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LOS ORIGENES DE LA CRONICIDAD: INTERVENCIONES INICIALES EN PSICOSIS

Oscar Vallína Fernandez USM. Torrelavega

Boletín de la Asociación Madrileña de Rehabilitación Psicosocial (2003) , 15-16, 15-27.

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INTRODUCCIÓN

En los últimos años, se ha abierto un debate en torno a las consecuencias de las políticas sanitarias que han llevado a cabo las reformas en los actuales servicios comunitarios de salud mental (Thornicroft & Goldberg, 2000 ; Leff, 2001) Tras décadas de implantación, se plantea si estos modelos deben mantenerse o conviene su revisión a la luz de sus resultados y de las críticas recibidas en torno a su efectividad (especialmente por los problemas asociados de violencia y de mendicidad). Entre los errores de estos sistemas se destacan la fragmentación de los servicios, con intereses y prioridades contradictorios; las dificultades en su financiación y dotación estructural y las complejas relaciones entre administraciones sociales y sanitarias que genera indefinición de responsabilidades, duplicidad de esfuerzos y una ruptura en la continuidad de cuidados (Hadley, Muijen, Goldman & Shepherd, 1996).

Dentro de este marco general, las intervenciones en psicosis se han centrado en dos tipos de dispositivos: unidades de intervención aguda y en crisis y estructuras de rehabilitación. En ambos casos, estas modalidades de tratamiento parecen haber tenido poco en cuenta la fase inicial de la enfermedad y sus aspectos relacionados con las transiciones vitales, y más específicamente, con la juventud. Esto supone un abandono de aquella fase en la que se podría determinar cual va a ser el desarrollo de la futura enfermedad y cuales serian los cuidados a largo plazo para una adecuada cobertura sanitaria de la misma (Birchwood, Todd & Jackson, 1998). Para algunos autores, este abandono y la limitación que presentan las actuales modalidades de rehabilitación, e incluso la misma cronicidad, podrían ser el resultado de un fallo en el desarrollo de intervenciones adecuadas durante este momento inicial de la enfermedad (Johannessen et al. 2000). Mientras que desde otra perspectiva complementaria, Shepherd (1998), atribuye estas disfunciones, a la falaz distinción que tradicionalmente se viene manteniendo entre tratamiento y rehabilitación y que en la práctica asistencial dificulta la posibilidad de desarrollar una adecuada infraestructura integral de servicios comunitarios y una imprescindible continuidad de cuidados, tanto entre modalidades de tratamiento como entre dispositivos asistenciales.

Como alternativa, desde la perspectiva de quienes defienden la necesidad de una intervención temprana en psicosis (ITP) y como reacción a este estado de cosas, se promueve la idea de que una adecuada atención en las fases iniciales de la enfermedad puede mejorar los resultados de la misma, disminuyendo su discapacidad y reduciendo los costes de su atención. Para ello se proponen dos estrategias básicas: reducir el periodo que suele pasar la enfermedad sin recibir tratamiento y un combinado y amplio tratamiento ajustado a las especificas características de las fases iniciales de la enfermedad.

1. CARACTERISTICAS DE LAS FASES INICIALES DE LA PSICOSIS 1.1. Inicio, fase prodrómica y primer episodio.

Häfner & An der Heiden (1999) indican que los estudios realizados retrospectivamente sobre el curso del inicio de la esquizofrenia: ABC Y WHO, (inicio, pródromos y primer episodio) y la evaluación del resultado a largo plazo de los mismos catorce a dieciséis años después de haberse producido el primer episodio de la enfermedad, muestran que la mayoría de los primeros episodios; 73% de los casos, se inician con síntomas prodrómicos inespecíficos o con síntomas negativos, el 20% lo

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hacen con síntomas positivos, negativos e inespecíficos, y solamente un 7% se iniciaba únicamente con síntomas positivos. Además, se observó que la mayoría presentaba una forma de inicio crónica, con una fase prodrómica de cinco años de duración, con un tramo ya claramente psicótico de más de una año de evolución antes de la primera admisión, y con una primera admisión tras unos dos meses de presentar el primer episodio completo. Solamente un 18% de los casos presentaba una forma de inicio brusca o aguda, con un mes de evolución de la sintomatología. Añaden además que en el 57% de los casos la incapacidad social surgía en un periodo de dos a cuatro años antes de la primera admisión, que las consecuencias sociales dependían del nivel de desarrollo social adquirido antes del inicio de la enfermedad y que la falta de confianza y los sentimientos de culpa al inicio de la enfermedad actuaban como indicadores de suicidio. Con estos datos, estos autores reclaman modalidades de intervención temprana que se dirijan hacia la sintomatología negativa, a la depresión temprana y hacia ciertas formas de deterioro cognitivo y social (Häfner et al. 1999). En la figura siguiente se sugiere una representación de estas distintas etapas iniciales de la esquizofrenia, el desarrollo sintomático en cada una de ellas y los momentos de intervención.

Intervención temprana Intervención temprana En fase Prodrómica Postsicotica DUP Inicio de síntomas positivos Inicio del Tratamiento

Inicio de síntomas negativos Inicio del síndrome Prevención terciaria

Fase premórbida

Síntomas prodrómicos

Síntomas psicóticos

Primer tratamiento

Síntomas residuales

Inicio de la enfermedad Inicio de episodio Final del primer episodio

Duración de la enfermedad Duración del episodio psicótico Fig.1. Desarrollo del curso inicial de la esquizofrenia. Larsen et al.( 2001).

1.2. La hipótesis del periodo crítico

Los estudios prospectivos parecen indicar la existencia de un periodo de progresión de la psicosis anterior e inmediatamente posterior a la presentación de un primer episodio. Este momento parece ir seguido de un periodo de unos dos a cinco años en los cuales los pacientes se mantienen relativamente estables. Esto parece sugerir que los tres primeros años de la enfermedad (tratada o no tratada) suponen una ocasión extraordinaria para poder impedir o limitar el potencial decline habitual de las psicosis interviniendo tempranamente y conseguir así una mejor recuperación de la enfermedad.

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Birchwood, Todd & Jackson (1998) sostienen la existencia de un “periodo crítico” que abarcaría estos primeros momentos de la enfermedad y que mantiene tres premisas fundamentales: (1) El deterioro mental y social, si se produce, no es lineal. (2) En el periodo crítico se presencia la ontogenia de importantes variables predictivas. Este parece ser el momento en el que se forman aspectos fundamentales para el posterior curso de la enfermedad, de entre estos se destacan, el modelo de respuesta individual a la psicosis que facilita o dificulta su posterior ajuste y adaptación, procesos evolutivos que pueden tener implicaciones para la prevención de morbilidad secundaria como la depresión o el suicidio y los orígenes y metamorfosis de los componentes de la emoción expresada de los familiares (especialmente sobreimplicación y criticismo). (3) El desfase entre el funcionamiento clínico y el social se produce en estos momentos tempranos de la psicosis. La intervención temprana debe abarcar las tres grandes áreas que interactúan a lo largo de toda la psicosis: síntomas, funcionamiento psicosocial y funcionamiento psicológico. Se sabe ya que mejorías en una de ellas no se transfieren mecánicamente a las otras y por ello toda intervención debe ser multidimensional. 1.3. Identificación temprana de la psicosis. Los pródromos.

Hasta el momento, no disponemos de marcadores claros y específicos que puedan servirnos con certeza como indicadores de la presencia o no de una psicosis incipiente, y aunque la gran mayoría de pacientes que desarrollan la enfermedad presentan una fase presicótica caracterizada por la presencia de síntomas prodrómicos, como se demuestra en todos los estudios realizados al respecto, estos síntomas no son específicos de este trastorno. Considerando las limitaciones que el tradicional concepto de pródromo producía como elemento de predicción, Yung & McGorry (1996) proponen un cambio conceptual, sustituyendo la noción de pródromo por la de “estado mental de alto riesgo”. Desde esta perspectiva, el pródromo inicial en psicosis pasa de ser visto como la forma presicótica mas temprana de un trastorno psicótico, es decir, una forma atenuada de psicosis, a otra según la cual, conforman un factor de riesgo para su desarrollo, especialmente si se combina con otros factores de riesgo propios del trastorno (Ej. antecedentes familiares) pero donde las manifestaciones prodrómicas no conducen necesariamente a la psicosis y además sugieren un modelo híbrido interactivo que trata de explicar los habituales cambios que se producen en la sintomatología durante la fase prodrómica y que están en la base de la inestabilidad diagnóstica característica de esta fase.

Los pródromos consistirían así en una mezcla de los siguientes componentes: (1) Síntomas psicóticos atenuados. Tales como suspicacia o cambios perceptivos; (2) Síntomas inespecíficos afectivos y neuróticos, como ansiedad, humor deprimido y alteraciones del sueño, alguno de los cuales son reactivos a los anteriores: (3) Cambios conductuales, habitualmente son respuestas a otros fenómenos. Frecuentemente incluyen aislamiento y abandono de actividades habituales.

Los pacientes oscilarían entre periodos de ausencia de síntomas y de síntomas inespecíficos y/o psicóticos atenuados, ambos tipos de síntomas podrían preceder a la psicosis y darse como manifestaciones primarias. Los síntomas reactivos podrían ocurrir como respuesta a los síntomas psicóticos atenuados y psicóticos y los cambios conductuales como respuesta a cualquiera de los demás síntomas.

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Fig.2. Modelo Hibrido/interactivo de cambios prodrómicos. Yung & McGorry. (1996)

En una serie de trabajos posteriores, se sugiere la necesidad de incorporar los síntomas básicos (la percepción fenomenológica de los déficits neuropsicológicos que produciría la psicosis) como un elemento diagnostico fundamental en esta fase prodrómica (Klosterkötter, Schultze- Lutter, Gros, Huber & Steinmeyer. 1997). De estos síntomas, en los trastornos de pensamiento, destacan la interferencia, la presión y el bloqueo de pensamientos, así como alteraciones en la recepción y expresión. De los trastornos de percepción destacan la visión parcial, la hipervigilancia , la absorción por los detalles de la percepción y la desrealización. Entre los trastornos de acción la perdida de habilidades automáticas y de su significado son los aspectos fundamentales.(Gross, Huber & Klosterkötter, 1998). Los trabajos de predicción de desarrollo de psicosis basándose en estos síntomas, indican que su ausencia durante la fase prodrómica excluye el desarrollo posterior de esquizofrenia en un 96 por ciento de los casos, mientras que su presencia predecía su desarrollo en un 70%. De una manera mas especifica, los trastornos por interferencias en el pensamiento, trastornos del lenguaje receptivo, o distorsiones visuales, evaluadas con la escala de síntomas básicos de Bonn, predecía el desarrollo de la esquizofrenia con una probabilidad del 91 % (Klosterkötter, Hellmich, Steinmeyer & Schultze- Lutter. 2001). En nuestra opinión, este tipo de síntomas deben incorporarse como un importante predictor de riesgo de transición a la psicosis dentro de cualquier protocolo de intervención temprana junto a los síntomas inespecíficos y a los síntomas psicóticos atenuados. 1.4. Duración de la enfermedad sin tratar

Como hemos visto, existe un periodo de inicio de enfermedad; una fase prodrómica presicótica de larga duración, y existe un periodo de inicio de la psicosis; una fase de enfermedad ya marcada y manifiestamente psicótica que sin embargo se mantiene durante prolongados periodos de tiempo que oscilan entre uno o varios años según estudios, con una media de seis meses y que sin embargo no recibe tratamiento alguno durante todo ese tiempo. Este momento se conoce como el de duración de la psicosis sin tratar (DUP), periodo que va desde el momento en que se inicia ya la psicosis hasta el momento en que se inicia el tratamiento adecuado (McGlashan. 1999). En este periodo se hipotetiza la existencia de dos fenómenos determinantes para el posterior curso de la psicosis: La toxicidad biológica y la toxicidad psicosocial. La

Asintomático

Síntomas psicóticos

Cambios conductuales

Síntomas reactivos / inespecíficos

Síntomas psicóticos atenuados

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toxicidad biológica se refiere al efecto neuropsicologico nocivo que supondría sobre el cerebro la presencia prolongada de la psicosis sin recibir ningún tipo de tratamiento. Esta hipótesis no parece haberse podido confirmar hasta el momento (Lieberman & Fenton, 2000). La “toxicidad psicosocial”, por su parte, supone que la dificultad en revertir la discapacidad asociada a la esquizofrenia, está probablemente ligada a la sensibilidad de los procesos psicosociales: relaciones entre iguales, oportunidades laborales y maduración familiar durante el periodo evolutivo crítico de la adolescencia tardía y del inicio de la etapa adulta. La actuación de la enfermedad, y la demora del tratamiento en este periodo, permitiría la ocurrencia de una serie de circunstancias vitales como: fracasos escolares y laborales, autoagresiones, angustias familiares, agresiones, consumo de drogas, conductas delictivas, etc que limitarían el posterior nivel de recuperación de la enfermedad. Y esto, aunque se dispusiese de un tratamiento eficaz y aplicado a tiempo tras la aparición de un primer episodio (McGorry, Yung & Phillips, 2001)

Con todo, los efectos de este concepto son aún motivo de controversia. En una reciente e intensa revisión de los estudios llevados a cabo sobre sus efectos, se sugiere que la duración de la enfermedad sin tratar no parece estar relacionada con las probabilidades de recaída, pero si lo está con la facilidad en reducir la sintomatología psicótica una vez se inicia el tratamiento en un primer episodio psicótico, y no se dispone aun de evidencia suficiente para valorar su relación con la sintomatología negativa y con el funcionamiento cognitivo (Norman & Malla , 2001). Por otra parte, queda aún por aclarar si la DUP es un factor de riesgo para la esquizofrenia, o por el contrario es la consecuencia lógica de una forma de enfermedad caracterizada por un inicio insidioso con síntomas negativos, ideación paranoide, menor conciencia de cambio y menor deseo de buscar y aceptar tratamiento (McGorry, Yung & Phillips, 2001).

McGorry & Edwards (1997) sugieren que esta demora en el acceso al tratamiento tras la instalación en la persona de la psicosis se puede deber a múltiples causas, destacando entre ellas las siguientes: (1). Dificultades en el reconocimiento de la psicosis; la falta de conocimiento por parte de familiares, amistades o médicos de la psicopatología de las psicosis, junto con las características propias de la sintomatología: inicio lento e insidioso, sintomatología negativa, aislamiento y delirios de persecución; (2) Rechazo a la búsqueda de ayuda; como consecuencia del estigma asociado a la imagen social de la enfermedad, el miedo a padecer una grave enfermedad mental, y la negación de la enfermedad por el paciente y/o su familia; (3) Servicios inaccesibles o que no dan respuesta; Las habituales características de nuestros sistemas públicos de atención como las largas listas de espera, la sobrecarga que padecen todos los equipos y la falta de preparación de unos servicios no previstos para estrategias preventivas y de intervención precoz; (4) Grupos de riesgo para la demora; Los indigentes, las personas con trastornos de personalidad añadidos, y los consumidores de drogas conforman grupos específicos que dificultan el abordaje temprano de la enfermedad. 2. LA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS TEMPRANA.

Las características del curso inicial de la psicosis parecen seleccionar este momento de la enfermedad, como el más especialmente indicado para la aplicación de intervenciones terapéuticas que eviten o reduzcan sus características alteraciones

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psicosociales y que parece ser que tienen su carácter formativo en este periodo provocando una interferencia en el desarrollo psicológico y social con el consiguiente deterioro de los roles personales fundamentales (académico, laboral, pareja, familiar), malestar y aumento de las tensiones familiares, desestabilización de las funciones psicológicas que producen un incremento del riesgo de depresión, abuso de sustancias, desarrollo de actividades asociales y suicidio, y un aumento de intervenciones hospitalarias que se podían evitar optimizando así los costes y la calidad asistencial.

En la última década han ido surgiendo una serie de servicios clínicos y de grupos de investigación que están generando una importante cantidad de investigaciones y de materiales clínicos para la intervención. De entre estos, los que en nuestra opinión presentan aportaciones más sólidas y aplicables a nuestro medio y de los cuales hemos tomado y adaptado nuestro protocolo de intervención son los siguientes: El Centro de Prevención e Intervención en Psicosis Temprana (EPPIC) en Australia (McGorry & Edwards.1997), el Proyecto para la Identificación y Tratamiento Temprano de la Psicosis (TIPS) en Noruega y Dinamarca (Johannessen, Larsen, McGlashan & Vaglum. 2000) y el Servicio de Intervención Temprana de Birminghan y la Iniciativa para la Reducción del Impacto de la Esquizofrenia (IRIS) en Gran Bretaña (Macmillan & Shiers. 2000). 2.1. Directrices clínicas para la intervención temprana en psicosis

Para llevar a cabo estas intervenciones de una manera armónica y sistemática, la IRIS/NSF (1999) ha editado una serie de directrices clínicas que nos permiten estructurar nuestra labor y organizar nuestros servicios: 1. Desarrollar una estrategia local de detección y evaluación de la psicosis: Auditar las vías de acceso a los cuidados, y una vez detectadas las más habituales y utilizadas diseñar estrategias que fortalezcan sus habilidades de detección, evaluación y derivación. 2. Asignación de un sistema de tutorías asertivo de al menos tres años. Establecimiento de la relación terapéutica, facilitar el acoplamiento y cooperación entre servicios, usuario y familiares y acompañamiento a lo largo de los distintos dispositivos asistenciales o recursos comunitarios que se precisen, al menos durante el tiempo estimado de duración del “periodo critico”. 3. Una evaluación global y colaboradora dirigida a las necesidades familiares y personales: Evaluación general del estado mental y factores psicológicos y psicosociales implicando al paciente y a su familia. Consideración especial al periodo de recuperación como de alto riesgo para recaídas y suicidio y a la inestabilidad diagnóstica en esta etapa, con lo que se sugieren evaluaciones temporales periódicas. 4. Utilización de bajas dosis de neurolépticos atípicos y de terapia cognitiva. Cuidar especialmente los efectos adversos del fármaco e iniciar lo mas pronto posible las intervenciones psicológicas y rehabilitadoras para la mejor remisión sintomática y más rápida adaptación psicológica a la psicosis 5. Implicación activa de la familia y amistades en todo el proceso de enganche, evaluación, tratamiento y recuperación.Especial atención a las necesidades individuales de la familia, a la perdida y desesperación familiar, y fortalecimiento de sus capacidades de afrontamiento. 6. Una estrategia de minimización/prevención de recaídas y hacia la resistencia al tratamiento: deberá contemplar la vulnerabilidad-estrés, los factores de riesgo y la detección precoz, con el desarrollo de planes individuales de recaída.

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7. Facilitación del acceso al empleo y trabajos protegidos.Evaluación de los intereses y del funcionamiento académico y laboral, desarrollo de intervenciones que cubran estas lagunas y desarrollen estos aspectos durante el periodo crítico. 8. Asegurar la cobertura de las necesidades básicas para la vida diaria: vivienda, dinero y apoyo práctico. 9. Evaluación prevención y tratamiento de la comorbilidad conjuntamente con el tratamiento de la psicosis: los problemas más habituales incluyen consumo de drogas, depresión, suicidio, evitación social y fenómenos de tipo postraumática. Promover un pronto ajuste a la psicosis. 10. Estrategias locales de promoción de una imagen positiva de la psicosis: Desarrollar medidas encaminadas a los medios locales de comunicación y programas educativos comunitarios. 2.2. Estrategias para la asistencia temprana

Dentro del marco general que hemos presentado, destacan dos objetivos clínicos fundamentales para promover unos cuidados adecuados en intervención temprana: (1) Conseguir una reducción de la duración del periodo de enfermedad sin tratamiento. Esta demora se pretende eliminar por medio de la aplicación de tres medidas: Promoviendo un mejor reconocimiento dela psicosis entre los profesionales de la salud principalmente, y por extensión entre otros profesionales relevantes y entre los jóvenes, aumentando las derivaciones desde los centros de atención primaria y promoviendo el desarrollo de conductas de búsqueda de ayuda en pacientes y familias y por último, a través de una reducción en el abandono temprano del tratamiento. (2) Conseguir una reducción de la morbilidad secundaria. La depresión, el consumo de drogas, el suicidio, los trastornos de ansiedad, el estigma asociado con el padecimiento de una psicosis, el habitualmente traumático contacto inicial con los servicios de salud mental y el trastorno y la angustia familiar reactiva a la presentación de la enfermedad son dianas clínicas de atención prioritaria y de intervención inmediata. Llevar a cabo estos propósitos desde un servicio de salud mental comunitario exige la configuración del mismo para proporcionar una respuesta adecuada a las especificas necesidades a las que nos venimos refiriendo, ello supone la integración en su estructura de tres estrategias en torno a las cuales se desarrolla la asistencia: (1) Estructuración funcional del servicio clínico. Organizar un servicio público de salud mental para el tratamiento temprano de la psicosis pasará por dotarle de un sistema de manejo de casos con supervisión permanente de los mismos, que disponga de amplios e integrados formatos de tratamiento psicosocial y que contemple la utilización de medicación neuroléptica ante la presencia de síntomas psicóticos subumbral, ante un rápido empeoramiento del funcionamiento o un rápido empeoramiento de los síntomas y ante la posibilidad de riesgo de suicidio. (2) Identificación de personas con alto riesgo y minimización de los casos de falsos positivos. Mejorar las habilidades de reconocimiento e identificación de los profesionales implicados (médicos de atención primaria y personal de salud mental) en todo el proceso sanitario se hace fundamental. En este sentido se busca disponer de un perfil de alto riesgo que permita este reconocimiento temprano y reduzca el margen de falsos positivos. Para ello seguimos la clasificación propuesta por Yung et al. (1998) de grupos de riesgo para conseguir una prevención indicada de la psicosis y que combina factores de riesgo por estados específicos (estados mentales de alto riesgo) con factores de riesgo mas rasgos (Historia familiar de primer grado con algún tipo de trastorno psicótico). Esto dará lugar a tres

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tipos de grupos de pacientes que tienen como otro factor de riesgo pertenecer a un grupo de edad de 16 a 30 años: Grupo de síntomas psicóticos atenuados. Caracterizado por la presencia de al menos unos de los síntomas siguientes: ideas de referencia, creencias extrañas o pensamiento mágico, trastornos perceptivos, pensamiento y habla extraña, ideación paranoide, conducta o apariencia extraña. Los síntomas deberán tener una desviación de 2-3 puntos en las escalas de contenido inusual del pensamiento o de suspicacia de la BPRS o de 1-2 puntos en el caso de la escala de alucinaciones y deberán tener una ocurrencia de varias veces por semana, siendo el cambio en el estado mental de una semana por lo mínimo. El caso siguiente ilustra uno de estos perfiles. Juan es un chico de 18 años que trabaja de soldador en una pequeña empresa. No tiene antecedentes familiares de enfermedad mental severa y sus antecedentes personales se reducen a un problema de enuresis primaria tratado a los 14 años. Su madre lo describe como un chico sociable, extrovertido, alegre, cariñoso, trabajador y tozudo. Pero desde hace unos meses lo observaba muy inquieto, irritable, agresivo, con problemas para conciliar el sueño y apático. Las discusiones domesticas se habían incrementado notablemente y se aislaba de la familia dentro del hogar. En varias ocasiones había intentado que se pasase por el médico, pero él siempre se había negado. Su comportamiento en el trabajo se iba deteriorando, hasta que un día un compañero de trabajo lo acompaña a su centro de salud tras un incidente laboral. Desde ahí es derivado a nuestro servicio. Entre los motivos de derivación se especifican: referencialidad, alucinaciones auditivas imperativas y miedo a la perdida de control. Grupo de síntomas psicóticos breves e intermitentes. Estos síntomas se resolverán espontáneamente dentro de una semana e incluyen al menos uno de estos síntomas; delirios, con una puntuación 4 o más en la escala de contenido inusual de pensamiento o de suspicacia de la BPRS, y alucinaciones, con puntuaciones superiores a tres en la escala de la BPRS. Grupo mixto de factores de riesgo estado-rasgo. Incluye la combinación de estados mentales de alto riesgo caracterizados por síntomas neuróticos inespecíficos (ansiedad, depresión), pero de suficiente severidad y duración para indicar un marcado deterioro con algún familiar de primer grado con historia de alteraciones psicóticas o de personalidad esquizotípica. Este grupo debería presentar cambios estables en el estado mental o en su funcionamiento con una reducción de 30 puntos o más en la escala de funcionamiento global durante al menos un mes. El siguiente caso ilustra este grupo. Luis es un chico de 16 años que estudia 3º de la ESO. Su madre es paciente de nuestro servicio, donde recibe tratamiento para la psicosis esquizofrénica que padece. Hace tres años había pasado un acceso depresivo que remitió a la semana sin haber recibido tratamiento. No es un buen estudiante y ha repetido curso en dos ocasiones. Su madre lo define como un chico retraído, tímido, poco cariñoso y poco hablador. Hace dos meses que empezó a manifestar una gran tristeza, a llorar con facilidad, a dormir mal y a estar muy intranquilo. Desde entonces se aparte de su familia, se encierra todo el día en su habitación, no quiere recibir a ninguno de sus amigos y hace una semana que no va al instituto. Por todos estos motivos su madre acude al médico de cabecera y es enviado urgentemente a nuestro programa. La utilización de este tipo de criterios para la identificación de personas con riesgo de desarrollo de una psicosis han obtenido unas tasas de transición a la enfermedad del

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48% (Yung, Phillips, McGorry, Hallgren, McFarlane, Jackson, Francey & Patton, 1998). (3) Estrategias de desarrollo comunitario. Este tipo de medidas incluyen el desarrollo de contactos y acuerdos de colaboración para la minimización de los obstáculos en las vías a los cuidados y facilitar el acceso al servicio junto con la promoción de medidas de educación comunitaria sobre estados mentales de alto riesgo. 3. PROTOCOLO CLINICO-ASISTENCIAL PARA LA INTERVENCION TEMPRANA EN PSICOSIS

A continuación describimos el protocolo diseñado para el área sanitaria de Torrelavega-Reinosa en Cantabria. Comprende una población de unos 160.000 habitantes y se aplica desde la unidad de salud mental a través de un programa que se viene desarrollando desde Octubre del 2000. La unidad de salud mental ha adaptado y desarrollado un protocolo (ver figura 3) clínico-asistencial destinado a la ITP con dos ejes básicos, desarrollar una estrategia local de detección y evaluación temprana desde los centros de atención primaria y servicios locales de salud mental y la aplicación de una estrategia terapéutica combinada que incluya la prestación de tratamiento neuroléptico con atípicos a dosis bajas y terapia cognitivo conductual. El protocolo que presentamos en este trabajo está pensado para su desarrollo desde un servicio publico de salud y supone la aplicación integrada de diversos subprogramas a lo largo de un periodo de tres años: (1) Programa de ITP para centros de atención primaria. (2) Programa para el tratamiento farmacológico temprano. (3) Programa psicoeducativo para pacientes y familiares e intervención familiar en primeros episodios. (4) Programa de terapia cognitiva dirigida al ajuste y superación de la psicosis. (5) Programa de terapia cognitiva para síntomas psicóticos positivos. Actualmente nuestro servicio está llevando a cabo un estudio piloto para evaluar la eficacia de protocolo que proponemos en este trabajo.

El programa empieza con la derivación al servicio por los centros de atención primaria, consulta joven (dispositivo especifico del INSALUD dirigido a atender población juvenil que no suele frecuentar las consultas convencionales de atención primaria) y cualquier otro dispositivo de la comunidad, a continuación se realiza el proceso evaluativo y en función de los resultados de la evaluación se organizan los pacientes en tres grupos: Aquellos que presentan un estado mental de alto riesgo caracterizado por síntomas inespecíficos y con antecedentes familiares; A estos se les realiza un análisis funcional de sus alteraciones y si procede se llevan a cabo intervenciones psicológicas encaminadas al tratamiento específico de sus problemas (ansiedad, alteraciones del sueño, depresión, etc.) a la vez que entran en seguimiento durante tres años. Otro grupo lo constituyen quienes presentan un estado mental de alto riesgo caracterizado por presentar síntomas psicóticos atenuados o con carácter breve e intermitente. Estos pacientes son tratados farmacologicamente con neurolépticos atípicos a dosis bajas en combinación con terapia cognitivo- conductual y con psicoeducación sobre el funcionamiento de los procesos psicológicos. Por último, el grupo de pacientes que ya manifiestan un claro diagnóstico de psicosis, y que están en su primer episodio, se abordan con un tratamiento combinado de psicofármacos, terapias psicológicas encaminadas al ajuste a la psicosis (COPE) y al tratamiento de los síntomas positivos (STOPP), psicoeducación y terapia familiar. En los tres casos se prioriza el tratamiento ambulatorio desde la unidad de salud mental, incluyendo atención domiciliaria si se precisa, con el fin de mantener los cuidados en la comunidad y evitar cualquier corte traumático en el desempeño psicosocial del paciente.

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3.1. Protocolo de evaluación para ITP

La evaluación se lleva a cabo en dos formatos diferenciados: evaluación de estados mentales de alto riesgo y evaluación de primeros episodios psicóticos. Para los pacientes del grupo de riesgo se aplican las siguientes pruebas:

Escala de los Síndromes Positivo y Negativo (PANSS) de Kay, Opler & Fiszbein. (1986) en su versión española de Cuesta y Peralta. Esta escala, en formato de entrevista estructurada, permite una evaluación global de la sintomatología positiva y negativa, así como de 16 escalas de psicopatología general. Inventario Psicopatológico de Frankfurt (FBF-3) (Süllwold & Huber, 1986), en versión española de Jimeno, Jimeno y Vargas (1996). Se trata de un cuestionario autoaplicado para la evaluación de los síntomas básicos, en el que el paciente valora la presencia de quejas subjetivas en 10 escalas clínicas (pérdida de control, percepción simple, percepción compleja, lenguaje, cognición y pensamiento, memoria, motricidad, pérdida de automatismos, anhedonia, y angustia e irritabilidad por sobreestimulación) Escala de Señales Tempranas (ESS). (Birchwood. M. et al. 1989), escala autoaplicada para la detección de señales tempranas de psicosis a través de cuatro escalas generales (ansiedad, negativismo, desinhibición y psicosis incipiente). Cuestionario Familiar (FQ) de Barrowclough y Tarrier (1992): Se trata una lista de 59 problemas centrados en el paciente, con una categoría abierta de “otros” para poder incluir dificultades idiosincrásicas. El familiar indica en tres escalas tipo Likert, con un intervalo de cinco puntos, la frecuencia con la que ocurren las conductas, la cantidad de malestar que causan tales comportamientos y en qué medida se sienten de capaces para enfrentarse con tales dificultades. Escala de Funcionamiento Social (S.F.S.) Birchwood & Cochrane, (1990). Evalúa aquellas áreas de funcionamiento que son cruciales para el mantenimiento en la comunidad de personas con esquizofrenia. Las siete áreas que explora son: Aislamiento/ implicación social, conducta interpersonal, actividades pro sociales, ocio, independencia / competencia, Independencia / desempeño y empleo / ocupación. Para los pacientes que presentan su primer episodio además de las anteriores se aplican: Entrevista para la Evaluación Retrospectiva del Inicio de la Esquizofrenia (IRAOS) de Hafner et al. (1992). Permite la evaluación de la sintomatología, los deterioros psicológicos, las características sociales y demográficas y el desarrollo evolutivo de aquellos puntos de referencia centrales en el curso temprano de la psicosis. Cuestionario sobre Creencias Personales (PBIQ). (Birchwood, Mason, MacMillan & Healy. 1993). Permite obtener las creencias personales del paciente sobre su enfermedad a través de cinco escalas: Control sobre la enfermedad, yo como enfermedad, expectativas, estigma y contención social 3.2. Programa de ITP para centros de atención primaria.

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El propósito de este programa es mejorar las habilidades de detección de los médicos de atención primaria por medio de tres medidas: un taller educativo, entrega de material informativo y mejora del itinerario asistencial

1. Taller educativo. Se realiza con los médicos del centro de salud e incluye cuatro componentes centrales:

• Información básica sobre la psicosis • Descripción de las distintas formas de presentación inicial de la enfermedad

(pródromos) • Descripción del programa de tratamiento que se aplica desde salud mental • Estudio de casos clínicos del área.

2. Materiales informativos. Se entregan tres documentos:

• Una guía informativa sobre psicosis para médicos de primaria • Una hoja con el perfil de derivación de los pacientes diana • Una escala para la detección de pródromos.

3. Itinerario asistencial. Se auditan las vías de acceso a salud mental y se trabaja en torno a tres medidas para optimizar las vías de acceso al programa:

• Acceso directo e inmediato al centro (24-48 horas), • Profesionales de referencia para la derivación directa (sin lista de espera) • Reuniones individuales o grupales para el seguimiento de casos.

3.3. Programa de intervención familiar

Esta fase inicial de la enfermedad parece incluir una serie de rasgos que la distinguen de etapas posteriores y que requeriría un tratamiento especifico. Se sugiere que, en esta fase, la EE aún no es un constructo claramente establecido y que, por tanto, las intervenciones clave deberían dirigirse particularmente hacia la construcción de habilidades de solución de problemas relacionadas con el pobre funcionamiento social del paciente y la soledad y pérdida emocional que los cuidadores padecen ante el impactante y estigmatizarte efecto que supone la entrada de la psicosis dentro de una familia

Gleeson, Jackson, Stavely & Burnett (1999) proponen una serie de principios generales para trabajar con aquellas familias que se enfrentan con su primer episodio psicótico y que se resumen en los siguientes:

• Considerar la naturaleza de la fase de la enfermedad del paciente y que el trabajo

con la familia necesita ser flexible y adaptable. • Tener en cuenta que las familias tendrán un rango de sentimientos,

preocupaciones y preguntas diferentes • Tener en cuenta que las familias necesitan tiempo y oportunidades para tratar

con las crisis y con los consiguientes estresores. • Reconocer la necesidad que tienen las familias de que sus explicaciones sobre lo

que les ha ocurrido sean escuchadas y comprendidas.

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• Tener en cuenta que las familias necesitan un marco para comprender lo que ocurre.

• Reconocer que las familias también necesitan un tiempo de recuperación y atraviesan diferentes etapas.

• Observar que la familia puede modificar con el tiempo sus formas de enfrentarse con los problemas, oscilando desde actitudes de mantenimiento de situaciones hasta el abordaje de problemas permanentes.

• Tener en cuenta que el trabajo con las familias es una intervención preventiva. Dirigida hacia los niveles de estrés, carga, afrontamiento, funcionamiento social y nivel general de salud de todos los miembros de la familia.

Estos principios se llevan a cabo a través de cuatro fases Fase 1. Antes de la detección. Durante la fase prodrómica se aborda la percepción y explicaciones que da la familia de los cambios observados en su familiar y que van desde la negación hasta la atribución a rasgos de personalidad. Se busca una rápida resolución de conflictos familiares que se generan en esta etapa como consecuencia de estas reacciones o de la confusión y ansiedad que se suelen provocar estos cambios. Fase 2. Después de la detección. Se centra en el impacto de las crisis psicótica en la familia y en sus reacciones al inicio del tratamiento. Esto supone abordar la revisión de sus esquemas explicativos y las habituales reacciones de estrés agudo caracterizadas por ansiedad, depresión, y por el dolor y la pena que producen la repetición de incidentes en la convivencia domestica. Se pone especial atención al estigma, a la ventilación de emociones y al modelo familiar de enfermedad. Fase 3. Durante el inicio de la recuperación. El trabajo se centra en el estilo de afrontamiento, la competencia y el funcionamiento adaptativo de la familia. Fase 4. Estabilización y primera recaída. Se trabaja para conseguir la estabilización familiar y reducir el impacto de la psicosis en la vida de los miembros de la familia y en la prevención de estilos de afrontamiento que generen dependencia excesiva. Por otro lado se trata de reconstruir las atribuciones de los familiares sobre la conducta del paciente pasándolas de inestables a estables y de externas a internas.

En todas las fases se aplica el formato de intervención propuesto por Barrowclough & Tarrier (1992) y que incluye tres componentes: psicoeducación, entrenamiento en manejo de estrés y respuestas de afrontamiento y un programa de establecimiento de metas. 3.4. Programa de ajuste y superación para la psicosis temprana La mayoría de personas que experimentan por primera vez una psicosis, reciben un impacto profundamente negativo sobre su sentido del yo y sobre la capacidad de dirección sobre su propia vida. La alteración global de sus funciones cognitivas, la interrupción de su trayectoria vital y el inicio de un tratamiento para una grave enfermedad psiquiatrica se suele acompañar de una serie de secuelas como la experiencia del estigma, una reducción en las capacidades de competencia personal, en los distintos roles personales y en las oportunidades vitales. Estas secuelas suelen conducir frecuentemente a la perdida de autoestima, de autoeficacia y a la

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desmoralización. Las defensas del paciente se reducen, sus respuestas de afrontamiento pueden ser mínimas o desadaptativas y empieza a la persecución de una búsqueda desordenada de sentido para sus vivencias. Para Drury (2000) la intervención en este momento inicial de la psicosis se presenta como un acto de ayuda al paciente en su intento por dar sentido a todos los cambios que le están ocurriendo. Jackson, Hulbert & Henry (2000) resaltan la necesidad de conocer el proceso personal de construcción de la psicosis, incluyendo en ello las experiencias subjetivas de la psicosis, el modelo explicativo personal de la enfermedad y las percepciones del impacto de la enfermedad sobre su vida y sobre su sentido del yo. La figura 4. presenta el modelo de adaptación y ajuste que nosotros aplicamos. Se trata de la combinación de los dos principales procesos psicológicos implicados en la adaptación a la psicosis: la valoración cognitiva y el estilo de recuperación. Este modelo afirma que el ajuste a la enfermedad combina la evaluación personal del yo, de los síntomas y de la enfermedad con el estilo de afrontamiento que el individuo elige como mejor manera de abordar sus dificultades. Un buen ajuste psicológico pasará por la integración de unas valoraciones cognitivas y de un estilo de recuperación adaptativo.

Dentro de las valoraciones de la enfermedad nos centramos en aquellas valoraciones cognitivas que Birchwood (2000) ha probado claves por su influencia en una serie de acciones de gran trascendencia durante la psicosis temprana y que están relacionadas con reacciones de depresión, desesperanza y suicidio. Se trata de las valoraciones de atrapamiento, humillación y perdida. Valoraciones de atrapamiento; el paciente se siente atrapado en su enfermedad y sin posibilidades de escapatoria, suele basarse en creencias sobre la psicosis como una maligna e incontrolable enfermedad. Valoraciones de pérdida. El paciente percibe que ha perdido sus objetivos o metas vitales, a la vez que sus capacidades psicológicas esenciales y su identidad personal. Valoraciones de Humillación. Relacionadas con el estigma y la vergüenza secundarias a una percepción personal de incapacidad y minusvalía.

En cuanto al afrontamiento resultante se consideran tres estilos de recuperación: Negación; suele ser el mas frecuente, el paciente rechaza como suyos o relacionados con él, cualquiera de los síntomas o características de la enfermedad y genera una huida de cualquier intento de asumir o de regular tales disfunciones. Encasillamiento; el paciente se encierra en su rol de enfermo crónico y desesperanzado y abandona la búsqueda de cualquier acción encaminada a una mejoría o superación de los efectos de su enfermedad. Integración; El paciente asume su dolencia y se implica activa y positivamente en sus cuidados. Consiste en la integración de la psicosis dentro de la identidad psicológica como un componente más, con aspectos negativos y limitadores y con otros aspectos más positivos relacionados con el conocimiento de otras realidades fenomenológicas personales. El ajuste que se presenta como óptimo es aquel que supone una aceptación libre de culpa de la enfermedad junto con el fomento de un sentido de dominio sobre la enfermedad obtenidos a través de la educación y del aprendizaje y aplicación de estrategias de control encaminadas hacia la integración de la psicosis.

El formato terapéutico seleccionado para obtener esa adecuada adaptación a la psicosis, es el propuesto por Jackson et al. (1998, 1999, 2000): la terapia de orientación cognitiva para la psicosis temprana (COPE). Se trata de una terapia que utiliza la psicoeducación y técnicas cognitivas como procedimientos para desafiar los auto-estereotipos y la auto-estigmatización y obtener una buena alianza terapéutica, promover un estilo de recuperación adaptativo, reducir o impedir la morbilidad secundaria y reducir las recaídas. La terapia consta de cuatro componentes: evaluación

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inicial, enganche y construcción de la alianza terapéutica, adaptación del yo a la psicosis y tratamiento de la morbilidad secundaria.

Figura 4. Modelo psicológico de adaptación a la psicosis

1. Evaluación; Debe cubrir la sintomatología y el inicio del trastorno, el nivel de insight y el modelo explicativo personal, su funcionamiento en distintas áreas antes, durante y tras la psicosis, descripciones de sus posibles yo, su estructura cognitiva ( pensamientos automáticos, estilo atributivo, esquemas, guiones y distorsiones cognitivas) y sus métodos de afrontamiento. 2. Alianza terapéutica; Conocer la trayectoria anterior de contactos con servicios sanitarios para detectar y neutralizar experiencias traumáticas, mostrar intereses en su sintomatología y en su persona (aspiraciones, ideales, metas, miedos), ofrecer ayuda para sus problemas prácticos, aceptación de su psicosis y aliviar sus sentimientos estigmatizantes, fomentar esperanza y control sobre la enfermedad. 3. Adaptación a la psicosis; pretende dotar al paciente de significado para sus experiencias psicóticas y de control sobre ellas, proteger su autoestima y sus diversos yo. Las intervenciones se desarrollan a lo largo de cuatro etapas: Etapa 1. Se trata de instalar la esperanza en el mantenimiento o recuperación de algunas metas en el paciente, intentando mejorar su auto eficacia o creencias de influencia y control sobre el curso y resultado de la enfermedad. Etapa 2. Supone el inicio del trabajo cognitivo intenso, psicoeducación, abordaje de las distorsiones cognitivas y reestructuración cognitiva de aquellos esquemas o creencias sobre la psicosis, el yo o la sintomatología que bloquea el acceso a las metas personales y menoscaba la capacidad de tratar con su enfermedad. Etapa 3. Supone el paso a la acción de las estrategias cognitivas trabajadas en la etapa anterior a través de tareas graduadas programadas encaminadas a encauzar nuevamente

Valoración Cognitiva Afrontamiento

Del yo, síntomas y enfermedad

Estilo de

Recuperación

Perdida

Humillación

Atrapamiento

Negación

Encasillamiento

Integración

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el desarrollo personal: recuperación o mantenimiento de amistades, normalización de la convivencia familiar, recuperación de las metas académicas o laborales, etc. Etapa 4. Revisión de los progresos, balance de los desarrollos alcanzados destacando los logros obtenidos como evidencias de avance y recuperación personal, resaltando la auto eficacia y la capacidad de auto dirección personal. 4. Morbilidad secundaria; Supone la aplicación de los procedimientos cognitivos estándar a las alteraciones secundarias a la psicosis mas frecuentes: depresión, ataques de pánico, ansiedad, abuso de alcohol y drogas. 3.5. Programa de terapia cognitiva para síntomas psicóticos positivos persistentes. Los desarrollos recientes en terapia cognitiva de sintomatología positiva residual comparten una serie de principios que han guiado su desarrollo y que Jackson, Edwards, Hulbert & McGorry (1999) sintetizan en las siguientes:

(a) Las experiencias psicóticas son multidimensionales, se desarrollan a lo largo de un continuo y se describen mejor aplicando varios parámetros como por ejemplo: grado de preocupación, frecuencia, intensidad.

(b) La tenacidad con la que los pacientes sostienen un delirio o una experiencia alucinatoria puede fluctuar con el tiempo

(c) Se asume la capacidad de las personas de auto influencia en su conducta independientemente del grado de trastorno de esta y se busca el acceso a sus habilidades para controlarla.

(d) El contenido cognitivo (creencias específicas) y los procesos cognitivos (distorsiones cognitivas) que subyacen a los delirios y a las alucinaciones deben ser el foco de las intervenciones.

El contenido de las terapias incluye identificar los pensamientos y creencias, revisar

las evidencias que fundamentan esas creencias, fomentar la auto-monitorización de las cogniciones, relacionar los pensamientos con el afecto y la conducta, e identificar los sesgos de pensamiento. Las intervenciones tienen como objetivos principales reducir la angustia y la interferencia con el funcionamiento normal producidos por la sintomatología psicótica residual, reducir el trastorno emocional y promover en el individuo una comprensión de la psicosis que permita su participación activa en la regulación del riesgo de recaída y de la incapacidad social que habitualmente genera la esquizofrenia. Basándose en estos principios y en las evidencias clínicas que indican que en torno a un 17% de pacientes continúan experimentando síntomas psicóticos en su primer episodio después de un año de tratamiento Jackson et al. (1999) desarrollan un formato de terapia cognitivo-conductual para su aplicación a los síntomas positivos residuales en primeros episodios: El tratamiento sistemático para síntomas positivos persistentes (STOPP). Esta terapia se desarrolla a lo largo de cuatro fases: Evaluación, psicoeducación y estrategias de afrontamiento, modificación de creencias y exploración del significado delos síntomas y finalización, revisión y prevención de recaídas.

Fase 1. Evaluación; considera las siguientes áreas:

• Evaluación del modelo explicativo • Análisis conductual

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• Inicio de los síntomas sicóticos • Fenomenología de los síntomas positivos • Consumo de drogas y alcohol • Niveles de ansiedad y depresión • Rasgos de personalidad • Aspectos evolutivos

Además, en esta etapa se procede al desarrollo de una formulación psicológica del problema por parte del terapeuta, formulando una hipótesis etiológica y de mantenimiento del problema y argumentando los fundamentos para la intervención. Fase 2. Psicoeduación y afrontamiento; en esta etapa se procede al desarrollo de las siguientes intervenciones:

• Inicio de la enseñanza de estrategias de afrontamiento para el manejo de síntomas positivos

• Intervenciones específicas para la ansiedad y depresión comórbida • Psicoeducación y minimización de daño por consumo concurrente de drogas y

alcohol • Psicoeducación e intervenciones en torno a la implicación en el tratamiento • Introducción de modelos normalizadores de psicosis • Exploración de creencias sobre la enfermedad mental

Fase 3. Modificación de creencias y exploración del significado de los síntomas; incluye los siguientes componentes; (a) Reestructuración cognitiva y modificación de creencias sobre los síntomas positivos: este procedimiento se desarrolla a través de los siguientes pasos:

• Creencias del paciente sobre las voces (identidad, significado, control, obediencia)

• Evidencias que soportan las creencias • Desafío verbal de las creencias • Pruebas de realidad •

(b) Evaluación e intervención sobre las creencias centrales con especial atención sobre la autoestima y los problemas de identidad (c) Exploración de los posibles significados de los síntomas Fase 4. Finalización, revisión y prevención de recaídas.

Incluye el conocimiento de las características personales de vulnerabilidad que pueden desencadenar un futuro episodio psicótico y, como consecuencia, el entrenamiento en identificación de signos y síntomas que advierten de una posible recaída y su tratamiento precoz.

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FiFigura 3. Protocolo clínico-asistencial para ITP.

Centro de Atención Primaria

Consulta Joven

Otros dispositivos comunitarios

PROGRAMA DE DETECCIÓN E INTERVENCIÓN TEMPRANA

EVALUACIÓN

Entrevista Familiar

Psicopatología (PANSS)

Pródromos (ESS)

Síntomas Básicos (FBF-3)

Funcionamiento Social (SFS)

Inicio y Curso Temprano (IRAOS)

Creencias Personales

(PBIQ) Cuestionario

Familiar (FQ)

TRATAMIENTO

Antecedentes familiares +

EMAR inespecíficos

Síntomas psicóticos atenuados (EMAR)

Primer episodio

Psicótico

Seguimiento

Análisis Funcional

Tratamientos específicos

Comunidad

Tratamiento farmacológico

Terapia cognitivo-

conductual

Psicoeducación

comunidad

Tratamiento farmacológico

COPE-STOPP

Psicoeducación

Intervención

Familiar

Comunidad

SEGUIMIENTO ENFERMERIA

Centro de Rehabilitación

Psicosocial

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RESULTADOS INICIALES DEL ESTUDIO DE TORRELAVEGA

En el primer año de nuestro trabajo hemos recogido unos primeros datos, que si bien son meramente descriptivos, nos pueden orientar de los efectos de esta modalidad de intervención temprana en psicosis en nuestro entorno sanitario real. Como hemos dicho en el estudio comparábamos dos centros de atención primaria. El experimental recibía el programa de ITP para centros de atención primaria, y el control ningún tipo de intervención. Los pacientes de ambos centros una vez acceden al programa reciben el mismo tipo de tratamiento. El objetivo del estudio es doble; por un lado se trata de observar si este tipo de actuaciones mejora la captación y la derivación desde los centros de atención primaria, reduciendo de este modo el tiempo que pasa la enfermedad sin recibir tratamiento. Por otro lado, comprobar si la intervención en esas fases iniciales de la enfermedad con el programa de tratamiento expuesto aquí tiene algún tipo de incidencia en el transito a la psicosis y en el curso posterior de esta. Características generales de la muestra A lo largo del primer año, accedieron al programa un total de 30 pacientes procedentes de todo el área de salud (también se contabilizaron los pacientes procedentes de otras zonas básicas del área). 11 procedían del grupo experimental (36%) y 2 del grupo control (6,6%), el resto se distribuía entre los restantes 7 centros de salud (37,3%) y presentaba una gran dispersión en las derivaciones. Dados los resultados se formaron dos grupos para el análisis; el experimental y el resto de los centros se reunió en otro grupo control). La edad media era de 21,7 años para el grupo experimental y de 20,4 para el control. El grupo experimental tenia un 80% de mujeres y un 20% de hombres, mientras que el control tenia un 56,6 % de mujeres y un 43,4 de hombres. La duración de la enfermedad sin tratar (aquí se refiere al inicio de los primeros síntomas de malestar clínico antes de entrar en el programa como pacientes de estado mental de alto riesgo o como primer episodio) fue de 27 meses para el grupo experimental y de 31 para el control. La duración de la psicosis sin tratar fue de 2 semanas para el grupo experimental y de 3 meses para el grupo control. Y por último el grupo experimental tenia un 30 % de antecentes de consumo de drogas frente a un 16% del grupo control. Clasificación diagnostica de las derivaciones En cuanto al tipo de pacientes enviados al programa, el grupo experimental derivó un 54,5 % de pacientes de estado mental de alto riesgo, un 9% de trastornos de personalidad, un 18% de trastornos paranoides, un 9% de trastornos esquizofrénicos y un 9% de trastornos depresivos. Por su parte, el grupo control derivó un 40% de pacientes calificados de estados mentales de alto riesgo, un 25 % de esquizofrenias, un 8% de trastornos esquizofreniformes, un 8 % de trastornos delirantes, un 12 % de trastornos depresivos y un 4% de trastornos de personalidad. Discusión A la vista de estos primeros datos, se pueden aventurar unas primeras reflexiones:

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1.La aplicación de estos procedimientos obtiene unos mínimos periodos de enfermedad sin tratamiento y posibilita el inicio del tratamiento en los primeros momentos de la psicosis o incluso en sus fases presicóticas. 2. La aplicación de esta modalidad de intervención temprana en los centros de atención primaria obtiene un muy buen filtrado de pacientes y una optima calidad de las derivaciones, sin colapsar los servicios con derivaciones indebidas. Las capacidades diagnosticas de los médicos se optimizan. 3. Si el filtrado es adecuado, ahora solo queda observar en el tiempo cual es el devenir de estos pacientes y en cuantos casos se producirá una transición a la psicosis. Esto a su vez nos permitirá observar cual es el efecto de la modalidad de tratamiento aquí expuesta, tanto en su capacidad de impedir o de demorar tal transito, como en la de paliar las discapacidades iniciales surgidas en estos estadios iniciales de la enfermedad y facilitar así la labor de rehabilitación y de reversión de la discapacidad que la psicosis suele generar.

CONCLUSION

Hemos visto como los primeros momentos de la psicosis se presentan como la mejor etapa para una optima intervención biopsicosocial, sugerimos además que los centros de salud mental, por su composición interdisciplinar, su agilidad funcional, su conexión con los centros de atención primaria de salud y por ser la puerta de entrada al servicio asistencial especializado pueden ser el lugar idóneo para el desarrollo de estas nuevas modalidades de intervención. Modalidades, que como indica Birchwood (1999) pueden conseguir mejorar el curso de la psicosis y conducir hacia otro tipo de “meseta” en la que el decline mental y social sea menor y se pueda compensar y mantener bajo control la vulnerabilidad individual. Además de esto, se podría facilitar la continuidad de cuidados a lo largo de todos los dispositivos asistenciales o comunitarios que fuese utilizando el paciente, puesto que se proporciona un transito guiado y no traumático entre estos, y se aplica una lógica asistencial y terapeútica armónica en toda esa ruta.

Los primeros datos obtenidos en nuestro servicio parecen sugerir la viabilidad de estos procedimientos en entornos asistenciales públicos de nuestra red sanitaria. Si los datos posteriores confirmasen los efectos beneficiosos que estos parecen apuntar, quizás estuviésemos ante la oportunidad de variar de manera notable el curso de este incapacitante trastorno. Esto conllevaría además una nueva visión de la rehabilitación, donde ya no se trata de esperar estados residuales de la enfermedad para intervenir, sino de implantar tales procedimientos desde los momentos iniciales de la patología y romper de este modo la falsa dicotomía denunciada por Shepherd entre tratamiento y rehabilitación. En el fondo, se trata de promover una óptica rehabilitadora a lo largo de todo el curso de la enfermedad, situando en sus primeras fases el momento del inicio de una rehabilitación que deberá acompañar a la persona a lo largo de su trayectoria vital intensificando o atenuando su intensidad en función del propio devenir individual y de los distintos avances científicos que aún nos esperan.

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Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=48711373005

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Arturo Morlet-Barjau, Ernesto Ortiz-Maldonado, Manuel Moscoso-López

Manejo del Paciente Psicótico en el Servicio de Urgencias de un Hospital General

Salud en Tabasco, vol. 14, núm. 3, septiembre-diciembre, 2008, pp. 792-806,

Secretaría de Salud del Estado de Tabasco

México

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792 SALUD EN TABASCO Vol. 14, No. 3, Septiembre-Diciembre 2008

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Manejo del Paciente Psicótico en el Servicio de Urgencias de unHospital General

RESUMEN

Las psicosis son situaciones clínicas prevalentes tanto enlos servicios de hospitalización como en urgencias. Esimportante que los médicos estén familiarizados con los datosclínicos y el manejo farmacológico para evitar con ellocomplicaciones posteriores. Aunque los problemaspsicóticos son situaciones clínicas difíciles que muchosmédicos intentan evitar, es importante conocer los aspectosgenerales y prácticos del abordaje de estos pacientes. Estarevisión práctica de la literatura intenta proporcionarlineamientos básicos para la identificación y tratamiento deemergencia de los cuadros psicóticos que se presentan enun servicio de urgencias de un Hospital General.Palabras claves: Psicosis, hospital general,comorbilidades, servicio de urgencias, depresión.

SUMMARY

Psychosis are a very prevalent clinical conditions in medicalinpatients as well as in the emergency department inPsychiatric and General Hospitals; For that reason it Is veryimportant that other medical doctors were familiarized withthe clinical manifestations and pharmacological managementin order to prevent subsequent complications. Althoughpsychotic problems are very difficult clinical situations thatmany doctors try to avoid, it is very important to know generaland practical issues when treating these patients.This practical review of the literature tries to provide thebasic guidelines to identify and treat de psychotic statesthat presents in an emergency service in a General Hospital.Palabras claves: psychosis, general hospital, emergencyservice, depression.

INTRODUCCIÓN

Los problemas psicóticos que se presentan en los hospitalesgenerales son condiciones clínicas frecuentes que afectantanto a los pacientes como a los familiares y al entornohospitalario. En nuestro país, como en otros en vías dedesarrollo, existe una especial tolerancia y resistencia parasolicitar atención psiquiátrica cuando se presentan episodiospsicóticos en algún miembro de la familia o comunidad, aúncuando otro especialista ha descartado otras causasasociadas e intenta enviar al paciente para su evaluación.Una de las situaciones desafortunadas por susconsecuencias, y que anima a algunas familias a solicitarayuda psiquiatrica, es la presencia de agitación o violencia.Lo escrito anteriormente justifica plenamente la importanciade la educación a la población y personal relacionados conla salud, sobre la importancia de la evaluación temprana detodos aquellos pacientes que muestren evidencias de algúnproblema relacionado con la salud mental.Existen pocos estudios que consideren el diseño delineamientos para abordar y tratar a los pacientes psicóticosen los servicios de urgencias, especialmente por locomplicado de esta situación y por el riesgo que implicaproporcionar tratamiento cuando se acompañan dealteraciones conductuales. El número de situaciones clínicaspsiquiátricas que se presentan en los hospitales se haduplicado en los últimos 30 años incluyendo los trastornospsicóticos1 y se estima que aproximadamente el 6% de todaslas admisiones a los servicios de urgencias en los EstadosUnidos están relacionadas con problemas conductuales consíntomas psicóticos, en su mayoría relacionadas con causasmédicas.2,3,4

Es muy importante la identificación y tratamiento adecuadosde los problemas psicóticos en los hospitales generales en

(1) Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente,” México, D.F.(2) Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán,” México D.F.(3) Hospital Ángeles de Villahermosa, Tabasco(4) Hospital General Gustavo A. Rovirosa Pérez. Villahermosa, Tabasco(5) Neurociencias México, Villahermosa, Tabasco(6) Secretaría de Salud del Estado de Tabasco(7) Centro Médico ISSET “Dr.Julián Manzur Ocaña,” Villahermosa, Tabasco

Arturo Morlet-Barjau(1,2,3,6) Ernesto Ortiz-Maldonado(3,4,7) Manuel Moscoso-López(3,5)

morletbarjau@gmail.com

SALUD EN TABASCO Vol. 14, No. 3, Septiembre-Diciembre 2008 793

ARTÍCULO DE REVISIÓN

puede presentar actitud alucinada. La catatonia es unsíndrome raro y se caracteriza principalmente por la presenciade mutismo (lenguaje pausado o ausencia de respuestas),negativismo (resistencia a las instrucciones o inclusoresistencia activa a ser movido), catalepsia o flexibilidad cérea(permanencia en una posición aunque sea incómoda durantemucho tiempo o permanencia en la posición que se leacomode), estupor (marcada falta de reactividad al medioambiente a pesar de que exista estado de vigilia adecuadocomprobado incluso mediante electroencefalografía).16

Los principales signos y síntomas de las psicosis se resumenen el cuadro 1.

vista de lo que representa para el pronóstico y bienestar delpaciente así como el entorno familiar y social.5 En general, laintervención de urgencias en un paciente que se presentacon síntomas psicóticos está fundamentada en el controlinmediato en vista de la brevedad del tiempo para la toma dedecisiones, lo cual hace difícil la obtención de informaciónasí como la exploración física y neurológica para descartarcausas relacionadas.6,7,8 Sin embargo, la evaluaciónpsiquiátrica inmediata es de vital importancia ya que laadmisión o referencia del servicio de urgencias puede traerconsecuencias devastadoras en vista de la posibilidad deque se presenten, en cualquier momento, conductasviolentas que pueden poner el peligro tanto al paciente comoal personal de salud.9-14

Debe señalarse que no existen políticas claras, en la mayoríade los países, sobre la utilización en pacientes psicóticos oagitados de medidas de restricción física, química(psicofármacos) o referencia a un centro psiquiátrico; en lamayoría de los casos se toman decisiones por criterio médicoque puede variar considerablemente de uno a otroespecialista.15 Es evidente que debería ser el Psiquiatra quienadiestre al resto de los especialistas para la toma dedecisiones al tratar a un paciente psicótico con o sinproblemas conductuales como la agitación.

Aspectos generales de las psicosis

La psicosis es una alteración del estado mental que seextiende al pensamiento, respuestas afectivas,reconocimiento de la realidad y comunicación con los demásque se presenta con mucha frecuencia en los servicios deurgencias de los hospitales generales. Las característicasprincipales de las psicosis son las siguientes:

a) Una prueba de realidad alterada; aunque al paciente se leconfronte con una realidad comprobable, no logra discernirentre lo que es real y lo que no lo es.b) La presencia de ideas delirantes; falsa creencia basada enuna inferencia incorrecta relativa a la realidad externa; estacreencia no está aceptada por otros miembros de lasubcultura o cultura a la que pertenece el sujeto.c) Alucinaciones; la percepción de estímulos auditivos,visuales, táctiles u olfatorios en ausencia de una fuente realde estos.d) Ilusiones; la percepción distorsionada de los estímuloscuya fuente es real, como percibir una silla como una persona.

Además de lo anterior, se puede observar desconfianza,ansiedad y agresividad física o verbal. Si el paciente presentaalucinaciones, sobre todo si estas son de tipo auditivo,pueden observarse soliloquios (habla solo, generalmentecontestando voces) ó si las alucinaciones son de tipo visual

• Alteración de la prueba de realidad • Ideas delirantes • Alucinaciones • Ilusiones

Puede existir, además: • Suspicacia • Agitación psicomotriz * • Ansiedad • Agresividad • Actitud alucinada • Catatonia

*La agitación psicomotriz clínicamente significativa puededefinirse como una agresión verbal o física anormal,conductas motoras propositivas para la agresiónacompañadas en ocasiones de una alteración importante enel funcionamiento del paciente.20

Motivo de consulta del paciente psicótico en urgencias

Prácticamente cualquiera de las alteraciones psicopatológicasque se conocen pueden ser motivo de consulta: desde lasintomatología clínica principal del cuadro, especialmentealteraciones del pensamiento (delirios) o de lasensopercepción (alucinaciones) hasta alteracionesafectivas, agitación o inhibición psicomotriz, auto y/oheteroagresividad o efectos secundarios que involucran elsistema nervioso y que se atribuyen a la medicación.21 Esfrecuente que el paciente se presente al servicio de urgenciasacompañado de algún familiar que ha sido testigo de lasconductas disruptivas o inclusive por autoridades deseguridad pública o privada; cuando el paciente se presentacon un familiar y existe la oportunidad, es conveniente incluiren el interrogatorio antecedentes familiares de trastornosmentales.22-25

CUADRO 1. Síntomas y signos clínicos de la psicosis.17,18,19

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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Historia clínica y exploración física

Antes de iniciar cualquier maniobra física o farmacológicaen un paciente psicótico se debe de realizar, de ser posible,una exploración física y neurológica que permita la situaciónclínica, así como preguntas relevantes para el diagnósticodiferencial.26,27 Si el paciente se encuentra muy agitado y nocoopera, entonces se debe sedarlo considerando la situaciónclínica del paciente así como sus parámetros farmacocinéticosy farmacodinàmicos. Es importante contar con la presenciade algún familiar o persona que conozca al paciente lo mejorposible con el objetivo de obtener mayor información einclusive ayudar en ciertos casos a tranquilizar al paciente.

Exámen neurológico en el paciente psicótico

El objetivo principal del examen neurológico, cuando esposible realizarse en el paciente psicótico, es la localizaciónde alguna lesión o disfunción relacionada con el cuadronclìnico. El examen del estado mental realizado por elneurológico y el psiquiatra comparten datos como el nivelde conciencia, orientación, memoria, funciones mentalessuperiores, cálculo y lenguaje. El nivel de conciencia en todaadmisión a los servicios de urgencias debe registrarse entodos los casos, en vista de que este parámetro proporcionaun estado basal. La escala de coma de Glasgow

28 es fácil de

usar y es aceptada por la mayoría de los países.(Cuadro 2)

El lenguaje es otra área importante para evaluar de manerabasal en vista de que los síntomas no pueden sercomunicados con certeza sin él. La disfasia, ya sea receptivao expresiva es un signo clave de localización; sin embargo,es importante establecer si el paciente es diestro(aproximadamente el 85%) o zurdo ya que esto permite

ItemApertura del ocular

Respuesta verbal

Respuesta motora

Respuesta del pacienteEspontáneaA ordenes verbalesAl dolorSin respuesta

OrientadoConversación confusaPalabras inapropiadasSonidos incomprensiblesNinguna

Obedece comandosLocaliza el dolorRetiro al dolorFlexión al dolorExtiende al dolorNinguna

Puntos4321

54321

654321

CUADRO 2. Escala de coma de Glasgow (Teasdale and Jennett,1974).

1. Parase con los pies juntos.2. Cerrar los ojos.3. Abrir los ojos y caminar en línea recta hacia delante y hacia atrás.4. Caminar con la punta de los pies y talones.5. Brazos hacia delante con las palmas de las manos hacia arriba.6. Sostener esta posición por uno segundos.7. Cerrar los ojos, tocar la nariz con la punta del dedo índice que el examinador ha tocado ligeramente. Posteriormente

tocar la nariz con la punta del dedo medio que el examinador ha tocado ligeramente.8. Simule tocar el piano con los brazos hacia delante.9. Toque repetidamente la región posterior de cada mano con la palma opuesta.10. Mientras observa al examinador, cierre fuerte los ojos.11. Sonria ampliamente.12. Saque la lengua.13. Mueva la lengua de un lado a otro.14. Mire al examinador mientras mueve un dedo en cada cuadrante a la izquierda y derecha y posteriormente en el

cuadrante derecho e izquierdo al mismo tiempo; el paciente debe apuntar hacia el dedo que se mueve.15. Siga el dedo del examinador con la cabeza mirando hacia delante: el dedo debe moverse a través de la línea media

hacia el hombro a lo ancho de cada lado y luego de arriba abajo; esto debe repetirse del lado opuesto.16. Siéntese en la mesa de exploración mientras el examinador revisa los reflejos.17. Permita al examinador revisar el fondo de ojo con un oftalmoscopio.

CUADRO 3. Se le da instrucciones al paciente para haga lo siguiente:

SALUD EN TABASCO Vol. 14, No. 3, Septiembre-Diciembre 2008 795

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Es muy importante determinar si el paciente tiene ideasdelirantes de daño o persecución o si presenta alucinacionesamenazantes, ya que esto puede incrementar la ansiedad yvolverse más agresivo. Asimismo deben considerarse lapresencia de ideas o planes suicidas u homicidas para evitarque el paciente se lesione, consume un acto suicida o dañea los demás.

I.-Descripción generalA.-AspectoB.-Conducta y actividad psicomotrizC.-Actitud hacia el entrevistadorII.-Animo y afectoIII.-DiscursoIV.-Alteraciones perceptualesV.-PensamientoA.-Proceso y formaB.-ContenidoVI.-Sensorio y cogniciónA.-Alerta y nivel de concienciaB.-OrientaciónC.-MemoriaD.-Concentración y atenciónE.-Capacidad de leer y escribirF.-Habilidad visoespacialG.-Pensamiento abstractoH.-InteligenciaVII.-Control de impulsosVIII.-Juicio y advertencia de enfermedadIX.-Veracidad de la información.

determinar la dominancia cerebral. Los neurolépticosconvencionales pueden causar disartria, así como losanticonvusivantes a dosis altas. Las enfermedadescerebrovasculares, esclerosis múltiple, las enfermedadescerebelosas y la disquinecia tardía pueden también estarasociadas con la disartria. El examen neurológico completo,que lleva aproximadamente unos 40 minutos, no es siemprefactible en algunas situaciones clínicas aunque importantee ideal. Existe la alternativa de realizar un examen neurológicobreve29,30 como se muestra en el cuadro 3.

Si la exploración física y neurológica resulta normal, esprobable que la causa de la psicosis sea de índolepsiquiátrica. Aún así, se recomienda realizar algunosexámenes de laboratorio y gabinete para obtener mayorcerteza diagnóstica como se indica en el cuadro 4.

Entre los aspectos útiles de interrogar seencuentran:24,25,31,32,33

1. La presencia de episodios previos similares.2. Antecedentes de consumo de sustancias.3. Factores desencadenantes.4. Tiempo de evolución del cuadro y fluctuación

durante el día.5. Conducta extraña o bizarra previa al inicio de la

psicosis; si el paciente tiene historia de ser aislado,retraído, podemos orientarnos más hacia el espectrode la esquizofrenia.

6. Antecedentes familiares de esquizofrenia, trastornobipolar, depresión o demencia.

7. Retiro abrupto de medicamentos psicotrópicos.

Electrolitos séricosQuímica sanguínea (creatinina, BUN y glucosa)Calcio séricoTransaminasa glutámico-oxaloacética sérica, bilirrubinas y fosfatasa alcalinaNiveles de tiroxina (T4) libre y hormona estimulante de tiroidesBiometría hemática con volumen corpuscular medio (VCM)Examen general de orinaTamizaje para drogas en orinaTomografía axial computarizadaImagen de resonancia magnéticaElectroencefalografía

CUADRO 4. Exámenes de laboratorio recomendados en un paciente con psicosis aguda*

* Algunos de estos estudios bajo consideración del clínico.

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ARTÍCULO DE REVISIÓN

El delirium en los Hospitales Generales

En la atención de los procesos psicóticos en los serviciosde urgencias es importante siempre considerar el diagnósticode delirium ya que es una condición frecuente en pacientespreviamente hospitalizados. En los servicios de urgenciasde los Hospitales Generales se han reportado frecuenciashasta del 30%34,35 y del 10 al 60% en pacientes quirúrgicos.

36

El delirium es una alteración global de las funcionescognitivas que se desarrollan generalmente en un breveperíodo y se caracterizan por alteraciones en la atenciónasociadas con cambios en el nivel de concienciaacompañados de pensamiento desorganizado y cursofluctuante. A diferencia del coma generalmente se conservanlos procesos de conciencia. El delirium con frecuenciaaparece después de estados comatosos asociado a losmismos tipos de alteraciones sistémicas metabólicas ofisiológicas y se ha relacionado a la disfunción de diversaszonas cerebrales como las estructuras frontales, parietalesderechas y ganglios basales.33 Es importante insistir en queel delirium es una condición frecuente, que puede iniciar deforma súbita y esto condicione la asistencia para evaluaciónen un servicio de urgencias. Finalmente la etiología de esteproblema es multifactorial en la mayoría de los casos y puedeser el resultado de muchas condiciones médicas ypsiquiátricas.

Como ha sido descrito ampliamente en la literaturainternacional el manejo del delirium incluye especialmente 3puntos a saber:

a) Estabilizar o corregir si es posible la causa médica o factoresrelacionados como el retiro de medicamentos con efectosanticolinérgicos importantes, especialmente en ancianos.b) La intervención ambiental (regular el sueño, reduccióndel ruido, terapia física y medidas generales)c) La intervención farmacológica (especialmente uso deantipsicóticos y benzodiacepinas.

El antipsicótico más empleado hasta la fecha es elHaloperidol37 con buenos resultados; sin embargo, cada díase realizan nuevos estudios con antipsicóticos atípicos comola Olanzapina

38 o la Ziprazidona

39,40 con una efectividad similar

pero mejor tolerancia en vista de la baja posibilidad deocasionar síntomas extrapiramidales. La Ziprazidona tiene laventaja de no ocasionar efectos metabólicos a largo plazoen comparación con otros antipsicóticos atípicos como laOlanzapina, Quetiapina y Risperidona, sin embargo, no debeindicarse en pacientes con alteraciones electrocardiográficasprevias en el segmento QTc.

41,42 Las benzodiacepinas pueden

ser útiles para tratar o prevenir el delirium asociado conabstinencia al alcohol o tranquilizantes, sin embargo, en otrostipos de delirium, estos agentes se han asociado con

exacerbación o prolongación de los síntomas. (cuadro 5)

Información esencial para el paciente y la familia

1. La agitación y las conductas extrañas pueden sersíntomas de un trastorno mental que puede o noser breve.

2. Los episodios agudos pueden tener buenpronóstico y es importante permanecer positivos ala efectividad de los tratamientos.

3. Durante los padecimientos de curso crónico esdifícil predecir los episodios agudos.

4. Entre más pronto se identifiquen y traten losepisodios psicóticos se puede mejorar elpronóstico.

5. Informe a los familiares acerca de la importancia delos medicamentos, como funcionan y los posiblesefectos secundarios.

6. Advierta que el tratamiento puede ser necesariopor algunas semanas o meses después de que elepisodio se ha resuelto y que en algunos casos seadministra de manera prolongada.

7. En niños y adolescentes se debe aclarar que lossíntomas psicóticos no ocurren por culpa de alguienen especial y no están relacionados con la maneracomo se ha ejercido la paternidad.

Abordaje terapéutico del paciente psicótico

Medidas generales

El paciente psicótico generalmente está muy alerta delentorno y es sensible a los comentarios y acciones de otraspersonas. Por lo anterior, se recomienda lo siguiente:

1. Observar la seguridad del paciente y personal; esconveniente en muchos casos que los familiares ylos amigos estén disponibles.

2. Tome en cuenta las necesidades básicas delpaciente, por ejemplo ofrezca agua o comida si esposible.

3. Evite el exceso de estímulos y estrés, ofrezca unlugar tranquilo de preferencia.

4. No discuta acerca de las ideas psicóticas delpaciente, puede usted no estar de acuerdo con lascreencias del paciente pero no trate de refutarlas osugerirle que está equivocado.

5. Evite confrontarlo o criticarlo a menos que seanecesario para prevenir daños o conductasdisruptivas.

6. Si existen conductas violentas importantesconsidere la restricción física, el uso de

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ARTÍCULO DE REVISIÓN

medicamentos y el traslado a un hospital cerradopara su atención posterior lo más pronto posible.

7. Si el paciente refiere ideas suicidas vigile su estadocontinuamente de manera estrecha y retirecualquier objeto peligroso. Refiera al paciente a unhospital psiquiátrico con hoja de datos clínicos,procedimientos o medicamentos administrados ysituación clínica de peligro por riesgo suicida.

8. Acompañe al paciente durante el traslado siemprecon vigilancia estrecha.

9. En pacientes muy violentos puede ser necesario elapoyo de personal de seguridad, manténgalos cercaen caso de que los necesite.

10. Si el paciente requiere tratamiento farmacológicode urgencia y se niega a esta intervención considerela autorización de un familiar o consulte las políticaslegales de intervención de urgencias de suhospital.44

11. Es importante ofrecer apoyo psicológico a losfamiliares y personas relacionadas con el cuidadodel paciente así como los lugares de referenciaapropiados para el caso.

Medidas específicas en el abordaje del paciente psicótico

1) Hacer comentarios y peticiones claras, simples ydirectas con un tono de voz claro pero de volumenmoderado y pausado.

2) Guardar una distancia mínima de un metro durantela entrevista y contar con una salida cercana.

3) Evitar el exceso de estímulos (de preferencia en unlugar tranquilo).

4) Poner límites claros y observar su reacciónemocional.

5) Explicar con claridad al paciente y al familiar cadaprocedimiento.

6) Evite dar la espalda o mirarlo fijamente a los ojos.7) Solicitar ayuda en caso de ser necesario.8) Vigilar constantemente al paciente.

Como ya se mencionó, de ser posible, se debe aplazar eltratamiento farmacológico hasta tener una impresióndiagnóstica. Sin embargo, si el paciente se encuentra agitadoo agresivo, debe aplicarse un sedante o inmovilizarlemediante vendas especiales. Es importante explicarles alpaciente y al familiar la razón de este procedimiento.

Tratamiento farmacológico

Generalmente se utilizan benzodiazepinas o antipsicóticosde corta duración, como el haloperidol como primera elecciónpara el tratamiento agudo.45,46 Aunque los antipsicóticos

típicos se usan con frecuencia, los efectos anticolinérgicospueden modificar las características de las psicosisespecialmente en pacientes de edad avanzada.Si el paciente se encuentra tranquilo y cooperador, se puedeiniciar un antipsicótico por vía oral y si existe ansiedad sepuede combinar con una benzodiazepina. Actualmente serecomienda el uso de antipsicóticos atípicos como laziprazidona, olanzapina, aripiprazol, risperidona o quetiapina,en vista de menor incidencia de síntomas extrapiramidales acorto plazo como el temblor, distonía y acatisia y a largoplazo disquinesia tardía.47-53 Si el paciente coopera poco parala ingesta de los medicamentos o se encuentra agresivo, laprimera opción será el uso parenteral de benzodiazepinas y/o antipsicóticos:

54,55 es importante señalar que los

antipsicóticos no eliminan la psicosis de inmediato y losefectos sedantes pueden aparecer con dosis altas, así comola posibilidad de ocasionar síntomas extrapiramidales. Lasbenzodiacepinas, por otro lado, tiene la ventaja de ocasionarefectos sedantes de inmediato por lo que es frecuente suuso individual o en combinación con antipsicóticos.

56 EnMéxico el diazepam, flunitrazepam y midazolam se utilizancon frecuencia por vía oral o intravenosa con buenosresultados. (cuadro 6)

Cuando se utilizan benzodiacepinas, sobre todo por víaendovenosa, es importante vigilar la función respiratoria yaque este grupo de medicamentos tiene efecto depresor sobreeste sistema. Asimismo, es importante vigilar los efectossedantes al administrar benzodiacepinas de vida media largacomo el diacepam o clonacepam, para evitar efectos deacumulación y ocasionar con ello sedación importante comola disartria, lentitud psicomotora, somnolencia, vértigo,pupilas mióticas, hiperreflexia, hipotermia e hipotensión contaquicardia compensatoria. Ocasionalmente, al administrarbenzodiacepinas pueden observarse efectos paradójicoscomo agresión, excitación y psicosis, especialmente en niños,ancianos y pacientes con trastorno mentales orgánicos.Los estudios que se han realizado con el uso debenzodiacepinas en las emergencias psiquiátricas en generalincluyendo pacientes psicóticos agitados, generalmente sereportan buenos resultados tomando las precaucionesnecesarias, como el ajuste de dosis por Kg. de peso si laadministración es intravenosa. La mayoría de los estudiosse han realizado con lorazepam intravenoso,57,58 sin embargo,desafortunadamente la formulación intravenosa de estabenzodiacepina no está disponible en muchos paísesincluyendo el nuestro, por razones no relacionadas conevidencias científicas. También se han realizado estudioscontrolados con midazolam,59 clonazepam, diacepam,60 yflunitrazepam.

61 Los estudios realizados con benzodiacepinas

como el flunitrazepam y midazolam han mostrado ventajasen comparación con el antipsicótico haloperidolespecialmente en el control de la agitación y agresión; es

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ARTÍCULO DE REVISIÓN

conveniente entonces realizar estudios comparativos doble-ciego con los nuevos antipsicóticos atípicos y

benzodiacepinas para el control de este grupo de pacientes.En relación con el uso de antipsicóticos se prefiere la vía

Psiquiátricas Manía Depresión con síntomas psicóticos Esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo Trastorno esquizofreniforme Trastorno psicótico breve Psicosis facticia Trastorno delirante primario Por abuso de drogas Fenciclidina (“pelo de angel), y alucinógenos Cocaína y anfetamínicos Marihuana (con crisis de pánico) Abstinencia de alcohol con alucinosis Abstinencia de hipnóticos-sedantes Reacciones tóxicas a medicamentos Anticolinérgicos: antidepresivos tricíclicos, tioridazina (Melleril), antihistamínicos, agentes Antiparkinsónicos, píldoras para dormir de venta libre Cardiológicas: digitálicos, procainamida, prazosin, cptopril Agonistas dopaminérgicos: levodopa, amantadina, bromocriptina, pergolida, lisurida Glucocorticoides u hormona adrenocorticotrópica Inhibidores de la monoaminooxidasa (suspensión brusca) Antiinflamatorios no esteroideos: sulindac, indometacina Isoniazida Estimulantes de venta libre como descongestionantes y medicamentos para adelgazar Exposición a productos industriales Metales pesados (especialmente plomo) Disulfuro de carbono Alteraciones metabólicas Hipoglucemia Porfiria intermitente aguda Síndrome de Cushing y rara vez enfermedad de Addison Hipo o hipercalcemia Hipo o hipertiroidismo Deficiencias nutricionales Psicosis de Korsadoff (deficiencia de tiamina) Pelagra (deficiencia de niacina) Deficiencia de vitamina B12 Trastornos neurológicos Encefalitis, meningitis o absceso cerebral Neurosífilis Encefalopatía por virus de la inmunodeficiencia humana Cerebritis lúpica Enfermedad de Wilson Enfermedad de Huntington Crisis convulsivas parciales complejas Evento vascular cerebral Neoplasias del sistema nervioso central o síndrome paraneoplásico Fase temprana de la enfermedad de Alzheimer Procesos demenciales en general. Encefalopatía hipóxica Otras causas Encefalopatía hepática temprana, pancreatitis aguda.

CUADRO 5. Causas de psicosis aguda.43,35

SALUD EN TABASCO Vol. 14, No. 3, Septiembre-Diciembre 2008 799

intramuscular, ya que existen controversias sobre suaplicación intravenosa. El único anti psicótico que cuentacon suficientes evidencias para aplicarse por vía intravenosaes el haloperidol ya sea en los pacientes hospitalizados, enlos servicios de urgencias o terapia intensiva aunque la FDA(Food and Drug Administration) advierte precaución alusarse por vía intravenosa a dosis altas por la posibilidad deocasionar torsades de pointes y prolongación del intervaloQT, en algunos casos ocasionando la muerte. Si el pacienteva a recibir un antipsicótico por primera vez o si tieneantecedentes de síntomas extrapiramidales como temblorrigidez y akinesia, es importante tener un agenteanticolinérgico como clorhidrato de biperideno a dosis de2.5 a 5 mg por vía intramuscular. Es importante además tenerpresente que los pacientes pueden desarrollar acatisia agudainducida por neurolépticos, que es descrita por los pacientescomo una sensación vaga de tensión interna, ansiedad eintranquilidad en las piernas, incapacidad para quedarsequietos y compulsión a moverse.62,63 Los síntomas másseveros de acatisia pueden representarse como movimientosvoluntarios de todo el tronco y extremidades, necesidad de

caminar con incapacidad para pararse, sentarse o permanecerquietos un solo instante. La acatisia puede ser confundidacon síntomas de enfermedad psiquiátrica primaria comoagitación, hiperactividad o ansiedad en pacientes conesquizofrenia o algún otro trastorno psicótico.64 Algunosautores como Munetz R.65 refieren que en ocasiones, ladiferencia solo puede hacerse con manipulaciónfarmacológica.Finalmente debe señalarse que es una práctica común el usode la combinación de un antipsicótico y una benzodiacepina,sin embargo hasta la fecha, sólo existen 2 estudioscontrolados utilizando la combinación de medicamentosversus sólo uno de estos.57,58

En el cuadro 7 se mencionan los antipsicóticos típicos yatípicos de administración oral y parenteral más utilizadosen nuestro país en el paciente psicótico en los hospitalesgenerales.Una vez controlado el cuadro de agitación, el tratamiento sedeberá enfocar a la corrección de las causas subyacentes dela psicosis e inclusive sostener la dosis del anti psicóticopor horario hasta 2 semanas después de la estabilización del

Rango de dosis

terapéuticas (mg/día)

Inicio de acción

Duración del efecto

Presentaciones disponibles en

México

Observaciones

Lorazepam (Ativán)

1-6 Intermedio Intermedio Tabletas de 1 y 2 mg

Se metaboliza por conjugación,seguro en insuficiencia hepática.

Diazepam (Valium, Ortopsique, Alboral)

5-40 I.V:2-20 mg:

(0.5-1ml/min.)

Rápido Largo Comprimidos de 5 y 10 mg Solución inyectable con 10 mg/2 ml

Deficiente distribución I.M. Se prefiere I.V Vigilar función respiratoria y efectos de acumulación.

Flunitrazepam (Rohypnol)

0.5-2 Rápido Largo Comprimidos de 1 mg Solución inyectable de 2 mg

Para uso I.M. ó I.V.

Alprazolam (Tafil,Neupax)

0.5-8 Intermedio Corto Tabletas de 0.25, 0.5, 1 y 2 mg

No es de primera elección. Puede ocasionar reacción paradójica.

Midazolam (Dormicum)

1 a 2 mg I.V. hasta 0.15

mg/kg 7.5-15 mg

V.O

rápido Corto Comprimidos de 7.5 mg, Solución inyectable con 5, 15 y 50 mg

Vida media corta, poco útil para sedación contínua.

Clonacepam (Rivotril, Kriadex)

0.5 mg hasta 6 mg

rápido largo Comprimidos de 0.5 y 2 mg

Vigilar efectos de acumulación.

CUADRO 6. Benzodiazepinas recomendadas para el tratamiento agudo de la psicosis.

ARTÍCULO DE REVISIÓN

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cuadro clínico. En caso de que la etiología sea psiquiátrica,se deberá canalizar al paciente para su evaluación einternamiento en un servicio de psiquiatría.

Uso de restricción física o sujeción

La sujeción terapéutica, consiste en diversos sistemas de

Rango de dosis

terapéuticas (mg/día)

Inicio de acción

Duración del efecto

Presentacion disponible en México

Observaciones

Haloperidol oral (Haldol, Haloperil)® Haloperidol I.V o I.M

1-40

2.5-60 mg

2-6 hrs V.O. 20 min. I.M. 3-5 min I.V

24 hrs V.O. 21 hrs I.M./I.V

Tabletas de 5 y 10 mg Gotas con 2 mg /ml ó 0.1 mg/gota Solución inyectable de 2mg/ml

Antipsicótico típico, mayor posibilidad de ocasionar efectos extrapiramidales. Antipsicótico con mayor experiencia en pacientes con comorbilidades médicas y trastornos psicóticos. Puede ocasionar alargamiento del intervalo QTc y Torsades de Pointes.

Levomepromazina (Sinogan)® Levomepromazina I.M

25-300 1-3 hrs V.O. 30 a 90 min por vía I.V.

10-20 hrs Comprimidos de 25 mg Solución inyectable de 25 mg

Efecto sedante intenso. Hipotensión ortostática frecuente.

Zuclopentixol (Clopixol acuphase)® I.M

50-400 3-8 hrs 48 hrs Solución inyectable de 50 mg Tabletas de 10 y 25 mg

Sedación rápida, acción antipsicótica lenta. Usar después de la estabilización del paciente con antipsicóticos de rápida acción

Risperidona (Risperdal) (Risperdal consta)®I.M

4-16

25-50

1-2 hrs 20 min.

24 hrs 2 semanas I.M

Tabletas de 1, 2 y 3 mg Solución oral de 1 mg/ml Solución inyectable de 25 y 37.5 mg/I.M

Antipsicótico atípico, menor incidencia de síntomas extrapiramidales a dosis bajas. Iniciar con dosis de 0.5 a 1 mg, sobre todo en pacientes geriátricos. Posibilidad de alteraciones metabólicas

Olanzapina (Zyprexa)® Olanzapina

10-20

10-30

5-8 hrs 10-20 min

33 hrs 12-24 hrs

Tabletas de 5 y 10 mg 10 mg/Liofilizado

Antipsicótico atípico, menor incidencia de síntomas extrapiramidales. Posibilidad de alteraciones metabólicas.

Ziprazidona (Geodón)® Ziprasidona I.M

40-160

10-80

4-6 hrs 15 minutos I.M

24 hrs 2-3 hrs

Tabletas 40, 60 y 80 mg. Solución inyectable 20 mg/ml/I.M

Puede administrarse en pacientes con alteraciones hepáticas leves a moderadas. Puede prolongar el intervalo QT.No alteraciones metabólicas con uso crónico

Aripiprazol (Abilify)®

15-30 mg 3-5 hrs 24 hrs Tabletas 10,15,20,30 mg

Puede ocasionar cefalea, ansiedad e insomnio. No alteraciones metabólicas con uso crónico

Quetiapina (Seroquel)®

50-800 mg 5-7 hrs 24 hrs Tabletas 25,100,150,200,300 mg

Puede ocasionar vértigo, boca seca, somnolencia, hipotensión

CUADRO 7. Antipsicóticos recomendado para el tratamiento agudo de la psicosis.

inmovilización especialmente para el tórax, muñecas ytobillos. Esta intervención se utiliza especialmente cuandoel paciente presenta, además de alteraciones psicóticas,errores de conducta y juicio y presenta negación de laenfermedad de manera adicional. Es obligado observarsiempre la consideración de los derechos humanos y laprotección del paciente y personas relacionadas con el

ARTÍCULO DE REVISIÓN

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cuidado, asimismo las leyes de cada país en relación a estosprocedimientos y contar con un sistema legal de asesoría.Las sujeciones mecánicas deben aplicarse bajo lineamientosestablecidos, conservando las garantías individuales,discreción y seguridad. Es muy importante que alguna delas personas que participa en la intervención del pacientepsicótico le explique, de manera pausada y amable, la razónde la administración de un medicamento psicotrópico o lanecesidad de sujetarlo.El grupo de expertos en el manejo de pacientes psicóticoscon alteraciones de la conducta conformado por 52especialistas en diferentes Ciudades de los EstadosUnidos,

66 consideran apropiado el uso de restricción física

toda vez que una medida menos agresiva no funcione, comola intervención verbal o el uso de medicamentospsicotrópicos. En todo el mundo existe, acuerdo en el hechode los candidatos para esta intervención son aquellospacientes psicóticos que pueden dañarse, lastimar a otrospacientes e incluso al personal del hospital. Ocasionalmentepuede utilizarse para prevenir que el paciente abandone elservicio de urgencias antes de ser evaluado apropiadamenteo para ser trasladado a una unidad con los recursos paraproporcionar evaluación psiquiátrica y tratamiento, si lasituación clínica lo requiere.Siempre es de suma importancia avisar a la familia, cuandoes posible, de la razón del uso de restricción física y se deberegistrar de manera obligada la razón de la contención, laduración el curso del tratamiento y el comportamiento delpaciente durante esta maniobra. Asimismo toda indicaciónde sujetar a un paciente y la administración de medicamentosantipsicóticos o sedantes deben ser autorizadas por elmédico por escrito y firmada de conformidad por un familiaro autoridad competente. Actualmente existen equiposdiseñados exclusivamente para sujeción física que, ademásde ser seguros pueden aplicarse en los hospitales generales,sin embargo, cuando no se cuenta con ellos con frecuenciase utilizan sábanas plegadas de tal manera que no se lesioneal paciente durante el proceso de inmovilización.

El problema Institucional en la atención del pacientepsicótico

Los pacientes psicóticos referidos a un centro de saludmental o unidad psiquiátrica, generalmente ya han sidoevaluados en un servicio de urgencias ya sea por unpsiquiatra, un neurólogo, médico internista o especialistaen medicina de emergencias. La evaluación médica tiene laintención de identificar a aquellos pacientes que no puedenser tratados de modo seguro o eficaz en un servicio oinstitución psiquiátrica,67-72 este grupo de pacientes se

pueden clasificar en dos grupos:a) Pacientes que tienen un trastorno psiquiátrico primario yademás una condición médica seria e inestable.b) Pacientes que tienen una condición médica primaria otrastorno por uso de sustancias con síntomas psiquiátricossecundarios.El manejo de condiciones médicas agudas en unidadespsiquiátricas es problemático por las siguientes razones:

1. Existe una disminución en la proporción personal-paciente comparado con una unidad médica oquirúrgica.

2. El personal, en general no está muy experimentadoen reconocer y manejar problemas médicos.

3. Existe peligro potencial de riesgo, de que unpaciente médicamente inestable o débil se lesioneen la unidad psiquiátrica por la presencia de otrospacientes violentos o agresivos.

4. Es difícil para los pacientes con problemasmédicos agudos que asistan a terapias grupalesy otras actividades ocupacionales diseñadas porlas unidades psiquiátricas.

5. Existe un alto contacto de contagio persona apersona en las unidades psiquiátricas por lascaracterísticas propias de infraestructura.

6. Existen algunos hospitales que prohíben el ingresode pacientes que tengan problemas médicosagudos y trastornos psiquiátricos asociados. 73,74

Consideraciones especiales en niños y adolescentes

Uno de cada 10 niños en los Estados Unidos, padece dealgún trastorno mental y experimentan algún grado dediscapacidad. Solamente el 20% reciben atención apropiada.La Organización Mundial de la Salud (OMS) predice que enaño 2020, los trastornos neuropsiquiátricos en niños estaránen una de las 5 causas de morbilidad, mortalidad ydiscapacidad entre personas jóvenes alrededor del mundo.

75

De acuerdo a la elevada proporción de pacientes jóvenesque no reciben atención médica en salud mental, no debeser una sorpresa que la demanda de servicios en estapoblación, esté centrada en los servicios de emergenciasque manejan problemas urgentes y no urgentes deemergencias pediátricas. Los pacientes en crisis sonenviados a los servicios de emergencias psiquiátricas cuandolos médicos de primer contacto no responden de manerainmediata.76

Para conceptualizar las emergencias psiquiátricas en niñosy adolescentes, Rosenn’s y colaboradores diseñaron unatabla para clasificar las emergencias. (cuadro 8)

ARTÍCULO DE REVISIÓN

802 SALUD EN TABASCO Vol. 14, No. 3, Septiembre-Diciembre 2008

Las alteraciones psicóticas agudas en niños habitualmentese relacionan con causas médicas. Asimismo los cuadrosafectivos bipolares pueden estar asociados y los síntomasde ansiedad pueden enmascarar las alucinaciones o ideasdelirantes. El diagnóstico de psicosis debe realizarse por unespecialista en niños y se debe realizar la referencia apropiadalo más pronto posible. En adolescentes debe tenerse siempreen cuenta la posibilidad de abuso de sustancias o el iniciode algún trastorno psicótico como la esquizofrenia o eltrastorno afectivo unipolar o bipolar con síntomaspsicóticos.78

Aspectos legales

En vista de que el paciente psicótico tiene alterado el juiciode realidad, es importante contar con un familiar responsablepara la toma de decisiones; si el paciente representa un riesgopara él o los demás, es necesario internarlo. Es importanteelaborar una carta que debe firmar el familiar o representantelegal donde autoriza el ingreso o de lo contrario aceptar laresponsabilidad tanto del manejo como de la propiaenfermedad. No todos los hospitales cuentan con un sistemalegal que conozca las circunstancias particulares quepropone la atención de un paciente psiquiátrico,especialmente cuando debe ser internado en contra de suvoluntad en vista del peligro para si mismo y para los demás;

es por ello que de suma importancia que se cuente con unmanual de procedimientos supervisado en su elaboraciónpor médicos psiquiatras o en su defecto la referencia, cuandoes posible, a un hospital que cuente con esta estructura.Asimismo es importante la formación de personal deenfermería que reciba algún adiestramiento para el manejode estos pacientes que, inevitablemente pueden seringresados en cualquier momento al servicio de urgencias.Rehabilitación del paciente psicótico después de laevaluación de urgencias.

Un episodio psicótico es un evento que puede ocasionarsecuelas psicológicas para quien lo padece, ya sea un eventotransitorio o el inicio de un episodio psicótico crónico deesta manera es importante, una vez resuelto el cuadro agudo,contar con un plan de seguimiento que incluye la evaluaciónpsicológica y psiquiátrica, así como diferentesintervenciones psicosociales. Las personas que, en algúnmomento de la vida han presentado un episodio psicóticoson estigmatizados desde la perspectiva sociológica quedescribió inicialmente Ervin Goffman en 1963

79 como “una

condición, atributo, rasgo o comportamiento que hace quesu portador sea incluido en una categoría social hacia cuyosmiembros se genera una respuesta negativa y se les ve como«culturalmente inaceptables» o inferiores”. Por lo anteriores importante considerar no solamente el manejo agudo delcuadro psicótico sino su curso y probables consecuenciasa lo largo de la vida. Es importante considerar seriamente laposibilidad de incorporar a la persona que ha presentado uncuadro psicótico a su nivel premórbido de funcionamientocon la participación y perspectiva multidisciplinaria queinvolucre tanto al médico psiquiatra, psicólogo, trabajadoressociales, familia y sociedad; si esto no es factible, como enel caso de pacientes con problemas con trastornos psicóticoscrónicos, debe perseguirse conseguir el estado más altofuncional considerando al perspectiva biológica, psicológicay social.

Finalmente es muy importante generar acuerdos que intentenhacer más homogéneo el diagnóstico de egreso de unpaciente psicótico evaluado en el servicio de urgencias odurante su estancia hospitalaria. Actualmente se trabaja entodo el mundo para estandarizar lineamientos de intervencióny diagnósticos en pacientes con trastornos psicóticos queasisten a los servicios de urgencias.

80-84

Cuadro 8. Cuatro clases de emergencias psiquiátricas enniños y adolescentes.77

Clase I: Emergencias potencialmente amenazantes queestán en riesgo inmediato para el adolescente u otraspersonas.

Clase II: Estados de alteraciones importantes que requierenintervención urgente, pero que no son consideradas comoalteraciones que ponen en peligro la vida.

Clase III: Condiciones serias que requieren atención prontapero no inmediata.

Clase IV: Situaciones calificadas por alguien comoemergencias pero la intervención médica no es calificadacomo urgente.

ARTÍCULO DE REVISIÓN

SALUD EN TABASCO Vol. 14, No. 3, Septiembre-Diciembre 2008 803

Guía para el manejo de un episodio psicótico en un hospital general.

Intervención Inicial Hablar con el

Paciente Ofrecer ayuda

EVALUACIÓN INICIAL Signos Vitales

Historia Médica Examen Visual Breve

Examen Psiquiátrico Breve

¿El paciente coopera? Si Considere la administración oral

(Valore: alergias, historia de reacciones adversas, contraindicaciones)

Continué con la evaluación y tratamiento

No ¿ Paciente peligroso?

No

Si Considere etiología

Condición Médica General Asociada

Intoxicación por Sustancias

Continué con evaluación especializada

Trastorno Psiquiátrico

Primario

Si es posible

identifique y trate la causa

Use medicación parenteral

y/o restricción física

¿El paciente coopera?

Si No ¿

Si Reconsidere el diagnóstico

Paciente peligroso?

ARTÍCULO DE REVISIÓN

804 SALUD EN TABASCO Vol. 14, No. 3, Septiembre-Diciembre 2008

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AGRADECIMIENTOS

Julio César García León y a María Fernanda Campos Tenoriopor el diseño del flujograma para el manejo de un pacientepsicótico en un Hospital General.

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Clínica ContemporáneaVol. 5, n.° 2, 2014 - Págs. 161-179

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Intervencion Psicoterapéutica en PrimerosEpisodios Psicóticos: Un Programa de Tratamiento

en una Unidad de Transición

Psychotherapeutic Intervention in First Episodes ofPsychosis: A Treatment Program in a Transition

UnitJuan José Belloso Ropero

Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, España

Resumen. En este artículo se justifica la necesidad de una intervención psicoterapéuticaprecoz en primeros episodios psicóticos complementaria al tratamiento farmacológico. Serevisan las intervenciones habituales en este campo. A continuación se describe la interven-ción psicoterapéutica en primeros episodios psicóticos que se realiza en la Unidad deTransición, integrada en el Servicio de Psiquiatría del H. U. 12 de Octubre de Madrid.Finalmente, se ofrecen datos esperanzadores que avalan la eficacia de la intervención des-crita. Palabras clave: intervención temprana en psicosis, primer episodio de psicosis, psicotera-pia de grupo, unidad de transición.

Abstract. This article explains the need of an early psychotherapeutic intervention in psy-chotic episodes complementary to pharmacological treatment. The usual interventions inthis field are reviewed. Next comes a description of the psychotherapeutic intervention inpsychotic first episodes in the transition unit, integrated in the service of Psychiatry of theH. U. 12 de Octubre, Madrid (Spain). Finally, encouraging data supporting the efficacy ofthe intervention described are provided.Keywords: Early intervention in psychosis, first episode of psychosis, group psychotherapy,transition unit.

La correspondencia sobre este artículo debe enviarse al autor al Área de Gestión Clínica de Psiquiatría y Salud Mental del H. U. 12 de Octubre deMadrid. Avda. de Córdoba s/n. 28041 Madrid. E-mail: jjbelloso@hotmail.com

“Estaba refugiada en casa, aislada de todo. Tenía la televisión encendida y no me enteraba de nada.Estaba pensativa, ausente. Dejé de hacer actividades, dejé a mis amigos, a la familia. Dejarlo todo. Dejarde quererse a sí mismo. Dejé de arreglarme, incluso de ducharme”

Intervención psicoterapéutica en primeros episodios de psicosis: ¿por qué y para qué?

Las palabras que encabezan este trabajo pertenecen a un paciente del programa de primeros episodios psicó-ticos de la Unidad de Transición del H. U. 12 de Octubre. El contexto es el de una tarea terapéutica en los gru-

PRÁCTICA CLÍNICA / CLINICAL PRACTICE

pos psicoterapéuticos de la unidad: que comunicaran por escrito las primeras señales del brote psicótico. Esdifícil expresar con mayor concisión tanto sufrimiento.

Por sí mismo, el sufrimiento psicológico que comporta un brote de psicosis sería una razón suficiente parajustificar y promover el trabajo psicoterapéutico. Pero además del malestar, existen motivos adicionales paradesarrollar la intervención psicoterapéutica precoz en un primer episodio.

El primer episodio de psicosis “aparece” en la vida del paciente en un momento vital decisivo, hacia el finalde la adolescencia, cuando no en ella misma, y en los primeros años de la veintena. Es en este período cuandolos jóvenes se encuentran afrontando una serie de “tareas” evolutivas básicas:

– Construcción de la identidad.– Consolidación en su grupo de iguales.– Consumo de tóxicos como ritual de integración / ocio.– Autoafirmación con respecto a la familia de origen.– Iniciación en el mundo laboral / especialización en el académico.– desarrollo de intimidad emocional y sexual.Estas “tareas” evolutivas suponen la transición desde la adolescencia hacia los primeros años de la edad adul-

ta (Espinosa, 2010). El primer episodio compromete seriamente esta serie de trabajos fundamentales, favore-ciendo el estancamiento en el final de la adolescencia, con el riesgo de situar a los jóvenes en una realidad dedependencia familiar, en una situación de exclusión, en una adolescencia permanente.

Los jóvenes tienen que integrar la realidad de la psicosis en una identidad que ya de por sí se encontraba aúnen fase de construcción. Es difícil el encaje de una etiqueta tan cargada de connotaciones negativas en la ima-gen de sí mismo.

En estas edades, el grupo de iguales es el eje fundamental en torno al cual giran las relaciones de los mucha-chos y muchachas. Los pacientes afectados de psicosis no son fácilmente comprendidos por su grupo de igua-les. El estigma social de la enfermedad mental está muy implantado en esta edad, probablemente sobre una basede intenso temor al descontrol y a perderse, propio de la adolescencia. Tal y como se afirma en el Cuaderno téc-nico nº 8 de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (A. E. N., 2008), “Las personas con enfermedad men-tal tienen numerosas experiencias de rechazo, especialmente en el ámbito laboral, los amigos y la familia exten-sa” (p. 16).

La relación con los iguales se complica también debido a los efectos secundarios de los necesarios tratamien-tos farmacológicos. Cómo comunicar la enfermedad mental, cómo afrontar las preguntas, el rechazo, la actitudde los otros, etc., se convierten en temas fundamentales que los pacientes desarrollan en las terapias grupales.

En esta edad el consumo de tóxicos, fundamentalmente alcohol y cannabis (rodeado éste además de un aurade inocencia), se aparece como un ritual más de facilitación social y de afirmación con respecto la familia deorigen (Becoña, 2000). El joven afectado de psicosis que intenta reintegrarse en su círculo de amigos, va a tro-pezar con la barrera que el consumo de tóxicos supone de cara a su recuperación.

El final de la adolescencia es el inicio del camino hacia la independencia y afirmación con respecto a la fami-lia de origen, manifestándose de diversos modos, bien en la emancipación, en las primeras incursiones en elmundo laboral o en la especialización en la formación académica (Coleman, 1994). Todos estos aspectos sontruncados por la aparición del brote, el ingreso psiquiátrico y el proceso lento de recuperación posterior. Eljoven “regresa” ¿temporalmente? a una situación de dependencia con respecto a la familia, propia de fases evo-lutivas anteriores. Para la familia no es fácil equilibrar la protección necesaria en este momento con el fomen-to de la autonomía imprescindible para continuar su vida. El temor a la recaída o al estancamiento en la “cro-nicidad” angustia a las familias y les hacen dudar respecto de qué conductas son las más apropiadas. En los gru-pos de familia del programa de primeros episodios del H. U. del 12 de Octubre es un tema recurrente y funda-mental.

Por último, que no menos importante, el joven empieza a moverse en el mundo de los afectos adultos, ini-ciándose en relaciones de pareja más estables. Este proceso queda altamente condicionado ante la realidad del

162 INTERVENCION PSICOTERAPéUTICA EN PRIMEROS EPISOdIOS PSICóTICOS: UN PROGRAMA dE TRATAMIENTO EN UNA UNIdAd dE TRANSICIóN

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brote. Rupturas de pareja, dificultad para iniciar una nueva relación, temor a no funcionar sexualmente, serrechazado si cuento la verdad, son temas candentes que afloran en el trabajo psicoterapéutico.

Todo lo referido anteriormente se complica con la realidad del riesgo de la recidiva. La psicosis es una enfer-medad recidivante. de nada serviría alcanzar la recuperación clínica y funcional si los jóvenes tropiezan denuevo con el brote al poco tiempo.

Los datos no son muy alentadores. En el informe sobre la atención temprana a la psicosis de la AsociaciónEspañola de Neuropsiquiatría (A. E. N., 2009), las tasas de recaída en el primer año tras un episodio son del 60% entre los que no toman tratamiento y hasta del 40 % tomando el tratamiento.

Si atendemos a las tasas de reingreso (Malla, McLean, y Norman, 2005), a los seis meses reingresan el 33% de los pacientes. A los dos años, el 55 % y a los cinco años el 80 %.

La realidad de la recaída no solo supone el retorno del malestar, sino el peligro, antes citado, del estanca-miento y el deslizamiento hacia la cronicidad y la realidad de los reingresos periódicos, la pérdida de autono-mía, la desvinculación social y laboral y el deterioro.

La intervención psicoterapéutica precoz en los trastornos psicóticos es un enfoque relativamente nuevo quese encuentra en desarrollo desde los años noventa de finales del siglo pasado en distintas partes del mundo. Lafilosofía de la que parten estos enfoques es la de alterar el curso de la enfermedad interviniendo precozmenteen las primeras fases de la misma e incluso previamente.

Un potente argumento en el que se apoyan estas intervenciones es el retraso que habitualmente sufren lospacientes de psicosis en recibir tratamiento, conocido como duración de la enfermedad sin tratar (dUI). Estetiempo abarca dos períodos diferenciados. Por un lado desde la aparición de los primeros síntomas inespecífi-cos (ansiedad, depresión) hasta el surgimiento de los primeros síntomas psicóticos atenuados. Este período pro-drómico, conocido también como Estado Mental de Alto Riesgo (EMAR) puede prolongarse entre dos y cincoaños. Por otro lado, una vez producido el brote psicótico, el paciente puede permanecer tiempo sin recibir tra-tamiento (o habiéndolo recibido en la etapa aguda, abandonarlo al alta del ingreso). Este período se conocecomo duración de la psicosis sin tratar (dUP). Todo retraso en recibir el tratamiento adecuado se asociaría conuna peor evolución y pronóstico.

de acuerdo con McGorry (2005), una intervención psicoterapéutica precoz en la psicosis aportaría lossiguientes beneficios:

– desarrollar una alianza terapéutica.– Proporcionar apoyo emocional ante las inquietantes experiencias subjetivas de la psicosis y ante el estigma.– Promover comprensión sobre la psicosis, participación activa en el tratamiento y adherencia a la medica-

ción.– Abordar específicamente los complejos síntomas individuales, comorbilidades y esquemas desadaptativos.– Reducir la resistencia al tratamiento.– Potenciar el afrontamiento y la adaptación.– Mejorar el funcionamiento cognitivo.– Mejorar las relaciones interpersonales que puedan haber sido un problema en algún caso, como resultado

de factores de riesgo independientes de la psicosis y puedan haber empeorado o haber sido interrumpidaspor los efectos de la enfermedad.

– Proporcionar apoyo y ayuda a los miembros de la familia.– Promover la recuperación laboral.– Reducir el riesgo de suicidio y la agresividad.– Prevenir las recaídas.– Reducir el daño por el consumo comórbido de drogas.– Reducir el riesgo de transición desde estados de ultra riesgo a la psicosis.Los argumentos expuestos justifican con creces la necesidad de la intervención psicoterapéutica precoz en

un primer episodio psicótico.

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Panorama general de la intervención psicoterapéutica en primeros episodios psicóticos

Los programas de intervención precoz en psicosis vienen realizándose en distintas partes del mundo desdelos años noventa del pasado siglo. de cara a presentar un esquema de referencia útil para encuadrar las varia-das aproximaciones, resulta muy esclarecedor el esquema que Vallina, Lemos y Fernández (2006) realizaronbasándose en la clasificación de Haddock y Lewis, que se ciñe a las fases que atraviesa la persona en el primerepisodio de psicosis, y que resumo a continuación:

Intervenciones en la fase de alto riesgo de psicosis (fase prodrómica)

Proyecto Buckingham (Falloon): consistía en un entrenamiento dirigido a los médicos de cabecera para reco-nocer pródromos y poder derivar a los jóvenes hacia un servicio especializado de salud mental. Sobre los suje-tos seleccionados se aplicaba un tratamiento individualizado (farmacoterapia a dosis bajas, educación para elpaciente y familia, manejo del estrés y supervisión por dos años).Clínica para la Valoración Personal y Evaluación de la Crisis (PACE): Se desarrolla dentro del Centro de

Prevención en Intervención en Psicosis temprana (EPPIC). La aportación más interesante es la operativizacióndel alto riesgo para desarrollar psicosis mediante la construcción de una entrevista (CAARMS) que permitíadiferenciar niveles de riesgo (tres niveles). Una vez seleccionados los pacientes con elevado riesgo se les brin-daba un tratamiento combinado de medicación neuroléptica a dosis bajas y terapia cognitiva.Clínica para la Prevención por Educación, Identificación y Manejo de Riesgo (PRIME): En una primera fase

se elaboró una entrevista clínica para síndromes prodrómicos (SIPS) que incluía una escala (SOPS) que permi-tió obtener perfiles de riesgo. Seleccionados los pacientes de alto riesgo eran aleatorizados en dos grupos (olan-zapina vs placebo), recibiendo ambos tratamiento psicosocial (entrenamiento en solución de problemas, psico-educación y manejo del estrés).

Existen otros programas con objetivos y filosofías similares, que sólo cito para no reiterarme: Programa deReconocimiento y Prevención de Hillside (RAP), Estudio de Evaluación de la Detección e IntervenciónTemprana (EdIE) y Centro de Reconocimiento y de Intervención Temprana (FETZ).

En España, cabe destacar el Programa de Detección e Intervención Temprana en Psicosis de Torrelavega(Lemos et al., 2007), en funcionamiento desde el año 2000 y que pretende reducir el período (dUI), facilitar elreconocimiento y derivación de jóvenes con riesgo desde Atención Primaria e implementar un programa tera-péutico integral (educación del médico general, detección del nivel de riesgo, terapia cognitiva, intervenciónfamiliar breve, tratamiento neuroléptico a dosis bajas para sujetos con síntomas positivos).

El Ministerio de Sanidad y Consumo ha editado una Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y elTrastorno Psicótico Incipiente (Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y elTrastorno Psicótico Incipiente, 2009) en la que se revisa detalladamente la evidencia disponible de los dis-tintos tratamientos, incluyendo un apartado para las intervenciones psicosociales. de acuerdo con esta guía“La evolución del trastorno en estas fases (precoces) y la demora en su tratamiento puede derivar en una alte-ración en las circunstancias vitales, como fracaso escolar y laboral, autoagresiones, cambios en las relacio-nes interpersonales, conflictos intrafamiliares, etc. Estas alteraciones pueden producir lo que se denomina«toxicidad psicológica», cuyos efectos pueden limitar el nivel posterior de recuperación del trastorno, aun-que después, en el momento de pre sentar el primer episodio psicótico, se haya tratado de forma eficaz” (p. 114).

En la revisión que se lleva a cabo en la citada Guía de Práctica Clínica de la evidencia científica disponiblese demuestra que los resultados de los tratamientos farmacológicos y psicológicos son superiores que el place-bo o la sim ple supervisión en conseguir demorar la transición a la psicosis. de modo similar, los programasespecíficos de atención temprana obtienen mejores resultados que los tratamientos inespecíficos: disminuyen-

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do o retrasando la transi ción a psicosis, mejorando la sintomatología prepsicótica y previniendo el declive oestancamiento social.

Intervenciones centradas en la fase aguda de la psicosis

El estado del paciente durante la fase aguda, unido al hecho de que el tratamiento de la misma se lleva a caboen unidades de hospitalización psiquiátrica, donde predomina el enfoque farmacológico, ha limitado el desarro-llo de intervenciones psicoterapéuticas en esta fase.

No obstante, varios autores han realizado estudios experimentales para probar la eficacia de la psicoterapiaen la fase aguda (drury, Birchwood, Cochrane y MacMillian, 1996; Lewis et al., 2002; Startup, Jackson yBendix, 2004).

La mayoría de estos enfoques combinan el tratamiento médico recibido por el paciente en una unidad de agu-dos con una Terapia Cognitiva individual adaptada y centrada hacia el manejo de los síntomas positivos (deli-rios y alucinaciones), con el principal objetivo de acortar la estancia hospitalaria y producir una reducción másrápida de la sintomatología positiva. En algún caso se utiliza también el formato de terapia de grupo y la edu-cación familiar.

En España, la Guía de Práctica Clínica para la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente (Grupo detrabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente, 2009) conclu-ye que hay evidencia científica suficiente para recomendar “proporcionar asistencia ambulatoria a las personasen fases tempranas de psicosis usando estrategias de servicios lo menos restrictivas y coercitivas posi bles: des-arrollando estrategias para minimizar el uso de tratamientos involuntarios en la psicosis temprana (p. ej., inter-vención domiciliaria, entorno residencial alter nativo), servicios hospitalarios centrados en los jóvenes y dividi-dos en «clases» de forma rutinaria, programas de día para jóvenes, instalaciones residenciales orien tadas hacialas personas jóvenes para que los jóvenes con psicosis puedan vivir de forma independiente” (pp. 117-118).

Intervenciones centradas en la recuperación

La fase de recuperación abarca un período de tres a dieciocho meses tras la estabilización de la crisis psicó-tica. Es un tránsito difícil, pues un ochenta por ciento de los pacientes recaen en los primeros cinco años de laenfermedad, período crítico (Birchwood, 2000; Malla et al., 2005). Es un período sensible no sólo a las recaí-das, sino a la aparición de respuestas desadaptativas de evitación o negación, consumo de tóxicos, persistenciade síntomas positivos residuales, retraimiento social y laboral, suicidio.

dos paquetes de intervención destacan en esta fase:Terapia de Orientación Cognitiva para el Primer Episodio Psicótico (COPE): desarrollada por el equipo de

profesionales del Centro de Prevención en Intervención en Psicosis temprana (EPPIC). Esta terapia parte de laidea de que el primer episodio de psicosis supone una experiencia tan perturbadora que puede bloquear el des-arrollo psicosocial posterior del paciente. La intervención, sirviéndose de los principios de la terapia cognitivay desde una perspectiva constructivista, pretende ayudar a preservar un sentido del yo, desarrollar la sensaciónde control sobre la experiencia de la psicosis y aumentar la autoeficacia ante el inicio de la enfermedad. El for-mato es individual y consta de entre veinte y treinta sesiones. Tratamiento Sistemático de la Psicosis Persistente (STOPP): desarrollada por Herman-doig y sus colabo-

radores (Edwards, Wade, Herrman-doig, y Gee, 2004) para aquellos pacientes que presentan una recuperacióncomplicada de su primer episodio. Un veinte por ciento de los pacientes siguen experimentando síntomas psi-cóticos positivos a pesar del tratamiento. Esta terapia, de formato individual, de orientación cognitiva, se cen-tra en reducir la frecuencia e intensidad de los síntomas positivos, el malestar y la interferencia que generan y

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promover una comprensión de la psicosis que permita al paciente identificar recaídas y actuar con estrategiaseficaces.

Intervenciones centradas en los servicios integrales

La mayoría de las actuaciones descritas se integran dentro de servicios compuestos por equipos interdisci-plinarios, abarcando el tratamiento precoz de la psicosis en sus distintas fases y facetas. Los principales servi-cios integrales son los siguientes:

– Centro de Prevención e Intervención en Psicosis Temprana (EPPIC): Australia.– Servicio de Intervención Temprana de Birminghan (EIS): Reino Unido.– Proyecto de Tratamiento e Identificación Temprana de la Psicosis (TIPS): Noruega.– Estudio de Identificación y Tratamiento Temprano de Jóvenes Pacientes con Psicosis (OPUS): dina-

marca.– Programa de Intervención Temprana de Calgary (EPP): Canadá.En la anteriormente mencionada Guía de Práctica Clínica, Ministerio de Sanidad y Consumo (2009), la revi-

sión de la evidencia científica disponible permite recomendar las siguientes actuaciones en la fase de recupe-ración de un primer episodio psicótico:

• Se recomiendan los programas de atención precoz a la psicosis frente a los abordajes tradicionales.• Se recomiendan las intervenciones psicosociales en el tratamiento de primeros episodios.• Se recomienda el empleo con apoyo como método más efectivo para promover la inserción laboral de per-

sonas con primeros episodios.• Se recomienda la rehabilitación cognitiva en pacientes con déficits específicos, aunque el objetivo debería

ser también los déficits funcionales relacionados.• Se recomienda proporcionar una atención biopsicosocial intensiva y de calidad, de forma continuada y

activa durante los años críticos posteriores al inicio de la psicosis, mejor desde programas especializadosde atención temprana que incluyan además de farmacoterapia, psicoeducación, manejo de estrés, preven-ción de recaídas, solución de problemas, reducción de daños por consumo de sustancias, consejo de apoyoy rehabilitación social y laboral, así como intervención con la familia y terapia cognitiva.

Para finalizar con este resumen de las intervenciones psicoterapéuticas, quiero citar el magnífico trabajo derevisión sobre los estudios de los tratamientos psicológicos (Ruiz de Azúa, González-Pinto, Vega, Gutíerrez yAsua, 2009) sobre pacientes con sintomatología prodrómica y sobre aquellos que se encuentran en el períodocrítico de la enfermedad (menos de cinco años desde el primer brote). En esta revisión se incluyeron revisio-nes sistemáticas, meta-análisis, guías de práctica clínica y ensayos controlados aleatorizados. La finalidad eraencontrar evidencia científica de los tratamientos psicológicos en combinación con el farmacológico.

Los resultados de la revisión apuntan hacia la existencia de evidencia científica sobre la eficacia del trata-miento psicológico en cuanto a la disminución de la transición hacia la psicosis en los pacientes con alto ries-go durante los dos primeros años de seguimiento, especialmente si se trata de paquetes de tratamiento integra-do (multicomponentes: psicoeducación, psicoterapia, intervención familiar, ocio y tiempo libre, etc.) y multi-disciplinar de corte cognitivo.

En cuanto a los pacientes que ya han tenido un primer episodio, de nuevo los tratamientos integrados handemostrado ser muy efectivos: reducción de la sintomatología negativa, mejor funcionamiento global y social.Los tratamientos psicológicos de mayor duración, con seguimientos periódicos son los más eficaces. En cuan-to a la reducción de las tasas de recaída y rehospitalizaciones, existe contradicción entre unos ensayos y otros.Para los autores es indicativo de la necesidad de realizar más estudios al respecto.

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Programa de Primeros Episodios Psicóticos del H. U. 12 de Octubre

En el año 2008, impulsado por el dr. Jiménez Arriero, entonces Jefe de Sección del Servicio de Psiquiatríay actual Jefe de Servicio y director del Área de Gestión Clínica de Psiquiatría y Salud Mental (A. G. C. P. S.M.) del H. U. 12 de Octubre de Madrid, se creó en este hospital un Programa de Tratamiento Ambulatorio depacientes afectos de Trastorno Mental Grave. Este programa, aún en funcionamiento, acogía a pacientes tras elalta hospitalaria de la Unidad de Hospitalización Breve del H. U. 12 de Octubre de Madrid y de la Unidad deHospitalización Breve del Complejo Asistencial Benito Menni de Ciempozuelos (Caballero, Belloso y Arranz,2009). Este programa, al igual que la intervención en primeros episodios psicóticos, se encuentran hoy integra-dos en la Unidad de Transición Hospitalaria.

El perfil de los pacientes venía marcado por la ausencia de conciencia de enfermedad, el elevado número deingresos en los dos últimos años, la baja adherencia a los tratamientos y la complejidad psicosocial. El objeti-vo del programa era romper el fenómeno de “puerta giratoria” y el estancamiento vital en el que se encontra-ban, favoreciendo la adquisición de conciencia de enfermedad, la adherencia al tratamiento y la transición haciasu Centro de Salud Mental de referencia y dispositivos de rehabilitación. La metodología de intervención sefundamenta en terapias grupales diarias y consultas individuales de psiquiatría, psicología clínica, enfermeríay terapia ocupacional. El éxito del programa, premiado en el año 2010 en las III Jornadas de Mejores Prácticase Innovación en Gestión de Calidad organizadas por la dirección General de Atención al Paciente, el ServicioMadrileño de Salud y la Agencia Laín Entralgo, alentó la creación de un espacio similar para atender a unapoblación muy específica, los primeros episodios psicóticos.

Partiendo de los antecedentes citados, en enero de 2009 empezó a funcionar, bajo la coordinación del psiquia-tra dr. Rubio Valladolid, un Programa de Tratamiento Ambulatorio Intensivo de pacientes con diagnóstico dePrimer Episodio Psicótico, en el ámbito de una Unidad de Transición Hospitalaria, localizada físicamente bajo laUnidad de Hospitalización Breve. Los pacientes son captados desde diversos dispositivos, Centros de SaludMental del área, Urgencias de Psiquiatría, Unidad de Hospitalización Breve e Interconsulta, principalmente.

Los profesionales y recursos implicados actualmente en el programa, todos ellos a tiempo parcial, pues suactividad asistencial está comprometida también en otras actividades, son los siguientes:

UNIdAd dE TRANSICIóN HOSPITALARIA (U. T. H.)• Psiquiatra.• Psicólogo Clínico.• Enfermera especialista en Salud Mental.• Terapeuta Ocupacional.

UNIdAd dE HOSPITALIZACIóN BREVE (U. H. B.)• Personal asistencial.• Grupo psicoterapéutico diario.• Intervención grupal de terapia ocupacional.• Psiquiatras del programa de psicosis.

CENTRO dE SALUd MENTAL (C. S. M.)• Psiquiatras y profesionales derivantes.

VIA INIdIVIdUALIZAdA Y PREFERENTE (V. I. P.)

El programa está concebido para dar una asistencia continuada e intensiva al paciente y su familia duranteel primer año tras el episodio, facilitándose la continuidad de cuidados con derivación al Centro de Salud

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Mental correspondiente tras el alta del programa. Si es preciso, durante la estancia del paciente en el programa,se contacta con la comisión del programa Vía Individualizada y Preferente (VIP), fruto de la coordinación entreprofesionales de los CSM y de los recursos de rehabilitación del área, con objeto de facilitar la activación delpaciente, el apoyo en la normalización de su vida diaria y su inclusión en recursos de su entorno (académicos,de ocio, laborales…). El programa VIP pretende, a través de la intervención de los Equipos de ApoyoSociocomunitario (EASC), facilitar la inserción social, laboral y académica del paciente.

Los objetivos del Programa de Primeros Episodios Psicóticos son:– Prevención de recaídas precoces.– Adherencia al tratamiento.– Adquisición de conciencia de enfermedad.– Reducción de la comorbilidad.La evaluación y el diagnóstico comprenden los siguientes aspectos:• Historia clínica médico-psiquiátrica.• Evaluación psicológica y psicopatológica.

◊ Escalas de psicopatología para primeros episodios y PANSS (Peralta y Cuesta, 1994).◊ Pruebas de neuropsicología: MATRICS (Nuechterlein y Green, 2006).◊ Cuestionarios de ansiedad-depresión: STAI (Guillén-Riquelme y Buela-Casal, 2011); MAdRS

(Martínez, Bourgeois, y Peyre, 1991), y manía (Young, Biggs, Ziegler y Meyer, 1978).• Pruebas de neuroimagen.• Pruebas de neurofisiología.• Pruebas de laboratorio complementarias.• Tóxicos en orina.• Bioquímica, inmunología.• Marcadores genéticos de respuesta farmacológica y de riesgo para psicosis.El tratamiento se estructura en torno a las siguientes áreas: • Abordaje farmacológico:

◊ Principalmente ambulatorio, aunque se cuenta con la Unidad de Hospitalización Breve del Hospital 12de Octubre para los casos que lo precisen

◊ Antipsicóticos atípicos a dosis bajas, preferentemente• Abordaje psicosocial:

◊ Consultas individuales:+ Psicología Clínica.+ Terapia Ocupacional.+ Enfermería

◊ Intervención grupal:+ Grupo de Afrontamiento de Orientación Cognitiva+ Entrenamiento en técnicas de reducción de la activación+ Grupo terapéutico de patología dual+ Grupo de Terapia Ocupacional+ Psicoeducación+ Grupo de familias

La intervención que se realiza con los pacientes es fundamentalmente grupal, exceptuando el seguimientofarmacológico por enfermería y psiquiatría, que se mantiene, de manera continuada, sobre todos los pacientesdurante su estancia en el programa.

La intervención individual por parte de la Terapeuta Ocupacional y del Psicólogo Clínico se produce solosobre aquellos casos que requieren un enfoque más intensivo, bien por el predominio de la sintomatología nega-tiva, bien por la aparición de síntomas positivos resistentes al tratamiento farmacológico.

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Todas las intervenciones descritas se estructuran en horario de mañana, distribuidas a lo largo de la semanalaboral. Al inicio de su participación en el programa, los pacientes acuden prácticamente a diario a la Unidad.Progresivamente, y en la medida en que se van implicando en actividades normalizadas de su entorno (ocio,estudios, trabajo, etc.), se reduce el grado de exigencia en cuanto a días de asistencia a la semana, con objetode no interferir en su proceso de recuperación.

Además de las intervenciones clínicas, periódicamente se realizan actividades de ocio extra-hospitalarias,con la finalidad de promover la reintegración en el ocio, la socialización y la disminución de sintomatologíanegativa.

En todas las actividades asistenciales referidas participan los residentes (MIR, PIR, EIR) del Área de Gestiónde Psiquiatría y Salud Mental de la Unidad docente Multiprofesional del H. U. 12 de Octubre, así como rotan-tes externos y estudiantes de pregrado. Esta participación enriquece tanto al programa como a estudiantes y pro-fesionales sanitarios en formación.

A continuación voy a centrarme en las actuaciones psicoterapéuticas que lleva a cabo el psicólogo clínico, sibien quiero resaltar que lo “psicoterapéutico” está presente, como no podría ser de otro modo, en todas y cadauna de las intervenciones que realizan el resto de profesionales del programa.

Intervención psicológica en primeros episodios psicóticos

La intervención que el psicólogo clínico lleva a cabo en el Programa de Primeros Episodios de la Unidad deTransición se concreta en los siguientes abordajes:

– Psicoterapia individual.– Grupo de Afrontamiento de Orientación Cognitiva.– Psicoeducación.– Grupo de Familias.No obstante, el trabajo psicoterapéutico comienza antes de que el paciente sea derivado a la Unidad de

Transición para su inclusión en el programa de primeros episodios. Como se comentó anteriormente, la granmayoría de las derivaciones provienen, como es de esperar, de la Unidad de Hospitalización Breve. En esta uni-dad el paciente con un primer brote se encuentra en plena fase aguda y bajo tratamiento farmacológico inten-sivo. No obstante, existen varios beneficios al iniciar una intervención psicológica en la fase aguda y en elámbito de la hospitalización:

– Apoyo emocional en la experiencia de psicosis.– Construcción de la alianza terapéutica necesaria para el desarrollo de una posterior intervención.– desarrollo de un pensamiento y actitud orientados hacia la consideración de los síntomas como un fenó-

meno psicológico.– Entrenamiento precoz en el trabajo psicoterapéutico– Potenciación de la adherencia al tratamiento tras el alta– Facilitar la transición y vinculación hacia el programa de primeros episodios.– Transmisión de aliento y esperanza en la recuperación.Esta intervención psicoterapéutica temprana, desde la Unidad de Transición, se produce de tres maneras:– Entrevistas individuales con el psicólogo clínico.– Grupo psicoterapéutico diario de la UHB.– Grupo de Terapia Ocupacional de la UHB.El psicólogo clínico realiza su trabajo diario en ambos recursos, Unidad de Transición y Unidad de

Hospitalización. Cuando se detecta un primer episodio psicótico, el paciente puede tener fácil acceso a entre-vistas de vinculación con el psicólogo clínico y, en la medida en que se va produciendo una mayor estabiliza-ción clínica, comienza a asistir al grupo psicoterapéutico diario de la UHB.

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En las entrevistas individuales, el trabajo fundamental es de escucha y aceptación, mostrando comprensiónhacia el sufrimiento derivado de los síntomas y evitando una confrontación activa con el mundo delirante. Seofrece la posibilidad de un trabajo psicoterapéutico posterior al alta y progresivamente se le va detallando cómose efectúa este trabajo, las personas que lo realizan y el encuadre. El énfasis se coloca en el apoyo a la recupe-ración, señalando la necesidad de un acompañamiento psicoterapéutico y farmacológico intensivo en los pri-meros momentos.

El grupo psicoterapéutico diario es un estupendo marco donde el paciente puede explorar su enfoque y “con-trastarlo” con las realidades de los demás pacientes. Este grupo es abierto, coexistiendo pues pacientes reciénllegados, con otros a punto de irse de alta. Los pacientes veteranos, que comienzan a distanciarse de lo deliran-te y a construir una mentalidad crítica, suponen una herramienta fundamental para trabajar una primitiva con-ciencia de enfermedad y adherencia al necesario seguimiento posterior.

He incluido el grupo de terapia ocupacional que tiene lugar en la UHB, por dos motivos. En primer lugar, laterapeuta ocupacional trabaja en ambas unidades, facilitando la transición del paciente y la adherencia delmismo tras el alta. En segundo lugar, lo psicoterapéutico está presente en este trabajo ocupacional, potencián-dose las intervenciones psicológicas mencionadas.

Con anterioridad al alta, y cuando la estabilización clínica del paciente lo permite, en paralelo con los per-misos de salida y de fin de semana, el paciente es invitado a acudir a las actividades grupales del programa deprimeros episodios de la Unidad de Transición. La proximidad física de la misma (se ubica debajo de la UHB)facilita en extremo la asistencia del paciente. Estas primeras asistencias del paciente en las terapias grupales delprograma son decisivas para que el paciente se adhiera tras el alta. Es difícil transmitir con palabras el benefi-cio que para el paciente supone ver a otros jóvenes como él que han pasado por la misma experiencia, que seencuentran recuperados o en camino de estarlo. Tras la psicoterapia formal y programada, surge lo espontáneo.En los descansos entre terapias, los pacientes se transmiten sus narrativas, produciéndose una suerte de conta-minación positiva.

En este período de enganche y solapamiento entre las dos unidades, se aprovecha para contactar con las fami-lias e invitarlas al grupo de familiares. La idea de un apoyo y continuidad de tratamiento intensivo tras el alta,minimiza las lógicas angustias de las familias y facilita que paciente, familia y unidad trabajen de manera con-junta y en la dirección de la recuperación.

Porque esa es la principal función que se desarrolla en el programa de primeros episodios, la recuperación.Se trata de una etapa verdaderamente difícil, en la que la vulnerabilidad se encuentra muy incrementada, sien-do altamente probable la aparición de recidivas, cuando no el desarrollo de actitudes de negación y/o evitaciónante la enfermedad, el mantenimiento o inicio de conductas de riesgo (tóxicos, aislamiento interpersonal, aban-dono de la medicación y del seguimiento en salud mental) y, en ocasiones, la persistencia de síntomas positi-vos disruptivos.

Un marco de intervención: la Psicoterapia de Orientación Cognitiva para pacientes con primer episodio psicótico

El ámbito de intervención psicoterapéutica del programa de primeros episodios de la Unidad de Transiciónse inicia hacia el final de la fase aguda del brote psicótico y continúa incidiendo sobre el período de recupera-ción posterior.

de las distintas terapias que se han desarrollado para el abordaje precoz de los primeros episodios psicóti-cos, la Psicoterapia de Orientación Cognitiva para pacientes con primer episodio psicótico (CognitivelyOriented Psychotherapy for First Episode Psychosis: COPE.), cubre este espacio temporal de tratamiento, sien-do indicada para pacientes con primer episodio psicótico que se encuentran hacia el final de la fase aguda y/oal comienzo de la recuperación, perfectamente complementaria con respecto al tratamiento farmacológico.

La COPE es una psicoterapia de formato individual, con un formato de 30 sesiones, con frecuencia semanal.

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Fue desarrollada, como comenté brevemente en el epígrafe de intervenciones, por el equipo de profesionales(Henry, Edwards, Jackson, Hulbert, y McGorry, 2002) del Centro de Prevención en Intervención en Psicosistemprana (EPPIC).

Esta terapia parte de la idea de que el primer episodio de psicosis supone una experiencia tan perturbadoraque puede bloquear el desarrollo psicosocial posterior del paciente. La intervención, sirviéndose de los princi-pios de la terapia cognitiva y desde una perspectiva constructivista, pretende ayudar a preservar un sentido delyo, desarrollar la sensación de control sobre la experiencia de la psicosis y aumentar la autoeficacia ante el ini-cio de la enfermedad. La recuperación exige del joven una serie de trabajos (básicamente ajustes en la visiónde sí mismo, su futuro laboral y/o académico, el funcionamiento interpersonal, etc.). El formato es individualy la duración es aproximadamente entre veinte y treinta sesiones.

La COPE consta de cuatro grandes focos u objetivos:EVALUACIóN: Evaluar y comprender la explicación que los pacientes elaboran de su trastorno y apreciar

mejor las actitudes de éstos hacia la psicosis en general. Esto implica identificar sus problemas personalespotenciales y actuales, y la formulación de los factores que contribuyen a su origen y mantenimiento. Estos fac-tores incluyen puntos fuertes, puntos débiles, estilos de afrontamiento, recursos disponibles, y las perspectivasque mantienen de sus problemas.

ALIANZA TERAPéUTICA: Trabajar con el paciente en el desarrollo de las relaciones terapéuticas de caraa formar un marco de colaboración terapéutica.

AdAPTACIóN: Promover un estilo adaptativo de recuperación de la psicosis. La recuperación es consegui-da prestando atención al modo como la persona ajusta la realidad a la experiencia del episodio psicótico, laposibilidad de una vulnerabilidad permanente o la continuidad de los síntomas, y cómo el paciente se percibea sí mismo en la actualidad. El terapeuta podría ofertar un nuevo modelo de las experiencias y valoraciones delpaciente sobre la psicosis. El modelo de vulnerabilidad-estrés es empleado, junto con una perspectiva cogniti-va, dependiendo de la disposición del paciente para aceptar otra perspectiva. El objetivo es aliviar el malestary promover una respuesta adaptativa.

MORBILIdAd SECUNdARIA: Prevenir o manejar la morbilidad secundaria que se desarrolla después deun trastorno psicótico, como depresión, ansiedad y el estigma, el cual puede influir en la autoestima.

Estos objetivos de la terapia no están necesariamente diferenciados; ni tampoco representan una secuenciaque se despliegue inevitablemente. En la práctica, hay solapamiento, con lo que los cambios suceden desde unou otro; sin embargo, para ganar claridad, son presentados aquí de forma diferenciada.

En el programa de primeros episodios de la Unidad de Transición del H. U. 12 de Octubre, la intervenciónpsicológica individual se desarrolla siguiendo la filosofía y principios de la Terapia de Orientación Cognitivadescrita. No obstante, era necesario disponer de una herramienta de trabajo grupal, pues la mayor parte de lasintervenciones se adaptan a este formato.

La COPE tiene un formato individual pero en la Unidad de Transición hemos conseguido adaptarla con éxitoal formato grupal, de acuerdo a los objetivos de nuestro programa (Prevención de recaída precoz, adquisiciónde conciencia de enfermedad, adherencia al tratamiento y reducción de la comorbilidad). Esta adaptación esdenominada Grupo de Afrontamiento de Orientación Cognitiva.

Grupo de Afrontamiento de Orientación Cognitiva

Aunque el formato original de COPE es individual, su estilo, filosofía y objetivos son fácilmente adaptablesal formato grupal que predomina en nuestro programa.

El grupo de afrontamiento tiene lugar con frecuencia semanal, con una duración aproximada de una hora. Esun grupo abierto, en el que se produce la incorporación de nuevos miembros y se despiden pacientes que hanalcanzado un nivel de recuperación adecuado, si bien la asistencia durante un año reduce la inestabilidad del

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grupo y permite el desarrollo de una cohesión grupal suficiente. Esta disparidad, lejos de ser un hándicap seconvierte en una herramienta para animar a los pacientes recién llegados y permite “revisitar” los tópicos fun-damentales de la recuperación que son contemplados en la COPE en sus cuatro grandes bloques.

Los tópicos que han de abordarse en el proceso de recuperación en nuestro programa coinciden con los temasque se desarrollan en COPE, adaptando ésta al formato grupal mediante una estructuración inter e intra-sesio-nes.

Estructura inter-sesiones del Grupo de Afrontamiento

Las sesiones de la psicoterapia grupal cubrirían los cuatro grandes focos de la COPE, descritos en el puntoanterior:

• Evaluación.• Alianza terapéutica.• Adaptación.• Morbilidad secundaria.Estos focos serían retomados periódicamente, desde distintas perspectivas y a través de los casos particula-

res de cada uno de los pacientes.

Estructura intra-sesión del Grupo de Afrontamiento

PRIMER BLOQUE:• Repaso de las tareas propuestas en la sesión anterior.• Repaso de la semana.

SEGUNdO BLOQUE:• Introducción de cuestiones referidas a los cuatro focos básicos de COPE, mediante fuentes diversas:

+ Oralmente.+ Materiales escritos.+ Películas, presentaciones.+ Relatos personales.

• debate grupal sobre los tópicos introducidos.• Extracción de conclusiones.

TERCER BLOQUE• Propuestas de los terapeutas para la siguiente sesión.• Iniciativas de los pacientes.

El Grupo de Afrontamiento Cognitivo se compone de una media de 15 pacientes. Sobre este grupo se pro-cede a ir incluyendo a futuros miembros a medida que se consolida un primer enganche a través de las entre-vistas individuales de psiquiatría, psicología y enfermería. Igualmente, finalizado el tiempo de un año estable-cido para el programa, los pacientes que hubieran cumplido su tiempo de tratamiento irían desvinculándose pro-gresivamente, siendo derivados para su seguimiento en los dispositivos de Salud Mental de distrito pertinentes.Este tiempo no es establecido rígidamente, de modo que pacientes con un buen nivel de recuperación, que ini-cian actividades formativas o laborales, son eximidos del compromiso de asistir a las sesiones de grupos, man-teniendo contactos individuales, a fin de no interferir en su proceso de recuperación. de modo parecido, en

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algunos casos, si el nivel de recuperación es insuficiente, se prolonga su estancia en el programa y su partici-pación en las terapias de grupo.

La permanencia de un año en el programa permite un total aproximado de 40 sesiones por paciente. En esteperíodo de su recuperación se establece un ritmo de consultas psicológicas individuales con cada paciente enfunción de su evolución y necesidades.

La detección de un problema de adicción (fundamentalmente al cannabis) en varios de los miembros delgrupo se trabaja poniendo en marcha un grupo terapéutico de patología dual que es coordinado y manejado porel coordinador de la Unidad. Este grupo, a diferencia de los descritos en este trabajo, no es permanente, depen-diendo de la existencia de pacientes en fase de dependencia activa. Es un grupo cerrado y muy limitado en eltiempo, circunscrito a ocho sesiones aproximadamente. No obstante, por nuestra experiencia, la mayoría de lospacientes, incluso los que mostraban un elevado nivel de consumo y dependencia, consiguen interrumpir elenganche con el cannabis y mantenerse abstinentes. El trabajo individual y grupal de concienciación llevado acabo en el programa, junto con el contacto con los compañeros más “veteranos” facilita enormemente la adqui-sición de conciencia de enfermedad en este punto.

A lo largo del Grupo de Afrontamiento se repite un módulo de carácter psicoeducativo, en función del ingre-so en el Grupo de nuevos miembros. La “repetición” del módulo psicoeducativo es un instrumento de consoli-dación de conocimientos de la enfermedad para los pacientes más veteranos. Estos pacientes funcionan comoco-educadores de los nuevos miembros, ayudando a asimilar información sobre el episodio y vencer resisten-cias acerca del tratamiento, corregir distorsiones, disminuir conductas desadaptativas, etc.

Psicoeducación de pacientes

En un trabajo anterior (Belloso, 2012) se revisó la evidencia disponible que apoya la eficacia de las inter-venciones psicoeducativas en los trastornos psicóticos de larga evolución, tanto afectivos como no afecti-vos.

En el campo de la psicosis temprana, la modificación de las creencias en torno a la enfermedad, así como laadquisición de conocimientos, destrezas y estrategias de manejo resulta vital para evitar una recaída precoz yfacilitar el proceso de recuperación.

La psicoeducación del paciente con un primer episodio en nuestro programa de intervención se lleva a cabo,al margen de los contenidos tratados en las sesiones individuales, en el marco del Grupo de Afrontamiento.Adoptar un formato grupal permite realizar la psicoeducación con el enfoque de un taller, fomentando así laparticipación activa de los miembros, el compartir experiencias diversas y comunes y la disminución de la sen-sación de aislamiento y estigma.

El formato abierto del Grupo de Afrontamiento permite que, durante las sesiones psicoeducativas, pacientesnuevos y veteranos puedan intercambiar su experiencia. La narrativa de los pacientes más veteranos apoya laidea de la recuperación y la superación de los síntomas positivos. Se trata, en suma, de una narrativa que haincorporado la conciencia de enfermedad y la necesidad de hacer cambios para seguir bien. Este discurso supo-ne una inestimable ayuda para los pacientes recién llegados, que a menudo muestran un juicio de realidad ambi-valente, actitudes de negación y /o temor a no poder recuperarse.

Los objetivos generales del taller psicoeducativo son los siguientes:• Animarnos a formar parte activa de nuestra recuperación y tratamiento.• Fomentar la naturalidad al hablar del trastorno y de sus síntomas, como una enfermedad más.• Informarnos acerca de lo que nos pasa y afecta a nuestra salud.• Identificar lo que me acerca y lo que me aleja de la recuperación.• Aprender a cuidarnos mejor.• Reconocer los momentos críticos para poder solicitar ayuda a tiempo.

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• despejar dudas acerca de la enfermedad, tratamientos y terapias.• Reconocer señales de alarma que pueden indicar una recaída.La entrada de nuevos miembros en el grupo obliga a repetir cada cierto tiempo el taller. Esto, lejos de satu-

rar a los miembros más antiguos, es bien recibido por ellos, ya que permite la asimilación de conceptos que, enun primer momento, no fue posible.

El esquema de las sesiones es el siguiente:Sesión 1. ¿Qué es lo que me pasa?Sesión 2: ¿Cuáles son los síntomas y por qué se producen?Sesión 3: Vulnerabilidad y estrés. Las causas de las psicosis. Tipos de psicosis.Sesión 4. El tratamiento integral de las psicosis.Sesión 5. La medicación y sus efectos terapéuticos. Cómo actúan. Efectos secundarios.Sesión 6. Recursos que aumentan los efectos positivos de la medicación.Sesión 7. Prevención de recaídas.Sesión 8. Factores de protección y de riesgo.La secuencia expuesta solo es orientativa. En función de la composición del grupo, las necesidades del

mismo y el momento de recuperación, se intensificarán más unos contenidos que otros, pudiendo fundirse algu-nas de estas sesiones en una y desarrollar más extensamente otros puntos.

La metodología es activa – participativa. Generalmente se comienza con una pregunta abierta, para sus-citar el debate y el compartir la experiencia de cada uno de los miembros. Es frecuente la utilización de laexpresión escrita para facilitar la participación de los pacientes más inhibidos (escribir los síntomas y luegoleerlos; recopilar las creencias sobre la causa de la enfermedad, la futura evolución; identificar qué cosasnos ayudan a recuperarnos y cuáles no, obstáculos, problemas actuales, etc.). Se recurre también a dinámi-cas de grupo (debate en pequeños grupos con posterior puesta en común; presentación por parejas; repre-sentación visual del primer episodio mediante técnicas como la línea del tiempo, juego de roles, etc.) y dra-matizaciones grupales simbólicas (Población, 1997). Esta forma de trabajar permite al psicólogo clínicotomar el pulso del grupo y adaptar los contenidos que van a transmitirse a la realidad del grupo en esemomento.

Tras una pequeña exposición teórica (en la que se puede recurrir a presentaciones visuales, películas, docu-mentales, lecturas, participación de miembros del grupo en situación de alta, etc.), se fomenta el debate paraextraer conclusiones, finalizando con una pequeña tarea para casa.

Con el fin de potenciar el recuerdo y la asimilación de los contenidos, se reparten folletos explicativos(Jackson y Reading, 1996; EPPIC Statewide Services, 2000).

Grupo de familias

En este trabajo ya se ha aludido al sufrimiento que el primer episodio supone para el paciente, pero, y aun-que sea de naturaleza diferente, no es menos intenso el malestar por el que pasan las familias.

La gran ignorancia acerca de una enfermedad que para muchos estaba asociada a estereotipos negativos ydeformados, la falta de habilidades para manejarse con la nueva realidad, la sensación de aislamiento en cuan-to a la dificultad para conectar y ser comprendidos por otros, las dudas acerca del camino a seguir y el futurode sus hijos, las vivencias de culpa y posteriores conductas reactivas de sobreprotección y/o criticismo, justifi-can con creces la apertura de un espacio para los familiares (principalmente los padres).

Los objetivos generales del grupo de familias son:• Educar acerca de la enfermedad.• despejar, en la medida de lo posible, aquellas dudas que tenemos acerca de lo que les pasa y del momen-

to actual del tratamiento.

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• Identificar cómo podemos ayudarles mejor y también cómo cuidarnos a nosotros mismos como cuidado-res.

• Reconocer los momentos críticos, posiblemente previos a una crisis para poder solicitar ayuda a tiempo.• Animarnos a formar parte activa de su proceso de recuperación y tratamiento, sobre todo en la prevención

de nuevas recaídas.El grupo de familias lo conforman familiares de pacientes que han sufrido recientemente un episodio psicó-

tico y hayan sido derivados al programa PEP. No hay límite en cuanto al tipo de familiar, si bien lo más fre-cuente son los padres.

El grupo está dirigido por el Psicólogo Clínico, pero como coterapeutas asisten la Enfermera Especialista enSalud Mental y la Terapeuta Ocupacional.

El grupo tiene un formato abierto, coexistiendo familiares de pacientes en un proceso avanzado de recupe-ración con otros cuyo familiar se encuentra iniciando su actividad en el programa PEP. El grupo se oferta atodos los familiares durante el tiempo que los pacientes permanecen en el programa. La frecuencia es quince-nal, pasando en algunos momentos a ser mensual. debido a la juventud de los pacientes, los padres tienenmuchas dificultades para asistir por las obligaciones laborales, optándose por espaciar las sesiones para facili-tar la asistencia. La duración de cada sesión suele ser de hora y media, si bien se adapta con flexibilidad a lasituación y necesidades del grupo.

La necesidad de combinar la transmisión de información y resolución de dudas, junto con el cambio de con-ductas y actitudes, así como el abordaje de patología reactiva al primer episodio en los familiares, ha llevado aestructurar el Grupo de Familias en dos tipos de actividades.

1. Psicoeducación de Familiares.2. Módulo de Afrontamiento y Apoyo.de forma similar al Grupo de Afrontamiento de pacientes, en el Grupo de Familias repetimos un módulo psi-

coeducativo muy breve, de cuatro sesiones, en función de la inclusión de nuevos miembros. Este módulo cons-ta, de manera no rígida, de las siguientes sesiones:

Sesión 1: ¿Qué es lo que pasa? ¿Por qué este espacio? ¿Qué es un primer episodio psicótico? Evolución ypronóstico. Las posibles causas. Modelo de vulnerabilidad-estrés. ¿Cuáles son los síntomas?

Sesión 2: definición de psicosis: una enfermedad tratable. Tipos de psicosis. Fases de la enfermedad. El tra-tamiento integral de las psicosis. Tratamientos biológicos y psicosociales. Tratamientos individuales, grupalesy familiares. El papel de la familia en el tratamiento.

Sesión 3: La medicación como factor protector. Los tipos de medicación y cómo actúan. Efectos terapéuti-cos y efectos secundarios. Otros factores de protección y de riesgo. El papel de la familia en la recuperación.

Sesión 4: La prevención de recaídas. Reconocer las señales tempranas. Pasos concretos a seguir ante una cri-sis. duración mínima del tratamiento farmacológico.

La metodología es activo – participativa. Mediante fotocopias, cuestionarios, pizarra y presentaciones consoporte informático se introduce el tema y, a continuación, se genera un debate a fin de facilitar la extracciónde conclusiones y el compartir la experiencia y aprendizajes. En este sentido, los padres “veteranos” son unainestimable ayuda, actuando frecuentemente de coterapeutas, calmando las ansiedades de los “noveles” e insu-flando esperanza en el proceso de recuperación.

Tras las sesiones psicoeducativas, el grupo continúa trabajando, con el objetivo de ir más allá del mero apren-dizaje y transmisión de conocimientos. En un trabajo anterior (Belloso, García y Prado, 2000) se midieron loscambios experimentados en un grupo psicoeducativo de familiares de pacientes con diagnóstico de TrastornoMental Grave en un Centro de Rehabilitación Psicosocial. Aunque el contexto era bien diferente, se apreció quees mucho más fácil producir cambios en el nivel de conocimientos que en las actitudes y expectativas hacia elpaciente.

Los objetivos del módulo de afrontamiento y apoyo son:– Consolidar los conocimientos aprendidos en las sesiones psicoeducativas.

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– Corregir distorsiones acerca de las ideas sobre la psicosis que puedan surgir en el proceso de recuperación.– Ofertar un espacio grupal donde elaborar la angustia e incertidumbre ante la enfermedad.– Proporcionar un espacio de apoyo ante dificultades futuras.– Propiciar el desarrollo de estrategias adaptativas de afrontamiento entre los familiares.– Intervenir terapéuticamente ante situaciones / problemas que aparezcan en el tratamiento del paciente.La duración de este módulo es indefinida, finalizando normalmente tras el alta del paciente del programa.

Algunos padres mantienen su presencia en el módulo de afrontamiento, aunque el paciente se encuentre de altadel programa, produciéndose en estos casos una desvinculación progresiva y natural.

La metodología que se sigue en el módulo de afrontamiento y apoyo se estructura del siguiente modo:– Al comienzo de cada sesión se revisan los temas analizados en la última sesión y se retoman si el grupo

necesita una mayor elaboración de los mismos.– Si no hay temas pendientes, se invita a comentar las incidencias, tanto negativas como positivas, que se

hayan producido desde la última sesión. – Si hay nuevos miembros, se realiza una breve presentación y resumen de los objetivos del grupo.– Los temas que aportan los familiares son analizados por el grupo, siendo responsabilidad de los coordina-

dores animar a la participación de todos los miembros, promoviendo el desarrollo de soluciones adaptati-vas y que potencien la recuperación.

– Se finaliza el grupo con un resumen y conclusión de los temas tratados. Si no da tiempo, se pospone sucontinuidad para la siguiente sesión.

Resultados y conclusiones

En el momento de redactar este artículo se han cumplido ya cinco años desde la puesta en marcha delPrograma de Primeros Episodios en el Área de Gestión de Psiquiatría y Salud Mental del H. U. 12 de Octubrede Madrid. En este tiempo han sido derivados un total de 87 pacientes. Actualmente, continúan bajo tratamien-to en el programa, veinte.

Como he comentado con anterioridad, el programa nació con los siguientes objetivos:– Prevención de recaídas precoces.– Adherencia al tratamiento.– Adquisición de conciencia de enfermedad.– Reducción de la comorbilidad.En un primer y muy precoz análisis de resultados (Belloso, Caballero, Rubio, Arranz, y de Juan, 2010), rea-

lizado tras dos años de la puesta en marcha del programa, se obtuvieron datos muy favorables sobre 39 pacien-tes atendidos. Estos datos avalaron la eficacia y rentabilidad de un programa de intervención tras un primer epi-sodio de psicosis, y posibilitaron continuar la actividad asistencial iniciada.

En el aspecto de la adherencia, la mayoría de los pacientes se mantuvieron vinculados al programa, produ-ciéndose solamente un 10% de abandonos. Otro de los temas clave en los primeros episodios psicóticos, el con-sumo de sustancias, fue susceptible de ser abordado desde este encuadre. Previo a la intervención, un 67% depacientes mostraban comorbilidad con trastorno por uso de sustancias, reduciéndose al 15% tras el primer añode intervención.

Pero sin duda, el principal problema tras el primer episodio psicótico es la recaída precoz, y el objetivo fun-damental del programa, evitarlas, fue alcanzado satisfactoriamente. Si atendemos a la prevención de recaídasprecoces, el 82% de los pacientes se mantuvieron tras un año en el programa sin necesitar un segundo ingreso.En aquellos que necesitaron más de un ingreso, éste se había producido al inicio del programa, esto es, menosde un mes desde la fecha de derivación, pudiendo encuadrarse no tanto como una recaída sino como una rea-gudización del episodio inicial.

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Estos resultados pusieron de relieve la eficacia de una intervención temprana en las primeras fases de la evo-lución del trastorno, precisamente aquellas más sensibles y cruciales para el futuro desarrollo del proceso psi-cótico. Si bien los resultados muestran que una intervención intensiva en el primer año tras el brote es eficaz,no obstante, el tiempo transcurrido desde el primer episodio psicótico es una variable decisiva que hay que teneren cuenta, con el fin de valorar si este tipo de intervenciones son capaces de cambiar la “historia” a medio ylargo plazo.

La perspectiva actual de cinco años de evolución del programa permite ahora un primer análisis de la efi-cacia del mismo, en cuanto a la reducción de las recaídas, a medio plazo. En el 2009, primer año de funcio-namiento del programa, fueron atendidos 25 pacientes. Actualmente se mantienen sin haber reingresado denuevo 21 (84%), y sólo 4 han precisado reingreso (16%). Sin duda son tasas de reingreso mucho más bajasque las reflejadas por la literatura científica al respecto (Malla et al., 2005; A. E. N., 2009). Con objeto deafinar más en el análisis de los reingresos, es importante señalar que de esos cuatro casos que precisaron rein-greso, tres de ellos no habían finalizado la intervención en el programa, desvinculándose prematuramente yrechazando cualquier tipo de seguimiento psiquiátrico posterior. Este último dato viene a refrendar la impor-tancia de la adquisición de una conciencia de enfermedad y de la adherencia al tratamiento en las primerasfases.

Estos resultados animan a continuar una intervención integral, intensiva y precoz con los jóvenes que pade-cen un primer episodio. Si bien aún es pronto para poder valorar si el trabajo descrito en estas páginas puedecambiar la perspectiva de la cronicidad por la de la integración y recuperación, a largo plazo. Sería interesantey necesario considerar la evolución de estos jóvenes tras un lapso de diez años, analizando no solo la posibili-dad de los reingresos y/o recaídas, sino también su situación vital en cuanto al grado de recuperación y reinser-ción social.

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Manuscrito recibido: 06/03/2014Revisión recibida: 19/05/2014

Manuscrito aceptado: 21/05/2014

EL PACIENTE QUE PADECE UN TRASTORNO PSICÓTICO EN EL TRABAJO:DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

JOSÉ CARLOS MINGOTE ADÁN*, PABLO DEL PINO CUADRADO*,

ÁLVARO HUIDOBRO**, DOLORES GUTIÉRREZ GARCÍA***,

ISABEL DE MIGUEL PECIÑA****, MACARENA GÁLVEZ HERRER*****

AGRADECIMIENTOS:

Mercedes Herraiz Cruz por el trabajo de redacción y revisión de estilo en la homogeneización de las aportaciones de los diferentes autores.

(*) Psiquiatra del Plan de Atención Integral al Personal Sanitario Enfermo.(**) Psiquiatra. Centro de Salud Mental de Villaverde.

(***) Trabajador Social del Plan de Atención Integral al Personal Sanitario Enfermo.(****) Enfermera(*****) Psicóloga

Med Segur Trab 2007; Vol LIII Nº 208: 00-00

1. INTRODUCCIÓN PSICOPATOLÓGICA

La palabra psicosis se ha utilizado en Psiquiatríacon significados muy diferentes. En ocasiones ha ser-vido para agrupar a todos aquellos pacientes que enalgún momento de su enfermedad mental sufren unaalteración grave en su conexión con la realidad; así sedenominaban psicosis orgánicas a las demencias y aldelirium, psicosis tóxicas a los trastornos mentales gra-ves inducidos por sustancias y se hablaba de psicosismaníaco-depresiva para describir a los trastornos bipo-lares. Daba lo mismo que la causa de esa desconexiónde la realidad fuera una enfermedad conocida (enfer-medad de Alzheimer), una sustancia (cocaína) o algu-na alteración pendiente de caracterizar (esquizofrenia).Incluso se ha llegado a llamar psicótico a todo pacien-te grave, sobre todo cuando se evidenciaba un deterio-ro de su funcionamiento. Actualmente se prefiereutilizar la expresión episodio psicótico para calificara un tipo de síntomas (delirios y alucinaciones) quepueden aparecer en diversas enfermedades médicas opsiquiátricas y que implican una distorsión de la reali-dad, bien en la esfera del pensamiento (delirios), bienen la esfera perceptiva (alucinaciones).

Por delirio entendemos una alteración del conte-nido del pensamiento que supone la aparición de unaidea falsa y vivida con total certeza subjetiva, que nose modifica con la argumentación lógica. En ocasio-nes esta idea o creencia tiene un tema prácticamenteimposible (influencia de seres extraterrestres en micuerpo) pero también podemos ver delirios contemas cotidianos (celos, culpa, persecución); en

cualquier caso en paciente vive su delirio con lamisma certeza de realidad que las ideas normales.

En la "interpretación delirante" el paciente distor-siona el sentido o la intención de sus vivenciasadaptándola a un delirio preformado o generandouna ideación delirante. En el diagnóstico diferencialdel delirio entran las ideas erróneas, las ideas sobre-valoradas y las ideas obsesivas. Una idea erróneasurge de la falta de información (la Tierra es redon-da) o de una capacidad intelectual limitada; en oca-siones un estado de ánimo alterado conduce acreencias erróneas (cuando estamos ansiosos pode-mos pensar que los demás se dan cuenta); este tipode ideas se corrigen con la información y no son irre-versibles. Las ideas sobrevaloradas se sostienen confirmeza e influyen en nuestro comportamiento (ideaspolíticas o religiosas) pero se reconoce su caráctersubjetivo; no son vividas como una convicción si nocomo una opción. Las ideas obsesivas aparecen en lamente del enfermo con carácter involuntario y repe-titivo; suelen ser absurdas o al menos improbables(ideas de contaminación); el paciente reconoce queparten de su propia mente y lucha contra ellas paraeliminarlas de su pensamiento; pueden conducirmodificaciones del comportamiento (compulsiones)con la finalidad de disminuir la ansiedad.

No existe una correlación suficiente entre el con-tenido de un delirio y la enfermedad que lo produce.El delirio más frecuente es el de persecución o per-juicio; puede verse en la práctica totalidad de enfer-medades psiquiátricas graves, si bien toma especial

importancia en la esquizofrenia (poco estructurado)y en la paranoia (en donde se estructura de unaforma muy lógica). Los pacientes con deterioro cog-nitivo grave (demencias, delirium) también tienden apresentar este delirio, aunque su estructura internasuele ser muy pobre. En la depresión se describencomo típicos los delirios de culpa, ruina y enferme-dad, mientras que en la manía el delirio típico es elde grandeza. Los delirios de influencia y control(lectura del pensamiento, control de los movimien-tos) son típicos de la esquizofrenia, pero se puedenver en otras enfermedades.

Las alucinaciones son alteraciones de la percep-ción; en ellas el paciente tiene una percepción enausencia de estímulo externo que la produzca. Lasmás frecuentes son las alucinaciones auditivas, perose pueden ver en todas las modalidades sensoriales.Las alucinaciones visuales sugieren un origen orgáni-co (delirium, tóxicos) y las olfativas y gustativas sehan relacionado con alteraciones en el lóbulo tempo-ral. El enfermo puede variar en su grado de convic-ción con respecto a las alucinaciones; cuando es capazde reconocer la imposibilidad del fenómeno aunquelo perciba se habla de alucinosis; son típicas de alte-raciones en los sistemas de percepción, bien porenfermedades (p.ej. el vértigo de la enfermedad deMeniere) bien por tóxicos (p.ej. las alucinacionesinducidas por LSD). Aunque las alucinaciones sugie-ren un trastorno mental grave existe una excepción;en la transición vigilia-sueño se pueden ver alucina-ciones (hipnagógicas) de tipo visual o auditivo que noimplican necesariamente la existencia de patología.

Las ilusiones sensoriales pueden calificarseerróneamente como alucinaciones, pero en ellasexiste un objeto externo que es deformado por diver-sos factores; el estado de ánimo origina cambios enla percepción de los objetos (cuando estamos asusta-dos vemos personas un donde sólo hay sombras);también el nivel de conciencia, el cansancio, lostóxicos y las condiciones en las que se produce lapercepción pueden inducir errores sensoriales (por lanoche todos los gatos son pardos).

La aparición de delirios y alucinaciones indicala presencia de una trastorno mental grave peroambos son síntomas con los que muchos pacientesse sienten incómodos y son reacios a comunicarlos.Es frecuente que un enfermo oculte sus ideas deli-rantes o sus alucinaciones por lo que necesitaremosconducir la entrevista con cuidado para no provocarsu negativa a hablar; puede ser necesaria recogerinformación de terceras personas que nos describansu comportamiento por si hay signos de que estéinfluido por síntomas psicóticos.

La duración de un episodio psicótico y el funcio-namiento mental previo al episodio, más que la gra-vedad o intensidad de los síntomas, van a determinaren gran medida su comprensión y filiación diagnós-tica-pronóstica.

El Trastorno Psicótico Breve ("Bouffée deliranteo "descompensación psicótica" o "psicosis reacti-va") es un síndrome psicótico agudo y transitorioque persiste de un día a un mes, con posterior recu-peración completa del nivel de funcionamiento psí-quico premórbido. Suele sobrevenir en respuesta aun factor o factores de estrés psicosocial relevantesen la vida del paciente. El DSM-IV-TR diferencialos Episodios Psicóticos (E.P.) Breves con notorioestrés, sin estrés determinado y de inicio postparto.

Los E.P. Breves suelen afectar a pacientes conTrastorno de Personalidad (T.P.) especialmente T. P.Límite, T.P. Histriónico, Esquizotípico y Esquizóide,de mayor vulnerabilidad psicológica y/o biológica.

2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Una vez confirmada la presencia de estos sínto-mas conviene realizar una evaluación de sus posiblescausas. El primer paso será comprobar el nivel deconciencia y la capacidad de atención y concentra-ción; cuando estas función están alteradas lo másprobable es que se trate de un síndrome confusionalagudo (delirium), debiendo entonces proceder de unaforma sistemática para averiguar su origen. Si elnivel de conciencia y la atención están preservadosconviene explorar las funciones intelectuales, puesno es infrecuente diagnosticar una demencia tras unepisodio psicótico en el anciano. Descartadas estasdos posibilidades queda una lista muy variada deenfermedades, fármacos y tóxicos que deberán serdescartadas mediante la historia clínica, la explora-ción física y las pruebas complementarias correspon-dientes. Tras realizar este estudio se podrá asumir eldiagnóstico de un probable trastorno psicótico prima-rio, debiendo derivar al paciente al especialista paraque precise el tipo (esquizofrenia, paranoia, trastor-nos afectivos con síntomas psicóticos).

Aparte de los síndromes psicóticos secundarios auna enfermedad médica o sustancia determinada, laesquizofrenia y el trastorno delirante son los dosprincipales trastornos mentales graves, caracteriza-dos por el cuadro clínico psicótico, la evolución enel tiempo y el grado de discapacidad asociado.

En la tabla 1 se esquematizan las principales cau-sas de síndromes psicóticos agudos.

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PACIENTE CON TRASTORNO PSICÓTICO EN EL TRABAJO 3

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Causas de síndromes psicóticos agudos Trastornos psiquiátricos: Esquizofrenia Depresión o manía con síntomas psicóticos Paranoia Trastorno Psicótico Breve Psicosis inducidas por tóxicos Abstinencia de alcohol Intoxicación por estimulantes (anfetaminas y cocaína) Ingesta de alucinógenos Fármacos Anticolinérgicos Intoxicación digitálica Corticoides y ACTH L-dopa y otros agonistas dopaminérgicos Isoniazida Intoxicaciones por metales pesados Enfermedades neurológicas Enfermedad de Alzheimer y otras demencias Enfermedad de Huntington Crisis parciales complejas Encefalopatía VIH Tumores cerebrales Encefalopatía hipóxica Encefalitis virales Neurosífilis Enfermedad cerebral vascular Enfermedad de Wilson Causas endocrinometabólicas Porfiria aguda intermitente Síndrome de Cushing Encefalopatía hepática Hipo e hipercalcemia Hipoglucemia Hipo e hipertiroidismo Síndromes paraneoplásicos Déficits nutricionales (pelagra, B1, B12)

En la práctica clínica suele ser de gran utilidad alplantearnos el diagnóstico diferencial de un episodiopsicótico utilizar árboles de decisiones diagnósticas

(Vallejo, 2006). Como ejemplo práctico proponemosel incluído en la tabla

Tabla 1

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Tabl

a 2

En el diagnóstico diferencial de un E. P., unavez descartadas las causas orgánicas y tóxicas,debemos prestar especial atención al proceso psi-copatológico de base, la forma de inicio y la dura-ción del E. P. porque puede ser de mucha utilidadpara orientar el diagnóstico y el tratamiento delpaciente individual.

El T. Psicótico Breve, habitualmente de comien-zo brusco, presenta a diferencia de los T. PsicóticosCrónicos (Esquizofrenia, Paranoia) labilidad emo-cional, comportamiento extraño, gritos o mutismos yalteración de la memoria reciente.

Los autores europeos centran el patrón sintomá-tico en reacciones paranóides agudas, confusiónreactiva, y extrema ansiedad-inquietud o depresiónreactiva.

Los delirios polimorfos, perplejidad y vivenciasde despersonalización-desrealización con alucina-ciones ocasionales sería otro perfil, más propio delas descompensaciones psicóticas en los T. de Perso-nalidad Histriónicos graves.

Si los síntomas psicóticos están presentes duran-te más de un mes, debemos pensar en la posibilidadde que se trata de trastornos crónicos. Además de laEsquizofrenia y la Paranoia ha de considerarse losTrastornos Esquizoafectivo, Trastornos Esquizofre-niformes y T. del Ánimo con síntomas psicóticos.

En todo caso, debemos descartar previamente losT. Psicóticos causados por enfermedad somática, T.Psicóticos inducidos por tóxicos/medicamentos, losEpisodios Psicóticos en los Síndromes de Abstinen-cia y los Trastornos Facticios - Simulación.

3. MANEJO DEL PACIENTE PSICÓTICO

En el abordaje del paciente con síntomas psicóti-cos es importante no caer en la confrontación direc-ta; para este paciente los delirios y alucinaciones sontan reales como el resto de la realidad; debemoslimitarnos a confirmar su presencia y tratar de ganarla confianza del paciente derivando su atenciónhacia síntomas más fáciles de aceptar (ansiedad,insomnio). No se trata de enfrentarse al delirio ni dedarle la razón; hay que hacerle ver que comprende-mos que su experiencia es real pero sugerirle quequizás haya otra explicación.

Se recomienda mantener una actitud empática yno crítica, realizar la entrevista sin impaciencia nidesconfianza, con preguntas y explicaciones brevesy sencillas. El paciente psicótico tiene dificultades

para organizar sus pensamientos de forma lógica yajustada a la realidad y utiliza un lenguaje confuso ydesconcertante para el entrevistador. De formacaracterística, éste experimenta sentimientos ambi-valentes de interés y perplejidad, de temor y enojo oculpabilidad, que es preciso tratar de identificar ycontrolar de forma adecuada.

A partir de las entrevistas con el paciente y susacompañantes es necesario obtener los datos básicossobre su historia clínica: antecedentes personales ypersonales de trastornos psiquiátricos, episodiosanteriores de ingresos y tratamientos previos, inicioy curso del episodio actual, trastornos del comporta-miento más relevantes, etc. Es conveniente explorary documentar siempre el riesgo suicida y de hetero-agresividad.

En todos los casos se consideran criterios deingreso:

1. Primer episodio psicótico, excepto en loscasos seleccionados en los que es posible ase-gurar un correcto estudio y tratamiento ambu-latorio.

2. Riesgo suicida y heteroagresividad, así comootras conductas que pongan en peligro la segu-ridad del paciente y del entorno.

3. Negativa a tomar la medicación.

4. Ausencia de contención familiar.

5. Efectos adversos graves de la medicación.

Con independencia de la derivación al especia-lista se debe ofrecer al paciente un tratamientoantipsicótico; será más fácil que lo acepte si se leinforma de su capacidad para calmar la ansiedad ypara hacerle sentirse mejor. Puede incluso ser nece-sario el uso de alguna benzodiacepina para dismi-nuir el malestar del paciente. Dentro de losantipsicóticos conviene utilizar aquellos con un per-fil de efectos adversos más favorable, para no pro-vocar el rechazo del enfermo. En los últimos añoslos modernos antipsicóticos atípicos (risperidona(Risperdal®), olanzapina (Zyprexa®)) se estánimponiendo como tratamiento de primera línea enpacientes psicóticos, aunque fármacos más clásicoscomo el haloperidol (Haloperidol®) siguen tenien-do una validez incuestionable. Habrá que buscarsiempre la dosificación más cómoda que permita ala vez asegurar el cumplimiento; por eso es mejorrecurrir a una dosis única nocturna que permitaaprovechar los efectos sedantes de estos fármacos.En la tabla 3 se esquematizan algunas de sus carac-terísticas farmacológicas.

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Si el paciente rechaza el tratamiento y se niega aacudir al especialista no debemos olvidar que sepuede solicitar su traslado forzoso a la urgencia máscercana para evaluación psiquiátrica, apoyándose enla Ley de Enjuiciamiento Civil (artículo 763) que asílo especifica, con las máximas garantías de seguri-dad para el paciente y para los demás.

La mayor parte de las organizaciones no cuentancon protocolos establecidos para la identificaciónprecoz de los empleados que padecen trastornosmentales graves y no reaccionan hasta que se produ-ce una crisis originada por la gravedad de la altera-ción del comportamiento del trabajador afectado yde la repercusión de ésta en el ámbito laboral.

Cuando las circunstancias obligan a la direccióna tomar alguna decisión, esta puede sobreactuar portemor a las repercusiones negativas del empleado-posible enfermo mental con sanciones disciplinariasque con frecuencia excluyen y dañan más aún alafectado. En vez de esto se considera el siguienteprocedimiento operativo (Brodsky y Epstein, 1996;Farid y Brodsky, 1996):

1. Confrontar al trabajador enfermo con las alte-raciones que padece y sus consecuencias labo-rales, por parte de las personas más adecuadascomo: médico de empresa, especialista de pre-vención de riesgos laborales, superior jerárqui-co, miembro del equipo de dirección, etc.

2. Valorar el grado de consciencia respecto de laalteración específica de conducta que presenta

y su motivación para buscar la ayuda profesio-nal que precisa.

3. Documentación de la "situación problema" condescripción de las alteraciones del comporta-miento del trabajador como ha sido percibidapor los compañeros y/o supervisores, represen-tantes sindicales u otros intervinientes.

4. Comunicación escrita a la Dirección del Cen-tro y al Servicio de Prevención de RiesgosLaborales solicitando valoración del estado desalud del trabajador presuntamente enfermo.

5. Citación por vía convencional al Servicio dePrevención, según el art. 22 de la ley 31/95para realizar examen del estado de salud conlas garantías habituales de confidencialidad,etc. y emisión de juicio clínico-laboral y gradode aptitud.

6. Si el trabajador no acude a la citación previa,se realizará citación escrita por carta certifica-da/ telegrama/burofax para reconocimientomédico obligatorio por sospecha de riesgopara él mismo o para terceros, tras la aproba-ción preceptiva del Comité de Salud y Seguri-dad del Centro. Si tampoco acude se realizarácomunicación a Dirección-Gerencia para soli-citar valoración y tratamiento médico involun-tario por vía judicial.

7. En caso afirmativo el trabajador deber serreferido a su médico de referencia para ser

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Tabla 3

Principio activo

Nombre comercial

Potencia Sedación Extrapiramidalismos Anticolinérgicos Hipotensión Dosis Equivalente

Antipsicóticos Típicos Haloperidol Haloperidol Alta + +++ + + 5 Pimocide Orap Alta + +++ + + 2 Clorpromacina Largactil Baja +++ + +++ +++ 100 Levomepromacina Sinogán Baja +++ + +++ +++ 125 Tioridacina Meleril Baja +++ + +++ ++ 125 Antipsicóticos Atípicos Clozapina Leponex Baja +++ + +++ +++ 100 Olanzapina Zyprexa Alta ++ + ++ ++ 5 Risperidona Risperdal Alta + + + ++ 2 Quetiapina Seroquel Baja ++ + + ++ 300 Amisulpride Solian Baja + + + + 400 Ziprasidona Zeldox Alta + + + + 80 Aripiprazol Abilify Alta + + + + 10

evaluado por los profesionales sanitarios másconvenientes.

8. Si el trabajador niega todo cambio conductualo la presencia de deterioro, se debería consul-tar con sus familiares, dado que el propio tras-torno médico que padece puede impedirleasumir la responsabilidad de su propio trata-miento.

9. Siempre que sea posible, el trabajo del pacien-te se modificará para hacer posible que el tra-bajador siga trabajando.

10. En casos de máxima gravedad se activarán losprotocolos de intervención urgente con inter-vención de los profesionales que marca la leyde Seguridad de Prevención de Riesgos Labo-rales.

Mención especial merecen los Cuidados y Atenciónde Enfermería

Para llevar a cabo un adecuado Plan de Cuidadosde Enfermería, ha de seguirse el siguiente protocolode actuación, y así obtener una valoración global delindividuo:

RECOGIDA DE DATOS

1) Del paciente (verbalmente y no verbal).

2) De la familia.

3) Datos analíticos, exploración, informes médi-cos previos, etc.

4) De otros profesionales del sistema sanitario,que pudieron tratar anteriormente al paciente(trabajadores sociales, enfermeros comunita-rios, terapeutas ocupacionales, etc.)

APLICACIÓN DE LA TAXONOMÍA DE PRO-BLEMAS DE ENFERMERÍA Y GRADACIÓNDE LOS MISMOS.

Los problemas de Enfermería (PE) más represen-tativos dentro de los trastornos psicóticos agudos ytransitorios son:

PE: Déficit de actividades recreativas.

PE: Trastornos del sueño.

PE: Deterioro en la adaptación.

PE: Ansiedad.

PE: Ineficacia del individuo para enfrentarse alos problemas.

PE: Trastornos del autoconcepto: Autoestima.

Trastorno del autoconcepto: Identidad per-sonal.

PE: Deterioro en la integración social.

PE: Aislamiento social.

PE: Afrontamiento ineficaz de la familia.

PE: Alteraciones de la alimentación.

PE: Déficit en el autocuidado: baño, limpieza,aseo…

PE: Alteración sensorial y perceptiva.

PE: Alteración en los procesos cognitivos.

PE: Alteración en el mantenimiento de la salud.

PE: Alteración en el mantenimiento y direccióndel hogar.

Para planificar, ejecutar y evaluar las interven-ciones de enfermería es importante establecer unarelación de confianza. La confianza es la pieza fun-damental para mantener una relación terapéuticaconsistente, de manera que se puedan planificar encomún (paciente- personal terapéutico) las futurasintervenciones.

Acciones de Enfermería

♦ Presentarse al paciente.

♦ Explicarle el papel de cada uno de los miem-bros del equipo terapéutico.

♦ Mostrar el espacio físico y los distintos luga-res donde se realizarán las diferentes inter-venciones.

♦ Obtener la percepción que el paciente tiene desu problemática y los objetivos que pretendede su hospitalización o del tratamiento ambu-latorio, facilitando una libre expresión de sen-timientos.

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♦ Determinar las necesidades y conductas pro-blemáticas del paciente.

♦ Exponer objetivamente y de forma sinceratodo lo relativo al motivo de consulta o de ingreso, ytodo lo referente a los problemas de complicaciónlegal.

♦ Aceptar al paciente como persona, aunque nose apruebe su conducta patológica.

♦ Fijar límites en aquellas conductas inacepta-bles.

♦ Reforzar positivamente las conductas sanas.

♦ Evitar convertirse en el "único confidente" yno permitir que el paciente "regatee" para obtenerfavores especiales.

Evaluación

Siempre irá relacionada al Problema de Enfer-mería (PE) y basada en la confianza con el equipoterapéutico.

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PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

El Trabajo Social en pacientes con TrastornoPsicótico.

En el transcurso del proceso de enfermedad, lapersona puede sufrir distintas dificultades sociales(familiares, económicas, laborales, vivienda, etc)para las que el trabajador social requiere intervenir.En dicha intervención social se debe tener en cuentala propia demanda del paciente, el plan terapéuticoelaborado, los propios recursos del paciente, asícomo los del medio sociocomunitario en el que vive.

Autores como Flower, Garety y Kupiers (1995)señalan algunas de las consecuencias que la expe-riencia psicótica puede tener para el paciente, talescomo:

1) La persona puede llegar a creer que es extre-madamente vulnerable a ser herido. Esta cre-encia estaría asociada a vivencias delirantesrespecto a que otros puedan dañarle.

2) Creencia de que es altamente vulnerable aperder el control. Esto nacería de experien-

cias de ser controlado por fuerzas externas osentimientos de que no controlan sus propiasacciones.

3) Creencia a estar condenado al aislamientosocial. Esta vivencia puede nacer de experien-cias reales de rechazo social o descalificaciónde otros cuando se conoce su condición depersona en tratamiento psiquiátrico.

4) La persona afectada puede llegar a construiruna autoimagen totalmente negativa.

Por todo ello nos parece fundamental entenderdesde el trabajo social el impacto y las consecuen-cias que éstas tienen sobre el paciente. Este conoci-miento facilita una mejor intervención social.

En general las personas que sufren esquizofreniapresentan décifits en alguna o en varias de lassiguientes áreas que deben ser tenidas en cuenta a lahora de hacer una valoración integral del paciente,para poder valorar con ello la severidad de la pérdi-da del desempeño social:

1) Autocuidados (deficiente manejo de su entor-no, hábitos de vida saludable, etc.)

2) Autonomía (deficiente manejo del dinero,nula utilización del ocio y tiempo libre,dependencia económica y mal desempeñolaboral).

3) Autocontrol (incapacidad de manejo de situa-ciones de estrés, falta de competencia perso-nal, etc.).

4) Relaciones interpersonales (falta de redsocial, inadecuado manejo del ocio, falta demotivación e interés etc.).

5) Funcionamiento cognitivo (dificultades deatención, percepción, concentración y proce-samiento de información, etc.). La valoraciónneuropsicológica especializada debe incluirfunciones ejecutivas, atención-concentración,memoria y funcionamiento intelectual global.

6) Funcionamiento laboral (fracaso laboral,expectativas laborales desajustadas, faltas dehábitos básicos de trabajo y dificultades demanejo sociolaboral).

Estas discapacidades en el funcionamiento psico-social conllevan a que muchos de estos pacientespresenten problemas en el manejo de las exigenciasde la vida personal y social, y en el desempeño nor-malizado de roles sociales. Así mismo estas discapa-cidades, en interacción con diferentes factores ybarreras sociales, (estigma, rechazo social, insufi-ciencia de recursos de atención y soporte social,etc.), pueden dar lugar a que muchas de estas perso-nas estén en riesgo de desventaja social y margina-ción (aislamiento social, desempleo, falta devivienda, exclusión social.)

Todo ello nos permite entender el importantepapel que debe jugar la atención psicosocial, la reha-bilitación social y el apoyo a la integración de estecolectivo.

Rehabilitación laboral y apoyo a la integración enel mundo del trabajo

La integración laboral es una variable esencialdel trabajo de rehabilitación en el paciente con tras-torno mental grave, para facilitar su autonomía eintegración social. Sin embargo, la mayoría de estaspersonas que padecen psicosis, están desempleadoso excluidos del mundo laboral y presentan impor-tantes dificultades para acceder y mantenerse en

puestos de trabajo remunerado (Crespo Hervás,2007).

Por lo tanto se necesitan programas de rehabilita-ción laboral que les orienten y les ayuden a adquiriraquellos hábitos laborales y habilidades sociales,que les permitan estar en mejores condiciones paraacceder y manejarse en el mundo laboral. De hechosólo el 25% de los pacientes con esquizofrenia tie-nen un empleo remunerado, la mayoría a tiempo par-cial (Chinchilla Moreno, 2007).

Para ello es esencial la mejora del funcionamien-to psicosocial (entrenamiento y recuperación dehabilidades y capacidades) y apoyo a la integraciónsocial de estas personas, lo que ha de efectuarsedesde un equipo multidisciplinar donde se entiendandichas dificultades de manera integral. Este apoyodebe basarse en una concepción amplia y compren-siva de las personas con enfermedades mentales cró-nicas, debido a que la incapacidad por enfermedadmental tiene una alta repercusión social y por tantouna necesidad de readaptación.

En el caso de las personas con trastornos menta-les graves y persistentes suelen producirse variasmanifestaciones en el terreno laboral:

♦ Faltas al trabajo, desmotivación y disminu-ción en el rendimiento laboral.

♦ Desobediencia e incumplimiento de las tareaspropias del rol laboral.

♦ Conflictos interpersonales y conductas vio-lentas en el trabajo.

♦ Falta de colaboración y aislamiento social.

♦ Pérdida de capacidad cognitiva.

4. LOS COSTES DEL TRASTORNO MENTALGRAVE

Según estimaciones del Banco Mundial y laOMS, al menos el 25% de la "carga global de lasenfermedades" se atribuye en la actualidad a losTrastornos mentales. Así, al evaluar la pérdida deaños de vida ajustados por incapacidad (DALY), laesquizofrenia, el trastorno afectivo bipolar y ladepresión mayor suman el 10,8% del total, lo quesupone una pérdida comparable a la pérdida debidaa la cardiopatía isquémica (9%).

Las discapacidades o deficiencias funcionalesque limitan o dificultan la actividad personal seexpresan mediante la Clasificación Internacional delFuncionamiento, de la Discapacidad y de la Salud

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(CIF, 2001), y el modelo de valoración de la Asocia-ción Médica Americana, traducida y adaptada por elINSERSO (1994). Este último considera cuatro cri-terios básicos: actividades de la vida cotidiana (auto-cuidado, comunicación, sueño y actividades socialesy recreativas), funcionamiento social competente yresponsable, concentración, persistencia y ritmopara realizar tareas; y capacidad de adaptación asituaciones estresantes, como en el trabajo.

De forma complementaria, la CIF evalúa dañosen la estructura y funciones corporales, actividades yparticipación en relaciones sociales, a la vez quetiene en cuenta factores contextuales como la dispo-nibilidad de apoyos y servicios profesionales, fami-liares, etc.

La esquizofrenia es la enfermedad mental máscostosa y así por ejemplo se estima que representa el2,5% de los gastos anuales en cuidados sanitarios enEstados Unidos. Además, se estima que los costesindirectos anuales acumulados por la pérdida de pro-ductividad de los pacientes es al menos cuatro vecessuperior a los costes directos, aparte de los costesindirectos para sus familiares y cuidadores.

Los pacientes con esquizofrenia constituyen el10% de las personas enfermas con incapacidad per-manente, cifre 10 veces mayor a que prevalencia a lolargo de la vida. Solo trabajan un pequeños porcen-taje de pacientes con esquizofrenia (el 15% en Esta-dos Unidos y el 35% en Inglaterra), lo que supone ungasto social muchos mayor que el del tratamientodirecto del trastorno. La mayor parte de las personascon trastornos mentales graves están desempleados(entre el 60% y el 100%) sobre todo si además per-tenecen a minorías étnicas y tienen un bajo niveleducacional y laboral.

Estas altas tasas de desempleo dependen de lagravedad de la enfermedad mental, como de facto-res económicos y sociales (discriminación, políticasorganizacionales, regulaciones de bienestar social,etc.). Incluso los profesionales sanitarios puedenignorar la importancia del trabajo e incluso desa-consejar al paciente que trate de trabajar. No obs-tante, el derecho a trabajar está recogido en laDeclaración Universal de los Derechos Humanos(1948) y en las Recomendaciones de las NacionesUnidas (1994) y en la Constitución Española(1978).

Los trastornos mentales pueden generar conse-cuencias en la conducta de los enfermos y repercutirde forma negativa en su actividad laboral. Así, pue-den originar incapacidad temporal o permanente

para la profesión habitual, permanente absoluta ogran invalidez, según los efectos correspondientes(Calcedo Ordoñez, 2005).

Los trastornos psicóticos crónicos han sido valo-rados en los tribunales laborales como causa deinvalidez absoluta o total, según la gravedad de cadapadecimiento individual, la frecuencia, duración eintensidad de los episodios agudos, la cronificaciónde los mismos, la existencia de complicacionessecundarias o la presencia de otros padecimientosasociados.

La mayor parte de los costes directos de la esqui-zofrenia se debe a la hospitalización psiquiátrica,que es significativamente más prolongada que la dela mayor parte de las enfermedades médicas genera-les. La pérdida de productividad representa el 50%del coste de la enfermedad, mientras que la medica-ción constituye solo el 2% del coste total. La falta deempleo es el principal problema de muchas personascon trastornos mentales graves , lo que suele perju-dicarles a través de la marginación, la pobreza y laexclusión social.

La prevalencia de la esquizofrenia a lo largo de lavida es alrededor del 1% y no se ha identificado nin-guna población o cultura en la que no esté presente,con unos índices de prevalencia similares a travésdel mundo, aunque según los estudios de la OMS lastasas de recuperación y buen pronóstico son másaltas en países en vías de desarrollo como India yNigeria que en los países desarrollados. No obstan-te, la esquizofrenia es una enfermedad que se man-tiene durante toda la vida a través de un diferenterecidivas y con un frecuente empeoramiento a lolargo del tiempo.

La esquizofrenia puede comenzar a cualquieredad, aunque la mayoría de los inicios tienen lugarentre los 15 y los 54 años, con un máximo entre los20 y los 26 años en los varones. En las mujeres laesquizofrenia se inicia 5 años después que en loshombre, y luego por encima de los 60 años. En todocaso, esta edad de inicio dificulta o aborta la posibi-lidad de desarrollar una productividad sociolaboralóptima. Actualmente está aumentando la incidenciay prevalencia de la esquizofrenia y se está adelan-tando la edad de inicio de los primeros episodiospsicóticos por el consumo de alcohol y de otras sus-tancias de abuso por parte de los adolescentes.

Las personas que desarrollan esquizofrenia tien-den a presentar, con mayor frecuencia, dificultadesen sus relaciones sociales ya durante la infancia y laadolescencia, así como peores rendimientos acadé-

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micos y en el desarrollo del lenguaje, aunque conbaja especificad y valor predictivo. Así, niños con undesarrollo temprano normal pueden padecer el tras-torno a una edad de inicio más tardía (después de los45 años), mientras que muchos niños con los déficitseñalados no desarrollan la esquizofrenia. Se trata deuna enfermedad con un componente genético sus-tancial, aunque también influyen las experienciasambientales.

El modelo de neurodesarrollo de la esquizofre-nia, es decir que la esquizofrenia es consecuencia deun defecto sutil en el desarrollo cerebral precoz, esla hipótesis patogénica más consistente, por desco-nexión o conexión errónea en la organización decircuitos neuronales de forma difusa que producenuna afectación global del funcionamiento mental.(Weinberger y Murria, 1987). Esta hipótesis propo-ne que se altera el desarrollo precoz del cerebro,aunque permanezca silente o poco sintomática hastala aparición de los síntomas psicóticos. Además,estas personas tienen baja tolerancia al estrés, asícomo peor regulación afectiva y funcionamientopsicosocial.

La calidad del funcionamiento psicosocialdepende de la consecuencia y/o mantenimiento efi-caz de la capacidad para estudiar, trabajar, vivirindependiente, mantener una relación de pareja esta-ble y otras vinculaciones interpersonales significati-vas. Se denomina recuperación funcional lacapacidad de recuperar el nivel de funcionamientopsicosocial previo al episodio más reciente de laenfermedad (Martínez Arán,y col. 2005).

Tras la experiencia de una descompensación clí-nica, es necesario pues evaluar tanto el grado derecuperación clínica de la enfermedad, como la recu-peración psicosocial y el funcionamiento neurocog-nitivo, que pueden empeorar si se producen nuevosepisodios, hay abuso comórbido de sustancias ysegún el tipo de fármacos neurolépticos utilizados.

La adaptación laboral depende no solo de losrecursos instrumentales y emocionales del paciente,sino también del grado de complejidad y dificultadde realización de las tareas propias de cada empleo oprofesión. Por ello están importante el análisis deltrabajo o profesiograma específico como la evalua-ción integrada del paciente a lo largo de la evoluciónde la enfermedad.

Estos hechos dependen del déficit neurocogniti-vo de estos pacientes, que de forma consistente sehan comprobado en los siguientes dominios:

1) Procesamiento atencional y de la informa-ción.

2) Razonamiento y solución de problemas.

3) Cognición social.

4) Velocidad de procesamiento.

5) Memoria y aprendizaje verbal y visual.

6) Memoria de trabajo.

La existencia de alteraciones sociales y laboralesprogresivas es una de las principales característicaspara el diagnóstico de la esquizofrenia, en especialsegún criterios del DSM-IV. Disponer de informa-ción objetiva y fiable sobre las dificultades paraadaptarse a los retos sociales, es fundamental en elproceso diagnóstico de la esquizofrenia. Las mayo-res dificultades se presentan para distinguir los défi-cits premórbidos, los pródromos de la enfermedad yla propia enfermedad. La disfunción sociolaboral enuna o más áreas de actividad, como son el trabajo ylas relaciones interpersonales, es un criterio diagnós-tico de la mayoría de los trastornos mentales graves.

La calidad de vida de los enfermos con esquizo-frenia empeora en todas sus dimensiones, especial-mente en la actividad cognitiva, el desempeño deroles sociales y la productividad laboral, según lacalidad de la asistencia clínica y de la disponibilidadde recursos para su rehabilitación, como hogares ytalleres protegidos, hospitales de día, etc.

5. ESQUIZOFRENIA: CARACTERÍSTICAS YEVOLUCIÓN CLÍNICA

A continuación se presentan los criteriosdiagnósticos del DSM-IV-TR para la esquizofrenia,un trastorno psicótico mayor. Sus particularidadesbásicas consisten en signos y síntomas característi-cos que han estado presentes durante un tiempo con-siderable en un período de un mes (o durante menostiempo si se ha tratado satisfactoriamente), y conalgunos signos del trastorno que han persistidodurante por los menos 6 meses. Ningún síntomaúnico es patognomónico de esquizofrenia. Al contra-rio, los síntomas pueden afectar a diversos ámbitospsicológicos, como la percepción (alucinaciones), laideación, el control de la realidad (ideas delirantes),los procesos del pensamiento (asociaciones laxas),los sentimientos (aplanamiento, afecto inadecuado),el comportamiento (catatonía, desorganización), laatención, la concentración y la motivación (abulia,intención y planificación alteradas).

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Estas características psicológicas y conductualesestán asociadas con una variedad de alteraciones enel funcionamiento laboral y social. Aunque puedeobservarse un deterioro notable y la presencia dealteraciones en múltiples ámbitos del funcionamien-to (p. ej., aprendizaje, autocuidado, trabajo, relacio-nes interpersonales y habilidades para la vidacotidiana), el trastorno se caracteriza por una granheterogeneidad entre las distintas personas y unagran variabilidad en una misma persona a lo largodel tiempo.

Las personas esquizofrénicas también manifies-tan una incidencia desproporcionadamente mayor deenfermedades médicas generales y una mayor mor-talidad, en especial por suicidio, con una incidenciasuperior al 10% de los pacientes, según la Guía clí-nica para el tratamiento de la esquizofrenia.

A: Síntomas característicos: dos (o más) de lossiguientes, cada uno de ellos presente durante unaparte importante de un período de 1 mes (o menos siha sido tratado con éxito):

1. Ideas delirantes.

2. Alucinaciones

3. Lenguaje desorganizado (p. ej., incoherencia)

4. Comportamiento catatónico o gravementedesorganizado

5. Síntomas negativos como aplanamiento afec-tivo, alogia o abulia

Nota: Sólo se requiere un síntoma del criterio Asi las ideas delirantes son extrañas, o si las ideasdelirantes consisten en una voz que comenta los pen-samiento o el comportamiento del sujeto, o si dos omás voces conversan entre ellas.

B: Disfunción social/laboral: durante una partesignificativa del tiempo desde el inicio de la altera-ción, una o más áreas importantes de actividad, porejemplo el trabajo, las relaciones interpersonales o elcuidado de uno mismo, están claramente por debajodel nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando elinicio es en la infancia o adolescencia, fracaso encuando a alcanzar el nivel esperable de rendimientointerpersonal, académico o laboral).

C: Duración: persisten signos de la alteracióndurante al menos 6 meses. Este período de 6 mesesdebe incluir al menos 1 mes de síntomas que cum-plan el criterio A (o menos si se ha tratado con éxito)

y puede incluir los períodos de síntomas prodrómi-cos y residuales. Durante estos períodos prodrómi-cos o residuales los signos de la alteración puedenmanifestarse sólo por síntomas de la lista del criterioA, presentes de forma atenuada (p. ej., creenciasrara, experiencia perceptivas no habituales).

D: Exclusión de los trastornos esquizoafectivos ydel estado de ánimo: el trastorno esquizoafectivo yel trastorno del estado de ánimo con síntomas psicó-ticos se han descartado debido a: 1) no ha habidoningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixtoconcurrente con los síntomas de la fase activa, o 2)si los episodios de alteración anímica han aparecidodurante los síntomas de la fase activa, su duracióntotal ha sido breve en relación con la duración de losperíodos activo y residuales.

E: Exclusión de consumo de sustancias y deenfermedad médica: el trastorno no es debido a losefectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p.ej., una droga de abuso, un medicamente) o de unaenfermedad médica.

F: Relación con un trastorno generalizado deldesarrollo: si hay historia de trastorno autista deotro trastorno generalizado del desarrollo, eldiagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se reali-zará si las ideas delirantes o las alucinaciones tam-bién se mantienen durante al menos 1 mes (o menorsi se han tratado con éxito).

Clasificación del curso longitudinal (menos de 1año) desde el inicio de los primero síntomas de faseactiva:

♦ Episódico con síntomas residuales interepisó-dicos (los episodios están determinados por lareaparición de síntomas psicóticos destaca-dos): especificar también si con síntomasnegativos acusados.

♦ Episódico sin síntomas residuales interepisó-dicos.

♦ Continuo (existencia de claros síntomaspsicóticos a lo largo del período de observa-ción); especificar si con síntomas negativosacusados.

♦ Episodio único en remisión parcial; especifi-car también si con síntomas negativos acusa-dos.

♦ Episodio único en remisión total.

♦ Otro patrón o no especificado.

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De acuerdo con el DSM-IV-TR, los subtipos deesquizofrenia se definen a partir de síntomas predo-minantes en el momento de realizar la evaluaciónmás reciente y, por lo tanto, pueden cambiar con eltiempo. Estos subtipos incluyen: el tipo paranoide,en el que predominan la preocupación con ideasdelirantes o alucinaciones auditivas; el tipo desorga-nizado, en el que destacan el discurso y el compor-tamiento desorganizados y el aplanamiento afectivoo inadecuado; el tipo catatónico, que se caracterizapor síntomas motores; el tipo indiferenciado, que esuna categoría inespecífica a la que se recurre cuandono predomina ninguna de las otras características, yel tipo residual, en el que no se observan síntomaspositivos destacados pero sigue existiendo alteración(p. ej., síntomas negativos o síntomas positivos enuna forma atenuada). Aunque las repercusiones en elpronóstico o el tratamiento de estos subtipos varían,el tipo desorganizado tiende a ser el más grave y eltipo paranoide el menos grave.

Otros trastornos mentales y enfermedades médi-cas generales pueden ser comórbidas con la esquizo-frenia. Junto con las enfermedades médicasgenerales, el trastorno comórbido más frecuentesería el trastorno por abuso de sustancias. Con fre-cuencia, entre las sustancias de abuso se incluye elalcohol; estimulantes como la cocaína y las anfeta-minas; la nicotina, el cannabis, la fenciclidina y elLSD. Este tipo de comorbilidades pueden empeorarel curso de la enfermedad y complicar el tratamien-to. Las personas con esquizofrenia también puedenexperimentar síntomas de otros trastornos mentales,sobre todo depresión, pero también síntomas obsesi-vo-compulsivos, preocupaciones somáticas, sínto-mas disociativos y otros síntomas del estado deánimo o ansiedad.

Las personas con esquizofrenia tienen mayorriesgo de padecer aquellas enfermedades asociadascon malos autocuidados o internamiento (p. ej.,tuberculosis, hepatitis), consumo de sustancias (p.ej., enfisema y otras patologías asociadas al consu-mo de tabaco, enfermedad relacionada con el VIH) ytrastornos del movimiento inducidos por antipsicóti-cos. Algunas personas esquizofrénicas manifiestanprolidipsia inducida por psicosis, que puede causar-les hiperhidratación hipotónica o hiponatremia.

Estudios recientes de seguimiento de personascon esquizofrenia demuestran que los actuales trata-mientos disponibles han mejorado el curso de laenfermedad a largo plazo de muchos pacientes, juntocon los efectos beneficiosos de la desinstitucionali-zación.

Aunque la esquizofrenia sea un trastorno mentalgrave no es menos cierto que su evolución clínica yla calidad de vida de las personas afectadas se carac-terizan por una alta variabilidad. Así al cabo de 30años:

♦ El 25% se recuperan completamente.

♦ El 35% mejora considerablemente, con unavida relativamente independiente.

♦ El 15% mejora parcialmente con gran núme-ro de recaídas y necesita una gran red deapoyo social.

♦ El 10%, permanece hospitalizado, por sinto-matología psicótica crónica.

♦ El 15% fallece, la mayoría por suicidio. Lamortalidad de los pacientes con esquizofreniaes tres veces superior a la de la poblacióngeneral.

La esquizofrenia es una enfermedad mentalgrave (Makenna y cols. 2007; Hirch y Weinberger,2003), que con frecuencia tiene un curso crónico orecurrente con brotes sucesivos, en la que el iniciode los síntomas psicóticos suele tener lugar en laadolescencia y el inicio de la edad adulta. El comien-zo de la enfermedad suele ser más agudo en lasmujeres, mientras que en los hombres suele ser insi-dioso. En la mayoría de los casos, antes del primerepisodio psicótico se observan diferentes síntomasprodrómicos, con alteraciones del comportamiento ydeterioro de las actividades sociales, académicas ylaborales, síntomas afectivos, ansiedad, alteracionesdel sueño, etc.

Con frecuencia, el inicio es agudo tras un estréspsicosocial como el académico o el laboral. Luego,la presencia de situaciones estresantes puede facili-tar la aparición de nuevas recaídas. Tras el primerepisodio algunos pacientes se recuperan y tienen unfuncionamiento normal durante muchos años.

Alrededor del 20-30% de los pacientes conesquizofrenia tienen una buena evaluación clínica enlos 10 años siguientes tras la primera hospitalizaciónpsiquiátrica.

El 50% de los enfermos evoluciona mal, con rei-teradas hospitalizaciones, exacerbación de los sínto-mas, alteración del estado de ánimo e intentos desuicidio que llegan a consumarse en el 15% de loscasos.

La tabla 4 recoge unas características clínicasindicativas del pronóstico de la esquizofrenia.

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El 25% presenta síntomas moderados, con exa-cerbaciones episódicas. La evolución durante los 5primeros años tras el diagnóstico indica el cursoclínico del paciente: a mayor número de recaídaspeor pronóstico. Esta fase también se llama perío-do crítico.

La esquizofrenia de inicio tardío, después de los45-50 años, en solo el 20% de los casos se caracte-riza por los síntomas paranóides, predominar enmujeres (con un riesgo doble que en varones) y aso-ciarse con afectaciones sensoriales y varias ano-malías cerebrales, en comparación con grupos decontroles de la misma edad. Estos pacientes suelenpresentar rasgos previos de personalidad esquizóidey paranóide. Las modernas técnicas de neuroimagenconstatan en la SPECT hipoperfusión de predomi-nio frontotemporal, enlentecimiento en el EEG yatrofia cortical en la Resonancia Magnética Cere-bral. Con alguna frecuencia (1/3 de ellos) estospacientes evolucionan hacia la demencia; sea tipoAlzheimer, degeneración del lóbulo frontal o tipomixto, asociada esta última a varios factores de ries-go cardiovasculares. En todos los casos debe priori-zarse el tratamiento etiológico, con criteriospreventivos, teniendo en cuenta los cambios farma-cocinéticos y farmacodinámicos en las personas deedad avanzada.

Los primeros síntomas que presentan estospacientes suelen ser de tipo conductual, por deterio-ro de sus recursos adaptativos, y especialmente en eltrabajo, con frecuentes conflictos interpersonales yempeoramiento en el rendimiento laboral.

6. LA PERSONA CON ESQUIZOFRENIA ENEL TRABAJO

Según Crespo Hervás (2007): "La mayoría de laspersonas con esquizofrenia pueden trabajar…", seantrabajos competitivos o empleos protegidos, porquesegún esta autora les mejora la autoestima, ayuda alos enfermos a recuperarse, les permite establecernuevas relaciones sociales y refuerza un sentimientode pertenencia a la comunidad, además de incremen-tar los ingresos de la familia y promover una ordena-ción temporal. Se consideran recomendablesempleos poco estresantes y bien estructurados queproporcionen una estructura y un orden diarios a lavida, les permitan establecer relaciones interpersona-les estables y generen un sentimiento de pertenencia,así como integración de la persona enferma en unacomunidad de personas sanas (Crespo Hervás, 2005).

Fuera de las descompensaciones agudas se hacontrastado el efecto beneficioso de la actividadlaboral sobre el curso de los trastornos mentales gra-ves, cuando se realiza un tratamiento óptimo.

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Tabla 4

Buen pronóstico Mal pronóstico

Inicio Agudo Insidioso

Factores precipitantes Si No

Edad inicio > 30 años Más jóvenes

Estado civil Casado Soltero, divorciado, viudo

Adaptación socio-laboral previa Buena Mala

Síntomas afectivos Depresión Afecto embotado

Antecedentes psiquiátricos familiares Trastornos afectivos Esquizofrenia

Apoyo socio-familiar Bueno Malo

Recaídas Pocas o ninguna Múltiples

Síntomas Positivos (alucinaciones y

delirios)

Negativos (abulia, anedonia, autismo,

apatía o embotamiento afectivo)

Tratamiento Buena respuesta y

colaboración

Mala respuesta al tratamiento y

colaboración.

Es importante tener en cuenta el estadio del pro-ceso esquizofrénico en el que se encuentra la perso-na afectada:

1) Estadio prodrómico: se caracteriza por difi-cultades para el aprendizaje académico (défi-cit de concentración, memoria, etc.), pérdidade interés e iniciativa y tendencia al aisla-miento social, síntomas inespecíficos quepueden interferir e incluso impedir el estudioy/o el trabajo eficiente. La fase prodrómicasuele durar entre 2 y 5 años: durante estetiempo la persona presenta síntomas inespecí-ficos (ansiedad, insomnio, depresión, etc.) asícomo un progresivo deterioro funcional ysocial.

2) Estadio inicial: puede ser un inicio abruptomediante crisis o brotes alucinatorios deliran-tes, o bien cursar con un inicio lentamenteprogresivo, de manera tórpida y poco llamati-va. En el primer caso suele tratarse de un cua-dro tan aparatoso que se produce el ingresopsiquiátrico, mientras que en el segundopuede pasar desapercibido más tiempo y elenfermo privarse de un tratamiento eficaz.Durante la fase psicótica (síntomas positivoscomo alucinaciones y delirios) los pacientesson incapaces de cuidar de sí mismos.

3) Estadio conclamado: ya hay síntomas típicosde las distintas formas clínicas: paranoide,bebefrénica, catatónica y simple, pero convariables grados de afectación a lo largo deltiempo.

4) Estadio de remisión o estabilización: en elque la psicoterapia y la psicofarmacologíapueden mejorar el bienestar personal y preve-nir otros brotes de la enfermedad, que puedendurar varios años. Estos pacientes se mantie-nen asintomáticos o con síntomas no psicóti-cos (Estadio de Estabilidad).

5) Estadio Terminal o irreversible en el peor delos casos. Se habla de resistencia al trata-miento cuando no hay una mejoría clínicasignificativa a dos o más neurolépticos duran-te 6 ó más semanas a dosis terapéuticas ade-cuadas. La esquizofrenia residual o deficitariase caracteriza por el predominio de síntomasnegativos primarios y resistentes al tratamien-to, como la abulia y el aplanamiento afectivo.

La edad precoz de inicio, el grado de deteriorocognitivo y la intensidad de los síntomas negativos

y la presencia de comorbilidad neurológica condi-cionan un peor rendimiento académico y un funcio-namiento social deficiente, que con frecuenciaimpiden concluir los estudios académicos en algu-nos casos de esquizofrenia.

En el caso de una persona con esquizofrenia enfase prodrómica con una afectación leve de la perso-nalidad y síntomas discretos, o en períodos en losque se ha alcanzado una remisión completa, tras unepisodio agudo, puede mantenerse un desempeñolaboral adecuado, aunque se precisa una supervisióneficaz para prevenir riesgos para el paciente, asícomo para los demás.

La esquizofrenia es una enfermedad que cursacon exacerbaciones agudas y remisiones en las queel paciente puede funcionar de forma adecuadadurante algún tiempo, No obstante, cada exacerba-ción de la enfermedad conduce a mayor deteriororesidual. Después de 5 años de enfermedad un terciode los pacientes tienen una buena recuperación clí-nica: Hay un subgrupo de personas con esquizofre-nia que evolucionan favorablemente, tras padecerepisodios esquizofréniformes (menos de 6 meses deduración).

En los casos de esquizofrenia con persistencia desíntomas psicóticos interepisódicos, con o sin sínto-mas negativos, de tipo desorganizado, catatónico ysimple, con dificultades graves en las relacionesintepersonales y laborales, y déficits cognitivos sig-nificativos, pueden ser, en ocasiones, invalidadaspara trabajos normalizados.

Las disfunciones cognitivas en la esquizofrenia,dimensión principal de la enfermedad, son poderosopredictores clínicos, especialmente relacionados conel ajuste social. Destaca de forma consistente las dis-funciones ejecutivas frontales (Weinberger y col.1986), aunque estudios posteriores con pacientesbipolares indican que la disfunción cortical prefron-tal se asocia a psicosis en general. Varios estudiosconfirman los déficits atencionales, en memoria detrabajo, en fluidez verbal y en el procesado de infor-mación en los pacientes con esquizofrenia, que enparte preceden al inicio de los síntomas clínicos,pero que se agravan a lo largo de la evolución de laenfermedad.

La edad de inicio tardío, el buen ajuste premórbi-do, mantener relación matrimonial, actividad laboraly mejores relaciones sociales son factores de buenpronóstico en la esquizofrenia. La esquizofrenia deinicio juvenil, con predominio de síntomas negati-vos, antecedentes familiares del espectro esquizofré-

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nico y ausencia de respuesta al tratamiento neu-roléptico, impide, en mayor medida, desempeñaruna actividad laboral satisfactoria, afectando a losfamiliares que tienen que reajustar sus actividadespara cuidarlo y generando elevados costes sociales.

Frecuentemente en un medio laboral competitivolos casos de evolución tórpida acaban por no poderrealizar un trabajo eficaz ni integrarse suficiente-mente a nivel social. En concreto la sintomatologíanegativa y el deterioro global esquizofrénico condi-cionan impedimentos definitivos para incorporarse aun trabajo normalizado, presentando una incapaci-dad laboral permanente.

7. ABORDAJE PRÁCTICO DEL ENFERMOCON ESQUIZOFRENIA

Dada la habitual falta de conciencia de enferme-dad del enfermo con esquizofrenia es frecuente queeste necesite ser motivado y acompañado para poderllegar a consultar por familiares y/o compañero de tra-bajo, habitualmente por conflictos interpersonales ylas consecuencias negativas en su desempeño laboral.

Además, el paciente es muy vulnerable al estrés,incluso frente a situaciones habituales del trabajo yde la familia. De forma típica, el paciente pierde ini-ciativa y motivación, se muestra desganado, esmenos efectivo en el desempeño de sus tareas y pier-de la autocrítica. En consecuencia, suele cometererrores o llevar a cabo conductas inapropiadas, sinconciencia de responsabilidad y negación de susimplicaciones. De forma gradual, la conducta delpaciente esquizofrénico se hace desorganizada e ina-daptada, hasta poder llegar a ser caótica, en una des-compensación aguda o cuando alcanza suficientegravedad en un curso tórpido: El paciente se ha idomostrando desconfiado y retraído, huraño e hipervi-gilante, con amenazas inadecuadas y comportamien-tos extraños e incluso hostiles. Así por ejemplo,según los informantes, la persona se mantiene aisla-da, nos mira de forma rara, anda solo, dice cosasextrañas como que le expían los compañeros, quetodos están en contra suya, que le miran y hablan deél de forma despectiva…

En este estadio la familia suele percatarse tam-bién de que el paciente "ya no es el mismo, no hablacomo antes, parece un zombi, etc." y con frecuenciacomunica a su médico las alteraciones que presentaen casa. Si el paciente no acepta consultar por propiainiciativa, al confrontarle con los cambios de con-ducta que ha experimentado deberá promoverse laconsulta involuntaria por vía judicial de la formamás rápida y segura posible.

En el tratamiento del paciente psicótico se dis-tinguen las siguientes fases:

1) Fase aguda o de brote, con el paciente inter-nado y protegido con fármacos antipsicóticosen dosis eficaces. Se debe informar a losfamiliares sobre los riesgos de que el enfermopueda autolesionarse o agredir a terceros.

2) Fase subaguda o de recuperación, de 6 a 12meses, comienza con cierta conciencia deenfermedad y capacidad de cooperación, asícomo incremento de la angustia por la per-cepción del daño mental propio. El pacientedebe concurrir a un centro de día organizadocomo comunidad terapéutica integrado.

3) Fase crónica o de remisión, el paciente debeseguir tomando la medicación, a la vez queintenta reconectarse con sus actividades habi-tuales. Dadas la dificultades para integrar laexperiencia psicótica y el alto riesgo de aban-donar el tratamiento debe controlarse estre-chamente la adherencia al tratamiento paraprevenir las recaídas y el deterioro residual.

El tratamiento óptimo de la esquizofrenia requie-re la integración de la farmacoterapia y de las inter-venciones psicosociales, con una efectividadsuperior a la de su suma simple, ya que cada uno deellos actúa en ámbitos diferentes y se potencianmutuamente, de forma individualizada.

Desde la introducción de la Clorpormazina en losaños 50 se ha logrado mejorar el control de los sín-tomas psicóticos y prevenir las recaídas en muchospacientes con esquizofrenia, aunque pueden produ-cir ciertos efectos secundarios característicos. El fac-tor diferencial fundamental es el grado deadherencia terapéutica. El incumplimiento del tra-tamiento es de hasta el 70% de los pacientes a partirdel segundo año trascurrido después del período dehospitalización (Fuller Towey, 2006). Los principa-les factores que le condicionan son:

1) La falta de conciencia de enfermedad mental(anosognosia).

2) La negación de la misma.

3) Efectos secundarios de la medicación.

4) Alianza terapéutica defectuosa.

5) Creencias delirantes respecto a la medica-ción.

6) Deterioro de funciones ejecutivas.

7) Creencias erróneas sobre la medicación.

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Estos factores de riesgo orientan a las posiblesintervenciones para mejorar la adherencia al trata-miento:

1) Mejorar la calidad de las relaciones asisten-ciales.

2) Intervenir con programas psicoeducativossobre la enfermedad, la relación riesgo-bene-ficios, sobre el tratamiento, etc.

3) Facilitar el tratamiento a través de simplificarla posología, administración de medicacióndepot, etc.

En todos los casos, el trabajar con esperanza es elpredictor más importante de la mejoría posterior eincluso de la recuperación completa, hasta en másdel 50% de los casos afectados, a largo plazo, si reci-ben un tratamiento adecuado. Según la OMS (1980)el tratamiento debe orientarse a las tres dimensiones:deterioro, incapacidad y handicap. El deterioroincluye los síntomas principales de la enfermedad.La incapacidad se refiere a las dificultades con lasactividades de la vida cotidiana, las habilidadessociales, familiares y profesionales. El handicap esla desventaja económica, la estigmatización y laexclusión social.

Los tratamientos psicosociales de los pacientescon esquizofrenia incluyen la psicoteratpia, tantoindividual como grupal, el adiestramiento en habili-dades sociales y la rehabilitación profesional. Estaúltima modalidad de tratamiento facilita la reincor-poración de los pacientes a la comunidad como sepromulgó en el Acta de Rehabilitación de 1973, queinsta a los servicios sociales estatales a priorizar lacontratación de personas con una incapacidad psi-quiátrica.

Terapia ocupacional

Sea en talleres protegidos, clubes de trabajo yprogramas de empleo de tiempo parcial, se trata dediversos métodos para ayudar a los pacientes a recu-perar habilidades o desarrollar otras nueva, contarcon alguna remuneración económica y facilitar sureinserción social.

Recomendaciones en caso de amenaza de conduc-ta violenta

Aunque la mayoría de enfermos mentales no sonviolentos, la conducta violenta es 15 veces más fre-cuente entre los enfermos mentales que en la pobla-ción general, aunque la contribución total a la

violencia por parte de las personas con enfermedadmental grave es menor del 5%, según la revisión deUriarte (2005).

En especial, la conducta violenta es más frecuen-te en pacientes varones jóvenes con esquizofrenia,trastornos afectivos y trastornos graves de la perso-nalidad, sobre todo si no realizan el tratamiento y sise asocian con el abuso, dependencia o intoxicacióncon sustancias adictivas.

Estrategias de intervención

1) Técnica de desactivación o desescalada.

En primer lugar debe realizarse la interven-ción verbal para reducir la tensión: dirigirseal paciente de forma tranquila y no provoca-dora, intentar establecer una conversaciónclarificadora y ofrecerle otras alternativasmás eficaces, así como tomar la medicaciónde forma voluntaria.

2) Intervención involuntaria.

Con empleo de contención física, sujeciónmecánica e intervención farmacológica, siexiste un riesgo elevado para el paciente opara otras personas.

3) Una vez sedado, el paciente necesita vigilan-cia continua y realizar los exámenes médicosque hagan posible el diagnóstico clínico y eltratamiento eficaz.

Las conductas violentas de los enfermos conesquizofrenia se caracterizan por ser: absurdas, deuna crueldad brutal, inmotivadas e inesperadas ydirigidas contra las personas del medio familiar ysocial más próximo. Posteriormente destaca laausencia de sentimientos de culpa, la indiferenciaafectiva y el aislamiento social extremo.

La criminalidad de estos pacientes viene deter-minada por varios factores: características de perso-nalidad, biografía, patología dual, incumplimientoterapéutico en varones jóvenes. Estas conductas vio-lentas son muy difíciles de prevenir, dada la desor-ganización mental del paciente y la baja concienciade enfermedad, pero con frecuencia existen amena-zas y signos de amenaza de agresión que es necesa-rio tener en cuenta.

Intervención adecuada en situaciones de crisis

Como dicen de forma magistral Mac Kinnon yMichels (1973): "En todas las situaciones de urgen-

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cia - psiquiátricas, civiles, militares y otras - la genteno sabe qué hacer. La función más importante delmédico está en producir la impresión de que él sí,sabe lo que hay que hacer, y en ayudar al paciente ya los que le acompañan a desarrollar una idea clarade lo que ellos pueden hacer".

8. PARANOIA O TRASTORNO DE IDEASDELIRANTES PERSISTENTES

Es un término utilizado por primera vez en 1863por Kahlbaum, que cursa de forma estable, en ausen-cia de alucinaciones y deterioro de la personalidadcon una prevalencia del 0,025%, la edad media deinicio es de 40 años, desde los 18 a los 90, con unligero predominio del sexo femenino.

Se le reconoce una etiología multifactorial, conmayor prevalencia entres familiares de afectados, seasocia con 7 factores de riesgo según Cameron(1959): Aislamiento social, antecedente de tratosádico que se anticipa en el futro, situaciones defrustración que aumentan la desconfianza y la suspi-cacia, la envidia y los celos, o disminuyen la autoes-tima, la deprivación estimular y de informaciónrespecto del medio social.

El término paranoia deriva del griego "paranous" que significa etimológicamente "tener lamente fuera de uno mismo", se utilizó en Greciacomo sinónimo de "locura" o enfermedad mental,para indicar alteraciones graves del pensamiento. Eldelirio se define como: "un error patológico del jui-cio en relación con la realidad, incorregible ni por lacrítica ni por la experiencia".

Kretschmer (1927) propuso que la paranoia sedesarrolla sobre personalidades hipersensibles, consentimientos de inadecuación y de autoimportanciano reconocida, tras sufrir alguna "experiencia clave"que precipita el desarrollo psicótico sobre un estadode ánimo previo característico (Wahnstimmung) queincluye ansiedad, perplejidad y sensación de crisisinminente: cuando el delirio cristaliza se instaurauna vivencia nueva de revelación y de certeza.

Kraepelin (1920) describió este trastorno como"el desarrollo insidioso de un sistema permanente yfirme de delirios que surge en razón de causas inter-nas, y que está acompañado por la perfecta preser-vación de pensamiento, voluntad y acción claros yordenados; "además de la ausencia de alucinaciones,no se aprecia deterioro de la personalidad, a pesardel curso crónico de la enfermedad.

Sin embargo Kolle (1931) estudió 66 casos de 1

a 44 años y resultó que el 24% de ellos requería aten-ción hospitalaria permanente; además de que entresus familiares la prevalencia de esquizofrenia eramayor que en la población general, concluyendo quesalvo las de etiología orgánica, las psicosis paranoi-des crónicas pertenecen al grupo de las esquizofré-nicas. Varios autores que consideran que la conductaparanoide constituye una dimensión o continuumpsicopatológico, que incluye la personalidad para-noide, la esquizofrenia y el estado paranoide involu-tivo, entre otros estados paranoides.

El carácter paranoide se caracteriza por lossiguientes rasgos:

1) Desconfianza y susceptibilidad

2) Hipertrofia del yo (orgullo).

3) Afecto dominante: la pasión.

4) Psicorigidez del juicio.

5) Mecanismos defensivos rígidos: proyección ynegación.

Kraepelin (1895) ha descrito las siguientesdimensiones de la respuesta paranoide.:

1) La principal es la afectiva: miedo, orgullo,culpa, odio, desconfianza, hiperestesia per-ceptiva interpersonal: intenso sufrimiento, ydisfunción emocional y relacional.

2) La del pensamiento, de forma secundaria:disociación extrema con idealización propia ydiabolización del otro convertido en enemigoy construcción del delirio por mecanismo deproyección.

3) La dimensión de la voluntad.

4) La dimensión de la acción: por rígida cohe-rencia interna, aunque sobre premisas falsas,justifica "el paso al acto" de forma autocom-placiente y megalomaniaca.

Se han descrito los siguientes factores de riesgopara el desarrollo de paranoia: condiciones internasy externas:

1) Desgracias repetidas (incluso a través degeneraciones sucesivas), enfermedades gra-ves y contacto precoz con la muerte (sensibi-lización postraumática).

2) Persecuciones reales, humillaciones, limita-ciones e infravaloraciones corporales (la terri-

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ble mirada que tan bien conocen losnegros…) y la indiferencia hostil ("como siuno no existiera").

3) Quiebra del soporte identificatorio, sea porausencia de función paterna (padre alcohólicohumillado, padre idolizado, sin interés por sushijos, o sólo en función de sus propios intere-ses) y/o por simbiotización patológica mater-na.

El patrón de conducta tipo paranoide (o el des-censo al infierno) descritos por Olievenstein (1993)se caracteriza por:

1) Perfil activo caracterizado por el continuoempeño de verificar y cosechar agravios ymalos tratos que le permitan justificar su esta-tuto de víctima.

2) Insaciable búsqueda de contacto con el otro(perseguidor-perseguido), como intento decontrol de la angustia de destrucción personal(parasitismo hostil).

3) Estilo cognitivo caracterizado por la suspica-cia y por un razonamiento basa en indicios designificados ocultos. Regresión narcisista ypredominio de la identificación proyectivasobre el juicio de realidad.

4) Incluye de forma manifiesta la bestia acorra-lada y peligrosa, y de forma latente a la cria-tura desamparada y rechazada de formahostil; es el fruto diabólico del mal.

Se ha descrito el imperceptible desarrollo para-noico a través de una serie de etapas:

1) No se nace paranóico, la paranoia se constru-ye en un largo proceso de incubación, a golpede adversidades de la vida, hasta llegar a con-figurar la frágil identidad del paranoico, maldisimulada por su adicción caníbal al poder(megalomanía).

2) Larga secuencia de fracasos, desgracias ytraumatismos acumulados, median en un pro-ceso de hipersensibilidad afectiva interper-sonal, hasta el adulto despersonalizado,desvalorizado, incapaz de experimentar y dedar placer, de "ser reconocido" en la relacióncon el otro.

3) Las intensas angustias de daño vital (desindi-viduación, depresión) promueven una regre-

sión-desorganización estructural con mayordespersonalización y depresión, que se ges-tionan con mecanismos primitivos (disocia-ción, proyección, negación), como intentosineficaces de manejar insoportables angustiasde destrucción personal.

Las características principales del "enfoque para-noide de la vida" son según Swanson y cols. (1970):

1) Pensamiento proyectivo.

2) Hostilidad en lugar de ansiedad y conductaviolenta.

3) Suspicacia hipervigilante.

4) Miedo a la pérdida de control y autonomía enla vida, como en una contienda continua.

5) Autorreferencia megalomaniaca.

6) Ideas delirantes sistematizadas, persistentes einconmovibles.

7) Grandiosidad paranoide.

Características que median en frecuentes conflic-tos personales, comportamientos abusivos y hostiles,así como en un elevado malestar familiar y sociola-boral, hasta provocar complicaciones secundariascomo separaciones o divorcios e incluso la pérdidade empleo.

En la psicoterapia de los enfermos se han desta-cado los siguientes aspectos:

1) Ayudar al enfermo a salvar las apariencias y amejorar su autoestima.

2) Evitar despertar mayor desconfianza: clari-dad.

3) Ayudar al enfermo a mantener una percepciónde control.

4) Estimular la verbalización de la hostilidad yprevenir, así, la conducta agresiva.

5) Evitar aproximaciones físicas y emocionalesamenazadoras (gran necesidad de distancia).

6) Atención a la propio contratransferencia:tomar en serio los miedos percibidos de sufrirviolencia y no "hacerse el valiente".

9. EL PACIENTE PARANOIDE EN EL TRABAJO

A diferencia de otros pacientes psicóticos desta-ca por su aspecto correcto, rígido y tenso, y su dis-curso normal, salvo que se aborde el tema delirante

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del paciente. De forma característica, éste presentaun delirio crónico de temática persecutoria, queru-lante, megalomaníaca, celotípica, erotomaníaca ohipocondríaca, con coherencia lógica y claridad deconciencia.

Así, el paciente se cree víctima de persecucionesen el trabajo, asegura que existe un complot contraél, etc., de forma racional pero sobre unos supuestosbásicos falsos en relación con determinados sucesos.Como dicen Mac Kinnon y Michels (1973): "Tododelirio paranoide contiene algún núcleo de realidad".

El delirio incluye los tipos de ideas ya referidos,de forma bien organizada, no existen alucinacionesni otras alteraciones del juicio de realidad, una afec-tividad conservada y una personalidad no deteriora-da, aunque patológica.

Con estos pacientes no se debe utilizar la argu-mentación lógica para intentar confrontarles con larealidad ni para rebatirles sus creencias falsas. Tam-poco se les puede seguir la corriente y reforzar así sudelirio. Al contrario, se deben tomar en serio lasamenazas que pueden hacer hacia otras personas…porque al final la persona paranoide termina poractuar contra otros o contra sí mismo, si no se lestrata de forma adecuada. En estos casos está indica-do el ingreso en centro psiquiátrico, sea de formavoluntaria o involuntaria, mediante autorizaciónjudicial. Estas gestiones para la hospitalización hande tratarse abiertamente, con el paciente bajo cons-tante observación, hasta que pueda realizarse.

Superada la crisis, una buena adherencia terapéu-tica y la posibilidad de conservar relaciones mutua-mente satisfactorias y los refuerzos positivos queproporciona el empleo, son aspectos claves de unbuen pronóstico, a pesar de la gravedad del padeci-miento.

10. CONCLUSIONES

La capacidad de trabajar es una de las funcionessanas de la personalidad que depende de varios fac-tores como el grado de motivación y la competenciatécnica para realizarlo, el tipo de trabajo y la exis-tencia de patologías médicas o psicológicas queinterfieren con el ejercicio de la actividad laboral. Esdecir, que la competencia conductual del paciente nodepende directamente del trastorno mental quepadezca en sí mismo, sino del grado de afectación yla persistencia de las funciones mentales que resul-ten alteradas por tales factores intervinientes en cadapersona a lo largo del tiempo.

Aunque el artículo 35.1 de la ConstituciónEspañola establece que los ciudadanos tienen elderecho y el deber de trabajar, derecho a la libreelección de profesión u oficio y a la promoción pormedio del trabajo, se trata de una capacidad jurídicageneral que, para llevarse a efecto en cada casorequiere también determinadas aptitudes funcionalespara la práctica necesaria en cada trabajo. El desem-peño de cualquier actividad laborar requiere sufi-ciente motivación, dedicación y competencia, quehan de valorarse en las condiciones reales de cadaempleo y en cada personas. Es importante valorar nosolo las cuestiones de diagnóstico y tratamiento, sinotambién las capacidades del afectado para cadaempleo específico.

En consecuencia, al hacer el diagnóstico es con-veniente utilizar los criterios del DSM IV-TR (2002)o de la CIE (1996) para definir el trastorno y hacerel diagnóstico de la deficiencia, alteración o pérdidafuncional que puede interferir en actividades de lavida diaria como el autocuidado e higiene personal,comunicarse con los demás, ser capaz de vivir deforma independiente, etc. El tipo y el grado de dete-rioro varían de forma notable entre pacientes con unmismo diagnóstico y dentro de la misma persona alo largo de la evolución del trastorno mental quepadece. En consecuencia es conveniente evaluar lasconsecuencias del trastorno (el grado de discapaci-dad) y no solo su naturaleza (Carrasco Gómez yMaza Martín, 2005).

En las enfermedades que cursan en brotes, éstasdeber ser evaluadas en los períodos intercríticos yuna vez optimizado el tratamiento, haber alcanzadoel nivel máximo de funcionamiento global y la esta-bilidad clínica. En este sentido se recomienda utili-zar instrumentos diagnósticos tales como: Escala deActividad Global (Eje V de DSM IV-TR) y CIE-10.

La posibilidad de trabajar de un paciente contrastorno mental grave depende de distintos tipo devariables como:

1. El subtipo de enfermedad: evolución, esta-dio, gravedad y subtipo.

1.1. De la conciencia de enfermedad y del gradode adherencia al tratamiento.

1.2. Funciones ejecutivas: como la memoria y elaprendizaje verbal, la memoria de trabajo, la veloci-dad en el procesamiento de la información y ladesorganización del pensamiento. Desde el recono-cimiento de la importancia de los déficit neuropsi-cológicos en la esquizofrenia, los síntomas

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alucinatorios y delirantes se consideran secundariosal trastorno básico del procesado de información yde integración cognitivo funcional.

1.3. Intensidad y persistencia de los síntomasnegativos deficitarios y de los positivos más allá dela fase aguda, y lograda la estabilización clínica, lospacientes presentan una considerable discapacidadfuncional derivada de la progresión de los síntomasnegativos, los déficit cognitivos y el aislamientosocial.

Los síntomas negativos de la esquizofrenia pue-den ser primarios y característicos de la misma, obien secundarios a otros factores, como efectosecundario de la medicación neuroléptica. Los sínto-mas negativos primarios, ya presentes en la faseprodrómica, van aumentando en intensidad segúnaumenta la duración de la enfermedad, una progresi-va alteración de las funciones cognitivas globales.Estos provocan en gran medida la incapacidadsocio-laboral de los enfermos con esquizofrenia:dificultades de atención-concentración, déficit dememoria, limitaciones en la planificación, el auto-cuidado y la toma de relaciones, etc., déficit que seexplican por alteración de los circuitos fronto-parie-to-temporales.

2. Variables del enfermo: nivel educacional ycultural.

3. Variables socioeconómicas: discriminación,normativa facilitadora, situación económica.

4. Características del trabajo: así si se trata deuna actividad en relación directa con personas, esnecesario garantizar:

4.1. La adecuada competencia psicosocial:motivación, empatía y habilidades sociales, almismo nivel de excelencia que en el ámbito instru-mental.

4.2. Los adecuados recursos cognitivos comojuicio de realidad, buen funcionamiento ejecutivo,memoria de trabajo, y capacidad de toma de decisio-nes complejas.

4.3. La ausencia de conductas de riesgo y detrastorno mental grave que provoque malestar clíni-camente significativo o deterioro del funcionamien-to socio laboral.

En el ámbito de los Servicios Sanitarios, la pro-pia institución sanitaria a través del Servicio de Pre-vención de Riesgos Laborales, los sindicatos

representativos del sector y los colegios profesiona-les, así como todos los trabajadores individualmentetienen la responsabilidad compartida de mantener lacalidad asistencial óptima, la seguridad de lospacientes, así como la satisfacción de todas las per-sonas implicadas en la actividad laboral.

En cuanto a la evaluación psicosocial de unpaciente con trastorno mental grave es importanteprecisar su capacidad laboral, al igual que su capaci-dad parental para el cuidado de los hijos, si loshubiese; con el compromiso de apoyar sus recursossanos disponibles y el de prevenir la frecuente dis-criminación asociada a la enfermedad, así como deotros riesgos para él mismo y/o para otras personas.

La esquizofrenia implica una desorganizaciónmental profunda que puede impedir cualquier activi-dad laboral (Carpio González, 2007; Stenberg, Hol-der y Tallur, 1998; Arechedera Aranzadi, 2004).Salvo en empleos de baja complejidad (escasasdemandas en relación con los recursos disponibles),suelen ser pacientes que no conservan un puesto detrabajo competitivo.

Así, en el caso de episodios psicóticos breves conbuenas respuesta al tratamiento, en pacientes conindicadores de buen pronóstico (ver tabla 3), ensituación de recuperación clínica completa y buenaadherencia al tratamiento prescrito, pueden reincor-porarse a su trabajo previo, cuando se pueda garan-tizar una supervisión eficaz y la prevención deriesgos conductuales para sí mismo o para otros.

Al contrario, la esquizofrenia con predominio desíntomas negativos y déficit neurocognitivo intenso,con dificultades graves para mantener un juicio lúci-do de realidad, están en general incapacitados paracualquier tipo de actividad laboral, aunque estuvie-ren controlados los síntomas positivos, salvo en elcaso de trabajos protegidos y con una supervisión decalidad, como indican Ferreras de la Fuente y cola-boradores en el Manual de Valoración de la Incapa-cidad Laboral en las Enfermedades Psiquiátricas.

Estas personas son especialmente vulnerables alestrés y a presentar nuevas recaídas, por lo que esnecesario establecer objetivos realistas en cuanto afuncionamiento laboral y social, con los apoyos psi-cosociales más convenientes en cada caso, comopoder mantener un empleo subvencionado en talle-res protegidos. La actividad laboral, como la partici-pación en la familia, puede tener tanto efectosbeneficiosos y protectores (ingresos económicos,realización de capacidades, sensación de pertenenciasocial, etc.), como perturbadores o estresantes.

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El modelo de empleo subvencionado se caracte-riza por:

a) Servicios que se centren en el empleo compe-titivo.

b) Elegibilidad en función de las preferenciasdel usuario.

c) Búsqueda rápida de empleo.

d) Integración del tratamiento psiquiátrico y dela rehabilitación psicosocial y laboral.

e) Apoyo individualizado e indefinido.

Existen varios estudios que respaldan el empleosubvencionado, frente al tratamiento en centro dedía. Por ello en la Guía Clínica para el tratamiento dela esquizofrenia (2005) se recomienda ofrecerempleo subvencionado a las personal con esquizo-frenia que tengan interés en trabajar y no puedanencontrar un empleo común, acorde con sus compe-tencias laborales.

Como aseguraba Freud (1930) "el trabajo tienemayor efecto que ninguna otra técnica vital para vin-cular al individuo estrechamente a la realidad… almenos en su trabajo, se encuentra ligado con seguri-dad a una parte de la realidad… la comunidad huma-na". El trabajo proporciona beneficios objetivos(mejora de la autoestima, relaciones interpersonales,etc.) y requiere realizar un esfuerzo adaptativo queproduce satisfacciones y cierto grado de estrés o des-gaste de energía.

A pesar del estereotipo evolutivo negativo de laenfermedad que, al menos en parte, se desarrolló porlas creencia pesimistas de Kraepelin acerca del lentodeterioro progresivo de los pacientes con esquizo-frenia, la mayoría de ellos "tres quintas partes de lospacientes esquizofrénicos presentan un buen pronós-tico; esto significa que se recuperan o muestran unaclara mejoría". (Ciompi, 1980).

11. EPISODIO PSICÓTICO BREVE. CAPACI-TACIÓN LABORAL

Por definición el T. P. Breve evoluciona en, apro-ximadamente, un mes, con restitución completa delfuncionamiento psíquico previo. No es infrecuenteque presenten más adelante otros trastornos psiquiá-tricos incluyendo los crónicos, pero en sí mismo elpronóstico es favorable.

La valoración de la capacitación laboral sería lade la patología de base y que suele corresponder a unTrastorno de Personalidad. Los Trastornos de Perso-nalidad "per se" no suelen ser causa de invalidad, aexcepción de algunos T. Límites graves de peor evo-lución y determinados T. Esquizoides.

Los T. de Personalidad inducen un alto porcenta-je de conflictos laborales, especialmente en las rela-ciones interpersonales. Toleran mal las situacionesestresantes y su capacidad de adaptación al medioestá disminuida. Los entornos estables y las adapta-ciones laborales adecuadas facilitan la integraciónde los pacientes y un desarrollo profesional "sufi-ciente". A pesar de los frecuentemente inevitablesperíodos de Incapacidad Transitoria.

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