i

KARYA TULIS ILMIAH

LITERATURE REVIEW

KOMUNIKASI PEREKAM MEDIS INFORMASI KESEHATAN DENGAN

PERAWAT TERHADAP KELENGKAPAN PENGISIAN

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

ASRIANTI

17.03.177

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG

PRODI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

MAKASSAR 2020

ii

LITERATURE REVIEW

KOMUNIKASI PEREKAM MEDIS INFORMASI KESEHATAN DENGAN

PERAWAT TERHADAP KELENGKAPAN PENGISIAN

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Diajukan sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan Program

Studi Diploma 3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

KARYA TULIS ILMAH

Diajukansebagai salah satusyaratdalammenyelesaikanpendidikan

Program Studi Diploma 3 RekamMedis dan Informasi Kesehatan

Disusun dan diajukan oleh

ASRIANTI

NIM. 17.03.177

iii

iv

v

vi

vii

ABSTRAK

ASRIANTI: LITERATURE KOMUNIKASI PEREKAM MEDIS INFORMASI KESEHATAN

DENGAN PERAWAT TERHADAP KELENGKAPAN PENGISIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN PEMBIMBING: Ari Sukawan dan Ns.Zukri Malik

Latar Belakang: Dampak jika tidak adanya komunikasi antrara perekam medis dengan perawat

mengenai ketidaklengkapan pengisian dokumentasi keperawatan akan menyulitkan bagian analisis rekam

medis untuk mengolah data pasien dan menjadikan berkas rekam medis menjadi tidak akurat. Mengingat

banyaknya beban kerja perawat menjadikan perawat tidak punya waktu untuk melakukan pencatatan

dokumentasi, padahal dokumentasi tersebut menjadi bukti keamanan bagi pasien dan juga bermanfaat

bagi perawat dalam mengetahui perkembangan pasien. Tujuan: Untuk mengetahui kendala komunikasi

antara perekam medis dan perawat. Untuk mengetahui peran perekam medis dalam kolaborasi

interpresional. Metodologi: Pencarian artikel mengunakan database Google Scholar yang sesuai dengan

kriteria yang telah kita tetapkan, untuk menemukan literature atau artikel. Hasil Penelitian: Kendala

komunikasi perekam medis dan perawat yaitu banyaknya beban kerja perawat dan kesibukan perawat

dalam melayani pasien dan kurangnya wadah komunikasi antara perekam medis dengan perawat. Peran

Komunikasi dalam Kolaborasi Interprofessional yaitu melakukan sosialisasi, memonitoring dan evaluasi

secara rutin kepada tenaga kesehatan terutama tenaga perawat dan mengingatkan perawat dalam

pengisian dokumentasi keperawatan, melakukan pengawasan terhadap kelengkapan rekam medis.

Kesimpulan: Dapat disimpulkan bahwa rata – rata kendala komunikasi perekam medis dan perawat

kurang baik karena kesibukan perawat dalam melayani pasien dan beban kerja yang tinggi sehingga sulit

untuk berkomunikasi. Peran perekam medis seperti melakukan sosialisasi, memonitoring, evaluasi serta

mengingatkan perawat dalam pengisian dokumentasi keperawatan.

Kata kunci: Komunikasi perawat dengan rekam medis, dan Kelengkapan dokumentasi keperawatan.

viii

ABSTRACT

ASRIANTI: COMMUNICATION LITERATURE OF MEDICAL RECORDER OF HEALTH

INFORMATION WITH NURSES ON COMPLETENESS OF COMPLETING NURSING

DOCUMENTATION SUPERVISOR: Ari Sukawan and Ms. Zukri Malik Background: The impact of the absence of communication between medical recorders and nurses

regarding the incomplete filling of nursing documentation will make it difficult for the medical record

analysis section to process patient data and make medical record files inaccurate. Given the large number

of workloads of nurses, nurses do not have time to record documentation, even though this

documentation is evidence of safety for patients and is also useful for nurses in knowing patient

progress. Objective: To determine the communication barrier between medical recorders and nurses. To

find out the role of the medical recorder in interactive collaboration. Methodology: Search for articles

using the Google Scholar database that matches the criteria we have set, to find literature or articles.

Results: Communication constraints between medical recorders and nurses are the large number of

workloads of nurses and nurses' busyness in serving patients and the lack of communication platforms

between medical recorders and nurses. The Role of Communication in Interprofessional Collaboration,

namely conducting routine outreach, monitoring and evaluation to health workers, especially nurses and

reminding nurses in filling out nursing documentation, monitoring the completeness of medical records.

Conclusion: It can be concluded that the average communication barrier between medical recorders and

nurses is not good because of the busyness of nurses serving patients and high workloads, making it

difficult to communicate. The role of medical recorders is such as socializing, monitoring, evaluating

and reminding nurses in filling out nursing documentation. Keywords: Nurse communication with medical records, and completeness of nursing documentation

ix

PRAKATA

Puji syukur atas kehadirat Allah SWT karena atas rahmat dan karuniaNya

sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan Karya Tulis Ilmiah dengan

baik dan tepat waktu. Karya Tulis Ilmiah ini penulis mengambil judul

“KOMUNIKASI PEREKAM MEDIS INFORMASI KESEHATAN

DENGAN PERAWAT TERHADAP KELENGKAPAN PENGISIAN

DOKUMENTASI KEPERAWATAN”. Penulis menyadari bahwa tanpa

bantuan dari berbagai pihak, maka Karya Tulis Ilmiah ini tidak dapat

diselesaikan. Untuk itu ucapan yang tidak terhingga kepada Ayahanda Adil,

Ibunda Almh.Sariati, serta keluarga besarku yang telah memberikan dukungan

moril dan material, doa yang tulus serta kasih sayang Untuk itu rasa terima

kasih yang tidak terhingga juga penulis sampaikan kepada :

1. Bapak H. Sumardin Makka, S.KM, M.Kes, selaku Ketua Yayasan Perawat

Sulawesi Selatan.

2. Bapak Dr. Ns. Makkasau, M.Kes. M.EDN, selaku Ketua Stikes

Panakkukang Makassar.

3. Bapak Syamsuddin, A.Md.PK. SKM. M.Kes, selaku Ketua Program Studi

D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan STIKES Panakkukang

Makassar.

4. Bapak Ari Sukawan,S.St,M.Kes selaku pembimbing I yang senantiasa

membimbing penulis dengan penuh kesabaran dalam menyelesaikan tugas

x

akhir ini.

5. Bapak Ns.Zukri Malik,S.kep,M.Kep, selaku pembimbing II yang senantiasa

membimbing penulis dengan penuh kesabaran dalam menyelesaikan tugas

akhir ini.

6. Bapak/Ibu dosen dan seluruh staf teknis dan administrasi STIKES

Panakkukang Makassar Program Studi D3 Rekam Medis dan Informasi

Kesehatan.

7. Teristimewa kepada saudara-saudara, keluarga dan teman-teman penulis

yang telah memberikan inspirasi, motivasi, semangat dan doa-doanya

sehingga penulis dapat menyelesaikan studi ini

Penulis menyadari akan segala kekurangan dan keterbatasan, penulis

berharap kritik dan saran guna membantu penulis dalam penulisan Karya

Tulis Ilmiah.

Makassar, November 2020

Penulis

xi

DAFTAR ISI

Halaman Judul ............................................................................................... i

Halaman Persetujuan ...................................................................................... iii

Halaman Pengesahan .......................................................................................v

Halaman Pernyataan Keaslian..........................................................................vi

Halaman Abstrak (Bahasa Indonesia) .............................................................vii

Halaman Abstract (Bahasa Inggris) ................................................................viii

Prakata ............................................................................................................ ix

Daftar Isi...........................................................................................................xi

BAB I PENDAHULUAN ...............................................................................1

A. Latar Belakang Masalah .................................................................. 1

B. Rumusan Masalah............................................................................ 5

C. Tujuan Penelitian ............................................................................. 5

D. Manfaat Penelitian ........................................................................... 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Tentang Rekam Medis ..................................................... 7

B. Tinjauan Tentang Perekam Medis .................................................. 10

C. Tinjauan Tentang Kelengkapan Rekam Medis ............................... 12

D. Tinjauan Tentang Dokumen Keperawatan ..................................... 15

E. Tinjauan Tentang Komunikasi ........................................................ 18

xii

F. Tinjauan Tentang Perawat ............................................................... 24

G. Tinjauan Tentang Tenaga Perawat .................................................. 26

BAB III METODE PENELITIAN................................................................... 29

A. Desain Penelitian ........................................................................ 29

B. Pencarian literature ..................................................................... 29

1. Kata Kunci (keywords) .......................................................... 29

2. Database Pencarian ............................................................... 30

3. Strategi Pencarian .................................................................. 30

C. Kriteria Inklusi Dan Eksklusi....................................................... 31

D. Sintesis Hasil Literature .............................................................. 32

1. Hasil Pencarian literature ...................................................... 32

2. Daftar Artikel Yang Memenuhi Kriteria................................ 34

E. Ekstraksi Data .............................................................................. 35

BAB IV PEMBAHASAN ................................................................................ 37

A. Hasil ............................................................................................. 37

B. Pembahasan ................................................................................. 40

BAB V PENUTUP ........................................................................................... 48

A. Kesimpulan .................................................................................. 48

B. Saran ............................................................................................ 48

DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 49

RIWAYAT HIDUP PENULIS ........................................................................ 51

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah sakit merupakan institusi kesehatan yang didalamnyamengandung

pelayanan yang sangat kompleks, salah satunya yaitu menyajikanpelayanan

kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatanditunjukan pada

individu, keluarga, kelompok atau masyarakat baik sehatmaupun sakit. Perawat

merupakan anggota tim kesehatan yang menghadap masalah yang diberikan

ditentukan oleh kualitas berbagai komponenpelayanan termasuk keperawatan dan

sumber daya (WARSINI 2019).

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah

diberikan kepada pasien (Herlina, Mattalatta et al. 2018).

Pendokumentasian merupakan bukti legal pelaksanaan pelayanan di rumah

sakit. Kualitas pelayanan disuatu rumah sakit salah satunya dapat dilihat dari

pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan. Pendokumentasian asuhan

keperawatan dilakukan sebagai bukti tindakan keperawatan sudah dilakukan

secara professional dan legal sehingga dapat memberikan perlindungan pada

perawat dan pasien.. Apabila pengisian rekam medis tidak lengkap maka akan

2

mengakibatkan informasi yang ada dalam rekam medis menjadi tidak tepat, tidak

akurat, dan tidak sah atau legal (Purwanti, Kurniasih et al. 2019).

Pendokumentasian asuhan keperawatan sebagai bukti pencatatan dan

pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan keperawatan yang

berguna untuk kepentingan pasien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan

pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara

tertulis dengan tanggung jawab perawat dan merupakan bagian dari pelaksanaan

asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan dan

memilliki nilai hukum yang sangat penting (Herlina, Mattalatta et al. 2018).

Komunikasi dalam suatu organisasi kesehatan sangat penting dan

komunikasi dapat berupa tulisan atau dengan bersifat verbal serta non-verbal. Cara

ini dapat terjadi dalam berbagai bentuk misalnya komunikasi interpersonal yang

melibatkan dua atau beberapa orang saja, atau dalam bentuk pertemuan yang bisa

melibatkan banyak orang. Pada komunikasi interpersonal, komunikasi verbal dan

non verbal digunakan baik secara tersendiri atau sebagai pendukung dari

komunikasi tulisan yang dilakukan. Kesalahan komunikasi dalam suatu pelayanan

kesehatan biasa terjadi seperti halnya antara perekam medis dan perawat mengenai

kelengkapan dokumentasi keperawatan.(Prabowo 2017).

Dampak jika tidak adanya komunikasi antrara perekam medis dengan

perawat mengenai ketidaklengkapan pengisian dokumentasi keperawatan akan

menyulitkan bagian analisis rekam medis untuk mengolah data pasien dan

3

menjadikan berkas rekam medis menjadi tidak akurat yang dapat digunakan

sebagai standar akreditasi rumah sakit, indikator pelayanan mutu, bukti tanggung

jawab, serta tanggung gugat perawat dan sebagai sarana penilitian(Koto 2020).

Kelengkapan pengisian dokumentasi keperawatan dapat mempengaruhi

terhadap kegunaan rekam medis seperti administrasi, hukum, keuangan,

penelitian, pendidikan dan dokumentasi. Pengetahuan pelaksanaan

pendokumentasian harus dimiliki oleh berbagai profesi tenaga kesehatan salah

satunya adalah perawat.

Seorang perawat mempunyai peran dalam melaksanakan pendokumentasian

asuhan keperawatan dalam rekam medis. Proses keperawatan merupakan metode

ilmiah yang dipakai dalam memberikan asuhan keperawatan yang profesional.

Perawat, dimana saja ia bertugas, menghadapi klien dengan segala macam kasus,

dan melayani klien pada semua tingkat usia juga harus menggunakan proses

keperawatan. Perawat diharapkan memahami tentang konsep proses keperawatan

dan mampu menerapkan serta menyusunannya dalam sebuah dokumen status

kesehatan klien. karena informasi penting terkait perawatan dan kondisi

kesehatannya terabaikan. Jadi tujuannya adalah untuk mengurangi kesalahan

komunikasi perawat kepada pasien terkait kondisi kesehatannya dan penanganan

yang di berikan juga dapat berlangsung dengan baik (Purba 2019).

Mengingat banyaknya beban kerja perawat menjadikan perawat tidak punya

waktu untuk melakukan pencatatan dokumentasi, padahal dokumentasi tersebut

4

menjadi bukti keamanan bagi pasien dan juga bermanfaat bagi perawat dalam

mengetahui perkembangan pasien. Dokumentasi tidak hanya berisikan data-data

kondisi pasien namun juga tindakan-tindakan tenaga kesehatan. Jika dokumentasi

tidak lengkap akan menyulitkan bagian analisis rekam medis untuk mengolah data

pasien. Karena jika terjadi kesalahan dan ketidaksesuaian dalam perjalanan

penyakit pasien maka pasien bisa menuntut akan hal itu. Dalam pelaksanaan

asuhan keperawatan pada pasien, setiap langkah dari proses keperawatan

memerlukan pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian, penentuan diagnosa

keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan harus

didokumentasikan (Sinulingga 2019).

Berdasarkan latar belakang di atas maka peneliti tertarik untuk mengambil

Penelitian dengan judul “Komunikasi Perekam Medis Informasi Kesehatan Denga

nPerawat Terhadap Kelengkapan Pengisian Dokumentasi Keperawatan.

Dalam literature review ini yang digunakan sebagai populasi adalah Perawat

dan Perekam medis dan outcome kelengkapan pengisian dokumentasi

keperawatan.

B. Rumusan Masalah

Bagaimana komunikasi perawat dengan petugas rekam medis mengenai

kelengkapan pengisian dokumentasi keperawatan?

5

C. Tujuan Penulisan

1. Tujuan umum

Mengetahui komunikasi petugas rekam medis dengan petugas perawat

mengenai dokumentasi keperawatan.

2. Tujuan khusus

a. mengetahui peran perekam medis dalam kolaborasi interpresional

b. mengetahui kendala komunikasi antara perekam medis dan perawat

D. Manfaat penulisan

Dengan adanya laporan kasus ini diharapkan dapat bermanfaat bagi para

mahasiswa dan tenaga perekam medis di rumah sakit, yaitu :

1.Manfaat Teoritis

a. Bagi Institusi, laporan kasus ini dapat digunakan sebagai bahan referensi

bagi penulis berikutnya tentang rekam medis, khususnya mengenai

komunikasi perawat dengan petugas rekam medis dalam kelengakapan

dokumentasi keperawatan.

b. Bagi penulis, hasil penulisan laporan kasus ini dapat menambah dan

meningkatkan wawasan, pengalaman, dan pengetahuan mengenai

kelengkapan dokumentasi keperawatan untuk dijadikan sebagai bahan untuk

penulisan kasus sama lebih lanjut, serta pengetahuan yang baik dalam

bermitra dengan profesi lain.

6

2.Manfaat Praktis

a. Bagi rumah sakit, laporan kasus ini dapat dijadikan sebagai masukan dalam

upaya peningkatan kemitraan di Rumah Sakit.

b. Bagi tenaga rekam medis dan tenaga keperawatan, laporan kasus ini dapat

dijadikan sebagai salah satu upaya dalam peningkatan kemitraan antar

profesi lain

.

7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan tentang rekam medis

1.Definisi tentang rekam medis

Menurut permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis

pasal 1 ayat (1) bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan

dokumen tentang Rekam identitas pasien, pemeriksaan,pengobatan,tindakan dan

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Rekam medis adalah siapa, apa, dimana, dan bagaimana perawatan pasien

selama dirumah sakit ,untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang

cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna menghasilkan suatu diagnosis,

jaminan, pengobatan dan hasil akhir.

Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam

tentang identitas, anamneses penentuan fisik laboratarium, diagnosa segala

pelayanan dan tindakan medic yang diberikan kepada pasien dan pengobatan

baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat

darurat.

8

2. Tujuan rekam medis.

Tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah

sakit. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis baik dan benar

tertib administrasi dirumah sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang

diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang

menentukan upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Pembuatan rekam medis dirumah sakit bertujuan untuk mendapatkan

catatan atau dokumen yang akurat dan adekuat dari pasien, mengenai

kehidupan dan riwayat penyakit dimasa lalu dan sekarang, juga pengobatan

yang telah diberikansebagai upaya meningkatkan pelayanan kesehatan.

Rekam medis dibuat untuk tertib administrasi dirumah sakit yang

merupakan salah satu faktor penentu dalam rangka upaya peningkatan

pelayanan kesehatan. (Rustiyanto, 2012:6).

3. Nilai guna rekam medis.

a. Bagi pasien

1) Menyedikan bukti asuhan keperawatan/tindakan medis yang diterima

oleh pasien.

2) Menyediakan data bagi pasien jika pasien datang untuk yang kedua kali

dan seterusnya.

9

3) Menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum pasien

dalam kasus-kasus kompensasi pekerja kecelakaan pribadi atau mal

praktek.

b. Bagi fasilitas layanan kesehatan.

1) Memiliki data yang dipakai untuk pekerja professional kesehatan.

2) Sebagai bukti atas biaya pembayaran pelayanan medis pasien.

3) Mengevaluasi penggunaan sumber daya.

c. Bagi pemberi pelayanan

1) Menyediakan informasi untuk membantu seluruh tenaga professional

dalam merawat pasien.

2) Membantu dokter dalam menyediakan data perawatan yang bersifat

berkesinambungan pada berbagai tingkatan pelayanan kesehatan.

3) Menyediakan data-data untuk penelitian dan pendidikan. (Rustiyanto,

2012:7).

4. Kegunaan rekam medis

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahlinya yang ikut

ambil bagian dalam memberikan pelayanan pengobatan, perawatan kepada

pasien.

b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus

diberikan kepada seorang pasien.

10

c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan

penyakit, pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat dirumah sakit.

d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap

kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan

tenaga kesehatan lainnya.

f. Menyediakan data-data khususnya yang sangat berguna untuk penelitian dan

pendidikan.

g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis

pasien.

h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, sebagai bahan

pertanggung jawaban dan laporan(rustiyanto 2009).

B. Tinjauan Perekam medis informasi kesehatan.

1. Definisi tentang perekam medis

Menurut Permenkes No. 55 tahun 2013 tentang penyelenggaraan Pekerjaan

Perekam Medis pasal 1 ayat (1) menyatakan bahwa perekam medis adalah

seorang yang telah lulus pendidikan rekam medis dan informasi kesehatan

sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

11

2. Hak perekam medis

Menurut Permenkes No. 55 tahun 2013 tenteang Penyelenggaran pekerjaan

Rekam medis pasal 17 menyatakan bahwa dalam menjalankan pekerjaannya,

perekam medis mempunyai hak:

a. Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan pekerjaan rekam

medis dan informasi kesehatan sesuai standar profesi perekam medis.

b. Memperoleh informasi kesehatan yang lengkap dan jujur dari klien dan/ atau

keluarganya.

c. Melaksanakan tugas sesuai dengan kompetensi.

d. Menerima imbalan jasa profesi.

e. Memperoleh jaminan perlindungan terhadap resiko kerja yang berkaitan

dengan tugasnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

3.Kewajiban perekam medis.

Menurut Permenkes No. 55 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan

pekerjaan Perekam medis pasal 18 menyatakan bahwa dalam melaksanakan

pekerjaannya, perekam medis mempunyai kewajiban:

a. Menghormati hak pasien/klien.

b. Menyimpan rahasia pasien/ sesuai dengan ketentuan peraturan

perundangundangan.

c. Memberikan data dan informasi kesehatan berdasarkan kebutuhan sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

12

d. Membantu program pemerintah dalam rangka meningkatkan derajat

kesehatan masyarakat.

e. Mematuhi standar profesi, standar pelayanan, dan standar prosedurb

operasional.

C. Tinjauan Kelengkapan Rekam medis

1. Definisi kelengkapan rekam medis

Menurut kamus besar Bahasa Indonesia edisi ketiga (2005:600) kelengkapan

adalah perihal lengkap, kegenapan , kekompetenan.

Menurut Dirjen Yanmed (2006:7) kelengkapan rekam medis adalah kajian

atau telah yang dilakukan kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai

dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan rekam medis, paramedik dan

penunjang medik sesuai prosedur yang ditetapkan.

Berdasarkan keputusan Menteri kesehatan No. 129/MENKES/SK/II/2008

tentang standar pelayanan minimal Rumah sakit bahwa rekam medis yang telah

diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah pasien rawat inap

diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana

asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjutdan resume dengan standar

kelengkapan 100%.

13

2. Kelengkapan isi rekam medis

Rekam medis harus dibuat secara lengkap dan jelas baik secara tertulis

maupun secara elektronik. Isi rekam medis dibedakan berdasarkan jenis

pelayanan yang dilakukan. Isi dari rekam medis dapat dibedakan menjadi

rekam medis rawat jalan, rekam medis rawat inap, rekam medis gawat darurat,

dan rekam medis pasien dalam keadaan bencana. Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 pasal 3.

Rekam medis rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan

sekurangkurangnya memuat :

a. Identitas pasien

b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis yang mencakup keluhan dan riwayat penyakit

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.

e. Diagnosis

f. Rencana tatalaksana

g. Pengobatan atau tindakan

h. Persetujuan tindakan bila diperlukan

i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

j. Ringkasan pulang (discharge summary)

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu

yang memberikan pelayanan kesehatan

14

l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

Rekam medis yang lengkap dapat memberikan banyak keuntungan,

diantaranya adalah dapat membantu koordinasi, menyediakan informasi dan

juga sebagai sarana komunikasi tim multidisiplin. Oleh karena itu, beberapa

informasi yang harus terdapat dalam rekam medis diantaranya :

a. Demografi pasien

b. Keluhan utama atau alasan yang menyebabkan pasien ke fasilitas pelayanan

kesehatan

c. Ruang lingkup pemeriksaan

d. Hasil pemeriksaan yang positif

e. Hasil pemeriksaaan negative yang relevan

f. Hasil pemeriksaan laboratorium

g. Diagnosis atau kesan

h. Rencana manajemen yang jelas dan tindakan yang disetujui

i. Detail perawatan dan rekomendasi pengobatan di masa mendatang

j. Obat yang diberikan, diresepkan atau diperbaharui dan segala jenis alergi obat

18

k. Instruksi tertulis dana tau informasi pendidikan yang diberikan kepada

pasien

l. Dokumentasi komunikasi dengan pasien dan keluarga

15

m. Tanggal kunjungan kembali yang disarankan

Setiap data yang terdapat pada rekam medis harus diberi tanggal, waktu

dan terbaca dengan jelas. Jika terdapat penundaan, waktu kejadian dan

penundaan harus dicatat serta keterlambatannya. Singkatan harus dihindari

karena dapat menjadi ambigu. Kecuali jika singkatan tersebut merupakan

singkatan yang sudah umum dan lazim dipergunakan. Rekam medis juga harus

dibuat secara objektif tentang apa yang dilakukan dan dikatakan pasien yang

mengarahkan dokter saat menegakkan diagnosis. Selain itu harus juga

disertakan dokumentasi tentang ketidakpatuhan, kegagalan pasien mengikuti

saran, minum obat, konsultasi yang diminta, atau tindakan lain yang dapat

berkontribusi pada cedera atau keterlambatan dalam penanganan medis. apabila

terdapat konsultasi via telepon mengenai pasien, harus didokumentasikan nam,

tanggal, konten, termasuk tindakan yang diambil (Mathioudakis,2016)

D. Tinjauan dokumentasi keperawatan.

1. Definisi dokumentasi keperawatan

Menurut Asmadi (2008) dokumentasi merupakan pernyataan tentang kejadian

atau aktifitas yang otentik dengan membuat catatan tertulis.

Dokumentasi keperawatan berisi hasil aktivitas keperawatan yang dilakukan

perawat terhadap klien, mulai dari pengkajian hingga evaluasi.

Dokumentasi keperawatan berisi kegiatan pencatatan dan pelaporan yang

dilakukan perawat terhadap pelayanan keperawatan yang telah diberikan kepada

16

klien, berguna untuk klien, perawat dan tim kesehatan lain sebagai tangung

jawab perawat dan sebagai bukti dalam persoalan hukum (Praptiningsih,2006).

2. Tujuan dokumentasi keperawatan

Tujuan dokumentasi sebagai sesuatu informasi yang tertulis, dokumentasi

keperawatan merupakan media komuniaksi yang efektif antar profesi dalam

suatu tim pelayanan kesehatan pasien. Disamping itu dokumentasi keperawatan

bertujuan untuk perencanaan perawatan pasien sebagai indikator kualitas

pelayanan kesehatan, sumber data unutk penelitian bagi pengembangan ilmu

keperawatan, sebagai bahan bukti pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan

pelaksanaan asuhan keperawatan serta sebagai sarana pendidikan bagi para

mahasiswa (Achmadi, Pondaag, dan Babakal, 2015).

3. Faktor- faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan dokumentasi keperawatan

a. Motivasi perawat dalam proses dokumentasi asuhan keperawatan

Motivasi seseorang dalam mengisi dokumentasi asuhan keperawatan akan

sangat berpengaruh terhadap kualitas data yang ada pada dokumen rekam

medis tersebut, motivasi menjadi salah satu faktor yang mempengaruhi

pekerjaan. Ketika beban kerja di ruang bedah tinggi maka motivasi kerja dari

perawat pun semakin menurun namun tidak semua perawat memiliki motivasi

yang rendah, tergantung terhadap perawat itu sendiri. Menurunya motivasi

seorang perawat akan berpengaruh terhadap pemberian pelayanan kesehatan

17

pada pasien terutama cara penyampaian informasi kesehatan pada pasien

(Noviari and Susanti 2015).

b. Pengetahuan perawat tentang dokumentasi asuhan keperawatan yang

dikatakan lengkap

Dokumentasi bukan hanya sekedar menuliskan sesuatu dalam lembar

pencatatan, tetapi harus lebih dahulu memikirkan dan menganalisis apa yang

akan dan harus dicatat. Terkadang dalam proses dokumentasi asuhan

keperawatan masih ada yang terlewat tidak diisi hal ini disebabkan oleh

tingginya kesibukan perawat, pengetahuan perawat tentang kelengkapan

dokumentasi asuhan keperawatan dianggap belum sepenuhnya mengetahui.

Pengetahuan terhadap kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan tersebut

dapat berpengaruh terhadap pelaksanaan pekerjaannya. Dimana ketika

seorang perawat lupa tidak mengisi dokumentasi asuhan keperawatan

walaupun hanya satu poin saja akan dianggap biasa saja tanpa adanya

kemauan untuk merubah kebiasaan tersebut (Noviari and Susanti 2015).

E. Tinjauan tentang komunikasi

1. Definisi tentang komunikasi.

Komunikasi merupakan suatu usaha yang memiliki tujuan untuk

kebersamaan atau kesamaan makna. Komunikasi merujuk pada proses

pernyataan yang melibatkan dua orang atau lebih. Fungsi komunikasi adalah

18

mampu mengendalikan perilaku orang lain atau anggota suatu kelompok melalui

beberapa aturan yang disepakati (Prabowo 2017).

Istilah komunikasi (communication) secara etimologis berasal dari bahasa

latin yaitu communis ini memiliki makna “berbagi” atau “menjadi milik

bersama”, sehingga dapat ditarik kesimpulan bahwa komunikasi merupakan

suatu usaha yang memiliki tujuan untuk kebersamaan atau kesamaan makna.

Komunikasi secara terminologis merujuk pada proses penyataan yang melibatkan

dua orang atau lebih. Sejalan dengan komunikasi menurut Onong Uchjana

Effendy, adalah proses penyampaian pesan oleh seseorang kepada orang lain

untuk memberitahu, mengubah sikap, pendapat, atau perilaku, baik secara lisan

ataupun melalui mediaTujuan komunikasi.

Komunikasi terjadi tentu memiliki tujuan. Seorang berkomunikasi dengan

orang lain memiliki alasan mengapa dia harus berkomunikasi. Berikut tujuan dari

komunikasi,Melalui komunikasi, maka pesan yang disampaikan komunikator

dapat dimengerti oleh komunikan. Agar dapat dimengerti oleh komunikan maka

komunikator perlu menjelaskan pesan utama dengan sejelasjelasnya dan sedetail

mungkin.

a. Melalui komunikasi, maka komunikator dapat memahami komunikan, atau

sebaliknya. Dengan melakukan komunikasi, setiap individu dapat memahami

individu yang lain dengan kemampuan mendengarkan apa yang dibicarakan

orang lain.

19

b. Melalui komunikasi, komunikator berusaha supya pendapat atau pesan dapat

diterima oleh komunikan. Komunikasi dan pendekatan persuasif merupakan

cara agar gagasan bisa diterima oleh orang lain.

c. Melalui komunikasi, komunikator dapat menggerakkan orang lain untuk

melakukan tindakan. Komunikasi yang dilakukan dengan pendekatan

persuasif mampu membangun persamaan presepsi dengan orang lain

(khalayak) kemudian menggerakkannya sesuai keinginan komunikator.

2. Unsur komunikasi

Komunikasi terjadi jika memenuhi unsur-unsur di bawah ini:

a. Sumber (source)

Sumber adalah dasar dalam penyampaianpesan dalam rangka memperkuat

pesan itu sendiri. Sumber komunikasi bisa dari orang/perorangan, lembaga,

media cetak, data-data, dan buku.

b. Komunikator (communicator)

Komunikator adalah pelaku yang menyampaikan atau meneruskan pesan

kepada individu. Komunikator dapat juga berupa kelompok atau organisasi.

c. Pesan (message)

Pesan adalah keseluruhan isi yang disampaikan oleh komunikator kepada

komunikan. Pesan mempunyai peran utama sebagai pengarah perilaku,

sehingga melalui pesan, kita bisa mengubah sikap dan tingkah laku orang lain.

20

d. Saluran (channel)

Saluran adalah media yang digunakan dalam menyampaikan pesan. Saluran

komunikasi berupa saluran formal (resmi) dan saluran informal (tidak resmi).

Saluran formal adalah saluran yang mengikuti garis wewenang dari suatu

organisasi, seperti komunikasi antara pimpinan dan bawahannya, sedangkan

saluran informal adalah saluran yang berupa desas-desus, kabar burung dan

kabar angin.

e. Komunikan/pendengar/penerima/audiens (receiver)

Komunikan adalah penerima pesan dalam komunikasi yang berupa individu,

kelompok, dan bisa juga khalayak ramai.

f. Umpan balik (feed back)

Umpan balik (feed back) adalah reaksi dari sasaran terhadap pesan yang

disampaikan, yang dimanfaatkan oleh sumber untuk memperbaiki dan

ataupun menyempurnakan komunikasi yang dilakukan. Dengan adanya reaksi

ini, sumber akan mengetahui apakah komunikasi berjalan dengan baik atau

tidak. Jika hasilnya baik disebut positif dan jika hasilnya buruk disebut

negative.

g. Hasil/efek (effect)

Efek merupakan hasil akhir dari suatu komunikasi dengan bentuk terjadinya

perubahan sikap dan perilaku komunikan. Perubahan itu bisa sesuai keinginan

atau tidak sesuai dengan keinginan komunikator.

21

3. Jenis komunikasi.

Komunikasi digolongkan menjadi 3 kategori jenis komunikasi antara lain yaitu:

1. Komunikasi lisan dan tulisa

Dasar dari penggolongan komunikasi lisan dan tulisan ini adalah bentuk pesan

yang disampaikan, pada komunikasi antar pribadi komunikasi jenis ini yang

paling banyak dilakukan. Komunikasi lisan merupakan jenis komunikasi yang

disampaikan secara lisan atu berinteraksi dengan menggunakan suara

mulut/berbicara. Sedangkan komunikasi secara tertulis disampaikan melalui

media atau sarana tulisan, baik berupa pesan singkat melalui gawai, atau

tertulis melalui surat.

2. Komunikasi verbal dan nonverbal

Menurut buku manajemen keperawatan, komunikasi verbal adalah

komunikasi yang disampaikan dalam bentuk lisan maupun tulisan.

Komunikasi ini dapat terjadi secara langsung, yaitu melalui tatap muka, atau

tidak langsung, yakni melalui telepon, tulisan, telekonferen, dan lainlain.

Sementara itu, komunikasi nonverbal merupakan komunikasi yang

disampaikan melalui bahasa tubuh. Menurut Dimbley dan Burton dalam

Roger , komunikasi nonverbal dapat berupa gerakkan tubuh, posisi tubuh,

ekspresi wajah, tatapan muka, jarak, nada suara, pakaian, dan sentuhan.

22

Dalam prosesnya, baik komunikasi verbal maupun nonverbal dapat

berlangsung satu arah maupun dua arah. Komunikasi satu arah adalah

komunikasi yang terjadi tanpa ada umpan balik (feed back), komunikasi ini

biasanya bersifat koersif, yakni berupa perintah atau instruksi.

Bentuk komunikasi verbal efektif yaitu:

1) Berlangsung secara timbal balik.

2) Makna pesan dapat disampaikan secara ringkas dan jelas.

3) Bahasa yang digunakan mudah untuk dipahami.

4) Cara penyampaian mudah diterima.

5) Disampaikan secara tulus

6) Mempunyai tujuan yang bisa ditangkap jelas.

7) Memperhatikan norma yang berlaku.

8) Disertai dengan humor atau cara-cara menyenangkan lainnya.

Bentuk komunikasi nonverbal efektif yaitu:

1) Penampilan fisik yang meyakinkan lawan bicara.

2) Sikap tubuh dan gesture.

3) Ekspresi wajah.

4) Sentuhan.

3. Komunikasi vertikal dan horizontal.

Komunikasi vertikal terjadi saat pimpinan perusahaan/ organisasi memberikan

instruksi kepada bawahan dan karyawannya. Sedangkan komunikasi secara

23

horizontal yakni komunikasi antara karyawan dengan karyawan, baik yang

berlangsung secara formal maupun nonformal. Komunikasi efektif.

Komunikasi dikatakan efektif apabila:

1) Pesan dapat diterima dan dimengerti serta dipahami sebagaimana yang

dimaksud oleh pengirimnya.

2) Pesan yang disampaikan oleh pengirim dapat disetujui oleh penerima dan

ditindak lanjuti dengan perbuatan yang diminati oleh pengirim (chalouiss

2011).

4. Peran Komunikasi

Peran penting komunikasi kesehatan juga tercermin dalam judul pengantar

"The Healthy People 2010 Information" yang menyatakan "use communication

strategically to improve health". Artinya, tidak ada jalan lain menyukseskan

kesehatan individu dan masyarakat kecuali dengan memanfaatkan jasa

komunikasi. Atas pertimbangan itu, maka semua analisis dan upaya untuk

meningkatkan kualitas hidup manusia harus mengikutsertakan peranan ilmu

komunikasi, terutama strategi komunikasi, untuk menyebarluaskan informasi

yang dapat mempengaruhi individu dan komunitas masyarakat agar dapat

membuat keputusan yang tepat sehubungan dengan kesehatan (Rahmadiana

2012).

24

F. Tinjauan tentang komunikasi interpersonal

1. Pengertian komunikasi interpersonal

Definisi komunikasi interpersonal adalah komunikasi yang terjadi antar dua

orang untuk membentuk sebuah hubungan, komunikasi tersebut dilakukan oleh

orang-orang yang memiliki kesamaan tertentu (Utami 2019).

Pentingnya situasi komunikasi interpersonal ialah karena prosesnya

memungkinkan berlangsung secara dialogis.Komunikasi yang berlangsung

secara dialogis selalu lebih baik daripada monologis. Monolog menunjukkan

suatu bentuk komunikasi dimana seseorang berbicara dan yang lain menjadi

pendengar, jadi tidak terjadi interaksi. Dialog adalah bentuk komunikasi

interpersonal yang menunjukkan terjadinya interaksi. Mereka yang terlibat dalam

komunikasi bentuk ini berfungsi ganda, masing-masing menjadi pembicara dan

pendengar secara bergantian. Pentingnya bagi komunikator adalah karena ia

dapat mengetahui diri komunikan selengkap-lengkapnya, yang penting untuknya

mengubah sikap, pendapat atau prilakunya sehingga komunikator dapat

mengarahkanya ke suatu tujuan sebagaimana ia inginkan (Utami 2019).

Dibanding dengan bentuk-bentuk komunikasi lainnya, komunikasi

interpersonal dinilai paling ampuh dalam kegiatan mengubah sikap, kepercayaan,

opini dan perilaku komunikan.Hal ini disebabkan komunikasi interpersonal

25

umumnya berlangsung secara tatap muka (face to face).Pada saat tatap muka

antara pembicara dengan pendengar terjadi kontak pribadi (personal

contact).Pribadi komunikator menyentuh pribadi komunikan.Ketika pesan

disampaikan, umpan balik berlangsung seketika (immediate feedback), pada saat

itu komunikator dapat mengetahui tanggapan komunikan terhadap pesan yang

disampaikan (Utami 2019).

2. Hambatan Komunikasi Interpersonal

a. Hambatan penyaringan pesan merupakan faktor utama dari penyaringan

adalah jumlah tingkatan dalam struktur suatu organisasi, semakin banyak

tingkatan vertikal dalam hierarki organisasi semakin banyak kesempatan

terjadi penyaringan.

b. Kesalahan persepsi, dimana penerima dalam proses komunikasi secara selektif

melihat dan mendengar berdasarkan kebutuhan, motivasi, pengalaman, latar

belakang dan karakteristik pribadi mereka.

c. Kelebihan informasi, dimana setiap pribadi memiliki kapasitas untuk

memproses data, ketika informasi harus diolah melebihi kapasitas pemrosesan

dan hasilnya melebihi informasi (Utami 2019).

3. Peran perekam medis dalam kolaborasi interpersonal

Peran perekam medis dalam kolaborasi interpersonal memiliki tujuan agar

dapat mencapai tingkat mutu yang tinggi dalam memberikan pelayanan

terhadap keselamatan pasien, sehingga tercipta kolaborasi yang terakreditasi

26

secara baik dan professional untuk meningkatkan keselamatan pasien saat di

rumah sakit(Utami 2019).

G.Tinjauan tentang tenaga perawat

1. Definisi tentang tenaga perawat

Menurut UU RI No. 38 tahun 2014 tentang Keperawatan pasal 1 ayat (1)

menyatakan bahwa keperawatan adalah kegiatan pemberian asuhan kepada

individu, keluarga, kelompok, atau masyarakat, baik dalam keadan sakit maupun

sehat.

Menurut UU RI No. 38 tahun 2014 tentang Keperawatan pasal 1 ayat (2)

menyatakan bahwa perawat adalah seorang yang telah lulus pendidikan tinggi

keperawatan, baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh pemerintah

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. Peran perawat

Peran adalah tingkah laku yang diharapkan oleh seseorang terhadap orang

lain (dalam hal ini adalah perawat) untuk berproses dalam system sebagai berikut:

a. Pemberi asuhan keperawatan.

b. Pembela pasien.

c. Pendidik tenaga perawat dan masyarakat.

d. Koordinator dalam pelayanan pasien

e. Kolaborator dalam membina kerja sama dengan profesi lain dan sejawat.

f. Konsultan/penasihat pada tenaga kerja dan klien.

27

g. Pembaharu sistem, metodologi dan sikap(Ardika and Bhima 2012).

3.Fungsi perawat

a. Mengkaji kebutuhan pasien, keluarga, kelompok dan masyarakat serta sumber

yang tersedia dan potensial untuk memenuhi kebutuhan tersebut.

b. Merencanakan tindakan keperawatan kepada individu, keluarga, kelompok dan

masyarakat berdasarkan diagnosis keperawatan.

c. Melaksanakan rencana keperawatan meliputi upaya peningkatan kesehatan,

pencegahan penyakit, penyembuhan, pemulihan dan pemeliharaan kesehatan

termasuk pelayanan pasien dan keadaan terminal.

d. Mengevaluasi hasil asuhan keperawatan.

e. Mendokumentasikan proses keperawatan.

f. Mengidentifikasi hal-hal yang perlu diteliti atau dipelajari serta merencanakan

studi kasus guna meningkatkan pengetahuan dan pengembangan ketrampilan

dan praktek keperawatan.

g. Berperan serta dalam melaksanakan penyuluhan kesehatan kepada pasien,

keluarga, kelompok serta masyarakat.

h. Bekerja sama dengan disiplin ilmu terkait dalam memberikan pelayanan

kesehatan kepada pasien, keluarga, kelompok dan masyarakat.

i. Mengelola perawatan pasien dan berperan sebagai ketua tim dalam

melaksanakan kegiatan keperawatan(chalouiss 2011, Ardika and Bhima 2012).

28

BAB III

METODE PENILITIAN

A. Desain Penelitian

Penilitian ini adalah Literature Review dengan menggunakan metode

tradisional atau Narative review yaitu dengan mengumpulkan, mengindentifikasi,

mengevaluasi dan menginterpretasikan beberapa jurnal terkait kelengkapan

pengisisan dokumentasi keperawatan.

Dari 2 jurnal penilitian yang dilakukan review terdapat 1 penilitian yang

menggunakan penelitian Analitik Observasional dengan pendekatan Crossectiona

dan 1 menggunakan penilitian kuantitatif deskriptif dengan menggunakan

pendekatan observasional.

B. Pencarian Literature Review

1. Kata Kunci

Kata kunci merupakan suatu kata yang menonjol (significant) dalam

pencarian sebuah database, sehingga kata kunci disusun sebaik mungkin untuk

menghasilkan database yang spesifik sesuai dengan judul yang diangkat.

Adapun kata kunci yang digunakan dalamn pencarianj jurnal database

adalah komunikaisi perawaat dengan rekam medis dan kelengkpan dokumentasi

keperawatan.

29

Table 1

Kata Kunci

Komunikasi perawat

rekam medis

OR

Nurse communication

medical records

AND

Kelengkapan dokumentasi

keperawatan

OR

Completeness of nursing

documentation

2. Database Pencarian

Database pencarian jurnal pada penelitian ini menggunakan database

Google Scholar.

3. Strategi Pencarian

Stategi pencarian yang digunakan untuk mendapatkan literature atau

artikel yang dicari sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan dengan

menggunakan strategi Boolean System yaitu perintah yang digunakan pada

mesin pencarian seperti penggunaan kata AND, OR , NOT pada kata kunci,

maka hal ini berarti memberikan perintah untuk memunculkan artikel dengan

kata kunci

30

Tabel 3.1

Strategi Pencarian Jurnal

DATABASE STRATEGI PENCARIAN JURNAL

Google Scholar Komunikasi And perekam medis And

kelengkapan And dokumentasi keperawatan

perwat And

C. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Kriteria Inklusi adalah kriteria atau syarat yang harus dipenuhi artikel tersebut

agar bisa dijadikan data untuk dilakukan literature review. Kriteria ekslusi adalah

indikator ketika itu ditemukan pada artikel tersebut maka artikel tersebut tidak

diambil dalam proses literature review.

Adapun kriteria inklusi dan kriteria ekslusi pada literature ini yaitu:

Tabel 3.2

Kriterian Inklusi dan Eksklusi

INKLUSI EKSKLUSI

Artikel tahun 2013-2020. Sebelum artikel 2013-2020.

31

Kelengkapandokumentasi keperawatan Berkaitan dengan kelengkapan dokumentasi

keperawatan tetapi tidak bisa di download.

Komunikasi perekam medis dan perawat

terhadap dokumentasi keperawatan

Jurnal hanya menampilkan abstrak atau

tidak fulltext

Peran Perekam Medis dalam Kolaborasi

Interprofessional

D. Sintesis Hasil Literature

1.Hasil pencarian literature

Berdasarkan hasil pencarian jurnal di database google scholar penulis

dapatkan sejumlah jurnal sesuai dengan kata kunci strategi pencarian penulis

yang dilakukan, dari sejumlah jurnal tersebut penulis akan menyeleksi sesuai

dengan kriteria inklusi yang telah penulis tetapkan. Setelah melihat jenis

jurnalnya dari 2 jurnal semuanya fulltext maka penulis bisa melakukan sinetesis

hasil literaturdengan mengambil jurnal yang hanya bisa memenuhi inklusi yang

telah penulis tetapkan.

32

Hasil Literaratur Review akan dijelaskan sesuai tema beriku:

Identifikasi jurnal

berdasarkan database

google scholar(n=1870)

Identifikasi judul dan

skrining (n=1843)

Id entifikasi abstrak

dan skrining (n=27)

Dikeluarkan (n=23)

Partisipan : Tidak berfokus

pada komunikasi perekam

medis dan perawat (n=10)

Intervensi : Ti dak sesuai

kriteria inklusi (n=10 )

Outcome : Tidak membahas

kelengkapan pengisian

dokumentasi keperawatan

(n=5)

Dikeluarkan (n=1843)

Partisipan : Judul jurnal

tidak sesuai dengan

perekam medis dan perawat

(n=1500)

Intervensi : Tidak ada

hubungan komunikasi

(n=339)

Outcome : Berkaitan

dengan kelengkapan

pengisian dokumentasi

keperawatan tetapi tidak

bias di download (n=4)

Full text dan

sesuai kriteria

inklusi (n=2 )

33

a. Kelengkapan dokumentasi keperawatanKomunikasi perekam medis dan

perawat terhadap dokumentasi keperawatan.

b. Peran Perekam Medis dalam Kolaborasi Interprofessional

2. Daftar jurnal yang memenuhi kriteria

a. Hubungan Tingkat Pengetahuan Tentang Rekam Medis Dengan

Kelengkapan Pengisian Catatan Keperawatan Pada Instalasi Rawat Inap Di

Rumah Sakit At-Turots Al Islamy Sleman.

b. Pendokumentasian standar asuhan keperawatan Di rumah sakit umum

daerah mamuju, indonesia.

34

E. Ekstraksi data

No

Nama peneliti

(Author), Th

Judul Desain penilitian Populasi

sampel

Penghambat komunikasi

terkait dokumentasi

keperawatan

Peran perekam medis

1 Sri Utami,

Amalina Tri

Susilani &

Fahmi

Hakam

(2016)

Hubungan Tingkat

Pengetahuan

Tentang Rekam

Medis Dengan

Kelengkapan

Pengisian Catatan

Keperawatan Pada

Instalasi Rawat

Inap Di Rumah

Sakit At-Turots Al

Islamy Sleman

Analitik

Observasional

dengan pendekatan

Crossectional

5 berkas Banyaknya beban kerja

perawat

Melakukan sosialisasi,

Memonitoring dan

evaluasi secara rutin

kepada tenaga kesehatan

terutama tenaga perawat

35

2 Supratti &

Ashriady

(2016)

Pendokumentasian

standar asuhan

keperawatan

Dirumah sakit umum

daerah mamuju,

indonesia

Kuantitatif

deskriptif dengan

pendekatan

observasional

1.Kesibukan perawat

dalam melayanipasien

2.Kurangnya wadah

komunikasi antara

perekam medis dan

perawat

1.Mengingatkan perawat

dalam pengisian

dokumentasikeperawa

tan

2. Melakukan

pengawasan terhadap

kelengkapan rekam

medis

3. Perlu diadakan

pelatihan tentang

asuhan keperawatan

secara

berkesinambungan

36

BAB IV

PEMBAHASAN

A. Hasil

Pada bab ini penulis mendiskripsikan beberapa sumber dari literature

tentang Komunikasi perekam medis dengan perawat terhadap kelengkapan

pengisian dokumentasi keperawatan. Penulis melakukan pencarian dan

pengumpulan jurnal ilmiah pada periode tahun 2015 sampai dengan tahun

2020.

Berdasarkan hasil pencarian literature, penulis menemukan dua jurnal

yang memenuhi kritria inklusi. Hasil penelitian tersebut berhubungan dengan

Komunikasi perekam medis dengan perawat terhadap kelengkapan pengisian

dokumentasi keperawatan. Adapun hasil literature yang penulis dapatkan

disajikan berdasarkan tabel penyajian hasil pencarian literature sebagai

berikut :

37

Table 4.1

Penyajian hasil pencarian literature

No Nama

penulis

(author)Th

Nama jurnal

(Vol.No)

Judul Metode

(Desain,

Populasi,

Variabel)

Hasil penilitian Sumber

Database Peran Perekam Medis dalam

Kolaborasi

Interprofessional

Kendala Komunikasi

Perekam Medis dan Perawat

1. Sri Utami,

Amalina Tri

Susilani &

Fahmi

Hakam

(2016)

Jurnal

permata

Indonesia

(vol 7 no 1)

Hubungan Tingkat

Pengetahuan

Tentang Rekam

Medis Dengan

Kelengkapan

Pengisian Catatan

Keperawatan Pada

Instalasi Rawat

Inap Di Rumah

Sakit At-Turots Al

Islamy Sleman

Analitik

Observasional

dengan

pendekatan

Crossectional

Melakukan sosialisasi,

Memonitoring dan evaluasi secara

rutin kepada tenaga kesehatan

terutama tenaga perawat

Banyaknya beban

kerja perawat

Google

Scholar

38

2 Supratti &

Ashriady

(2016)

Jurnal

keperawatan

poltekkes

mamuju

(vol 2 no 1)

Pendokumentasian

standar asuhan

keperawatan Di

rumah sakit umum

daerah mamuju,

indonesia

Kuantitatif

deskriptif

dengan

pendekatan

observasional

1.

Mengingatkanpera

wat dalam

pengisian

dokumentasi

keperawatan

2. Melakukan pengawasan

terhadap kelengkapan

rekam medis

3. Perlu diadakan pelatihan

tentang asuhan

keperawatan secara

berkesinambungan

1. Kesibukan perawat

dalam melayani

pasien

2. Kurangnya wadah

komunikasi

perekam medis dan

perawat

Google

Scholar

39

Berdasarkan tabel 4.1 diatas Pada tabel diatas juga menunjukkan bahwa peran

perekam medis dalam Kolaborasi Interprofessional pada penelitian Sri Utami, Amalina

Tri Susilani & Fahmi Hakam (2016) yaitu melakukan sosialisasi, memonitoring dan

evaluasi secara rutin kepada tenaga kesehatan terutama tenaga perawat. Sedangkan

pada penelitian Supratti & Ashriady (2016) yaitu mengingatkan perawat dalam

pengisian dokumentasi keperawatan, melakukan pengawasan terhadap kelengkapan

rekam medis, Perlu diadakan pelatihan tentang asuhan keperawatan secara

berkesinambungan.

Pada tabel diatas juga dapat disimpulkan bahwa yang menjadi kendala

komunikasi perekam medis dan perawat pada penelitian Sri Utami, Amalina Tri

Susilani & Fahmi Hakam (2016) yaitu banyaknya beban kerja perawat. Sedangkan pada

penelitian Supratti & Ashriady (2016) yaitu kesibukan perawat dalam melayani pasien

dan kurangnya wadah komunikasi antara perekam medis dengan perawat.

B. Pembahasan

1. Peran perekam medis dalam kolaborasi interpresional

Dari hasil penelitian ditemukan bahwa peran perekam medis dalam

kolaborasi interpresional sudah sesuai dengan Peran perekam medis dalam

kolaborasi interpresional peran yang ditetapkan dimana peranan tersebut yaitu

pada penelitian Sri Utami, Amalina Tri Susilani & Fahmi Hakam (2016)

melakukan sosialisasi, memonitoring dan evaluasi secara rutin kepada tenaga

kesehatan terutama tenaga perawat. Sedangkan pada penelitian Supratti &

40

Ashriady (2016) mengingatkan perawat dalam pengisian dokumentasi

keperawatan, melakukan pengawasan terhadap kelengkapan rekam medis,

Perlu diadakan pelatihan tentang asuhan keperawatan secara

berkesinambungan.

Peran perekam medis dalam kolaborasi interpresional memiliki tujuan

agar dapat mencapai tingkat mutu yang tinggi dalam memberikan pelayanan

terhadap keselamatan pasien, sehingga tercipta kolaborasi yang terakreditasi

secara baik dan professional untuk meningkatkan keselamatan pasien saat di

rumah sakit.

Pentingnya situasi komunikasi interpersonal ialah karena prosesnya

memungkinkan berlangsung secara dialogis.Komunikasi yang berlangsung

secara dialogis selalu lebih baik daripada monologis. Monolog menunjukkan

suatu bentuk komunikasi dimana seseorang berbicara dan yang lain menjadi

pendengar, jadi tidak terjadi interaksi. Dialog adalah bentuk komunikasi

interpersonal yang menunjukkan terjadinya interaksi.

Mereka yang terlibat dalam komunikasi bentuk ini berfungsi ganda,

masing-masing menjadi pembicara dan pendengar secara bergantian.

Pentingnya bagi komunikator adalah karena ia dapat mengetahui diri

komunikan selengkap-lengkapnya, yang penting untuknya mengubah sikap,

pendapat atau prilakunya sehingga komunikator dapat mengarahkanya ke

suatu tujuan sebagaimana ia inginkan (Utami 2019).

41

Dampak dari kolaborasi yang buruk adalah tingginya kesalahan dalam

pembuatan resep di Indonesia akibat dari kesalahan dalam penulisan resep

dokter, apoteker yang tidak tepat dalam penyiapan obat dan pemberian

informasi mengenai obat tersebut. Selain itu disebabkan karena efek samping

obat dan kesalahan selama perawatan, hal ini muncul karena buruknya

kolaborasi antar profesi kesehatan. Kesalahan yang terjadi di pelayanan

kesehatan diakibatkan oleh buruknya komunikasi dan kurangnya pemahaman

anggota tim(Purba 2019).

Olehnya itu peneliti berpendapat bahwa peran Peran perekam medis

dalam kolaborasi interpresional sangat penting terhadap kegiatan pelayanan

pasien karena dengan adanya peran perekam medis dapat mengontrol adanya

ketidaklengkapan berkas rekam medis terkhusus pada pencatatan dokumentasi

keperawatan. Jadi apabila terjadi ketiudaklengakapan dokumentasi

keperawatan yang dilakukan oleh perawat maka perlunya peran perekam

medis dalam kaloborasi interpersonal seperti perlu adanya Melakukan

sosialisasi, Memonitoring dan evaluasi secara rutin kepada tenaga kesehatan

terutama tenaga perawat, Mengingatkan perawat dalam pengisiandokumentasi

keperawatan Melakukan pengawasan terhadap kelengkapan rekam medis,

Perlu diadakan pelatihan tentang asuhan keperawatan secara

berkesinambungan.

42

2. Kendala komunikasi perekam medis dan perawat

Komunikasi merupakan suatu usaha yang memiliki tujuan untuk

kebersamaan atau kesamaan makna. Komunikasi merujuk pada proses

pernyataan yang melibatkan dua orang atau lebih. Fungsi komunikasi adalah

mampu mengendalikan perilaku orang lain atau anggota suatu kelompok

melalui beberapa aturan yang disepakati (Prabowo 2017).

Dari hasil penelitian ditemukan bahwa komunikasi antara perekam medis dan

perawat belum efektif karena masih terdapat kendala seperti pada penelitian Sri

Utami, Amalina Tri Susilani & Fahmi Hakam (2016) didapatkan banyaknya beban

kerja perawat. Sedangkan pada penelitian Supratti & Ashriady (2016) didapatkan

kesibukan perawat dalam melayani pasien dan kurangnya wadah komunikasi antara

perekam medis dengan perawat.

Penelitian ini tidak sesuai dengan (Noviari and Susanti 2015) Dokumentasi

bukan hanya sekedar menuliskan sesuatu dalam lembar pencatatan, tetapi harus

lebih dahulu memikirkan dan menganalisis apa yang akan dan harus dicatat.

Terkadang dalam proses dokumentasi asuhan keperawatan masih ada yang terlewat

tidak diisi hal ini disebabkan oleh tingginya kesibukan perawat, pengetahuan

perawat tentang kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan dianggap belum

sepenuhnya mengetahui. Pengetahuan terhadap kelengkapan dokumentasi asuhan

keperawatan tersebut dapat berpengaruh terhadap pelaksanaan pekerjaannya.

Dimana ketika seorang perawat lupa tidak mengisi dokumentasi asuhan

43

keperawatan walaupun hanya satu poin saja akan dianggap biasa saja tanpa adanya

kemauan untuk merubah kebiasaan tersebut maka perlu adanya komunikasi antara

perekam medis dan perawat mengenai pengisian dokumentasi keperawatan.

Menurut (Koto 2020) bahwa komunikasi perekam medis dan perawat dalam

pengisian dokumentasi keperawatan perlu dilakukan karena jika tidak akan

menyulitkan bagian analisis rekam medis untuk mengolah data pasien dan

menjadikan berkas rekam medis menjadi tidak akurat yang dapat digunakan sebagai

standar akreditasi rumah sakit, indikator pelayanan mutu, bukti tanggung jawab,

serta tanggung gugat perawat dan sebagai sarana penelitian.

Komunikasi digolongkan menjadi 3 kategori jenis komunikasi antara lain

yaitu:

a. Komunikasi lisan dan tulisan

Dasar dari penggolongan komunikasi lisan dan tulisan ini adalah

bentuk pesan yang disampaikan, pada komunikasi antar pribadi komunikasi

jenis ini yang paling banyak dilakukan. Komunikasi lisan merupakan jenis

komunikasi yang disampaikan secara lisan atu berinteraksi dengan

menggunakan suara mulut/berbicara. Sedangkan komunikasi secara tertulis

disampaikan melalui media atau sarana tulisan, baik berupa pesan singkat

melalui gawai, atau tertulis melalui surat.

44

b. Komunikasi verbal dan nonverbal

Menurut buku manajemen keperawatan, komunikasi verbal adalah

komunikasi yang disampaikan dalam bentuk lisan maupun tulisan.

Komunikasi ini dapat terjadi secara langsung, yaitu melalui tatap muka,

atau tidak langsung, yakni melalui telepon, tulisan, telekonferen, dan lain-

lain. Sementara itu, komunikasi nonverbal merupakan komunikasi yang

disampaikan melalui bahasa tubuh. Menurut Dimbley dan Burton (1992)

dalam Roger (2000), komunikasi nonverbal dapat berupa gerakkan tubuh,

posisi tubuh, ekspresi wajah, tatapan muka, jarak, nada suara, pakaian, dan

sentuhan.

Dalam prosesnya, baik komunikasi verbal maupun nonverbal dapat

berlangsung satu arah maupun dua arah. Komunikasi satu arah adalah

komunikasi yang terjadi tanpa ada umpan balik (feed back), komunikasi ini

biasanya bersifat koersif, yakni berupa perintah atau instruksi.

Bentuk komunikasi verbal efektif yaitu:

1) Berlangsung secara timbal balik.

2) Makna pesan dapat disampaikan secara ringkas dan jelas.

3) Bahasa yang digunakan mudah untuk dipahami.

4) Cara penyampaian mudah diterima.

5) Disampaikan secara tulus

6) Mempunyai tujuan yang bisa ditangkap jelas.

45

7) Memperhatikan norma yang berlaku.

8) Disertai dengan humor atau cara-cara menyenangkan lainnya.

Bentuk komunikasi nonverbal efektif yaitu:

1) Penampilan fisik yang meyakinkan lawan bicara.

2) Sikap tubuh dan gesture.

3) Ekspresi wajah.

4) Sentuhan.

c. Komunikasi vertikal dan horizontal.

Komunikasi vertikal terjadi saat pimpinan perusahaan/ organisasi

memberikan instruksi kepada bawahan dan karyawannya. Sedangkan

komunikasi secara horizontal yakni komunikasi antara karyawan dengan

karyawan, baik yang berlangsung secara formal maupun nonformal.

Komunikasi efektif. Komunikasi dikatakan efektif apabila:

1) Pesan dapat diterima dan dimengerti serta dipahami sebagaimana yang

dimaksud oleh pengirimnya.

2) Pesan yang disampaikan oleh pengirim dapat disetujui oleh penerima dan

ditindak lanjuti dengan perbuatan yang diminati oleh pengirim (chalouiss

2011).

46

Olehnya itu peneliti berpendapat bahwa kendala atau masalah dalam

berkomunikasi antara perekam medis dan perawat sering terjadi dikarena

kesibukan masing – masing petugas dalam melayani pasien sehingga waktu

untuk bisa berkomunikasi menjadi kurang. Komunikasi sangat perlu bagi

setiap tenaga kesehatan agar pelayanan yang diberikan berjalan secara

optimal tanpa adanya kendala.Perlunya waktu untuk bisa berkomunkasi

antara perekam medis dan perawat agar terhindar dari kesalahan dalam

pencatatan dokumentasi keperawatan.Bentuk komunikasi dari kedua jurnal

yang dilakukan review adalah bentuk komunikasi verbal yang dimana

komunikasi yang dilakukan secara langsung.

47

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

1. Hasil kesimpulan Peran perekam medis seperti melakukan sosialisasi, memonitoring,

evaluasi serta mengingatkan perawat dalam pengisian dokumentasi keperawatan.

2. Hasil kesimpulan bahwa rata – rata kendala komunikasi perekam medis dan perawat

kurang baik karena kesibukan perawat dalam melayani pasien dan beban kerja yang

tinggi sehingga sulit untuk berkomunikasi.

B. Saran

1. Sebaiknya dilakukan komunikasi yang baik antara petugas kesehatan khususnya

perekam medis dan perawat untuk melakukan pencatatan rekam medis sesuai dengan

tugas dan tanggung jawabnya masing-masing.

2. Sebaiknya dilakukan sosialisasi tentang Standar Prosedur Operasional (SPO) terkait

pengisian dokumentasi keperawatan.

48

Daftar Pustaka

Ardika, R. G. And S. K. L. Bhima (2012). Hubungan Antara Pengetahuan Perawat

Tentang Rekam Medis Dengan Kelengkapan Pengisian Catatan Keperawatan:

Di Bangsal Penyakit Dalam Rsup Dr. Kariadi Semarang Periode 1-31 Januari

2012, Fakultas Kedokteran.

Chalouiss (2011). "Pengertian ,Tujuan ,Bentuk ,Dan Unsur Komunikasi

Efektif."

Herlina, H., Et Al. (2018). "Pengaruh Pengetahuan, Sikap, Dan Beban Kerja Terhadap

Kelengkapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di Rumah Sakit Umum

(Rsud) Kelas B Kabupaten Bone." Yume: JournalOf Management1(3).

Koto, A. H. H. (2020). "Pentingnya Pengetahuan Perawat Dalam Kelengkapan

Dokumentasi Keperawatan Di Rumah Sakit."

Noviari, E. A. And D. D. Susanti (2015). "Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi

Kelengkapan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Di Ruang Bedah

Rsud Dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya." Media Informasi11(1): 2738.

Prabowo, T. (2017). "Komunikasi Dalam Keperawatan. Yogyakarta ".

Purba, M. A. (2019). "Hubungan Perilaku Perawat Dengan Kelengkapan

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di Rumah Sakit."

Purba, M. A. (2019). "Peningkatan Komunikasi Dalam Pelaksanaan Interprofessional

Collaboration Pada Pasien Di Rumah Sakit."

Purwanti, E., Et Al. (2019). "Hubungan Pengetahuan Dengan Kelengkapan

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di Rspku Muhammadiyah

Yogyakarta."

Rahmadiana, M. (2012). "Komunikasi Kesehatan: Sebuah Tinjauan."

JurnalPsikogenesis1(1): 88-94.

Rustiyanto, E. (2009). "Etika Profesi Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan." 118.

Sinulingga, S. B. (2019). "Analisis Kelengkapan Hasil Pendokumentasian Asuhan

Keperawatan Pada Pasien."

49

Utami, F. (2019). "Determinan Kelengkapan Berkas Rekam Medis Rawat Inap di RSUD

Kota Padangsidimpuan Tahun 2018."

Warsini, W. (2019). Hubungan Tingkat Pengetahuan Perawat Tentang Dokumentasi

Keperawatan dengan Kelengkapan Pengisian Dokumentasi Asuhan

Keperawatan di Ruang Rawat Inap RSI Hidayatulloh Yogyakarta,

Universitas Alma Ata Yogyakarta.

50

RIWAYAT HIDUP PENULIS

Nama lengkap Penulis Asrianti, Lahir di Jeneponto pada tanggal

30 Agustus 1998. Merupakan anak pertama dari pasangan Adil

dan Alm. Sariati dari dua bersaudara. Pengalaman menempuh

jenjang pendidikan mulai dari Sekolah Dasar di SDI Batang

Kaluku lulus pada tahun 2009, Kemudian melanjutkan sekolah

Menengah pertama di SMP PGRI sungguminasa lulus pada tahun 2012, dan

melanjutkan Sekolah Menengah Atas di SMA Negeri 1 Tamalatea lulus pada tahun

2015. Penulis melanjutkan pendidikan di STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

Prodi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan pada tahun 2017.