program to improve energy consumption, body mass index, and body fat percentage among martial arts athletes, 2018, Journal of the Institute of Electrical Engineers of Japan, Vol 8 No 1.
b. Development of Taekwondo Physical Instruments: Test Ages of 14-17 Years Old. 2018. Journal of Physical Education and Sport, Vol 18 No 4. 3. The effects of physical fitness gymnastics (SKJ) 2012 towards body mass index, body fat percentage, and physical fitness in obese children. 2019. International Journal Of Pharmaceutical Research. Vol 11 No 2.
Kesejahteraan
NO NAMA CABANG
OLAHRAGA STATUS DATA PRESTASI
BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6
- Memiliki kekayaan intelektual diantaranya: a. Tes Kebugaran Jasmani Peserta Didik Sekolah
Dasar Kelas Rendah. 2019. HKI 000157366, b. Sport Event Organizer Panduan Penyelenggaraan
Event Olahraga. 2019. HKI 000131154; c. Basket Taki: Permainan Bola Basket Modifikasi
Untuk Sekolah Dasar Kelas Atas. 2019. HKI 000156512;
d. Tes Kebugaran Jasmani Peserta Didik Sekolah
Menengah Pertama. 2019. HKI 000157365; e. Buku” Model Pembelajaran Gerak Dasar Melalui
Aktivitas Bermain Bagi Siswa SDLB C Kelas 3.
2019. HKI 00012654; f. Bela Diri Langga Pola Gerak Dasar Bela Diri
Tradisional Gorontalo. 2019. HKI 000131153; g. Sistem Pembangunan Olahraga Berbasis
Referensi Kebijakan. 2019. HKI 000143126;
h. PedomanTes Kebugaran Jasmani Untuk Anak Tuna Grahita Usia 10 Sampai 12 Tahun. 2019.
HKI 000155080, HKI 000102740; i. Permainan Bola Basket Multiring-Multilevel. 2018.
HKI 000102738;
j. Permainan Bassoc Games. 2018. HKI 000102739, 12. Permainan BAPOLA. 2018. HKI 000108129’
k. Model Pembelajaran Gerak Melalui Aktivitas bermain Bagi Siswa SDLB C Kelas 1. 2018. HKI 000126509.
NO NAMA CABANG
OLAHRAGA STATUS DATA PRESTASI
BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6
57 Drs. H. Esnoe Sanusi Universitas Negeri
Jakarta (UNJ) Dosen
- Pengalaman Keilmuan: a. Menangani kegiatan Outbound sejak tahun 1999
dengan spesialisasi Psychotest by Games baik untuk anak-anak (siswa sekolah) maupun dewasa
(karyawan). Psychotest by Games, adalah sebuah cabang keilmuan baru dari Psychotest, yang
memanfaatkan kegiatan Outbound sebagai materi Psychotest di lapangan (praktek), bukan di dalam
kelas (bukan teori); b. Penulis 2 jilid buku tentang Panduan Outbound
penerbit Kanisius Jogja. Buku pegangan yang layak dimiliki oleh Fasilitator dan Provider Outbound, berisi masing-masing sepuluh jenis
games, dengan judul: 1. Panduan Outbound jilid 1: Low Impact Games; 2. Panduan Outbound jilid 2: Land Base.
Kesejahteraan
NO NAMA CABANG
OLAHRAGA STATUS DATA PRESTASI
BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6
58
Dr. Ali Satia Graha, M.Kes, AIFO Universitas Negeri
Yogyakarta (UNY) Dosen
- Dosen dan instruktur sport massage, Sport Recovery/Terapis Berprestasi yang telah berperan aktif dalam menciptakan Massase Terapi, Buku dan berbagai jurnal ilmiah;
- Melakukan penelitian Sport Massage dan terapis sebagai berikut:
a. Masase Stabilitas Otot dan Sendi Metode Ali Satia Graha dengan Hak Paten Kemenkumham
EC00201801763, 30 Januari 2018; b. Masase Terapi Kelelahan Tubuh Pasca Olahraga
Metode Ali Satia Graha dengan Hak Paten Kemenkumham C00201704012 , 14 September 2017;
c. Masase Terapi Cedera Olahraga Metode Ali Satia Graha (Therapy massage sport injury) dengan Hak
Paten Kemenkumham pada Tahun 2012; d. Masase Penyakit Degeneratif Metode Ali Satia
Graha dengan Hak Paten Kemenkumham C00201704013, 14 September 2017;
e. Masseur Delegation For The 5th Asean Primary School Sport Olympiad (APSSO) 2011;
f. Buku Masase Terapi Penyakit Degeneratif pada
Tahun 2019 Penerbit UNY Press; g. Buku Masase Terapi Cedera Olahraga pada Tahun
2019 Penerbit UNY Press; h. Penelitian dengan Judul "Efektivitas Sport
Massage Dengan Latihan Meditasi Dan Sport Massage Dengan Latihan Pernapasan Terhadap
Kesejahteraan
NO NAMA CABANG
OLAHRAGA STATUS DATA PRESTASI
BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6
Gangguan Myalgia Otot Setelah Olahraga" Tahun
2020; i. Penelitian dengan Judul "Efektivitas Soft Tissue
Release dan Deep Tissue Massage untuk
Penyembuhan Cedera Ekstremitas Bawah" Tahun 2019;
j. Penelitian dengan Judul "Perbedaan Pengaruh Metoda Masase Kebugaran Pasca Aktivitas Fisik
Dan Masase Olahraga Terhadap Perubahan Tekanan Darah, Denyut Nadi dan Frekuensi Pernapasan" Tahun 2018;
k. Penelitian dengan Judul "Perbedaan Pengaruh Masase Olahraga, Masase Sirkulo dan Masase
Frirage Terhadap Perubahan Hormon Cortisol, Tekanan Darah Frekuensi Pernapasan" Tahun 2017;
l. Penelitian dengan Judul "Motion Analysis Techniques Pencak Silat Martial Art Indonesia- Malasya Through Sports Biomechanics Approach" Tahun 2017;
m. Karya Ilmiah dengan Judul "The Advantages Of Swedish Massage For Athlete Who Are Tired
Because Of Anarerobic Activity" Tahun 2016 yang di publikasikan di Proceeding Of The 3rd International Seminar On Sport and Physical Education.
NO NAMA CABANG
OLAHRAGA STATUS DATA PRESTASI
BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6
59 Prof. Dr. Sumaryanto, M.Kes. AIFO
Rektor Universitas Negeri Yogyakarta
(UNY)
Dosen
- Aktif melakukan Penelitian terkait kebugaran jasmani di tingkat anak-anak;
- Melakukan penelitian terkait peran olahraga dalam pembentukan karakter;
- Menggalakkan pemberian informasi tentang Senam Massal;
- Bidang Layanan pada Sosialisasi Laboratorium
Olahraga Terpadu Untuk Pengurus Induk Organisasi Provinsi DIY Kerjasama dengan KONI Daerah Istimewa Yogyakarta.
Kesejahteraan
60 Prof. Dr. Jamal Wiwoho, SH, M.Hum
Universitas Negeri 11 Maret
Surakarta (UNS)
Dosen
- Rektor yang berprestasi dan berkontribusi terhadap pengembangan dunia olahraga disabilitas. Kesejahteraan
61 Sapta Kunta Purnama Universitas Negeri
11 Maret Surakarta (UNS)
Dosen
- Berperan aktif dan berkontribusi terhadap
pengembangan dunia olahraga disabilitas, dalam hal pembinaan Prestasi Paralympian Indonesia;
- Dosen berprestasi dalam bidang pendidikan
kepelatihan olahraga.
Piagam
Penghargaan
62 Bayu Nusa Mindoro Terapis Tenaga Medis
- Terapis olahraga Pelatnas Angkat Besi dari Tahun
2018 sampai sekarang, Asian Games 2018, Sea Games 2019 s.d. sekarang.
Kesejahteraan
63 dr. Ferry Kustono Classifier Tenaga Medis
- Classifier program fhilipina Tahun 2016 (Pelatihan klasifikasi di filipina);
- APG Kuala Lumpur Tahun 2017 (Manager CP Football (Emas));
- World Para Cycling Maniago Italy Tahun 2018 (Manager Paracycling);
- World Parashooting Peru Tahun 2021 (Team Leader Parashooting).
Kesejahteraan
NO NAMA CABANG
OLAHRAGA STATUS DATA PRESTASI
BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6
64 drg. Retnaningsasi Nugrahini
Dokter gigi di KONI Tenaga Medis
- Dokter Gigi yang berkontribusi menangani Kontingen Indonesia di ajang:
a. Sea Games Jakarta 1997, 1999, 2001, 2003, 2005, 2007, 2009, 2011, 2013, 2017;
b. Asian Beach Games 2018, 2010; c. Asian Games 2018 untuk Cabor Wushu.
Kesejahteraan
65 dr. Tugini Sahari, Sp.KO
Dokter KONI Pusat Tenaga Medis
- Dokter pada Pelatnas 1995-sekarang; - Dokter pada Kontingen Sea Games 1997, 1999, 2001,
2003, 2005, 2007, 2009, 2011, 2013, 2015, 2017; - Dokter pada Kontingen Asian Games Busan 2002;
- Dokter pada Kontingen Women Islamic Games Teheran 2005;
- Dokter pada Kontingen Asian Martial Arts Games Bangkok 2009;
- Dokter pada Kontingen Asian Indoor Games Vietnam
2009; - Dokter pada Kontingen Olympic Youth Games
Singapore 2010; - Dokter pada Kontingen Asian Beach Games Phuket
2014; - Dokter pada Kontingen Islamic Solidarity Games
Palembang 2013.
Kesejahteraan
66 dr. Ade Tobing, Sp.KO Dokter Olahraga Tenaga Medis
- Spesialisasi kedokteran olahraga & Pembina
/Penggiat Olahraga; - Cipta Senam Osteoporosis 2005 (VCD & casette, buku
panduan); - Cipta senam neuromove 2015; - Cipta Senam Kesehatan Tulang ’Bonastic” 2016;
- Dokter Teladan tahun 1991; - Cipta Neuromove Simple Version 2017.
Kesejahteraan
NO NAMA CABANG
OLAHRAGA STATUS DATA PRESTASI
BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6
67 Rifka Wijjaya, CDS Liong Barongsai Penggerak Olahraga
- Pendiri dan Sekjen PLBSI (Persatuan Liong & Barongsai Indonesia);
- Pengurus FORNIMAS 3 periode s.d sekarang; - Wakil Sekretaris ADLDF (Asean Dragon & Lion Dae
Federation); - Pendiri dan Sekjen AKDLDF (Asiania Kungfu, Dragon
& Lion Dance Federation); - Pendiri dan Pengurus WKDLDF (World Kungfu,
Dragon dan Lion Dance Federation); - EXCO member DLDFA (Dragon & LionDance
Federation of Asia).
Kesejahteraan
68 Budiono Panahan Penggerak Olahraga
- Kegiatan yang pernah dilakukan:
a. Mengembangkan cabang olahraga Panahan dengan aktif melakukan kompetisi tingkat daerah;
b. Membina atlet muda baik yang difabel maupun
yang non difabel di wilayah Sumatera Utara.
Kesejahteraan
69 Nurelisa Maya Tamara,
LRAD, ARAD
PRINCIPAL / ARTISTIC
DIRECTOR
Penggerak
Olahraga
- Karya Di Bidang Tari Koreografi :
a. Time-Space-Ability koreografi kontemporer ballet 1982-1990;
b. Repertoir Ballet Indonesia: Boru Hasian, Nyi Endit, Asmara Dahana;
c. Repertoire Ballet: Les Sylphide, La Bayadere, Giselle, Swan Lake, Diana & Acteon, Paquita 1990-2000;
d. 2000 – keatas: Talking Toes the Musical, Djelita, The Tree, Acc-cent-tchu-ate.
- Karya Di Bidang Senam: a. Koreografer Senam Kebugaran Jasmani (SKJ) –
Kemenpora 1992 – 1996 – 2000 – 2004 – 2008 –
Kesejahteraan
NO NAMA CABANG
OLAHRAGA STATUS DATA PRESTASI
BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6 Senam Lansia 1 – Senam Santri 1 – SKJ Jadoel 2018;
b. Koreografer SKJ Usia SD 1996 – Kemendikbud; c. Koreografer Senam HIP HEART 1 – Yayasan
Jantung Sehat; d. Koreografer Senam Pramuka – Gerakan Pramuka
Indonesia;
e. Koreografer Senam Sehat Bangsaku (SSB) – Kemenkes;
f. Tim Penyusun Kurikulum Berbasis Kompetensi
untuk Instruktur Senam Lembaga Sertifikasi Kompetensi Senam Indonesia (LSKSI) –
Kemendikbud.
70 Danil Gunawan BMX Penggerak Olahraga
- Ketua Asosiasi BMX Indonesia; - Berkontribusi dalam mensukseskan program
olahraga masyarakat melalui FORMI.
Kesejahteraan
71 Yahya Majid, SE
PERSATUAN OLAHRAGA
TRADISIONAL INDONESIA
Penggerak
Olahraga
- Penggerak Olahraga dan permainan Tradisional dan aktif mengembangkan olahraga tradisional melalui
berbagai kegiatan seperti aktif mengirimkan atlet mengikuti kejuaraan dan menjadi narasumber dalam
memperkenalkan olahraga tradisional.
Kesejahteraan
NO NAMA CABANG
OLAHRAGA STATUS DATA PRESTASI
BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6
72 A.A. Anom Giri, BA,
S.PD, SH, SSN, S.SI. Jemparingan
Penggerak
Olahraga
- Pendiri dan Pengembang Jepun Bali Traditional Archery club Dari Tahun 2012;
- Penasehat KORMI Provinsi Bali Tahun 2019-2024.
Kesejahteraan
73 Atal Sembiring Depari Ketua Umum PWI
Penggerak
Olahraga (Wartawan)
- Mendukung perkembangan dunia olahraga dengan pemberitaan olahraga. Kesejahteraan
74
Desa Kutuh, Kec. Kuta
Selatan, Kab. Badung, Bali
Desa Penggerak
Olahraga
- Membangun lapangan sepakbola dari dana desa yang menjadi tempat latihan, tempat pertandingan yang
menguntungkan (keuntungan sewa lapangan lebih dari 10M di tahun 2019);
- Mengembangkan sentra wisata olahraga (sport tourism) paralayang degan keuntungan 800
juta/tahun di tahun 2019;
- Atas prestasinya tersebut, mendapatkan penghargaan dari Kemendes, sebagai desa terbaik;
- Atas berbagai prestasi tersebut, desa kutuh di kunjungi presiden pada tahun 2019.
Pembinaan
NO NAMA CABANG
OLAHRAGA STATUS DATA PRESTASI
BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6
75 Kampung Dolanan Blitar
- Desa Penggerak
Olahraga
- Desa/kampung Olahraga Masyarakat Melalui Pengembangan Olahraga Rekreasi dan Tradisional
Seluruh Kampung Kota Blitar "Kampung Dolanan";
- Olahraga Rekreasi: antara lain: Terompah Panjang,
Dagongan, Egrang, Balap Karung, Gasing, Yoyo, Rangku Alu, Dakon, Tarik Tambang, Holahop, Damparan, Gedrik, Balap Kelereng, Balap Gigit
Sendok, Menari Bersama, Balap Peleg, Gobak Sodor Dan Lain Lain.
Pembinaan
MENTERI PEMUDA DAN OLAHRAGA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
ZAINUDIN AMALI
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN MENTERI PEMUDA DAN OLAHRAGA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 64 TAHUN 2021
TENTANG
PEMBERIAN PENGHARGAAN OLAHRAGA BAGI PELAKU
OLAHRAGA BERPRESTASI PADA PERINGATAN HARI
OLAHRAGA NASIONAL TAHUN 2021
NO. NAMA JABATAN STATUS DATA PRESTASI BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6
1 Raja Sapta Oktohari
Ketua Umum
Komite Olimpiade Indonesia
Pembina Olahraga
- Ketua Umum KOI, periode 2019 - 2023 telah berhasil membawa Indonesia menorehkan prestasi di tingkat
Internasional yaitu :
1. Olimpiade Tokyo 2020: 1 Emas, 1 Perak dan 3
Perunggu;
2. Sea Games Philipina 2019: 1 Emas, Perak dan 2
Perunggu.
Piagam
Penghargaan
NO. NAMA JABATAN STATUS DATA PRESTASI BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6
2 Senny Marbun
Ketua Umum
National Commite Paralimpic Indonesia
Pembina Olahraga
- Ketua Umum NPCI, periode 2014-2019 dan kemudian
2019 - 2024 telah berhasil membawa Indonesia menorehkan prestasi di tingkat Internasional yaitu:
1. Paralimpik Tokyo 2020: 2 Emas, 3 Perak dan 4 Perunggu dan memperbaiki peringkat dari 76 ke
43;
2. Asian Para Games Indonesia 2018: 37 Emas, 47
Perak dan 51 Perunggu serta berada diperingkat kelima.
Piagam Penghargaan
3 Marciano Norman
Ketua Umum
Komite Olahraga
Nasional Indoensia
Pembina Olahraga
- Ketua Umum KONI, periode 2014-2019 dan kemudian 2019 - 2023 dimana sepanjang tahun kepemimpinan
olahraga Indonesia semakin maju ditandai dengan prestasi Sea Games 2019 dan Olimpiade Tokyo 2020
dalam kondisi pandemi, olahraga tetap berjalan.
Piagam
Penghargaan
4 Hayono Isman Ketua Umum KORMI Pembina Olahraga
- Ketua Umum KORMI, berperan aktif dalam
mengembangkan olahraga masyarakat. Tetap melaksanakan kegiatan festival olahraga masyarakat
di tengah pandemi.
Piagam Penghargaan
5 Andi Herman
Chief de Mission (CdM)
Paralimpiade Tokyo 2020
Pembina Olahraga
- CDM Paralimpik Tokyo 2020;
- Sukses membawa atlet Timnas Indonesia memperoleh prestasi yang gemilang melebihi target awal.
Piagam Penghargaan
NO. NAMA JABATAN STATUS DATA PRESTASI BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6
6 Rosan Perkasa Roeslani
Chief de Mission (CdM) Olimpiade Tokyo 2020 /Ketua Umum PB
PABSI
Pembina Olahraga
- CDM Olimpiade Tokyo 2020;
- Sukses membawa atlet Timnas Indonesia memperoleh prestasi dengan raihan 1 Emas, 1 Perak dan 3
Perunggu;
- Sebagai ketu PB PABSI menghasilkan atlet-atlet muda
yang memperoleh medali di Olimpiade Tokyo 2020 dan berjaya sebagai pemecah rekor pada kejuaraan dunia
level remaja dan junior.
Piagam Penghargaan
7 Agung Firman Sampurna
Ketua Umum PB PBSI Pembina Olahraga
- Berperan aktif, peduli dan berdedikasi dalam pengembangan dan peningkatan keberhasilan prestasi
atlet, pelatih dan organisasi dalam pencapaiannya yang ditandai dengan perolehan 1 medali emas dan 1
perunggu pada Olimpiade Tokyo 2020.
Piagam Penghargaan
8 Yenny Wahid Ketua Umum FPTI Pembina Olahraga
- Berperan aktif, peduli dan berdedikasi dalam pengembangan dan peningkatan keberhasilan prestasi
atlet, pelatih dan organisasi dalam pencapaiannya yang ditandai dengan prestasi atlet Indonesia pada
ajang tunggal di USA 2021 dimana dua atlet Indonesia saling mecahkan rekor dan berhasil keluar sebagai
juara 1 dan juara 2.
Piagam
Penghargaan
NO. NAMA JABATAN STATUS DATA PRESTASI BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6
9 Ngatino, S.H., M.H. Ketua Umum PP WI Pembina Olahraga
- Berperan aktif, peduli dan berdedikasi dalam
pengembangan dan peningkatan keberhasilan prestasi atlet, pelatih dan organisasi dalam pencapaiannya.
Pada Sea Games 2019 Wushu menyumbangkan medali emas dan pada tahun yang sama juga atlet
wushu menjuarai kejuaraan dunia single event.
Piagam
Penghargaan
10 Illiza Sa'dudin Djamal Ketua Umum PB
PERPANI Pembina Olahraga
- Berperan aktif, peduli dan berdedikasi dalam
pengembangan dan peningkatan keberhasilan prestasi atlet, pelatih dan organisasi dalam pencapaiannya.
Pada Olimpiade Tokyo 2020, PB Perpani meloloskan 4 pemain dan salah satunya tembus 16 besar.
Piagam
Penghargaan
11 Listyo Sigit Prabowo Kepala Kepolisian RI Pembina Olahraga
- Berperan aktif dan peduli dengan pengembangan
dunia olahraga, memberi dukungan penuh terhadap pelaksanaan Liga 1, Liga 2 dan Piala Menpora Cup
Tahnu 2020 - 2021 dalam situasi pandemi.
Piagam Penghargaan
12 Hadi Tjahjanto Panglima TNI Pembina Olahraga - Berperan aktif dan peduli dengan pengembangan
dunia olahraga, memberi dukungan penuh terhadap pelaksanaan PON di Papua
Piagam
Penghargaan
13 Heri Ahmadi Dubes LBBP Pembina Olahraga - Berperan aktif dan peduli dengan pengembangan
dunia olahraga, memberi dukungan penuh terhadap pelaksanaan Olimpiade dan Paralimpiade Tokyo 2020
Piagam
Penghargaan
14 R Narjadi Sosroguriso,
Mayjen TNI (Purn)
Ketua Senam Tera
Indonesia Pembina Olahraga
- Salah satu Pendiri FOMI;
- Penerima Penghargaan REKOR MURI untuk Senam
Tera Indonesia.
Piagam
Penghargaan
15 Suhardani Bustanil Arifin
Pembina Yayasan Jantung Indonesia
Pembina Olahraga
- Pembina;
- 1974 - 1975 menggalang modal dasar Yayasan Jantung Dewi Sartika;
- 1975 - 1976 - Menginisiasi rapat rapat kecil, membuat konsep-konsep leaflet, bahan-bahan pameran, poster
dengan penasehat ahli Kardiologi dr. Dede Kusmana dan Dr. Hadi Purnomo;
- Meminjamkan rumah pribadi sebagai tempat pelaksanaan program-program;
- 1978 - 1980 Wakil Ketua Yayasan Jantung Dewi Sartika;
- 1978 - Menghadiri forum internasional kongres Federasi Jantung Sedunia di Tokyo.
- Yayasan Jantung Dewi Sartika masuk kedalam anggota Federasi Jantung Dunia.
- 1979 Memprakasai kegiatan bersepeda sehat sebagai kegiatan Klub Jantung Sehat;
- 1974-1981 Anggota Bendahara Yayasan Jantung Dewi Sartika;
- Wakil Ketua Umum Yayasan Jantung Dewi Sartika (Kepengurusan yang Disempurnakan);
- 1981 memprakasai perubahan nama Yayasan menjadi
Yayasan Jantung Indonesia dan memprakarsai mengundang Dr. Michael E. De Bakey dan Methodist
Hospital USA dalam rangka alih tehnologi;
- 1982 Melangsungkan Rapat Kerja Nasional (Rakernas)
KJS pertama dengan hasil antara lain pengesahan AD/ART KJS;
Piagam Penghargaan
- 1981-1983, jumlah KJS membesar. Tercatat KJS telah
menyebar pada 10 daerah dengan 60 cabang;
- 1984-1987 Memprakarsai Panutan Tidak Merokok
(PTM) di sekolah-sekolah, serta membantu progam MONICA / WHO, seminar-seminar PERKI dan lain-
lain;
- 1989 Ikrar PTM (Panutan tidak merokok) di gedung
pola Pegangsaan Timur. Hadir Menkes Dr. Adhyatma, Menteri P & K, Fuad Hasan, Menko Bustanil Arifin
beserta ibu;
- 2002-2007 Ketua Badan Pelaksana Pusat Klub
Jantung Sehat sampai tahun 2005 secara nasional jumlah KJS telah mencapai 3.632 klub, dengan
anggota lebih dari 1.000.000 orang. Tahun 2006, kegiatan Sepeda Jantung Sehat sudah mencapai
penyelenggaraan ke 210.
NO. NAMA JABATAN STATUS DATA PRESTASI BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6
16 Christina Koo Po Chu Pembina Olahraga Pembina Olahraga
- Pembina & Penyedia Fasilitas Olahraga Boling;
- 2003-2016 Tournament Director Indonesia International Open Tenpin Bowling Championships
(IIOTBC) Committee;
- 2004-Present Asian Bowling Federation (ABF) Tour Committee Member;
- 2008-2009 Tournament Director Ancol Bowl International Open Championships Committee;
- 2011 Tournament Director 26th Sea Games Tenpin Bowling Championships 2011;
- 2016 Tournament Secretariat 30th Asian Intercity Bowling Championships 2016;
- Penyelenggara Indonesia Internasional Bowling Turnamen sejak 2003 s/d 2016.
Piagam
Penghargaan
NO. NAMA JABATAN STATUS DATA PRESTASI BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6
17 Bintan Resorts Lembaga Olahraga
- Menyelenggarakan acara olahraga internasional:
1. Bintan Triathlon (Berenang, Lari, Sepeda) 2005;
2. Ria Bintan Golf Challenge (Turnamen Golf) 2007;
3. Tour De Bintan (Sepeda) 2009;
4. Ironman Bintan (Berenang, Lari, Sepeda) 2012;
5. President Cup – Bintan Lagoon Golf (Turnamen
Golf) 2015;
6. Bintan Rebook Spartan (Lomba Rintangan) 2016;
7. Sail to Bintan (Yacht) 2016;
8. Bintan Moonrun (Night Marathon) - Lari Marathon
2016;
9. Bintan Marathon (Mandiri Bintan Marathon) - Lari
Marathon 2017;
10. Cassia Cup Golf di Laguna Bintan Golf (Turnamen
Golf) 2018;
11. Jet Ski Race 2018.
Piagam
Penghargaan
NO. NAMA JABATAN STATUS DATA PRESTASI BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6
18 HARRIS Hotels Lembaga Olahraga
- Memiliki program keolahragaan:
1. Harris Coach adalah Brand Ambassador yang memandu aktivitas olahraga di hotel;
2. Harris Move adalah penampilan berupa dance/tarian pada setiap sarapan yang dilakukan
oleh karyawan Harris Hotel.
3. Harris Day adalah event olahraga bersepeda dan
lari yang dilakukan sejak 2011 dalam setiap perayaan ulang tahun Harris Hotel.
4. Harris Running Team adalah suatu bentuk upaya
untuk mendorong dan mendukung tim lari Harris Hotel untuk aktif dalam acara olahraga seperti Bali
Marathon, Jakarta Marathon, dll;
5. Stay Fit adalah suatu kegiatan offline dengan
publik yang dilakukan pada hari Car Free bekerja sama dengan Celebrity Fitness;
6. Online Activaton dengan program-program seperti Harris Day 2019 5K Virtual Run, Dance From Home, Today Stay Fit, Stay Fit Challenge, dll.
Piagam
Penghargaan
NO. NAMA JABATAN STATUS DATA PRESTASI BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6
19 Citylink Community Lembaga Olahraga
- Memiliki komunitas bernama Citilink Community
merupakan komunitas yang dibentuk sebagai wadah untuk customer Citilink yang memiliki ketertarikan
dibidang olahraga. Saat ini Citillink Community hadir dengan berbagai macam pilihan jenis olahraga yaitu:
a. Bersepeda (CitiCyclink): Banyuwangi, Belitung, Yogyakarta, Bali;
b. Golf (CitiGolf), Komunitas yang mendukung: City Golf, Firts Time Golfers, Golferibet, Par-Tee Golfers, Golf Sehat;
c. Diving (CitiDivink);
d. Surfing (CitiSurfink);
e. Gantole (CitiFly).
Piagam
Penghargaan
NO. NAMA JABATAN STATUS DATA PRESTASI BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6
- Citilink sebagai maskapai Indonesia turut
berkontribusi dengan ikut mengkampanyekan program tersebut melalui kegiatan Hidup Sehat 2021
#DiIndonesiaAja #BarengCitilink Series. Daerah yang dijadikan tempat penyelenggaraan acara yaitu
Borobudur (4-6 Juni 2021) dan Mandalika (26-28 Maret 2021);
- Partners Citylink: GNF Bali, Golf Araya Malang, Telomoyo Salatiga (Paragliding), Banyuwangi
Underwater Festival, Festival Bunaken (diving).
MENTERI PEMUDA DAN OLAHRAGA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
ZAINUDIN AMALI
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN MENTERI PEMUDA DAN OLAHRAGA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 64 TAHUN 2021
TENTANG
PEMBERIAN PENGHARGAAN OLAHRAGA BAGI PELAKU
OLAHRAGA BERPRESTASI PADA PERINGATAN HARI
OLAHRAGA NASIONAL TAHUN 2021
NO NAMA JABATAN STATUS DATA PRESTASI BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6
1 Prof. Dr. Moch Asmawi, M.Pd
Universitas Negeri
Jakarta
(UNJ)
Dosen Olahraga
- Guru Besar Terbaik Bidang Ilmu Keolahragan Universitas Negeri Jakarta;
- Pengkajian tentang Desain Besar Olahraga Nasional.
Kesejahteraan
2 Prof. Dr. H. Hari Setijono, M.Pd Universitas Negeri
Surabaya (UNES) Dosen Olahraga
- Guru Besar Universitas Negeri Surabaya;
- Pengkajian tentang Desain Besar Olahraga Nasional,
Kesejahteraan
3 Dr. Jajat Drajat KN, Mkes, AIFO Universitas Pendidikan
Indonesia (UPI)
Dosen Olahraga - Universitas Pendidikan Indonesia; - Pengkajian tentang Desain Besar Olahraga
Nasional.
Kesejahteraan
NO NAMA JABATAN STATUS DATA PRESTASI BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6
4 Dr. Iman Sulaiman, M.Pd Universitas Negeri
Jakarta (UNJ) Dosen Olahraga
- Universitas Negeri Jakarta; - Pengkajian tentang Desain Besar Olahraga
Nasional.
Kesejahteraan
5 Dr. Yunyun Yudiana, M.Pd
Universitas
Pendidikan Indonesia (UPI)
Dosen Olahraga
- Universitas Pendidikan Indonesia;
- Pengkajian tentang Desain Besar Olahraga Nasional.
Kesejahteraan
6 Dr. Octavianus Matakupan, M.Pd Universitas Negeri
Jakarta (UNJ) Dosen Olahraga
- Universitas Negeri Jakarta; - Pengkajian tentang Desain Besar Olahraga
Nasional. Kesejahteraan
7 Del Asri, S.Si., M.Pd Universitas Negeri
Jakarta (UNJ) Dosen Olahraga
- Universitas Negeri Jakarta; - Pengkajian tentang Desain Besar Olahraga
Nasional.
Kesejahteraan
8 Gondo Radityo Gambiro, MBA KONI Pusat Penggerak
Olahraga
- Pengkajian tentang Desain Besar Olahraga
Nasional. Kesejahteraan
9 Jovinus Carolus Legawa KOI Penggerak Olahraga
- Pengkajian tentang Desain Besar Olahraga
Nasional. Kesejahteraan
10 Agung Rubianto, M.Or Universitas Negeri
Jakarta (UNJ) Dosen Olahraga
- Universitas Negeri Jakarta; - Pengkajian tentang Desain Besar Olahraga
Nasional. Kesejahteraan
11 Eko Juli Fitrianto, S.Or, M. Kes Universitas Negeri
Jakarta (UNJ) Dosen Olahraga
- Universitas Negeri Jakarta;
- Pengkajian tentang Desain Besar Olahraga Nasional.
Kesejahteraan
NO NAMA JABATAN STATUS DATA PRESTASI BENTUK
PENGHARGAAN
1 2 3 4 5 6
12 Ujang Rumadi Balap Sepeda Purna
Olahragawan
- Tour 1st Asean De Singapure Juara I Tahun
1975; - Tour Cycling Association Philipines Juara I
Beregu Tahun 1976.
Kesejahteraan
MENTERI PEMUDA DAN OLAHRAGA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
ZAINUDIN AMALI