La gestione della preeclampsia - Nephromeet

LA GESTIONE DELLA PREECLAMPSIA

Università Politecnica delle MarcheDipartimento di Scienze Cliniche Specialistiche ed Odontostomatologiche(Direttore: Prof. Andrea Luigi Tranquilli)

Andrea L. Tranquilli

• Complica il 5-8% delle gravidanze

• Causa il 17% delle morti materne

• Fattori di rischio: nulliparità

età

obesità

patologie cardiovascolari e/o renali preesistenti lagravidanza

gemellarità

trombofilia

diabete mellito pregestazionale

precedenti eventi ostetrici avversi (FGR, MEF, distaccodi placenta)

…

Preeclampsia

Maynard SE. J Am Soc Nephrol 2009

Preeclampsia

Redman, Science 2005

Preeclampsia

DIAGNOSI:

◦ pressione arteriosa ≥ 140/90 mmHg in due misurazioni successive ad almeno 6 ore di distanza e

◦ proteinuria ≥ 0.3 g/24 ore, che corrisponde a ≥ 30 mg/dl o ≥ 2+ al dipstick

comparse dopo 20 settimane di gravidanza, in donne precedentemente normotese e non proteinuriche. L’esordio della malattia ad epoche gestazionali più precoci è raro, e possibile in presenza di patologia trofoblastica.

Si pone diagnosi di preeclampsia sovrapposta quando:

in gravide affette da ipertensione cronica precedentemente non proteinuriche, compare proteinuria significatica dopo 20 settimane di gestazione;

in gravide affette da ipertensione e proteinuria preesistenti alla gravidanza, si verifica un’improvviso peggioramento dell’ipertensione e della proteinuria.

Preeclampsia

GESTIONE DELLA PREECLAMPSIA

Diagnosi e follow up:

◦ Valori pressori, funzionalità renale e degli apparati connessi

◦ Crescita e benessere fetale

Diagnosi/esclusione di Preeclampsia severa/HELLP

Terapia anti-ipertensiva

Prevenzione delle complicanze profilassi con

MgSO4

Timing del parto

Sorveglianza nel postpartum

Counselling

Preeclampsia

DIAGNOSI

- valori pressori sistolici 140-159 mmHg e/o diastolici 90-109 mmHg

- proteinuria 0,3-5 g/24 ore

- normalità degli esami ematochimici (conta piastrinica, funzionalità renale ed enzimi epatici)

- assenza di cefalea persistente, dolore epigastrico o all’ipocondrio destro, alterazioni neurologiche (iperreflessia a clono, segni di lato, parestesie, confusione mentale e disorientamento spaziotemporale), disturbi visivi (scotomi, visione offuscata, cecità mono- o bilaterale transitoria), oliguria, edema polmonare o segni di sovraccarico polmonare

- assenza di ritardo di crescita fetale (FGR) .

Diagnosi differenziale ipertensione cronica lieve di origine nefropatica

Preeclampsia lieve

MANAGEMENT

Il regime ambulatoriale / day hospital è ormai considerato il gold standard nella gestione delle donne affette da preeclampsia lieve, scelta motivata da outcomes materni e fetali sovrapponibili (se non addirittura superiori) e da risultati migliori in termini di soddisfazione della paziente e costi

(Turnbull et al, Lancet 2004; Meher S et al, Cochrane Review 2005 - 2006, update 2010).

OUTPATIENT CARE UNIT

Unità multispecialistica per l’assistenza in regime ambulatoriale / day hospital delle donne affette da Preeclampsia lieve:

Personale specializzato, collaborazione e compliance da parte della paziente

Esecuzione di visita, esami ematochimici, valutazione ecografica fetale e cardiotografia nella stessa seduta

Analisi della paziente alla luce di tutti i risultati degli accertamenti eseguiti

Dimissione e programmazione successivi controlli

Disponibilità immediata di struttura adeguata per ricovero ordinario in caso di peggioramento materno e/o fetale.

Preeclampsia lieve

Work up - 1

• At diagnosis of hypertension: rule out preeclampsia and

IUGR

• At diagnosis of preeclampsia: rule out severe and HELLP

• At diagnosis of IUGR: rule out ARED and AFV and/or

FHR alterations

• At diagnosis of severe PE and HELLP

– Prepare for delivery

• Monitor BP

• Give steroids

• At diagnosis of altered IUGR

– Consider delivery

Work up - 2

• Every day

– 2-4 BP measurements (at home)

• Every week

– FHR monitoring

– Umbilical Doppler /AF Volume

– -Weight gain

• Every 14 days

– Fetal biometry

– Lab tests to rule oute preeclampsia/HELLP

Work up - 3

• Admission

– Severe hypertension

– HELLP

– Severe IUGR <5thcentile

• Delivery (plan)

– Uncontrolled severe

hypertension

– HELLP

– Corticosteroids completed

(<34+0 weeks)

– FHR alterations

– Altered umbilical doppler

– Fetal Growth arrest

– Oligohydramnios

– 37 completed weeks

La gestione ambulatoriale

mPE IN(n=76)

mPE OUT(n=63)

p

Age (yrs) 33 (±8,1) 33 (±9,5) n.s.

BMI 27,6 (±3,6) 27,9 (±4,1) n.s.

% of primiparous 91 93 n.s.

Gestational age @ presentation (wks)

27 28 n.s.

Diastolic BP (mmHg) @ presentation

151 (±8) 150 (±5) n.s.

Systolic BP (mmHg) @ presentation

101(±7)

100(±5)

n.s.

OUTPATIENT MANAGEMENT OF PREGNANCIES COMPLICATED BY HYPERTENSIVE DISORDERSTranquilli A.L. et al., Pregnancy Hypertension Volume 1, Supplement 1 (2010)


Pathways of patients attending 1st visit at the Obstetric Day Care Unit.

mPE (n = 63)

Outpatient until delivery

40 (63%)

Immediate hospitalization

0

Hospitalization because of worsening in a subsequent visit

23 (37%)



Outcome in Mild Preeclampsia patients

mPE IN(n=76)

mPE OUT(n=63)

p

Gestational age @ delivery (wks)

34,4 ± 1,7 37 ± 1,6 <0.001

Time to delivery (days)

35,3 ± 4,5 54,1 ± 7,1 <0.001

Neonatal weight (g)

2196 ± 685,17 3155 ± 492 <0.001

Admission NICU (%)

35,5 15,6 <0.001

Perinatal mortality(%)

0 0 n.s.


IN & OUT

In our four-year experience

(>350 patients):

• 13,5% patients required

immediate hospitalization (IH

group) and were promptly

delivered,

• 35,1% women eligible for

outpatient follow-up

subsequently worsened and

required admission (OUT-H

group),

• and 51,4% were followed-up

as outpatient until delivery

(OUT group).

IH

OUT-HOUT

OUT OUT

OUT

OUT-HOUT-H

OUT-H

I-H

I-H

GH

GH -

IUGR

Mild

PE

Severe

PE

Results

TERAPIA MEDICA

L’utilizzo dei farmaci anti-ipertensivi nelle donne con preeclampsia lieve non sembra migliorare l’outcome feto-neonatale, ma sembra evitare l’incremento dei valori pressori materni.

Obiettivo: mantenimento dei valori pressori a livelli inferiori a 160/110 mmHg.

Tale obiettivo non sembra in grado di arrestare la progressione della malattia, ma potrebbe evitare crisi ipertensive gravi, rischiose soprattutto a livello cardiovascolare e cerebrovascolare.

FARMACI ANTI-IPERTENSIVI:

◦ CA ANTAGONISTI

◦ Β BLOCCANTI

◦ METILDOPA

Preeclampsia lieve

MANAGEMENT MATERNO

Esame obiettivo:

◦ controllo della pressione arteriosa;

◦ controllo del peso corporeo. Il tasso di aumento del peso corporeo viene ritenuto un buon

indicatore di ritenzione idrica;

◦ rilevamento di segni e sintomi quali cefalea persistente, dolore

epigastrico o all’ipocondrio destro, alterazioni neurologiche (iperreflessia a clono, segni di lato, parestesie, confusione mentale e disorientamento spazio-temporale), disturbi visivi (scotomi, visione offuscata, cecità mono- o bilaterale transitoria), oliguria, segni di sovraccarico polmonare.

Esami di laboratorio:

◦ proteinuria 24 ore,

◦ emocromocitometrico con conta piastrinica,

◦ AST, ALT, LDH

◦ creatininemia

Preeclampsia lieve

MANAGEMENT FETALE

Valutazione della crescita fetale, del liquido amniotico e della flussimetria fetale

Cardiotocografia dalle 27 s.g.

Preeclampsia lieve

PARTO

E’ indicato l’espletamento del parto in presenza di gravidanza a termine (età gestazionale ≥ 37 settimane) e/o peggioramento delle condizioni materne e/o fetali.

La via vaginale è preferibile al taglio cesareo.

Preeclampsia lieve

Preeclampsia lieve

POST PARTUM

Sebbene l’espletamento del parto sia risolutivo, in alcune donne si può avere un peggioramento della malattia nelle prime 72 ore di puerperio.

In questo periodo quindi è opportuno eseguire:

- controlli frequenti dei valori pressori e della diuresi;

- accertamenti laboratoristici post-partum (entro 24 ore): emocromo con conta piastrinica, creatininemia, proteinuria, AST, ALT;

- esame obiettivo con ricerca di segni e sintomi di aggravamento del quadro clinico.

La normalizzazione dei valori pressori e della proteinuria dovrebbe avvenire entro 12 settimane dal parto.

Preeclampsia severa

DIAGNOSI

Paziente preeclamptica che presenti almeno uno dei seguenti segni/sintomi:

- Pressione arteriosa sistolica ≥ 160 e/o diastolica ≥ 110 mmHg in due misurazioni successive ad almeno 6 ore di distanza in condizioni di riposo.

- Proteinuria ≥ 5 g/24 ore, o a 3+ al dipstick in due campioni estemporanei di urine prelevati ad almeno 4 ore di distanza. La proteinuria eseguita con dipstick è utile come screening ma deve essere confermata con l’esame sulle urine delle 24 ore.

- Oliguria (diuresi < 500 ml/24 ore o < 80 ml/4 ore).

- Disturbi visivi (scotomi, visione offuscata, cecità mono- o bilaterale transitoria).

- Alterazioni neurologiche (cefalea intensa e persistente, iperreflessia a clono, segni di lato, parestesie, confusione mentale e disorientamento spazio-temporale).

- Edema polmonare, cianosi.

- Epigastralgia e/o dolore ipocondrio destro.

- Aumento degli enzimi epatici.

- Conta piastrinica < 100.000/mm3.

- FGR.

LA PROTEINURIA

Livelli di proteinuria delle 24 ore ≥ 5g identificano per definizione la Preeclampsia severa.

In una review del 2009, Thangaratinam et al. hanno in realtà verificato il valore di questo parametro nella predizione dell’outcome materno e fetale, calcolando una likelihood ratio positiva per questi outcome di 1.3 –2.3.

Gli autori concludono come indicatori predittivi della severità della Preeclampsia siano in realtà più globalmente le condizioni materne e fetali e insieme dei parametri ematologici e biochimici di laboratorio.

Preeclampsia severa

MANAGEMENT

Ricovero ospedaliero in struttura dotata di unità di terapia intensiva materna e neonatale.

Preeclampsia severa

TERAPIA MEDICA

L’utilizzo dei farmaci anti-ipertensivi nelle donne con preeclampsia severa è utile per prevenire complicanze acute materne di natura cardiovascolare e cerebrovascolare, non per arrestare la progressione della malattia.

E’ raccomandato iniziare il trattamento anti-ipertensivo in presenza di valori pressori sistolici ≥160 mmHg e diastolici ≥ 110 mmHg, con l’obiettivo di mantenere i valori pressori sistolici a 130-150 mmHg e quelli diastolici tra 80-100 mm Hg.

FARMACI ANTI-IPERTENSIVI:

◦ NIFEDIPINA

◦ LABETALOLO

Indicata inoltre la profilassi anticonvulsivante con MgSO4

Preeclampsia severa

MANAGEMENT MATERNO

Esame obiettivo:

◦ controllo frequente (anche con monitoraggio continuo) della pressione arteriosa;

◦ controllo della diuresi e del peso corporeo.

◦ rilevamento di segni e sintomi quali cefalea persistente, dolore epigastrico o all’ipocondrio destro, alterazioni neurologiche (iperreflessia a clono, segni di lato, parestesie, confusione mentale e disorientamento spazio-temporale), disturbi visivi (scotomi, visione offuscata, cecità mono- o bilaterale transitoria), oliguria, segni di sovraccarico polmonare.

Esami di laboratorio:

◦ proteinuria 24 ore,

◦ emocromocitometrico con conta piastrinica,

◦ PT, PTT, fibrinogeno

◦ AST, ALT, LDH, bilirubinemia totale e frazionata,

◦ creatininemia.

Preeclampsia severa

MANAGEMENT FETALE

Valutazione della crescita fetale, del liquido amniotico e della flussimetria fetale

Cardiotocografia dalle 26 s.g.

Preeclampsia severa

Preeclampsia severa

Da “Linee guida per il management dell’ipertensione in gravidanza”, Associazione Italiana Preeclampsia.

PARTO

POST PARTUM

Un terzo delle crisi eclamptiche e numerose altre complicazioni si manifestano in puerperio.

Devono pertanto essere proseguite la terapia antiipertensiva, la profilassi anticonvulsivante ed il monitoraggio laboratoristico materno:

◦ terapia anti-ipertensiva con lo schema di volta in volta più adeguato;

◦ profilassi con MgSO4 per almeno 24 ore;

◦ valutazioni di laboratorio seriate in rapporto alle condizioni cliniche della paziente (emocromo con conta piastrinica, creatininemia, AST, ALT, PT, PTT, fibrinogeno, LDH, bilirubina).

Preeclampsia severa

Sindrome HELLP (Hemolysisis, Elevated Liver enzyme levels and Low Platelet count)

DIAGNOSI

Emolisi:

Anomalie allo striscio periferico

Bilirubina totale > 1,2 mg/Dl

Lattico deidrogenasi (LDH) > 600 U/L

Aumento degli enzimi epatici:

Aspartato aminotrasferasi (AST) > 70 U/L

LDH > 600 U/L

Piastrinopenia:

Conta piastrinica < 100.000/mm3

MANAGEMENT

Trasferimento in un Centro di III livello controllo

semi intensivo

Profilassi delle convulsioni eclamptiche con MgSO4

Anti-ipertensivi se P.A. > 160/110 mmHg

Monitoraggio frequente / continuo della pressione arteriosa

Esami di laboratorio: emocromo con conta piastrinica,

striscio di sangue periferico, enzimi epatici (AST/ALT), LDH, bilirubina sierica, creatinina, glicemia.

Valutazione della crescita fetale, del liquido amniotico e della flussimetria fetale; cardiotocografia dalle 26 s.g.

Sindrome HELLP (Hemolysisis, Elevated Liver enzyme levels and Low Plateletcount)

PARTO

Il parto deve essere espletato in tutte le pazienti con epoca gestazionale < 24 e > 32 settimane, ed in presenza di sofferenza fetale o gravi complicanze materne (eclampsia, CID, distacco di placenta, insufficienza renale acuta, distress respiratorio, sospetto di ematoma epatico).

Nelle pazienti con età gestazionale compresa tra 24 e 34 settimane è necessario intraprendere la profilassi corticosteroidea per la maturazione polmonare fetale, il parto deve essere espletato entro le 24 ore successive alla somministrazione dell’ultima dose.


POST PARTUM

La sindrome HELLP può trovare la sua prima insorgenza dopo il parto, in un periodo che può variare da poche ore a 7 giorni, risulta fondamentale, pertanto, che tutte le puerpere e le ostetriche siano educate a riconoscere precocemente i primi segnali della sindrome.

Il trattamento, in queste pazienti, è del tutto assimilabile a quello da adottare durante la gravidanza, compresa la profilassi delle convulsioni con MgSO4.

Dopo il parto le pazienti con sindrome HELLP devono essere monitorate per i parametri vitali, l’infusione e l’output di liquidi ed i parametri di laboratorio per almeno 48 ore, tuttavia nei casi di gravi complicanze renali, coagulative o emorragiche, il post-partum può coincidere con un ulteriore peggioramento delle condizioni cliniche.


Counselling “post preeclampsia”

Condizioni materne a 6-12 settimane dal parto

Rischi e strategie di profilassi per le gravidanze future

Rischi e follow up per patologie renali, cardiovascolari, immunologiche e della coagulazione

Preeclampsia

Preeclampsia

CONCLUSIONI

Importanza della diagnosi e della diagnosi differenziale coscienza della gravità della situazione.

Management diverso in funzione della severità.

Management che, mantenendo come unico fine il miglior outcome materno e fetale, consideri anche gli aspetti psicologici della paziente.

Multidisciplinarietà della gestione.

Il parto come “unica terapia” della preeclampsia, i cui esiti però non terminano con la gravidanza…

Grazie per l’attenzione e… arrivederci a [email protected]

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