Lactante con Fiebre y Convulsión

UGC Pediatría

Lactante de 45 días, que consulta por irritabilidad y episodio de movimientos anormales del brazo derecho con desviación de la mirada de 1 min de duración. Refieren fiebre de hasta 38 ºC, de 2 días de evolución. En las últimas 24 horas esta mas decaído y la temperatura termometrada es de 39ºC. Sigue tto antibiótico con Amoxicilina desde el inicio del cuadro.

Mientras espera en urgencias presenta un episodio de desconexión con el medio, mirada fija y rigidez generalizada.

¿Cuál sería su primera actitud?

• A) Abrir vía aérea y administrar oxígeno.

• B) Hacer una anamnesis para conocer los antecedentes neonatales.

• C) Realizar una exploración física completa, buscando la causa de la convulsión.

• D) Administrar Anticonvulsivantes.

• E) Esperar a que la convulsión ceda espontáneamente.

Recomendaciones tras la primera

convulsión febril

El paciente continúa convulsionando con una crisis hipertónica de una duración mayor de 10 minutos ( alrededor de 12 min.)

¿Qué droga administraría?

• A) Fenobarbital 10 mg/K/iv

• B) Fenobarbital 10 mg/k/im

• C) Diazepam 2- 2,5 mg rectal

• D) Diazepam 5mg/rectal

• E) Fenitoina 20mg/k/iv

Tto de las convulsiones febriles

Diazepam

Repetir Diazepam

Fenitoina / Fosfenitoina

0-5 min

5-10 min

10 min

30 min

35 minFenobarbital

“STATUS REFRACTARIO”

(0,3mg/k/iv)

(Preparar Fenitoina)

(20mg/k/iv en 20 min) (30mg/k)

Fenitoina(Monitorizar EKG y TA)

(5-10 mg/k)

(20mg/k)

• La convulsión cede con Diazapan y 10 min después inicia otra crisis, tónico-clónica de brazo derecho que posteriormente se generaliza.

¿ Qué Tto indicaría?

• A) Nueva dosis de Diazepam (0,3 mg/k)

• B) Diazepam a dosis mayores ( 0,6 mg/k)

• C) Fenitoína

• D) Fenobarbital

• E) Ácido Valproico

¿Cuál es su impresión diagnóstica?

• A) Convulsión febril simple

• B) Convulsión febril compleja

• C) Puede ser una infección del SNC

• D) Clínica compatible con Tumor cerebral

• E) Podría ser un lactante maltratado (niño zarandeado)

Tipos de convulsiones febriles

• CF SIMPLES (80%):

• Crisis generalizadas

• Duración menor de 15´

• NO recurrentes en 24 horas

• Sin anormalidad neurológica poscrítica

• CF COMPLEJAS (20%):

• Crisis parciales

• Duración mayos de 15 min.

• Recurrencia en menos de 24 horas o en el mismo proceso febril

• Con anomalías neurológicas poscríticas

Usted realiza una analítica urgente con el siguiente resultado:

• Hemograma: Hb: 11,7 mg/dl; Hto: 34 % leucocitos: 15.600 (47/N; 43/L; 8/M).Plaquetas: 215.000 mm3

• Bioquímica: Glucemia: 115 mg/dl; Urea: 14 mg/dl; Ca: 8,3 mg/dl. PCR: 21 mg/l

• LCR: Hipertenso. Claro. Leucocitos: 119/ mm3 (predominio de Linfocitos); He: 500/mm3. Proteínas: 0,3 g/dl; gl: 51 mg/dl

¿Cuál es ahora su diagnóstico?

• A) Meningitis bacteriana abortada por la antibioterapia

• B) Meningitis vírica

• C) LCR característico de convulsiones

• D) Hemorragia subaracnoidea

• E) Encefalitis

Diferencias entre el LCR de Encefalitis yMeningitis bacteriana

¿Qué tratamiento indicaría?

• A) Cefotaxima

• B) Aciclovir

• C) Ninguno

• D) Vancomicina

• E) Cefotaxima + Aciclovir + Dexametasona

• En las siguientes 24 horas se produce un deterioro del nivel de conciencia (no abre los ojos a ningún estimulo, llanto muy débil, y retira al dolor). Las pupilas son normales, isocoricas y normorreactivas. Persiste la fiebre.

• Resto de exploración normal.

Calcule la puntuación de la escala de coma de Glasgow

• A) 15

• B) 12

• C) 8

• D) 5

• E) 3

El paciente está en coma y se decide realizar TAC Craneal

La TAC es sugestiva de:

• A) Hidrocefalia

• B) Encefalitis

• C) Edema cerebral

• D) Hemorragia parenquimatosa

• E) Hipertensión intracraneal

• El nivel de conciencia empeora y es trasladado

a un hospital con UCIP. Previo al traslado

usted decide intubarlo para asegurar la vía

aérea y la oxigenación.

• Durante el traslado presenta Convulsión

tónico- clónica generalizada que no cede con

Diazepam, Fenitoína ni Fenobarbital a dosis

adecuadas. Tiempo estimado de la convulsión

30 min.

¿Cuál sería su proceder?

• A) Nueva dosis de Fenitoina (20 mg/k)

• B) Nueva dosis de Fenobarbital (20mg/k)

• C) Propofol en perfusión continua

• D) Midazolan en perfusión continua

• E) Relajantes musculares.

Tto del status refractarioInestabilidad Hemodinámica

0,2 mg/k/iv lento- Seguir con perfusión continua a 0,05 mh/k/hora que puede aumentarse hasta 1-2mg/k/h hasta controlar la crisiso hasta EEG en brote-supresión

1-2 mg/k/iv seguido de perfusióncontinua a 2mg/k/h que se puede aumentar hasta 10mg/k/h hastacontrolar la crisiso hasta EEG en brote-supresión

•Mantener la perfusión 12-24 h, descendiendo lentamente mientrasse vigilan: Aparición de convulsiones o patrón de EEG brote -supresión

*Casi obligado intubación y ventilación mecánica

•Ambas drogas pueden producir efectos secundarios: Hipotensión( a veces precisan fluidos y drogas presoras) taquicardia.

Importante: Se debe continuar con Fenitoina (5mg/k/día) oFenobarbital(5mg/k/día)

Midazolan * Propofol *

Tto del status refractario

Estabilidad Hemodinámica

• TIOPENTAL 5mg/k. Continuar con 1-5mg/k/h

• PENTOBARBITAL 10-15mg/k. Continuar con 1-3mg/k/h

• Imprescindible Ventilación mecánica

• Efectos secundarios: Apnea, depresión miocárdica, hipotensión, hipotermia

• Ácido Valproico 20-40mg/k. Continuar con 1-5mg/k/h

Importante: Se debe continuar con Fenitoina (5mg/k/día) o Fenobarbital(5mg/k/día)

EEG Brote-Supresión

Las convulsiones cedieron con Midazolan en perfusión continua.

A su llegada a UCIP presentaba la siguiente exploración:

FC:120 lpm; FR 35 rpm: Intubado CPAP. Tª:37 ºC; TA:89/47: Glasgow: 8. Desviación conjugada de la mirada a la izquierda. Hipotonía con escasa motilidad en extremidad inferior derecha. Hipotonía, hiporreflexia y clonus en MI izq.

EEG: asimétrico con ondas lentas temporales izquierdas y enlentecimiento generalizado.

En las siguientes horas se inicio retirada de Midazolan y se extubó al paciente. Se administró Fenitoina para mantener niveles en rango terapéutico

En los siguientes días permaneció afebril, sin convulsiones pero con depresión del nivel de conciencia, mirada perdida y escasa actividad espontánea.

En el LCR se aisló VHS por técnica de PCR y en suero se encontraron Ac IgM para VHS.

El paciente fue dado de alta con secuelas neurológicas graves.

Diagnósticos finales

• ENCEFALITIS HERPETICA

• ESTATUS CONVULSIVO