M-2007-06 MANUAL PARCIAL DE ORINA V.2 laboratorio.pdf

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SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD

MANUAL PARCIAL DE ORINA

CÓDIGO M-2007- 06

APOYO DIAGNOSTICO FECHA 28/10/2019

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TABLA DE CONTENIDO

1. INTRODUCCION ....................................................................................................................... 4 2. OBJETIVOS ............................................................................................................................... 5 3. ALCANCE ................................................................................................................................... 5

La responsabilidad de aplicación y alcance del presente manual está dirigido a los Bacteriólogos y Auxiliares de Laboratorio Clínico, quienes realizan montaje de las muestras de orina para su respectivo análisis. ............................................................................ 5

4. GLOSARIO .................................................................................................................................. 5

5. COMBI SCAN 500 ..................................................................................................................... 8 a. Descripción del lector ................................................................................................................ 9 COMO AÑADIR UNA LISTA DE TRABAJO ............................................................................ 10

PROCEDIMIENTO PARA LA LECTURA DE LA TIRA DE ORINA ....................................... 10 b. LIMPIEZA DEL INSTRUMENTO ........................................................................................ 11

c. IDENTIFICACIÓN DE LAS MUESTRAS DE ORINA ....................................................... 12 d. CONSERVACION DE LAS MUESTRAS ............................................................................ 13 PREPARACION DE LA MUESTRA DE ORINA ....................................................................... 13

PREPARACIÓN DEL SEDIMENTO ....................................................................................... 14

6. FASE ANALÍTICA .................................................................................................................... 17

PARAMETROS ................................................................................................................................ 17 6.1 EXAMEN FISICO .............................................................................................................. 17

COLOR ...................................................................................................................................... 17 ASPECTO .................................................................................................................................. 18

7. EXAMEN QUIMICO ................................................................................................................ 19 NORMALES .................................................................................................................................. 19

8. EXAMEN FÍSICO-QUÍMICO .................................................................................................. 22 a. TÉCNICA MEDIANTE UTILIZACIÓN DE QUIMICA SECA ........................................... 22

b. AUTOMATIZACIÓN DE UROANÁLISIS .......................................................................... 23 Glucosuria ...................................................................................................................................... 25

Proteinuria ...................................................................................................................................... 27 Bilirrubina ...................................................................................................................................... 30

Urobilinógeno ................................................................................................................................. 32 pH ................................................................................................................................................... 33 Densidad urinaria ........................................................................................................................... 35 Sangre ............................................................................................................................................. 37

Cuerpos Cetónicos ...................................................................................................................... 39

Nitritos ............................................................................................................................................ 42 Leucocitos ...................................................................................................................................... 44

9. EXAMEN MICROSCÓPICO .................................................................................................. 44 9.1 PREPARACION DEL SEDIMENTO Y USO DE MICROSCOPIO ................................. 44

9.1.1 Células .......................................................................................................................... 45

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9.1.2 Hematíes ....................................................................................................................... 46 9.1.3 Leucocitos .................................................................................................................... 46 9.1.4 Células Epiteliales ........................................................................................................ 46

9.1.5 Células Epiteliales del túbulo Renal ............................................................................. 47 9.1.6 Células Epiteliales de Transición ................................................................................. 48 9.1.7 Células Epiteliales Pavimentosas o Escamosas ........................................................... 48 9.1.8 Cristales ........................................................................................................................ 49 9.1.9 Cristales en orina básica ............................................................................................... 49

9.1.10 Cristales de Ácido Úrico .............................................................................................. 49 9.1.11 Cristales de Oxalato de Calcio ..................................................................................... 50

9.1.12 Cristales de Ácido Hipúrico ......................................................................................... 50 9.1.13 Uratos de Sodio ............................................................................................................ 51 9.1.14 Cristales de Sulfato de Calcio ...................................................................................... 51 9.1.15 Cristales de Cistina ....................................................................................................... 51

9.1.16 Leucina ......................................................................................................................... 52 9.1.17 Tirosina ......................................................................................................................... 52 9.1.18 Cristales de Colesterol .................................................................................................. 52

9.1.19 Cristales de Sulfamidas y otros fármacos .................................................................... 53 9.1.20 Cristales en Orinas Alcalinas ....................................................................................... 53

9.1.21 Fosfato Triple ............................................................................................................... 54 9.1.22 Fosfato Amorfo ............................................................................................................ 54

9.1.23 Carbonato de Calcio ..................................................................................................... 55 9.1.24 Fosfato de Calcio .......................................................................................................... 55

9.1.25 Biurato de Amonio ....................................................................................................... 55 9.1.26 Cilindros ....................................................................................................................... 55 9.1.27 Cilindros Hialinos ........................................................................................................ 56

9.1.28 Cilindros Eritrocitarios ................................................................................................. 57 9.1.29 Cilindros Leucocitarios ................................................................................................ 58

9.1.30 Cilindros Granulosos .................................................................................................... 58 9.1.31 Cilindros de Células Epiteliales ................................................................................... 59 9.1.32 Cilindros Céreos .......................................................................................................... 59

9.1.33 Cilindros Grasos ........................................................................................................... 60 9.1.34 Estructuras Diversas ..................................................................................................... 60 9.1.35 Bacterias ....................................................................................................................... 60

9.1.36 Hongos ......................................................................................................................... 60 9.1.37 Cilindroides .................................................................................................................. 60 9.1.38 Espermatozoides ........................................................................................................... 61 9.1.39 Filamentos de Moco ..................................................................................................... 62 9.1.40 Cuerpos Ovales Grasos y Gotitas de Grasa Libre ........................................................ 62

9.1.41 Artefactos ..................................................................................................................... 62 10.1.40 Cristales de almidón .................................................................................................... 62 9.1.42 Fibras ............................................................................................................................ 62

9.1.43 Gotitas de Aceite .......................................................................................................... 63

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9.1.44 Otras Estructuras Diversas ........................................................................................... 63 9.1.45 Parásitos ....................................................................................................................... 63

10. ANÁLISIS MICROSCÓPICO .............................................................................................. 64

11. CÉLULAS ........................................................................................................................... 64

12 BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................................... 66

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1. INTRODUCCION

El uroanálisis es el examen de laboratorio más utilizado, pero a su vez el menos estandarizado, al que se le dedica el menor tiempo en el procesamiento. Sin embargo, hoy en día, se reconoce que el análisis cuidadoso del examen fisicoquímico y de los componentes del sedimento, puede proporcionar información temprana, valiosa para el paciente que con el tiempo se convertirá en un instrumento cada vez más útil. El interés clínico del uroanálisis reside en la posibilidad de obtener información temprana sobre el estado funcional del riñón y las lesiones que puedan afectarlo, detectar la existencia de alteraciones de las vías urinarias, evidenciar la presencia de complicaciones metabólicas de índole general, detectables por la eliminación aumentada, disminuida o anormal de analitos en la orina. Los riñones, además de eliminar desechos metabólicos, controlan la tonicidad, el volumen y la composición química del líquido extracelular, incluyendo el componente del sistema acido básico, a través de la formación de la orina. El propósito del uroanálisis es detectar individuos sintomáticos, de bajo riesgo, diagnosticar al paciente sintomático, y ayudar en el monitoreo terapéutico de condiciones que afecten al sistema urinario. El objeto de cualquier trabajo analítico es proporcionar resultados de estudio con un alto nivel de exactitud reproducible y de precisión, de tal manera que se pueden sacar conclusiones y tomar decisiones con base en una información que tenga niveles aceptables de error. Por lo tanto, la preparación cuidadosa del paciente, la toma y el manejo escrupuloso de las muestras, así como la limpieza del material y la supervisión del adecuado funcionamiento del instrumental, son los primeros pasos que garantizan los resultados válidos, que son frecuentemente obviados. Es importante anotar, que la orina es un producto biológico menos estable que el resto de los fluidos fisiológicos y pueden verse afectada por el ejercicio, ciertos medicamentos, además del tipo de alimentación. Por el simple hecho de que “el uroanálisis rutinario “es la prueba relativamente fácil de realizar debido al advenimiento de las “tiras reactivas, la disponibilidad de técnicas sofisticadas, y por consiguiente, la habilidad de obtener resultados precisos y reproducibles le deberá proporcionar a los miembros del laboratorio, suficientes incentivos para un mejor esfuerzo y desempeño.

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2. OBJETIVOS

Entender la importancia del uroanálisis como método de ayuda diagnostica para

enfermedades renales y del tracto urinario.

Fomentar la implementación de cada uno de los procesos de control de calidad en

todas las fases del análisis de las muestras para obtener resultados altamente

confiables.

Describir el fundamento de cada una de las técnicas valoradas durante el

uroanálisis para encaminar al clínico en la correlación clínica de los resultados

obtenidos

3. ALCANCE

La responsabilidad de aplicación y alcance del presente manual está dirigido a los Bacteriólogos y Auxiliares de Laboratorio Clínico, quienes realizan montaje de las muestras de orina para su respectivo análisis.

4. GLOSARIO

AGENESIA RENAL: ausencia de un riñón funcionante.

ANURIA: cese completo de la secreción urinaria por los riñones, también llamada ANURESIS.

BACTERIURIA: bacterias en la orina.

FECALURIA: materia fecal en la orina.

GLUCOSURIA: glucosa en la orina.

HEMATURIA: sangre en la orina.

INCONTINENCIA URINARIA: eliminación involuntaria constante o frecuente de orina, comúnmente por falta de control voluntario de esfínteres vesical y uretral.

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INFECCIÓN URINARIA: infección frecuente en adultos y niños, provocada por bacterias, virus, hongos y ciertos parásitos. A menudo se debe a reflujo vesicouretral.

INSUFICIENCIA RENAL: incapacidad de un riñón para excretar metabolitos con niveles plasmáticos normales o incapacidad de retener electrolitos con una ingestión normal.

LITOTRICIA: técnica que utiliza ondas acústicas (sonido) para dispersar los cálculos renales grandes en partículas pequeñas que puedan ser evacuadas.

MICCIÓN: emisión de orina, acto de orinar.

NEFROPTOSIS: movimiento excesivo hacia abajo del riñón con la posición erecta.

NEUMATURIA: gas en la orina, en general, debido a una fístula entre vejiga y el intestino.

OLIGURIA: excreción de una cantidad disminuida de orina en relación con el ingreso de líquidos, habitualmente definida como menos de 400 ml por 24 horas, llamada también HIPOURESIS y OLIGOURESIS.

POLIURIA: eliminación de un gran volumen de orina en un periodo dado, síntoma frecuente de diabetes.

PROTEINURIA: exceso de proteínas séricas en la orina, también llamada ALBUMINURIA.

RETENCIÓN: incapacidad de evacuar, que puede deberse a una obstrucción en la uretra o a la falta de sensación de orinar.

UREMIA: exceso de urea, creatinina y otros productos terminales nitrogenados del metabolismo de las proteínas y la química presentes al nacer.

DUPLICACIÓN DE URÉTER Y PELVIS RENAL: dos uréteres y la pelvis renal que se originan del mismo riñón. Es el tipo de anomalía congénita más frecuente del sistema urinario. En general no crea problemas de salud para el paciente.

RIÑÓN ECTOPICO: un riñón normal que no asciende en el abdomen, sino que se mantiene en la pelvis.

RIÑÓN EN HERRADURA: fusión de los riñones durante el desarrollo del feto. Casi el 95% de los casos tienen fusionados los polos inferiores de los riñones. Esta fusión no suele afectar la función renal. Debido a la fusión de los polos inferiores, los riñones no ascienden hasta su posición normal en el abdomen y se sitúan típicamente en abdomen inferior/pelvis superior.

ANOMALÍAS CONGÉNITAS: imperfecciones o alteraciones estructurales.

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RIÑÓN SIGMOIDEO: fusión del polo inferior de un riñón con el polo superior del otro.

RIÑON EN GALLETA: fusión de los dos polos de los dos riñones y a veces del borde interno en toda su extensión.

MALROTACIÓN: rotación anormal del riñón evidente con la pelvis renal girada desde una dirección medial a otra anterior o posterior. La unión ureteropelvica puede observarse por fuera del riñón.

CÁLCULOS RENOURETERALES: calcificaciones en la luz de las vías urinarias. Con frecuencia, provocan obstrucción renal. Los trastornos que pueden elevar el calcio en la orina son hiperparatiroidismo, metástasis óseas y mieloma múltiple.

La ingestión anormal de calcio puede aumentar el riesgo de cálculos renales. CÁLCULO CORALIFORME: gran cálculo que crece y llena completamente la pelvis renal, bloqueando el flujo de orina

CÁLCULOS VESICALES: cálculos que se forman en la vejiga urinaria. No son tan frecuentes como los cálculos renales, pero pueden crecer mucho en la vejiga.

CISTITIS: inflamación de la vejiga, por una infección bacteriana o micótica. Es más frecuente en las mujeres, debido a la uretra más corta que permite el pasaje retrógrado de bacterias a la vejiga.

HIDRONEFROSIS: distensión de la pelvis renal y cálices de los riñones como resultado de cierta obstrucción de los uréteres o la pelvis renal. Puede afectar a ambos riñones en una mujer cuando los uréteres son comprimidos `por el feto. Otras causas comunes son los cálculos en pelvis renal, tumores y anomalías estructurales o congénitas.

PIELONEFRITIS: inflamación del riñón y la pelvis renal por bacterias piógenas (formadoras de pus). El proceso inflamatorio afecta principalmente el tejido intersticial entre los túbulos. Cuando es crónica, los signos característicos son los cálices irregulares, reducidos o redondeados con atrofia y adelgazamiento del parénquima renal.

POLIQUISTOSIS RENAL: trastorno caracterizado por quistes dispersos en uno o ambos riñones. Es la causa más frecuente de riñones agrandados. Puede ser genética o congénita, se describe como un "racimo de uvas" disperso en todo el riñón.

DIVERTÍCULOS: bolsas redondeadas u ovales unidas a la vejiga por un cuello, más o menos estrecho. Pueden ser de origen congénito o adquirido, verdadero o falso, único o múltiple y de tamaño muy variable. Los laterales son de fácil visualización radiológica, mientras que los situados en la parte posterior solo pueden ponerse en evidencia mediante radiografías con doble contraste o bien después de la evacuación vesical cuando retienen el medio de contraste.

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5. COMBI SCAN 500

El Combi Scan®500 es un analizador de orina. El lector es un instrumento standard semiautomático diseñado para leer las tiras reactivas Combi Screen® 11SYS. El operador sólo necesita alimentar el equipo colocando la tira humedecida sobre el transportador el resto, como adelantar, leer, evaluar y eliminar las tiras, es hecho automáticamente por el aparato. El tiempo (longitud de ruta y velocidad de la banda transportadora) es adecuado al tiempo de incubación de la tira de test. El Combi Scan® 500 analiza el color y la intensidad de la luz reflejada por la superficie reactiva y reporta los resultados en unidades clínicas significativas. No se necesita mayor calculación por parte del usuario. Cuando se coloca una tira en la posición de medición bajo la unidad óptica la reflexión de cada bloque reactivo es medida. La luz reflejada en ondas específicas del bloque del test depende del grado de cambio de color del bloque, el cual está relacionado con la concentración del parámetro particular en la orina. El software inteligente del analizador de imágenes primeramente detecta, localiza la tira y los bloques, y después, en base a esta información sobre la onda luminosa de color, el Combi Scan® 500 lee las áreas reactivas y los valores son calculados automáticamente. Los resultados son almacenados, luego imprimidos por la impresora integrada y opcionalmente pueden ser enviados a una computadora (ordenador) central vía conexión serial. Las tiras de test La base del análisis de orina es la buena calidad de las tiras de test de orina. Estas tiras tienen bloques separados para cada parámetro. Los bloques del test contienen reactivos que causan cambios de color de acuerdo a la concentración del parámetro en la orina. El Combi Scan® 500 está calibrado para las tiras de test de orina Combi Screen® 11SYS y garantiza siempre resultados exactos. La tira de test de orina Combi Screen® 11SYS contiene reactivos para analizar:

bilirrubina

urobilinógeno

cetonas

ácido ascórbico

glucosa

Proteína

sangre

pH

nitritos

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Leucocitos

gravedad específica

a. Descripción del lector

El equipo está diseñado específicamente para su uso en laboratorios clínicos. En su instalación básica la caja está casi completamente cerrada, su apariencia física, incluyendo el color, cumple con los requisitos impuestos por laboratorios médicos. El rendimiento es de aprox. 500 evaluaciones de tiras de test por hora.

El sistema óptico está diseñado específicamente para la evaluación de tiras de test de orina. La tira de test es iluminada por luz blanca y la luz reflejada por la tira reactiva es detectada por un sensor CCD (dispositivo de acoplo de carga) de color. Las señales son digitalizadas y esta imagen digitalizada es evaluada por el programa integrado. Gracias a la tecnología CCD, el instrumento es capaz de distinguir entre cambios de colores causados por los reactivos químicos del bloque de test y desarrollos de color no específicos causados por la muestra. Su operación es muy simple y no requiere de conocimientos especiales o de prácticas difíciles. Al iniciar la medición se abre la puerta delantera y el transportador montado sobre un carro se mueve hacia la posición de medición. La tira debe ser colocada sobre el transportador. Tanto el transportador como el carro son

impulsados por un motor DC. El carro tiene tres posiciones: Cerrado: Todo el carro se encuentra dentro de la caja y la puerta delantera está cerrada. Esta es la posición „stand-

by“ o „apagado“. Medición: La parte frontal del carro es expulsada de la caja del lector

con el fi n de permitirle al operador colocar la tira sobre el transportador de tres bandas.

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Mantenimiento: El carro es expulsado totalmente. En esta posición usted puede retirar las bandas y los cilindros para limpiarlos. Las tiras usadas son recogidas en un recipiente para desechos ubicado bajo el transportador dentro del Combi Scan® 500 (capacidad: aprox. 150 tiras). Si el contador automático alcanza 150 usted recibirá un mensaje de alarma que le pide vaciar el recipiente para desechos. Para retirar el recipiente para desechos simplemente empuje y suelte su panel delantero. Éste será expulsado automáticamente. Sáquelo completamente, vacíelo y colóquelo otra vez. Empújelo suavemente hasta que choque (vea sección 5.1.). En el lado superior del Combi Scan® 500 usted encontrará la impresora integrada. Si usted abre la cobertura de la impresora levantando su parte frontal, tendrá acceso a la cavidad del rollo de papel para cargar papel de impresión. Para cargar el papel de impresión vea la sección 3 (instalación). Los conectores de interfaz están localizados en el panel posterior. El lector de códigos de barra y/o teclado externo pueden ser conectados con el conector de interfaz del teclado. La computadora (ordenador) principal puede ser conectado con la salida serie RS232.

COMO AÑADIR UNA LISTA DE TRABAJO

La lista de trabajo puede ser introducida por un teclado numérico interno, un teclado externo o un lector de códigos de barra. Conecte el teclado o el lector de códigos de barra al interfaz del conector del teclado del Combi Scan® 500 y presione la tecla de control de la izquierda del Combi Scan® 500 para llegar al menú de la lista de trabajo. En el submenú de la lista de trabajo EDIT/ADD (editar/añadir) se puede escribir o leer el nombre o la identificación del paciente de hasta 13 caracteres. Si usted ha analizado un nombre o identificación del paciente, presione „enter“ para ir a la siguiente identificación. Al utilizar el lector de códigos de barra, usted pasa automáticamente a la siguiente identificación después de haber introducido una nueva identificación. Para regresar al menú principal presione el botón QUIT (salir). Si usted presiona la tecla de control BACK (regresar) usted regresará al menú de la lista de trabajo donde puede imprimir la lista de trabajo. Si usted desea iniciar la medición de la primera identificación en la lista de trabajo, abandone el menú de la lista de trabajo e inicie la medición desde el menú principal

PROCEDIMIENTO PARA LA LECTURA DE LA TIRA DE ORINA

Tenga preparados los tubos de muestra del test de orina

Presione la tecla de control START (inicio).

Inserte una tira nueva dentro de la muestra de orina, límpiela en el borde del contenedor y colóquela sobre el transportador con los bloques de test colocados con la cara hacia arriba.

Empuje la tira cuidadosamente hasta que choque contra el brazo del aparato.

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Las tiras deben ser posicionadas en ángulo recto hacia el transportador

A partir de este momento el proceso de test es controlado automáticamente por el Combi Scan® 500.

Si usted está en modo „MANUAL“puede introducir una identificación de paciente alfanumérica de máx. 13 dígitos para ser asignada a la siguiente tira. Puede introducir los dígitos a través del teclado numérico integrado o usando un lector de códigos de barra o un teclado externo. Al utilizar el modo WORKLIST (lista de trabajo), la siguiente identificación de paciente aparecerá en la segunda fila del LCD.

Cuando una tira ha sido evaluada, los resultados son enviados a la salida serie. Si una computadora (ordenador) está conectado al lector, los datos pueden ser almacenados y visualizados con el software Combi-Scanner Data Management de Analyticon Si la impresora integrada está encendida, los resultados también serán imprimidos.

Después de sumergir las tiras de orina dentro de la muestra, pueden colocarse sobre el transportador. En una distancia mínima de aprox. 3 cm con respecto a la tira anterior.

El resultado de la tira de orina será transportado vía interfaz al sistema de laboratorio ANNARLAB para su posterior validación.

Después de haber finalizado su rutina diaria presione la tecla “STOP”. El transportador se detendrá. Limpie el instrumento y vacíe el recipiente para desechos.

b. LIMPIEZA DEL INSTRUMENTO

El manejo del Combi Scan® 500 no requiere de mantenimiento especial. Sólo la cubierta, el recipiente para desechos y el transportador deben ser limpiados y desinfectados regularmente. Debería hacerse siempre después de una contaminación severa, por lo menos una vez al día.

La limpieza se debe efectuar con un paño húmedo y/o alcohol.

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Limpieza del recipiente para desechos Las tiras usadas se recogen en el recipiente para desechos (capacidad máx. de aprox. 150 tiras), que está localizado bajo la puerta delantera del transportador Tan pronto como el contador automático de tiras llegue a 150, la orden de vaciar el recipiente para desechos aparece en la pantalla LCD.

Para abrir el recipiente para desechos, empuje suavemente la parte frontal bajo el transportador. El recipiente para desechos saldrá automáticamente. Ahora usted puede sacar la caja, vaciarla de las tiras, limpiarla y desinfectarla con agua y alcohol respectivamente. Coloque el recipiente para desechos nuevamente dentro del Combi Scan® 500 y empújelo cuidadosamente hasta que se acople en su lugar con un “click”.

Limpiar el transportador Se recomienda limpiar regularmente el transportador. Es necesario limpiar los cilindros de impulso una vez a la semana o si hay contaminaciones visibles sobre los cilindros y el carro. Las bandas y el eje de soporte deben ser limpiados diariamente o incluso con más frecuencia en caso de un alto número de mediciones. Por favor limpie el transportador como descrito a continuación:

Presione la tecla de control „CLEAN“ (limpiar) en el submenú MENU/SERVICE (menú/servicio) para llevar al transportador a la posición de limpieza. Retire las tres bandas y, si es necesario, también los cilindros.

Limpie los ejes y el soporte usando un paño húmedo.

Limpie las piezas ya sea bajo agua corriente o con alcohol. Séquelas completamente y asegúrese de que el interior de los cilindros esté seco antes de colocarlos nuevamente sobre los ejes.

Después de haber terminado el proceso de limpieza coloque nuevamente las

bandas y los cilindros y presione “OK”. La pantalla retorna al menú „SERVICE “(servicio). Para volver al „MAIN MENU “(menú principal) presione la tecla de función QUIT.

c. IDENTIFICACIÓN DE LAS MUESTRAS DE ORINA

La correcta rotulación de los recipientes y la información suministrada permiten una adecuada identificación de la muestra a lo largo del proceso analítico. Las muestras deben marcarse adecuadamente en una etiqueta estable lo cual debe estar ubicado sobre el recipiente y la tapa, con el nombre completo del paciente, número de identificación, hora y fecha del tiempo de la recolección de la muestra, edad actual, y género, también debe estar claro si es un parcial de orina y/o un urocultivo. Cuando es una muestra de urgencias se identifica la etiqueta con una U. La orden médica debe incluir: tipo de muestra (por sonda).

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magen N°1: Etiqueta sistematizada con lectores de código de barras.

d. CONSERVACION DE LAS MUESTRAS

En análisis de la orina debe realizarse sin tardanza en un periodo no mayor a dos horas. Largos tiempos entre la recolección y el análisis, pueden causar entre otras las siguientes alteraciones: cambios en el color por oxidación o reducción de analitos: turbidez secundaria a la multiplicación bacteriana y a la posible precipitación de material amorfo: utilización de la glucosa (glucolisis) por células y bacterias. Sin embargo, si existe glucosuria, las bacterias y levaduras la convertirán en alcohol y ácidos y, el pH descenderá. Puede ocurrir síntesis o catabolismo de nitratos: disminución de cetonas debido a la volatización de la acetona y/o al desdoblamiento del ácido acetoacético por bacterias. Aumento de pH por amoniaco que se origina por el catabolismo de la urea por entero bacterias y perdida de CO2: sangre falsamente positiva por actividad de per oxidasas de las bacterias: lisis de leucocitos, eritrocitos y cilindros en orina hipotónica y alcalina, (si el pH de la muestra es bajo y la densidad es mayor a 1,015, el deterioro tarda más en ocurrir): oxidación de bilirrubina y de Urobilinógeno, los cuales a su vez pueden disminuir su concentración, sobre todo si existe exposición a la luz (foto sensibilidad). Estos procesos pueden retardarse si la orina es conservada en el refrigerador en un recipiente cerrado, hasta por 24 horas para estudio de sedimento urinario, antes de realizar el análisis en estas condiciones se debe tener en cuenta que la orina debe alcanzar la temperatura ambiente.

PREPARACION DE LA MUESTRA DE ORINA

Para poder efectuar un análisis representativo, es necesario tener en cuenta ciertos

aspectos de importancia: La muestra de orina se recogerá siempre en un recipiente limpio

y debe ser examinada dentro de los 45 minutos de emitida.

El análisis del sedimento urinario constituye una parte fundamental dentro del diagnóstico de cada una de las enfermedades que afectan el tracto urinario. Volumen de muestra a analizar

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Lo recomendado es un volumen de 10 a 12 ml de muestra bien homogenizada mezclada en forma de 8 y a temperatura ambiente. En pacientes pediátricos u oligoanúricos el volumen de muestra puede ser menor, en tal caso, la hora de elaborar el informe se indicará el volumen inicial de orina recolectada, teniendo en cuenta que a menor volumen puede haber menor probabilidad de pesquisa de elementos. Tubos de centrífuga: Se recomienda que sean de un solo uso y con capacidad entre 10 a 12 ml, preferiblemente de plástico inerte y transparente, en caso de reutilizar tubos, estos deberían estar perfectamente limpios y secos. Idealmente deben usar tubos con tapa para evitar derrames accidentales de orina y la formación de aerosoles al centrifugar. La forma de tubo debe ser cónica, lo que permite una mejor separación entre el sedimento y el sobrenadante. Re suspensión del sedimento Debe hacerse suavemente, evitando agitaciones fuertes. Se debe hacer uso de una pipeta, o con suaves golpes con los dedos en la parte inferior del tubo cónico. No agitar en vortex ya que se destruirán los cilindros. Recolección de la muestra de Orina:

Limpiar cuidadosamente los genitales.

Descartar el inicio y el final de la micción.

Recolectar la orina de la porción intermedia. (En el caso de la mujer separar los

labios genitales).

Destapar y depositar la muestra de orina en un frasco plástico, transparente, limpio,

de boca ancha con tapón de rosca y capacidad de 30 a 40 ml.

Tapar el frasco inmediatamente.

Llevar la muestra al Laboratorio con lapso de tiempo no mayor a 1 hora.

PREPARACIÓN DEL SEDIMENTO

Los pasos que deben seguirse para la correcta obtención del sedimento urinario son:

Verificar que el frasco esté bien identificado y completamente tapado.

Agitar en forma circular movimiento en 8 sobre la mesa de trabajo.

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Observar color y aspecto.

Anotar lo observado.

Servir un volumen de orina aproximado de 10-12ml, en un tubo de centrifuga

debidamente marcado con el código del paciente.

Programar las muestras en el equipo combiscan 500, (en el equipo, luego de

inicializado, se colocan las muestras en los racks, se programa y el equipo procesa

todo el examen físico químico)

Registramos el número del paciente en el equipo. Ver Ficha técnica y guía rápida

carpeta de mantenimiento preventivo de la sección de Microscopia

Introducimos la tira reactiva dentro de la orina, secamos el exceso de orina con

compresa, y se coloca la tira de orina en el equipo.

Tapar los tubos antes de centrifugar.

Centrifugar la muestra a 1500 rpm por 5 min.

Una vez centrifugada la muestra, se deberá retirar el sobrenadante y mezclar el

sedimento en la orina que queda como remanente en el tubo (aproximadamente

1ml).

Realizar el montaje entre lámina y laminilla de una gota de la solución.

PROCEDIMIENTO DEL MONTAJE DEL PARCIAL DE ORINA

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La lectura de las láminas debe de realizarse inicialmente en objetivo de 10X para registrar el montaje en busca cilindros, cristales y elementos que se presentan en unos pocos campos. Cuando sea necesario delinear algunas estructuras se debe pasar a un lente de mayor aumento que es el 40X.

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6. FASE ANALÍTICA

EXAMEN MACROSCOPICO, EXAMEN QUIMICO, EXAMEN MICROSCÓPICO

PARAMETROS

El análisis de orina de rutina comprende el examen de: las características físicas: color, aspecto y densidad; las características químicas, incluyendo el pH, el contenido de proteínas, glucosa, cetonas, sangre, nitritos, leucocitos, bilirrubina, urobilinógeno, etc.; y las estructuras microscópicas presentes en el sedimento. El uroanálisis, como herramienta que permite evaluar de una manera rápida y sencilla la función renal, debe de realizarse de forma completa y segura, teniendo en cuenta ciertos parámetros al momento de analizar la muestra, entre los que se incluyen el EXAMEN MACROSCOPICO: color y aspecto; examen químico: pH, glucosa, proteínas, cuerpos cetónicos, sangre, nitritos, leucocitos, bilirrubina, urobilinógeno, entre otras; y el examen microscópico el cual permite visualizar estructuras anormales en el sedimento urinario.

6.1 EXAMEN FISICO

Durante siglos las características visuales de la orina fueron utilizadas por los médicos como piedra angular del diagnóstico. Con el progreso de la ciencia médica, estudios químicos y microscópicos permiten ahora una interpretación más detallada de la orina.

COLOR

La orina normal presenta una amplia gama de colores, por lo cual está determinado por su concentración. El color puede variar de un amarillo pálido a un ámbar oscuro, según la concentración de los pigmentos urocrómicos y, en menor medida, la urobilina y de la uroeritrina. Cuanto más pigmento tenga, mayor será la intensidad del color, sin embargo, existen muchos factores que pueden alterar el color normal de la orina, incluyendo medicaciones y dietas, así como diversos productos químicos que pueden estar presentes en situaciones patológicas.

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ASPECTO

La orina normal habitualmente es clara, pero puede tornarse turbia por precipitación de partículas de fosfato amorfo en orinas alcalinas, o urato amorfo en orinas ácidas. El fosfato amorfo constituye un precipitado blanco que se disuelve cuando se agrega un ácido. El urato amorfo con frecuencia posee un color rosado por los pigmentos y se disuelve al calentar la muestra. La orina puede ser turbia por la presencia de leucocitos o de células epiteliales, y esto puede confirmarse mediante el examen microscópico del sedimento. Las bacterias pueden causar turbidez, en especial si la muestra queda en el recipiente a temperatura ambiente. El moco puede dar a la orina un aspecto ahumado o turbio. La grasa y el quilo dan un color lechoso. La cantidad de número de glóbulos blancos por mm3 de sangre total es un dato de gran interés tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de algunas enfermedades. Este recuento se puede hacer mediante equipos electrónicos o por método manual. El objetivo es que la muestra de sangre total se mezcle con una dilución de ácido débil paralizar los hematíes y facilitar la visualización de leucocitos. 5.1.4 VOLUMEN: El volumen de la orina no hace parte del estudio rutinario, pero es indispensable en los estudios de orina de 12 y 24 horas (orina minutada). Normalmente en el adulto oscila entre 700 y 2.000 ml/día. Cuando el volumen urinario es superior a 2.500 ml/día se habla de poliuria, cuando es inferior a 500 ml/día de oliguria y cuando es inferior a 100mL/día de anuria.

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7. EXAMEN QUIMICO

El análisis químico de la orina se realiza en el laboratorio por medio de las tiras reactivas, las cuales poseen parámetros que sufren alteraciones en su color el cual se fundamentan en el cambio de pH de algunos electrolitos al entrar en contacto con la concentración de iones en la orina. Cuando existe aumento de iones también aumenta la cantidad de hidrogeniones presentes, lo que conlleva a un cambio en el pH, generando de esta manera un viraje del indicador presente. Este examen es cualitativo y semicuantitativo, permitiendo la detección de analitos como la glucosa, Ácido ascórbico, Bilirrubina, Cuerpos cetónicos, Gravedad específica, Sangre, pH, proteínas, Urobilinógeno, Nitritos y leucocitos.

NORMALES

La orina está compuesta por numerosas sustancias químicas, la tabla siguiente enumera los constituyentes químicos medidos en un uroanálisis y los valores referenciados.

Tabla 1. Componentes normales de la orina

pH 5 –6

DENSIDAD 1,001 –1,035

PROTEINAS NEGATIVAS

GLUCOSA NORMAL

CUERPOS CETONICOS (ACIDO ACETOECETICO)

NEGATIVOS

SANGRE NEGATIVA

BILIRRUBINA NEGATIVA

UROBILINOGENO NORMAL

NITRITOS NEGATIVOS

LEUCOCITOS (ESTERASAS) NEGATIVOS

Para logra los resultados precisos, confiables y reproducibles en la realización del uroanálisis, es necesario evitar error en la identificación del paciente y, conservación y transporte de la muestra.

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Se debe indicar el volumen inicial de muestra, en situaciones de muestras escasas, para una interpretación adecuada de los resultados. Si el sedimento no es leído de inmediato después de ser cargado, los portaobjetos deben ser conservados en cámara húmeda.

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Tabla 2. Interpretación de resultados

PARÁMETRO

ORINA NORMAL

ALTERACIÓN

EJEMPLOS DE ENTIDADES DONDE SE PRESENTA LA ALTERACIÓN

DENSIDAD 1015-1025 BAJA Diabetes insípida, alteración en la hormona antidiurética, sobre hidratación, uso de diuréticos, aumento en la eliminación urinaria. ALTA Diabetes mellitus, Deshidratación por vomito o diarrea. FIJA Fija baja <1010, daño renal grave.

pH 5-8 ACIDEZ Acidosis metabólica, diabetes mellitus y bacterias acidó genas. ALCALINIDA

D Alcalosis metabólica, medicamentos, infección bacteriana por Proteus.

PROTEÍNAS

No detectable PROTEINURIA

Sind. Nefrótico y en forma ocasional en infecciones altas del tracto urinario, fiebre, exposición al frío, Estrés emocional, ejercicio intenso.

GLUCOSA No detectable GLUCOSURIA

Diabetes Mellitus y embarazo.

CUERPOS CE

TÓNICOS

No detectable CETONURIA Diabetes Mellitus y ayuno prolongado

BILIRRUBINA

No detectable BILIRRUBINA Hepatitis crónica y aguda, mononucleosis infecciosa y septicemia. Obstrucción de vías biliares.

UROBILINO-GENO

< ó = 0.2mg/dl INCREMENTO

Anemias hemolíticas y hemorragias internas.

AUSENCIA Obstrucción del colédoco

HEMOGLOBINA

No detectable HEMATURIA Glomérulonefritis aguda o crónica, cálculos renales e infecciones del tracto urinario.

NITRITOS Negativo POSITIVO Infección urinaria por E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter y Salmonella.

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8. EXAMEN FÍSICO-QUÍMICO

a. TÉCNICA MEDIANTE UTILIZACIÓN DE QUIMICA SECA

Las pruebas con tiras reactivas han permitido al laboratorio de uroanálisis generar resultados químicos semicuantitativos valiosos, de manera rápida, precisa y eficiente. Las valoraciones efectuadas adecuadamente, son sensibles, específicas y de rendimiento en cuanto a costos. Es responsabilidad del laboratorio seleccionar el tipo de tiras adecuadas y de excelente calidad. Los siguientes cuidados de las tiras reactivas aseguran los mejores resultados:

Se deben almacenar con un desecante en el recipiente original, ambar, también cerrado, en un sitio fresco, a temperatura ambiente (no refrigerar), usarlas dentro de los seis meses después de abierto el recipiente: no emplearlas si se observan decoloradas ni después de la fecha de caducidad. No cortar la tira y cerrar bien el frasco inmediatamente después de extraerla.

Las pruebas deben realizarse con prontitud en muestras bien mezcladas (no agitarlas), equilibradas con la temperatura ambiente.

La tira se debe sumergir por completo en la orina, en forma breve.

Luego, eliminar el exceso de orina, colocándola en contacto por el borde con una superficie limpia y plana.

Las tiras deben sostenerse en posición horizontal y cada parámetro químico se evaluará dentro de un tiempo específico, siguiendo las especificaciones del fabricante, contrastando los colores de la reacción de la carta de patrones bajo una buena iluminación, para lograr comparación exacta del color.

Este procedimiento, aunque sencillo, puede originar resultados erróneos, si se permite que la tira permanezca en la orina durante un tiempo prolongado (filtración de los reactivos), así mismo, si queda un exceso de orina en la tira después de extraerla de la muestra, ya que se puede producir una mezcla de las sustancias químicas de las zonas de valoración adyacente, originando distorsión de los colores.

Se disponen de instrumentos automatizados (fotómetros de reflexión) para estandarizar los resultados obtenidos en las tiras para prueba múltiples, sin embargo, se deben observar las siguientes indicaciones:

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Practicar ensayos confirmatorios cuando este indicado.

Estar atento a la presencia de sustancias que interfieran con la reacción y a resultados falsos positivos o negativos: comprender los fundamentos bioquímicos y el significado de la prueba, así como sus ventajas y limitaciones.

Relacionar entre si los hallazgos químicos con los exámenes físicos y microscópicos del uroanálisis. El control de calidad es esencial para verificar los resultados obtenidos.

Una vez realizado el uroanálisis (valoraciones físicas, químicas y microscópicas) la muestra restante debe ser conservada hasta que el estudio se haya completado, de manera que puedan repetirse las valoraciones si es necesario, o puedan realizarse otras pruebas, si así se considere.

b. AUTOMATIZACIÓN DE UROANÁLISIS

Aunque existen evidencias científicas sobre la superioridad de una marca sobre otras, la variabilidad en los resultados se puede atribuir fundamentalmente a los procedimientos empleados y a la interpretación de los resultados. Esta subjetividad, junto con la discriminación visual entre los colores, se ha corregido mediante el desarrollo de la instrumentación automatizada para la lectura de las tiras reactivas. Los equipos diseñados para este fin, miden la luz reflejada de una tira reactiva que se ha introducido de forma manual o automática en la orina y luego ubicada en el equipo, la reflexión de la luz de las tiras disminuye en proporción a la intensidad del color producido por la concentración de la sustancia en estudio. Por lo tanto, el instrumento relaciona la luz reflejada con las concentraciones de los analitos y los reporta. La automatización no mejora la metodología química de las tiras, solo su reproducibilidad, la objetividad y la rapidez del resultado. Debe practicarse formalmente control de calidad (positivo y negativo). Estandarizar control interno Inter laboratorios del Isabu. Las ventajas de la automatización, consisten en que los resultados son reproducibles independientemente de quien manipule el instrumento, se obtiene impresos y demás, puede conectarse en red a computadores.

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Gráfica 1. Tiras de orina

Este procedimiento puede realizarse de forma manual introduciendo la tira en la orina y comparando después los colores obtenidos con la escala de colores de la etiqueta. Sin embargo, la llegada de la tecnología ha permitido el desarrollo de la instrumentación automatizada para la lectura de las tiras reactivas. Los equipos diseñados para este fin, miden la luz reflejada de una tira reactiva que se ha introducido de forma manual o automática en la orina y luego ubicada en el equipo. La reflexión de la luz de las tiras disminuye en proporción a la intensidad del color producido por la concentración de la sustancia en estudio. Por lo tanto, el instrumento relaciona la luz reflejada con las concentraciones de los analitos y los reporta. Los resultados van directamente al sistema ANNAR LAB que está conectado con el equipo, y se pueden obtener impresos

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Imagen N°2: uroanálisis automatizado

Glucosuria

Si bien, pequeñas cantidades de glucosa están normalmente presentes en la orina humana (2a 10 mg/dl o 100 a 200 mg/24 horas), esta es insuficiente para ser detectada por pruebas de selección generalmente utilizadas como parte del uroanálisis de rutina. La valoración de glucosuria debe conducir a pronta consideración de estados normo glicémicos o hiperglucémicos, los cuales pueden ser fisiológicos, inducidos por fármacos o patológicos. La glucosuria significativa depende la velocidad de filtración glomerular y de la reabsorción tubular. Por tratarse de una molécula pequeña y debido a características moleculares (peso molecular: 180 Da) se filtra libremente por las paredes glomerulares y se absorbe activamente en los túbulos contorneados proximales mediante el transporte dependiente del sodio (capacidad máxima de reabsorción tubular” TmG”), lo cual pone en juego muchos mecanismos enzimáticos (fosforilación en las células tubulares ) por lo que no aparece en cantidades detectables en el examen practicado con química seca, mientras que la filtración no rebase esta capacidad, y está determinada por su nivel plasmático, y por consiguiente, de la carga filtrada, de las condiciones hemodinámicas y, de la funcionalidad del riñón, esto se conoce como “umbral renal para la glucosa “ el cual es aproximadamente de 170 a 180 mg/dl en sangre venosa. Cuando toda la glucosa es activamente reabsorbida, solamente pequeñas cantidades aparecen habitualmente en la orina. Valores incrementados exceden el transporte máximo, lo que resulta en glucosuria franca.

Correlación clínica Causa primordial de glucosuria es la diabetes mellitus, aunque algunos otros padecimientos pueden ocasionar su presencia en orina: por ejemplo, la glucosuria renal, la glucosuria postgastrectomia y la tirotoxicosis. También se puede detectar, por liberación extremada de epinefrina, así como, en situaciones de shock y traumatismo craneoencefálico. La administración de algunos fármacos como la morfina y la estricnina, como también, anestésicos generales, pueden ocasionar glucosuria transitoria.

Métodos de medida Las tiras reactivas emplean el método de trinder (glucosa oxidasa-peroxidasa), el cual es específico para la glucosa. Esta prueba se basa en una doble reacción secuencial. En presencia de oxígeno de la atmósfera, la glucosa oxidasa (GO) reacciona con la glucosa de la orina para eliminar dos

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iones de hidrogeno formando gluconolactona, que se hidrata a continuación a ácido glucónico. Los iones hidrogeno eliminados se combinan con el oxígeno atmosférico, para producir peroxido de hidrogeno, en presencia de peroxidasa (GP), oxida la ortotoluidina u otro cromógeno utilizado generando una coloración que va de verde a café. Las reacciones secuenciales son las siguientes:

Glucosa + O2 GO Acido glucónico + H2O2

H2O2 + cromógeno GP cromógeno oxidado +H2 O.

Especificidad La prueba es específica para glucosa. No se conoce otra sustancia que excretada en la orina de un resultado positivo. El área reactiva no reacciona con lactosa, galactosa, fructosa u otros metabolitos de medicamentos reductores (por ejemplo, salicilatos y ácido nalidixico).

Sensibilidad Este método es más sensible que los de reducción del cobre (75 a 125 mg/dL) y la reacción es positiva de 100 a 2000mg/dL, pero puede ser inhibida por cantidades incrementadas de sustancias reductoras, al interferir en la reacción enzimática, ya que no permite la oxidación del cromógeno. Los métodos con glucosa oxidasa son más sensibles en soluciones de glucosa en agua que en orina: en consecuencia, lo son más en las muestras diluidas que en las concentradas. Esta prueba se puede utilizar para determinar si la sustancia reductora es glucosa. Por otro lado, como este es un método enzimático, debe permitirse que las orinas refrigeradas alcancen la temperatura ambiente antes de efectuar la prueba. Densidad >1,020 combinada con un pH alto, reducen la sensibilidad con concentraciones bajas de glucosa.

Sustancias que interfieren La magnitud de la reacción en el área para glucosa puede estar influenciada por la temperatura y la gravedad específica, ya que la reactividad disminuye conforme se incrementa esta última.

Falsos positivos

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Es factible que se presenten reacciones falsas positivas si los recipientes están contaminados con peróxido, hipoclorito o detergentes oxidantes fuertes, como también existe la posibilidad de que se produzca un cambio de color en la tira reactiva al analizar orinas diluidas que contengan menos de 50 mg/dL de ácido ascórbico y 40 mg/dL de glucosa, por lo que puede interpretarse como positivo.

Falsos negativos Las sustancias que interfieren con la reacción enzimática, o agentes reductores que evitan la oxidación del cromógeno, causan resultados falsos negativos, los cuales incluyen: ácido ascórbico (altas concentraciones), acido 5-hidroxiindolacetico, aspirina y levodopa (L-dopa). El ácido ascórbico en concentraciones elevadas en la orina, por ingesta de grandes cantidades de vitamina C (umbral renal <100 mg/dL) o por vía parenteral, y los antibióticos que contengan ácido ascórbico como estabilizantes (por ejemplo, tetraciclinas) Inhiben la reacción enzimática, lo cual ocasionara una lectura con valores reducidos, o un resultado falsamente negativo, ya que en la segunda reacción, el ácido ascórbico es oxidado por el H2O2, y en consecuencia, compite con la oxidación del cromógeno induciendo inhibición en la formación del color. Teniendo en cuenta los falsos negativos ocasionados por el ácido ascórbico, se debe buscar la correlación entre el cuadro clínico del paciente con los resultados del laboratorio, negativo o muy disminuido para la glucosa y, positivo para cetonas. En la actualidad, se están incorporando a las tiras reactivas sustancias químicas adicionales, como yodato, que oxida al ácido ascórbico. Otros componentes que afectan las pruebas de glucosa oxidasa son los cuerpos cetónicos en moderadas concentraciones (40 mg/dL) con glucosa en cantidades bajas, ya que se puede inhibir el desarrollo o la respuesta de color y producir una falsa negatividad, a tal grado, que sobrepase todo el espectro de la carta de colores: sin embargo, ya que por lo general los cuerpos cetónicos se acompañan de glucosuria marcada, infrecuentemente se presentan inconvenientes. Densidades superiores a 1,020 combinadas con un pH elevado, pueden reducir la sensibilidad de la prueba de glucosa, y es posible, que esto de lugar a resultados falsos negativos, en caso de concentración baja de este analito.

Proteinuria

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La proteinuria se define como la detección de proteína en orina. Está constituida por cantidades variables de proteínas plasmáticas o derivadas del tracto urinario y, dependiendo del método de recolección, algunas provenientes del tacto genital. La orina puede contener una pequeña cantidad de proteínas (menor de 20 mg/ Kg. /día), aunque la membrana basal glomerular (MBG) previene el paso de las proteínas plasmáticas de alto peso molecular debido a tres factores: el tamaño del poro, el peso y, la carga de la MBG. Básicamente, el glomérulo es un “filtro “cuyos poros impiden la salida de moléculas de PM superior a 33,000 Da. Las globulinas, con pesos entre 15,000-20,000 Da son libremente filtradas en poca cantidad, debido a su baja concentración plasmática: así mismo, se eliminan pequeñas porciones de albúmina (PM 69,000), la cual se reabsorbe rápidamente, sobre todo, en los túbulos proximales. La MBG es rica en las glucoproteínas cargadas negativamente las cuales están alineadas en la superficie endotelial. Fisiológicamente, la mayor parte de las proteínas están encargadas negativamente, por lo que existe una barrera electrostática “repelente “que tiende a impedir su perdida.

Correlación clínica La proteinuria se presenta fundamental en aquellos trastornos del aparato genitourinario en donde exista una incrementada permeabilidad glomerular (glomérulo nefritis, pielonefritis, hipertensión maligna, etc.) sin embargo, la albuminuria puede detectarse en otras condiciones tales como toxemia del embarazo, lupus eritematoso sistémico diseminado, hipertensión benigna, insuficiencia cardiaca congestiva y, diabetes mellitus.

Métodos de medida La química seca es usada para medir cuantitativamente la albúmina. El fundamento de esta prueba está basado en el error proteico de los indicadores de pH (error proteico de sorensen, 1909), fenómeno que se caracteriza porque el punto de cambio de color de algunos indicadores de pH es diferente en presencia de proteínas. Está basada en la habilidad de los grupos amino de las proteínas de ligarse a los indicadores acido-base e inducir que estos liberen iones hidrogeno, lo que causa alteración del color. La fijación al colorante es dependiente del número de grupos amino libres de cada proteína.

Recomendaciones Aunque el área reactiva para proteínas es menos sensible a los factores ambientales, es aconsejable proteger las tiras de exposición prolongada al calor excesivo, a la humedad y a la luz. Debido a estos agentes, y a que la prueba esta basada en un sistema

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amortiguador, las tiras deben conservarse en su recipiente original y la tapa del frasco debe colocarse inmediatamente después de extraerla. En orinas con alta densidad, la tira podrá indicar “trazas “aun cuando sea normal la concentración de proteínas presentes. Se necesita del juicio clínico para evaluar el significado de estos resultados (falsos positivos o negativos) que se presentan con sustancias que inducen o enmascaran el color, como algunos medicamentos (por ejemplo, la fenazopiridina). Habitualmente, la proteinuria se determina en la primera micción de la mañana y ocasionalmente en una muestra al azar.

Sensibilidad Este método es de alta sensibilidad para la albúmina, sin embargo, no valora con precisión las globulinas, las glucoproteínas, la ribonucleasa, la lisozima, la hemoglobina, la mucoproteína de Tamm Horsfall y la proteína de Bence-Jones (mielomas en células plasmáticas): esta ultima la detectan cualitativamente las pruebas de precipitación ácida. En consecuencia, una negatividad con tira reactiva no descarta la presencia de estas proteínas. La prueba para proteínas es bastante confiable con niveles mayores o iguales a 30 mg/dL de albúmina, pero por debajo de este valor, los resultados son imprecisos. La reacción es inmediata y puede detectar concentraciones desde 5-20 (trazas) ,30 (+), 100 (++), 300(+++) y 2000 (++++) mg/dL respectivamente. De otra parte, altas concentraciones de sal disminuyen la sensibilidad de las tiras reactivas.

Falsos positivos Estos resultados pueden observarse en orinas altamente alcalinas (pH 8,5), algunas veces consecuentes de medicación alcalina, ya que la acidez del reactivo no excede la alcalinidad de la muestra; en especimenes mal conservados, en donde las bacterias contaminantes productoras de ureas inducen la hidrólisis de urea a amoniaco e incremento el pH, lo que induce un cambio de color no relacionado con la concentración de proteínas, similarmente el error técnico de permitir que la tira reactiva permanezca en contacto con la orina durante un tiempo prolongado hace que se elimine el amortiguador y se aumente el pH, con modificación del color verde o azul sin que existan proteínas. Es factible obtener también reacciones falsas positivas en orinas concentradas (DU >1,030): especimenes que contengan semen, secreción vaginal, moco, pus, sangre, expansores de volumen, o contaminados con detergentes y compuestos de amonio cuaternario, presentes en los recipientes de recolección, o con desinfectantes de la piel que contengan clorhexidina.

Falsos negativos

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Las reacciones falsas negativas pueden ocurrir en orinas diluidas DU < 1,010 (fluctúa con el flujo urinario), en proteínuria por sobrecarga tubular (mieloma de cadenas ligeras) u otras proteínas diferentes a la albúmina: en cantidades bajas a moderadas de proteína de Bence-Jones y, en muestras que hayan sido acidificadas después de la recolección (la proteína se desnaturaliza como resultado de acidez).

Bilirrubina

Este es el producto final del catabolismo de la hemoglobina. En condiciones normales, la vida media de los eritrocitos es alrededor de 120 días, posteriormente son catabolizados en el bazo y en el hígado por las células fagocíticas del sistema retículo endotelial (SER). Pequeñas cantidades se derivan de fuentes no eritroides del hígado (preeritrocitos de la medula ósea, metabolismo de medula ósea, u otras proteínas que contienen hemo, tales como mioglobina, citócromos, etc.) son transportadas unidas a una glicoproteína denominada hemopexina a los órganos de SER. Una vez que el hemo ha sido liberado, se desdobla en hierro, globina y protoporfirina. El hierro se liga a la transferrina y retorna a los almacenamientos corporales: la globina migra al pool de los aminoácidos para su reutilización y, la protoporfirina es convertida en bilirrubina por las células SER, en aproximadamente tres horas. La bilirrubina formada es transportada al hígado ligada a la albúmina, donde se disocia de ella y allí, mediante una reacción catalizada por la enzima glucoroniltransferasa se conjuga con el ácido glucoronico, y en menor proporción con ácido sulfúrico, originando diglucuronido de bilirrubina, compuesto hidrosoluble que es excretado a los canalículos biliares, para ingresar al intestino, especialmente al íleon y colon, donde es metabolizado por las enzimas bacterianas saprofititas especificas a urobilinógeno (un pigmento tetrapirrolico incoloro) y a estercobilinógeno.

Correlación clínica La bilirrubina se halla presente en la orina cuando existe un trastorno hepático o una obstrucción biliar parcial o completa, esto antecede a la ictericia clínicamente demostrada (2,5 mg/dL en sangre) porque el umbral renal para este metabolito es inferior a 2,0 mg/dL. Por el contrario, en la ictericia hemolítica, no existe bilirrubinuria porque la fracción indirecta no es hidrosoluble y se liga irreversiblemente a la albúmina, formando un complejo de gran tamaño, por lo cual no puede ser filtrada por los capilares glomerulares renales normales.

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Este metabolito puede también ser reflejo de condiciones tan variadas como hepatitis, cirrosis hepática, colélitiasis, ictericia idiopatica del embarazo, carcinoma de la cabeza del páncreas y algunas intoxicaciones.

Métodos de medidas Las tiras reactivas utilizan el método de diozotización. En él, la bilirrubina se combina con sal de diazonio 2,4-dicloroanilina-diazonio o 2,6-diclorobenzeno-diazonio-tetrafluorborato, en un medio fuertemente acido, para originar colores que varían desde los grados crecientes de rosado a violeta. Con esta metodología, las reacciones de color son más difíciles de interpretar que las otras pruebas químicas valoradas, ya que, en ellas, fácilmente influyen otros pigmentos presentes en la orina. Normalmente, no se detecta bilirrubina en orina, aun por los métodos más sensibles. Cualquier cantidad de este analito se considera anormal y se requiere de una evaluación más a fondo.

Sensibilidad Esta prueba permite detectar concentraciones de bilirrubina con una sensibilidad 0,4 a 0,8 mg/dL. Como todas las técnicas semicuantitativas para analitos en orina, siempre debe interpretarse el significado de los resultados en conjunto con la densidad urinaria. Altas concentraciones de ácido ascórbico y de nitritos disminuyen la sensibilidad de la prueba.

Interferencias de reacción Pigmentaciones de la orina interfieren con la lectura de esta prueba y coloraciones típicas diferentes a los patrones negativos o positivos de la carta de colores pueden indicar que existen pigmentos biliares anormales derivados de la bilirrubina, que enmascaran la reacción, por lo que es conveniente realizar métodos confirmativos adicionales. Los resultados dudosos se deben examinar de nuevo usando ictotest.

Falsos positivos Terapias con alta dosis de clorpromacina pueden inducir estos resultados, los cuales se deben también, a metabolitos de fármacos como el fenazo piridina, que desarrollan un color rojo a pH bajo.

Falsos negativos Los errores más frecuentes en la prueba de bilirrubina que inducen resultados falsos negativos son causados por la valoración de muestras no recientes. Este metabolito es fotosensible, por lo tanto, cuando se expone a la luz se degrada rápidamente en productos

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tales como pirroles, los cuales colorean la orina, pero son indetectables con el reactivo. La exposición de la muestra al aire causa oxidación espontánea de la bilirrubina a biliverdina, que no reacciona en las pruebas de diazotizacion. Por esta razón, la valoración debe realizarse prontamente. Métodos confirmativos. El Ictotes (tableta) se usa como procedimiento confirmativo, ya que, con él, se obtiene un color más intenso. Esta prueba, emplea una metodología similar a la de las tiras, pero es más sensible (detecta de 0,05 a 0,1mg/dL), y se ve menos afectada por las sustancias interferentes, sin embargo, es más reactiva con la bilirrubina conjugada que con la no conjugada. Las tabletas de prueba contienen p-nitrobenceno-diazonio p-toluenosulfonato, ácido sulfosalicilico, bicarbonato de sodio y ácido bórico, que al reaccionar en medio acido con la bilirrubina y agua originan un color azul púrpura.

Urobilinógeno

Catabólico intestinal incoloro formado por la reducción de la bilirrubina por bacterias intestinales. Una porción (estercobilinógeno) se elimina en las heces, donde es oxidado a urobilina, la cual le confiere el color por otra parte, cerca del 20%, es absorbida desde el intestino a la circulación porta, donde es reciclada a través del hígado: continua nuevamente el ciclo y es eliminada vía hepática a través de la bilis: solo una pequeña cantidad , cerca del 5%, ingresa al filtrado glomerular y es excretada por la orina (1 mg/dL):siendo esta la forma de eliminación fisiológica de la bilirrubina.

Correlación clínica Valores incrementados de urobilinógeno revelan o confirman tempranamente estados patológicos hepáticos, de hemólisis y la porfirinuria. Este metabolito está ausente si existe una obstrucción completa de los productos biliares, ya que no pueden sintetizarse cuando la bilis no ingresa al intestino. Es factible su disminución o ausencia si la antibióticoterapia suprime la flora intestinal normal, la cual induce su síntesis, sin embargo, aumenta cuando el tejido hepático lesionado no permite su conversión a bilirrubina. El híper hemólisis y la resultante degradación de hemoglobina pueden originar una concentración elevada de urobilinógeno, como en anemia hemolítica adquirida, hemólisis extravascular, anemia perniciosa o, talasemia. Otros trastornos que pueden ocasionar urobilinogenuria incluyen: hepatitis viral aguda, hepatitis asociada con mononucleosis infecciosa e, insuficiencia cardiaca congestiva.

Métodos de medidas El urobilinógeno genera un color rojo cereza con el reactivo de Ehrlich. La química seca que emplea p-dimetilaminobenzaldehido reacciona en un medio fuertemente acido, con la

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producción de coloraciones que varían desde la tonalidad rosa pálida hasta roja intensa. Esta área reactiva pude detectar urobilinógeno en concentraciones desde 0,2 hasta 8 mg/dL (UE/dL).

Interferencias de reacción Las pruebas con tiras reactivas son semicuantitativas: una reacción negativa es indicativa, no relevante, de una bajísima cantidad o de ausencia de urobilinógeno en la orina, ya que la inexistencia de este analito no puede ser determinada con este ensayo. La temperatura óptima para realizar la prueba es de 22-26 0C ya que la reactividad de esta área aumenta con la temperatura. Algunas sustancias interfieren con el reactivo de ehrlich y originan diversas coloraciones tales como el indol, que también desarrolla un color rojo indiferenciadle: la bilis y nitritos (verde): sulfonamidas y procaína (amarillo verdoso): formalina (tonalidad amarilla): bilirrubina (color verdoso): acido p-aminobenzoico (tonalidad atípica)

Falsos positivos Como las tiras empleadas en la prueba desarrollan coloraciones, la elevada concentración de urocrómo puede colorearlas e inducir una interpretación errada (reacción débilmente positiva). Las orinas fuertemente alcalinas muestran valores más elevados de lo normal. Esto es factible de observarse en especimenes de pacientes con infecciones del tracto urinario tales como, cistitis y aquellos bajo tratamiento medicamentoso. Metabolitos del ácido p- aminosalicílico, gantrisin, azogantrisin, producen una coloración anaranjada inmediata, igual que el piridio y el porfobilinógeno.

Falsos negativos El urubilinógeno puede ser oxidado a urobilina en la vejiga, en orinas no evacuadas recientemente, abandonadas a temperatura ambiente o almacenadas, causando una reacción falsa negativa, por lo cual una muestra fresca es esencial. La identificación de urubilinogenuria se ve influenciada de manera decisiva por la cantidad de agua segregada, por lo que la prueba puede dar resultados negativos si existe poliuria, a pesar de existir una normal o incrementada eliminación de urubilinógeno. Es probable, que orinas fuertemente acidas generen valores disminuidos. Antibióticoterapias inducen supresión de la flora intestinal, por lo que el urobilinógeno no se sintetiza.

pH

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El organismo produce un exceso de analitos ácidos provenientes de la dieta o del metabolismo intermediario fisiológicamente, para mantener el equilibrio acido-básico, los órganos compensadores (pulmón y riñón) modifican el pH. Los pulmones, regulan este equilibrio a través de la retención o eliminación de dióxido de carbono (y por lo tanto acido carbónico). Los riñones, realizan esta regulación primariamente a través de la resorción de bicarbonato (HCO3-) en el túbulo contorneado proximal a partir del ultrafiltrado, y en el túbulo contorneado distal, secretan protones (H+) y amoniaco (NH3), que son eliminados como (NH4+) e Ion fosfato.

Correlación clínica El pH proporciona información acerca del inicio de una infección urinaria, urolitíasis o desequilibrios acido-base o electrolítico. La orina de emisión reciente es acida y su pH puede fluctuar entre 4,8 a 7,0. El tipo de dieta que se consuma hace variar los valores del pH urinario: así, un individuo bajo un régimen alimentario hiperproteíco podrá excretar una orina más acida que otro que consuma una dieta a base de vegetales. Las variantes del pH urinario, tanto hacia la alcalinidad como hacia la acidez, representan una valiosa información de laboratorio que permite orientar o confirmar un diagnóstico clínico. Habitualmente, el pH esta disminuido (acido) en la cetoácidosis diabética, fiebre, diarrea, deshidratación, enfisema, o cuando se administran medicamentos acidificantes de la orina. Un pH incrementado (alcalino) puede hacerse evidente en trastornos tales como cistitis crónica, algunas infecciones del tracto genito urinario, insuficiencia renal aguda o crónica, acidosis tubular renal y durante la administración de acetozolamida.

Métodos de medidas Una gran variedad de tiras reactivas impregnadas con indicadores químicos es utilizadas para la determinación del pH. Los fabricantes emplean un sistema de doble indicador que produce una amplia gama de colores, cubriendo por completo los límites del pH urinario. El indicador rojo de metilo (activo a pH entre 4,4 a 6,2) induce un cambio de color de rojo a amarillo y, el azul de bromótimol (pH 6,0 a 7,6) vira de amarillo a azul.

Sensibilidad El método de químico seca permite determinar el pH con una sensibilidad de media unidad entre los valores de 5 a 8,5.

Interferencias de reacción

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Ninguna sustancia conocida interfiere con las mediciones de pH realizadas con tiras reactivas. Tener cuidado para evitar la mezcla entre la zona de la prueba de pH y el área adyacente muy acida para la proteínuria, ya que puede causar lectura acida falsa en una orina alcalina. Debido a que la orina recién emitida no alcanza un pH de 8,5 en condiciones normales o anormales, este valor se relaciona con una muestra mal conservada y es prudente que se obtenga una muestra fresca para asegurar el resultado. El bacteriólogo debe tener en cuenta que una orina alcalina interfiere en la determinación de proteínas, por lo que esto puede incitar confusiones en el examen del sedimento. Es recomendable que el pH sea leído siguiendo las recomendaciones del fabricante ya que de este modo se evitaran lecturas erróneas por rebosamiento o corrimiento (“run-over”).Este término se utiliza para describir lo que sucede cuando queda un exceso de orina en la tira después de sumergida (pasaje del amortiguador acido del reactivo existente en el área para la detección de proteínas hacia la zona para la determinación del pH). El efecto “run-over” puede reconocerse por el borde más cercano de la zona para las proteínas se modifica primero. A la tira de reciente metodología se les coloca una superficie hidrofobica entre los tacos: esto hace que la orina forme espuma entre ellos para reducir dicho efecto. La contaminación de la orina por bacterias productoras de ureasa provenientes de la uretra distal, del tracto genital o del medio ambiente, resulta en alcalinización de la orina y, la presencia de bacterias que no contengan la enzima, particularmente en muestras con glucosa, puede causar acidificación. Estos inconvenientes pueden ser minimizados por el uso de recipientes estériles para recolectar las orinas que precisen ser almacenadas algunas horas antes de procesar el uroanalisis. La alcalinización puede también ocurrir como resultado del abandono de las a temperatura ambiente (debido a perdida de CO2) y/o exposición subsiguiente a detergentes y agentes desinfectantes en los recipientes de recolección.

Falsos negativos Se debe seguir el procedimiento correcto para eliminar el exceso de orina en la tira, ya que puede producirse el fenómeno de “corrimiento”. Una muestra fresca es necesaria debido a que la orina se alcaliniza cuando se abandona a temperatura ambiente por perdida de CO2 o, en el caso de cistitis y otras causas de retención urinaria, el pH se incrementa por el catabolismo bacteriano de urea a amoniaco.

Densidad urinaria

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La densidad urinaria es un parámetro de gran utilidad diagnostica; depende de la cantidad de solutos disueltos y del volumen urinario. A mayor densidad, mayor cantidad de solutos y viceversa. En sujetos saludables, sometidos a una alimentación mixta, varía entre 1,001 a 1,030.

Correlación clínica La valoración de la densidad urinaria es útil para estimar el grado de hidratación del paciente, la perdida de la capacidad de concentración tubular renal, y demás, determina cuales muestras no son satisfactorias debido a su baja concentración. La densidad alta se observa en pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia adrenal, hepatopatias, falla cardiaca congestiva y en casos de deshidratación (sudoración intensa, vomito o diarrea). Densidades urinarias bajas se hallan en pacientes con glomérulonefritis, píelonefritis y diversas anomalías renales. En estos casos, los riñones han perdido su habilidad para concentrar la orina debido al daño tubular. En diabetes insípida, (ausencia o lesión de la ADH) existe incapacidad de concentración, poliuria y densidad baja. En casos de detrimento renal severo, existe inhabilidad tanto de concentrar como de diluir la orina y, la densidad variara poco de muestra a muestra; Este fenómeno se conoce como isostenuria (densidad fija, aprox. 1,010).

Métodos de medición El área de la tira reactiva contiene polielectrólito, un indicador (azul de bromótimol) y amortiguadores. El principio en el cual se fundamenta es el cambio del pH. de ciertos polielectrólitos en relación con la concentración iónica de la orina. Estos polímeros contienen grupos de ácidos ionizables (repetidos) se disocian de acuerdo con la concentración iónica en la orina. Al aumentar esta concentración, se incrementa la densidad y mayor número de estos grupos ionizables disociaran liberándose mayor cantidad de hidrogeniones, los cuales modifican el pH, el cual puede ser determinado por el azul de bromótimol de la tira, que vira de azul-verde a verde y finalmente a amarillo-verde. En densidad baja, se liberan pocos protones de los grupos carboxilo ionizables, de modo que, a menor cantidad de iones en la muestra, menos pH se liberan, lo cual se evidencia por el cambio de color del indicador correspondiente. A mayor densidad en la orina, más acida se tornará el área reactiva. Esta prueba permite la determinación de la gravedad especifica en la orina entre 1,000 y 1,030. Generalmente, existe una correlación que no rebasa las 0,005 unidades de los valores obtenidos con el método del índice de refracción.

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Interferencias de reacción Un pH 6,5 puede interferir con la reacción porque el azul de bromótimol es activo en este límite. Por lo tanto, se recomienda sumar 0,005 a la lectura de la densidad en orinas con pH dentro de este rango. A diferencia de los métodos físicos empleados para medir la densidad, el procedimiento químico no es afectado por la glucosa. Sin embargo, las concentraciones elevadas de proteínas si aumentan la lectura. Las orinas que contienen sustancias de contraste radiológico presentan peso específico más bajos que los hallados con otros métodos porque el yodo del medio de contraste no se encuentra en estado iónico y, en consecuencia, no reacciona con el reactivo.

Sangre

Aunque no debe haber sangre en la orina, cuando existe, y se utilizan tiras reactivas, estas desarrollan una coloración en presencia de hematuria (glóbulos rojos intactos) y de hemoglobinuria (hemólisis). La primera causa una orina roja turbia y, la segunda, una muestra rojo transparente. De esta manera, la sangre puede ser macroscópica o microscópica, siendo su valoración de vital importancia tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. La interferencia mejor conocida en la prueba química para la determinación de sangre en orina es una reacción falsa positiva ocasionada por la mioglobina urinaria. Esta proteína, se encuentra en el tejido muscular (almacena el oxígeno y permite su movilización) y, además de reaccionar positivamente en la zona para la valoración de sangre también origina una orina rojo transparente. Para ayudar al diagnóstico es preciso realizar una observación del plasma y de la orina del paciente, antes y después de centrifugada y, correlacionar con el examen del sedimento. Una reacción positiva para sangre, un plasma rosado y un sobrenadante de la orina hemolizado, sin hematuria, indica posible hemoglobinuria y, un plasma claro y sedimento sin hematíes, mioglobinuria. En orina fresca, cuando la prueba es positiva para sangre, en ausencia de hematuria y con una gravedad especifica < de 1,008, debe evaluarse al paciente ya que es posible que tenga hemoglobinuria o mioglobinuria.

Correlación clínica La hematuria puede estar presente en una amplia gama de trastornos renales, entre los que encuentran, litiasis, glomérulonefritis, píelonefritis, congestión renal pasiva, infección renal crónica, neoplasias, traumatismos, exposición a sustancia químicas o a fármacos tóxicos, ejercicio enérgico, etc.

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La hemoglobinuria es el resultado de lisis de eritrocitos en las vías urinarias o debido a hemólisis intraváscular con la subsecuente filtración glomerular de hemoglobina. En el primer caso, la orina muestra una combinación de hemoglobina y hematuria (algunos pueden mostrar las membranas correspondientes a hematíes vacíos llamados acrómicos o fantasmas) y en el segundo, no se observan hematíes. En condiciones normales, la hemoglobina se une a la proteína haptoglobina, por lo que no se filtra y de este modo se conserva el hierro. Sin embargo, cuando la hemoglobina libre excede el contenido de haptoglobina, como ocurre en las reacciones transfusionales, anemia hemolítica, quemaduras graves, infecciones, ejercicio enérgico, y algunos tipos de traumatismos, la hemoglobina está disponible para la filtración glomerular. La mioglobinuria habitualmente está presente en pacientes con trastornos que se acompañan de destrucción muscular, coma prolongado, convulsiones, enfermedades con desgaste muscular, dermatomiositis, y esfuerzo intenso. Por lo general, el diagnostico se basa en los antecedentes del paciente y en pruebas sericas del perfil muscular.

Métodos de medida Química seca. Las pruebas químicas para valorar sangre en orina utilizan la actividad seudoperoxidasa de la hemoglobina, que cataliza la reacción entre el peróxido de hidrogeno y un cromógeno (generalmente tetrametilbenzidina) y origina un compuesto oxidado de color verde-azul…

H2O2 + cromógeno Hb PO cromógeno oxidado + H2O. Estas tiras desarrollan la coloración en presencia de hematuria, hemoglobinuria o, mioglobinuria. Se proporcionan dos cartas de color que corresponden a las reacciones con estos tres analitos. Así, un aspecto punteado en la tira reactiva indicara presencia de hematíes intactos que se lisan al entrar en contacto con el papel y la hemoglobina liberada induce una reacción aislada que da por resultado este patrón moteado sobre un fondo amarillo o anaranjado. Con hemoglobina libre o mioglobina, se observa en el papel una coloración uniforme que varía desde amarillo (negativo), pasando por verde, hasta azul (marcadamente positivo).

Sensibilidad La prueba es ligeramente más sensible para hemoglobina libre (0,015-0,062 mg-dL) y para mioglobina, que para hematíes intactos. Puede detectar entre 5 a 10 eritrocitos-uL. Sin embargo, densidades y proteínas elevadas pueden reducir la sensibilidad de la prueba.

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Falsos positivos Se observan reacciones falsas positivas debido a la contaminación menstrual, así como por detergentes oxidantes fuertes presentes en el recipiente de la muestra. Esta falsa positividad también puede ser inducida por peroxidasas vegetales y por enzimas de bacterias, incluyendo una peroxidasa de la Escherichia coli. Por lo tanto, se debe revisar en forma cuidadosa el sedimento que contiene bacterias en busca de eritrocitos.

Falsos negativos Si el estudio microscópico muestra de 5 a 10 hematíes o más, por campo AP y el resultado de la prueba con la tira reactiva es negativo, hay que determinar la posible presencia de grandes cantidades de ácido ascórbico con C-Stix. El pH urinario menor de 5 puede inhibir la hemólisis de las células en el papel reactivo, produciendo resultados falsos negativos.

Cuerpos Cetónicos

Los cuerpos cetónicos (ácido acético, acetona y acido B – hidroxibutirico) se forman a partir del acetil-CoA, el cual es derivado en parte, del metabolismo de los ácidos grasos, así como de los carbohidratos y aminoácidos, cuando no hay un suministro adecuado de oxalacetato, o pueden aparecer en la orina de individuos que consumen dietas deficientes en carbohidratos; en ayuno, son una fuente útil de energía para los tejidos muscular y nervioso. La acetona y el ácido B – hidroxibutirico se originan a partir de ácido aceto acético (por decarboxilación y reducción, respectivamente). Estos analitos son eliminados de la sangre por filtración glomerular libre, normalmente absorbidos completamente en los túbulos contorneados proximales y excretados en la orina, cuando la capacidad de las células que los utilizan, y la de los túbulos renales para reabsorberlos, es superada (afecta la eliminación del ácido úrico). La acetona (2%) es eliminada en gran parte por el pulmón y puede ocasionar un olor característico (frutas) en el aire espirado, por lo cual, la orina contiene principalmente acido B – hidroxibutirico (78%) y ácido acetoacetico (20%).

Correlación clínica La determinación de los cuerpos cetónicos se lleva a cabo primordialmente en orina, porque en esta existen concentraciones superiores a las de la sangre, ya que su umbral renal es bajo pues el mecanismo de transporte tubular es fácilmente saturable. Por lo tanto, estos pueden aparecer en la orina con bajas concentraciones plasmáticas. El

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mecanismo primario de reabsorción es por difusión de retorno hacia el intersticio renal. No existe un máximo (cuanto más haya en la orina, mayor cantidad será reabsorbida). En consecuencia, habrá cetonuria antes de un aumento significativo de acetonemia, con excepción del coma hiperosmolar, en el cual están ausentes. Por lo tanto, resultan de gran utilidad para establecer un diagnóstico precoz de determinadas condiciones, como la enfermedad de von Gierke, glucosuria renal, entre otros, lo cual permite prescribir con prontitud el tratamiento adecuado. La cetonuria puede exhibirse también en la diabetes descontrolada o en aquellas con insulinoterapia deficiente, por lo que, la detección de cuerpos cetónicos en el diabético se constituye en un momento dado, en una importante señal de alarma para el profesional médico. También es factible su elevación en mayor o menor grado en traumatismos, estados de deshidratación de cualquier origen, hiperhémesis gravidica y estados febriles.

Mètodos de medida Esta metodología es la más sencilla para determinar cetonuria y se basa en la prueba descrita por Legal y retomada por Rothera. Las tiras reactivas se hallan impregnadas con nitróferrocianuro sodico, glicina (nitroprusiato de sodio), para originar un color beige, en caso negativo, que vira ha rosado hasta el púrpura cuando es positivo.

Especificidad Esta prueba es específica para el ácido acetoacetico, no detecta el B – hidroxibutiriato y solo ligeramente para la acetona

Sensibilidad El reactivo permite detectar cantidades desde 5 a 10 mg/dL del ácido acético y cuando revelan la acetona, de 40 a 70 mg/dL o mayores, la orina debe diluirse y repetirse la prueba.

Interferencias de reacción Las concentraciones de cetonas disminuyen in vivo como resultado de infecciones del tracto urinario, e in vivo por contaminación bacteriana. Estos microorganismos pueden reducir el ácido acético, pero no la acetona. En muestras mal conservadas, se puede observar los valores falsamente disminuidos debido a la volatilización de la acetona. El área reactiva para cetonas es sensible a los efectos de la humedad, del calor o de la luz. Por lo tanto, la tapa del frasco de las tiras debe ser colocada inmediatamente después de que la tirilla sea removida, para minimizar resultados falsos negativos debidos al manejo inapropiado de los reactivos.

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Falsos positivos Algunas muestras con elevada densidad y pH bajo, pueden dar reacciones falsas positivas (trazas: 5 mg/dL). La levodopa y sus metabolitos en grandes cantidades, también logran causar reacciones falsas positivas (color violeta-amorronado) y, especímenes muy pigmentados obtenidos después del procedimiento diagnostico funcionales hepáticos o renales, que emplean colorantes de ftaleínas (BSP o PSP), consiguen inducir una coloración roja (trazas) debido a la alcalinidad de la zona reactiva. La fenilcetonas en concentraciones iguales o mayores a 100 mg/dL, el conservante 8-hidroxiquinolina y el acetil cisteína (en aerosol) dan lugar a un color rojo intenso. Es factible detectarse reacciones similares con fenolsulfonftaleina, lo cual puede afectar la prueba de color, que generalmente se observa prontamente. Algunos compuestos similares al 2-mercaptoetanosulfonico u agentes que contienen grupos sulfhidrilos libres tales como, captopril, D-penicilamina, 2-mercaptopropionil glicina (tiopronina) y cistina (un aminoácido) puede causar resultados falsos positivos o colores atípicos. Sustancias con un grupo ceto, aldehido o sulfhidril, tienen un potencial reactivo con el nitroprusiato, para causar una reacción de color. El pirúvato, una acetona, potencialmente causa una coloración azul inusual, el cual puede estar en la orina en concentración suficiente para interferir en la detección de las cetonas. Cuando las pruebas con resultados positivos o no comunes ocurren en los sujetos tratados con compuestos interferentes conocidos, deben realizarse pruebas confirmatorias.

Falsos negativos Puede ocurrir falsos negativos cuando la orina no es fresca, por ello, la valoración debe realizarse inmediatamente, o bien, mantenerse refrigerada la muestra en un envase cerrado para evitar la evaporación de la acetona. La aspirina puede ser causa de resultado falso negativo.

Confirmación Como método confirmativo para cuerpos cetónicos en orina, en suero, o en sangre total, se utiliza la tableta Acetest, basado en la prueba de Legal, la cual contiene nitroprusiato sodico, un búfer alcalino (fosfato de sodio) y lactosa. El ácido acetoacetico y la acetona,

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reaccionan con el nitroprusiato de sodio y con la glicina en un medio fuertemente alcalino, originando un color púrpura que se resalta por la lactosa.

Sensibilidad El Acetest es unas 10 veces más sensible al ácido acético que a la acetona, pero no reacciona con el ácido –hidroxibutirico. En la orina, permite detectar concentraciones aproximados desde 5-15 mg/dL hasta 80-160mg/dL de ácido acetoacetico y de 20-25mg/dL de acetona.

Interferencias de reacción Teniendo en cuenta que el principio de la reacción química de las tabletas de Acetest es igual al de las tiras reactivas, las sustancias interferentes son las mismas.

Nitritos

Su evaluación se hace mediante el método de Griess, con el cual las bacterias tales como Escherichia coli, citrobacter, klebsiella y proteus sp tienen la capacidad de reducir e nitrato, constituyente normal de la orina procedente de los vegetales verdes, a nitrito que no aparece normalmente en ella. La muestra ideal para que la prueba de nitritos tenga validez, es la primera micción de la mañana.

Correlación clínica La prueba con la tira reactiva para nitritos es un método indirecto que permite el diagnóstico temprano de bacteriuria significativa y asintomática (diabéticos y gestantes), así como para la vigilancia de infección urinaria (valoración del éxito de la antibióticoterapia). Los organismos que causan infección del tracto urinario más comunes, contienen nitrada que reduce el nitrato, constituyente normal de la orina, a nitrito, que no aparece habitualmente en ella. La mayor parte de las infecciones vías urinarias empiezan en la vejiga como resultado de contaminación externa y, si no son tratadas oportunamente, evolucionaran hacia el riñón a través de los uréteres a los túbulos y a la pelvis renal.

Método de medida El fundamento de la prueba se basa en el método de Griess, en la cual los nitritos a un pH acido, reaccionan con una amina aromática (ácido p-arsanilico o sulfamida), para formar

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un compuesto de diazonio que luego se combina con el 3-hidroxi-1, 2, 3,4-tetrahidrobenzo (h)-quinolina para originar un color rosado.

Especificidad La prueba es específica para nitritos, por lo que no detecta ninguna otra sustancia normalmente eliminada por la orina. Los puntos o los bordes en la zona reactiva de color rosado no deben interpretarse como resultados positivos, sino únicamente cualquier grado de coloración uniforme que se desarrolle, la que sugiere la presencia de 105 o más microorganismos /mL. La intensidad de color no es proporcional a la cantidad de bacterias presentes. La comparación del área reactiva contra un fondo blanco puede ayudar a la detección de niveles bajos de nitritos que de otra manera pueden pasar desapercibidos.

Sensibilidad La tira reactiva detecta entre 0,06-0,1 mg/dL de nitritos en orinas con densidad normal y niveles moderados de ácido ascórbico. Cantidades elevadas de este acido o del peso específico, disminuyen la sensibilidad del ensayo.

Falsos positivos Estas pueden ocurrir si la prueba para nitritos no practica con orinas frescas, ya que la multiplicación de bacterias contaminantes produce rápidamente cantidades medibles de nitritos. Algunas sustancias como la fenazopiridina colorean la orina y ocasionan falsos positivos.

Falsos negativos Algunos factores que se deben tener en cuenta para valoración de nitritos, además del adecuado tiempo de retención de la orina en la vejiga (4 a 8 horas) son: el consumo de nitratos en la dieta (hortalizas Y legumbres) y la presencia de bacterias que no contengan la enzima nitratoreductasa necesaria para reducir los nitratos a nitritos (bacterias Gram. positivas o levaduras).

Otras causas de falsos negativos son: la inhibición del metabolismo bacteriano por antibióticoterapia y quimioterapia y, la reducción de nitrito a nitrógeno no detectable, que se puede presentar cuando existen cantidades incrementadas de bacterias; también, cuando la vejiga se vacía frecuentemente (analizar la primera muestra de la mañana); si se están administrando soluciones parenterales o por la presencia de grandes cantidades de ácido ascórbico.

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Leucocitos

Los leucocitos son células que forman parte del sistema inmunológico. Aparecen con frecuencia en la orina, tanto en los sujetos sanos como en pacientes con enfermedades del aparato genitourinario, por lo que son indicativos de una posible infección de vías urinarias. Anteriormente, la detección de leucocitos se realizaba mediante examen microscópico del sedimento urinario, el cual puede estar sujeto a variaciones dependiendo del método empleado para preparar el sedimento y del operario. En la actualidad, se utiliza química seca para realizar la prueba para leucocitos, la cual ofrece un medio más estandarizado y tiene como ventaja adicional la de demostrar la presencia de leucocitos lisados, ocasionados por una densidad baja (frecuente en pielónefritis crónicas), valores altos de pH (a menudo en infecciones urinarias), temperatura de conservación del espécimen elevada, bacteriuria, permanencia prolongada de la orina en vejiga, o perdida celular durante la centrifugación.

9. EXAMEN MICROSCÓPICO

El examen microscópico constituye una parte vital del análisis de orina de rutina. Es una herramienta diagnóstica valiosa para la detección y evaluación de trastornos renales y del tracto urinario, así como de las enfermedades sistémicas. El valor del examen microscópico depende de dos factores fundamentales: el examen de una muestra adecuada y el conocimiento del profesional que realice el examen. La mejor muestra para el análisis de orina de rutina es la primera micción de la mañana. Los cilindros y hematíes tienden a disolverse o lisarse en muestras de bajo peso específico o de pH alcalino, la primera orina de la mañana por lo general proporciona el medio concentrado y ácido necesario para mantener estas estructuras. El sedimento debe examinarse lo antes posible para su recolección, pero si no es posible hacer el examen en forma inmediata, puede refrigerarse la muestra durante unas horas.

9.1 PREPARACION DEL SEDIMENTO Y USO DE MICROSCOPIO

El examen microscópico debe hacerse en una muestra centrifugada (si el volumen de la muestra es demasiado pequeño como para centrifugarlo, por Ej. sólo unas pocas gotas, aquélla se examina directamente, pero se señala en el informe que los resultados se obtuvieron de una muestra sin centrifugar).

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Se mezcla la muestra y se colocan aproximadamente 10-12 mL de orina en un tubo de centrifugación, se centrífuga a 1500 r.p.m. durante 5 minutos. Se elimina el líquido sobrenadante (éste puede usarse para pruebas confirmatorias de proteínas), y se suspende el sedimento en la orina que baja por las caras del tubo (exactamente 1 mil de sedimento y de sobrenadante en el tubo). Se dan golpecitos en la parte inferior del tubo para mezclar el sedimento, se coloca una gota de éste en un portaobjeto limpio o en una cámara de conteo, se cubre con un cubre-objeto y se examina inmediatamente.

La primera regla para el examen del sedimento urinario sin tinción con el microscopio de campo claro es que debe usarse luz amortiguada para dar un contraste adecuado. Esto se logra cerrando parcialmente al iris del diafragma y ajustando luego el condensador hacia abajo hasta lograr el contraste óptimo. Si hay demasiada luz algunas estructuras se pasarán por alto.

La segunda regla es que el micrómetro debe ser continuamente ajustado haciendo movimientos hacia arriba y hacia abajo para poder ver la profundidad del objeto, así como otras estructuras que puedan encantarse en un plano focal diferente.

Primero el examen debe hacerse con magnificación de poco aumento (10X). Se registra el portaobjetos en busca de cilindros, cristales y elementos que se presentan un unos pocos campos. Cuando sea necesario delinear las estructuras se pasa a la lente de mayor aumento (40X).

9.1.1 Células

Gráfica 2. Células en orina

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Entre las células que pueden estar presentes en la orina se encuentran eritrocitos (hematíes o glóbulos rojos), leucocitos (glóbulos blancos) y células epiteliales provenientes de cualquier punto del tracto urinario, desde los túbulos hasta la uretra, o como contaminantes procedentes de vagina o vulva.

9.1.2 Hematíes

Los hematíes presentes en la orina pueden provenir de cualquier punto del tracto urinario, desde el glomérulo hasta el meato urinario, y en la mujer constituyen a veces contaminación menstrual. Pueden aparecer en diversas formas, según el medio de la orina. Cuando la muestra de orina es fresca, los hematíes presentan aspecto normal de color pálido o amarillento, son discos uniformes bicóncavos de aproximadamente 7 ul de diámetro y 2 ul de grosor. Carecen de núcleo y cuando se observan en incidencia lateral tienen el aspecto de vidrio de reloj. En las orinas diluidas o hipotónicas, los hematíes se hinchan y pueden lisarse, liberando de este modo su contenido de hemoglobina en la orina. Las células lisadas, que forman como corpúsculos fantasmas o eritrocitos acrómicos, son círculos tenues incoloros (se trata en realidad de las membranas del eritrocito vacío), también se produce lisis en orinas alcalinas. En las orinas hipertónicas hay hematíes crenados, que se parecen a veces a gránulos. En ocasiones pueden verse en el sedimento urinario hematíes microcíticos. Ver gráfica No. 2.

9.1.3 Leucocitos

Los glóbulos blancos pueden entrar en cualquier punto del tracto urinario desde el glomérulo hasta la uretra. En promedio, la orina normal puede contener hasta 2 glóbulos blancos/campo de gran aumento. Los leucocitos tienen un diámetro aproximado de 10-12 ul; en consecuencia, son de mayor tamaño que los eritrocitos, pero más pequeños que las células del epitelio renal. Los eritrocitos tienen por lo general forma esférica y color gris oscuro o amarillo verdoso. Puede aparecer en forma aislada o en acúmulos. La mayoría de los leucocitos de la orina son neutrófilos, y habitualmente se les identifica por sus gránulos característicos o por las lobulaciones del núcleo.

9.1.4 Células Epiteliales

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Las células epiteliales presentes en la orina pueden provenir de cualquier sitio del tracto urinario, desde los túbulos contorneados proximales hasta la uretra, o la vagina. Normalmente pueden encontrarse algunas células epiteliales en la orina como consecuencia del desprendimiento normal de células viejas. Un incremento marcado indica inflamación de la porción del tracto urinario de donde proceden. Es muy difícil hacer la distinción del sitio de origen de las células epiteliales, Por esta razón muchos laboratorios informan su presencia sin intentar diferenciarlas. En los casos en que la distinción es posible pueden reconocerse tres tipos fundamentales de células epiteliales: tubulares, de transición y pavimentosas.

Gráfica 3. Células epiteliales

9.1.5 Células Epiteliales del túbulo Renal

Las células de los túbulos renales son ligeramente más grandes que los leucocitos y poseen un núcleo grande y redondeado. Pueden ser planas, cúbicas o cilíndricas. La presencia de un número elevado de células epiteliales tubulares sugiere daño tubular, que puede producirse en enfermedades como píelonefritis, necrosis tubular aguda, intoxicación por salicilatos, y en el rechazo del riñón trasplantado.

Gráfica 4. Células epiteliales tubulares

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9.1.6 Células Epiteliales de Transición

Son de dos a cuatro veces más grandes que los leucocitos. Pueden ser redondeadas. Piriformes o con proyecciones apendiculares. En ocasiones poseen dos núcleos. Las células de transición revisten el tracto urinario desde la pelvis renal hasta la porción proximal de la uretra.

Gráfica 5. Células epiteliales tubulares

9.1.7 Células Epiteliales Pavimentosas o Escamosas

Las células epiteliales pavimentosas se reconocen fácilmente por ser de gran tamaño, planas y de forma irregular. Contienen núcleos centrales pequeños y abundante citoplasma. El borde presenta a menudo pliegues, y la célula puede estar enrollada en un cilindro. Las células epiteliales pavimentosas provienen principalmente de la uretra y de la vagina. Muchas de las que se encuentran en la orina de la mujer son el resultado de la contaminación vaginal o vulgar y en esos casos poseen escaso significado diagnóstico.

Gráfica 6. Células epiteliales escamosas

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9.1.8 Cristales

Por lo general no se encuentran cristales en la orina recién emitida, pero aparecen dejándola reposar durante un tiempo. Cuando la orina esta sobresaturada con un compuesto cristalino particular, o cuando las propiedades de solubilidad de éste se encuentran alteradas, el resultado es la formación de cristales. En algunos casos esta precipitación se produce en el riñón o en el tracto urinario, y puede dar lugar a la formación de cálculos urinarios (piedras). Muchos de los cristales que se encuentran en la orina poseen escasa significación clínica, excepto en casos de trastornos metabólicos, de formación de cálculos y en aquellos en que sea necesario regular la medicación. Entre los cristales de mayor importancia se encuentran la cistina, la tirosina, la leucina, el colesterol y las sulfamidas. Los cristales pueden identificarse por su aspecto y, si fuera necesario, por sus características de solubilidad. Como la formación de los cristales suele ser dependiente del pH, es útil conocer el pH de la orina al efectuar el examen microscópico.

9.1.9 Cristales en orina básica

Los cristales que se encuentran comúnmente en las orinas ácidas son el ácido úrico, oxalato de calcio y los uratos amorfos. Con menos frecuencia hay cristales de sulfato de calcio, uratos de sodio, ácido hipúrico, leucina, tirosina, colesterol y sulfamida.

9.1.10 Cristales de Ácido Úrico

Los cristales de ácido úrico pueden aparecer con muy diversas formas, las más características son el diamante o el prisma rómbico y la roseta, constituida por muchos cristales arracimados. En ocasiones pueden tener seis caras, y en estos casos se identifican a veces en forma errónea como cristales de cistina (que son incoloros). Los cristales de ácido úrico con frecuencia están teñidos por los pigmentos urinarios y en consecuencia tienen color amarillo o rojo-castaño. El color por lo general depende del grosor del cristal, por eso cristales muy delgados pueden ser incoloros. Ver gráficas No.7

Gráfica 7. Cristales de Ácido Úrico

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9.1.11 Cristales de Oxalato de Calcio

Éstos son incoloros, de forma octaédrica o de "sobre"; parecen cuadrados pequeños cruzados por líneas diagonales que se interceptan. Raras veces se presentan como esferas ovales o discos bicóncavos, que tienen forma de pesas de gimnasia cuando se los ve en incidencia lateral. Estos cristales pueden variar de tamaño, de modo que a veces son sólo escasamente discernibles bajo magnificación de alto poder. Al enfocar un típico cristal de oxalato de calcio el observador ve la "X" del cristal sobresaliendo en el campo. Ver gráfica No. 8.

Gráfica 8. Cristales de Oxalato de Calcio

Gráfica 9. Cristales de uratos amorfos

9.1.12 Cristales de Ácido Hipúrico

Son prismas o placas elongadas amarillo-castaño o incoloras. Pueden ser tan delgados que parecen agujas, y con frecuencia están agrupados. Son más solubles en agua y en

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éter que los cristales de ácido úrico. Se observan con escasa frecuencia en la orina y prácticamente carecen de significación.

9.1.13 Uratos de Sodio

Pueden existir como sustancias amorfas o como cristales. Los cristales de urato de sodio son agujas o prismas delgados, incoloros o amarillentos que se presentan en grupos o racimos. Son solubles a temperatura de 60ºC y sólo ligeramente solubles en ácido acético. Los uratos carecen de significación clínica.

9.1.14 Cristales de Sulfato de Calcio

Son agujas o prismas largos, delgados e incoloros, de aspecto idéntico al de los cristales de fosfato de calcio. El pH de la orina ayuda a diferenciar estos dos tipos de cristales; el sulfato de calcio se encuentra en orinas ácidas mientras que el hallazgo de fosfato de calcio es habitual en orinas alcalinas. El sulfato es también extremadamente soluble en ácido acético. Es raro ver cristales de sulfato de calcio en la orina, carecen de significación clínica. Ver gráfica No. 12.

9.1.15 Cristales de Cistina

Son placas hexagonales, refringentes e incoloras cuyos lados pueden ser iguales o no. Pueden aparecer en forma aislada, unos sobre otros, o en acúmulos. Con frecuencia poseen un aspecto estratificado o laminado. La presencia de cristales de cistina en la orina siempre tiene importancia aparecen en pacientes con cistinosis o cistinuria congénitas y pueden formar cálculos. Ver gráfica No. 10

Gráfica 10. Cristales de cistina

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9.1.16 Leucina

Los cristales de leucina son esferoides oleosos, altamente refractarios, de color amarillo o castaño con estriaciones radiales y concéntricas. Es probable que estén formados puramente por leucina, ya que la leucina pura cristaliza en forma de placas. La leucina es soluble en ácido acético caliente, alcohol caliente y álcalis; es insoluble en ácido clorhídrico. Ver gráfica No. 11.

9.1.17 Tirosina

Los cristales de tirosina son agujas muy finas, altamente refringentes, que aparecen en grupos o acúmulos. Los acúmulos de agujas con frecuencia parecen de color, sobre todo en el centro, pero pueden tomar una coloración amarilla en presencia de bilirrubina. Los cristales de tirosina son solubles en hidróxido de amonio y en ácido clorhídrico, pero insoluble en ácido acético. Ver gráfica No. 12.

9.1.18 Cristales de Colesterol

Los cristales de colesterol son placas de gran tamaño, planas y transparentes, con ángulos mellados. Son solubles en cloroformo, éter y alcohol caliente. A veces se encentran formando una película en la superficie de la orina en lugar de encontrarse en el sedimento. Ver gráfica No. 12.

Gráfica 11. Otros cristales

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9.1.19 Cristales de Sulfamidas y otros fármacos

Cuando se introdujo en terapéutica el uso de las sulfamidas aparecieron muchos problemas por daño renal como consecuencia de la precipitación del fármaco. Las nuevas sulfamidas son mucho más solubles, aún en medios ácidos; por eso en la actualidad raramente se forman cristales en la orina. La mayoría de las sulfamidas precipitan en forma de grupos de agujas, por lo general con una unión excéntrica; su color puede ser claro o castaño. Ver gráfica No.12.

9.1.20 Cristales en Orinas Alcalinas

Entre los cristales que pueden encontrarse en orinas alcalinas se incluyen los siguientes: fosfato triple (fosfato amónico-magnésico), fosfatos amorfos, carbonatos de calcio, fosfato de calcio y biuratos de amonio, también denominados uratos de amonio. Ver gráfica No. 12.

Gráfica 12. Cristales de orinas alcalinas

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9.1.21 Fosfato Triple

Los cristales de fosfato (fosfato amónico-magnésico) pueden existir en orinas neutras y en orinas alcalinas. Son prismas incoloros de tres a seis caras que con frecuencia tienen extremos oblicuos. El fosfato amónico-magnésico a veces puede precipitar formando cristales plumosos o con aspecto de helecho. Los cristales de fosfato triple son solubles en ácido acético. Ver gráfica No. 13.

Gráfica 13. Cristales de fosfato triple

9.1.22 Fosfato Amorfo

Las sales de fosfato con frecuencia están presentes en la orina en forma no cristalina, es decir, como sustancias amorfas. Estas partículas granulares carecen de una forma definida y por lo general a simple vista son indistinguibles de los uratos amorfos. El pH de la orina, así como sus propiedades de solubilidad ayudan a distinguir entre estos depósitos

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amorfos, los fosfatos amorfos son solubles en ácido acético mientras que los uratos amorfos no lo son. Los fosfatos amorfos carecen de significación clínica. Ver gráfica No.12.

9.1.23 Carbonato de Calcio

Los cristales de carbonato de calcio son pequeños e incoloros, aparecen con forma esférica o de pesas de gimnasia, o en masas granulares de gran tamaño. Tienen mayor tamaño que las masas de las sustancias amorfas, y cuando aparecen en acúmulos parecen tener color oscuro. En la masa de cristales de carbonato de calcio, contrariamente a lo que ocurre con los acúmulos de fosfatos amorfos, existe conexión de los cristales a nivel de sus bordes. Ver gráfica No.12.

9.1.24 Fosfato de Calcio

Los cristales de calcio son prismas largos, delgados e incoloros con un extremo puntiagudo, ordenados formando rosetas o estrellas (fosfatos estelares), o en forma de agujas. Pueden también formar granulares, de gran tamaño, delgadas e irregulares, flotantes en la superficie de la orina. Los cristales de fosfato de calcio son solubles en ácido acético diluido. Ver gráfica No.12.

9.1.25 Biurato de Amonio

Los cristales de biurato de amonio, o simplemente de urato de amonio, se encuentran en orinas alcalinas y neutras y ocasionalmente en orinas ácidas. Los cristales de biurato de amonio, son cuerpos esféricos de color amarillo castaño con espículas largas e irregulares. Su aspecto con frecuencia se describe con el término de "estramonio". Los cristales de biurato de amonio pueden existir como esferoides de color amarillo castaño sin espículas, aunque esta forma no es muy común. En la figura 4 se observan cristales hallados en orinas alcalinas. Ver gráfica No. 12.

9.1.26 Cilindros

Los cilindros urinarios se forman en la luz de los túbulos del riñón. Reciben ese nombre porque son moldeados en los túbulos. Pueden formarse por precipitación o gelificación de la mucoproteína de Tamm-Horsfall, por agrupamiento de célula o de otros materiales dentro de una matriz proteica, por adherencia de células o de material a la matriz, o por coaglutinación de material en el interior de la luz tubular. Los túbulos renales secretan una mucoproteína denominada de Tamm-Horsfall que, según se cree, forma la matriz de todos

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los cilindros. Algunos cilindros pueden contener también proteínas plasmáticas, pero por lo general éstas están confinadas en los gránulos del cilindro. En los cilindros céreos las proteínas plasmáticas están presentes en la distribución homogénea. Ver gráfica No. 14. Los factores que intervienen en la formación de los cilindros son los siguientes: Éxtasis urinario (disminución del flujo de orina), acidez incrementada, elevada concentración de solutos y la presencia de constituyentes anormales iónicos o proteicos. La formación de cilindros por lo general tiene lugar en los túbulos dístales y colectores, porque es allí donde la orina alcanza su concentración y acidificación máxima. Los cilindros se disuelven en orinas alcalinas, en orinas neutras de densidad 1,003 o menos. La presencia de cilindros en la orina se acompaña con frecuencia de proteinuria, pero pueden observarse cilindros en ausencia de proteinuria. Los cilindros poseen caras casi paralelas y extremos redondeados o romos; varían en forma y tamaño de acuerdo con lo túbulos donde se forman. Pueden ser contorneados, rectos o curvos; su longitud es variable. Los cilindros anchos, que pueden tener un diámetro de dos a seis veces superior al de los cilindros comunes, se forman en los túbulos dilatados o atrofiados por procesos patológicos, o en túbulos colectores. Los cilindros anchos con frecuencia se denominan cilindros de la insuficiencia renal.

9.1.27 Cilindros Hialinos

Gráfica 14. Cilindros hialinos

Son los que se observan con mayor frecuencia en la orina. Están formados por la proteína de Tamm-Horsfall gelificada y pueden contener algunas inclusiones que se incorporan estando el cilindro en el riñón. Como están formados solamente por proteína, tienen un índice de refracción muy bajo y deben ser buscados con luz de baja intensidad. Son

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incoloros, homogéneos y transparentes y por lo general tienen extremos redondeados. Ver gráfica No. 15.

Gráfica 15. Cilindros

9.1.28 Cilindros Eritrocitarios

La presencia de cilindros eritrocitarios significa hematuria de origen renal; son siempre patológicos. Son por lo general diagnóstico de enfermedad glomerular; se encuentran en la glomérulonefritis aguda, en la nefritis lúpica y otros padecimientos. Ver gráfica No. 16. Los cilindros eritrocitarios pueden tener color castaño o ser casi incoloros. Pueden estar formados por pocos glóbulos rojos en una matriz proteica, o bien por muchas células aglomeradas sin matriz visible. Si los hematíes se encuentran intactos y su forma puede detectarse se denominan cilindros eritrocitarios. Si se produce degeneración del cilindro y éste pasa a ser un cilindro granuloso de color castaño rojizo, se trata de un cilindro hemático.

Gráfica 16. Cilindros eritrocitario – cilindro hemático

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9.1.29 Cilindros Leucocitarios

La mayoría de los leucocitos que aparecen en los cilindros son neutrófilos polimorfonucleares. En el cilindro puede haber unos pocos leucocitos o bien puede estar formado por muchas células. Si las células se encuentran aún intactas pueden observarse los núcleos con claridad, pero al comenzar la degeneración de los elementos celulares las membranas desaparecen y el cilindro adquiere un aspecto granular. Ver gráfica No. 17.

Gráfica 17. Cilindro leucocitario

9.1.30 Cilindros Granulosos

Los cilindros granulosos pueden formarse a partir de la degeneración de cilindros celulares, o bien por agregación directa séricas en una matriz de mucoproteína de Tamm-Horsfall. Inicialmente los gránulos son de gran tamaño y su aspecto es tosco, pero si la orina permanece en reposo durante un tiempo prolongado se destruyen y se forman gránulos de aspecto más delicado. Ver gráfica No. 18-19

Gráfica 18. Cilindros leucocitarios – cilindros granulosos-CEREUS

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Gráfica 19. Cilindro granuloso

9.1.31 Cilindros de Células Epiteliales

Los cilindros epiteliales se forman como consecuencia del éxtasis urinario y de la descamación de células del epitelio tubular. Las células epiteliales pueden estar ordenadas en el cilindro en hileras paralelas o carecer de ordenación, varían en tamaño, forma y estadio de degeneración. Se piensa que las células que aparecen en hileras paralelas provienen del mismo segmento tubular, mientras que las que no tienen ordenación provienen de diferentes porciones del túbulo.

9.1.32 Cilindros Céreos

Éstos poseen un índice de refracción muy elevado, son amarillos, grises o incoloros y tienen un aspecto uniforme y homogéneo. Con frecuencia aparecen como cilindros anchos y cortos de extremos romos o cortados, y a menudo sus bordes son serrados o de aspecto resquebrajado. Ver gráfica No. 20 Se ha postulado que pueden formarse a partir de la degeneración de cilindros granulosos.

Gráfica 20. Cilindros CEREUS

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9.1.33 Cilindros Grasos

Son aquellos que incorporaron gotitas de grasa libre o bien cuerpos ovales grasos. Pueden contener sólo unas pocas gotitas de grasa de diferente tamaño. Si la grasa es colesterol, las gotitas serán anisotrópicas, formadas por triglicéridos, no polarizan la luz.

9.1.34 Estructuras Diversas

Otras estructuras que pueden aparecer en la orina son: bacterias, hongos, cilindroides, espermatozoides, moco y grasa.

9.1.35 Bacterias

Normalmente en la orina a nivel renal y vesical no existen bacterias, pero puede contaminarse por bacterias presentes en la uretra, en la vagina o procedentes de fuentes externas. Cuando una muestra de orina fresca correctamente recolectada contiene gran número de bacterias, y en especial cuando esto se acompaña de muchos leucocitos, por lo general es índice de infección del tracto urinario. La presencia de bacterias se informa de acuerdo a su número (escasas, moderada, abundante) pero en el examen de rutina no se realizan estudios para identificar el organismo exacto.

9.1.36 Hongos

Las células micóticas son uniformes, incoloras, por lo general de forma ovoide con pared de doble refringencia. Pueden tener diferente tamaño y con frecuencia muestran gemación. A veces se las puede confundir con glóbulos rojos pero, a diferencia de éstos, no son solubles en ácido ni álcalis y no se tiñen con eosina.

9.1.37 Cilindroides

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Son estructuras que se asemejan a cilindros, pero uno de sus extremos remata en punta como una hebra de moco. Se desconoce el sitio exacto y el mecanismo de su formación, pero por lo general aparecen junto a los cilindros se considera que tiene la misma significación. Ver gráfica No. 21.

Gráfica 21. Cilindroides

9.1.38 Espermatozoides

Pueden existir espermatozoides en la orina masculina después de convulsiones epilépticas, poluciones nocturnas, enfermedades de los órganos genitales y en la espermatorrea. Pueden también observarse en orinas de ambos sexos después del coito. Los espermatozoides tienen cuerpo oval y cola larga, delgada y delicada. Ver gráfica No. 22.

Gráfica 22. Espermatozoides

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9.1.39 Filamentos de Moco

Son estructuras de forma acintada, largas, delgadas y ondulantes que pueden mostrar tenues estriaciones longitudinales. Algunos de los filamentos más anchos pueden confundirse con cilindroides o cilindros hialinos. Los filamentos espesos tienden a incorporar leucocitos.

9.1.40 Cuerpos Ovales Grasos y Gotitas de Grasa Libre

En la orina puede existir grasa en forma de gotitas o glóbulos libres, en el interior de células en proceso de degeneración o necróticas (cuerpos ovales grasos) o incorporada en cilindros. Por lo común los cuerpos ovales grasos se definen como células del túbulo renal que contienen gotitas de grasa altamente refringentes. Su presencia se debe a la incorporación de grasa filtrada a través del glomérulo en el interior de la célula o la degeneración grasa de células tubulares. Los lípidos pueden aparecer en la orina también como gotitas de grasa libre, que con frecuencia varían de tamaño por coalescencia de los glóbulos. Las gotitas de grasa son altamente refringentes, de forma globular y con frecuencia de color amarillo-castaño, aunque con poco aumento o con luz atenuada pueden ser negros debido a su elevado índice de refracción.

9.1.41 Artefactos

Una variedad de objetos extraños puede encontrarse en la muestra de orina durante la recolección, al transportarla, mientras se realiza el estudio o estando sobre el portaobjetos.

10.1.40 Cristales de almidón

Aparecen con frecuencia en la orina. Tienen forma redondeada u oval, son altamente refringentes y de tamaño variable. El tipo de almidón más común que se observa en la orina es el de maíz, posiblemente porque algunas marcas de talco lo contienen. Los cristales de almidón de maíz (maicena) son casi hexagonales y presentan en el centro una indentación irregular.

9.1.42 Fibras

Las fibras de tela son sin duda, el tipo de cuerpo extraño que se observa con mayor frecuencia en la orina. Provienen de ropas, pañales, papel higiénico, o pueden ser

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hilachas del aire. Las fibras largas y planas se reconocen con facilidad, pero las cortas y aproximadamente del mismo tamaño que los cilindros pueden ser confundidas con éstos, incluso por algunos "expertos en el análisis de orina".

9.1.43 Gotitas de Aceite

Las gotitas de aceite en la orina son consecuencia de la contaminación por lubricantes. Tienen forma esférica y tamaño variable.

9.1.44 Otras Estructuras Diversas

Entre los demás tipos de material extraño que puede encontrarse en el sedimento pueden mencionarse: cabellos, fragmentos de vidrio, así como marcas o rayas en el portaobjetos, burbujas de aire, gránulos de polen y partículas de talco, por lo general formadas por silicatos; tienen, por lo tanto, formas anguladas. La orina puede estar contaminada por materia fecal, en consecuencia puede contener fibras de vegetales, fibras de músculo y hebras de tejido. Deben reconocerse estas estructuras como contaminación fecal.

9.1.45 Parásitos

Ocasionalmente pueden encontrarse parásitos en la orina, sea porque ocupan el tracto urinario, sea como resultado de contaminación fecal o vaginal. Trichomonas vaginalis es el parásito que más a menudo se observa en la orina. Es un organismo flagelado que tiene aproximadamente el mismo tamaño de un leucocito grande. En el extendido mojado y sin tinción su presencia no debe informarse a menos que tenga movilidad. Ver gráfica No.23.

Gráfica 23. Trichomonas Pueden encontrarse huevos y en ocasiones también el adulto hembra del Enterobius vermicularis (oxiuro), quizá incluso con más frecuencia que los que se creía. Los huevos

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tienen forma muy característica; una de sus caras es plana y otra redondeada, a través de su cáscara transparente se puede observar, por lo general, la larva en desarrollo. El Schistosoma haematobium es un gusano trematodo que habita en las venas de la pared de la vejiga. El adulto deposita sus huevos en los capilares de la mucosa. Alrededor de los huevos se forman abscesos. En la orina pueden encontrarse huevos acompañados de hematíes y leucocitos.

10. ANÁLISIS MICROSCÓPICO

El análisis microscópico se realiza con el sedimento urinario obtenido por centrifugación. Informa las células por campo, cilindros por preparación, y bacterias, levaduras, cristales y moco por cruces (+: escasos, ++: moderado, +++: aumentado, ++++: muy aumentado).

11. CÉLULAS

Eritrocitos: Valor normal: < 2-3 por campo en mujeres y ocasionales en hombres. El

recuento aumentado de esta forma celular puede ser indicativo de glomérulonefritis aguda o crónica, cálculos renales (intermitente) e infecciones del tracto urinario.

Leucocitos: Valor normal: < 3 por campo en mujeres y < 2 por campo en hombres. La

presencia aumentada de leucocitos en la orina es muy indicativo de infección urinaria. Células epiteliales escamosas y de pelvis renal: Valor normal: < 3 por campo y

ocasionales respectivamente. Su presencia reviste gran importancia si se observan en gran cantidad. Se correlacionan con la presencia de bacterias.

Células epiteliales renales: Valor normal: Ocasionales. 1-2 células por campo indica

un proceso de daño activo a nivel de los túbulos renales. Bacterias: Una muestra recolectada y conservada en forma óptima no debe presentar

bacterias, si las hay son indicativas de infección, y se deben estudiar por coloración de Gram. y cultivo para confirmación del microorganismo. Normalmente menos de 1000 bacterias/ml en un espécimen no centrifugado están presentes en la orina. En preparaciones en húmedo de espécimen centrifugado son solo detectables si su número es mayor de 10.000/ml.

Levaduras: Una muestra recolectada y conservada en forma óptima no debe presentar

levaduras, si se presentan sugieren contaminación vaginal o infección, por ejemplo, la presencia de Candida. Es común encontrarlas en infecciones urinarias en pacientes con diabetes, que consumen anticonceptivos, o terapia intensiva de antibióticos o inmunosupresores.

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Parásitos: La presencia de parásitos en la orina suele presentarse por contaminación fecal. Es posible observar también, Trichomonas vaginalis por contaminación vaginal. En pacientes con esquistosomiasis en muy pocas ocasiones es posible detectar los huevos característicos del parasito.

EVALUCION MANUAL DE PARCIAL DE ORINA

NOMBRE SERVICIO

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BIBLIOGRAFIA

Análisis de Orina. [en línea] <http://www.tuotromédico.com/temas/análisis de orina.htm>.

ITEM ASPECTO A EVALUAR SI. NO.

1. El propósito del uroanálisis es detectar individuos sintomáticos, de bajo riesgo, y ayudar en el monitoreo terapéutico de condiciones que afecten al sistema urinario

x

2. La muestra de elección y la más aconsejable para el uroanálisis es la primera de la mañana ya que tiende a ser uniforme y es la más concentrada.

x

3. muestras aisladas, parciales o aleatorias son aquellas muestras obtenidas durante múltiples micciones a cualquier hora del día.?

x

4. El análisis de la orina puede tardar un periodo mayor a dos horas.? x

5. La proteinuria se define como el incremento de proteína en orina.? x

6. La densidad alta se observa en pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal, hepatopatias, falla cardiaca congestiva y en casos de deshidratación (sudoración intensa, vomito o diarrea).

x

7. La importancia del uroanálisis como método diagnostico nos ayuda a

prevenir enfermedades renales.?

x

8. Se debe indicar el volumen inicial de muestra, en situaciones de

muestras escasas, para una interpretación adecuada de los

resultados.?

x

9. Un resultado falso negativo puede ser causado por la aspirina.? x

10. El valor del examen microscópico depende de dos factores fundamentales: el examen de una muestra adecuada y el conocimiento del profesional que realice el examen.

x

11. Es responsabilidad del laboratorio seleccionar el tipo de tiras

adecuadas y de excelente calidad.?

x

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Análisis de Orina. [en línea] http://www.arthritis.org/espanol/tengo-artritis-pruebas-laboratorio-analisis-orina.php

Análisis de la orina: Tira Reactiva., [en línea], <http://kidshealth.org/parent/en_espanol/medicos/dipstick_esp.html>.

Colectivo de autores. Selección de temas para técnicos básicos de laboratorio clínico. Editorial Ciencias médicas. 2002.

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http://www.nonografias.com/trabajos82/procedimientos-tecnicos-muestras-orina

HERREÑO, Rolando César, Urología Clínica, Editor El Ateneo, 1999, N.º de páginas 224, ISBN 9500203502, 9789500203500

KURTZMAN PHILIP W. Rogers, HANNELE Scholven de Ciscar, R. J. SERRANO Bonell .Uroanálisis y sedimento urinario. Editorial Jims, 1977, N.º de páginas 118 ISBN 8470921622, 9788470921629.

LAGUADO, IVONNE. Uroanálisis. Yuluka: Bacteriología. Editorial Universidad de Antioquia, 2004, N.º de páginas 169, ISBN 9586554953, 9789586554954 .

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RONDON, Samuel., Examen General de Orina, [En línea]., <http://www.drrondonpediatra.com/examen de orina1.htm>.

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CONTROL DE CAMBIOS

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

Servidores Públicos del Proceso Equipo profesional oficina calidad Comité institucional de gestión y desempeño(CIGD) No.

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http://www.monografias.com/trabajos5/selpe/selpe.shtml

http://ads.us.e-planning.net/ei/3/29e9/cfa010f10016a577?rnd=0.7928699848906905&pb=a28b0eafc928681b&fi=a558649ad08578be&kw=temas

http://www.monografias.com/trabajos11/concient/concient.shtml

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NIT 800.084.206-2



CÓDIGO M-2007- 06


VERSIÓN 2.0

68

CONTROL DE CAMBIOS

Versión Fecha Motivo del cambio Descripción del cambio

2.0 28/10/2019 Mejoramiento, levantamiento, diagnóstico Se realizan ajustes a las actividades según nuevas normas.

1.0 21/03/2018 Revisión y ajustes al Manual Criterio Manejo

D.E.D. 09/07/2009 Elaboración del Manul

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