KARYA TULIS ILMIAH TINJAUAN KELENGKAPAN ...

KARYA TULIS ILMIAH

TINJAUAN KELENGKAPAN KUANTITATIF

REKAM MEDIS PASIEN POLI BEDAH RAWAT JALAN

DI RUMAH SAKIT UMUM Dr SOEROTO NGAWI

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai

Gelar Ahli Madya Perekam Medis dan Informasi Kesehatan

STIKES Bhakti Husada Mulia Madiun

OLEH :

NENGGRA DESI RAHMAWATI

NIM : 201807032

PROGRAM STUDI D3 PEREKAM DAN INFORMASI

KESEHATAN

STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN

TAHUN 2021

i

i

KARYA TULIS ILMIAH




Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai

Gelar Ahli Madya Perekam Medis dan Informasi Kesehatan


OLEH :

NENGGRA DESI RAHMAWATI

NIM : 201807032

PROGRAM STUDI D3 PEREKAM DAN INFORMASI

KESEHATAN


TAHUN 2021

ii

ii

LEMBAR PERSETUJUAN

Karya Tulis Ilmiah Ini Telah Disetujui Oleh Pembimbing Dan Telah

Dinyatakan Layak Mengikuti Ujian Sidang Akhir

KARYA TULIS ILMIAH




Menyetujui,

Pembimbing I

Menyetujui,

Pembimbing II

Irmawati Mathar, M.Kes

NIS. 20160132

Crismantoro Budisaputro, S.Kom., M.T

NIP.20170137

Mengetahui,

Ketua Program Studi DIII Perekam dan Informasi Kesehatan

Irmawati Mathar, M.Kes

NIS. 20160132

iii

iii

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipertahankan di depan Dewan Penguji Sidang Karya Tulis Ilmiah dan

dinyatakan telah memenuhi sebagai syarat memperoleh gelar A.Md.RMIK

Pada tanggal : 26 Agustus 2021

Dewan Penguji

1. Zaenal Abidin, S.KM, M.Kes(epid) : ( ………………. )

Dewan Penguji

2. Irmawati Mathar, M.Kes : ( ………………. )

Penguji 1

3. Crismantoro Budisaputro,S.Kom.,M.T : ( ………………. )

Penguji 2

Mengesahkan,


Ketua

Zaenal Abidin, S.KM, M.Kes(epid)

NIS.20160130

iv

iv

HALAMAN PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Nenggra Desi Rahmawati

NIM : 201807032

Dengan ini menyatakan bahwa karyatulis ilmiah ini adalah hasil pekerjaan saya

sendiri dan di dalamnya tidak terdapat karya yang pernah di ajukan dalam

memperoleh gelar (ahli madya/sarjana) di situ perguruan tinggi dan lembaga

pendidikan lainya. Penegtahuan yang di peroleh dari hasil penerbitan baik yang

sudah maupun belum /tidak dipublikasikan, sumbernya di jelaskan dalam tulisan

dan daftar pustaka.

Madiun, 26 Agustus 2021

Nenggra Desi R

Nim 201807032

v

v

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Nenggra Desi Rahmawati

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Lahir : Ngawi

Tanggal Lahir : 12 Desember 1999

Agama : Islam

Email : [email protected]

Riwayat Pendidikan : SDN SEMEN 1

SMPN 2 PARON

SMK KESEHATAN BIM NGAWI


Riwayat Pekerjaan : -

mailto:[email protected]

vi

vi

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas semua berkat dan

rahmatNya sehingga dapat meyelesaikan Laporan Tugas Akhir yang berjudul “

Tinjauan Kelengkapan Analisis kuantitatif Dokumen Rekam Medis Poli Bedah “

sebagai slahsatu syarat meyelesaikan pendidikan ahli Madya Rekam Medis, pada

program Rekam Medis SETIKES Bhakti Husada Mulia Maiun.

Dalam hal ini, penulisan banyak mendapatkan bantuan dariberbagai pihak,

karena itu pada kesempatan kali ini penulisan mengucap banyak terimakasih

kepada

1. Zainal Abidin S.KM.M.Kes selaku ketua STIKES Bakti Husada Mulia

Madiun, yang telah memberikan kesempatan menyusun tugas akhir.

2. Irmawati Mahtar M. Kes, selaku ketua Perogram Setudi Rekam Medis

SETIKES Bakti Husada Mulia Madiun yang telah memberikan kesempatan

menyusun KTI ini,

3. Irmawati Mahtar M. Kes, selaku ketua Pembimbing I yang telah memberikan

bimbingan sehingga tugas akhir ini dapat terselesaikan.

4. Crismantoro Budisaputro, S.Kom.,M.T selaku ketua Pembimbing II yang

telah memberikan bimbingan sehingga tugas akhir ini dapat terselesaikan.

5. (ygyuhjkbh) Yang telah memberikan kesempatan untuk melakuakan

penyususn KTI di Rumah Sakit Umum dr Soeroto Ngawi

6. Bapak, Ibuk, Adikku atas cinta , dukungan dan doa yang selalu diberikan

sehingga KTI ini selesai pada waktunya.

7. Rekan seangkatan dan pihak-pihak yang terkait dan banyak membantu dalam

hal ini.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan balasan pahala atas segala amal

baiak yang telah diberikan dan semoga Karya Tulis Ilmiyah ( KTI) ini berguna

bagi semua pihak yang memanfaatkan.

Madiun, 13 Juni 2021

Penyusun

vii

vii

ABSTRAK

Nenggra Desi Rahmawati

201807032

Tinjauan Kelengkapan Kuantitatif Rekam Medis Pasien Poli Bedah Rawat

Jalan Di Rumah Sakit Umum Dr Soeroto Ngawi

Hasil penelitian secara umum menunjukkan dari 58 berkas rekam medis

Ketidaklengkapan pengisian rekam medis disebabkan dokter merasa waktunya

terbatas, baik dalam memper tanggung jawabkan kelengkapan pengisian berkas

rekam medis, dokter kurang mendapatkan sosialisasi dan pelatihan tentang rekam

medis oleh pihak rumah sakit.

Disarankan bagi pihak manajemen RSUD Soeroto Ngawi untuk membuat

SOP (Standar Operasional Prosedur) yang jelas bagi semua pihak untuk

memudahkan pelaksanaan proses kelengkapan pengisian rekam medis serta

evaluasinya, mensosialisasikan secara terus menerus terhadap semua komponen

rumah sakit terutama dokter untuk menanamkan bahwa pengisian rekam medis

merupakan kewajiban yang harus dijalankan, perlu adanya pertemuan rutin untuk

mengkordinasikan unit satu dengan yang lainya dan bersama-sama mengevaluasi

hasil temuan penyebab rekam medis yang tidak lengkap dan mencari jalan keluar

yang baik.

viii

viii

ABSTRAK

Nenggra Desi Rahmawati

201807032

Review of the Completeness of Quantitative Medical Records of Outpatient

Surgery Clinic Patients at Dr Soeroto Ngawi General Hospital

The results of the study in general showed that from 58 medical record

files, incomplete medical record filling was caused by doctors feeling that their

time was limited, both in being responsible for the completeness of filling medical

record files, doctors did not receive socialization and training on medical records

by the hospital.

It is recommended for the management of RSUD Soeroto Ngawi to make

a SOP (Standard Operating Procedure) that is clear to all parties to facilitate the

implementation of the complete process of filling out medical records and their

evaluation, continuously socializing all components of the hospital, especially

doctors to instill that filling out medical records is an obligation. that must be

carried out, it is necessary to have regular meetings to coordinate units with one

another and jointly evaluate the findings of the causes of incomplete medical

records and find a good solution.

ix

ix

DAFTAR ISI

KARYA TULIS ILMIAH .................................................................................................... i

LEMBAR PERSETUJUAN ............................................................................................... ii

LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................................... iii

HALAMAN PERNYATAAN ............................................................................................iv

DAFTAR RIWAYAT HIDUP............................................................................................ v

KATA PENGANTAR ........................................................................................................vi

ABSTRAK ......................................................................................................................... vii

DAFTAR ISI ....................................................................................................................... ix

DAFTAR TABEL .............................................................................................................. xii

DAFTAR GAMBAR ........................................................................................................ xiii

DAFTAR LAMPIRAN ..................................................................................................... xiv

BAB 1 PENDAHULUAN .................................................................................................. 1

1.1 Latar Belakang .................................................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah ............................................................................................... 3

1.3 Tujuan Penelitian ................................................................................................ 3

1.3.1 Tujuan Umum ............................................................................................. 3

1.3.2 Tujuan Khusus ............................................................................................ 3

1.4 Manfaat Penelitan ............................................................................................... 4

1.4.1 Bagi Rumah Sakit ....................................................................................... 4

1.4.1 Bagi Peneliti ................................................................................................ 4

1.4.1 Bagi Instansi Pendidikan ............................................................................. 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................................ 5

2.1 Rumah Sakit ........................................................................................................ 5

2.1.1 Pengertian Rumah Sakit .............................................................................. 5

2.1.2 Tujuan Penyelenggataan Rumah Sakit........................................................ 5

2.1.3 Tugas dan Fungsi Rumah Sakit .................................................................. 5

2.1.4 Jenis dan Klasifikasi Rumah Sakit .............................................................. 6

2.1.5 Hak dan Kewajiban Rumah Sakit ............................................................... 7

2.1.6 Sumber Daya Manusia ................................................................................ 9

x

x

2.2 Rekam Medis ...................................................................................................... 9

2.2.1 Pengertian Rekam Medis ............................................................................ 9

2.2.2 Kegunaan Rekam Medis ........................................................................... 10

2.2.3 Isi Rekam Medis ....................................................................................... 11

2.2.4 Tata Cara Penyelenggaraan ....................................................................... 14

2.2.5 Penyimpanan Pemusnahan dan Kerahasiaan ............................................ 14

2.3 Kepemilikan, Pemanfaatan dan Tanggung Jawab ........................................... 15

1. Kepemilikan ...................................................................................................... 15

2. Pemanfaatan Rekam Medis Dapat Dipakai Sebagai ......................................... 15

2.3 Kelengkapan Rekam Medis .............................................................................. 16

2.3.1 Kelengkapan Rekam Medis ............................................................................. 16

2.3.2 Analisis Dokumen Rekam Medis .................................................................... 16

2.3.3 Analisi Kuantitatif ............................................................................................ 16

2.3.4 Pendokumentasian Rekam Medis .................................................................... 18

BAB III KERANGKA KONSEPTUAL ........................................................................... 21

BAB IV METODE PENELITIAN ................................................................................... 22

2.4 Desain Penelitian .............................................................................................. 22

2.5 Populasi dan Sampel ......................................................................................... 22

4.2.1 Populasi ............................................................................................................ 22

4.2.2 Sampel .............................................................................................................. 22

4.3 Kerangka Kerja Penelitian ................................................................................ 23

4.4 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional Variabel .................................... 24

4.4.1 Variabel Penelitian ........................................................................................... 24

4.4.2 Definisi Operasional ........................................................................................ 24

4.5 Istrumen Penelitian ....................................................................................... 25

4.6 Lokasi dan Waktu Penelitian ............................................................................ 25

4.6.1 Lokasi Penelitian .............................................................................................. 25

4.6.2 Waktu Penelitian .............................................................................................. 25

4.7 Pengumpulan Data ............................................................................................ 25

4.7.1 Jenis Pengumpulan Data ........................................................................... 25

4.8 Teknik Analisis Data ......................................................................................... 25

4.8.1 Pengolahan Data .............................................................................................. 25

xi

xi

4.8.2 Analisis Data .................................................................................................... 26

BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN ............................................................................ 27

5.1 Hasil Penelitian ................................................................................................. 27

5.1.1 Gambaran Umum dan Lokasi Penelitian .................................................. 27

5.2 Hasil Dari Analisis ............................................................................................ 30

5.3 Anamnese .......................................................................................................... 31

5.4 Diagnosa ........................................................................................................... 31

5.5 Pengobatan /Tindakan ....................................................................................... 32

5.6 Nama & Tanda Tangan Dokter ......................................................................... 32

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN .......................................................................... 34

6.1 Kesimpulan ............................................................................................................. 34

6.2 Saran ....................................................................................................................... 34

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................... 36

LAMPIRAN ...................................................................................................................... 37

LEMBAR HASIL PENELITIAN ................................................................................. 38

xii

xii

DAFTAR TABEL

Nomor Judul Tabel Halaman

Tabel 4.1 Definisi Operasional ............................................................ 24

xiii

xiii

DAFTAR GAMBAR

Nomor Judul Gambar Halaman

Gambar 3.1 Kerangka Konseptual ........................................................ 21

Gambar 4.1 Kerangka Kerja Penelitian ................................................. 23

xiv

xiv

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Lembar Observasi ....................................................................... 29

1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah Sakit Umum dr Soeroto Ngawi merupakan salah satu rumah

sakit tipe C yang menyelenggarakan rekam medis, salah satunya dokumen

rekam medis pasien rawat jalan berisi identitas pasien dan data klinis

meliputi diagnosa utama, diagnosa komplikasi, penyakit lainnya, operasi

tindakan, gol operasi, infeksi nosokomial, imunisasi yang pernah didapat,

dokumen ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis

serta menyiapkan laporan rumah sakit.

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan

lain yang telah diberikan kepada pasien (Permenkes

No.269/MENKES/PER/III/2008). Sarana Pelayanan kesehatan seperti

Rumah Sakit, Puskesmas, Klinik dan Sarana Pelayanan Kesehatan lainnya,

mencatat semua kegiatan pelayanan kesehatan yang sudah diberikan yaitu

melalui media kertas berupa formulir yang memiliki ruang untuk diisi sesuai

kebutuhan pengguna yang kemudian disimpan dalam sebuah dokumen

rekam medis.

Rekam medis dalam pelaksanaannya tidak lepas dari media sebagai

tempat untuk mencatat atau menuliskan hasil pemeriksaan dll, yang

kemudian dapat dijadikan bukti pelayanan kepada pasien. Seorang pasien

yang datang berobat pada pelayanan kesehatan, maka akan mendapatkan

pelayanan rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat tentu dalam pelayanan

Analisa kelengkapan dokumen sangatlah diperlukan. Hal ini

dimaksud untuk hal-hal yang kurang dalam pencatatan sesuai dengan

analisis kelengkapan data dokumen rekam medis karena pentingnya

dokumen dalam memberikan informasi yang berkesinambungan. Analisa

kelengkapan juga bertujuan untuk membuat catatan medis yang lengkap dan

berkesinambungan untuk melindungi kepentingan hukum pasien, dokter,

2

Rumah Sakit, akreditasi, dan sertifikasi (Permenkes

No.269/MENKES/PER/III. 2008).

Hasil setudi pendahuluan yang telah dilakukan di Rumah Sakit

Umum Dr soeroto Ngwi berdasarkan penelitian yang di dapatkan dari aspek

fisik untuk tinjaukan kelengkapan dokumen rekam medis dii rumah sakit

Umum Dr Soeroto Ngawi dari dokumen rekam medis rawat jalan pada poli

bedah yang di teliti angka ketidak lengkapan paling tinggi di dalam rekam

medis. Dampak maslah yang terjadi dokumen rekam medis tidak lengkap

adalah kualitas data yang dihasilkan tidak baik dan tidak akurat sehingga

dapat merugikan manajemen rumah sakit sendiri dalam pengambilan

keputusan. Oleh karena itu, rekam medis sangat penting keberadaannya bagi

pelayanan kesehatan.

Berdasarkan penelitian sebelumnya oleh Duwi dan Dyah tahun

2015, dari 64 dokumen rekam medis rawat inap pada pasien dengue

haemorrhagic fever yang diteliti angka ketidaklengkapan dalam pengisian

berkas paling tinggi terdapat pada formulir RM 3, RM 5, RM 6B, RM 7,

RM 7A, RM 9C, RM 13 dan visite dokter yaitu 100% tidak lengkap.

Dampak dari masalah yang terjadi apabila dokumen rekam medis tidak

lengkap adalah kualitas data yang dihasilkan tidak baik dan tidak akurat

sehingga dapat merugikan manajemen rumah sakit sendiri dalam

pengambilan keputusan. Oleh karena itu, rekam medis sangat penting

keberadaannya bagi pelayanan kesehatan.

Berdasarkan pengamatan pada saat survey awal di RSUD DR R.M

Djoelham Binjai, dokumen rekam medis pasien dengan penyakit fracture

femur tahun 2018 terdapat ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam

medis. Dari survey awal dengan pengambilan data 10 dokumen rekam

medis pasien fracture femur yang sudah pulang (retrospektif analysis)

terdapat 9 dokumen (90%) yang terisi tidak lengkap pada review identifikasi

pasien yaitu jenis kelamin. Pada review pelaporan penting yaitu resume

medis dan informed consent terdapat 8 dokumen (80%) yang terisi tidak

lengkap. Pada review autentifikasi yaitu nama perawat, tanda tangan

perawat, dan gelar profesional terdapat 10 dokumen (100%) yang terisi

3

tidak lengkap, sedangkan pada review pendokumentasian yang benar yaitu

bagian kosong terdapat 10 dokumen (100%). Berdasarkan latar belakang

permasalahan diatas, peneliti tertarik melakukan penelitian dengan judul

“Analisis Kuantitatif Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat

Inap Dengan Diagnosa Fracture Femur di RSUD DR. R.M Djoelham

Binjai”.

Berdasarkan uraian darai permaslahan di atas maka penelitian terkait

untuk melakauan penelitan dengan judul “Analis Kelengkapan Kuantitatif

Dan Kualitatf Dokumen Rekam Medis Pasien Kasus Bedah Rawat Jalan Di

Rumah Sakit Soeroto Ngawi.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaiman analisis kelengkapan sokumen rekam medis pasien rawat

jalan berdasarkan aspek 4 yaitu identifikasi, pelaporan penting, autentifikasi,

pendokuentasian, di Rumah Sakit Umum dr Soeroto Ngawi.

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Mengetahui kelengkapan dokumen rekam medis rawat jalan di

Rumah Sakit Umum dr Soeroto Ngawi.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui prosentase kelengkapan identifikasi pada lembar

rawat jalan di Rumah Sakit dr Soeroto Ngawi.

2. Mengetahui prosentase kelengkapan laporan penting pada

lembar rawat jalan di Rumah Sakit dr Soeroto Ngawi.

3. Mengetahui prosentase data autentifikasi pada lembar rawat

jalan di Rumah Sakit dr Soeroto Ngawi.

4. Mengetahuai prosentasi pendokumentasian yang benar

rawatjalan di Rumah Sakit dr Soeroto Ngawi.

4

1.4 Manfaat Penelitan

1.4.1 Bagi Rumah Sakit

Dapat digunkan sebagai bahan masukan pertimbangan tentang

analisa kelengkapan dokumen rekam medis dari 4 aspek yaitu identifikasi,

pelaporan penting, autentifikasi, pendokuentasian, dilakukan untuk

mengetahui isi kelengkapan dokumen rekam medis

1.4.1 Bagi Peneliti

Laporan ini sebagai salah satu bahan pembelajaran bagi penulis

karya tulis ilmiah khususnya untuk pengetahuan mengenai

pengolahaan rekam medis dan informasi kesehatan.

1.4.1 Bagi Instansi Pendidikan

Karya tulis ilmiah ini sebagai bahan masukan untuk istitusi

pendidikan dalam hala pengembangan dan peningkatan ilmu

pengetahuan serta keterampilan bagi mahasiswa.

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Rumah Sakit

2.1.1 Pengertian Rumah Sakit

Menurut UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 1

menyatakan bahwa rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan

yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara

paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan

gawat darurat.

2.1.2 Tujuan Penyelenggataan Rumah Sakit

Menurut UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 3,

bertujuan penyelenggaraan rumah sakit adalah:

1. mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan

kesehatan;

2. memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien,

masyarakat, lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia

di rumah sakit;

3. meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan

rumah sakit; dan

4. memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat,

sumber daya manusia rumah sakit, dan Rumah Sakit.

2.1.3 Tugas dan Fungsi Rumah Sakit

Rumah sakit mempunyai tugas memberikan pelayan kesehatan

perorangan secara paripurna, Rumah Sakit mempunyai fungsi

adalah:

1. penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan

kesehatan sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit;

6

2. pemeliharaan pemeliharaan dan peningkatan kesehatan

perorangan melalui pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat

kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis;

3. penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya

manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam

pemberian pelayanan kesehatan; dan

4. penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan

teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan

pelayanan kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu

pengetahuan bidang kesehatan

2.1.4 Jenis dan Klasifikasi Rumah Sakit

Menurut UU No. 44 tahun 2009, rumah sakit dibagi berdasarkan

jenis pelayanan dan pengelolaannya antara lain sebagai berikut:

1. Berdasarkan jenis pelayanan:

a. Rumah sakit umum, memberikan pelayanan kesehatan pada

semua bidang dan jenis penyakit.

b. Rumah sakit khusus, memberikan pelayanan utama pada

satu bidang atau satu jenis penyakit tertentu berdasarkan

disiplin ilmu, golongan umur, organ, jenis penyakit, atau

kekhususan lainnya.

2. Berdasarkan pengelolaan rumah sakit:

a. Rumah sakit publik yaitu rumah sakit yang dikelolah oleh

pemerintah, pemerintah daerah, dan badan hukum yang

bersifat nirlaba.

b. Rumah sakit privat yaitu rumah sakit yang dikelola oleh

badan hukum dengan tujuan profit yang berbentuk

Perseroan Terbatas atau Persero.

Dalam rangka penyelenggaraan pelayanan kesehatan secara

berjenjang dan fungsi rujukan, rumah sakit umum dan rumah sakit

khusus diklasifikasikan berdasarkan fasilitas dan kemampuan

pelayanan rumah sakit. Berdasarkan UU No. 44 tahun 2009 Pasal 24

7

Ayat 2, klasifikasi rumah sakit umum terdiri atas:

1. Rumah sakit umum kelas A;

2. Rumah sakit umum kelas B;

3. Rumah sakit umum kelas C;

4. Rumah sakit umum kelas D

Sedangkan klasifikasi rumah sakit khusus terdiri atas:

1. Rumah sakit khusus kelas A;

2. Rumah sakit khusus kelas B;

3. Rumah sakit khusus kelas C.

2.1.5 Hak dan Kewajiban Rumah Sakit

Menurut UU No. 44 tahun 2009 Pasal 29 Ayat 1, rumah sakit

mempunyai kewajiban:

1. memberikan informasi yang benar tentang pelayanan Rumah

Sakit kepada masyarakat;

2. memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,

antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan

pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit;

3. memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasien sesuai

dengan kemampuan pelayanannya;

4. berperan aktif dalam memberikan pelayanan kesehatan pada

bencana, sesuai dengan kemampuan pelayanannya;

5. menyediakan sarana dan pelayanan bagi masyarakat tidak

mampu atau miskin;

6. melaksanakan fungsi sosial antara lain dengan memberikan

fasilitas pelayanan pasien tidak mampu/miskin, pelayanan gawat

darurat tanpa uang muka, ambulan gratis, pelayanan korban

bencana dan kejadian luar biasa, atau bakti sosial bagi misi

kemanusiaan;

7. membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan

kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;

8. menyelenggarakan rekam medis;

8

9. menyediakan sarana dan prasarana umum yang layak antara lain

sarana ibadah, parkir, ruang tunggu, sarana untuk orang cacat,

wanita menyusui, anak-anak, lanjut usia;

10. melaksanakan sistem rujukan;

11. menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan standar

profesi dan etika serta peraturan perundang-undangan;

12. memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai hak

dan kewajiban pasien;

13. menghormati dan melindungi hak-hak pasien;

14. melaksanakan etika Rumah Sakit;

15. memiliki sistem pencegahan kecelakaan dan penanggulangan

bencana;

16. melaksanakan program pemerintah di bidang kesehatan baik

secara regional maupun nasional;

17. membuat daftar tenaga medis yang melakukan praktik

kedokteran atau kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lainnya;

18. menyusun dan melaksanakan peraturan internal Rumah Sakit

(hospital by laws);

19. melindungi dan memberikan bantuan hukum bagi semua

petugas Rumah Sakit dalam melaksanakan tugas; dan

20. memberlakukan seluruh lingkungan rumah sakit sebagai

kawasan tanpa rokok.

Berdasarkan UU No. 44 tahun 2009 Pasal 30 Ayat 1, Rumah

Sakit mempunyai hak:

1. menentukan jumlah, jenis, dan kualifikasi sumber daya manusia

sesuai dengan klasifikasi Rumah Sakit;

2. menerima imbalan jasa pelayanan serta menentukan remunerasi,

insentif, dan penghargaan sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan;

3. melakukan kerjasama dengan pihak lain dalam rangka

mengembangkan pelayanan;

4. menerima bantuan dari pihak lain sesuai dengan ketentuan

9

peraturan perundangundangan;

5. menggugat pihak yang mengakibatkan kerugian;

6. mendapatkan perlindungan hukum dalam melaksanakan

pelayanan kesehatan;

7. mempromosikan layanan kesehatan yang ada di Rumah Sakit

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan

8. mendapatkan insentif pajak bagi Rumah Sakit publik dan

Rumah Sakit yang ditetapkan sebagai Rumah Sakit pendidikan.

2.1.6 Sumber Daya Manusia

1. Persyaratan sumber daya manusia sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 7 ayat (1) yaitu Rumah Sakit harus memiliki tenaga tetap

yang meliputi tenaga medis dan penunjang medis, tenaga

keperawatan, tenaga kefarmasian, tenaga manajemen Rumah

Sakit, dan tenaga nonkesehatan.

2. Jumlah dan jenis sumber daya manusia sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) harus sesuai dengan jenis dan klasifikasi Rumah

Sakit.

3. Rumah Sakit harus memiliki data ketenagaan yang melakukan

praktik atau pekerjaan dalam penyelenggaraan Rumah Sakit.

4. Rumah Sakit dapat mempekerjakan tenaga tidak tetap dan

konsultan sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan sesuai

dengan ketentuan peraturan perundangan

2.2 Rekam Medis

2.2.1 Pengertian Rekam Medis

Menurut (Gemala Hatta 2008), rekam medis adalah merupakan

kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat

penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat

lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya

mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

10

Rekam Medis sebagai berkas yang berisikan catatan dan

rekaman hasil dari kumpulam fakta kehidupan, riwayat seseorang

dan yang meliputi identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan

yang di berikan saat ini dan saat lampau, serta tindakan dan

pelayanan kesehatan lain yang telah diberikan kepada pasien yang

ditulis oleh para praktisi kesehatan selama pasien di rawat di rumah

sakit atau instansi kesehatan lainnya.

Dalam instansi pelayanan kesehatan Rekam medis merupakan

keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,

anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan

dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien. Rekam medis

mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar

kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai

suatu sistem penyelenggaraan rekam medis mulai dari pencatatan

selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan

penyelenggaraan, penyimpanan serta pengeluaran berkas rekam

medis dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/

peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.

2.2.2 Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek

(Depkes RI, 2006) antara lain :

1. Aspek administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena

lainnya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan

tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam

mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2. Aspek medis

Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang

harus diberikan kepada seorang pasien.

3. Aspek hukum

11

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena

isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum

atas dasar keadilan, dalam rangka usaha untuk menegakkan

hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan

keadilan.hukum serta penyediaan bahan bukti untuk

menegakkan keadilan.

4. Aspek keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya

mengandung data atau informasi yang dapat dipergunankan

sebagai aspek keuangan.

5. Aspek penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai aspek penelitian, karena

isinya mempunyai data atau informasi yang dapat digunakan

sebagai sapek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan

dibidang kesehatan.

6. Aspek pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena

isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan

kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada

pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan

atau referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.

7. Aspek dokumentasi

Berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena

isinya menyangkut sumber ingatan yang harus di

dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung

jawaban dan laporan rumah sakit.

2.2.3 Isi Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau

secara elektronik. Penyelenggaraan rekam medis dengan

menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut

12

dengan peraturan tersendiri (PERMENKES RI No

269/MENKES/PER/III/2008).

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan

kesehatan sekurang-kurangnya memuat;

a. identitas pasien;

b. tanggal dan waktu;

c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan

dan riwayat penyakit;

d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

e. diagnosis;

f. rencana penatalaksanaan;

g. pengobatan dan/atau tindakan;

h. pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien;

i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram

klinik; dan

j. persetujuan tindakan bila diperlukan.

2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari

sekurang-kurangnya memuat:

a. Identitas pasien;

b. tanggal dan waktu;

c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan


d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

e. diagnosis;

f. rencana penatalaksanaan;

g. pengobatan dan/atau tindakan;

h. persetujuan tindakan bila diperlukan;

i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.

j. ringkasan pulang (discharge summary);

k. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga

kesehalan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;

13

l. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan

tertentu; dan

m. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram

klinik.

3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya

memuat:

a. identitas pasien;

b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;

c. identitas pengantar pasien;

d. tanggal dan waktu;

e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan


f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

g. diagnosis;

h. pengobatan dan/atau tindakan;

i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan

unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;

j. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;

k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan

dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan

l. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

4. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain

memenuhi ketentuan ditambah dengan:

a. Jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan;

b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan

c. Identitas yang menemukan pasien;

5. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter

gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.

6. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan

masal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan dan disimpan

pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.

14

2.2.4 Tata Cara Penyelenggaraan

1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik

kedokteran wajib membuat rekam medis.

2. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien

menerima pelayanan.

3. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan

pendokumentasian hasil pemeriksaan pengobatan, tindakan dan

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

4. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama,

waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara

langsung.

5. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada

rekam medis dapat dilakukan pembetulan.

6. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan

tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi

paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang

bersangkutan.

2.2.5 Penyimpanan Pemusnahan dan Kerahasiaan

1. Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan

sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun

terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.

2. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali

ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.

3. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) harus disimpan untuk jangka waktu 10

(sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan

tersebut.

15

4. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dan ayat (3) dilaksanakan oleh petugas

yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

2.3 Kepemilikan, Pemanfaatan dan Tanggung Jawab

1. Kepemilikan

a. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan.

b. Isi rekam medis merupakan milik pasien

c. Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam

bentuk ringkasan rekam medis.

d. Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat

(3) dapat diberikan. dicatat, atau dicopy oleh pasien atau

orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien

atau keluarga pasren yang berhak untuk itu.

2. Pemanfaatan Rekam Medis Dapat Dipakai Sebagai

a. pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien

b. alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin

kedokteran, dan kedokteran gigi dan penegakkan etika

kedokteran dan etika kedokteran gigi;

c. keperluan pendidikan dan penelitian;

d. dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan

e. data statistik kesehatan.

f. Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) huruf c yang menyebutkan identitas pasien harus

mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli

warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.

g. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan

penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila

dilakukan untuk kepentingan negara.

16

2.3 Kelengkapan Rekam Medis

2.3.1 Kelengkapan Rekam Medis

Rekam Medis harus di buat dan dilengkapi setelah pasien

menerima pelayanaan kesehatan (PERMENKES

No269/MEN/PER/II/2008). Hal ininjuga sesuai dengan standar

pelayanan rumah sakit yang mengharuskan kelengkapan pengisian

rekam medis <24 jamsetelah selesai pelayanan harus mencapai

100% (PERMENKES RI No 129/MENKES/SK/II/2008).

Ketentuan dalam pengisian dokumen Rekam Medis milik pasien

(Ery Rustiyanto, 2009), antara lain :

1. Pengisian RM harus lengkap selesai 1x24 jam, dalam setiap

tindakan /konsultasi

2. Diisi oleh tenaga medis (dokter sebagai penaggung jawab).

3. Setiap memberi pelayanan harus di tulis/dicatat dan ditandatangi

4. Jika Rekam Medis belum lengkap, harus dilengkapi 2x24 jam,

5. Penulisan yang dibuat oleh residen harus di ketahui oleh dokter

yang membimbingnya,

6. Dokter yang merawat dapat memberikan kesalahan penuis dan

melakukan pada saat itu juga serta dibubuhi paraf,

7. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak di per bolehkan,

2.3.2 Analisis Dokumen Rekam Medis

Menurut Komaruddin, pengertian analisis adalah aktivitas

berfikir untuk menguraikan suatu keseluruhan menjadi komponen-

komponen kecil sehingga dapat mengenal tanda-tanda komponen,

hubungan masing-masing komponen, dan fungsi setiap komponen

dalam satu keseluruhan yang terpadu.

2.3.3 Analisi Kuantitatif

Menurut (Huffman 1994) dalam (Citra Budi 2011) analisis

kuantitatif adalah review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan

maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan

17

pendokumentasian (pencatatan) pada berkas rekam medis. Untuk

melakukan analisis kuantitatif dapat menggunakan 4 komponen

utama pada analisis, yaitu:

1. Identitas pasien pada setiap lembar rekam medis.

2. Autentik dokter pada setiap tempat yang ditentukan.

3. Pengisian laporan yang penting pada berkas rekam medis

4. Pendokuentasian yang baik.

Dari hasil analisis ini akan diketahui jumlah berkas rekam medis

yang terisi lengkap, terisi tidak lengkap dan tidak terisi. Hal ini dapat

dijadikan tolak ukur mutu berkas rekam medis di fasilitas pelayanan

kesehatan.

Dalam melakukan analisis kuantitatif, pendokumentasian rekam

medis dibagi dalam beberapa komponen dasar. Komponen dasar ini

meliputi suatu review Rekam Medis:

1. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembaran Rekam

Medis

Minimal setiap lembar berkas mempunyai Nama dan Nomor

Rekam Medis pasien. Bila ada lembaran yang tanpa identitas

harus di review untuk menentukan milik siapa lembaran

tersebut. Dalam hal ini bila audit dilakukan sebelum pasien

pulang (Concurrent Analysis) lebih baik oleh karena lebih cepat

mengetahui identitasnya daripada dilakukan setelah pasien

pulang (Retrospective Analysis)

2. Adanya semua laporan/pencatatan yang penting sebagai bukti

rekaman. Terdapat lembaran laporan yang standar terdapat

dalam Rekam Medis, yaitu :

a. Mulai dari saat pasien mendaftar rawat inap sebagai bukti

penjelasan tentang hak dan kewajiban pasien dalam bentuk

“Persetujuan Umum (General Consent).

b. Kemudian diikuti dengan catatan perkembangan baik oleh

dokter dan perawat.

18

c. Observasi klinik, kalu perlu ada catatan intake-output

cairan.

d. Rancangan pasien pulang, ringkasan perawat dan Ringkasan

riwayat pulang.

3. Adanaya autentikasi penulis/Keabsahan Rekaman Autentikasi

dapat berupa:

a. Nama atau Cap/stempel, dan inisial yang dapat

diidentifikasi

b. Tanda tangan, dalam Rekam Medis

c. Kode seseorang untuk komputerisasi.

d. Harus ada titel/gelaar perofesional (Dokter Perawat)

e. Bila ada salah pencatatan maka bagain yang salah digaris

dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi

keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah /

salah menulis Rekam Medis pasien lain.

4. Pendokumentasian yang baik

a. Analisis Kuantitatif memeriksa pencatatan yang tidak

lengkap dan yang tidak dapat dibaca . Hal ini dapat

dilengkapi dan diperjelas .

b. Memeriksa baris perbaris dan bila ada yang kosong diberi

tanda/ digaris sehingga tidak dapat diisi belakangan.

c. Tidak diperboleh menggunakan singkatan yang belum

diatur dalam buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis

d. Bila ada salah pencatatan maka bagain yang salah digaris

dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi

keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah /

salah menulis Rekam Medis pasien lain.

2.3.4 Pendokumentasian Rekam Medis

Audit Pendokumentasian Rekam Medis adalah pengujian

kebenaran pencatatan rekam medis yang dapat dilakukan dengan

19

melakukan analisis. Ada tujuh Kriteria Pendokumentasian klinis

yaitu :

1. Dapat dibaca /Legible

a. Tulisan dokter yang tidak dapat ditafsirkan.

b. Keterbacaan Dokumen Klinis (hal yang diharapkan oleh

setiap badan regulasi dan hokum).

c. Ketidak jelasan tulisan tangan umumnya hasil dari praktek

pendokumentasian yang tergesa-gesa dan ceroboh.

2. Dapat Dipercaya /Reliable

a. Dapat dipercaya.

b. Aman.

c. Memberikan hasil yang sama saat diulang.

3. Tepat /Precise

Terperinci atau dokumen harus mengandung detail yang cukup

untuk mendukung kondisi pasien.

4. Lengkap/ Complete

Perhatian dokter sepenuhnya ditujukan dalam membuat rekam

medis pasien. Kelengkapan termasuk ketepatan autentifikasi.

5. Konsisten /Consistent

a. Pada catatan perkembangan dokter yang satu dengan dokter

lain tidak sependapat.

b. Peraturanya bila terjadi pendokuentasian yang bertentangan

dokter penanggung jawab pasien (DPJP) mempunyai hak

lebih tinggi.

6. Jelas/ Clear

Ketidak jelasan terjadi jika informs pendokumentasian tidak

sepenuhnya menggambarkan kondisi pasien.

7. Tempat/Timely

a. Ketepatan waktu pendokumentasian klinis merupakan hal

yang penting, untuk pengobatan yang terbaik bagi pasien.

b. Adanya pendokumentasian saat masuk mempengaruhi

penelitian, penagihan, indikator kualitas dan perencanaan.

20

c. Dokumentasi yang tepat waktu sangat penting untuk hasil

optimal pasien. Ini termasuk catatan kemajuan harian, hasil

diagnostik, ringkasan pemulangan, apakah diagnosis ada

pada saat masuk, dan masukan dari penyedia konsultasi.

21

BAB III

KERANGKA KONSEPTUAL

Kerangka konsep adalah suatu uraian dan visualisasi hubungan atau kaitan

antara konsep satu terhadap konsep yang lainnya, atau antar variabel yang satu

dengan variabel yang lain dari masalah yang ingin diteliti (Notoatmodjo, 2018).

Kerangka konsep dalam penelitian ini dapat digambarkan dalam bentuk bagan

sebagai berikut:

Gambar 3.1 Kerangka Konseptual

Keterangan :

Pada penelitian ini adalah mengidentifikasi kelengkapan Dokumen Rekam

Medis dari aspek penulisan maupun isi dokumen Rekam medis, pada peroses

penelitian menganalis dari formulir yang di isi oleh perwat atau pun dokter apakah

sudah lengkap atau belum kemudian dari hasil analisis di ketahui maslah dari isi

dokumen yang belum di isi lengkap oleh perawat dan doker yang kemudian di

lakukan evaluasi ulang untuk di lengkapi oleh perwat atau dokter yang menulis

Dokumen Rekam

Medis Rawat Jalan

Poli Bedah Tidak Lengkap

Analisi Kuantitatif

1. Identifikasi

2. Pelaporan

3. Autentifikasi

4. Pencatatan

Lengkap

22

BAB IV

METODE PENELITIAN

2.4 Desain Penelitian

Penelitian ini adalah penelitian deskriptif, Menurut (Notoatmodjo 2018)

penelitian deskriptif adalah penelitian yang diarahkan untuk

mendeskripsikan atau menguraikan suatu keadaan didalam suatu komunitas

atau masyarakat.

2.5 Populasi dan Sampel

4.2.1 Populasi

Populasi adalah keseluruhan objek penelitian atau objek yang

diteliti (Notoatmodjo, 2018). Populasi yang diteliti meliputi seluruh

berkas rekam medis pada poli bedah, Dalam penelitian ini, yang

menjadi populasinya adalah formulir rekam medis khususnya bagian

formulir di Rumah Sakit Umum dr Soeroto Ngawi

4.2.2 Sampel

Sampel adalah objek yang diteliti dan dianggap mewakili

seluruh populasi (Notoatmodjo, 2018).

Sempel dalam penelitian kelengkapan Dokumen Rekam medis.

dari 58 Dalam pencarian sampel peneliti mengunakan teknik

Random Sampling yaitu pengambilan data kasus Bedah secara acak

komputer, dengan mengunakan rumus :

n =

n =

n = 57,82 =58

Keterangan :

N = besar populsi

n = besar sempel

d = tingkat kepercayaan/ketepatan yang dilakukan (0,1 atau 10%)

23

4.3 Kerangka Kerja Penelitian

Gambar 4.1 Kerangka Kerja Penelitian

Studi pendahuluan

Yaitu penelitian melakukan tahap awal observasi

Rumusan Masalah

Dari hasil observasi didapatkan sebuh permasalahan tentang

kelengkapan dokumen rekam medis

Tujunan

Mengidentifikaisi, menganalisis

Metodologi penelitian kuantitatif

Pengolahan data

Editing, Tabulating, Coding

Hasil Penelitian dan Kesimpulan

Pengumpulan Data

Penelitian DRM, observasi

24

4.4 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional Variabel

4.4.1 Variabel Penelitian

Variabel adalah sesuatu yang digunakan sebagai ciri, sifat atau

ukuran yang memiliki atau didapatkan oleh suatu penelitian tentang

suatu konsep pengertian tertentu (Notoatmodjo, 2018).

Analisis kelengkapan dokumen rekam medis rawat jalan poli

bedah dengan kuantitatif, meliputi:

a. Review identifikasi

b. Review autentifikasi

c. Review pencatatan

d. Review pelaporan

4.4.2 Definisi Operasional

Definisi operasional variabel adalah uraian batasan variabel

yang dimaksud, atau tentang apa yang diukur oleh variabel yang

bersangkutan (Notoatmodjo, 2018).

Tabel 4.1 Definisi Operasional

No Variabel Definisi

Operasional Parameter

Skala

Data Kriteria skor

1. Kelengka

pan rekam

medis

rawat

jalan di

poli bedah

Berkas rekam

medis yang

berisiskan

catatan tentang

pengobatan,

pemeriksaan

dan tindakan

Analisis

Kuantitatif

Nominal Lengkap:

100%

2. Analisis

kuantitatif

Berkas rekam

medis rawat

jalan di poli

bedah dapat

dilakukan

dengan

menganalisis

setiap lembar

rekam medis

sesuai dengan

ketentuan

1. Review

identifikasi

2. Review

autentifikasi

3. Review

pencatatan

4. Review

pelaporan

Menurut

Huffman

(1994 :27)

Nominal 1. Lengkap:

100%

2. Tidak

Lengkap:

<100%

25

4.5 Istrumen Penelitian

Instrumen penelitian adalah alat-alat yang akan digunakan untuk

pengumpulan data (Notoatmodjo, 2018). Dalam penelitian ini

menggunakan lembar observasi (check list) sebagai intrumen penelitian.

4.6 Lokasi dan Waktu Penelitian

4.6.1 Lokasi Penelitian

Lokasi penelitian ini dilakukan di unit rekam medis Rumah Sakit

Umum Dr Soeroto Ngawi

4.6.2 Waktu Penelitian

Waktu penelitian dilaksanakan pada bulan Januari 2021 di unit

rekam medis Rumah Sakit Umum Dr Soeroto Ngawi

4.7 Pengumpulan Data

4.7.1 Jenis Pengumpulan Data

1. Data Primer

Data primer yang digunakan pada penelitian ini adalah

formulir rekam medis yang didapatkan melui pengamatan

langsung.

2. Data Sekunder

Data sekunder yang digunakan pada penelitian ini adlah berupa

data yang didapatkan dari berbagai informasi lain seperti

jumlah, buku, dan internet yang terkait dengan permaslahan

mengenai dengan kelengkapan dokumen Rekam Medis.

4.8 Teknik Analisis Data

4.8.1 Pengolahan Data

Teknik pengolahan Data yang diperoleh dengan tahap tersebut

diatas kemudian diolah dengan cara :

a. Editing: meneliti kembali hasil pengumpulan data pada check

list untuk menghindari data yang tidak terbaca atau salah tulis

b. Coding: pemberian kode adalah pengklasifikasian jawaban yang

diberikan responden sesuai dengan mecamya.dalam tahap

koding biasanya dilakukan pemberian skor dan simbol pada

26

jawaban responden agar nantinya lebih mempermudah dalam

pengolahan data.

c. Tabulasi: menyusun dan memasukkan data kedalam tabel untuk

memudahkan dalah perhitungan dan analisa data.

4.8.2 Analisis Data

Analisis data yang digunakan dalam penelitian ini adalah

deskriptif. Analisis data yaitu suatu proses mencari dan menyusun

secara sistematis data yang sudah diperoleh dari hasil penelitian

tersebut sehingga dapat di tarik kesimpulan dengan catatan lapangan

dan dokumentasi dengan cara menyusun data kedalam kategori,

menjabarkan ke dalam unit, melakukan sintesa, menyusun ke dalam

pola serta memilah mana yang penting dan perlu dipelajari, serta

membuat kesimpulan sehingga mudah dipahami oleh diri sendiri

maupun orang lain.

27

BAB V

HASIL DAN PEMBAHASAN

5.1 Hasil Penelitian

5.1.1 Gambaran Umum dan Lokasi Penelitian

a. Sejarah Rumah Sakit

RSUD dr. Soeroto Ngawi keberadaannya telah dimulai sejak

zaman penjajahan Belanda pada tahun 1915 sebagai balai

pengobatan. Terletak di Jl. Dr. Wahidin no. 27 Kabupaten Ngawi

yang pada zamannya konon masih termasuk bagian komplek dari

Benteng Van den Bosch. Kemudian pada tahun 1944 direhabilitasi

menjadi suatu Rumah Sakit yang diprakarsai oleh dr. Soeroto.

Adapun susunan direktur RSUD dr. Soeroto Ngawi semenjak

didirikan sebagai balai pengobatan sampai saat ini dari catatan

yang ada adalah sebagai berikut :

1) Dr. Jemblug (1915-1919)

2) Dr. Hoege Ride (1919-1922)

3) Dr. Luiter (1922-1925)

4) Dr. Dicky M (1925-1927)

5) Dr. Moch Anwar (1927-1932)

6) Dr. Johnker (1932-1934)

7) Dr. Budi Songkosoemo (1934-1937)

8) Dr. Marsetyo (1937-1940)

9) Dr. Hardadi (1940-1944)

10) Dr. Soeroto (1944-1949, Didirikan sebagai rumah sakit umum

daerah)

11) Dr. Soemarsono (1951-1955)

12) Dr. Margen Telle (1955-1956)

13) Dr. Kwee Tik Yu (1956-1957)

14) Dr. Tedjo Wibowo (1957-196)

15) Dr. Wijono Soetardjo (1963-1966)

16) Dr. Roesman (1966-1970)

17) Dr. Tanadi Mapulu (1970-1975)

28

18) Dr. Ismoehadi (1975-1978)

19) Dr. Bambang Soetjipto (1978-1979)

20) Dr. Soepartono (1979-1981)

21) Dr. Soetardjo (1981-1985)

22) Dr. Soebekti (1985-1987)

23) Dr. Soedarsono (1988-1994)

24) Dr. Siradjul Munir (1994-1999)

25) Dr. Maryo Miharya Saputra, MS (1999-2004)

26) Drg. H. Hendro Wahyudiono (2004 s/d Agustus 2011)

27) Dr. Gani Supadman, Sp.THT (Plt. September s/d Desember 2011)

28) Dr. Puji Rusdiarto Adi (Januari s/d September 2012)

29) Dr. Pujiono (Oktober 2012 s/d 2018)

30) Dr. Yudono, MM. Kes. (2018 s/d 2020)

31) Dr. Agus Priyambodo, M.MKes (2020 s/d sekarang)

Luas lahan dan bangunan RSUD Ngawi memiliki luas 51.327

m2

dan sampai akhir tahun 2019 berupa bangunan seluas 24.247,59

m2

(47,24 % dari tanah yamg ada). Rumah Sakit Umum Daerah Dr.

Soeroto Kabupaten Ngawi adalah Rumah Sakit milik Pemerintah

Daerah Kabupaten Ngawi. Sesuai KepMenKes RI Nomor :

HK.02.03/1/1077/2013tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit,

RSUD dr. Soeroto Kabupaten Ngawi Provinsi Jawa

Timurditetapkan sebagai Rumah Sakit Kelas C.

b. Visi, Misi, Motto, dan falsafah di RSUD dr. Soeroto

Kabupaten Ngawi

Adapun visi, misi, motto, dan falsafah di RSUD dr. Soeroto

Kabupaten Ngawi adalah sebagai berikut :

1) Visi

“Menjadi rumah sakit yang ramah dan terpercaya bagi

masyarakat”

2) Misi

a) Mewujudkan penyelenggaraan pelayanan yang ramah, bermutu,

memuaskan dan terjangkau semua lapisan masyarakat dengan

SDM yang profesional.

29

b) Menjamin ketersediaan sarana dan prasarana rumah sakit.

c) Mewujudkan pelayanan administrasi perkantoran yang profesional.

d) Mewujudkan rumah sakit yang indah, bersih , tertib dan aman

dalam rangka menciptakan rumah sakit yang berwawasan

lingkungan.

3) Motto

“Kesembuhan dan kepuasan Anda adalah kebahagiaan kami”

4) Falsafah

a) Responsif

Responsif adalah sepat tanggap dalam menghadapi setiap

perubahan.

b) Amanah

Amanah adalah menjalankan tugas dengan penuh tanggung

jawab.

c) Manusiawi

Manusiawi adalah memperlakukan orang lain sebagaimana

kita ingin diperlakukan.

d) Aman

Aman adalah bebas dari rasa takut.

e) Handal

Handal adalah mampu menjalankan tugas pekerjaan dengan

profesional.

c. Tujuan dan Sasaran Strategis

Tujuan dan sasaran dari RSUD dr. Soeroto Kabupaten Ngawi

adalah :

1) Terwujudnya pelayanan kesehatan yang terjangkau segala lapisan

masyarakat, berkualitas dari sisi teknis sesuai dengan Standar

Pelayanan Minimal Rumah Sakit (SPM RS), memuaskan dari sisi

tehnis (responsiveness/cepat tanggap, communication/komunikasi,

tangible/tampilan fisik, dsb) dan kemudahan pelayanan

administrasi.

2) Terwujudnya peningkatan ketersediaan sarana dan prasarana rumah

sakit .

30

3) Terwujudnya pelayanan administrasi perkantoran rumah sakit yang

lebih baik.

4) Terwujudnya peningkatan sarana dan prasarana aparatur rumah

sakit.

5) Terwujudnya rumah sakit yang indah, bersih, tertib, aman dan

berwawasan lingkungan.

5.2 Hasil Dari Analisis

No Nama Jumlah

Berkas

Lengkap Tidak lengkap

1. Nama 58 60% 40%

2. Nomor Rekam Medis 58 70% 30%

3. Jenis Kelamin 58 65% 35%

4. Tanggal Lahir 58 66% 40%

5. Umur 58 60% 40%

6. Alamat 58 56% 45%

7. Pendidikan 58 55% 55%

8. Agama 58 30% 70%

9. Tanggal Dan Waktu 58 32% 76%

10. Pengkajian awal 58 30% 70%

11. Laporan anastesi 58 30% 70%

12. Resum medis 58 32% 78%

13. Nama dokter 58 40% 60%

14. Nama Perawat 58 36% 64%

15. Tanda Tangan Dokter 58 20% 80%

16 Tanda Tangan Perawat 58 25% 75%

17. Penggunaan Singkatan 58 38% 73%

18 Penulisan Jelas 58 50% 50%

19 Pembetulan Kesalahan

Penulisan

58 69% 31%

31

5.3 Anamnese

Berdasarkan hasil penelitian pada bagian pencatatan anamnese pasien

diketahui bahwa kelengkapan hanya 75% Dari persentase kelengkapan item

anamnese oleh dokter spesialis dapat diketahui bahwa kelengkapan berkas

rekam medis tertinggi yaitu pada diagnose dokter Dan tentunya selalu

mengusahakan kelengkapan dari item anamnese ini sehingga tidak terlalu

banyak item ini ditemukan tidak lengkap. Pernyataan ini dapat disimpulkan

bahwa memiliki kepatuhan dalam mengisinya dan merasa akan pentingnya

anamnese tersebut. Dan dari hasil yang lain terkait hasil ketidaklengkapan

pengisian anamnese pada rekam medis dinyatakan tidak jelasnya laporan si

pasien atau yang mengantar pasien kurang jelas dan kondisi pasien yang

tidak memungkinkan untuk menjawab pertanyaan, jika pasien datang dalam

keadaan tidak sadarkan diri kemudian diantar oleh orang lain sementara

keluarganya belum bisa di hubungi. Sesuai penjelasan dokter terkait ketidak

lengkapan pengisian berkas rekam medis tidak sepenuhnya kesalahan dokter

karena saat dokter memeriksa pasien anamnese sulit dilakukan karena pasien

membisu dan tidak bisa menjawab pertanyaan-pertanyaan dokternya. Dan

kesulitan dapat terjadi ketika menghadapi pasien yang karena intelektual

yang rendah tidak dapat memahami pertanyaan atau penjelasan dokternya.

5.4 Diagnosa

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, diketahui bahwa pada

bagian pencatatan diagnosa pasien pada kelengkapan 70 %, terhadap dokter

menyatakan ketidaklengkapan pengisian diagnosis disebabkan karena dokter

lebih mengutamakan memberikan pelayanan, banyaknya pasien sehingga

dokter lebih berusaha memberikan pelayanan yang cepat, berkas rekam

medis sudah terdistribusi ke bagian lain, dokter masih menunggu hasil

pemeriksaan laboratorium untuk lebih memastikan diagnosis yang lebih

32

spesifik, kesibukan dokter, terbatasnya jumlah dokter dan kurang kerjasama

antara dokter, perawat dan petugas rekam medis.

5.5 Pengobatan /Tindakan


bagian pencatatan pengobatan / tindakan pada seluruh dokter spesialis

dengan persentase kelengkapan sebesar 70%. ketidak lengkapan pengisian

item pengobatan/tindakan, manfaat dan kegunaan dari item catatan

pengobatan/tindakan, namun karena kesibukan, mengejar waktu, lupa dan

kurang aktifnya perawat mengingatkan mengakibatkan terkadang item

catatan pengobatan/tindakan ini tidak terisi lengkap. Informan mengatakan

harus ada bentuk kerjasama antara perawat dan dokter. mengenai

ketidaklengkapan pengisian pengobatan/tindakan, mengatakan akan

melakukan identifikasi permasalahan yang perlu penanganan direktur dan

mengajukannya kepada direktur untuk tindak pemecahan dan lebih

memotivasi kembali panitia rekam medis untuk terlibat kembali dalam

penanganan mutu rekam medis dan memberikan pelatihan serta bimbingan

menganai pedoman penyelenggraaan rekam medis pasien rawat inap kepada

dokter dan perawat ruangan

5.6 Nama & Tanda Tangan Dokter


bagian nama & tanda tangan dokter persentase kelengkapan 70% , Pengisian

nama dan tanda tangan dilakukan oleh dokter yang bertanggung jawab

terhadap pasien. yang mengatakan nama dan tanda tangan memang harus

diisi karena agar diketahuinya dokter yang bertanggung jawab akan pasien

tersebut. Dapat disimpulkan bahwa pengetahuan dokter terhadap pengisisan

nama dan tanda tangan sudah baik namun masih saja ditemukan

ketidaklengkapan dari hasil observasi pada lembar berkas rekam medis

khsusnya pada nama dan tanda tangan

34

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian pada berkas rekam medis rawat jalan Rumah

Sakit Umum Dr Soeroto Ngawi Tahun 2021, maka dapat disimpulkan bahwa :

1. Ketidak lengkapan berkas rekam medis pada dokter spesialis hampir semua item

tidak terisi lengkap, kelengkapan terendah dari seluruh berkas rekam medis pada

anamnese 40%, diagnosa 70%, pengobatan 80%, catatan observasi klinis 70 dan

nama & tanda tangan dokter 50% dan kelengkapan

2. Ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat jalan disebabkan:

a. Dokter merasa waktunya terbatas, karena kesibukan terhadap jumlah

pasiennya yang banyak.

b. Dokter memiliki pengetahuan yang kurang.

c. Kurangnya kerjasama antara dokter dan perawat dengan baik dalam

mempertanggungjawabkan kelengkapan pengisian berkas rekam medis.

d. Dokter kurang mendapatkan sosialisasi dan pelatihan tentang rekam medis

oleh pihak Rumah Sakit.

3. Rumah sakit tidak mengadakan pengontrolan dan pemberian sanksi yang tegas

kepada dokter/petugas kesehatan yang tidak mengisi rekam medis secara

lengkap. Disamping itu pihak panitia rekam medis tidak berfungsi secara aktif

dalam keterlibatan menjaga mutu pencatatan rekam medis.

6.2 Saran

Berdasarkan Hasil penelitian, peneliti memberikan saran yang dapat digunakan

untuk meningkatkan kelengkapan berkas rekam medis pasien rawat jalan di

RSUD Soeroto Ngawi sebagai berikut :

1. Diharapkan kepada pihak manajemen lebih meningkatkan pengetahuan

dokter tentang pentingnya kelengkapan rekam medis dan dokter pemberi

35

pelayanan supaya melengkapi dokumen rekam medis pada saat

memulangkan pasien agar memudahkan klaim rumah sakit karena akan

berdampak buruk terhadap rumah sakit itu sendiri.

2. Di harapkan petugas kesehatan (dokter, perawat dan petugas rekam

medis) bekerja sama dalam penyelenggaraan rekam medis.

3. Direktur rumah sakit diharapkan memberikan pemahaman dan bimbingan

tentang kelengkapan pengisian rekam medis.

4. Diharapkan terbentuknya panitia rekam medis yang akan lebih

memerhatikan dalam penyelengaraan rekam medis.

5. Perlunya SOP yang jelas tentang pengisian rekam medis dan

mensosialisasikan untuk memudahkan pekerjaan dan pelaksanaan proses

kelengkapan pengisian rekam medis serta evaluasi.

36

DAFTAR PUSTAKA

Depkes, RI. 1997. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di

Indonesia. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.

Duwi Lidia Rani) Dyah Ernawati. (2015). Analisa kuantitatif dan kualitatif

dokumen rekam medis rawat inap pada pasien dengue

haemorrhagic fever di rumah sakit permata medika semarang

periode triwulan i tahun 2015. Alumni fakultas kesehatan, udinus.

Esraida Simanjuntak. (2016). Tinjauan analisis ketidaklengkapan pengisian

berkas rm pasien rawat inap khususnya pada kasus bedah di rsud dr.

R.m djoelham binjai triwulan i tahun 2016. Dosen apikes imelda,

jalan bilal nomor 52 medan

Notoadmojo, S. (2018) Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka

Cipta.

Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun (2009) tentang Rumah Sakit

Hatta, G.(2008). Tujuan Kegunaan, Pengguna dan Fungsi Rekam Medis

Kesehatan, dalam Hatta, G, editor. Pedoman Manajemen Informasi

Kesehatan. Jakarta : Penerbit Universitas Indonesia.

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor. 269/MENKES/PER/III/2008

tentang Rekam Medis.

Ery Rustiyanto, (2009), Tentang Ketentuan dalam pengisian dokumen

Rekam Medis

Huffman 1994 dalam Citra Budi 2011 tentang analisis kuantitatif

37

LAMPIRAN

38

LEMBAR HASIL PENELITIAN

Tabel : 1

|No. Komponen RM : RM ; RM : RM : RM : RM : RM : RM : RM : RM ; Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL

A. Identifikasi

1. Nomor Rekam

Medis - - - - - - - - - -

2. Nama - - - - - - - - - -

3. Jenis Kelamin - - - - - - - - - -

4. Tanggal Lahir - - - - - - - - - -

5. Umur - - - - - - - - - -

6. Alamat - - - - - - - - - -

7. Pendidikan - - - - - - - - -

8. Agama - - - - - - - - - -

9. Tanggal dan waktu - - - - - - - - -

B. Laporan Penting

10. Pengkajian Awal - - - - - - - - - -

11. Laporan Anastesi - - - - - - - - -

12. Resum Medis - - - - - - - - - -

39

13. Diagnosis - - - - - - - - - -

C. Autentifikasi

14. Nama Dokter - - - - - - - - -

15. Nama Perawat - - - - - - - - - -

16. Nama dan Tanda

Tangan Dokter - - - - - - - - - -

17. Nama dan Tanda

Tangan Dokter - - - - - - - - - -

D. Pendokumentasian

18. Penggunaan

Singkatan - - - - - - - - - -

19. Penulisan Jelas - - - - - - - - - -

20. Pembetulan

kesalahan Penulisan - - - - - - - - -

40


Tabel : 2


Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada


A. Identifikasi

1. Nomor Rekam

Medis - - - - - - - - - -

2. Nama - - - - - - - - - -

3. Jenis Kelamin - - - - - - - - - -

4. Tanggal Lahir - - - - - - - - - -

5. Umur - - - - - - - - - -

6. Alamat - - - - - - - - - -

7. Pendidikan - - - - - - - - -

8. Agama - - - - - - - - - -


B. Laporan Penting

10. Pengkajian Awal - - - - - - - - - -


12. Resum Medis - - - - - - - - - -

41

13. Diagnosis - - - - - - - - - -

C. Autentifikasi

14. Nama Dokter - - - - - - - - -

15. Nama Perawat - - - - - - - - - -

16. Nama dan Tanda

Tangan Dokter - - - - - - - - - -

17. Nama dan Tanda

Tangan Dokter - - - - - - - - - -

D. Pendokumentasian

18. Penggunaan

Singkatan - - - - - - - - - -

19. Penulisan Jelas - - - - - - - - - -

20. Pembetulan

kesalahan Penulisan - - - - - - - - -

42


Tabel : 4


Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada


A. Identifikasi

1. Nomor Rekam

Medis - - - - - - - - - -

2. Nama - - - - - - - - - -

3. Jenis Kelamin - - - - - - - - - -

4. Tanggal Lahir - - - - - - - - - -

5. Umur - - - - - - - - - -

6. Alamat - - - - - - - - - -

7. Pendidikan - - - - - - - - -

8. Agama - - - - - - - - - -


B. Laporan Penting

10. Pengkajian Awal - - - - - - - - - -


12. Resum Medis - - - - - - - - - -

43

13. Diagnosis - - - - - - - - - -

C. Autentifikasi

14. Nama Dokter - - - - - - - - -

15. Nama Perawat - - - - - - - - - -

16. Nama dan Tanda

Tangan Dokter - - - - - - - - - -

17. Nama dan Tanda

Tangan Dokter - - - - - - - - - -

D. Pendokumentasian

18. Penggunaan

Singkatan - - - - - - - - - -

19. Penulisan Jelas - - - - - - - -

20. Pembetulan

kesalahan Penulisan - - - - - - - - - -

44


Tabel : 5


Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada


A. Identifikasi

1. Nomor Rekam

Medis - - - - - - - - - -

2. Nama - - - - - - - - - -

3. Jenis Kelamin - - - - - - - - - -

4. Tanggal Lahir - - - - - - - - - -

5. Umur - - - - - - - - - -

6. Alamat - - - - - - - - - -

7. Pendidikan - - - - - - - - -

8. Agama - - - - - - - - - -


B. Laporan Penting

10. Pengkajian Awal - - - - - - - - - -


12. Resum Medis - - - - - - - - - -

45

13. Diagnosis - - - - - - - - - -

C. Autentifikasi

14. Nama Dokter - - - - - - - - -

15. Nama Perawat - - - - - - - - - -

16. Nama dan Tanda

Tangan Dokter - - - - - - - - - -

17. Nama dan Tanda

Tangan Dokter - - - - - - - - - -

D. Pendokumentasian

18. Penggunaan

Singkatan - - - - - - - - - -

19. Penulisan Jelas - - - - - - - - -

20. Pembetulan

kesalahan Penulisan - - - - - - - - - -

46


Tabel : 6

|No. Komponen RM : RM ; RM : RM : RM : RM : RM : RM : Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

Ada Tidak

Ada

L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL

A. Identifikasi

1. Nomor Rekam

Medis - - - - - - - -

2. Nama - - - - - - - -

3. Jenis Kelamin - - - - - - - -

4. Tanggal Lahir - - - - - - - -

5. Umur - - - - - - - -

6. Alamat - - - - - - - -

7. Pendidikan - - - - - - - -

8. Agama - - - - - - - -

9. Tanggal dan waktu - - - - - - - -

B. Laporan Penting

10. Pengkajian Awal - - - - - - - -

11. Laporan Anastesi - - - - - - - -

12. Resum Medis - - - - - - - -

47

13. Diagnosis - - - - - - - -

C. Autentifikasi

14. Nama Dokter - - - - - - - -

15. Nama Perawat - - - - - - - -

16. Nama dan Tanda

Tangan Dokter - - - - - - - -

17. Nama dan Tanda

Tangan Dokter - - - - - - - -

D. Pendokumentasian

18. Penggunaan

Singkatan - - - - - - - -

19. Penulisan Jelas - - - - - - - -

20. Pembetulan

kesalahan Penulisan - - - - - - -

KARYA TULIS ILMIAH TINJAUAN KELENGKAPAN ...

Documents

Transcript of KARYA TULIS ILMIAH TINJAUAN KELENGKAPAN ...